Taller de insulina

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- Taller de insulina -
Dr. Juan Antonio Peralta Calcaneo
(Médico Internista y Endocrinólogo)Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinología)

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Taller de insulina

  1. 1. TALLER DE INSULINAS Juan Antonio Peralta Calcaneo Médico Internista y Endocrinólogo Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinología 15 de Agosto de 2014
  2. 2. Caso Clínico • Un hombre de 43 años de edad acude para control glucémico y con manifestaciones de polidipsia y pérdida de peso. • Tiene diabetes mellitus tipo 2 desde hace 9 años • El valor de HbA1c ha aumentado hasta 9.8%. • La glucosa plasmática en ayuno han superado 180 mg/dL.
  3. 3. Caso Clínico • Tratamiento actual: • Tiene intervención en cambios de estilo de vida: dieta y ejercicio. • Metformina 850 mg dos veces al día. • Glibenclamida 20 mg al día en dos dosis.
  4. 4. ¿Qué recomendaría a este paciente?
  5. 5. 25% 75% Control glucémico en México Control Descontrol Ensanut 2012 Mexicanos con diabetes mellitus ya diagnosticada en la ENSANUT 2012 (9.2%)
  6. 6. Mexicanos con diabetes mellitus ya diagnosticada en la ENSANUT 2012 (9.2%) Datos poblacionales: CONAPO (http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/Calid_ProceDiabet.pdf)
  7. 7. La función de las células β disminuye y la resistencia a la insulina aumenta a medida que la DMT2 progresa Inicio Resistencia a la insulina Secreción de insulina Glucosa postprandial Complicaciones microvasculares Complicaciones macrovasculares Prediabetes Diabetes tipo 2 Tiempo Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25; Modified from Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789.;UKPDS Group.Diabetes.1995;44:1249-1258. Glucosa en ayuno Función de las células β
  8. 8. Fisiopatología de la Diabetes La DMT2 es una enfermedad multifactorial DEFECTO DE INCRETINA INGESTA DE ALIMENTOS LIPOLISIS Hiperglucemia CAPTACIÓN DE GLUCOSA SECRECIÓN DE INSULINA SECRECIÓN DE GLUCAGÓN PRODUCCIÓN DE GLUCOSA REABSORCIÓN DE GLUCOSA DeFronzo RA, Eldor R, Abdul-Ghani M. Pathophysiologic approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes. Diabetes Care. 2013; 36 Suppl 2:S127-38
  9. 9. Metas de Control ADA Metas de Control Recomendadas por la ADA HbA1c < 7 % GPA 70 – 130 mg/dL GPP < 180 mg/dL Las metas de control pueden ser individualizadas basándose en: •Duración de la diabetes •Edad/expectativa de vida •Condiciones comórbidas •Complicaciones microvasculares ó CVD •Consideraciones individuales Metas glucémicas más estrictas o menos, pueden ser apropiadas. Individualizar al Paciente American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.
  10. 10. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014
  11. 11. Reducción esperada de HbA1c según la intervención Intervención ↓ Esperada de HbA1c (%) Intervención en estilo de vida 1 a 2% Metformina 1 a 2% Sulfonilureas 1 a 2% Insulina 1.5 a 3.5% o > Glinidas 1 a 1.5%1 Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4% Inhibidores de -glucosidasa 0.5 a 0.8% Agonistas de GLP-1 0.5 a 1.0% Pramlintida 0.5 a 1.0% Inhibidores de la DPP-IV 0.5 a 0.8% Bloqueadores SGLT2 0.5 a 1.0% 1. Repaglinide is more effective than nateglinide Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
  12. 12. ¿Cuándo iniciar con Insulina? No se logra las metas a pesar de la terapia oral Contraindicación o intolerancia de terapia oral Manifestaciones de glucotoxicidad, aún cuando se esté debutando con DM2 Situaciones de urgencia (infecciones, cirugías, etc.) Embarazo
  13. 13. Barrreras para la insulinización La ganancia de peso El riesgo de hipoglucemias El mito de que la insulina “es” para diabéticos tipo 1 y no es apropiada para tipo 2 La mala creencia de que puede aumentar el riesgo a complicaciones vasculares crónicas como cardiovascular, amputaciones, ceguera La insulina causa adicción Uso en etapa terminal de la enfermedad
  14. 14. La insulinización debe ser oportuna La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva y el tratamiento debe ser ajustado a la características del paciente
  15. 15. Y ahora…… ¿ Que inicio ? ¿ Cómo inicio ? ¿ Cuanto inicio ? ¿ Cómo ajusto ?
  16. 16. Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secreción fisiológica de insulina. Insulina (mU/L) Régimen de insulina basal - bolo: 06:00 12:00 18:00 24:00 45 30 15 0 Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999 06:00 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo
  17. 17. Clasificación según su tiempo de acción VARÍAN EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE INICIO, EFECTO Y DURACIÓN INICIO DE ACCIÓN EFECTO MÁXIMO INICIO DE ACCIÓN = ¿Qué tan rápido comienza a actuar? EFECTO MÁXIMO = ¿Cuándo actúa al máximo? DURACIÓN = ¿Cuánto dura el efecto? DURACIÓN (Farmacocinética)
  18. 18. Farmacocinética de las Insulinas Tipo de insulina Patrón de insulina Inicio de acción Tiempo máximo (efectos máximos) Duración de la acción Tiempo de administración Ruta de administración Insulina prandial Análogo de insulina de acción rápida 10-15 minutos 60-120 minutos 3-5 horas justo antes de una comida subcutánea, intravenosa sólo en condiciones agudas Insulina (regular) de acción corta 30 minutos 2-3 horas hasta 8 horas 30 a 45 minutos antes de una comida Insulina basal Insulina de acción intermedia 1-3 horas 5-8 horas hasta 18 horas generalmente al acostarse subcutánea Análogo de insulina de acción prolongada 90 minutos No aplicable 16 - 24 horas o más generalmente al acostarse subcutánea Premezclada Insulina bifásica - - - generalmente antes del desayuno y la cena subcutánea Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201.
  19. 19. Farmacocinética de las Insulinas Basales Drugs (2014) 74:911–927 Inicio Pico Duración
  20. 20. Capilar Partícula de cristal Dímero de insulina Monómero Insulinas de larga duración Insulina de corta duración (soluble) Monómero Insulina Regular
  21. 21. Insulina glargina monómeros Membrana capilar Precipitación pH 4.0 Sangre capilar Tejido subcutáneo, pH 7.4 Disolución dímeros 10 –5M 10-8M 10 –3M
  22. 22. Insulina detemir LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30) Gly Ile Val Gln • Solución cristalina • pH neutro • 1 IU= 24 nmol Thr Glu Lys A21 Phe Val Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Cys Ser Ile Cys Ser Cys Glu Tyr Asn Cys Lys Pro Thr Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Asn Gln Leu B1 His A1 B29 Thr
  23. 23. Insulina Degludec Drug, Healthcare and Patient Safety 2014:6 55–67
  24. 24. Esquema de Insulinización Régimen No Insulínico Solamente Insulina Basal (Usualmente con agentes orales) Insulina Basal + 1 inyección de insulina de acción rápida (hora de la comida) Insulina Basal + ≥ 2 inyecciones de insulina de acción rápida (hora de la comida) Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print Premezcla de insulina 2 veces al día Mas flexible Menos flexible Num. Iny Compl 1 2 3+ Bajo Mod Alto
  25. 25. Esquema simple para insulinizar a pacientes con DMT2 Iniciar con una inyección única de insulina basal: I N I C I A R Dosis Diaria: 10 UI o 0.2 UI/Kg A J U S T A R GPA: glucosa plasmática en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Revisar GPA Diario Incrementar dosis en 2 UI cada 3 días hasta lograr una GPA entre 70 – 130 mg/dL V I G I L A R Seguimiento Continuar régimen y revisar HbA1c cada 3 meses
  26. 26. EsquemaBasal: AntidiabéticosOrales + InsulinaNPH Antidiabéticos Orales Insulina de acción intermedia Insulina 60 40 20 0 Insulina endógena Desayuno Comida Cena Aplicación de insulina de acción intermedia Antidiabéticos orales
  27. 27. Glucemia Insulina Humana NPH Dos Aplicaciones de Insulina Intermedia Humana Desayuno Comida Cena 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Tiempo (horas)
  28. 28. Una aplicación de insulina prolongada más antidiabético oral Glucemia Antidiabético oral Desayuno Comida Cena 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Tiempo (horas) Análogo de insulina basal
  29. 29. La contribución de la glucosa de ayuno en la HbA1C 50% 55% 60% Monnier L et al. Diabetes Care 2003;26:881–885. 70% 50% 45% 40% 30% 70% 30% <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2 Glucosa postprandial Glucosa en ayunas 100 80 60 40 20 0 HbA1c (%) % contribución a HbA1c
  30. 30. Controlar la hiperglucemia de ayuno reduce los niveles de T2DM Tiempo del dia (horas) Comparación de los niveles de glucosa x 24 horas en sujetos control vs pacientes con diabetes (p<0.001). 400 300 200 100 0 6 10 14 18 22 2 6 Glucosa en plasma (mg/dl) Normal desayuno comida cena 20 15 10 5 0 Glucosa en Plasma (mmol/l) glucemia durante las 24 horas Hiperglucemia debido a un incremento en glucosa ayuno Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.
  31. 31. Menor hipoglucemia con Análogo Insulina Basal vs NPH Análisis de Meta-Regresión 11 ensayos aleatorizados controlados; n=3,083 Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619. p=0.021 Insulina NPH Insulina glargina Tasa de Hipoglucemia (Eventos/100 paciente-años) 200 150 100 50 0 6 7 8 9 10 HbA1c (%)
  32. 32. Diferencias de Análogos de Insulina Basal % de Pacientes 100 % una aplicación Rosenstock J et al. Diabetología 2008;51(3):408-16 45 % una aplicación 55 % dos aplicaciones
  33. 33. Comparación en el control Glucémico en Análogos de Insulina Basal insulin analogues in the menegement of diabetes mellitus: What progress have we made?. Owens D. et al. doi: 10.1002/dmrr.2469.
  34. 34. ¿Cuál es el siguiente paso? • Acude paciente con el siguiente monitoreo Predesayuno Postdesayuno Precomida Postcomida Precena Postcena Glucosa capilar Mg/dl 98 193 140 210 96 123 Análogo de Insulina Basal 32 •Promedio de glucosas en su monitoreo
  35. 35. Seguimiento • Determinación de HbA1c de 7.8% • Determinación de glucosa de ayuno: 118mg/dl • Determinación de glucosa postprandial 2h: 196mg/dl • Triglicéridos 132mg/dl
  36. 36. ¿Cuáles son sus siguientes consideraciones? • El paciente esta controlado……. • El paciente requiere mejorar el control glucémico…... • ¿Debo aumentar la insulina basal? • ¿Qué otras opciones tengo?

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