Taller insulinas
MC Valentín Sánchez Pedraza
Endocrinólogo
Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología
Agenda
Diabetes Mellitus - Epidemia mundial1
1. IDF Diabetes ATLAS update 2013
+ 205
Millones
1. IDF Diabetes ATLAS update 2013
En 2035 habrá un incremento de 55% 10 millones más
por año
Más del 50% de los Diabéticos tipo 2 viven con
una o más complicaciones crónicas.
Porcentaje de pacientes con DMT2 y compl...
Caso clínico
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg ...
¿Qué porcentaje de pacientes
diabéticos tipo 2 se encuentra en
tratamiento con ADOs en México?
En México 72.4% de los pacientes son tratados solo
con Antidiabéticos Orales
6.5%
6.6%
14.5%
72.4%
Solo Insulina
Insulina ...
¿Qué porcentaje de pacientes
logran HbA1c <7%?
10.5%
21.5%
3.5%
64.5%
Solo Insulina
Insulina + ADO's
Sin Tx
Farmacológico
ADO's
El IDMPS tercera ola, describe las caract...
CASO CLÍNICO
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg ...
A pesar de intervención con tratamiento, el control
glucémico se deteriora con el tiempo1,2
1. UKPDS 34. Lancet 1998:352:8...
Algoritmo de tratamiento DMT2 ADA 2015
Diabetes Care 2015;38:140-149Diabetes Care 2015;38:140-149
¿Qué hacer cuando se escapa el control glucémico en
pacientes tratados con ADO?
• Si el paciente esta tratado con 2 fármac...
 ¿Cómo se libera la insulina?
 ¿Qué es una insulina basal?
 ¿Qué es una insulina prandial?
 ¿Cuál es la secreción basa...
17
Perfiles de insulina y glucosa en personas no
diabéticas
Insulina prandial
Glucosa posprandial
Mañana Tarde Noche
Desay...
¿ Cuál es el primer objetivo en el control
glucémico?
≥ 9.0
8.0-8.9
7.0-7.9
6.5-6.9
< 6.5
HbA1c
(%)
La Glucosa Plasmática en Ayuno y
Posprandial Empeoran al Progresar la DM2
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Déficit de secreción prandial = hiperglucemia postprandial
Hora del día
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VARÍAN EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE INICIO, EFECTO Y DURACIÓN
INICIO DE ACCIÓN = ¿Qué tan rápido comienza a
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Insulina Humana
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(Myristic acid)
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Insulina glargina - estructura y mecanismo de acción
1. Lantus®
(insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristic...
Insulinas Basales
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
Acción
intermedia
( NPH)
Análogos de Acción...
Una terapia de reemplazo de insulina debe
imitar la secreción fisiológica de insulina.
Adpatado de Ciofetta M. et al., DIa...
Caso clínico
María 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico
Metformina 2550 mg ...
30
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Iniciar con una inyección de insulina basal
revisar
GPA
diario
En un e...
¿Qué porcentaje de pacientes
tiene determinación de HbA1c?
Pocos pacientes tienen regularmente una
determinación de HbA1c
Estudio IDMPS 3ª ola 2007-2008
• ¿Con base en el automonitoreo, cuál sería la
mejor manera de ajustar la dosis de insulina
basal en esta paciente ?
– a) ...
Los esquemas para insulinizar pacientes
con DMT2 son cada vez más sencillos.
Iniciar con una inyección única de insulina b...
Entonces, cuál es la meta de A1c en pacientes
con DM2?
DIABETES MELLITUS TIPO 2:
 Reciente inicio
 Larga espectativa de ...
¿Cómo hago el cambio de NPH a
un análogo de insulina basal?
Esquema Basal: Antidiabéticos Orales + Insulina
NPH
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Insulina de acción
intermedia
Insulina
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Esquema Basal
Una aplicación de insulina de acción prolongada + ADO:
Glucemia
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46 18 20 22 24...
Migrar NPH a un análogo de acción
prolongada
• Remplace
– 1U:1U
– 20UI NPH: 20UI de glargina
– Aplicar al paciente 20UI de...
Dos aplicaciones de insulina
intermedia humana + ADO’s
Glucemia
ADO´s
1197 513 15 1710 14 68 12 16 46 18 20 22 24 219 21 2...
Migrar NPH a un análogo de acción prolongada
• Paciente con 20UI de NPH por la
mañana y 10UI por la noche
• Dosis diaria
–...
Caso clínico
Mujer de 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico
La paciente inici...
La terapia con insulina recomendada considera la contribución de la GPA y la
GPP para controlar los niveles de HbA1c
FPG, ...
HbA1c 7.8 %
Ade Dde Aco Dco Ace Dce
96 238 138 146 153 210
102 208 142 138 136 194
98 216 139 145 128 210
Opciones alternativas de intensificación de la insulina: adición
escalonada de insulina a la hora de la comida o de insuli...
Se requiere adición de cobertura a la hora de la comida
cuando la insulina basal ya no es suficiente1
1. Garber et al. Dia...
Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar
la secreción fisiológica de insulina.
Adpatado de Ciofetta M. et al., DIa...
Insulinas Prandiales
DCI Inicio Pico Duración
Insulinas
Humanas
Regular 30 - 60
min
2 – 4 h 6 – 8 h
Insulinas
Análogas
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Insulina Lispro
CADENA
BETA
CADENA ALFA
INSULINA
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Cadena A
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Insulina GLULISINA:
Sustitución de asparagina B3
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Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:11–7
Evaluación de HbA1c en los tres grupos
antes y después del estudio
•GLULISINA pr...
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Inicio 12 semanas 26 semanas
HbA1c(%)
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GLULISINA
REGULAR
Dailey G, et al. ...
Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%
Se recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para
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HbA1c 7.8 %
Ade Dde Aco Dco Ace Dce
96 238 138 146 153 210
102 208 142 138 136 194
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Inicio y ajuste de la insulina prandial
Cuando se inicia la insulina prandial,
se deben descontinuar los
secretagogos d...
Caso clínico
María de 52 años de edad .
Sedentaria.
Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico
Se indicó insulin...
HbA1c 6.9%
Ade Dde Aco Dco Ace Dce
96 148 138 146 153 154
102 136 142 138 136 147
98 126 139 145 128 123
Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2
Continuidad en la atención de cada paciente con una estrategia progresiva
In...
Conclusiones
• El tratamiento tiene que ser individualizado
• Iniciar A tiempo
– Inicio de insulina (ej. basal) en pacient...
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Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2015 - Programa Científico - Dr. Valentín Sánchez Pedraza - Servicio de Endocrinología, Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga»

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  • About three out of five, or 57.9%, of people with type 2 diabetes have at least one or more complications.
    Complications included heart attack, stroke, coronary heart disease, congestive heart failure, chest pain, chronic kidney disease, eye damage, and foot problems that can lead to amputations.
    American Association of Clinical Endocrinologists. State of diabetes complications in America. http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/ DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf. Published April 5, 2007. Accessed July 29, 2010.
  • El estudio ADOPT examinó la eficacia de la tiazolidinadionas, en comparación con otros medicamentos reductores de la glucosa, para mantener el control glucémico de largo plazo en la diabetes tipo 2.
    Se evaluaron la rosiglitazona, metformina y gliburida como tratamiento inicial en un estudio clínico doble ciego, asignado aleatoriamente, controlado que involucró a 4360 pacientes. Los pacientes fueron tratados durante una mediana de 4.0 años.
    El desenlace primario fue el tiempo al fracaso de la monoterapia, que se definió como un nivel confirmado de glucosa en plasma en ayunas de más de 180 mg por decilitro (10.0 mmol por litro), para rosiglitazona, como se comparó con metformina o gliburida.
  • Data source: p.263, abstract; p.266, Fig 1; p.268, Table 2 (HbA1c values)
    Discussion:
    The groups of this study include 130 T2D patients with varying disease severity/progression, with treatment ranging from diet and exercise to multiple oral agents. None were on insulin. 24-h glucose profiles were obtained using a continuous glucose monitoring system. The patients were divided into 5 groups based on their HbA1c levels. The average glucose values obtained from the CGMS data for each group are represented above.
    1) The results show a progressive deterioration of the glycemic profiles from group 1 to 5 associated with increasing HbA1c levels (levels on far-right side)
    2) With the progression of diabetes, the deterioration of postprandial glycemia preceded that of fasting glycemia.
    The first statistically significant change in mean glucose levels occurred in daytime postpranidial glycemia (demonstrated by groups 1 (blue) &amp; 2 (red) [HbA1c &amp;lt;6.5% &amp; 6.5-6.9%]).
    The second statistically significant change in mean glucose levels occurred during the morning hours (the dawn phenomenon, demonstrated by groups 2 (red) &amp; 3 (green) [HbA1c 6.5-6.9% &amp; 7.0-7.9%]).
    The third statistically significant change in mean glucose levels occurred in nocturnal fasting glycemia (groups 3 (green) &amp; 4 (brown) [HbA1c 7.0-7.9 &amp; 8.0-8.9]).
    That is, the results indicate that statistical changes occurred in a stepwise manner. Significant changes in average glucose levels were first detectable between HbA1c groups during daytime postprandial period (the lowest 2 HbA1c levels), then the morning period (the 2nd and 3rd HbA1c levels), and finally the fasting period (the 3rd and 4th levels).
    Background:
    It has been demonstrated that postprandial glucose hyperglycemia is the major contributor to overall hyperglycemia in patients with T2DM with an HbA1c of 7.3% or less; whereas, fasting hyperglycemia is the major contributor to worsening diabetic control1.
    Impaired glucose tolerance (IGT) is considered as a prediabetic condition. Deterioration of postprandial glycemia in IGT has been thought to occur before the deterioration of fasting glycemia2.
    The sequence and nature of events in glycemic deterioration has not been understood completely.
    1Monnier et al. Diabetes Care 26:881-885, 2003
    2Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393–403, 2002
  • El uso de insulina basal en combinación con orales logra una mejoría significativa en el control glucémico al corregir la hiperglucemia nocturna y de ayunas. En aquellos pacientes que logran una mejoría en su secreción prandial de insulina se puede conseguir un control óptimo
  • The amino acid sequence is identical to human insulin except for removal of threonine at B30.
    At B29, a glutamic acid spacer is attached that bridges to a 16-carbon diacid.
  • Recrystallization allowed high concentrations of several impurities suchs as proinsulin, insulin intermediates and contaminating proteins from islet tissue or exocrine pancreas such as glucagon somatostatin and pancreatic polipeptide. Standard insulin contained proinsulin a marker of impurities in concentration of 10000 – 20000 parts per million (ppm)
  • El uso de insulina dos veces al día es muy frecuente, especialmente en personas con diabetes tipo 2 que necesiten un tratamiento con insulina. Es menos apto para su uso en caso de diabetes tipo 2.
    Este régimen suele utilizar una insulina soluble o de acción rápida en combinación con una insulina de acción intermedia. Suele aplicarse usando insulina premezclada, 30/70, 20/80, 40/60 ó 50/50.
    Tal y como vemos aquí, la insulina de acción intermedia administrada a la hora del desayuno y la cena tiene su pico a primeras horas de la tarde y la noche, haciendo que la persona corra el riesgo de hipoglucemia a dichas horas. Este tipo de régimen exige que la persona coma siempre a las mismas horas, que pique entre horas y que consuma siempre la misma cantidad de carbohidratos. Esto suele ser inconveniente para el paciente. Este tipo de régimen también va asociado al aumento de peso.
  • Mensajes clave: La contribución de la PPG al control glucémico cada vez se torna más importante a concentraciones de HbA1c generales menores. Cuando el control de la FPG es adecuado pero el control general no lo es, se requiere la intensificación del tratamiento mediante insulina prandial o bifásica.
    Este estudio analizó los perfiles glucémicos diurnos de pacientes con diabetes tipo 2 a niveles diferentes de A1C
    290 pacientes que no usaban insulina fueron tratados con dieta sola o con una dosis estable de metformina (1700 mg/día) con o sin gliburida (5–15 mg/día) durante al menos 3 meses antes del estudio
    A todos los pacientes se les proporcionó el mismo desayuno y comida en el día en que se recolectaron las muestras de sangre
    La contribución relativa de las excursiones de glucosa postprandial (PPG) a la hiperglucemia aumentó progresivamente de aproximadamente 30% del total en el quintil de A1C más alto (&amp;gt;10.2%) a aproximadamente 70% del total en el quintil de A1C más bajo (&amp;lt;7.3%)
    En contraste, la contribución relativa de la glucosa en plasma en ayunas aumentó progresivamente con niveles crecientes de A1C: aproximadamente 30% en el quintil A1C más bajo vs. Aproximadamente 70% en el más alto
    Los hallazgos revelaron que conforme mejora la A1C, la contribución de PPG se torna cada vez más importante para mantener el control glucémico general
  • La insulina basal sola usualmente es el régimen inicial óptimo
    La insulina basal usualmente se prescribe en conjunto con 1-2 agentes no de insulina
    Se podría considerar insulina premezclada dos veces al día o un régimen más avanzado de insulina basal más insulina a la hora de la comida en pacientes dispuestos a tomar ≥1 inyección y tienen niveles de HbA1c ≥9.0%
  • Mensaje clave: Más allá de cierto punto, el sólo titular ascendentemente la insulina basal ya no será suficiente para proporcionar el control glucémico, ya que esto no logra atender los requerimientos de insulina prandial y puede aumentar el riesgo de hipoglucemia entre las comidas.
  • Notes :
  • Garg SK, et al. Endocr. Pract. 2005;11:11–7. Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, de grupos paralelos, de 12
    semanas de duración en 860 pacientes diabéticos tipo 1 para comparar la eficacia y seguridad de insulina glargina basal
    una vez al día más insulina GLULISINA inyectada de 0 a 15 min. antes o inmediatamente después de los alimentos o IHR
    inyectada 30 a 45 minutos antes de los alimentos.
  • Shorant es el único análogo que lo demostró
    Dailey G, et.al. Diabetes care 2004; 27:3263-2368. Estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, abierto de grupos paralelos para comparar la seguridad y eficacia de insulina GLULISINA con IHR en combinación con insulina NPH en 876 pacientes diabéticos tipo 2 (GLULISINA/NPH n= 435,IHR/NPH n= 441), (HbA1c promedio 7.55%) durante 26 semanas.
  • Manejo de insulinas, Taller de insulina

    1. 1. Taller insulinas MC Valentín Sánchez Pedraza Endocrinólogo Consejo Mexicano de Nutrición y Endocrinología
    2. 2. Agenda
    3. 3. Diabetes Mellitus - Epidemia mundial1 1. IDF Diabetes ATLAS update 2013
    4. 4. + 205 Millones 1. IDF Diabetes ATLAS update 2013 En 2035 habrá un incremento de 55% 10 millones más por año
    5. 5. Más del 50% de los Diabéticos tipo 2 viven con una o más complicaciones crónicas. Porcentaje de pacientes con DMT2 y complicaciones Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Estado de las complicaciones crónicas de la diabetes en América. http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Publicado en Abril 5, 2001.Accedido en Julio 29, 2010. Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Estado de las complicaciones crónicas de la diabetes en América. http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Publicado en Abril 5, 2001.Accedido en Julio 29, 2010. 33.3 % Una Complicación 10.3 % Dos Complicaciones 6.7 % Tres Complicaciones 7.6 % Cuatro o más complicaciones 42.1 % Sin Complicaciones
    6. 6. Caso clínico María 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día. Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL Función renal normal, LDL 102 mg/dl Triglicéridos 250 mg/dl HDL 36 mg/dl HbA1c es de 9 %
    7. 7. ¿Qué porcentaje de pacientes diabéticos tipo 2 se encuentra en tratamiento con ADOs en México?
    8. 8. En México 72.4% de los pacientes son tratados solo con Antidiabéticos Orales 6.5% 6.6% 14.5% 72.4% Solo Insulina Insulina + ADO's Sin Tx Farmacológico ADO's Ensanut 2012 María
    9. 9. ¿Qué porcentaje de pacientes logran HbA1c <7%?
    10. 10. 10.5% 21.5% 3.5% 64.5% Solo Insulina Insulina + ADO's Sin Tx Farmacológico ADO's El IDMPS tercera ola, describe las características del tratamiento y el alcance de objetivos terapéuticos en mexicanos con DMT2¹ • Sólo el 3% de los pacientes con DMT2 alcanzaron el objetivo compuesto de: HbA1c < 7%, presión arterial < 130/80 mmHg y colesterol LDL< 100 mg/dL • Solo el 25% lograron las metas de control de HbA1c Lavalle-González FJ et al. Endocrinol Nutr. 2012;59(10):591-8 75% con descontrol glucémico = María
    11. 11. CASO CLÍNICO María 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día. Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL HbA1c es de 9 % ¿Cómo lograr control glucémico?
    12. 12. A pesar de intervención con tratamiento, el control glucémico se deteriora con el tiempo1,2 1. UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; 2. Kahn et al. N Engl J Med 2006;355:2427–43 Glibenclamida Metformina Rosiglitazona 0 1 2 3 4 0.0 7.2 6.8 6.4 7.6 HbA1c(%) Tiempo (años)
    13. 13. Algoritmo de tratamiento DMT2 ADA 2015 Diabetes Care 2015;38:140-149Diabetes Care 2015;38:140-149
    14. 14. ¿Qué hacer cuando se escapa el control glucémico en pacientes tratados con ADO? • Si el paciente esta tratado con 2 fármacos de primera línea, el tercero reducirá el nivel de HbA1C en menos de 1% • Las nuevas recomendaciones son “tratar a metas” en forma persistente, lo mas pronto y no dejar escapar ningún parámetro de glucosa (pre, postprandial y/o A1C)
    15. 15.  ¿Cómo se libera la insulina?  ¿Qué es una insulina basal?  ¿Qué es una insulina prandial?  ¿Cuál es la secreción basal de insulina?
    16. 16. 17 Perfiles de insulina y glucosa en personas no diabéticas Insulina prandial Glucosa posprandial Mañana Tarde Noche Desayuno Comida Cena 75 50 25 0 Insulina basal Glucosa basal Insulina (µU/ml) Glucosa (mg/dl) 0 80 100 120
    17. 17. ¿ Cuál es el primer objetivo en el control glucémico?
    18. 18. ≥ 9.0 8.0-8.9 7.0-7.9 6.5-6.9 < 6.5 HbA1c (%) La Glucosa Plasmática en Ayuno y Posprandial Empeoran al Progresar la DM2 Diabetes Care, 2007;30:263-269. Hora del dia Desayuno Ayuno (Noche) Postprandio (Dia) Duración DM (años) 11.5 10 8.4 4.4 0.7 Glucosaplasmática(mmol/L) María
    19. 19. Déficit de secreción prandial = hiperglucemia postprandial Hora del día 400 300 200 100 0 06:00 06:0010:00 14:00 18:00 22:00 02:00 Glucosa(mg/dl) Diabetes Normal Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:1231–9
    20. 20. VARÍAN EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE INICIO, EFECTO Y DURACIÓN INICIO DE ACCIÓN = ¿Qué tan rápido comienza a actuar? EFECTO MÁXIMO = ¿Cuándo actúa al máximo? DURACIÓN =¿Cuánto dura el efecto? INICIO DE ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN Clasificación según su tiempo de acción (Farmacocinética)
    21. 21. Insulina Humana Lys PHE Cadena A Cadena B S S S S S S VAL ASN GLN HIS LEU CYS GLY SER HIS LEU VAL GLU ALA LEU TYR LEU VAL CYS GLY GLU ARG GLY PHE PHE TYR THR LYS THR GLY ILE VAL GLU GLN CYS CYS THR SER ILE CYS SER LEU TYR GLN LEU GLU ASN TYR CYS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ASN PRO 20 1 30 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 29 28 LYS
    22. 22. N H O OH O NH O OH O L-γ-Glu DesB30 insulin Glutamic acid ‘spacer’ DesB30 T Des(B30) LysB29(γ-Glu Nε-hexadecandioyl) human insulin s ss s A1 B1 A21 s s T YG EE CYCC NLQLSISQVI NC PTYY FFF GGG REE CC VLLAVLHSLHQNV K N H O OH O NH O Hexadecandioyl Fatty diacid side chain Insulina Degludec
    23. 23. LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin Insulina detemir C14 fatty acid (Myristic acid) Lys ValPhe Gly Tyr CysAsnLys Pro Thr Tyr Phe Phe ArgGly Glu Gly Cys Val Leu Asn Gln LeuHisB1 A21 Thr Glu Asn Glu Leu Gln Tyr Leu SerCysIleSerCys Cys Gln Glu Val Ile Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys A1 B29 Thr
    24. 24. Insulina glargina - estructura y mecanismo de acción 1. Lantus® (insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61:1599-1624. 3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61. 26 Lantus (solución clara) pH4 Sitio de inyección pH 7.4 Microprecipitación Depósito Liberación lenta de Lantus Hexámeros Dímeros Monómeros Membrana capilar Insulina en la sangre
    25. 25. Insulinas Basales Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10. Acción intermedia ( NPH) Análogos de Acción prolongada (Glargina, Detemir, Degludec) Inicio Pico 1-3 hr(s) 5-8 hrs Hasta 18 horas 1.5 - 3 hrs No hay pico con glargina con detemir el pico es dosis-dependiente 12-24 hrs (detemir) 20-24 hrs (glargina) 48-72 hrs (degludec) Duración
    26. 26. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secreción fisiológica de insulina. Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999 Insulina(mU/L) 06:00 12:00 24:0018:00 0 15 30 45 06:00 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo Régimen de insulina basal - bolo:
    27. 27. Caso clínico María 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de cinco años de diagnóstico Metformina 2550 mg + glibenclamida 20 mg/ día. Talla 1. 54 Peso: 64 kg IMC 26.4 Peso inicial: 75 kg Glucosa de ayuno es de 220 mg/dL HbA1c es de 9 % ¿Cómo inicio insulina basal?
    28. 28. 30 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Iniciar con una inyección de insulina basal revisar GPA diario En un evento de hipoglucemia o GPA <70 mg/dL • Reduzca la dosis de insulina de la noche en ≥4 unidades, o un 10% si >60 unidades • Al acostarse o por la mañana con insulina de acción prolongada o • Al acostarse, con insulina de acción intermedia Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg INICIAR • Incrementar dosis en 2 U c/3 días hasta que la GPA sea (70–130 mg/dL) • Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis en 4 U c/3 días AJUSTAR Continuar regimen y revisar HbA1c cada 3 meses VIGILAR
    29. 29. ¿Qué porcentaje de pacientes tiene determinación de HbA1c?
    30. 30. Pocos pacientes tienen regularmente una determinación de HbA1c Estudio IDMPS 3ª ola 2007-2008
    31. 31. • ¿Con base en el automonitoreo, cuál sería la mejor manera de ajustar la dosis de insulina basal en esta paciente ? – a) Glucemia capilar antes de la cena – b) Glucemia capilar a las 3 a.m. – c) Glucemia capilar en ayunas – d) Glucemia capilar posprandial – e) Hb A1c
    32. 32. Los esquemas para insulinizar pacientes con DMT2 son cada vez más sencillos. Iniciar con una inyección única de insulina basal: GPA: glucosa plasmática en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193- 203. I N I C IO Dosis Diaria: 10 UI o 0.2 UI/Kg A J U S T A R Glucosa de ayuno promedio en 3 días fue 180 mg Incrementar dosis en 4 UI cada 3 días (14 unidades) hasta lograr una GPA entre mg/dL 80-130 mg/dl V I G I L A R GPA: 100 mg /dl Continuar régimen y revisar HbA1c cada 3 meses Revisar GPA Diario Seguimiento
    33. 33. Entonces, cuál es la meta de A1c en pacientes con DM2? DIABETES MELLITUS TIPO 2:  Reciente inicio  Larga espectativa de vida  Prevención microvascular  No complicación macrovascular ¿Es la misma para todos los pacientes? DIABETES MELLITUS TIPO 2:  Larga evolución  Edad avanzada  Vulnerabilidad a hipoglucemia  Complicaciones macrovasculares
    34. 34. ¿Cómo hago el cambio de NPH a un análogo de insulina basal?
    35. 35. Esquema Basal: Antidiabéticos Orales + Insulina NPH Antidiabéticos Orales Insulina de acción intermedia Insulina 60 0 20 40 Insulina endógena Desayuno Comida Cena Aplicación de insulina de acción intermedia Antidiabéticos orales
    36. 36. Esquema Basal Una aplicación de insulina de acción prolongada + ADO: Glucemia 1197 513 15 1710 14 68 12 1 6 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3 Tiempo (horas) Comida CenaDesayuno Análogo de insulina basal
    37. 37. Migrar NPH a un análogo de acción prolongada • Remplace – 1U:1U – 20UI NPH: 20UI de glargina – Aplicar al paciente 20UI deAplicar al paciente 20UI de glargina al díaglargina al día
    38. 38. Dos aplicaciones de insulina intermedia humana + ADO’s Glucemia ADO´s 1197 513 15 1710 14 68 12 16 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3 Tiempo (horas) Comida CenaDesayuno NPH
    39. 39. Migrar NPH a un análogo de acción prolongada • Paciente con 20UI de NPH por la mañana y 10UI por la noche • Dosis diaria – 20UI + 10UI = 30UI NPH • Restar 20-30% – 30UI – 20% = 24UI • Aplicar al paciente 24UI deAplicar al paciente 24UI de glargina al díaglargina al día
    40. 40. Caso clínico Mujer de 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico La paciente inició Insulina Glargina 10 unidades sc nocturnas La dosis final de insulina basal fue de 14 unidades sc nocturnas Metformina 850 mg dos veces al día Talla 1. 54 Peso: 64 kg Glucosa de ayuno es de 98 mg/dL HbA1c es de 7.8 %
    41. 41. La terapia con insulina recomendada considera la contribución de la GPA y la GPP para controlar los niveles de HbA1c FPG, fasting plasma glucose; PPG, postprandial glucose 1. Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:881–5; 2. Swinnen et al. Diabetes Care 2009;32(suppl 2):S253–9 Contribuciónalahipoglucemia general(%) Quintiles de valor de HbA1c (%) GPA GPP • La contribución relativa de la GPP se torna cada vez más importante para mantener el control glucémico general con menorHbA1c 1 • Cuando no se obtienen las metas de control glucémico a pesar de titulación de la dosis de insulina basal exitoso, el tratamiento se deberá intensificar al agregar una insulina prandial o bifásica2 8.4
    42. 42. HbA1c 7.8 % Ade Dde Aco Dco Ace Dce 96 238 138 146 153 210 102 208 142 138 136 194 98 216 139 145 128 210
    43. 43. Opciones alternativas de intensificación de la insulina: adición escalonada de insulina a la hora de la comida o de insulina premezclada Inzucchi et al. Diabetes Care 2012;35:1364–79 Sólo insulina basal (usualmente con agentes orales) Sólo insulina basal (usualmente con agentes orales) Insulina basal+ ≥2 inyecciones con insulina de acción rápida (hora de una comida) Insulina basal+ ≥2 inyecciones con insulina de acción rápida (hora de una comida) Tratamiento Farmacológico sin InsulinaTratamiento Farmacológico sin Insulina Insulina basal + 1 inyección con insulina de acción rápida (hora de una comida) Insulina basal + 1 inyección con insulina de acción rápida (hora de una comida) Insulina premezclada dos veces al día Insulina premezclada dos veces al día Más flexible Menos flexible 1 Baja No. de inyecciones Complejidad del régimen 2 Mod. 3+ Alta
    44. 44. Se requiere adición de cobertura a la hora de la comida cuando la insulina basal ya no es suficiente1 1. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(suppl 5):14–8; 2. Yki-Järvinen et al. Diabetologia 2006 49:442–51; 3. Dashora et al. Diabet Med 2007;24:344–9 Terapia con insulina basal de 5 años3 Terapia con insulina basal de 9 meses2 Comida Cena 108 180 22.00 04.00 0.0 144 Glucosaenplasma(mg/dL) 216 288 Desayuno 252 324
    45. 45. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secreción fisiológica de insulina. Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999 Insulina(mU/L) 06:00 12:00 24:0018:00 0 15 30 45 06:00 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo Régimen de insulina basal - bolo:
    46. 46. Insulinas Prandiales DCI Inicio Pico Duración Insulinas Humanas Regular 30 - 60 min 2 – 4 h 6 – 8 h Insulinas Análogas Prandial Lispro 5 - 15 min 30 - 70 min 2-5 h Aspart 10 – 20 min 1 – 3 h 3-5 h GLULISINA 5 – 10 min 55 a 82 min 3-5 h
    47. 47. Insulina Lispro CADENA BETA CADENA ALFA INSULINA LISPRO
    48. 48. Insulina Aspart
    49. 49. Cadena A Cadena B Insulina GLULISINA: Sustitución de asparagina B3 por lisina, y de lisina B29 por ácido glutámico =sustitución 1 5 Gly Gln Gln Cys Phe H i s H i s Leu Pro Lys Thr Asn GluGlu LysLys Asn1 5 S S 10 Ile 10 S S 15 15 S S 20 His Gly Phe 25 20 30 (insulina GLULISINA): Un análogo de insulina de acción ULTRA-RAPIDA •Las dos sustituciones favorecen la formación de monómeros y la rápida absorción desde el tejido celular subcutáneo luego de la inyección
    50. 50. Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:11–7 Evaluación de HbA1c en los tres grupos antes y después del estudio •GLULISINA preprandial mejora significativamente la HbA1c 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 inicio Semana 8 Semana 12 * * GLULISINA Pre-prandial GLULISINA Pos-prandial REGULAR Pre-prandial MediadeHbA1c(%) *p<0.01 vs REGULAR y GLULISINA post-prandial
    51. 51. * p<0.05 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Inicio 12 semanas 26 semanas HbA1c(%) * * GLULISINA REGULAR Dailey G, et al. Diabetes Care 2004;27:2363–8 Eficacia: Cambio en HbA1c con insulina GLULISINA comparada con REGULAR en pacientes con DM2
    52. 52. Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7% Se recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para intensificar el régimen de insulina basal Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la HbA1c es ≥ 7%, revisar las glucosa sanguíneas postprandiales Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. Si la glucosa sanguínea postcena está fuera de rango... Si la glucosa sanguínea postdesayuno está fuera de rango... o Si la glucosa sanguínea postcomida está fuera de rango... o Agregar Adicionar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno Adicionar insulina NPH en el desayuno o una insulina de corta o rápida acción en la comida Adicionar una insulina de corta o rápida acción en la cena
    53. 53. HbA1c 7.8 % Ade Dde Aco Dco Ace Dce 96 238 138 146 153 210 102 208 142 138 136 194 98 216 139 145 128 210
    54. 54. 56 Inicio y ajuste de la insulina prandial Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas) Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 4 6 Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades Ajustar con 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa plasmática se encuentre en rango 8
    55. 55. Caso clínico María de 52 años de edad . Sedentaria. Diabetes mellitus tipo 2 de ocho años de diagnóstico Se indicó insulina glargina 14 unidades sc por la noche insulina glulisina 6 unidades sc predesayuno 4 unidades sc precena Metformina 850 mg dos veces al día Talla 1. 54 Peso: 64 kg Glucosa de ayuno es de 98 mg/dL HbA1c es de 7.8 %
    56. 56. HbA1c 6.9% Ade Dde Aco Dco Ace Dce 96 148 138 146 153 154 102 136 142 138 136 147 98 126 139 145 128 123
    57. 57. Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2 Continuidad en la atención de cada paciente con una estrategia progresiva Inicio de la insulina basal Típicamente ~10 años después del diagnóstico +1 +2 59 BASAL BOLO ADICIONAL Prandial en caso necesario1 Prandial para la mayor excursión de glucosaTitulación hasta la dosis óptima Insulina una vez al día Terapia combinada de ADO Monoterapia de ADO Dieta y ejercicio HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada HbA1c no controlada GSA en la meta GSA en la meta GSPP 8.8 mmol/l (> 160 mg/dl) GSPP 8.8 mmol/l (> 160 mg/dl)
    58. 58. Conclusiones • El tratamiento tiene que ser individualizado • Iniciar A tiempo – Inicio de insulina (ej. basal) en pacientes que no logran el control con antidiabéticos orales • Utilizar una Buena dosis – Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo – • Decidir el Cambio a un regimen intensificado – Si el paciente en insulina basal + antidiabéticos orales no llega a las metas de A1c en 3-6 meses cambiar a: • Coformulación 1 ó 2 veces al día • Basal-bolo

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