DR. TIBERIO DEL RIO ALONSO 
CIRUJANO ORTOPEDISTA 
HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2 
IMSS 
ZACAPU, MICHOACAN 
EMPRESAS 
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Epidemiología: 
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Epidemiología: 
•Prevalencia países desarrollados 35- 37% (predominio femenino) 
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Epidemiología: 
•No hay predominio de raza ni de sexo 
•30 a 50 años 
•La edad de presentación nos ayuda a realizar Dx dif...
Clasificación: 
•Agudo (6 semanas) 
•Subagudo (6 a 12 semanas) 
•Crónico (más 12 semanas) 
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Bratton RL. Am Fam...
Factores de riesgo desencadenantes: 
•Cambios de curvatura 
•Trote o carrera (concreto) 
•Esfuerzos mecánicos cargas eleva...
Riesgo relacionado a dolor crónico: 
•Postura estática prolongada 
•Bipedestación y marcha prolongada 
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Factores de riesgo incidental 
•Edad avanzada 
•Estrés 
•Tabaquismo 
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•Caminata
Factores de riesgo persistencia: 
•Edad Avanzada 
•Estrés 
•Tabaquismo 
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Banderas rojas (enfermedad sistémica): 
Indican patología seria de la columna 
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Banderas amarillas: 
Factores psicosociales predictivos para cronicidad y discapacidad 
1.Actitud negativa sobre el dolor ...
Signos extraorgánicos: 
1.Dolor que no sigue una distribución anatómica 
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Anatomía y kinesiología: 
•Inervación sensitiva  señales nociceptivas 
•Lumbosacra 75% F/E 
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•ANT soporta el peso absorbe impactos 
•POST protege estructuras nerviosas, dirige el movimiento 
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Fisiopatología: 
•Alteraciones en el disco vertebral 
•Cambios degenerativos 
–Alt. De las terminaciones nerviosas 
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Fisiopatología: 
•Degenerativos Fisura 
•Núcleo pulposo  Fosfolipasa A2 
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Síndrome de Dolor Lumbar 
1.Localizado Musculo-ligamentosa 
2.Radiado ó Radicular 
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Michael W. Devereaux, MD P...
Historia clínica: 
•Semiología dolor 
•Factores de riesgo (prolongación sintomatología) 
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Semiología del Dolor Lumbar: 
•Inicio 
•Localización 
•Duración 
•Severidad 
•Hora de presentación 
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Síndromes lumbálgicos: 
1.Síndrome de dolor lumbar puro 
2.Síndrome de dolor lumbociático 
3.Síndrome de dolor claudicació...
Síndrome Dolor Lumbar Puro: 
•Localizado en zona lumbar paravertebral 
•Uni o bilateral, en franja o cinturón 
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Síndrome de Dolor Lumbociático: 
•Dolor sobrepasa el pliegue glúteo 
•La ciática es > dolor lumbar 
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Lumbociática esclerotógena: 
•Se activa el nervio sinuvertebral recurrente y/o los ramos cumunicantes grises 
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Lumbociática radicular: 
•Manifestaciones clínicas son metaméricas 
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Síndrome Lumbo-crural: 
•Dolor se irradia a cara anterior del muslo y la pierna debido a que se comprometen raíces mas alt...
Síndrome de Claudicación Neural Intermitente: 
•La persona inicia actividad sin dolor 
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Neural 
Vascular 
Localización 
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Distal pantorrilla 
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Examen clínico: 
•Marcha 
–Variantes 
–Apoyo monopodálico 
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•Posición antialgica, defectos de postura 
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SIGNOS de Tensión del N. Ciático 
–Prueba de Lasegue Test de elevación de pierna extendida (TEPE) 
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Estudios Complementarios: 
•LABORATORIO: descarta patologías 
(infección, cáncer, espondilo artropatías) 
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Tratamiento objetivos: 
•Aliviar dolor 
•Restaurar anatomía y biomecánica 
•Promover reparación 
•Prevenir rigidez 
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Tratamiento: 
•Farmacológico 
•Medios físicos 
•Quirúrgico
Farmacológico: 
•Primera línea 
–Paracetamol 
–Opiodes suaves 
–AINES 
•Segunda línea 
–Relajantes musculares 
–Antidepres...
TRATAMIENTO 
•1. MANEJO DEL DOLOR 
AINES, ANALGESICOS, OPIOIDES, RELAJANTES MUSCULARES 
•REHABILITACION 
Manejo del dolor ...
Terapia fisica 
•Estimulación eléctrica (TENS) 
•Reeducación de la marcha 
•Masaje, movilización, liberación miofascial 
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TRATAMIENTO 
2. Restauración del rango de movimiento 
–Ejercicios de extensión y de flexión
TRATAMIENTO 
3. Mejorar la fuerza muscular 
4. Mejorar fuerza y condición física en forma generalizada. 
5. Mantenimiento ...
•Ejercicios en extensión 
•Ejercicios de flexión 
•Cinesiterapia
•Ejercicios de Williams: (isométricos en flex) 
–Ensanchar los agujeros IV y art interapofisiarias p/dism la compresión de...
•Programa de estabilización lumbar: 
–Integra todos los aspectos de Tx conservador 
–Estabilizar el dolor  
–Reincorporar...
Criterios de indicación quirúrgica 
Los criterios se basan en la evidencia clínica de una compresión neural 
-Compresión n...
-Historia clínica 
-Exploración física 
Síntomas 
menores 
Síntomas 
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HISTORIA CLINICA 
•Antecedentes: 
–Haber cargado objetos pesados 
–Operar maquinas que vibren 
–Sedestación prolongada 
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–Factores psicosociales 
–Enfermedades metabólicas 
–Infecciones 
–Cáncer 
–Actividad laboral
INTERROGATORIO 
•Episodios previos 
•Comienzo : 
–Agudo (mecánica) 
–Crónico (inflamatoria) 
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•Evolución: 
–Agudo (2 semanas) 
–Subagudo (2-6 semanas) 
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Bibliografía 
•Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001. 
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  1. 1. DR. TIBERIO DEL RIO ALONSO CIRUJANO ORTOPEDISTA HOSPITAL GENERAL DE ZONA 2 IMSS ZACAPU, MICHOACAN EMPRESAS VISCOFAN MEXICO S DE RL TROFAN MEXDE ICO SA DE CV BEMIS EMPAQUES SA DE CV
  2. 2. Lumbalgia: “ “Molestia o dolor localizado en el área posterior del tronco por debajo de las costillas, hasta el margen inferior de la región glútea que puede ser agudo o crónico y que se puede desencadenar por diferentes acciones ” Borenstein DG. Rheumatic Diseases Clinics of North America, 22:439-55
  3. 3. Epidemiología: Prevalencia anual del 60 - 90% 2da causa de consulta 90% resuelve de 6 a 12 sem 40% resuelve en 1-2 sem sin Tx 75% que tiene daño nervioso se resuelve en 6 m. 5% son radiculopatías -1% otras graves Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001 S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
  4. 4. Epidemiología: •Prevalencia países desarrollados 35- 37% (predominio femenino) •Causa mecánica es la mas frecuente •Costos economicos elevado •85% not tiene Dx definitivo •30% evoluciona a la cronicidad •Principal causa de discapacidad en < de 45a. •Tercera causa de discapacidad en > 45a. Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001. Mounce K. Rheumatology 2002;41: 1-5
  5. 5. Epidemiología: •No hay predominio de raza ni de sexo •30 a 50 años •La edad de presentación nos ayuda a realizar Dx diferenciales S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
  6. 6. Clasificación: •Agudo (6 semanas) •Subagudo (6 a 12 semanas) •Crónico (más 12 semanas) •Recurrente Bratton RL. Am Fam Physician 1999;60:2299-308 New Zealand Guidelines Group. New Zeland acute low back pain guide
  7. 7. Factores de riesgo desencadenantes: •Cambios de curvatura •Trote o carrera (concreto) •Esfuerzos mecánicos cargas elevadas •Levantamiento repetido •Vibración y sedestación prolongada •Rotación del tronco
  8. 8. Riesgo relacionado a dolor crónico: •Postura estática prolongada •Bipedestación y marcha prolongada •Accidentes •Caídas •No satisfación laboral •IMC, peso y talla •Sobrepeso •Lordósis lumbar •Tabaquismo •Discrepancia de MsIs
  9. 9. Factores de riesgo incidental •Edad avanzada •Estrés •Tabaquismo •Rotación •Caminata
  10. 10. Factores de riesgo persistencia: •Edad Avanzada •Estrés •Tabaquismo •Trote •Pobre satisfacción laboral •Esfuerzo físico excesivo •Bajo nivel de actividad
  11. 11. Banderas rojas (enfermedad sistémica): Indican patología seria de la columna 1.Dolor torácico 2.Fiebre y perdida de peso inexplicable 3.Disfunción intestinal o vesical 4.Historia previa de cáncer 5.Enfermedad agregada 6.Déficit neurológico progresivo 7.Alteraciones en la marcha y anestesia en silla de montar 8.< 20 ó >55 años 9.Deformidades progresivas de la columna 10.Molestias q se incrementan x la noche y no ceden aún c/reposo 11.Esteroides o drogas IV Samantha J, Kendal J, 10 minute consultation: Chronic low back pain Br Med J, Vol 326:7388, 2003 S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
  12. 12. Banderas amarillas: Factores psicosociales predictivos para cronicidad y discapacidad 1.Actitud negativa sobre el dolor 2.Miedo, evasión y disminución de actividades 3.Escasa satisfacción laboral 4.Esperanza en que la terapia pasiva será más útil que la activa 5.Depresión y aislamiento social 6.Problemas sociales o financieros 7.Exageración de los síntomas 8.Ganancia por compensación Samantha J, Kendal J, 10 minute consultation: Chronic low back pain Br Med J, Vol 326:7388, 2003 S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
  13. 13. Signos extraorgánicos: 1.Dolor que no sigue una distribución anatómica 2.Signo de la simulación Rotación en bipedestación 3.Signo de la distracción 4.Alteración motora o sensitiva regional 5.Respuesta exagerada S. Brent Brotzman . Rehabilitación ortopédica clínica 2da Ed. Mosby 2005
  14. 14. Anatomía y kinesiología: •Inervación sensitiva  señales nociceptivas •Lumbosacra 75% F/E –20% L4-L5 –5% en otros niveles Margarita Nordin. Biomecánica básica del Sistema musculoesquelético 3a Ed McGrawHill 2004
  15. 15. •ANT soporta el peso absorbe impactos •POST protege estructuras nerviosas, dirige el movimiento Margarita Nordin. Biomecánica básica del Sistema musculoesquelético 3a Ed McGrawHill 2004
  16. 16. Fisiopatología: •Alteraciones en el disco vertebral •Cambios degenerativos –Alt. De las terminaciones nerviosas •Disminución de los Espacios •Región Lumbar + estrecha Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)
  17. 17. Fisiopatología: •Degenerativos Fisura •Núcleo pulposo  Fosfolipasa A2 –Nv Sinuvertebrales  Anillo Respuesta inflematoria Local •Ms espasmos contracturas –Paraespinosos Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)
  18. 18. Síndrome de Dolor Lumbar 1.Localizado Musculo-ligamentosa 2.Radiado ó Radicular 3.Referido Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)
  19. 19. Historia clínica: •Semiología dolor •Factores de riesgo (prolongación sintomatología) •Limitación •Identificación de déficit neurológico •Comportamiento mecánico de sintomatología
  20. 20. Semiología del Dolor Lumbar: •Inicio •Localización •Duración •Severidad •Hora de presentación •Síntomas asociados •Factores que Michael W. Devereaux, MD Prim Care Clin Office Pract. Low back pain. 31; 33–51 (2004)
  21. 21. Síndromes lumbálgicos: 1.Síndrome de dolor lumbar puro 2.Síndrome de dolor lumbociático 3.Síndrome de dolor claudicación neural intermitente 4.Síndrome de dolor lumbar atípico Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
  22. 22. Síndrome Dolor Lumbar Puro: •Localizado en zona lumbar paravertebral •Uni o bilateral, en franja o cinturón •Puede tener una irradiación a SI o glúteos no sobrepasando su pliegue distal •Se asocia a contractura muscular y rigidez vertebral Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
  23. 23. Síndrome de Dolor Lumbociático: •Dolor sobrepasa el pliegue glúteo •La ciática es > dolor lumbar •Hay que diferenciar la estructura neural que esta siendo estimulada: -Lumbociática esclerotógena -Lumbociática radicular Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
  24. 24. Lumbociática esclerotógena: •Se activa el nervio sinuvertebral recurrente y/o los ramos cumunicantes grises •El dolor esta referido al glúteo, muslo y rodilla •Más proximal. (posiciones sostenidas prolongadas – decúbito prono, de pié) •No hay déficit muscular, ni sensitivo Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003
  25. 25. Lumbociática radicular: •Manifestaciones clínicas son metaméricas •Afecta pierna tobillo y pie •Compromiso muscular y sensitivo •El déficit motor, sensitivo y de los reflejos están relacionados con el grado de compresión de los elementos neurales •La magnitud del dolor se relaciona con el grado de inflamación de la raíz y el ganglio dorsal.
  26. 26. Síndrome Lumbo-crural: •Dolor se irradia a cara anterior del muslo y la pierna debido a que se comprometen raíces mas altas L2, L3 y L4. •La tensión radicular se busca con el signo de O´Connell que elonga el nervio femoral. •La paresia se expresa en el cuadriceps •El reflejo patelar esta disminuido
  27. 27. Síndrome de Claudicación Neural Intermitente: •La persona inicia actividad sin dolor •Marcha dolor lo que le obliga a detenerse en ante flexión •Mayores de 65a.
  28. 28. Neural Vascular Localización Proximal lumbar- muslo Distal pantorrilla Cede con.. Anteflexión, sentado Al detenerse de pie Referido como.. Debilidad rodillas y piernas Agarrotamiento de pantorrillas Al subir plano inclinado Disminuye es soportable Aumenta francamente Al bajar plano inclinado Aumenta por hiperlordosis Disminuye por menor demanda Pulsos periféricos Simétricos amplios Asimétricos ausentes o débiles
  29. 29. Examen clínico: •Marcha –Variantes –Apoyo monopodálico –genuflexión •Posición antialgica, defectos de postura •Inspección columna –Asimetrias –Lesiones –Cicatrices Tono, trofismo. Arcos de movilidad Exploración neurológica Reflejos Sensibilidad Fuerza muscular Patológicos Maniobras especiales
  30. 30. SIGNOS de Tensión del N. Ciático –Prueba de Lasegue Test de elevación de pierna extendida (TEPE) –Prueba de Bragard –Lasegue contralateral *** TEPE contralateral –Signo de la Cuerda de arco  y flexión –Prueba de estiramiento del N. Femoral O´Connell
  31. 31. Estudios Complementarios: •LABORATORIO: descarta patologías (infección, cáncer, espondilo artropatías) -Formula blanca, VSG, HLA B27, marcadores tumorales •ESTUDIOS DE IMAGEN: Rx***, RMN, TAC, Mielografía, EMG, Discografía
  32. 32. Tratamiento objetivos: •Aliviar dolor •Restaurar anatomía y biomecánica •Promover reparación •Prevenir rigidez •Prevenir debilidad •Prevenir alteraciones posturales
  33. 33. Tratamiento: •Farmacológico •Medios físicos •Quirúrgico
  34. 34. Farmacológico: •Primera línea –Paracetamol –Opiodes suaves –AINES •Segunda línea –Relajantes musculares –Antidepresivos tricíclicos –Antineuríticos Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 19(14):609-21
  35. 35. TRATAMIENTO •1. MANEJO DEL DOLOR AINES, ANALGESICOS, OPIOIDES, RELAJANTES MUSCULARES •REHABILITACION Manejo del dolor y proceso inflamatorio: TENS, US, CI, Hidroterapia
  36. 36. Terapia fisica •Estimulación eléctrica (TENS) •Reeducación de la marcha •Masaje, movilización, liberación miofascial •Estiramientos •Fortalecimiento •Tracción •Pre acondicionamiento, condicionar el trabajo
  37. 37. TRATAMIENTO 2. Restauración del rango de movimiento –Ejercicios de extensión y de flexión
  38. 38. TRATAMIENTO 3. Mejorar la fuerza muscular 4. Mejorar fuerza y condición física en forma generalizada. 5. Mantenimiento de lo logrado en terapia 6. Educación al paciente
  39. 39. •Ejercicios en extensión •Ejercicios de flexión •Cinesiterapia
  40. 40. •Ejercicios de Williams: (isométricos en flex) –Ensanchar los agujeros IV y art interapofisiarias p/dism la compresión del N. –Estirar los FC y los extensores lumbares –Ftto. Ms. Abdominales y Gluteos –Disminuir la fijación posterior lumbosacra
  41. 41. •Programa de estabilización lumbar: –Integra todos los aspectos de Tx conservador –Estabilizar el dolor  –Reincorporarse a sus actividades –Ftto. Ms estabilizadores del tronco c/contracción de los Ms. Abdominales  Encorsetamiento –En la segunda fase los ejercicios son más dinámicos –Posteriormente ejercicios aeróbicos –Se establece la fase final cuando ya no se observa mayor mejoría.
  42. 42. Criterios de indicación quirúrgica Los criterios se basan en la evidencia clínica de una compresión neural -Compresión neural evidente: Paresia miomérica -Dolor radicular inequívoco: Que sigue una distribución metamérica -Signo (+) de tensión neural -Imágenes concordantes -Sx Cauda equina
  43. 43. -Historia clínica -Exploración física Síntomas menores Síntomas de alarma -Molestias dolorosas -Contractura muscular -Examen neurológico normal -Rx simples normales -Dolor en reposo y/o nocturno -Baja de peso -Sensación febril -Rigidez matinal poliartralgias -Dolor agudo persistente -Dolor prolongado -Déficit neurológico DIAGNOSTICO ALGIA: Mecánica-tensional-postural Tratamiento sintomático FRACTURA PATOLOGICA -Neoplásica -Porótica Exámenes complementarios COMPRESION NEURAL ESPONDILODICITIS -Inespecífica -Inflamatoria PELVI- ESPONDILOPATIA
  44. 44. HISTORIA CLINICA •Antecedentes: –Haber cargado objetos pesados –Operar maquinas que vibren –Sedestación prolongada –Traumatismos directos –Caídas
  45. 45. –Factores psicosociales –Enfermedades metabólicas –Infecciones –Cáncer –Actividad laboral
  46. 46. INTERROGATORIO •Episodios previos •Comienzo : –Agudo (mecánica) –Crónico (inflamatoria) •Desencadenantes: –Movimientos –Trauma
  47. 47. •Evolución: –Agudo (2 semanas) –Subagudo (2-6 semanas) –Crónico (mas de 6 semanas) •Irradiaciones •Lesiones cutáneas (psoriasis, herpes)
  48. 48. Bibliografía •Deyo R, Weinstein J, Low Back Pain, N Eng J Med, Vol 344:5, Feb 2001. •Car J, Sheikh A, 10 minute consultation: Acute low back pain, Br Med J, Vol 327:7414, Sep 2003 •Samantha J, Kendal J, Samantha A, 10 minute consultation: Chronic low back pain, Br Med J, Vol 326:7388, Mar 2003 •Saunders D, Saunders R, Evaluation, treatment and prevention or musculoskeletal disorders, Vol. 1, spine, 4th edition, EEUU, 2004. •S. Brotzman, Kevin E. Rehabilitación Ortopédica Clínica. 2da Ed. 2005

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