Dr. Alejandro Chávez<br />Servicio de  Cardiología<br />Hospital  General de México<br />alexa290199@aol.com<br />HDL, el ...
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Colesterol HDL <br />NCEP, ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497. <br />Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.<br />
Colesterol  LDL<br />Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270. Jacobson TA, et al. ArchInternMed. 2000;160:1361-136...
Como se  desarolla la aterosclerosis?<br />
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Adición de Niacina de  largaduración a la estatinaporpersistencia de HDL-C baja<br />Cambio(%)<br />CT<br />LDL-C<br />HDL...
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HDL y el endotelio

  1. 1. Dr. Alejandro Chávez<br />Servicio de Cardiología<br />Hospital General de México<br />alexa290199@aol.com<br />HDL, el componente lipídico olvidado?<br />
  2. 2. Agenda<br />Vínculo entre dislipidemia y Cardiopatía isquémica <br />Lipoproteínas e inflamación.<br />HDL como objetivo terapeutico, tratamiento tradicional y emergente<br />Tratamiento agresivo de las HDL<br />
  3. 3.
  4. 4. Hipertensión arterial <br />Tabaquismo <br />Hipercolesterolemia <br />Bajo peso <br />Sexo inseguro <br />Baja ingesta de frutas y verduras<br />IMC elevado<br />Inactividad física <br />Alcohol <br />Agua insalubre, S&H<br />Alta mortalidad en países en desarrollo<br />Inhalación de humo <br />Baja mortalidad en países en desarrollo<br />Deficiencia de hierro <br />Países desarrollados<br />Contaminación ambiental <br />Deficiencia de Zinc <br />Deficiencia de Vitamina A <br />Inyecciones inseguras <br />Partículas ocupacionales<br />Lesión ocupacional <br />Exposición al plomo <br />Drogas ilícitas <br />Distribución Global de la mortalidadatribuíble a los 20 factores de riesgomásimportantes<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />6<br />7<br />8<br />Mortalidad atribuíble en millones (Total 55.9 millones)<br />Lawes et al. , Lancet 2008<br />
  5. 5. Teoría unificada de los factores <br /> de riesgo <br />Factores de riesgo<br /> LDL HTA DM Tabaquismo<br />Estrés Oxidativo<br />Disfunción endotelial<br /> NO Mediadores Locales ECA-Tisular AII<br />PAI-1 VCAM Endotelina Factores Proteolisis<br /> ICAM de crecimiento<br />Trombosis Inflamación Vasoconstricción Lesión vascular Ruptura<br /> y remodelación plaquetaria<br />SECUELAS CLINICAS<br />Am J Cardiol 1997 80:331<br />
  6. 6. Lipoproteínas<br />VLDL<br />Chylomicron<br />Quilomicrón<br />0.95<br />VLDL<br />VLDL<br />Remanentes<br />De VLDL <br />IDL<br />1.006<br />Remanentes de<br />Quilomicrones<br />Densidad,g/mL<br />1.02<br />LDL<br />1.06<br />HDL2<br />Lp(a)<br />1.10<br />HDL3<br />1.20<br />5<br />10<br />20<br />40<br />60<br />80<br />1000<br />Diametro, nm<br />Reprinted from Segrest JP et al. The amphipathic alpha helix: a multifunctional structural motif in plasma apolipoproteins. <br />Adv Protein Chem. 1994;45:303–369, with permission from Elsevier Science.<br />
  7. 7. Colesterol HDL <br />NCEP, ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497. <br />Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.<br />
  8. 8. Colesterol LDL<br />Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270. Jacobson TA, et al. ArchInternMed. 2000;160:1361-1369.<br />National Centre for Health Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey (III), 1994. <br />
  9. 9. Como se desarolla la aterosclerosis?<br />
  10. 10.
  11. 11. Desarrollo de la Aterosclerosis<br />Luz Vascular<br />Monocito<br />Endotelio<br />Citocinas<br />Factores de Crecimiento<br />Metaloproteinasas<br />ProliferaciónCelularDegradación de Matriz<br />Intima<br />Macrófago<br />Células<br />Espumosas<br />Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.<br />
  12. 12. Papel de LDL en la inflamación<br />Las LDL ingresan a la pared arterial donde se modifican<br />Luz Vascular<br />LDL<br />Endotelio<br />LDL<br />Hidrólisis de Fosfatidilcolinaa Lisofosfatidilcolina<br />Oxidación de <br />Lípidos y Apo B<br />OtrasModificacionesQuímicas<br />Agregación<br />LDL modificadas<br />Intima<br />Las LDL modificadas son Proinflamatorias<br />Steinberg D, et al. N Engl J Med. 1989;320:915-924.<br />
  13. 13. Las LDL modificadasestimulan la expresión de MCP-1 en lascélulasendoteliales<br />Luz Vascular<br />Monocito<br />LDL<br />Endotelio<br />MCP-1<br />LDL<br />LDL modificadas<br />Intima<br />Navab M, et al. J Clin Invest. 1991;88:2039-2046.<br />
  14. 14. Diferenciación de Monocitos en Macrófagos<br />Luz Vascular<br />Monocito<br />LDL<br />MCP-1<br />Endotelio<br />LDL<br />Intima<br />LDL Modificadas<br />Las LDL modificadaspromuevenla diferenciación de Monocitos a macrófagos<br />Macrófago<br />Steinberg D, et al. N Engl J Med. 1989;320:915-924.<br />
  15. 15. Las LDL modificadasinducenque los Macrófagosliberencitocinasqueestimulan la expresión de moléculas de adhesión en lascélulasendoteliales<br />Luz Vascular<br />Monocito<br />LDL<br />Moléculas de<br />Adhesión<br />Endotelio<br />MCP-1<br />LDL<br />Intima<br />Citocinas<br />LDL Modificadas<br />Macrófago<br />Nathan CF. J Clin Invest. 1987;79:319-326.<br />
  16. 16. Los macrófagosexpresanreceptoresquecaptan LDL modificadas<br />Luz Vascular<br />Monocito<br />LDL<br />Moleculas de<br />Adhesion<br />MCP-1<br />Endotelio<br />LDL<br />Intima<br />LDL modificadascaptadaspormacrofagos<br />Macrófago<br />CélulaEspumosa<br />Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320:915-924.<br />
  17. 17. Los Macrófagos y CélulasEspumosasExpresanFactoresdecrecimiento y proteinasas<br />Luz Vascular<br />Monocito<br />LDL<br />Moleculas de<br />Adhesion<br />MCP-1<br />Endotelio<br />LDL<br />Intima<br />LDL<br />modificadas<br />Citocinas<br />Factores de crecimientoMetaloproteinasas<br />ProliferaciónCelularDegradación de Matriz<br />Macrofago<br />Célulasespumosas<br />Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.<br />
  18. 18. Los remanentes de VLDL y los Quilomicrones son proinflamatorios<br />Luz Vascular<br />Monocito<br />Remanentes de Lipoproteínas<br />Moléculas de<br />Adhesión<br />Endotelio<br />MCP-1<br />Remanentes<br />Intima<br />Remanentes<br />modificados<br />Citocinas<br />Factores de crecimientoMetaloproteinasas<br />ProliferaciónCelularDegradación de Matriz<br />Macrófago<br />CélulaEspumosa<br />Doi H, et al. Circulation. 2000;102:670-676.<br />
  19. 19. Las HDL evitan la formación de célulasespumosas<br />Monocito<br />Luz Vascular<br />LDL<br />Moléculas de<br />Adhesión<br />MCP-1<br />LDL<br />Endotelio<br />LDL Modificadas<br />Citocinas<br />Células<br />Espumosas<br />Macrófago<br />Intima<br />Las HDL Promuevensalida de colesterol<br />Miyazaki A, et al. BiochimBiophysActa. 1992;1126:73-80.<br />
  20. 20. Las HDL Inhiben la modicación<br />oxidativa de las LDL<br />Luz Vascular<br />Monocito<br />LDL<br />Endotelio<br />Moléculas de<br />Adhesión<br />MCP-1<br />LDL<br />Las HDL Inhiben laOxidación de LDL<br />LDL Modificadas<br />Citocinas<br />Células<br />Espumosas<br />Macrófago<br />Intima<br />Las HDL Promueven<br />salida de colesterol<br />Mackness MI, et al. Biochem J. 1993;294:829-834.<br />
  21. 21. Inhibición de la Oxidación de LDL mediante HDL: Papel de la Paraoxonasa<br />La Paraoxonasa se transportaen el plasma como un componente de las HDL<br />La Paraoxonasainhibe la modificaciónoxidativa de LDL<br />Por lo tanto la presencia de la paraoxonasa en las HDL es el mayor antioxidante de la molécula<br />Mackness MI, et al. FEBS Lett. 1991;286:152-154.<br />
  22. 22. Conversión de HDL Anti-Inflamatorias a HDL Pro-Inflamatoias<br />Mieloperoxidasa<br />HDL=lipoproteínas de altadesnidad<br />Nitrotirosina<br />Clortirosina<br />Apo A1<br />Paraoxonasa,otrosfactores<br />Factores Pro-inflamatorios<br /><br /><br />Apo A1<br /><br />Anti-inflamatorias<br />Pro-inflamatorias<br />Modified from Ansell BJ et al. J Am CollCardiol 2005;46:1792–1798.<br />
  23. 23. Papel de Apolipoproteínas de HDL comoextractores de lípidosoxidados de lasLDL<br />CETP transfierelípidosoxidados de LDL to HDL<br />Los lípidosoxidados de HDL son reducidosporlasapolipoproteínas de HDL <br />El hígadocapta los lípidosreducidos de las HDL másrápidamentequelas de las LDL<br />Christison JK, et al. J Lipid Res. 1995;36:2017-2026; Gardner B, et al. J Biol Chem. 1998;273:6088-6095.<br />
  24. 24. Inhibición de las<br />moléculas de adhesión<br />Las HDL Inhiben la expresión<br />de Moléculas de Adhesión<br />Monocito<br />Luz Vascular<br />LDL<br />Endotelio<br />Moléculas de<br />Adhesión<br />MCP-1<br />LDL<br />Las HDL Inhiben laOxidación de LDL<br />LDL Modificadas<br />Citocinas<br />Células<br />Espumosas<br />Macrófago<br />Intima<br />Las HDL Promueven<br />salida de colesterol<br />Cockerill GW, et al. ArteriosclerThrombVasc Biol. 1995;15: 1987-1994.<br />
  25. 25. Reclutamiento de los MonocitosSanguíneos a partir de lasmoléculas de adhesióncelularendoteliales<br />Enrollamiento<br />Luz Vascular<br />Adherencia<br />Monocito<br />Transmigración<br />E-Selectina<br />VCAM-1<br />ICAM-1<br />Endotelio<br />MCP-1<br />Intima<br />Charo IF. Curr Opin Lipidol. 1992;3:335-343.<br />
  26. 26. Las HDL Inhiben a la EsfingosinocinasaEndotelial<br />+<br />Esfingomielina<br />TNF<br />SM-ase<br />Ceramida<br />Esfingosina<br />X<br />HDL<br />Sphcinasa<br />Sph-1-P<br />Síntesis de Proteínas de Adhesión<br />NF-KB<br />Xia P, et al. J Biol Chem. 1999;274:33143-33147.<br />
  27. 27. Heterogeneidad de las HDL<br />Composición de Apolipoproteínas<br />FORMA<br />Discoidal<br />Esférica<br />A-I HDL<br />A-I/A-II HDL<br />A-II HDL<br />Tamaño<br />ComposiciónLipídica<br />TG, CE, FL<br />HDL2b<br />HDL2a<br />HDL3a<br />HDL3b<br />HDL3c<br />Rye KA, et al. Atherosclerosis. 1999;145:227-238.<br />
  28. 28. Inhibición de la expresión de VCAM-1 endotelialmediante HDL: Efectos de la Composición de HDL <br />La inhibición no se afecta al remplazarapo A-I con apo A-II<br />La inhibición no se afecta al remplazarapo A-I con SAA<br />La inhibición no se afecta al modificar el contenido de TGS ó EC de las HDL<br />La inhibición SI se afecta al modificar los fosfolípidos de las HDL <br />Baker PW, et al. J Lipid Res. 1999;40:345-353.<br />
  29. 29. Otrosmecanismosantiaterogénicos de las HDL <br />Efectoantioxidante<br />Inhibición de la expresión de lasmoléculas de adhesión<br />Inhibición de la activaciónplaquetaria<br />Estabilización de la Prostacciclina<br />Promoción de producción de NO <br />
  30. 30. Lipoproteínas e Inflamación<br />HDL<br />LDL<br />Quilomicrones,VLDL, yremanentescatabólicos<br />> 30 nm<br />20–22 nm<br />9–15 nm<br />Potencialmente<br />proinflamatorias<br />Potencialmente<br />antiinflamatorias<br />Doi H, et al. Circulation. 2000;102:670-676; Colome C, et al. Atherosclerosis. 2000;49:295-302; Cockerill GW, et al. ArteriosclerThrombVasc Biol. 1995;15:1987-1994.<br />
  31. 31. 16:0<br />18:1<br />18:2<br />20:3<br />20:4<br />20:5<br />22:6<br />18:1<br />18:2<br />20:3<br />20:4<br />20:5<br />18:1<br />18:2<br />20:4<br />20:5<br />18:2<br />Phosphatidylcholine Composition of Human HDL<br />PL<br />POPC, PLPC and PAPC account for 55% of all PC molecular species<br />% Occurrence<br />PO<br />PA<br />Fatty Acyl Moiety in  Position<br />16:0<br />18:0<br />18:1<br />18:2<br />Fatty Acyl Moiety in  Position<br />PO = 1-palmitoyl-2-oleoyl-; PL = 1-palmitoyl-2-linoleoyl-; PA = 1-palmitoyl-2-arachidonyl-<br />Subbaiah PV, et al. BiochimBiophysActa. 1989;1003:145-150.<br />
  32. 32. Inhibición de la expresión de la VCAM-1 Célulasendotelialespor: Efecto de la composición de fosfolípidos de HDL <br />POPC<br />PAPC<br />Expresión de las VCAM-1 (% del control)<br />PLPC<br />0<br />2<br />4<br />6<br />8<br />rHDL Particle Molarity (mM)<br />PL = 1-palmitoyl-2-linoleoyl-; PA = 1-palmitoyl-2-arachidonyl-; PO = 1-palmitoyl-2-oleoyl-; rHDL = reconstituted HDL<br />Baker PW, et al. J Lipid Res. 2000;41:1261-1267.<br />
  33. 33. Propiedades Anti inflamatoriasadicionales de las HDL <br />Las HDL se unen y neutralizan a los lipopolisacáridosproinflamatorios<br />El SAA, reactante de faseaguda se une a las HDL plasmáticas lo que al parecerneutraliza los efectos del SAA <br />Baumberger C et al. Pathobiology. 1991;59:378-383;<br />Benditt EP, et al. Proc NatlAcadSci USA. 1977;74:4025-4028.<br />
  34. 34. Estudios en Animales<br />Al incrementar LDL ó partículasremanentes en animales de experimentación produce expresión de moléculas de adhesión de célulasendoteliales en los sitiosdonde se producenplacasateroscleróticas.<br />La Infusión ó sobreexpresión de apoA-I en modelos de animales reduce la oxidación de LDL y reduce la expresión de moléculas de adhesióncelularendoteliales .<br />Sakai A, et al. ArteriosclerThrombVasc Biol. 1997;17:310-316;<br />Dimayuga P, et al. BiochemBiophys Res Commun. 1999;264: 465-468; <br />CockerillGW, et al. Circulation. 2001;103:108-112;<br />Theilmeier G, et al. FASEB J. 2000;14:2032-2039.<br />
  35. 35. Estudios en Humanos<br />Los tratamientosquereducen los niveles de LDL reducen los nivelesplasmáticos de PCR us y moléculassolubles de adhesión<br />Y<br />Estosefectospuedenrepresentarefectospleitrópicos de los agenteshipolipemiantes y son independientes de los cambios en los niveles de laslipoproteínas<br />Ridker PM, et al. Circulation. 1998;98:839-844;<br />Hackman A, et al. Circulation. 1996;93:1334-1338. <br />
  36. 36. Distribución de HDL-C en la poblaciónadulta en EUA <br />16<br />14<br />12<br />10<br />No.de Americanosadultos(millones)<br />8<br />6<br />4<br />2<br />0<br /> 2 FR sin CI<br />< 35<br />35–< 45<br />CI<br />45–< 60<br /> 60<br />HDL-C (mg/dL)<br />FR = Factores de riesgoDatafrom NHANES III, 1988–1994<br />
  37. 37. Riesgo de CI de acuerdo a los niveles de HDL-C Framingham Study<br />4.0<br />4.0<br />3.0<br />2.0<br />Riesgo de CI <br />2.0<br />1.0<br />1.0<br />0<br />65<br />25<br />45<br />HDL-C (mg/dL)<br />Kannel WB. Am J Cardiol1983;52:9B–12B.<br />.<br />
  38. 38. Riesgo de CI de acuerdo al radio CT/HDL-C Framingham Study (Hombres)<br />3.0<br />2.5<br />2.0<br />9.6<br />Riesgo de CI <br />1.5<br />1.0<br />4.4<br />0.5<br />3.4<br />4.0<br />6.0<br />8.0<br />10.0<br />12.0<br />2.0<br />Col total/HDL-C <br />Kannel WB. Am J Cardiol 1987;59:80A–90A<br />
  39. 39. Riesgo de CI en función de LDL-C y HDL-C en Hombres (Edades de 50 a 70 Años de Edad):Framingham Heart Study<br />mg/dL<br />Riesgo de CI <br />25 <br />45 <br />HDL Colesterol(HDL-C)<br />65 <br />85 <br /> 220 160 100 mg/dL<br />LDL Colesterol(LDL-C)<br /> Castelli WP. Can J Cardiol 1988;4:5A–10A.<br />
  40. 40. Riesgo de CI de acuerdo a los niveles de HDL-C Prospective Cardiovascular Münster Study<br />110<br />120<br />186 eventosin 4,407 hombres (edad40–65 años)<br />100<br />80<br />Incidencie<br />por1,000 ein6 años)<br />60<br />30<br />40<br />21<br />20<br />0<br />< 35<br />35–55<br />> 55<br />HDL-C (mg/dL)<br />Assmann G, ed. Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. Munich: MMV Medizin Verlag, 1993<br />
  41. 41. 12.50<br />11.91<br />11.91<br />14<br />9.05<br />10.7<br />11.24<br />12<br />6.6<br />10<br />Incidencia a 14 añospara CI (%) <br />5.53<br />3.83<br />6.56<br />8<br />4.85<br />6<br />4.67<br /> 260<br />2.06<br />4.15<br />3.77<br />4<br />2.78<br />230–259<br />2<br />200–229<br />0<br />< 200<br />< 40<br />40–49<br />50–59<br /> 60<br />HDL-C (mg/dL)<br />Nivelesbajos de HDL-C magnifican el riesgo de CI a pesar de estar normal CT (Framingham)<br />Total-C (mg/dL)<br />Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels; aged 48–83 y<br />Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835–2838<br />
  42. 42. La Hipertrigliceridemiaaumenta el riesgo de CI en pacientes con nivelesbajos de HDLProspective Cardiovascular Münster Study<br />*<br />250<br />TG < 200 mg/dL<br />TG  200 mg/dL<br />245<br />200<br />Incidencia<br />por1,000 (a 6 años)<br />150<br />116<br />100<br />50<br />31<br />24<br />0<br />> 5.0<br /> 5.0<br />Relación LDL-C/HDL-C <br />* Bar represents 5% of subjects in which 25% of CHD events occurred.<br />Assmann G, Schulte H. Am J Cardiol 1992;70:733–737.<br />
  43. 43. Frequencia de nivelesbajos de HDL-comparativamente con otrosfactores de riesgo en CI prematura en Hombres <br />Casos<br />Controles (n = 321)<br />Factor de riesgo (n = 601) No ajustadosAjustados<br />Tabaquismo 29% 67%* —<br />HDL-C  35 mg/dL 19% 63%* 57%*<br />Hipertensión (PA150/90) 21% 41%* —<br />LDL-C  160 mg/dL 26% 26% 34%*<br />Diabetes mellitus 1% 12%* —<br />*Significantly different from controls (P < 0.001)<br />Genest JJ et al. Am J Cardiol 1991;67:1185–1189<br />
  44. 44. Distribución de niveles de HDL-C en Hombres con CI VA-HIT Study Group<br />}<br />HDL-C BlancosNegrosTodos<br /> (mg/dL) (n = 2,891) (n = 572) (n = 8,578)<br /> < 35 42% 20% 38% <br /> 35–40 25% 23% 25%<br /> > 40 32% 57% 36%<br />63%<br />Rubins HB et al. Am J Cardiol1995;75:1196–1201<br />
  45. 45. Relacióninversamenteproporcional entre Incidencia de CI y niveles de HDL-C en variosestudios<br />Incidencia de CI<br />Mujeres<br />Hombres<br />0<br />-2<br />-4<br />% de disminución en riesgoporcada1 mg/dLde incremento en HDL-C<br />-6<br />-8<br />-10<br />FHS<br />LRCF<br />CPPT<br />MRFIT<br />LRCF<br />FHS<br />95% confidence intervals (CIs) for adjusted proportional hazards regression coefficients. FHS = Framingham Heart Study; LRCF = Lipid Research Clinics Prevalence Mortality Follow-up Study; CPPT = Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial; MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial<br />Gordon DJ et al. Circulation 1989;79:8–15<br />
  46. 46. VariacionesEtnicas en parámetroslipídicosInsulin Resistance Atherosclerosis Study<br />Afro-Blancos no<br />AmericanosHispanosHispánicosP<br />N= 462 (27%) 546 (34%) 612 (38%) < 0.001<br />Col Total (mg/dL) 212.5 211.1 213.2 0.782<br />LDL-C (mg/dL) 143.8 139.4 140.7 0.410<br />HDL-C (mg/dL) 47.0 42.3 44.0 < 0.001<br />TG (mg/dL) 102.1 147.7 134.0 < 0.001<br />Tamaño LDL (Å) 262.1 257.6 259.2 < 0.001<br />Haffner SM et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:2234–2240.<br />
  47. 47. Son lasHDL-C simplemente un marcador de aumento del riesgo Cardiovascular? <br />Nivelesbajos de HDL-C se encuentrancomúnmente en pacientes con los siguientes FR:<br />Tabaquismo<br />Sedentarismo<br />Obesos<br />Resistencia a la insulina ó DM<br />Hipertrigliceridemia<br />Enfermedadcrónicainflamatoria<br />
  48. 48. Manejo de nivelesbajos de HDL-C<br />Reducción de peso e incremento de la actividadfísica<br />Las LDL-C son el objetivoprimario de tratamiento<br />El colesterol no –HDL es el objetivosecundario de tratamiento (siempre y cuando los triglicéridos200 mg/dL)<br />Considerarfibratos y ácidonicotínico<br />Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.<br />
  49. 49. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C<br />Modificaciones al estilo de vida<br />Supresión del tabaquismo<br />Ejericicioaeróbico regular<br />Pérdida de peso<br />Uso de etanol?<br />
  50. 50. Peso y HDL-C<br />Relacióninversa entre peso y HDL-C lo cualesconstanteen ambos sexos.<br />Porcada3 kg (7 lb) de pérdida de peso los niveles de, HDL-C aumentan1 mg/dL.<br />Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Am J ClinNutr. 1992; 56:320–328<br />
  51. 51. EjercicioCrónico y HDL-C L<br />El ejercicio regular aumenta los niveles de HDL-C.<br />Kokkinos et al. demostró la relación entre ejercicioaeróbico (correr) y niveles de HDL-C en hombres jóvenes: <br />*P < 0.001 vsnocorredores; †P < 0.01 vsnocorredoresand 5 mi/sem; ‡P < 0.01 vstodos los otrosgrupos<br />Kokkinos PF,et al. Arch Intern Med. 1995;155:415–420.<br />
  52. 52. El Alcohol Incrementa los niveles de HDL-C <br />El Alcohol incrementa los niveles de HDL-C de acuerdo con la cantidadingerida.<br />La mitad de unabotella de vinopordía(39 g alcohol) por6 semanasaumentasignificamente los nivelesmedios de HDL-C aproximadamente7 mg/dLen 12 personas sanas.1<br />La ingestión de vino no aumentósignificativamente C- Total, TGS ó LDL-C.1<br />Unacervezapordía (13.5 g alcohol) por 6 semanasincrementansignificativamente los niveles de HDL-C alrededor de 2 mg/dLen 20 personas sanas.2<br />La ingesta de cerveza no modificasignificativamente los niveles de LDL-C, VLDL-C, TG, ó apolipoproteínas.<br />1. Thornton J, et al. Lancet. 1983;ii:819–822.<br />2. McConnell MV, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1226–1228.<br />
  53. 53. Supresión del Tabaquismo<br />El dejar de fumar produce lo siguiente:<br />Los niveles de HDL-C en fumadores son 7–20% menorescomparativamente con los no fumadores.<br />Los niveles de HDL-C regresan a lo normal después de 30–60 díasdespués de suprimir el tabaquismo.<br />
  54. 54. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C<br />Modificaciones al estilo de vida<br />Tratamientofarmacológico<br />Estatinas<br />
  55. 55. Farmacoterapia en Lípidos<br />TC = Total cholesterol, LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C = High-density lipoprotein cholesterol, TG = Triglycerides<br />*Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin<br />Yeshurun D et al. South Med J 1995;88:379–391. | NCEP. Circulation 1994;89:1333–1445. | Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. | Gupta EK et al. Heart Dis 2002;4:399–409.<br />
  56. 56. 4S: EventosCoronariosMayores en el subgrupo de HDL-C <br />(%)de Pacientes con los eventos<br />Placebo<br />Simvastatina<br />RR=0.67<br />RR=0.71<br />RR=0.57<br />RR=0.70<br />38<br /> 39–44 <br />45–52<br />53<br />HDL-C (mg/dL)<br />Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1995;345:1274-1275.<br />
  57. 57. LIPID: Eventos de CI porsubgrupos de HDL-C <br />(%) de Pacientes con Eventos<br />Placebo<br />Pravastatina<br />24%<br />25%<br />39 mg/dL<br /><39 mg/dL<br />HDL-C<br />LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.<br />
  58. 58. CARE: Eventos de CI porsubgrupos de HDL-C <br />Placebo<br />Pravastatina<br /> (%) de los Pacientes con Eventos<br />P = 0.008<br />P < 0.001<br />>37 mg/dL<br />37 mg/dL<br />HDL-C<br />Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009.<br />
  59. 59. AFCAPS/TexCAPS: Reducción del Riesgode acuerdo a los Terciles de HDL-C Basal<br />Placebo<br />44% RR<br />Lovastatina<br />40% RR<br />Eventos(%)<br />71<br />68<br />20% RR<br />44<br />41<br />40<br />35<br /><34 mg/dl<br />35–39 mg/dl<br />>40 mg/dl<br />HDL-C Levels<br />Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622.<br />
  60. 60. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C<br />Modificaciones al estilo de vida<br />Tratamientofarmacológico<br />Estatinas<br />Fibratos<br />
  61. 61. VA-HIT: EventosCoronariosMayores en los Grupos de Gemfibrozil vs. Placebo <br />Placebo<br />–22% reducción<br />P = 0.006<br />IncidenciaAcumulada(%)<br />Gemfibrozil<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />6<br />Año<br />Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418.<br />
  62. 62. 0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />0<br />1<br />2<br />3<br />4<br />5<br />VA-HIT: Concentración de Lípidos de acuerdo al año de estudio y tipo de tratamiento<br />Placebo<br />+6%, P<0.001<br />Gemfibrozil<br />Gemfibrozil<br />HDL-C (mg/dL)<br />CT (mg/dL)<br />–4%, P<0.001<br />Placebo<br />Año<br />Año<br />Placebo<br />Gemfibrozil & Placebo<br />TG (mg/dL)<br />LDL-C (mg/dL)<br />Gemfibrozil<br />Sin cambio<br />–31%, P<0.001<br />Año<br />Año<br />Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418.<br />
  63. 63. VA-HIT: Cambios en los LípidosPlasmáticosdurante el tratamientocomo predictor de EventosCoronarios<br />Robins SJ et al. JAMA 2001;285:1585-1591.<br />
  64. 64. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C<br />Modificaciones al estilo de vida<br />Tratamientofarmacológico<br />Estatinas<br />Fibratos<br />Niacina<br />
  65. 65. Efficacia de la Niacina de largaduración<br />HDL-C<br />29.5%<br />30%<br />26%<br />22%<br />15%<br />10%<br />–3%<br />–9%<br />–14%<br />–17%<br />–12%<br />Cambios a partir de la basal <br />–5%<br />–21%<br />–22%<br />–17%<br />LDL-C<br />–11%<br />–24%<br />Lp(a)<br />–28%<br />–30%<br />–26%<br />–35%<br />–44%<br />TG<br />–39%<br />2500 mg<br />3000 mg<br />2000 mg<br />1500 mg<br />1000 mg<br />500mg<br />Goldberg A et al. Am J Cardiol 2000;85:1100-1105.<br />
  66. 66. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C<br />Modificaciones al estilo de vida<br />Tratamientofarmacológico<br />Si las LDL estánelevadas: Estatinas<br />Si los triglicéridosestánelevados: Fibratos<br />Si hay disminución en forma aislada de HDL:Niacina<br />Tratamiento de combinación<br />
  67. 67. Adición de Niacina de largaduración a la estatinaporpersistencia de HDL-C baja<br />Cambio(%)<br />CT<br />LDL-C<br />HDL-C<br />TG<br />Wolfe ML et al. Am J Cardiol 2001;87:476-479.<br />
  68. 68. Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS): Resultados a 10-años de seguimiento<br />Indice de Eventos(%)<br />Tratamiento habitual(n=101)<br />Triple Terapia(n=75)<br />19.8<br />18.8<br />* p<0.05<br />5.3*<br />1.3*<br />Eventos CV<br />Muertes<br />LDL-C 188166 mg/dL; HDL-C 3840 mg/dL ; TG 208220 mg/dL<br />LDL-C 202106 mg/dL; HDL-C 4353 mg/dL; TG 210134 mg/dL<br />Brown BG et al. Circulation 1998;98:I-635.<br />
  69. 69. Tratamiento agresivo<br />
  70. 70. Coronary Drug Project<br />Indice de Eventos(%)<br />–14<br />1966–1975, hombres con IM previo<br />5 fármacosquemodifican los lípidos<br />Estrógenos(2 brazos), dextrotiroxina, clofibrato, niacina1 g TID (n=1119)<br />Niacina: TC  10%, TG  27%<br />6 años: reducción en IM<br />Solo en el grupo de niacina<br />15 años: 4% reducciónabsoluta en mortalidad<br />NNT = 25<br />Placebo<br />Niacina<br />–27<br />–26<br />–47<br />Cirugía<br />CV<br />IM no <br />fatal<br />EVC/TIAR<br />IM no fatal/Muertepor CI <br />Coronary Drug Project. JAMA 1975; 231:360-381. | Canner PL et al. J Am CollCardiol 1986;8:1245-1255.<br />
  71. 71. 90<br />80<br />70<br />HATS: Simvastatin and Niacin<br />N=160, CI conocida<br />22 dobleciegoRCT<br />Simvastatina10–20 mg másniacina1000 mg BID<br />Antioxidantes(vitaminasE y C, selenio, beta-carotenos)<br />Estudio con angiografía y eventos a 3 años<br />Lipidos<br />LDL-C 132  75 mg/dL<br />HDL-C 31  40 mg/dL<br />TG 202  126 mg/dL<br />Simvastatina–niacina<br />97%<br />Todos los placebos<br />76%<br />RR = 0.10P = .03<br />0<br />1<br />2<br />3<br /><ul><li>Simvastatina/niacina
  72. 72. Sin progresiónangiográfica en un lapso de 3 años
  73. 73. 90% de reducción en los puntosterminales
  74. 74. RRA 30%</li></ul>Brown BG et al. N Engl J Med 2001;345:1583-1592. <br />
  75. 75. ARBITER 2<br />Taylor AJ et al. Circulation 2004;110:3512-3517.<br />
  76. 76. Niacina<br />FármacomáspotenteactualmentedisponibleparaHDL-C<br />La NiacinaLD esmejortoleradaque la niacin IR<br />Niacina y riesgocoronario<br />Niacina sola: efectiva<br />La Combinaciónniacina/estatina: altamenteefectiva<br />Valor añadidosobre la monoterapia con estatinademostrado en el ARBITER 2<br />Retraso en la progresión de la Aterosclerosis <br />Beneficiodirectamenterelacionado al incremento de HDL-C<br />
  77. 77. Conclusiones<br />La evidencia de que la aterosclerosisesunaenfermedadinflamatoriaesevidente<br />Las LDL son susceptibles a modificacionesproinflamatoriasquerepresentansupoder aterogénico<br />Las HDL tienenpropiedades anti-inflamatoriasquecontribuyen a sucapacidad de protección contra la aterosclerosis<br />
  78. 78. Las estrategiasquereducenlasmodificacionesproinflamatorias a lasLDL puedenreducir la aterosclerosis<br />Las estrategiasqueaincrementanlaspropiedades anti-inflamatorias de las HDL puedenreducir la aterosclerosis<br />Con los fármacosqueincrementanlas HDL podemosreducirel riesgo residual<br />

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