MESA DE DEBATE - Tratamiento de la DM2: Tratamiento farmacológico Dual o triple desde el inicio, hacia dónde van las guías?
Dr. Fernando Lavalle González
(Profesor de Endocrinología, Medicina Interna y Nutrición
Jefe de la Clínica de Diabetes del Hospital Universitario
Facultad de Medicina de la UANL
Ex Presidente de la Federación Mexicana de Diabetes AC
Presidente Electo Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología)
MESA DE DEBATE - Tratamiento de la DM2: Tratamiento farmacológico Dual o triple desde el inicio, hacia dónde van las guías?
1. ¿Cuál es el panorama actual de la
Diabetes tipo 2 en México?
2. Estados con Mayor Prevalencia de DMT2 Dx.
12.7
11.5 10.7
15.5
12.8
11.9
Hombres Mujeres
D.F. N.L. E.M. Tam. Ver. D.F.
Salud Pública de México vol. 55 suplemento 2 de 2013
3. Mortalidad Reportada por el INEGI
Enf. del
corazón
Enf.
isquémica
del
corazón
DMT2
Tumores
malignos
Accidente
s
Acc. de
tráfico
Enf. del
hígado
Enf.
alcohólica
del
hígado
Enf.
Cerebrova
sculares
Agresione
s
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
Defunciones 109309 74057 85055 73240 37727 17098 33310 12540 31905 25967
# de Defunciones
Causas de Defunción INEGI 2012
4. El logro de los objetivos terapéuticos en pacientes
mexicanos con diabetes mellitus
Fernando J. Lavalle-González, Erwin Chiquete, Julieta de la Luz, Ana Ochoa-Guzmán, Laura V.
Sánchez-Orozco, Sergio A. Godínez-Gutiérrez, the IDMPS-3W collaborative group (Mexico)
• Objetivo: describir las características del tratamiento y el alcance de
objetivos terapéuticos en mexicanos con diabetes mellitus
• Resultados: De los pacientes con DT2, el 65% recibían tratamiento con
hipoglucemiantes orales (HO) exclusivamente (principalmente
metformina), el 11% insulina, el 22% HO más insulina, y el 4% dieta y
ejercicio exclusivamente.
• Solo el 5% de los pacientes con DT1 y el 3% con DT2 alcanzaron el
objetivo compuesto de una HbA1c < 7%, una presión arterial < 130/80
mmHg y colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad < 100 mg/dl.
Endocrinol Nutr. 2012;59(10):591-8
5. Tratamiento en Pacientes
DMT1 y DMT2 IDMPS 3era Ola (n=2642)*
DMT1 DMT2 en
ADO
DMT 2 en
Insulina
DMT2 en
ADO + Insulina
DMT2
Total
Anti Diabéticos Orales
Metformina, n(%) 15 (38.5) 307 (20.6) 0 (0.0) 138 (26.8) 445 (22.2)
Sulfonilureas, n(%) 3 (7.7) 151 (10.2) 0 (0.0) 42 (8.2) 193 (9.6)
Metformina + Sulfonilureas, n(%) 7 (17.9) 673 (45.3) 0 (0.0) 212 (41.2) 885 (44.2)
Otros, n(%) 14 (35.9) 356 (23.9) 0 (0.0) 122 (23.7) 478 (23.9)
Insulina
Basal, n(%) 56 (28.0) 0 (0.0) 173 (65.3) 386 (71.0) 559 (69.1)
Basal + prandial, n(%) 120 (60.0) 0 (0.0) 35 (13.2) 61 (11.2) 96 (11.9)
Otras, n(%) 15 (38.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 138 (26.8) 445 (22.2)
Prandial, n(%) 3 (1.5) 0 (0.0) 9 (3.4) 10 (1.8) 19 (2.3)
Premezcladas, n(%) 15 (7.5) 0 (0.0) 43 (16.2) 80 (14.7) 123 (15.2)
* Los números en las columnas pueden no sumar la “n” para cada columna, debido a datos
perdidos de pacientes individuales
6. ALGORITMO DE CONTROL GLUCÉMICO
(incluyendo la perdida de peso supervisada por el médico)
A1c > 9 ENTRADA
NO SÍNTOMAS SÍNTOMAS
A1c <7.5 ENTRADA A1c >7.5 ENTRADA
MONOTERAPIA*
MODIFICACIÓN AL ESTILO DE VIDA
TERAPIA DUAL *
TERAPIA TRIPLE *
Si A1c > 6.5
en 3 meses añada
Segundo agente
(terapia dual)
ar GLP-1
i DPP4
Colesevelam
Bromocriptina
MET
u otro
Agente
1ª línea MET
Si no esta en meta
en 3 meses añada
tercer agente
(terapia triple)
AÑADA / INTENSIFIQUE INSULINA
ar GLP-1
SGLT-2**
TZD
Insulina basal
i DPP4
Colesevelam
Bromocriptina
Si no esta en meta
en 3 meses proceda
iniciar o intensificar
Pocos eventos adversos
insulina Posibles beneficios
Use con precaución
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
TERAPIA
DUAL
TERAPIA
TRIPLE
INSULINA
± OTROS
AGENTES
* Orden de medicamentos enlistados es una sugerencia jerárquica de uso
** Basado en los estudios clínicos fase III
u otro
Agente
1ª línea
Metformina
ar GLP-1
i DPP4
i AG
SGLT-2**
TZD
SU-GLN
SGLT-2**
TZD
Insulina basal
i AG
SU-GLN
i AG
SU-GLN
7. Resumen de las Características de las Alternativas de
Tratamiento para añadir a la Metformina
SU
Hipoglucemia
↑ Peso
Durabilidad
Corta
Insulina
Hipoglucemia
↑ Peso
1 U/kg/24h
DPP-4
No
Hipoglucemia
Peso neutral
Durabilidad ?
TZD
No
Hipoglucemia
↑ Peso
Durabilidad
Buena
Efectos adversos
GLP-1
No
Hipoglucemia
↓ Peso
Durabilidad
Buena
Efectos adversos
SGLT2
No
Hipoglucemia
↓ Peso
Efectos colaterales
GU
Modificado de Holman RR et al. NEJM oct 22 2009
8. Resumen: Reducción de HbA1c esperada
Tratamiento Reducción A1c
Cambio del estilo de vida 1-2%
Insulina 1.5-3.5%
Metformina 1-2%
Sulfonilureas 1-2%
Glinidas 1-1.5%a
TZD 0,5 a 1,4%
Inhibidores de la glucosidasa 0.5 a 0.8%
Agonista del GLP-1 0.5 a 1.0%
Pramlintida 0.5 a 1.0%
Inhibidores de la DPP-IV 0.5-0.8%
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 8
Diabetologia 2008,51:8-11