Taller de insulina

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- Taller de insulina -
Dr. Ismael Javier Chavira López
(Jefe del Servicio de Endocrinología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga")

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Taller de insulina

  1. 1. TALLER INSULINA Dr. Chavira López Ismael Javier
  2. 2. CASO CLINICO Paciente masculino de 40 anos con Diabetes Mellitus tipo 2 de 10 anos de diagnostico, con glucemia de ayuno de 120, Hb A1c de 8 %, en manejo con metformina 850 X3, insulina glargina 20 unidades AM
  3. 3. Objetivos • Fisiología de la Secreción de Insulina y control de la glucemia • Beneficios del control de la glucosa postprandial • Dificultades para lograr el control de la glucosa postprandial • Recursos actuales para el control de la glucosa postprandial: Alcances y Limitaciones • Consecuencias del no control de la hiperglucemia postprandial
  4. 4. Fisiología de la Secreción de Insulina y control de la glucemia
  5. 5. Secreción de insulina en sujetos sanos Primera Fase o Pico Inicial Segunda Fase INGESTA DE ALIMENTOS
  6. 6. Secreción de insulina en sujetos no-diabéticos PRIMERA FASE Inicia el efecto insulínico. Niveles altos, pero de corta duración. Control de la glucosa postprandial. Niveles aún mas altos en circulación portal para disminuir la producción hepática de glucosa.
  7. 7. Secreción de insulina en sujetos no diabéticos SEGUNDA FASE Mantiene el efecto insulínico. Niveles mas bajos por varias horas, hasta que las glucemias vuelvan a niveles basales.
  8. 8. 8 Perfiles de insulina y glucosa en Insulina prandial Glucosa posprandial personas no diabéticas Desayuno Comida Cena Mañana Tarde Noche 75 50 25 0 Insulina basal Glucosa basal Insulina (μU/ml) Glucosa (mg/dl) 120 100 80 0
  9. 9. Secreción de Insulina 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
  10. 10. La Respuesta de la Insulina a la Glucosa IV en la Primera Fase se pierde en el paciente con D.M.2 120 Normal Diabetes Tipo 2 100 80 60 40 20 n=9 sin diabetes; n=9 con diabetes tipo 2. Adaptado de Pfeifer MA et al. Am J Med. 1981;70:579–588. Con permiso de Excerpta Medica, Inc. 0 –30 0 30 60 90 120 Tiempo, min. 120 100 80 60 40 20 0 –30 0 30 60 90 120 Tiempo, min. Insulina en Plasma, μU/ml Insulina en Plasma, μU/ml
  11. 11. Consecuencias de la hiperglucemia posprandial
  12. 12. Consecuencias del incremento en los niveles de glucosa postprandial en sangre Haller H. Diabetes Res Clin Pract 1998 Efectos metabólicos Estado estable Ateroesclerosis y complicaciones tardías Disfunción endotelial Efectos vasculares Prediabetes Diabetes Tipo 2 Comida Normal contra-regulación Hiperglucemia Estrés de las paredes vasculares
  13. 13. Consecuencias de la hiperglucemia postprandial  Función endotelial   Lípidos más agresivos Alteraciones fisiopatológicas Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev 2000 Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetologica 1998 Esposito K et al. Circulation 2002 Cerello A. Diabetes Care, 2005 Daño vascular con generación de placas ateroescleróticas Generación de radicales libres Glucosilación de proteínas funcionales  Actividad HDL   Liberación NO   Vasodilación   Colágenos   Generación celular de Xantoma  Factores de crecimiento   Proliferación de células musculares vasculares lisas  Expresión de moléculas de adhesión  Adhesión de colesterinas Liberación de endotelina  Función endotelial   Vasoconstricción GPP  Citocinas inflamatorias  CRP   IL-6   IL-18   TNF- 
  14. 14. Consecuencias de la hiperglucemia postprandial • Mayor riesgo para desarrollar DM T2 • Incrementa los niveles de HbA1c • Aumenta el riesgo de mortalidad Cardiovascular ( Macroangiopatía Diabética )
  15. 15. Hiperglucemia postprandial y Progresión a Diabetes Mellitus Tipo 2 • ATG*: Progresión anual a DM2 es del 3% al 11% ... – Indios Pima 6.1 % – Hispanos en Colorado 7.3 % – Indios Sud-Africanos 10.6 % • En forma general, 1/3 parte de los sujetos con ATG desarrollan DM T2 y todos los casos de DM2 son precedidos de ATG. * Harris MI. Diabetes in America. 2nd Edition NIH 1995; 95:1468
  16. 16. Relación entre los niveles de glucemia postprandial y mortalidad cardiovascular DECODE 19991 Oceáno Pacífico y Oceáno Indico 19992 Estudio de diabetes de Funagata 19993 Estudio Whitehall, Paris y Helsinki 19984 Estudio de Intervención de Diabetes 19965 Estudio de Rancho–Bernardo 19986 GPP Programa de Corazón en Honolulu 19877 Muerte CV 1 Grupo de estudio DECODE. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999 4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998 7 Donahue R. Diabetes 1987
  17. 17. HbA1c predice enfermedad arterial Khaw KT et al. Ann Intern Med. 2004;141:413-420. 3.8 1.7 6.4 2.1 8.7 3 10.2 7.3 16.7 9.6 28.4 16.2 21.9 15.7 30 25 20 15 10 5 0 <5.0% 5.0%- 5.4% 5.5%- 5.9% 6.0%- 6.4% 6.5%- 6.9% >=7.0% DM conocidos Hombres Mujeres Eventos de EAC (eventos/100 personas) Concentración de HbA1c •P<0.001 entre todas las categorías de HbA1c coronaria en DM tipo 2
  18. 18. 2 1,75 1,5 1,25 1 Hiperglucemia postprandial y Complicaciones Macrovasculares WHO (2h-CTGO) Marcador de riesgo macrovascular ECV IAM EVC Todas las causas Riesgo Relativo Con diabetes Hiperglucemia PP GAA DECODE study group: Arch Intern Med 161: 397- 404, 2001
  19. 19. 200 160 120 80 40 Relación entre valores de glucosa y HbA1c en sujetos normales, con ATG, y con DM 2 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 240 HbA1c % Glucosa en mg/dl Glucosa 2 h postprandial Glucosa ayuno Gerich J. Arch Int Med 163(11), 1306. 2003
  20. 20. 100 80 60 40 20 0 Contribución de la glucosa en ayunas y postprandial a la HbA1c en DM 2 Ayunas Posprandial <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 > 10.2 Monnier L et al. Diabetes Care. 2003; 26: 881-885
  21. 21. Beneficios del control de la glucosa postprandial
  22. 22. 100 75 50 25 0 Estilos de vida “Hábitos de alimentación” Hiperglucemia postprandial Glucosa de Ayuno Anormal Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 DMT2 Fase Inicial -12 -10 -8 -6 -2 0 26 10 14 Años desde el diagnóstico Función del Páncreas (%) RESERVA PANCREATICA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 UKPDS 33 Lancet. 1998;332:837-53
  23. 23. Beneficios del control de la Glucosa Postprandial • 1. Prevención de Diabetes Mellitus tipo 2 • 2. Mejora el control de la Diabetes Mellitus , reduciendo los niveles de HbA1c • 3. Reduce el Riesgo de Enfermedad Cardiovascular ( Macroangiopatía Diabética )
  24. 24. DECODE Study Group, Lancet 1999 DECODE • Una reducción de 36 mg/dl de la glucosa plasmática a las 2 horas PP puede prevenir la muerte prematura en personas asintomáticas: – Personas con cifras 200 mg/dl (164 mg/dl), pudieron prevenirse el 28.8% muertes – Personas con cifras 140 mg/dl (104 mg/dl), pudieron prevenirse el 20.5% muertes
  25. 25. Dificultades para lograr el control de la glucosa posprandial
  26. 26. La Importancia del Control Glucémico Posprandial: Dificultades • 1. Las insulinas regulares no logran mimetizar la secreción pancréatica de la insulina en su primera fase • 2. Requieren aplicarse de 20 a 30 minutos antes de los alimentos • 3. Presentan mayor variabilidad en su absorción • 4. Ello, incrementa el riesgo de hiperglucemia postprandial y de hipoglucemia tardía, al no coincidir su pico de acción con los incrementos postprandiales de la glucosa
  27. 27. Dificultades para lograr el control de la Plasma hiperglucemia postprandial con 75 50 Insulina (μU/mL) 25 4:00 insulina regular Desayuno Comida Cena REG REG REG 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tiempo = administración de Insulina
  28. 28. La Importancia del Control Glucémico Posprandial: Dificultades • 5. Los fármacos por vía oral (Inhibidores de las alfa-glucosidas y Meglitinidas), reducen entre 50-60 mg/dL la hiperglucemia postprandial y los niveles de HbA1c en 0.5 a 0.9 % • 6. Efectos adversos mayores al incrementar la dosis de estos medicamentos • 7. Aumento en los costos con las combinaciones por vía oral • 8. Menor adherencia con mayor cantidad de fármacos • Un paciente con excursiones importantes de glucosa postprandial y niveles de HbA1c mayores de 8 %, difícilmente logrará las metas propuestas con fármacos por vía oral
  29. 29. Recursos actuales para el control de la glucosa posprandial: Alcances y Limitaciones
  30. 30. Recursos para el control de la hiperglucemia posprandial • 1. Fármacos por vía oral – Inhibidores de las Alfa Glucosidasas – Inhibidores de la DPP-4 – Meglitinidas • 2. Uso de Insulinas – Insulina de acción rápida (regular) • Por vía subcutánea • Por vía inhalada – Análogos de Insulina de acción ultra-rápida • Insulina Aspart • Insulina Glulisina • Insulina Lispro
  31. 31. Recursos actuales con la insulina regular y los análogos de acción ultra-rápida • Debido a las propiedades de la insulina regular: – Inicio de acción lento con la inyección subcutánea – Requiere ser administrada 30–45 minutos antes de la comida – Riesgo elevado de hipoglucemia si la comida se retrasa • Análogos de Insulina de Acción Ultra-rápida: Aspart, Glulisina, Lispro – Se pueden administrar antes o después* de los alimentos – Disminuyen las excursiones postprandiales de glucosa en pacientes con DM1 y DM2 – Menor incidencia de hipoglucemias que con las insulinas regulares – Menor aumento de peso con el control de la glucosa *Inmediatamente después para Aspart y Lispro, Hasta 20 minutos después para Glulisina (Garg SK, et al. Endocr Pract 2005;11:11–7)
  32. 32. Acciones Biológicas de la Insulina Vasodilatación Cardioprotección Otras Acciones Vasculares Antiapoptosis Inhibición Plaquetaria Antioxidante Antiinflamatorio Antitrombótico Profibrinolítico Antiaterosclerótico Circulation 2005;111:1448-1454
  33. 33. La Hiperglucemia Postprandial • 1. También es importante para el control metabólico y participa en el aumento de la hemoglobina HbA1c • 2. Constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente • 3. Su control reduce los niveles de HbA1c y por lo tanto el riesgo de macro-angiopatía diabética • 4. Los análogos de insulina ultra-rápida son los de mayor impacto favorable para el control de la hiperglucemia postprandial
  34. 34. La hiperglucemia postprandial • 5. En pacientes con glucosa de ayuno en limites normales y con niveles de HbA1c elevados, debe iniciarse tratamiento para corregir la hiperglucemia postprandial • 6. Por lo tanto, el monitoreo de la glucosa postprandial también es un instrumento de utilidad para ajustar tratamientos en pacientes que no logran las metas propuestas en HbA1c
  35. 35. Combinación análoga óptima Régimen Basal-Bolo Para los pacientes con DM1 y DM2
  36. 36. Objetivos • Definir el régimen Basal-Bolo • Discutir este régimen en pacientes con DM tipo 1 y tipo 2
  37. 37. Control Metabólico Adecuado en DM2 2014 Parámetro Sanos AACE3 ADA/ EASD4 IDF5 HbA1c * (%) <6.01 6.5 <6.5 <6.5 GPA mg/dL <100 <100 70−100 <100 Glucosa postprandial mg/dL <140 <140 <180 <135 *DCCT aligned; a1–2 hours postprandial 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;29(Suppl 1):S4–S42 2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007>;29(Suppl 1):S43–S48 3. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(Suppl 1):40–82 4. Nathan D et al. Diabetologia 2006;49;1711–1721 5. International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: IDF, 2005. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf
  38. 38. Estrategias Tratamiento en DM T2 Insulina Basal Tratamiento Combinado Metformin Cambios al Estilo de Vida (Dieta y Ejercicio) A1c 6.0 % 7.0 % 8.0 % 9.0 % 10.0 % > 11.0% Inhb. DPP-4 Inhb. -gluc. Insulina Meglitinidas SUs TZDs Inhb. DPP-4 Inhb. -gluc. Insulina Meglitinidas SUs TZDs Insulina Basal Bolo
  39. 39. TIEMPO DE ACCIÓN DE LA INSULINA Desayuno Cena 75 Comida 50 25 0 Insulina Basal 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 139 100 70 0 Glucosa Basal Tiempo del día
  40. 40. LIBERACIÓN DE INSULINA Insulina Plasmática Insulina Preformada 0 10 20 30 40 50 60 Minutos INGRESO DE ALIMENTOS Insulina Sintetizada Nuevamente
  41. 41. Niveles de glucosa e insulina en sangre por 24 hrs en sujetos SIN diabetes 100 20 0 144 108 72 36 0 Desayuno Comida Cena 0800 1200 1800 2000 Tiempo (Horas) Glucosa en sangre (mg/dL) Insulina en plasma (mU/l) Glucosa en sangre (mg/dL) Insulina en plasma (mU/l)
  42. 42. • Una terapia ideal de reemplazo mimetiza la secreción fisiológica de insulina tan cerca como sea posible • El objetivo es alcanzar normoglucemia sin inducir episodios hipoglucémicos.
  43. 43. El régimen Basal-Bolo Permite un control independiente de los niveles de GA y GPP  Utiliza combinación de insulinas de larga y corta duración (inyectada de manera separada) que mimetiza la secreción fisiológica de insulina y proporcionan control glucémico Total
  44. 44. El régimen Basal-Bolo • La evidencia: reduce el riesgo de complicaciones microvasculares a corto plazo y el riesgo cardiovascular a largo plazo para los pacientes con DM1 y con DM2
  45. 45. El régimen Basal-Bolo En DM1 y DM2, permite alcanzar los objetivos glucémicos  Acercamiento más flexible a las metas tratamiento  Las premezclas NO permiten ajustes exactos de la dosis de insulina de manera independiente GA y la GPP, esenciales para el control óptimo de la glucemia
  46. 46. El régimen Basal-Bolo • Las Premezclas contienen un cociente fijo de insulinas de larga y de corta duración. Difícil la titulación de manera separada
  47. 47. Terapia de reemplazo TOTAL de insulina Régimen de insulina basal–bolo Insulina (mU/L) 45 30 15 0 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00 Tiempo Figura adaptada de Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21
  48. 48. La Combinación Perfecta En el ”Esquema Basal-Bolo”
  49. 49. Insulinas De acción Ultrarrápida • Lispro (Humalog) • Aspart (Novorapid) • Glulisina (Shorant) De Acción Rápida • Regular o Cristalina (R) De Ación Intermedia • NPH (Isofánica, con Protamina) (N) • Lenta (Suspensión de Zinc) (L) De Larga Duración • Ultralenta (Suspensión con mas Zinc) • Insulina Glargina (Lantus) • Insulina Detemir (Levemir) Análogo Análogo Análogo Análogo Análogo
  50. 50. Tiempos de acción 4 8 12 16 20 24 28 32 36 2 6 10 14 18 22 26 30 34 0 Acción ultrarápida • Insulina Lispro • Insulina Aspart Acción rápida • Regular Acción intermedia • NPH • “Lenta” (Lente) Acción prolongada • Ultralenta • Ultralarga Glargina y Detemir
  51. 51. ¿ Cuales son las mejores insulinas para el régimen Basal-Bolo ? • Insulina basal ideal con un perfil sin picos y duración prolongada que mimetice la insulina interprandial y nocturna • Insulina prandial ideal con un inicio de acción rápido y una duración de acción corta que mimetice la secreción fisiológica prandial de la insulina
  52. 52. ESQUEMA DE INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA Reg Reg NPH NPH MÁS REGULAR O LISPRO B L S HS B Insulin Effect Meals NPH Reg NPH NPH L S B D A C C D Efecto de las insulinas Alimentos NPH Reg D C Efecto de las insulinas Alimentos Esquema mixto Regular/NPH Lispro, aspart/NPH
  53. 53. ESQUEMAS DE INSULINAS BASAL MÁS RÁPIDA O Reg Reg NPH Reg B L S HS B Insulin Effect Meals NPH Reg D C C C Efecto de las insulinas Alimentos D C Efecto de las insulinas Alimentos ULTRA RÁPIDA Esquema mixto Regular/ Intermedia NPH Glulis,Lispro, Aspart/ Glargina Glargina
  54. 54. Las insulinas: basal, prandial y premezclada tienen distintos perfiles de acción Insulina basal Reduce la hiperglucemia en ayuno Acción prolongada Se inyecta en la mañana y/o en la tarde Insulina prandial Reduce la hiperglucemia postprandial Acción corta Se inyecta con los alimentos Insulina premezclada Reduce la hiperglucemia en ayuno y postprandial Acción prolongada bifásica Se inyecta con los alimentos 0 4 8 12 16 20 24 Horas después de la dosis Nivel de insulina 0 4 8 12 16 20 24 Horas después de la dosis Nivel de insulina 0 4 8 12 16 20 24 Horas después de la dosis Nivel de insulina 1. Rave K y cols. Diabetes Care 2006;29:1812–7. 2. Becker RHA y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:435–43.
  55. 55. 55 Características de la insulina prandial Acción ultrarápida (aspart, lispro, glulisina) Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83. Acción rápida (Insulina humana regular) Inicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos Pico 30 - 90 minutos 2 - 3 horas Duración 4 - 6 horas 8 - 10 horas
  56. 56. Características de la insulina prandial INSULINAS ULTRARAPIDAS Glulisina, Lispro, Aspart INSULINA RAPIDA Regular convencional
  57. 57. 57 Los análogos de insulina de acción rápida reducen el riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tardía Comida Tiempo después de la inyección de insulina o de la ingestión de alimento (horas) 80 60 40 GSPP=glucosa sanguínea post-prandial PP = post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32. Menor riesgo de hipoglucemia postprandial tardía Insulina libre en plasma (μU/mL) Mejor control de la GPP 0 20 0 2 4 6 8 10 12 Insulina subcutánea Valores normales postprandiales Insulina humana regular (IHR) Insulina lispro, insulina aspart, o insulina glulisina
  58. 58. El régimen Basal-Bolo, un requerimiento para los pacientes con DM1
  59. 59. Razonamiento para el régimen Basal-Bolo en pacientes con DM 1 • Los pacientes con DM tipo 1 con pérdida total del funcionamiento de las células beta: deficiencia absoluta de insulina
  60. 60. Razonamiento para el régimen Basal-Bolo en pacientes con DM 1 • Por lo tanto la glucemia en ayuno y posprandial aumentadas, es necesario aplicar insulina basal y prandial exógena, para mantener CONTROL GLUCEMICO TOTAL
  61. 61. ¿ Y el uso de las rápidas para los pacientes con DM2 ?
  62. 62. Pacientes con DM tipo 2 • Pacientes con niveles de HbA1c>7% • Con valores de HbA1c<8.4%, más de 50% del descontrol glucémico se debe a la hiperglucemia posprandial • Un régimen escalonado `basal-prandial¨ puede ser más aceptable para sujetos con DM Tipo 2
  63. 63. La Pérdida de la primera fase de secreción de insulina, principal anomalía en la diabetes tipo 2, genera peligrosos picos de glucosa
  64. 64. Efecto del estado posprandial sobre la pared vascular Alimento Hiperglucemia Hiperlipidemia Estrés oxidativo Glicación Activación de la PKC Estrés de la pared endotelial Adaptado de Haller H. Diab Res Clin Pract 1998;40:S43–S49. Aterosclerosis
  65. 65. La estrategia Basal Plus se establece Progresivamente Monoterapia o Combinación ADO Dieta y Ejercicio Insulina Basal Una vez al día Basal Plus 1bolo prandial para el pico más alto Basal Plus 2 bolosprandial para los picos Más altos Basal−Bolus Basal + 3 bolos prandiales HbA1c Descontrolada HbA1cdescontrolada, FBG en meta PPBG >160 mg/dl Tiempo
  66. 66. ¿Qué pacientes son candidatos convenientes a un régimen bolo-basal • Todos los pacientes con DM tipo 1 • Pacientes con DM tipo 2 por los cuales se suprime definitivamente la secreción de insulina • Pacientes con DM tipo 2 que requieren un régimen completamente intensivo para alcanzar un control glucémico adecuado • Pacientes con DM2 que no alcanzan un control glucémico con las premezclas

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