1. El documento discute la nefropatía diabética, incluyendo su fisiopatología, factores de riesgo, y progresión a través de cinco etapas desde la hiperfiltración glomerular hasta la insuficiencia renal crónica terminal. 2. La microalbuminuria es un marcador temprano de daño renal y un fuerte predictor del desarrollo de nefropatía diabética avanzada, así como de eventos cardiovasculares. 3. Estilos de vida saludables como control glucémico adec

1. 1 ª Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2009 Nefropatía Diabética Ricardo Correa-Rotter Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, MEXICO

2. El reto de salud mas grande para el nuevo SIGLO

3. LA 13.3 33.0 248% Proyección de la evolución de la epidemia de DM: 2000-2030 (millones de afectados) Wild, S et al.: Diabetes Care 2004 NA 19.7 33.9 72% UE 17.8 25.1 41% A+NZ 1.2 2.0 65% Africa 7.1 18.6 261% China 20.8 42.3 204% India 31.7 79.4 251% MO 20.1 52.8 263%

4. Transición epidemiológica y primeras cinco causas de muerte en México Source :INEGI/DGEI-DG. EPID SSA, 2000. Correa-Rotter ISPD 05 1965 % Muertes Diarrea Neumonía Neonatal Accidentes & Violencia % 0 5 10 20 15 Paludismo % MUERTES 2000 Cancer Diabetes Cardiovas- cular Accidentes Enf hepática 0 5 10 20 15

5. Demographic Transition in Mexico 1970 2002 2050 Source CONAPO 2002 Women Men % 0 10 20 10 20 5 5 15 15 1970 AGE 30 to 39 40 to 49 50 to 59 60 to 69 70 to 79 > 80 20 to 29 < 10 10 to 19 2050 2002

6. (%) Adaptado de: Kidney International: 57, 2000. DM como causa de IRCT requiriendo sustitución de la función renal

8. * Pacientes por millón de habitantes * * Porcentaje Prevalencia de enfermedad renal crónica y entidades relacionadas en una población Urbana Mexicana 286 Amato et al. Kidney Int, 2005 19.27 - 21.93 21 % 8.97 11.6 9.89 - 11.94 11 % 5.6 5.3 1,356 - 2,069 1,713 1,427 73,932-92,211 83,072 CI 95% Totales 73,937 Desconocida 9,135 Conocida Hipertensión * * Diabetes Mellitus * * IRCT * CrCl <20 ml/min Falla renal moderada * CrCl <60 ml/min Enfermedad

9. Pts/millón de habitantes 0 200 400 600 800 1000 1200 EUA Canada Chile Brasil Mex 550 Prevalencia de IRCT NO es igual que prevalencia de Terapia de Reemplazo de a Función Renal ?

10. Prevalencia porcentual de nefropat ía en 756 pacientes mexicanos con DM2 Cueto-Manzano et al. Am J Kidney Dis 2005; suppl, 68, 40-45. Nefropat ía Temprana Funci ón renal normal Nefropat ía Franca

11. Nefropat ía temprana Funci ón renal normal Nefropat ía franca + Prevalencia de 10 % de DM 6 millones de diab éticos 1.75 millones con ND franca 2.4 millones con ND temprana 4 millones con DM franca o temprana mas 2 millones en riesgo 600 nefr ólogos ¡¡¡ 7000 pacientes con nefropat ía franca o temprana por nefrólogo !!!

13. Nefropatía Diabética: Anormalidades Histológicas Lesiones Nodulares (Kimmelstiel-Wilson) Light Microscopy Bowman;s Capsule Capilaries Tubules Mesangial Cells Tubules Visceral Epithelial Cells Mácula densa Mácula densa Histología Normal

14. Engrosamiento de la membrana basal glomerular Normal Nefropatía Diabética Microscopía electrónica Nefropatía Diabética: Anormalidades Histológicas

15. Factores de crecimiento y citocinas Metab ó licas Glucosa Glicaci ón avanzada Estrés oxidativo Hemodin ámicas Flujo/presi ón Sist. Renina-Angiot Mol éculas de señalización intracelular Complicaciones de DM (Nefropat ía diabética )

19. Dilatacion Arteriolar pre glomerular El resultado de estos cambios hemodinámicos es el incremento de las presiones y de los flujos en el glomérulo o HIPERFILTRACION Pérdida del balance entre vasodilatadores Y vasoconstrictores Alteraciones hemodinámicas en la Nefropatía Diabética Constricción Arteriolar Post Glomerular Pgc

30. Nefropatía Diabética Incipiente Med Clin N Am 88 (2004) 1001–1036 “ F u e r t e p r e d i c t o r d e d e s a r r o l l o d e N D a v a n z a d a ” Mucho más que un predictor “ Marcador de disfunción endotelial”

32. Microalbuminuria Detección Temprana

33. Charles T. Valmadrid, et. al Arch Intern Med. 2000;160:1093-1100 Riesgo de Mortalidad Cardiovascular y su Asociación con Albuminuria en Diabéticos Tipo 2

34. La MICROALBUMINURIA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de EVENTOS CARDIOVASCULARES El valor predictivo de la insuficiencia renal y de la microalbumiuria es comparable al de enfermedad coronaria pre-existente y es superior cuando se presentan en forma combinada Insuficiencia renal Microalbuminuria Insuficiencia renal y microalbuminuria Enfermedad Coronaria R.R. (95 % C.I.) 1 1.25 1.5 2.0 2.5 0.5 Riesgo incrementado Jusuf et al., Am Int Med, 2001 Población: Estudio HOPE 9297 ptes con enfermedad vascular y DM + otros factores de riesgo Seguimiento: 4.5 años

35. 10 15 20 Mortalidad 15 20 25 IAM, AVC, muete CV Microalbuminuria basal y riesgo de Infarto al Miocardio (IAM), Accidente vascular cerebral (AVC) o muerte cardiovascular Estudio HOPE Normoalbuminuria 9.3% 13.9% Microalbuminuria 18.6% p <.001 25% p <.001

36. Valor pronóstico relativo de Microalbuminuria en DM 2 Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350(Suppl 1):29–32. M. Alb Tabaq. TA diast Mortalidad CV (RM) Colesterol 10.02 6.52 2.32 3.20 10 8 6 4 2 0

37. Obesidad Estilo de Vida Sedentarismo

38. Riesgo de diabetes según IMC Encuesta nacional de enfermedades crónicas (ENEC), 2002

39. Prevención de diabetes y modificación del estilo de vida Años Pacientes con intolerancia a la glucosa que evolucionaron a diabetes Grupo con modificación en el estilo de vida Grupo control n =265 n =257 Tuomilehto, et al, N Eng J Med 2001; 344: 1343 RR intervención vs control 0.4 (p =0.001) 0 1 2 3 4 5 6 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 Probabilidad acumulada de Permanecer libre de diabetes

40. Tabaquismo

41. Tabaquismo y progresión de nefropatía diabética Chuahirum, et al, Am J Kidney Dis 2002; 344: 1343 No fumadores Fumadores * p=0.0001 fumadores vs no fumadores Ca ida de la TFG calculada mL/min/mes -0.0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 * Incremento en Prot U/CrU 0 1 2 3 4 5 *

42. Control Glucémico

43. Hemoglobina glucosilada y disminución de la TFG en DM 1 Adaptado de: Hovind et al. Kidney Int 59:702;2001 Gráfica que muestra la pérdida de la función renal y su relación con el control glucémico

44. Control Glucémico y Prevención de Nefropatía Diabética DCCT-Research Group. N Engl J Med 329: 977, 1993.

46. Restricción Protéica de la Dieta

49. Hipertensión Arterial

50. Menor Deterioro de la Función Renal con Presión Arterial Media mas Baja Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42. Presión arterial media (mm Hg) Caida en la TFG (ml/min/año) -10 -8 -6 -4 -2 0 98 100 102 104 106 108 110 r = 0.66; p < 0.05

51. Prevalencia de Hipertensión en Diabetes Tipo 2 Prevalencia de Hipertensión (%) 0 50 100 Macroalbuminuria (  300 mg/día) Todos los pacientes Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251. Hipertensión definida como  140/90 mm Hg. 71 90 93 80 n=323 n=151 n=75 n=549 Normoalbuminuria (UAE  30 mg/día) Microalbuminuria (UAE 30-300 mg/día)

52. angiotensina II progresión a IRCT daño histológico proteinuria

53. Efecto de los IECA´s sobre la ND en DM 1 Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462. Progresión a muerte diálisis o trasplante renal (%) Captopril Placebo Seguimiento (años) 0 10 20 30 40 * Collaborative Study Group * p = 0.006 vs placebo. 0 1 2 3 4

54. IRMA 2: Punto Final Primario Desarrollo de Proteinuria Franca Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 14 18 16 12 10 8 6 4 2 0 Sujetos (%) Control (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) Irbesartan 9.7 5.2 14.9 RR=39% P =0.08 RR=70% P<0.001

55. IDNT Tiempo para Duplicación de Creatinina Sérica Lewis, et al. N Engl J Med 2001 Sujetos (%) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Seguimiento (meses) 60 0 10 20 30 40 50 60 70 Irbesartan Amlodipina Control RRR 33% P =0.003 P =NS RRR 37% P <0.001

56. Brenner BM y col, N Engl J M ed 2001; 345: 861-869. RENAAL: Insuficiencia Renal Crónica Terminal (nefropat ía diabética avanzada) Meses % of Events 0 12 24 36 48 0 10 20 30 p=0.002 Risk Reduction: 28% Pbo Losartan

61. Prevención y regtraso de la progresión en Nefropatía Diabética METAS DE TRATAMIENTO Variable Meta Glucosa En ayuno de 90 a130 mg/dL Postprandial (2 h) < 180 mg/dL HbA1c <7% Presión Arterial < 125/75 mm/hg (Usar IECAs y/o ARA II) Colesterol Total < 200 mg/dL LDL Colesterol < 100 mg/dL Proteina de la dieta 0.8 gr por kg de peso por día Susp. Tabaquismo, ingesta alcoholica moderada, reducción de peso e ingesta de sal. Otros

62. La vida es lo que tenemos en nuestra mente

63. Departamento de Nefrolog ía y Metabolismo Mineral