Estimación del riesgo cardiovascular en individuos con lesión medular crónica. Resultados preliminares.
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MEMORIAS TRABAJOS LIBRES Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2015 Estimación del riesgo cardiovascular en individuos con lesión medular crónica. Resultados preliminares. Roberto Carlos Sahagún Olmos*, Juana Zavala Ramírez**, Aida Barrera Ortiz***, Ramiro Pérez Zavala***, Jimena Quinzaños Fresnedo**** * Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación, Alta Especialidad en Rehabilitación Cardiaca, Maestría en Ciencias Médicas, División de Rehabilitación Geriátrica y Cardio-respiratoria, Instituto Nacional de Rehabilitación, ** Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación, Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública, Servicio de Rehabilitación Cardiaca, INR, *** Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación, Alta Especialidad en Rehabilitación Neurológica, Servicio de Rehabilitación Neurológica, INR, **** Médico Especialista en Medicina de Rehabilitación, Alta Especialidad en Rehabilitación Neurológica, Maestría en Ciencias Médicas, División de Rehabilitación Neurológica, INR
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- 1. Estimación del riesgo cardiovascular en individuos con lesión medular crónica. Resultados preliminares. Dr. Roberto Carlos Sahagún Olmos Dra. Juana Zavala Ramírez Aida Barrera Ortiz Ramiro Pérez Zavala Jimena Quinzaños Fresnedo
- 2. Introducción Silva NA, Prog Neurobiol 2014. Hillen BK, Ann N Y Acad Sci 2013.
- 3. Introducción Silva NA, Prog Neurobiol 2014. LESIÓN MEDULAR Deficiencias Motoras Disfunción Gastrointestinal y de Vías Urinarias Disfunción Cardiovascular Disfunción Respiratoria Deficiencias Sensitivas
- 4. Epidemiología Lee BB, Spinal Cord 2014. Bickenbach J, World Health Organization 2013. Hombres 18 a 23 años Incidencia estimada; 23 por millón Traumática Incidencia pico bimodal
- 5. Epidemiología Lee BB, Spinal Cord 2014. Bickenbach J, World Health Organization 2013. 20 a 29 años de edad y mayores de 70 años 15 a 19 años de edad y mayores de 60 años
- 6. Epidemiología lesión medular México Lee BB, Spinal Cord 2014. INEGI , Cubo dinámico 2012. Chiu WT,. Asia Pac J Public Health 2010. Perez R, Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación 2008. Estrada S, Salud pública Méx 2007 Incidencia anual de 1,064 casos Hombres en etapa productiva y reproductiva Causas más comunes; caídas y accidentes automovilísticos
- 7. Lesión medular Bickenbach J, World Health Organization 2013. Cambios fisiológicos Cambios psicológicos, económicos y sociales Calidad de vida
- 8. Lesión medular Svircev JN, Phys Med Rehabil Clin N Am 2009. DeVivo MJ, Spinal cord injury: clinical outcomes from the model systems 1995. Disfunción renal y de vías urinarias Mejora calidad de atención
- 9. Sistema cardiovascular Svircev JN, Phys Med Rehabil Clin N Am 2009. DeVivo MJ, Spinal cord injury: clinical outcomes from the model systems 1995. Hipotensión Hipotensión ortostática Disrreflexia Arritmias Aumento del riesgo cardiovascular
- 10. Sistema cardiovascular Svircev JN, Phys Med Rehabil Clin N Am 2009. DeVivo MJ, Spinal cord injury: clinical outcomes from the model systems 1995. PROBLEMAS CARDIOVASCULARES PRINCIPALES Alta prevalencia de enfermedad cardiovascular Mayor morbilidad y mortalidad de causas cardiovasculares Factores de riesgo cardiovascular mas pronunciados en esta población Alteraciones de la presión arterial Eventos tromboembolíticos Alteraciones del ritmo Alteración de la respuesta cardiovascular al ejercicio
- 11. AÑO AUTOR PUBLICACIÓN DISEÑO POBLACIÓN CONCLUSIÓN 1989 Yekutiel M, et al. Paraplegia Casos y controles retrolectivo, prospectivo N=77 Israel Edades de 27-62 años No mujeres Incremento en la frecuencia de cardiopatía isquémica 1992 Whiteneck GG, et al. Paraplegia Cohorte retrolectivo, prospectivo N= 834 Inglaterra Edades de 15-55 años 13% Mujeres Primera causa de muerte: >30 años 46% >60 años 35% 2005 Garshick E, et al. Spinal Cord Prospectivo de mortalidad N=361 USA Edades de 23-87 años No mujeres Primera causa de muerte: 40% (a <1 año post lesión) 2011 Groah SL, et al. J Cardiopulm Rehabil Prev Transversal N=121 USA Edades de 18-73 años LMC crónica, C5- T12 20% Mujeres Primera causa de muerte: >30 años 46% >60 años 60%
- 12. Sistema cardiovascular Enfermedad cardiovascular; causa líder de muerte en individuos con lesión medular crónica Ateroesclerosis acelerada Turiel M, Int J Cardiol 2011. Jae SY, J Rehabil Med 2008. Liang H, Arch Phys Med Rehabil 2007. Garshick E, Spinal Cord 2005.
- 13. Riesgo cardiovascular en lesión medular Myers J, Am J Phys Med Rehabil. 2007. Groah SL, Spinal Cord 2001. Alta prevalencia de enfermedad cardiaca incipiente Tetraplejia = incremento 16% Parapléjicos = incremento 70% Lesión completa = incremento 44%
- 14. Riesgo cardiovascular en lesión medular Factores de riesgo tradicionales Incremento casi 3 veces EAC (2.72, 95% IC 1.94- 3.82) Incremento casi 4 veces EVC (3.72, 95% IC 2.22- 6.23) Dislipidemia Hipertensión arterial Inflamación crónica Alteraciones control glucémico Cragg JJ, Neurology 2013. Myers J, Am J Phys Med Rehabil. 2007.
- 15. Riesgo cardiovascular en lesión medular American Heart Association 2015. Myers J, Am J Phys Med Rehabil. 2007. Riesgo cardiovascular: 25-50% Riesgo cardiovascular: 5-10% Individuosconlesiónmedular Poblaciónengeneral
- 16. Riesgo cardiovascular Bitton A, . Prog Cardiovasc Dis 2010. Maldonado JA, Rev Mex Cardiol 2013. Herramientas evaluación riesgo CV Estimación del riesgo EAC Framingham En México 50% mayores de 20 años tienen riesgo aumentado Riesgo CV Se duplica cada década a partir de los 40 a 45 años de edad en la población en general
- 17. •¿Cuál será el riesgo cardiovascular estimado en una muestra de individuos con lesión medular crónica? Pregunta de Investigación
- 18. • Evaluar el riesgo cardiovascular en una muestra de individuos con lesión medular crónica • Describir factores de riesgo encontrados • Buscar correlaciones entre nivel de lesión medular, clasificación y factores de riesgo Objetivos
- 19. Metodología Transversal Descriptivo Retrolectivo Muestreo no probabilístico Casos consecutivos
- 20. Metodología CRITERIOSDENOINCLUSIÓN CRITERIOSDEINCLUSIÓN Cualquier género >18 años Cualquier nivel neurológico Cualquier clasificación ASIA Etiología traumática Registros incompletos Antecedente de evento cardiovascular
- 21. Flujo de pacientes Evaluación de 103 Expedientes de atención de primera vez Se incluyeron 15 Expedientes Se excluyeron 88 expedientes Variables Estudiadas Sexo Edad IMC Tiempo de evolución Nivel Neurológico Clasificación ASIA Tabaquismo Diabetes Hipertensión arterial Glucemia Urea Creatinina Colesterol Total Triglicéridos HDL Riesgo Cardiovascular Estudio descriptivo, retrospectivo y ambilectivo
- 22. Resultados 15 sujetos 4 mujeres (26%) Edad= 35 años (RI=20) IMC= 24.85 (RI=6.15) Evolución= 8 Meses (RI=11) Tabaquismo en 6 sujetos (40%)
- 23. Resultados 60% 0% 40% 0% Sujetos ASIA A ASIA B ASIA C ASIA D
- 24. Resultados 4 11 Índice de masa corporal >22 kg/m2 Normal Sobrepeso/Obesidad Mediana= 24.85 RI= 6.15 Sobrepeso y obesidad= 64% Wahman K, J Rehabil Med 2011.
- 25. Resultados 11 4 Colesterol total >200 mg/dl Normal Alto Mediana= 174 RI= 43 Colesterol total alto= 36% American Heart Association 2013.
- 26. Resultados 8 7 NORMAL ALTO 6.4 6.6 6.8 7 7.2 7.4 7.6 7.8 8 8.2 Triglicéridos >150 mg/dL Normal Alto Mediana= 149 RI= 67 Triglicéridos alto= 46% NCEP ATPIII, Circulation 2002.
- 27. Resultados 1 14 0 2 4 6 8 10 12 14 16 NORMAL BAJO HDL normal vs. anormal Normal Bajo Mediana= 34.5 RI= 14.5 HDL bajo= 93%
- 28. Resultados Comparación de medianas de acuerdo a la prueba exacta de Fisher; Escala ASIA • Sin significancia estadística para tensión arterial, glucosa, urea, creatinina, colesterol total, HDL y puntuación Framingham
- 29. Resultados Comparación de medianas de acuerdo a la prueba exacta de Fisher; Nivel Nerológico • Sin significancia estadística para tensión arterial, glucosa, urea, creatinina, colesterol total, HDL y puntuación Framingham
- 30. Resultados R de Pearson •Sin correlación significativa entre las variables estudiadas y el nivel de lesión y clasificación de ASIA
- 32. Conclusiones preeliminares • La mayoría de los sujetos de la muestra, presenta sobrepeso u obesidad • Se observaron cifras elevadas de colesterol total en mas de una tercera parte de los individuos estudiados • Una proporción importante presento cifras elevadas de triglicéridos
- 33. Conclusiones preeliminares • Se observó una tendencia a cifras menores de HDL en individuos con lesión medular en general, especialmente en cervicales y completas • No se encontró interdependencia de estos con el riesgo cardiovascular
- 34. Limitaciones del estudio • Muestra pequeña por estudio preliminar (error tipo II) • Pobre representación del sexo femenino • Pobre representación de los diversos grupos de edad • No se cuenta al momento con adecuada representación de los distintos niveles de lesión y clasificaciones de ASIA • Probable subestimación del riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes • No se tomaron en cuenta marcadores inflamatorios • No se realizó evaluación de la actividad física
- 35. Consideraciones éticas • De acuerdo a la declaración de Helsinki, NOM y los lineamientos de la ley general de salud, se consideraron los siguientes aspectos: • Riesgos de la investigación • Contribuciones y beneficios del estudio para los participantes y la sociedad en su conjunto • Confidencialidad • Forma de selección de los participantes Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, 2008. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, 1987.
- 36. Declaración de conflicto de intereses • Los participantes en el presente estudio declaramos no tener ningún conflicto de interés • No contamos con financiamiento de industria farmacéutica o de alguna otra fuente
- 37. Gracias por su atención. Dr. Roberto Carlos Sahagún Olmos rcsahagun@inr.gob.mx
Notas del editor
- El papel crítico de la medula espinal en un amplio rango de funciones fisiológicas esta claramente demostrado por los déficits observados posterior a una lesión medular y por las condiciones médicas que se desarrollan en las fases agudas y crónicas posterior a la lesión. Una lesión medular traumática puede destruir células, causar un daño irreparable a los axones y activar una cascada de respuestas bioquímicas que incrementan la extensión de la lesión. Cuando la medula espinal es lacerada o macerada por una fuerza penetrante punzante, contundida, comprimida por una fuerza contundente (que es la más común) o infartada por una alteración vascular; comienza una lesión neurológica en la medula espinal que es conocida como “lesión primaria”; la lesión mecánica lleva a una cascada de eventos biológicos descritos como “lesión secundaria” la cual ocurre a través del tiempo en el curso de minutos a semanas; para finalmente, el establecimiento de la fase crónica la cual puede ocurrir de días hasta años después de la lesión, llevando a un deterioro neurológico en direcciones distal y proximal a la lesión. La lesión secundaria esta dada por cambios vasculares, formación de radicales libres y peroxidación lipídica, alteración del balance iónico de K+, Na+ y Ca2+, excitotoxicidad por glutamato, apoptosis y respuesta inflamatoria. Finalmente, en la fase crónica hay desmielización de la sustancia blanca, disolución de la materia gris, deposición de tejido conectivo y gluosis reactiva que lleva a la formación de la cicatriz glial (esta última actua como una barrera física que impide que los axones crezcan a través de ella y esta formada principalmente por astrocitos reactivos, microglia/macrófagos y moléculas de la matriz extracelular en especial proteoglicanos de condroitin sulfato). En un 25% de los pacientes con lesión medular la cicatriz glial rodea a una cavidad cística que progresivamente se expande llevando a una condición llamada siringomelia.
- Esta lesión usualmente lleva a déficits neurológicos devastadores y discapacidad que provocan no solo la pérdida de las capacidades sensoriales y motoras (paraplejia o tetraplejia) sino también otros problemas comunes relacionados con lesión medular tales como infecciones de las vías urinarias, problemas gastrointestinales y disfunción cardio-respiratoria.
- A nivel mundial afecta principalmente a hombres de entre 18 a 32 años de edad, con una incidencia estimada de 23 casos por millón de lesión medular traumática (179312 casos al año), con una incidencia pico bimodal.
- A nivel mundial afecta principalmente a hombres de entre 18 a 32 años de edad, con una incidencia estimada de 23 casos por millón de lesión medular traumática (179312 casos al año), con una incidencia pico bimodal.
- Afecta principalmente a hombres en etapa productiva y reproductiva (18 a 35 años de edad). INEGI 2012 morbimortalidad cubo dinámico.
- En general, la lesión medular a cualquier nivel provoca no sólo alteración en la movilidad sino también genera una serie de cambios a distintos niveles como el psicológico, económico y social, que dependiendo de la severidad y nivel neurológico de la lesión, afectan la calidad de vida del paciente.
- Históricamente la disfunción renal y de las vías urinarias eran las causas principales de mortalidad, no obstante, la calidad de la atención de los sujetos con lesión medular ha mejorado durante las ultimas 5 décadas pasadas
- La disfunción autonómica cardiovascular después de la lesión medular es de particular importancia, ya que con niveles altos (por arriba o a nivel de T5) la interrupción de las vías simpáticas descendentes pueden provocar una hipoactividad simpática basal sin control parasimpático para controlar el corazón lo que lleva a una alteración en la presión arterial, manifestada por hipotensión, hipotensión ortostática, disrreflexia autonómica e incluso riesgo aumentado de arritmias, secundario al desbalance autonómicol posterior a la lesión medular.
- La disfunción autonómica cardiovascular después de la lesión medular es de particular importancia, ya que con niveles altos (por arriba o a nivel de T5) la interrupción de las vías simpáticas descendentes pueden provocar una hipoactividad simpática basal sin control parasimpático para controlar el corazón lo que lleva a una alteración en la presión arterial, manifestada por hipotensión, hipotensión ortostática, disrreflexia autonómica e incluso riesgo aumentado de arritmias, secundario al desbalance autonómicol posterior a la lesión medular.
- La disfunción autonómica cardiovascular después de la lesión medular es de particular importancia, ya que con niveles altos (por arriba o a nivel de T5) la interrupción de las vías simpáticas descendentes pueden provocar una hipoactividad simpática basal sin control parasimpático para controlar el corazón lo que lleva a una alteración en la presión arterial, manifestada por hipotensión, hipotensión ortostática, disrreflexia autonómica e incluso riesgo aumentado de arritmias, secundario al desbalance autonómicol posterior a la lesión medular.
- La enfermedad cardiovascular es una de las causas líderes de muerte en individuos con lesión medular crónica, este hecho está relacionado a factores de riesgo tradicionales que son potencialmente reversibles como lo son inactividad física, tabaquismo y sobrepeso; de manera que la enfermedad de arterias coronarias y la ateroesclerosis sistémica son hallazgos comunes en pacientes con lesión medular crónica; la obesidad, hiperlipidemia, resistencia a la insulina y diabetes, las cuales son encontradas con mayor frecuencia en esta población en comparación con la general.
- Estimaciones precisas de la prevalencia de la enfermedad cardiovascular en individuos con lesión medular son complicadas debido a la comparativamente alta prevalencia de enfermedad cardiaca incipiente y una mala clasificación del riesgo cardiovascular atribuible a las alteraciones concomitantes. El incremento es con respecto a población en general
- Actualmente en países de medianos y bajos ingresos la enfermedad cardiovascular es la causa líder de muerte en individuos con lesión medular crónica; este hecho está relacionado a factores de riesgo tradicionales en esta población, diversos estudios han reportado una asociación entre la lesión medular y un incremento significativo de casi tres veces para enfermedad cardiaca (2.72 a un 95% IC 1.94-3.82) y de casi cuatro veces para enfermedad vascular cerebral (3.72 a un 95% IC 2.22-6.23), además de que la lesión medular per se puede amplificar ciertos factores de riesgo tales como la dislipidemia, alteraciones de la presión arterial, inflamación crónica y alteraciones en el control glucémico.
- Diversos estudios han reportado prevalencia de enfermedad cardiovascular asintomática en poblaciones con lesión medular desde 25% hasta 65%; sintomática desde 30% a mas de 50%. En la población en general, el riesgo cardiovascular ya ajustado por la edad, se reporta de un 5% a 10%. Existe una mayor prevalencia de virtualmente todos los factores de riesgo cardiovascular para las personas con lesión medular y este es uno de los principales retos para los clínicos que tratan esta condición.
- Una de las herramientas más utilizadas para el cálculo del riesgo cardiovascular son aquellas basadas en el estudio de Framingham. En México un 50% de los individuos mayores de 20 años, es decir aquellos individuos en edad productiva y reproductiva, tienen un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular y la prevalencia e incidencia de enfermedad cardiovascular se duplica cada década a partir de los 40 a 45 años de edad en población en general.
- No se cuentan con reportes en muestras provenientes de población mexicana con lesión medular crónica de la estimación del riesgo cardiovascular, por lo que formulamos la siguiente pregunta de investigación; ¿Cuál será el riesgo cardiovascular estimado en una muestra de individuos con lesión medular crónica?; nuestra hipótesis es que este riesgo estará aumentado con respecto al de la población en general.
- No se cuentan con reportes en muestras provenientes de población mexicana con lesión medular crónica de la estimación del riesgo cardiovascular, por lo que formulamos la siguiente pregunta de investigación; ¿Cuál será el riesgo cardiovascular estimado en una muestra de individuos con lesión medular crónica?; nuestra hipótesis es que este riesgo estará aumentado con respecto al de la población en general.
- Se realizó una revisión de expedientes desde enero de 2013, hasta enero de 2015, de pacientes con diagnóstico de lesión medular, encontrándose 103 registros de pacientes con lesión medular, de los cuales se eliminaron registros repetidos y se seleccionaron 38 registros; de estos 15 contaban con la información completa.
- Se realizó una revisión de expedientes desde enero de 2013, has
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- Se realizó una revisión de expedientes desde enero de 2013, hasta enero de 2015, de pacientes con diagnóstico de lesión medular, encontrándose 103 registros de pacientes con lesión medular, de los cuales se eliminaron registros repetidos y se seleccionaron 38 registros; de estos 15 contaban con la información completa.
- Se realizó una revisión de expedientes desde enero de 2013, hasta enero de 2015, de pacientes con diagnóstico de lesión medular, encontrándose 103 registros de pacientes con lesión medular, de los cuales se eliminaron registros repetidos y se seleccionaron 38 registros; de estos 15 contaban con la información completa.