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lograr el control glucémico en pacientes con 
Diabetes tipo 2» 
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en falla secundaria a hipoglucemiantes? 
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BASAL 
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Análogos de Insulina 
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Contribuyentes al control glucémico: basal 
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Contribuyentes al control glucémico: basal 
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Hiperglucemia basal o posprandial: Contribución al aumento de 
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Se pueden usar insulina e hipoglucemiantes en el mismo paciente? 
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Qué esquemas de insulinización se 
pueden utilizar? 
• Insulina basal 
• Uso de premezclas 
• Basal / bolo 
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Opciones de tratamiento con insulina 
Esquema Insulina en 
Premezclas 
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Insulinas. Preparaciones comerciales 
Guía practica para el manejo ambulatorio de pacientes con diabetes. 
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Guía practica para el manejo ambulatorio de pacientes con diabetes. 
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Agregar Insulina basal 
• Disminuye hiperglucemia matutina 
• Puede ser insulina NPH. Ventaja de ser la mas 
económica 
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Treat to target. Tratamiento de DM-2 en 
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Glucosa 
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Automonitoreo – Aplicación de la 
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El automonitoreo es 
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Qué porcentaje de pacientes llegan a 
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basado en algoritmo de hipoglucemia 
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Titulación de insulina basado en 
hipoglucemia 
Glucosa de ayuno 
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Hipoglucemia 
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HbA1c Glucosa en 
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Resumen de intensificación práctica 
con premezcla 
• I. Suspender insulina basal 
• II. Iniciar 2 dosis de premezcla (des...
Utilizando insulinización basal / bolo 
Basal (detemir, glargina, NPH) más bolo (aspart, 
lispro, regular) 
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Insulinización en diabetes tipo 2. 
Esquema Basal - Bolo 
Horas del día 
Niveles de insulina en plasma 
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Retos en el uso de insulina en paciente con 
diabetes 
• Falla educativa 
• Mitos no resueltos: 
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Después de la Insulina: Qué paso seguir? 
Cambios de estilo de 
vida 
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Qué tanto se usa la insulina en pacientes con 
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• La diabetes es un trastorno de alta prevalencia 
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Dr. Rogelio Zacarías Castillo
(Jefe de Medicina Interna, Hospital Gea González)

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Iniciando, titulando y ajustando. Retos para lograr el control glucémico en pacientes con Diabetes tipo 2

  1. 1. «Iniciando, titulando y ajustando. Retos para lograr el control glucémico en pacientes con Diabetes tipo 2» Dr. Rogelio Zacarías Castillo División de Medicina Interna Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF Declaración de conflictos de interés: Durante el último año, el ponente declara haber recibido honorarios como conferencista y/o Advisory Board de: NovoNordisk, Boehringer-Ingelheim, Sanofi, Merck-Serono, MSD, Silanes
  2. 2. El manejo de la diabetes tipo 2 en tiempos del . . . UKPDS Dieta y ejercicio Metformina Sulfonilurea Manejo conservador Insulina Manejo intensivo Mejores desenlaces microvasculares A 18 años: Mejores desenlaces macrovasculares
  3. 3. Fisiopatología de la diabetes tipo 2
  4. 4. DISFUNCION PROGRESIVA DE LA CELULA  en DM tipo 2 Funcióm célula - ) ―10 ―8 ―6 ―4 ―2 0 2 4 6 Tiempo (años) 100 80 60 40 20 0 HOMA=homeostasis model assessment. UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58. Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21―5. Al Diagnóstico Función Pancréatica = 50% de lo normal Pérdida anual 2 – 3 %
  5. 5. Posición ADA-EASD : Tratamiento de la Hiperglucemia en DMT2 ABORDAJE CENTRADO EN EL PACIENTE Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
  6. 6. Monoterapia inicial Eficacia (↓HbA1c) Hipoglucemia Peso Efectos colaterales Costos Combinación 2 agentes Eficacia (↓HbA1c) Hipoglucemia Peso Efectos colaterales Costos Combinación 3 agentes Estrategias insulina complejas Estilo de vida saludable y activo, control del peso Metformina Alta Bajo riesgo Neutral/perdida GI / acidosis láctica Bajo Insulina * Dosis múltiples Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Sulfonilurea Alta Riesgo moderado Ganancia Hipoglucemia Bajo TZD Alta Riesgo bajo Ganancia Edema, IC, Fx Alto Inhibidor DPP4 Intermedia Riesgo bajo Neutral Raro Alto arGLP-1 Alta Riesgo bajo Perdida GI Alto Insulina (basal) La mas alta Riesgo alto Ganancia Hipoglucemia Variable Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Metformina + Sulfonilurea + TZD + Inhibidor DPP4 + arGLP-1 + Insulina (basal) TZD + I DDP-4 arGLP-1 Insulina o o o SU I DDP-4 arGLP-1 Insulina o o o SU TZD Insulina o o SU TZD Insulina o o TZD I DDP-4 arGLP-1 o o Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
  7. 7. Estudio GRADE
  8. 8. Pacientes con DM2 Cambios estilo de vida + Metformina Sulfonilurea: Glimepirida Inhibidor DPP-4 Sitagliptina Insulina basal Glargina ar GLP-1 Liraglutide A1c R E D U C C I O N + =
  9. 9. • Objetivo principal: Comparar el efecto de reducción de la glucosa de 4 medicamentos de 2da línea en pacientes tratados con metformina • Drogas en estudio: Glimepirida, sitagliptina, glargina, liraglutide • Población: 5000 pacientes • Estudio Fase 3 • Se espera completar estudio: Agosto 2020 • Patrocinado I.N.H. USA Gov Registro: NCT01794143
  10. 10. Cuáles son razones para usar insulina en un paciente descontrolado? • Eliminación de los síntomas glucosúricos • Prevención de una descompensación aguda • Retraso o prevención de la enfermedad micro o macrovascular • Restauración de la masa muscular perdida • Mejoría de la capacidad para el ejercicio • Restaurar sensación de bienestar • Reducción de infecciones frecuentes
  11. 11. Cómo identificar a un paciente que está en falla secundaria a hipoglucemiantes? DATOS  Glucosa de ayunas > 140 mg/dL  HbA1c > 8 % CAUSAS  Sedentarismo  Obesidad  No adherencia al tratamiento  Infecciones intercurrentes  Falla de función de cels.  Requiere corregir el descontrol metabólico Opción de Insulinización TASA  Predecible
  12. 12. Secreción de Insulina • La secreción basal de insulina que ocurre en ausencia de estímulos exógenos, es la cantidad de insulina secretada en el estado de ayuno. • La secreción estimulada de insulina se produce en respuesta a estímulos exógenos • Esta secreción se produce en dos fases, 1era y 2da fase.
  13. 13. Perfil Fisiológico de la liberación de insulina Insulina prandial Glucosa postprandial Desayuno Comida Cena Mañana Tarde Noche 75 50 25 0 Insulina basal Glucosa basal Insulina (μU/mL) Glucosa (mg/dL) 120 100 80 0
  14. 14. FISIOLOGIA EN LA SECRECION DE INSULINA BASAL • Regula producción hepática de glucosa manteniendo la homeostasis de la glucemia, .5 a 1 u./hora. SECRECION PRANDIAL • Estimulada por la ingesta de alimentos, puede aumentar hasta 10 veces el nivel basal. • Permite controlar las excursiones postprandiales. • Estimula utilización y almacenamiento de nutrientes. • Inhibe liberación hepática de glucosa
  15. 15. Patrón de secreción de insulina en Personas Con y Sin diabetes tipo 2 Pérdida de la primera fase de secreción de insulina Normal Diabetes tipo 2 Ward WK, et al. Diabetes Care 1984;7:491–502. 120 100 80 60 40 20 0 –30 0 30 60 90 120 Tiempo (minutos) –30 0 30 60 90 120 Tiempo (minutos) INSULINA (μU/ml) 120 100 80 60 40 20 0 20 g de glucosa 20 g glucosa INSULINA (μU/ml) Adaptado de: Meyer C, et al. Diabetes Care. 2006;29:1909–1914.
  16. 16. Resumen: Reducción de HbA1c esperada Cambio del estilo de vida 1-2% I n s u l i n a 1.5-3.5% Metformina 1-2% Sulfonilureas 1-2% Glinidas 1-1.5%a TZD 0,5 a 1,4% Inhibidores de la glucosidasa 0.5 a 0.8% Agonista del GLP-1 0.5 a 1.0% Pramlintida 0.5 a 1.0% Inhibidores de la DPP-IV 0.5-0.8% Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Diabetologia 2008,51:8-11
  17. 17. Análogos de Insulina Son sustancias las cuales se ha modificado su estructura molecular o secuencia de aminoácidos con el objetivo de modificar su farmacocinética. Análogos acción rápida Análogos acción prolongada Lis-Pro Aspart Glargina Detemir
  18. 18. Características de un análogo de insulina Basal Larga duración Baja variabilidad Consistencia día a día Consistencia entre pacientes Efectiva en reducir HbA1c Limitada frecuencia de hipoglucemia
  19. 19. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Nivel de insulin en plasma Horas NPH Glargina Perfil de Insulinas Basales Detemir Degludec
  20. 20. Características de la insulina prandial INSULINA HUMANA (DNA RECOMBINANTE) Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83. Acción corta (Insulina humana regular) ANALOGOS DE INSULINA Acción rápida (aspart, lispro, glulisina) Inicio 30 - 60 minutos 5 - 15 minutos Pico 2 - 3 horas 30 - 90 minutos Duración 8 - 10 horas 4 - 6 horas
  21. 21. Insulinas prandiales análogas Tiempo (h) Tiempo (h) P. D. Home. Diabetes, Obesity and Metabolism 14: 780–788, 2012 Tiempo (min) Insulina plasma (pmol/L) Insulina plasma (pmol/L) Insulina plasma (pmol/L) Inyeccion SC insulina Inyeccion SC insulina Inyeccion SC insulina Insulina aspart Insulina regular Insulina glulisina Insulina regular Insulina lispro Insulina regular
  22. 22. Contribuyentes al control glucémico: basal o postprandial. Visión de Monnier A1c 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11 Postprandial Basal 290 pacientes con DM2 dieta, sin HOs Análisis de 1 día 4 puntos de medición Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885
  23. 23. Contribuyentes al control glucémico: basal o postprandial. Visión de Monnier A1c 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11 Postprandial Basal 290 pacientes con DM2 dieta, sin HOs Análisis de 1 día 4 puntos de medición Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885
  24. 24. Hiperglucemia basal o posprandial: Contribución al aumento de A1c después de la Intensificación de la Terapia Después de 24/28 Sems. de Tratamiento con Insulina Lispro, Insulina Premezclada o Intensificación de OAD hiperglucemia basal hiperglucemia postprandial 100 80 60 40 20 0 hiperglucemia Total(%) Línea Basal* <8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5 Categoría A1C (%) 100 80 60 40 20 0 <6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0 Categoría A1C (%) * Pacientes adultos con diabetes tipo 2 con control glucémico subóptimo en terapia antihiperglicémica oral. Riddle M. et al. Diabetes Care Vol. 34, Dic 2011
  25. 25. Se pueden usar insulina e hipoglucemiantes en el mismo paciente? 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 5.5 SU: sulfonilurea 1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086. 2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259. 3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559. 4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84. 5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69. 6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139 HbA1c (%) T-T-T1 LAPTOP2 Terapia APOLLO4 INITIATE5 Triple3 5.0 TULIP6 Punto final 7.0 7.2 7.1 7.0 6.8 6.8 8.6 8.9 8.8 8.7 8.8 7.6 Basal Estudios de pacientes con metformina/glibenclamida (en descontrol) a quienes se les adiciona insulina glargina
  26. 26. Qué esquemas de insulinización se pueden utilizar? • Insulina basal • Uso de premezclas • Basal / bolo • Insulina larga acción por la noche • Glucometría a.m. Para titulación • Se mantienen HO • Aplicación preprandial a.m. y p.m. • Glucometría pre y postprandial • Se mantienen HO • Aplicación preprandial y p.m. al acostarse • Glucometría pre y postprandial • Se mantienen HO (?)
  27. 27. Opciones de tratamiento con insulina Esquema Insulina en Premezclas Esquema basal / bolo
  28. 28. Insulinas. Preparaciones comerciales Guía practica para el manejo ambulatorio de pacientes con diabetes. Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 2013
  29. 29. Insulinas. Preparaciones comerciales Guía practica para el manejo ambulatorio de pacientes con diabetes. Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 2013
  30. 30. Agregar Insulina basal • Disminuye hiperglucemia matutina • Puede ser insulina NPH. Ventaja de ser la mas económica • Análogos de acción larga: glargina, detemir ó degludec • Tienen misma eficacia en reducir HbA1c • Análogos dan menor hipoglucemia Requiere titulación!! . . .es decir ajustar la dosis !!
  31. 31. Treat to target. Tratamiento de DM-2 en pacientes con falla a tto. oral Variable Glargina NPH Número N= 367 389 Edad años 55±9 56±8 Duración DM 8.4 años 9.0 años IMC 32.5 32.2 Glucosa ayuno mg 198 ± 49 194 ± 47 HbA1c % 8.6 8.56 SUs + Metf 71% 74% Sólo SU 11% 10% Sólo Metf 8% 7% SUs + TZD 6% 5% Metf + TZD 3% 3%
  32. 32. Algoritmo de titulación de glargina en pacientes con falla a hipoglucemiantes orales Iniciar con insulina glargina 10u subcutánea por la noche Meta: Consguir glucosa am < 100 mg/dL Promedio de glucometrías de los 2 días anteriores Aumento de dosis de insulina por día (Ajuste semanal) > 180 mg 8u 140 - 180 6u 120 - 140 4u 100 - 120 2u
  33. 33. Glucosa de ayuno mg/dL HbA1c % Semanas de tratamiento Semanas de tratamiento
  34. 34. Número de eventos de hipoglucemia < de 72 mg/dL Días de tratamiento
  35. 35. Número de eventos de hipoglucemia < de 56 mg/dL Días de tratamiento
  36. 36. Número de eventos de hipoglucemia Hora del día
  37. 37. Conclusiones estudio de insulinización basal glargina vs NPH • Se puede conseguir una efectiva mejoría en el control glucémico utilizando insulina NPH ó insulina glargina • Tasa de pacientes en meta HbA1c <7% en 60% de los casos • Mucho menor tasa de hipoglucemia con el uso de insulina glargina • Fácil uso de algortimo de insulina
  38. 38. Insulina basal: dosis de inicio 10u pm Ajuste de dosis ( TITRATE 3-0-3) Dosis : qué decidir Subir ? Mantener ? Bajar ? META: Glucosa de ayunas 80-110 mg/dl Incrementar 3 unidades Disminuir 3 unidades Glucosa de ayunas >110 mg/dl Glucosa de ayunas <80 mg/dl Ajuste cada 3er día según el promedio de la glucosa de ayunas Diabetes Obes Metab. Jun 2009;11(6):623-631
  39. 39. Dosis promedio de insulina diseño “treat to target” en pacientes con DM 2 UNIDADES POR KG/DIA RIDDLE et al 2003 NPH GLARGINA 0.42 0.48 ROSENSTOCK et al 2008 GLARGINA DETEMIR 0.44 0.78 ZINMAN et al 2011 GLARGINA DEGLUDEC 0.48 0.45 HEISE et al 2011 GLARGINA DEGLUDEC 0.45 0.38
  40. 40. Automonitoreo – Aplicación de la insulina El automonitoreo es indispensable en los esquemas de aplicación de insulina Aplicación apropiada Titular dosis de insulina!
  41. 41. Qué porcentaje de pacientes llegan a metas con insulina basal? Estudio Duración (semanas) HbA1c inicial HbA1c final <7% Treat to Target Riddle M Diabetes Care 2003 24 8.5–8.6 6.9 -7.1 60% AtLantus, Diabetes Care 2005 24 8.9 7.7 – 7.9 26 – 30% INITIATE-Yki- Jarvinen, Diabetes Care 2007 24 8.7-8.8 6.8-6.9 > 50 ? TITRATE (algoritmo ajustado por paciente) 0.57 U/kg Diab Obes Metab 2009 20 8.0 6.7 64% Estudio 4T NEJM 2009 3 años 8.4-8.6 7.2-7.6 63% PREDICTIVE México (Observacional) 0.3 U/Kg 2010 24 9.6 7.7 26%
  42. 42. Estudio LANCELOT. Titulación de insulina basado en algoritmo de hipoglucemia • Estudio comparativo de Insulina NPH vs Glargina en pacientes con DM2 descontrol • 352 pacientes en glargina • 349 pacientes en NPH • Edad promedio 57 años • Tiempo de diabetes 9.2 años • HbA1c inicial 8.2 % • 36 semanas de seguimiento Home P. Diab Obes & Metab Article first published online : 12 JUL 2014 DOI: 10.1111/dom.12329
  43. 43. Titulación de insulina basado en hipoglucemia Glucosa de ayuno ≤ 80 ó Hipoglucemia sintomática 80 – 100 mg/dl 100 – 141 mg/dl ≥ 141 mg/dl Glucosa Nocturna ≤ 80 ó Hipoglucemia sintomática - 2u 2u 2u 2u 80 – 100 mg/dl - 2u 0 0 0 100 – 141 mg/dl - 2u 0 + 2 u + 2 u ≥ 141 mg/dl - 2 u 0 + 2 u + 2 u Home P. Diab Obes & Metab Article first published online : 12 JUL 2014 DOI: 10.1111/dom.12329
  44. 44. LANCELOT Resultados HbA1c Glucosa en ayunas Hipoglucemia Hipoglucemia nocturna Home P. Diab Obes & Metab Article first published online : 12 JUL 2014 DOI: 10.1111/dom.12329
  45. 45. Resumen de intensificación práctica con premezcla • I. Suspender insulina basal • II. Iniciar 2 dosis de premezcla (desayuno y cena) – Iniciar con una dosis 15% menor – 2/3 partes en el desayuno y 1/3 parte en la cena • III. Ajuste de dosis semanal – Paso 1: Ajuste de dosis de insulina en la cena basado en glucosa de ayunas – Paso 2: Ajuste de dosis de insulina en el desayuno basado en glucosa pre-cena
  46. 46. Utilizando insulinización basal / bolo Basal (detemir, glargina, NPH) más bolo (aspart, lispro, regular) •3 ó 4 inyecciones al día •Mayor flexibilidad con las comidas •Riesgo de hipoglucemia moderado •Mejor control GPP con análogos (aspart, lispro) •Permite separar dosis prandial y de bolo •Se usan 2 tipos diferentes de insulina
  47. 47. Insulinización en diabetes tipo 2. Esquema Basal - Bolo Horas del día Niveles de insulina en plasma Suplementar insulina prandial Reemplazo basal
  48. 48. Retos en el uso de insulina en paciente con diabetes • Falla educativa • Mitos no resueltos: o «…la insulina me dejará ciego» o «…no quiero hacerme adicto a la insulina» o «…es una etapa terminal de mi enfermedad» • Temor al dolor • Falla en automonitoreo • Titular y ajustar!
  49. 49. Después de la Insulina: Qué paso seguir? Cambios de estilo de vida + Metformina Insulina Basal Insulina Prandial Qué porcentaje de pacientes no alcanzan metas ? Análogo de receptor de GLP-1
  50. 50. El A B C en insulinización en DM2 • Iniciar A tiempo – Inicio de insulina (ej. basal) en pacientes que no logran el control con antidiabéticos orales • Utilizar una Buena dosis – Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo • Decidir el Cambio a un regimen intensificado – Si el paciente en insulina basal + antidiabéticos orales no llega a las metas de A1c en 3-6 meses cambiar a: • Premezcla 2 ó 3 veces al día • Basal-bolo
  51. 51. Qué tanto se usa la insulina en pacientes con diabetes en México? Glibenclamida / Metformina HbA1c 9% ! (Promedio Nacional)
  52. 52. Conclusiones y reflexiones • La diabetes es un trastorno de alta prevalencia en México y con ascenso progresivo • Muchos pacientes están en descontrol crónico con riesgo de complicaciones y mortalidad • En las herramientas de manejo la insulina sigue siendo un recurso fundamental • Educación y capacitación en médicos y pacientes con diabetes en el uso de insulina son factores prioritarios en nuestro medio

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