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Comida 
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Neuroprotección 
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Páncreas 
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Nivel de glucosa plasmática 
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Sulfonilureas 
Sulfonilurea Presentación 
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Esquema dosificación ADO 
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 Las sulfonilúreas (especialmente la 
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Si la combinación de dos fármacos orales falla en 
alcanzar la meta de A1c, se recomienda la adición de 
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Se recomienda utilizar insulina basal (NPH,...
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La dosis inicial para insulinización basal debe ser: 
10 Unidades/día o 0.2 Unidades/Kg de peso/día, y 
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Debe evitarse la inercia clínica en la transición a 
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demostrados por la...
Declaración de conflictos de interés 
Pablo Aschner – Conferencista remunerado de AstraZeneca, Lilly, MSD, Novartis, Sanof...
La prescripción de tres antidiabéticos orales 
simultáneamente tiene poca evidencia. 
Debe ser individualizada y decidida ...
INERCIA
Incumplimiento de los pacientes: 
“falta de adherencia”. 
Incumplimiento del medico: “inercia clínica” 
O M S declara que ...
ADHERENCIA 
5% Omiten medicina si glucemia esta 
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2% omiten la medicacion si su glucemia 
es baja 
Adherencia 
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Causas de la Inercia Clínica 
50% 30% 20% 
Medico Paciente Sistema Sanitario 
• Fallo iniciar trat. 
• Falta de Tiempo 
• ...
Tiempo que tardamos en pasar 
Monoterapia a Trat. Combinado
Algoritmo para el manejo de la diabetes tipo 21 
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Asociación Latinoamericana de Diabetes: 
Programa de modificación del...
Contenidos Temáticos: 
Epidemiología 
Diagnóstico precoz 
Prevención primaria 
Objetivos terapéuticos 
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Dr. Félix Manuel Escaño Polanco
(Presidente ALAD 2013-2016)

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MESA DE DEBATE - Tratamiento de la DM2: Tratamiento farmacológico Dual o triple desde el inicio, hacia dónde van las guías?

  1. 1. Cuando y como iniciar Tratamiento con Monoterapia DM2 Desde el momento Diagnostico + inicio Cambio Estilo de Vida Recomendacion B En lugares donde se disponga de un programa estructurado de cambio en el Estilo de Vida se podrá aplazar la monoterapia hasta la próxima determinación Hb Glucosilada (no mas de tres meses) Recomendacion Consenso
  2. 2. Iniciar con Metformina (Siempre que no haya inestabilidad metabólica cetosis/Perdida Peso ) Recomendacion A Los principales efectos adversos de Metformina son de tipo gastrointestinal, por ello administrar dosis ascendentes a partir 500 mg hasta 2,000 mg/dia. Otro efecto adverso es la deficiencia Vit. B12. Recomendacion Consenso La Metformina de liberación extendida (XR) puede mejorar la tolerancia gastrointestinal Recomendacion C
  3. 3. SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE GLP-1 y GIP Células L (ileon y colon) Proglucagon GLP-1 [7-37] GLP-1 [7-36NH2] K-Cell (yeyuno ProGIP GIP [1-42]
  4. 4. INCRETINAS: SECRECIÓN, EFECTOS E INACTIVACIÓN Comida Mixta Disminuye vaciamiento gástrico, ingestión alimentos y secreción de glucagon GLP-1 (9-36) GIP (3-42) Inactivo (> 80% del pool) DPP-4 t1/2 = 1 to 2 min (DPP-4) Aumenta secreción insulina y proliferación células β Reduce apoptosis células β y secreción glucagon (GLP-1) Drucker DJ. Diabetes Care 26:2929, 2003 Liberación GLP-1 Intestinal Liberación GIP Intestinal GLP-1 (7-36) GIP (1-42) Activo Activo iDPP-4
  5. 5. Los inhibidores de la DPP-4 difieren en estructura molecular y propiedades farmacológicasa Clase química β-fentilaminas1 Cianopirrolidinas Aminopiperidina8 Xantina Nombre genérico Sitagliptina2 Vildagliptina3–5 Saxagliptina3,6,7 Alogliptina9,10 Linagliptina11,12 Estructura molecular Actividad inhibitoria de la DPP-4 (CI50) F O N NH2 N N N CF3 O H3C N N O N CN NH2 H N O H NC NH2 HO NH HO O N NC N N O O N N 18 nM 5.3 nM 3.4 nM 6.9 nM ~1 nM F F Vida media 12.4 h ~2–3 h 2.5 h (compuesto original) 3.1 h (metabolito) 12.4–21.4 h N N N t1/2 eficaz~12 h t1/2 terminal >100 h NH2 DPP-4=Dipeptidil peptidasa 4. aSe realizaron estudios farmacodinámicos en diferentes sistemas de ensayos y no deben compararse. 1. Kim D y cols. J Med Chem. 2005;48:141–151. 2. Datos en archivo, MSD. 3. Matsuyama-Yokono A y cols. Biochem Pharmacol. 2008;76:98–107. 4. Villhauer EB y cols. J Med Chem. 2003;46:2774–2789. 5. EUSPC for Galvus. 6. Augeri DJ y cols. J Med Chem. 2005;48:5025–5037. 7. EUSPC for Onglyza. 8. Feng J y cols. J Med Chem. 2007;50:2297–2300. 9. Lee B y cols. Eur J Pharmacol. 2008;589:306–14. 10. Christopher R y cols. Clin Ther. 2008;30:513–527. 11. Thomas L y cols. J Pharmacol Exp Ther. 2008;325:175–182. 12. EUSPC for Trajenta.
  6. 6. Incretinas En caso de que la Metformina no se pueda tolerar o este contraindicada iniciar con otro antidiabético oral (ADO). Un inhibidor dipeptidil peptidasa 4(iDPP4) es la mejor opción porque no aumenta peso y poco riesgo hipoglucemia Recomendacion B La dosis de los iDPP4 debe ajustarse cuando la tasa de filtracion glomerular es < 50 ml/min, excepto Linagliptina que se elimina por via biliar Recomendacion B
  7. 7. Estómago Diabetes Tipo 2 Neuroprotección Vaciamiento Gástrico Páncreas Secreción de Insulina Secreción de Glucagón Biosíntesis de Insulina Proliferación de la célula Beta Apoptosis de la célula Beta Actividad de GLP-1 en Tejidos Periféricos Cerebro Hígado Músculo y Tj. Graso Corazón Cardioprotección Función Cardiaca Producción de Glucosa Absorción de glucosa y almacenamiento Apetito Intestino GLP-1 Efectos en órganos Insulino-sensibles Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157. Reimpreso con permiso de Elsevier© 2007.
  8. 8. Diabetes Tipo 2 GLP-1 en Perfusión Continua Mejora las Alteraciones de la DT2 Alteraciones de la DT2 1,3 GLP-1 en perfusión continua 1,2 Producción Insulina Respuesta insulínica primera fase Glucagón; gasto de glucosa Vaciado gástrico Ingesta 1. Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190; 2. Nielsen LL, et al. Regul Pept. 2004;117:77-88; 3. Drucker DJ and Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696-1705.
  9. 9. Los agonistas de GLP-1 son una opcion para reemplazar Metformina.Tienen eficacia superior a los ADOs y producen moderada perdida peso. Tienen costo mas elevado y pueden producir nauseas y vomitos que pueden ceder con el tiempo. La dosis debe escalarse progresivamente para mejorar tolerancia. Recomendacion Consenso Se recomienda No utilizar iDPP4 o agonistas del receptor GLP-1 en Pctes con antecedentes pancreatitis. (Aunque no existen evidencias) Recomendacion Consenso
  10. 10. Diabetes Tipo 2 S G L T 1 (180 L/día) (900 mg/L) = 162 g/día SGLT2 10% Glucose 90% No glucosa S1 S3 Séptimo actor: Manejo renal de la glucosa J Intern Med. 2007;261:32-43 Endocr Pract. 2008;14:782-790
  11. 11. Los inhibidores transportador renal glucosa SGLT-2 ↓ A1c de forma similar a otros ADOs, ↓ umbral glucosuria solo si existe hiperglucemia por lo que prod. Hipoglucemia, prod. perdida peso por eliminación Calorías, ↑ frecuencia infecciones micóticas ♀. No esta definida recomendación en Monoterapia. Recomendacion Consenso
  12. 12. En pacientes con “falla renal” las meglitinidas son una opción para reemplazar Metformina Efecto hipoglucemiante similar a Sulfonilureas Puede producir hipoglucemia con la misma frecuencia a pesar tener acción corta. PRECAUCION
  13. 13. TZD son una opción para reemplazar a la Metformina (actualmente en varios países solo esta disponible la Pioglitazona en algunos la Rosiglitazona). ↓ glucemia con lentitud y ↑ peso por ↑ grasa corporal sub-cutanea. Pueden producir edema periférico y fracturas distales en ♀ por lo que deben emplear con cuidado. PRECAUCION
  14. 14. Complicaciones potenciales y efectos de la hipoglucemia severa Nivel de glucosa plasmática 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 mmol/l 10 6 5 4 3 2 1 mg/dl 1. Landstedt-Hallin L y cols. J Intern Med. 1999;246:299-307. 2. Reproducido con autorización de Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117:868–870. Arritmia1 Neuroglucopenia2  Repolarización cardiaca prolongada anormal — ↑ Dispersión del intervalo QTc y QT  Muerte súbita  Alteración cognitiva  Comportamiento inusual  Crisis convulsivas  Coma  Muerte neuronal
  15. 15. Sulfonilureas Droga Duración acción (horas) Actividad metabolitos Vía de eliminación principal Clorpropamida Larga(>24) Activos Renal > 90% Glibenclamida Intermedia larga Activos Biliar 50%, Renal 50% Glimepirida Intermedia (12-24) Activos Renal 80% Gliclazida Intermedia Inactivos Renal 65%
  16. 16. Sulfonilureas Sulfonilurea Presentación (mg) Dosis media Diaria (mg) Dosis máxima (mg) Administración Clorpropamida 250 250 500 1 a 2 veces por día Glibenclamida 5 10 20 2 a 3 veces por día Glimepirida 2 y 4 4 8 1 vez por día Gliclazida 80 160 320 2 a 3 veces por día Gliclazida 60 MR 30 120 1 vez por día
  17. 17. Esquema dosificación ADO Guías ALAD 2013
  18. 18.  Las sulfonilúreas (especialmente la glibenclamida) incrementan el riesgo de hipoglucemia, y ↑ el peso al compararlas con metformina  Aunque las nuevas sulfonilúreas como la glimepirida y la gliclazida han demostrado efectos favorables sobre el sistema CVC a nivel experimental, no se ha demostrado que ésto se acompañe de reducción de eventos CVC en experimentos clínicos controlados. Adler AI, Shaw EJ, Stokes T et al. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: summary of NICE guidance. Br Med J 2009;338:b1668.
  19. 19. 3er Medicamento Si la combinación de dos fármacos orales falla en alcanzar la meta de A1c, se recomienda la adición de insulina basal (glargina ó detemir ó NPH nocturna) y como alternativa un análogo de agonista de GLP-1. Recomendacion B Cuando se decide adicionar insulina ó agonista de GLP-1 a las combinaciones de antidiabéticos orales, se debe contar con la asesoría del médico especialista. La vigilancia de riesgo de hipoglucemia es muy importante y debe considerarse el balance riesgo-beneficio de mantener una meta estricta. Recomendacion Consenso Yki-Jarvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2001;24:758-767. Horvath K, Jeitler K, Berghold A et al. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for t ype 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD005613 Little S, Shaw J,Home P. Hypoglycemia rates with basal insulin analogs. Diabetes Technology & Therapeutics 2011;13:S53.S64.
  20. 20. ¿Cuándo y cómo debe iniciarse insulinoterapia basal en las personas con DM2? Se recomienda utilizar insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec) nocturna en pacientes clínicamente inestables, caracterizados por pérdida severa de peso, síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad. Éstos pacientes suelen tener una A1c>9%. Recomendacion Consenso Holman RR, Farmer AJ, et al. Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 Diabetes. N Engl J Med 2009;361:1736.47 Heise T, Mathieu C, Hey-Hadavi J et al. Glycemic control with preprandial versus basal insulin in patients with type 2 d iabetes mellitus poorly controlled by oral antidiabetes agents. Diabetes Technol Ther 2010;12:135.141 Farmer AJ, Oke J, Stevens R, Holman RR. Differences in insulin treatment satisfaction following randomized addition o f biphasic, prandial or basal insulin to oral therapy in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2011;13:1136–1141. .
  21. 21. La insulinoterapia basal puede iniciarse en pacientes con A1c fuera de meta a pesar de tratamiento optimizado con cambio terapéutico en el estilo de vida y uno o más antidiabéticos orales. Recomendacion A
  22. 22. Para la insulinización basal se puede emplear insulina NPH o análogos de acción prolongada. Estos últimos dan los mismos beneficios metabólicos que la insulina NPH con menor riesgo de hipoglucemia severa o nocturna. Es posible que detemir se asocie con una menor ganancia de peso que otras insulinas de acción prolongada. Recomendacion B Cualquier insulina basal asociada a fármacos orales, se debe iniciar con una sola dosis al día. Recomendacion C
  23. 23. La dosis inicial para insulinización basal debe ser: 10 Unidades/día o 0.2 Unidades/Kg de peso/día, y debe titularse de acuerdo a la cifra de glucemia de ayuno. La frecuencia de contacto con el paciente debe ser alta, pues es un importante determinante del éxito de la terapia. Recomendacion C Debe evitarse la inercia clínica en la transición a insulinización basal en DM2, dados los beneficios demostrados por la insulinización oportuna. Si el paciente de entrada presenta una A1c>9%, se puede instaurar insulinización basal simultáneamente al cambio terapéutico en el estilo de vida. Recomendacion B
  24. 24. Debe evitarse la inercia clínica en la transición a insulinización basal en DM2, dados los beneficios demostrados por la insulinización oportuna. Si el paciente de entrada presenta una A1c>9%, se puede instaurar insulinización basal simultáneamente al cambio terapéutico en el estilo de vida. Recomendacion B Tsai ST, Pathan F, Ji L et al. First insulinization with basal insulin in patients with Type 2 diabetes in a real-world setting in Asia. J Diabetes 2011;3:208–216.
  25. 25. Declaración de conflictos de interés Pablo Aschner – Conferencista remunerado de AstraZeneca, Lilly, MSD, Novartis, Sanofi. Asesor científico remunerado de AstraZeneca, Lilly, Glaxo Smithkline, Jannsen, MSD, Novartis, Sanofi. Receptor grants investigación Sanofi. Carlos O. Mendivil – Conferencista remunerado de NovoNordisk, Bristol-Myers-Squibb, Servier. Asesor científico remunerado de NovoNordisk, Novartis global. Juan Bernardo Pinzón – Conferencista remunerado de Sanofi, MSD, NovoNordisk, Lafrancol, Roche, Abbott, Lilly, Merck. Asesor científico remunerado de Astra Zeneca, Lilly, MSD. John Edwin Feliciano – Ninguno. Carlos Aguilar- Salinas – Conferencista remunerado de Boehringer, Lilly, Sanofi. Asesor científico remunerado de MSD. Receptor de grants de investigación de Sanofi. María Loreto Aguirre – Conferencista remunerado Bristol-Myers-Squibb. Receptor de grants de investigación de Sanofi. Ónix Arita Meltzer – Conferencista remunerado MSD, Novartis, Sanofi, NovoNordisk. Carmen Gloria Aylwin - Ninguno. Mauricio Barahona – Conferencista remunerado Abbott, Dos Pinos, Pfizer. Asesor científico remunerado Abbott, Dos Pinos. Luisa Fernanda Bohórquez – Conferencista remunerado Novartis, Sanofi, Lilly, Bayer, Roche, MSD, DAI, Merck. Carlos Brahim Estrada – Ninguno. Elvio Bueno Colman – Ninguno. Ana Lía Cagide – Conferencista remunerado Sanofi, Novartis. Receptor de grants de investigación MSD, NovoNordisk. Eduardo Cabrera – Ninguno. Nestor Cáceres - Ninguno. Isabel Eliana Cárdenas – Ninguno. Yulino Castillo – Conferencista remunerado MSD, AstraZeneca, Novo Nordisk, Pfizer. Antonio Chacra – Conferencista remunerado AstraZeneca, MSD, Sanofi. Asesor científico remunerado MSD, Janssen, BMS, Astra Zeneca, Sanofi. Receptor de grants de Sanofi, Lilly, Novo Nordisk, MSD. Manuel Cigarruista – Conferencista remunerado Lilly, Merck, Serono. Guillermo Dieuzeide – Conferencista remunerado Novo Nordisk, Bristol-Myers-Squibb, Glaxo, MSD. Asesor científico remunerado Novo Nordisk, Glaxo. Receptor de grants de investigación Bristol-Myers-Squibb, Takeda, Novo Nordisk, Sanofi. Félix Escaño – Ninguno. Ellizabeth Gruber de Bustos – Ninguno. Manuel Licea – Ninguno. Verónica Mujica - Ninguno. Julio Palencia – Conferencista remunerado Sanofi, Merck, MSD, Astra Zeneca, Abbott, Novartis. Armando Pérez Monteverde – Conferencista remunerado varios laboratorios. Asesor científico remunerado MSD, Lilly, Boehringer. Álvaro Rico – Ninguno. Juan Rosas Guzmán – Conferencista remunerado Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, Boehringer. Segundo Seclén – Conferencista remunerado Novartis, Asesor científico remunerado Sanofi. Pablo Segarra – Ninguno. Iván Darío Sierra Ariza – Conferencista remunerado Johnson & Johnson, Merck. Raquel Traverso – Ninguno. Alicia Troncoso – Ninguno. Rafael Violante – Ninguno. Eleonora Vizcaíno – Conferencista remunerado Sanofi, Merck, Novo, AstraZeneca. Representantes y asesores: Álvaro Rodrigo Zea – Ninguno. Alberto Barceló – Ninguno. Clara Eugenia Pérez – Ninguno. Patricia Barrera – Conferencista remunerado Lilly, Abbot, Amarey. Prestación servicios remunerados Lilly. Ramón Abel Castaño - Ninguno.
  26. 26. La prescripción de tres antidiabéticos orales simultáneamente tiene poca evidencia. Debe ser individualizada y decidida por médicos especialistas en un centro de atención integral para el paciente con diabetes. Recomendacion Consenso Se debe tener especial cuidado con la combinación de insulina + sulfonilúrea (glibenclamida), por aumento del riesgo de hipoglucemia. Precaucion Cook MN, Girman CJ, Stein PP et al. Glycemic control continues to deteriorate after sulfonylureas are added to metformin among patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:995–1000.
  27. 27. INERCIA
  28. 28. Incumplimiento de los pacientes: “falta de adherencia”. Incumplimiento del medico: “inercia clínica” O M S declara que la mejora de la adherencia del paciente en tratamientos crónicos, es mas beneficiosa que cualquier descubrimiento biomédico. G. Reach et al. Diabetes & Metabolism 34 (2008) 382-385.-
  29. 29. ADHERENCIA 5% Omiten medicina si glucemia esta elevada 2% omiten la medicacion si su glucemia es baja Adherencia de los pacientes a la terapia 62%toman su medicación correctamente 20%olvidan en forma regular la toma de medicación Browne DL, et al. Diabet Med 2000; 17:528–531.
  30. 30. Causas de la Inercia Clínica 50% 30% 20% Medico Paciente Sistema Sanitario • Fallo iniciar trat. • Falta de Tiempo • Cuidado “reactivo” + que “proactivo”. • No identificar co-morbilidad. • Déficit capacitación. • Negar la Enf. • Creer que la enf. No es grave. • No confiar en el medico. • Costo medicamentos. • Bajo nivel cultural. • Depresión y abuso de sust. • No tener registro enf. • No contar con Guias • Falta planificación atención ECNT. • Poco contacto activo. • No enfoque de equipo para la atención. • Déficit equipamiento Modificada de Cabana M. et al. JAMA, October 20, 1999-Vol 282,No.15
  31. 31. Tiempo que tardamos en pasar Monoterapia a Trat. Combinado
  32. 32. Algoritmo para el manejo de la diabetes tipo 21 37 Asociación Latinoamericana de Diabetes: Programa de modificación del estilo de vida estructurado IMC >30 kg/m2: Considere fármacos para reducir el peso y agonista de GLP-1 IMC ≥35 kg/m2: Considere la admisión a un programa de cirugía bariátrica Paciente clínicamente estable Tratamiento especializado incluyendo insulina Sí No HbA1c <8% ≥8% Metformina HbA1c <7% ≥7% Opción: Inhibidores de la DPP-4 Alternativa: SU segunda generación u otro Metformina + inhibidor de DPP-4 HbA1c <7% ≥7% Opción: Insulina inicial Alternativa: Agonista GLP-1a HbA1c <7% ≥7% •Reconsidere la meta de HbA1c •Tratamiento individualizado •Tratamiento especializado Meta final: IMC ~25 kg/m2, actividad física regular y control de la HbA1c y factores de riesgo cardiovascular IMC = Índice de masa corporal; SU = sulfonilurea. aNo se recomienda el uso de la combinación de un inhibidor de DPP-4 y un agonista GLP-1 1. Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013. http://www.revistaalad.com.ar/website/default.asp.
  33. 33. Contenidos Temáticos: Epidemiología Diagnóstico precoz Prevención primaria Objetivos terapéuticos Abordaje terapéutico de la hiperglucemia Abordaje terapéutico de la hipertensión y la dislipidemia Educación y auto monitoreo Antidiabéticos orales Agentes inyectables (insulinas y agonistas GLP-1) Situaciones especiales Costo Hasta 31 Agosto USD$120.00 No socios ALAD USD$ 100 socios ALAD USD$75.00 Residentes Estudiantes, Lic. Enfermería A partir 1 Septiembre USD$145 – USD$125 – USD$100
  34. 34. www.alad-latinoamerica.org Asóciese ALAD

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