1. SplenectomySplenectomy
forfor
ImmuneImmune
ThrombocytopenicThrombocytopenic
PurpuraPurpura

2. Guidelines for ITPGuidelines for ITP
Idiopathic thrombocytopenic purpura: A practice
guideline developed by elicit methods for the
American Society of Hematology
~ Blood 1996; 88:3
Guidelines for the investigation and management of
idiopathic thrombocytopenic purpura in adult, children
and in pregnancy
~ British J of Haematology 2003;
120:574

3. EpidemiologyEpidemiology
小児に発症する ITP と成人に発症する ITP
は
それぞれ異なった特徴を有しており別々に
考える必要がある
↓↓
最大の相違点は自然治癒率自然治癒率である

4. なぜこの問題が重要かというと・・・
自然治癒率が高いとそれを予測し
て治療対象を決定することが必要
であり、かつ、治療成績の評価も
難しいからである

5. Epidemiology of child ITPEpidemiology of child ITP
 onset が比較的はっきりしている
 先行感染が認められることが多い
 80 ％は 2 ヶ月以内に、 85 ％は 6 ヶ
月以内に自然治癒

6. それでは残りの 15 ％を治療対象とすればよ
いかというと、ある study では・・・
6 ヶ月以上経過した ITP (chronic ITP) 患
児 85 人を追跡した結果、
「「 1515 年以内の自然治癒率は年以内の自然治癒率は 6161 ％に達％に達
し、 さらにし、 さらに chronic ITPchronic ITP による死者はによる死者は
一人もいなかった」一人もいなかった」

7. このような特性から小児の ITP 治療は
、根治を求めるものから、症状が出た
場合に一時的に治療を行い自然治癒を
待つといったスタンスに変化してきた
↓↓
つまり小児 ITP の治療に関しては、脾脾
摘の適応範囲は非常に狭い摘の適応範囲は非常に狭い

8. Treatment for child ITPTreatment for child ITP
 経過観察
（血小板数 3 万 / lμ 以上で無症状の場
合）
 対症・維持療法
1 ） steroid therapy
2 ） immunoglobulin
 根治療法
1 ） splenectomy

9. Treatment for child ITPTreatment for child ITP
 血小板数 3 万 / lμ 以下が治療開始の目安
 口腔内 blister や重篤な皮下出血あれば治療対象
 high dose prednisolone(4mg/kg/day を最長 4 日間 )
 immunoglobulin は重度の出血傾向や手術待機時
などに使用

10. Splenectomy for child ITPSplenectomy for child ITP
 脾摘の適応は chronic ＩＴＰのみ
 しかも自然治癒を考慮していない不完
全な study が多く、適応に関し evidence は
確立されていない

11. ~ The American Society of~ The American Society of
Hematology ~Hematology ~
steroid therapy の効果が持続せず、かつ、
12 ヶ月間血小板数 1 万 / lμ 以下 or 12 ヶ
月間 1 万～ 3 万 / lμ で出血傾向持続、の
場合を今回の guideline において脾摘適応
の consensus とした

12. ~ British Journal of~ British Journal of
Haematology ~Haematology ~
長い年月を経ても自然治癒すること、
小児の chronic ITP の mortality は低いこと
( 死亡は 500 人に 1 人以下 ) 、 splenectomy
の mortality は 1.4 ％前後、その後の sepsis
の可能性、などを考慮するとその適応
範囲は極めて狭い、との見解のみで
はっきりとした基準は示していない

13. Epidemiology of adult ITPEpidemiology of adult ITP
 onset がはっきりしない
 明らかな先行感染なく偶然発見される
ことが多い
 自然治癒率は 9 ％程度とされる

14. 10 年間追跡したある study では・・・
 85 ％は無治療で長期にわたり血小板数
3 万 / lμ 以上を維持
(mortality は健常人と差がなかった )
 6 ％は薬物療法によって血小板数 3
万 / lμ を維持
 9 ％は薬物治療不応性の重度 ITP

15. よって adult ITP において splenectomy の適応は
 血小板数 3 万 /μl 以上の人
→ 適応なし
 薬物療法で血小板数 3 万 /μl を維持している人
→ グレーゾーン
 薬物療法不応性の人
→ 適応

16. このグレーゾーンに関して guideline では
はっきりとした目安を提示していない
ちなみに 2002 年の NEJM の review で
は・・・
「「 33 万万 / lμ/ lμ 以上の血小板数を保つのに以上の血小板数を保つのに
PSL10PSL10 ～～ 20mg/day20mg/day 以上必要とすると以上必要とすると
き」き」
を多くの hematologist の consensus と記している

17. Platelet count & bleeding riskPlatelet count & bleeding risk
 血小板数 3 万 / lμ 以下での出血死の risk は
0.0162 ～ 0.0389 人 / 人年、年齢調整後の
比較では 0.004(40 歳以下 ) 、 0.012(40 ～
60 歳 ) 、 0.130(60 歳以上 )
 成人に関しては血小板数 3 万 / lμ を維持
す
ることが現在の
consensus と
なっている

18. Platelet count & bleeding riskPlatelet count & bleeding risk
口腔内 blister の存在が脳出血と最も相関
性があることが示されている

19. Treatment of adult ITPTreatment of adult ITP
 prednisolone 1mg/kg/day を血小板数 3 万 / lμ
以上に回復するまで、その後 2 ～ 4 週
で tapering
 約 60 ％は治療に反応するが完全に離脱
できる確率は 10 ～ 20 ％程度
 免疫グロブリンは奏効率が 75 ％程度と
反応性は高いが効果も一時的なもので
あるため術前の使用など用途が限定

20. Splenectomy for adult ITPSplenectomy for adult ITP
 奏効率としてはだいたい 80 ％前後
 多くは脾摘後 10 日以内に血小板数回
復

21. Splenectomy for adult ITPSplenectomy for adult ITP
奏効率に関しての predictive factor は明ら
かなものとしては年齢のみで、 40 歳以
下で
脾摘術を施行され
た群では 40 歳以上
に比べ有為に再発
率が低い
(p=0.005)

22. Review of the splenectomyReview of the splenectomy
1) Anatomy of the spleen
2) Perioperative management
3) Postoperative complications
4) Total gastrectomy ( )※

23. Anatomy of the spleenAnatomy of the spleen
脾は主に胃脾間膜、膵脾間膜、脾結腸
間膜、横隔脾ヒダによって固定されて
いる

24. Anatomy of the spleenAnatomy of the spleen
腹腔動脈より分岐した脾動脈は脾門部
付近で上下枝に分岐、上枝は短胃動脈
を分岐し、下枝は左胃大網動脈を分岐
する

25. Perioperative managementPerioperative management
 ASH では術前の血小板数 2 万 /μ ｌ以上
を維持するために steroid therapy や
immunoglobulin の投与を推奨
 術前の血小板輸血は 1 万 / lμ 以下でなけ
れば使用すべきでない
 脾動脈を結紮した時点で血小板を輸血
すべきとの議論があるがはっきりとし
た evidence はない

26. Postoperative complicationPostoperative complication
1) Immunosuppression
2) Portal vein thrombosis
3) chronic refractory ITP

27. ImmunosuppressionImmunosuppression
 脾摘後の感染率は 0.73/1000 人年と低いが一
度感染すると劇的な経過をとり死に至ること
があり注意が必要
 pneumococcus 、 H.influenza b と meningococcus のワク
チンは必須で、最低でも手術の 2 週間前には
投与することが CDC で推奨
(pneumococcus に関してはその後 5 年毎に投与 )
 5 歳以下の小児では有為に感染率が高くなる
ので、 5 歳までは penicillin の予防内服が必要

28. Portal vein thrombosisPortal vein thrombosis
 study 自体が少数だが発症率は大体 10 ％
前後 ( 主に color Doppler にて診断 )
 ある資料では術後 2 ～ 3 週前後が最も
血栓を生じやすく、特に血小板数が 80
万 / lμ を超えるような人では血栓が出来
やすいとされ、アスピリンの投与 (300
～ 600mg/day) が有効との報告も

29. chronic refractory ITPchronic refractory ITP
定義は
① ITP が 3 ヶ月以上経過
② splenectomy にて改善しない
③血小板が 3 万以下
つまり splenectomy に対し治療抵抗性のもの
↓ ↓
accessory splenic tissue を必ず除外し、見つからな
ければ cyclophosphamide や azathioprine 、 vinca
alkaloids などの免疫抑制剤を考慮する

30. Accessory splenic tissueAccessory splenic tissue
副脾は一般に腹腔内、特に脾門部から
脾動脈周囲、膵尾部にかけて多く存在
する

31. Accessory splenic tissueAccessory splenic tissue
 剖検では 10 ～ 31 ％の人が有している
との結果
 稀に睾丸や卵巣、肝臓や膵臓の内部に
存在することがある
 大きさは 0.2 ～ 1.0cm 前後のものが多く
、中には 3cm に達するものもある

32. Accessory splenic tissueAccessory splenic tissue
 ITP での脾摘後の再発では 10 ～ 18 ％
が residual spleen によるもの
 US や CT ではその大きさのため検索が
困難であり、核シンチでも肝や脾に
よって mask されてしまうため術前検索
は困難
 術後の副脾の存在は抹消血で変形した
赤血球が無いことや核シンチで診断さ
れる

33. PancreaticosplenectomyPancreaticosplenectomy
on totalon total
gastrectomygastrectomy 1999 年の NEJM で、胃癌での一群リンパ節郭
清 (D1) と二群リンパ節郭清 (D2) を比較した
RCT が発表され、結果ともに生存率に差はな
く D2 群のほうが D1 群に比べ明らかに合併症
の発症率が高いことが示された
 二群リンパ節には脾門部のリンパ節 No10 、
脾静脈周囲のリンパ節 No11b が含まれており
「 D2 ＝脾膵尾部切除術」を意味する
 つまり今後は胃全摘術において脾膵尾部切除
術を行わなくなる可能性が出てきたが、日本
では伝統的に D2 手術が施行されており現在
日本でも RCT が行われている最中である