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UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL Y METABOLISMO 
CLINICA DE OBESIDAD 
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Caso Clínico 
• Mujer caucásica de 45 años sin historia clínica de 
Hipertensión arterial o diabetes mellitus. 
Sedentaria...
Diagnostico 
1. ¿Tiene Síndrome Metabólico? 
a) Si 
b) No
Concepto dinámico 
Es un conjunto de signos clínicos que definen una situación patológica cuyo núcleo 
radica en la resist...
Resistencia a la insulina
Criterios que integran el SM
Diagnostico 
1. ¿Tiene Síndrome Metabólico? 
a) Si 
b) No
Prevalencia 
2. ¿Cuál es la prevalencia del Síndrome 
Metabólico en la población adulta en México? 
a) 21.3% 
b) 31.3% 
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Mayor prevalencia 
• ↑Edad 
• Pobladores urbanos 
• Menor nivel educativo 
CC clasificada de alto riesgo para SM 
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ENSANUT 2012 
Sobrepeso y Obesidad 
Escolar = 18.8% 
Adultos = 60% 
Sobrepeso y Obesidad 
Escolar = 34.8% 
Adultos = 70% 
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Prevalencia 
2. ¿Cuál es la prevalencia del Síndrome 
Metabólico en la población adulta en México? 
a) 21.3% 
b) 31.3% 
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Obesidad con peso normal 
3. ¿La obesidad con peso normal 
(predominancia de grasa visceral) es un factor 
de riesgo para ...
La obesidad….factor de riesgo para 
Cave. Nutrition in clinical Practice 2008 
JNC 7 
NHLBI Obesity 
Enf. Hepática, SAOS, ...
Obesidad, Enfermedad Cardiovascular 
y Diabetes Mellitus T2 
Por c/10% de ↑ del peso ocurre: 
• Colesterol 
- 12mg/dl cole...
Obesidad y Enfermedad 
Framingham Heart Study. NEJM 2002 
Cardiovascular
Obesidad con peso normal 
Presencia de grasa corporal >20% en pacientes 
con un IMC <25 kg/m2 
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Obesidad con peso normal 
Niveles de RI Niveles de G en ayunas Perfil de lípidos 
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Obesidad con peso normal 
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(predominancia de grasa visceral) es un factor 
de riesgo para ...
Obesidad visceral 
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con mayor riesgo de eventos cardiovasculares? 
a) Circ...
Obesidad visceral 
• La determinación del peso y el IMC no permite 
distinguir a pacientes con riesgo cardiovascular 
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Obesidad visceral
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El Índice Cintura Cadera 
predice el tejido adiposo 
visceral con un error entre 
15-20% 
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Obesidad visceral 
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con mayor riesgo de eventos cardiovasculares? 
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El adipocito en el centro del SM 
5. ¿Cuál de las siguientes hormonas no se 
producen en el tejido adiposo? 
a) Leptina 
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Adipocinas: leptina 
Balance energético positivo crónico 
Aumento de la masa de adipocitos 
Aumento de la secreción de 
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Adiponectina 
ADIPONECTINA 
HTA 
PRC ↑ 
TNFα ↑ 
Disfunción 
endotelial 
HIPERINSULINEMIA 
DM2 
ATEROSCLEROSIS 
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Moléculas producto del adipocito 
Citocinas 
TNF-α 
Leptina 
TGF-β 
IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 
Adiponectinas 
Leptina 
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Renina 
Factores de 
crecimiento y 
diferenciación 
Inhibición de la diferenciación 
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El adipocito en el centro del SM 
5. ¿Cuál de las siguientes hormonas no se 
producen en el tejido adiposo? 
a) Leptina 
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6. ¿Los ácidos grasos no esterificados 
contribuyen a mejorar el estado de 
insulinorresistencia? 
a) Si 
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• ↓ de la capacidad de la 
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contribuyen a mejorar el estado de 
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Síndrome Metabólico y EC V 
7. ¿La paciente tiene mayor riesgo de 
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Síndrome Metabólico y ECV 
Earl SF. Diabetes Care 2005;28:1778
Síndrome Metabólico y ECV 
Vinluan B. Metabolism 2012 
Galassi. Am J of Med 2006
Síndrome Metabólico y EC V 
7. ¿La paciente tiene mayor riesgo de 
mortalidad por un evento vascular de tipo? 
a) Cerebral...
Impacto metabólico con la reducción 
de peso 
8. ¿Qué reducción de peso corporal inicial tendrá 
que lograr la paciente pa...
Impacto metabólico con la reducción 
Una reducción de 5 a 10% es suficiente para: 
• Modificación de la circunferencia de ...
Impacto metabólico con la reducción 
de peso 
• Una pérdida de peso 
corporal de 6.8 + 0.6 kg 
se asoció con un 
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Impacto metabólico con la reducción 
de peso 
Riesgo en obesidad Pérdida de peso Disminución del 
riesgo 
DMT2 25% 5 kg 58...
Se estima que la disminución de 5 mmHg de la TAS puede llevar al 14% en reducción 
de mortalidad por EVC, 9% en mortalidad...
Impacto metabólico con la reducción 
de peso 
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La paciente refiere tener un hijo de 16 años con 
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Progresión del Síndrome Metabólico 
9. ¿Cuál es la afección en hombres que se ha 
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Progresión del Síndrome Metabólico 
• Seguimiento de 204 sujetos sin SM 
• Al cabo de 4 años el 28.9% presentaban 3 SM 
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Progresión del Síndrome Metabólico 
9. ¿Cuál es la afección en hombres que se ha 
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Síndrome Metabólico y deterioro en 
10. ¿El daño en la función pulmonar representa 
un marcador de muerte prematura? 
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Síndrome Metabólico y deterioro en 
la función pulmonar 
• 121 965 sujetos. Paris. 
• Criterios para SM de la AHA/NHLBI 
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la función pulmonar 
Leone N etl al.. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:509 
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Leone N et al. . 3 erd International Congress on Prediabetes and ...
Síndrome Metabólico y disfunción 
pulmonar 
• La presencia de SM se asocio a deterioro 
pulmonar en 28% para FEV1 y 41% pa...
Síndrome Metabólico y disfunción 
10. ¿El daño en la función pulmonar representa 
un marcador de muerte prematura? 
a) Si ...
Tratamiento 
• Dieta hipocalórica, reducida en sodio, 
colesterol e HCOs 
• Ejercicio 
• Metformina 
• Diurético 
• IECA y...
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- Integrando lo aprendido en la práctica clínica -
Dra. Elizabeth Pérez Cruz
(Médico Internista y Nutrióloga Clínica. Jefa del Servicio de Apoyo Nutricio. Coordinadora de la Clínica de Obesidad, Hospital Juárez de México)

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  • En 1939 Himsworth en Inglaterra: La DM obedece no solo a la deficiencia de insulina; también a la insensibilidad celular a esta hormona
    Patrones de obesidad, cuarteto de la muerte, sx plurimetabolico, Sx metabólico, 1988 Reaven en conferencia de la ADA insensibilidad a la insulina, Ferranini Ssx dismetabolico
  • RI 3 criterios, OBESIDAD P 89 T 1.68 IMC 31.5 DISLIPIDEMIA Tg 250, HDL 35, TA 145/90, GLICEMIA 142
    Grupo etnico IDF Latinoamericanos >90 cm en hombres y <80 mujeres.
  • ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
    Tg: incremento de la lipoprotein lipasa
    DM: Aumento de insulina posprandial: efectos receptor y postreceptor. La distribución de grasa es determinante.
    HAS: La insulina participa modificando el sodio plasmático. Hay aumento de la actividad del sistema simpático
  • Analizar la presencia de OPN y DMT2 un grupo del Belgaum Diabetes Centre de India analizo los niveles de RI y otras anormalidades metabólicas en una cohorte
  • Analizar la presencia de OPN y DMT2 un grupo del Belgaum Diabetes Centre de India analizo los niveles de RI y otras anormalidades metabólicas en una cohorte
  • La angiotensina II media los efectos del sistema renina-angiotensina como el incremento en el tono vascular, secreción de aldosterona y la reabsorción de sodio y agua del riñon, lo cual contribuye a la regulación de la presión arterial. La angiotensina II inhibe la Diferenciación del Adipocito y promueve Deposición de Lípidos Miocíticos. Inhibe lipólisis, promueve lipogénesis, disminuye recaptura tisular de glucosa dependiente de insulina, e incrementa gluconeogénesis hepática y glucogenólisis
    La angiotensina II se une a receptores también de células estromovasculares y terminaciones nerviosas, afectando la fisiología del tejido adiposo mediante la alteración del flujo y la actividad del sistema nervioso simpático.
    Cuando se bloquea el sistema renina-angiotensina antes de que el efecto de Angiotensina II sobre la diferenciación de adipocitos, esta diferenciación se lleva a cabo y el exceso de lípidos se almacena en adipocitos maduros y disminuye al almacenamiento en tejido muscular, lo cual tiene por consecuencia incremento en la sensibilidad a la insulina
    Estudios clínicos han sugerido que el bloqueo del receptor de angiotensina puede ejercer efectos protectores sobre el metabolismo de la glucosa, sin embargo algunos han fallado.

  • Volumen máximo espirado en el primer segundo FEV1
    Capacidad vital forzada FVC
  • Integrando lo aprendido en la práctica clínica

    1. 1. HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO UNIDAD DE SOPORTE NUTRICIONAL Y METABOLISMO CLINICA DE OBESIDAD Integrando lo aprendido en la práctica Clínica Dra. Elizabeth Pérez Cruz
    2. 2. Caso Clínico • Mujer caucásica de 45 años sin historia clínica de Hipertensión arterial o diabetes mellitus. Sedentaria. • Acude de rutina a su chequeo anual. • Al Examen físico con TA 145/90 mmHg, FC 88 lpm, T 1.68 m, P 89 Kg, edema pretibial +. • G 142 mg/dL, HbA1C 8.1%, CT 265 mg/dL, HDL 35 mg/dL LDL 185 mg/dL, Tg 250 mg/dL VLDL 52 mg/dL • PFH y PFR normales, albuminuria
    3. 3. Diagnostico 1. ¿Tiene Síndrome Metabólico? a) Si b) No
    4. 4. Concepto dinámico Es un conjunto de signos clínicos que definen una situación patológica cuyo núcleo radica en la resistencia a la insulina (RI), y que gira en torno a la obesidad visceral y a la disfunción del tejido graso”. EGIR = European Group for the Study of Insulin Resistance NCEP = National Colesterol Education Program ATP III = Adult Treatment Panel III AACE = American Association of Clinical Endocrinologist AHA = American Heart Assosiation NHLBI = National Heart, Lung and Blood Institute IDF = International Diabetes Federation
    5. 5. Resistencia a la insulina
    6. 6. Criterios que integran el SM
    7. 7. Diagnostico 1. ¿Tiene Síndrome Metabólico? a) Si b) No
    8. 8. Prevalencia 2. ¿Cuál es la prevalencia del Síndrome Metabólico en la población adulta en México? a) 21.3% b) 31.3% c) 40.8% d) 53.9%
    9. 9. Mayor prevalencia • ↑Edad • Pobladores urbanos • Menor nivel educativo CC clasificada de alto riesgo para SM propuesto por AHA/NHLBI: hombres = 24.1% Mujeres = 61.9%
    10. 10. ENSANUT 2012 Sobrepeso y Obesidad Escolar = 18.8% Adultos = 60% Sobrepeso y Obesidad Escolar = 34.8% Adultos = 70% Sobrepeso y Obesidad Escolar = 34.4% Adultos = 73% AHA >31.2% IDF >40.8%
    11. 11. Prevalencia 2. ¿Cuál es la prevalencia del Síndrome Metabólico en la población adulta en México? a) 21.3% b) 31.3% c) 40.8% d) 53.9%
    12. 12. Obesidad con peso normal 3. ¿La obesidad con peso normal (predominancia de grasa visceral) es un factor de riesgo para diabetes mellitus Tipo 2 y para enfermedad cardiovascular? a) Si b) No
    13. 13. La obesidad….factor de riesgo para Cave. Nutrition in clinical Practice 2008 JNC 7 NHLBI Obesity Enf. Hepática, SAOS, osteoartritis, amenorrea, litiasis, cáncer ECV ECV, DMT2, Dislipidemia, HAS, ICC Obesidad
    14. 14. Obesidad, Enfermedad Cardiovascular y Diabetes Mellitus T2 Por c/10% de ↑ del peso ocurre: • Colesterol - 12mg/dl colesterol: HDL ↓, LDL ↑ • Triglicéridos - ↑de ácidos grasos libres • Diabetes mellitus - 2 mg/dL de glucosa en ayuno - IMC 30 aumenta el RR de IHC 3 veces • Hipertensión arterial - 6.5 mmHg presión sistólica
    15. 15. Obesidad y Enfermedad Framingham Heart Study. NEJM 2002 Cardiovascular
    16. 16. Obesidad con peso normal Presencia de grasa corporal >20% en pacientes con un IMC <25 kg/m2 • Cohorte de 97 pacientes con DMT2 • RI (HOMA-IR), perfil lipídico, Acido úrico, TA, PFH Kapoor N et al.2 nd World Conference on Controversies to CODHy. 2008
    17. 17. Obesidad con peso normal Niveles de RI Niveles de G en ayunas Perfil de lípidos El índice HOMA de resistencia a la insulina fue dos veces superior en el grupo OPN con respecto al de pacientes no obesos. HOMA-IR OPN 64.9 vs 31.0 La determinación del porcentaje de grasa corporal es un indicador más eficiente de alteraciones metabólicas asociadas a obesidad visceral Kapoor N et al.2 nd World Conference on Controversies to CODHy. 2008
    18. 18. Obesidad con peso normal 3. ¿La obesidad con peso normal (predominancia de grasa visceral) es un factor de riesgo para diabetes mellitus Tipo 2 y para enfermedad cardiovascular? a) Si b) No
    19. 19. Obesidad visceral 4. ¿Cuál de las siguientes mediciones se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares? a) Circunferencia de la cintura b) Índice de Masa Corporal c) Peso corporal total d) Índice cintura-cadera
    20. 20. Obesidad visceral • La determinación del peso y el IMC no permite distinguir a pacientes con riesgo cardiovascular como el obeso con peso normal. • El IMC y la masa grasa difiere entre hombres y mujeres y varia con la edad.
    21. 21. Obesidad visceral
    22. 22. Obesidad visceral El Índice Cintura Cadera predice el tejido adiposo visceral con un error entre 15-20% Despres JP. Ann Med 2001;33:534 Alexander JK. Am J Med Sci 2001;321:215 Buchanan KK. Am J Critical Care 2003;12(2)167
    23. 23. Obesidad visceral 4. ¿Cuál de las siguientes mediciones se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares? a) Circunferencia de la cintura b) Índice de Masa Corporal c) Peso corporal total d) Índice cintura-cadera
    24. 24. El adipocito en el centro del SM 5. ¿Cuál de las siguientes hormonas no se producen en el tejido adiposo? a) Leptina b) Adiponectina c) Angiotensina II d) Aldosterona
    25. 25. Adipocinas: leptina Balance energético positivo crónico Aumento de la masa de adipocitos Aumento de la secreción de Leptina Aumento de la lipólisis Aumento de la oxidación de lípidos Prevención de mayor ganancia de peso Ingesta GE Cardiology Research and Practice. 2014 Endrocrinol. Metab 2003;14(9):398-403 J Clin Investigation 2006;116(7):1802-1812
    26. 26. Adiponectina ADIPONECTINA HTA PRC ↑ TNFα ↑ Disfunción endotelial HIPERINSULINEMIA DM2 ATEROSCLEROSIS EDO PROINFLAMATORIO GC ↑ SNS Reabs H2O ↑ NOSe ↓ AMPk ↓ Vasodilataciónme diada por NO ↓ NFκβ ↑ Adhesión al endotelio Proliferación de musc liso Expresión de SR en MCFs Muscular Oxidación de lípidos Captación de glucosa Hepático Sensibilidad a la Insulina Glucogénesis↓ Arterial Moléculas de adhesión ↓ Proliferación y migración ↓ Formación de neointima Monocitos Adhesión, proliferación, fagocitosis ↓ Cardiology Research and Practice. 2014 Greeshma K, et al. Diabete Care 27: 2450-2457,2004
    27. 27. Moléculas producto del adipocito Citocinas TNF-α Leptina TGF-β IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 Adiponectinas Leptina Adiponectina Resistina Factores de la cascada de complemento PAI-1 Factor-3 complemento Fibrinogeno Moléculas quimiotacticas Proteína quimiotáctica monocito-1 Proteína inflamatoria macrofagos-1α Cardiology Research and Practice. 2014 Nutrition in Clinical Practice 2008 Greeshma K, et al. Diabete Care 2004;27: 2450
    28. 28. Renina Factores de crecimiento y diferenciación Inhibición de la diferenciación adipogénica AGT Ang I Ang II ACE Cardiology Research and Practice. 2014 Kershaw EE. J Clin Endocrin Metab 2004;89: 2548 Janke et al., Diabetes 2003 Jacob S et al. Diabetes 1999;48:1113 Angiotensina II Sensible a Insulina Resistente a Insulina Imagen por Resonancia Magnética
    29. 29. El adipocito en el centro del SM 5. ¿Cuál de las siguientes hormonas no se producen en el tejido adiposo? a) Leptina b) Adiponectina c) Angiotensina II d) Aldosterona
    30. 30. 6. ¿Los ácidos grasos no esterificados contribuyen a mejorar el estado de insulinorresistencia? a) Si b) No Homeostasis de la glucosa
    31. 31. AGNE y homeostasis de la glucosa • ↓ de la capacidad de la insulina para promover la captación de glucosa en el músculo y el tejido adiposo y reducir la producción hepática de glucosa • La ↓ en la sensibilidad hepática a la insulina contribuye a la dislipidemia (↓ en la degradación de la apolipoproteina B y ↑ producción de lipoproteínas ricas en Tg)
    32. 32. 6. ¿Los ácidos grasos no esterificados contribuyen a mejorar el estado de insulinorresistencia? a) Si b) No Homeostasis de la glucosa
    33. 33. Síndrome Metabólico y EC V 7. ¿La paciente tiene mayor riesgo de mortalidad por un evento vascular de tipo? a) Cerebral b) Coronario
    34. 34. Síndrome Metabólico y ECV Earl SF. Diabetes Care 2005;28:1778
    35. 35. Síndrome Metabólico y ECV Vinluan B. Metabolism 2012 Galassi. Am J of Med 2006
    36. 36. Síndrome Metabólico y EC V 7. ¿La paciente tiene mayor riesgo de mortalidad por un evento vascular de tipo? a) Cerebral b) Coronario
    37. 37. Impacto metabólico con la reducción de peso 8. ¿Qué reducción de peso corporal inicial tendrá que lograr la paciente para contribuir a la normalización de la actividad secretora del tejido adiposo? a) 0-5% b) 5-10% c) 10-15% d) >20%
    38. 38. Impacto metabólico con la reducción Una reducción de 5 a 10% es suficiente para: • Modificación de la circunferencia de cintura • Reducción de la cifras de TA • Disminuye las citocinas circulantes • Reduce los niveles de glucosa, trigliceridos, HDL Una reducción de 10-15% resulta en: • Disminución de la masa grasa y niveles de leptina Eckel R. N Engl J Med. Ness-Abramof. Nutrition in Clinical Practice. de peso
    39. 39. Impacto metabólico con la reducción de peso • Una pérdida de peso corporal de 6.8 + 0.6 kg se asoció con un incremento significativo de los niveles circulantes de adiponectina • Disminución del tamaño celular de los adipocitos viscerales y subcutáneos Una pérdida de peso corporal superior a 5% se asocia a ↑ adiponectina y ↓ de resistina Varady K. 3erd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome 2009.
    40. 40. Impacto metabólico con la reducción de peso Riesgo en obesidad Pérdida de peso Disminución del riesgo DMT2 25% 5 kg 58% HAS 3 veces 4.5 Kg TAS 5.5 mmHg ECV 2 veces 5 Kg ↓ ICC, Tg, TA Ca mama 2 veces - ↓ riesgo Sx metabólico 35% 5 Kg ↓ Componentes SOP 50% 5% Función reproductiva Ness-Abramof. Nutrition in Clinical Practice
    41. 41. Se estima que la disminución de 5 mmHg de la TAS puede llevar al 14% en reducción de mortalidad por EVC, 9% en mortalidad por ECV y 7% en reducción global de mortalidad. JNC7 Disminución de riesgos
    42. 42. Impacto metabólico con la reducción de peso 8. ¿Qué reducción de peso corporal inicial tendrá que lograr la paciente para contribuir a la normalización de la actividad secretora del tejido adiposo? a) 0-5% b) 5-10% c) 10-15% d) >20%
    43. 43. La paciente refiere tener un hijo de 16 años con obesidad y a notado que mientras duerme se le “olvida respirar”
    44. 44. Progresión del Síndrome Metabólico 9. ¿Cuál es la afección en hombres que se ha relacionado predominantemente con la progresión a Síndrome Metabólico? a) Dislipidemia b) Obesidad Central
    45. 45. Progresión del Síndrome Metabólico • Seguimiento de 204 sujetos sin SM • Al cabo de 4 años el 28.9% presentaban 3 SM • Mujeres el SM es producto= obesidad central • Hombres el SM es producto= dislipidemia Morrison C. 3 erd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome. 2009
    46. 46. Progresión del Síndrome Metabólico 9. ¿Cuál es la afección en hombres que se ha relacionado predominantemente con la progresión a Síndrome Metabólico? a) Dislipidemia b) Obesidad Central
    47. 47. Síndrome Metabólico y deterioro en 10. ¿El daño en la función pulmonar representa un marcador de muerte prematura? a) Si b) No la función pulmonar
    48. 48. Síndrome Metabólico y deterioro en la función pulmonar • 121 965 sujetos. Paris. • Criterios para SM de la AHA/NHLBI • Deterioro pulmonar: Presencia de un FEV1 o FVC por debajo del limite inferior de normalidad Leone N etl al.. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:509 Leone N et al. . 3 erd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome. 2009
    49. 49. Síndrome Metabólico y deterioro en la función pulmonar Leone N etl al.. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:509 Leone N et al. . 3 erd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome. 2009
    50. 50. Leone N etl al.. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:509 Leone N et al. . 3 erd International Congress on Prediabetes and the Metabolic Syndrome. 2009
    51. 51. Síndrome Metabólico y disfunción pulmonar • La presencia de SM se asocio a deterioro pulmonar en 28% para FEV1 y 41% para FVC • Se asocio predominantemente con la obesidad abdominal La obesidad central (incremento de la circunferencia de la cintura) predice un incremento en el riesgo de muerte por trastornos respiratorios Una limitación del flujo respiratorio representa un marcador de muerte prematura
    52. 52. Síndrome Metabólico y disfunción 10. ¿El daño en la función pulmonar representa un marcador de muerte prematura? a) Si b) No pulmonar
    53. 53. Tratamiento • Dieta hipocalórica, reducida en sodio, colesterol e HCOs • Ejercicio • Metformina • Diurético • IECA y/o AT2
    54. 54. ¿Dudas?

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