SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 90
БЕСПЛОДНЫЙ
    БРАК
Идеальная репродуктивная
        установка:

• количество детей в семье              3
• тип семьи                            в браке
• исход первой беременности            роды
• время рождения первого ребенка   до 2 лет брака
• интергенетический интервал        2- 4 года
фертильность
Основные условия для успешного зачатия:

 овуляция, наличие яйцеклетки, готовой к оплодотво
 рению;

 нормальная функция маточных труб (проходимость, наличие моторики, условия
  для оплодотворения);

 адекватные условия для имплантации зиготы в эндометрии;

 достаточное количество живых сперматозоидов в эякуляте в непосредственной
  близости от цервикального канала;

 возможность продвижения жизнеспособных сперматозоидов по цервикальному
  каналу, полости матки, маточной трубе

Фертильная фаза – с 10 по 16 день 28-дневного менструального цикла
Актуальность
• 1.Бесплодный брак признан не только
  медицинской, но и социальной проблемой.
• 2. Те страны, где бесплодный брак
  составляет более 10%, являются
  неблагоприятными по приросту населения
  и демографической ситуации.
• 3. В России ББ составляет 12,3%, по
  Смоленской области 11,7%.
Бесплодие -
  отсутствие беременности в течение 1 года у
  пары, живущей регулярной половой
  жизнью, желающей иметь детей и не
  применяющей контрацептивных средств
• Частота бесплодных браков – от 8 до 29%
  (в большинстве регионов 10-20%)

• При частоте бесплодных браков 15% и более
  проблема бесплодия оказывает
  неблагоприятное влияние на демографическую
  ситуацию в регионе

• В России частота бесплодных браков 12-15%
Снижение рождаемости в мире

                                  40
  Новорожденный на 1000 человек




                                  35
                                  30
                                  25
           населения




                                  20
                                  15
                                  10
                                   5
                                   0
                                   1950- 1955- 1960- 1965- 1970- 1975- 1980- 1985- 1990- 1995- 2000-
                                   1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005




United Nations. World Population Prospects: The 2004 Revision. www.prb.org/presentations/g_birth-and-death-rates.ppt. 2006.
Количество родов живыми детьми на 1000
                   жителей в России




WHO/Europe, European HFA Database, (http://data.euro.who.int/ )
Бесплодный брак

• Бездетный     брак      -    демографическое
  определение брака, в котором нет детей.
• Бесплодие - неспособность лиц детородного
  возраста   к    воспроизводству      потомства
  вследствие нарушения оплодотворения или
  имплантации оплодотворённой яйцеклетки.
• Поскольку супруги более заинтересованы в том,
  чтобы родился ребёнок, а не в том, чтобы
  произошло зачатие, бесплодие следовало бы
  определить     как    невозможность        родить
  жизнеспособных детей (Marguerite K. Shepard 1990).
Бесплодный брак

•  Бесплодие у каждого из супругов может быть
  первичным, вторичным, абсолютным.
• В результате анализа данных, полученных при
  обследовании супругов, состоящих в бесплодном
  браке, по унифицированным протоколам ВОЗ
  (1993) установлено, что 22 фактора вызывают
  женское бесплодие и 16 - мужское.
Частота встречаемости хромосомных аномалий
                             плода возрастает с увеличением возраста матери

                             10
                              9
хромосомных аномалий плода




                                                                                                                      8,33
% беременностей с наличием




                              8
                              7                                                                                6,67

                              6                                                                         5,26
                              5
                                                                                                 4,00
                              4                                                           3,23
                              3                                                    2,50
                                                                            1,89
                              2                               1,20
                                                                     1,54
                                                0,76   0,95
                              1   0,48   0,66

                              0
                                  33     34     35     36     37     38     39     40     41     42     43     44     45
                                                                Материнский возраст



   Schreinemachers et al. Hum Genet. 1982;61:318.
Снижение фертильности с увеличением возраста


                                                   Индекс Фертильности
  Относительный риск




                                                        Возраст женщины (г )



Broekmans et al. Trends Endocrinol Metab. 2007;18:58.
Основные факторы
                   снижения фертильности, связанные с
                     увеличением возраста женщины

 Снижение количества яйцеклеток

 Ухудшение качества яйцеклеток, возрастание числа
  хромосомных и генных мутаций

 Снижение частоты овуляторных циклов

 Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла

 Нарушения имплантации

 Некомпетентность эндометрия
Pal. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32:669.
Основные факторы
                          снижения фертильности, связанные с
                            увеличением возраста женщины

    • Более высокая частота возникновения гинекологических
      заболеваний

    •       Снижение либидо

    • Повышение частоты невынашивания беременности

    • Высокая частота экстрагенитальной патологии (сахарный
      диабет 2 типа, гипертензия и.т.д.)

    • Высокая частота осложнений беременности
Pal. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32:669.
ВОЗ:

• 22 причины женского бесплодия
• 16 причин мужского бесплодия
Причины бесплодия




Центр Контроля Заболеваний . http://www.cdc.gov/ART/ART02/sect2_fig14-24.htm#Figure%2014. 2006.
Основные научные достижения, позволившие
    решить проблему бесплодного брака

• Расшифровка механизмов
  эндокринного бесплодия
• Внедрение эндоскопических методов
• Разработка и внедрение в
  клиническую практику методов ЭКО и
  ВРТ
Класификация
• Мужское бесплодие
• Женское бесплодие
• Смешанное бесплодие
Первичное бесплодие
Вторичное бесплодие
 Абсолютное бесплодие
 Относительное бесплодие
Причины мужского бесплодия
• Инфекция половых      • Психосексуальные
  органов                 расстройства
• Иммунологический      • Причина бесплодия не
  фактор                  выяснена
                        • Изолированная патология
• Эндокринные причины
                          семенной плазмы
• олигозооспермия       • Ятрогенные причины
• астенозооспермия      • Системные заболевания
• тератозооспермия      • Врожденные аномалии
• Обструктивная         • Приобретенные
  азооспермия             повреждения яичек
                        • варикоцеле
МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Частота мужского бесплодия 40— 50%

Сочетанного с бесплодием жены-15-20%
Классификация анализов спермы (ВОЗ, 1999)

                      Нормальная сперма

Число сперматозоидов, .106 /мл   > 15,0


Подвижность, %                   > 25 подвижных*


Морфология, %                    > 50 нормальных форм


Агглютинация                     Нет


Объем эякулята, мл               >2


Вязкость                         Нормальная


РН                               > 7,2 < 7,8


Число лейкоцитов, . 106 /мл      < 1,0
Нормальные сперматозоиды с агглютинацией или измененная семенная жидкость
Число, .106 /мл                            > 20,0
Подвижность, %                             > 25 подвижных*
Морфология, %                              > 50 нормальных форм
Агглютинация                               Да
                       Объем, мл           < 2,0
Вязкость                                   Ненормальная
РН                                         < 7,2 > 7,8
Число лейкоцитов, .106/м л                 > 1,0
      Бактерии                             Да
                                 Тератозооспермия
Число, .106 /мл                            > 20,0
Подвижность, %                             > 25 подвижных*
Морфология, %                              < 50 нормальных форм
                                 Астенозооспермия
Число, .106 /мл                            > 20,0
Подвижность, %                             < 25 подвижных*
                                   Олигоспермия
Число, .106 /мл                            < 20,0
                                   Азооспермия
Число, .106 /мл                            0,0
Объем, мл                                  0,0
                                     Аспермия
Объем, мл                                  0,0
КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
1. Нарушение регуляции функции яичек
- нарушение секреции ФСГ и ЛГ
- гиперпролактинемия
2. Первичные нарушения в яичках
- идеопатические                         - варикоцеле
- хромосомные (с-м Клайнфелтера)         - крипторхизм
- действие химических веществ и лекарств - орхиты
- иммунологические
- неподвижность сперматозоидов из-за
  отсутствия семенных нитей
3. Непроходимость семявыносящего протока
- врожденная
- воспалительного происхождения
- связанная с бронхоэктазами
4. Расстройства дополнительных половых желез
  - простатиты
  - везикулиты
  - аплазии
  5. Нарушения полового акта

  - редкие половые сношения
  - применение смазывающих средств
  - импотенция
  - гипоспадия
  - ретроградная эякуляция
  6. Психологические факторы
Причины женского бесплодия
•   Сексуальная дисфункция        •   Спаечный процесс в малом тазу
•   Гиперпролактинемия            •   Эндометриоз
•   Органические поражения        •   Приобретенная патология матки
    гипоталамогипофизарной            и канала шм
    системы
•                                 •   Туберкулез половых органов
    Аменорея с повышенным
    содержанием ФСГ               •   Ятрогенные причины
•   Аменорея с нормальным         •   Системные заболевания
    содержанием эстрадиола        •   Иммунологическое
•   Олигоменорея                  •   Неустановленные причины.
•   Ановуляция
•   Врожденная аномалия половых
    органов
•   Двухсторонняя окклюзия
    маточных труб
Факторы женского бесплодия

• В основе многих причин бесплодия лежит крайне
  нерациональное репродуктивное поведение
  населения, одним из самых серьезных
  последствий которого являются аборты.
• Другая самая частая расплата бесплодием за
  массовое невежество в вопросах интимной жизни
  - это заболевания, передающиеся половым
  путем.
В зависимости от причин у женщин
           выделяют:
• Трубно-перитонеальное бесплодие
• Эндокринное бесплодие
• Иммунологическое бесплодие
• Бесплодие, связанное с аномалиями матки,
  опухолевыми заболеваниями
• Генетические формы бесплодия
• Бесплодоие связанное с эндометриозом
Трубно-перитонеальное бесплодие
• Полная или частичная окклюзия маточных
  труб, обусловленная спаечным процессом
  малого таза или эндометриозом
• В анамнезе у 30% больных имелись ВЗОМТ,
  чаще хронические.
• При тестировании на скрытые формы
  хламидийной инфекции у 55% тесты
  положительны(МОМР, белки теплового
  шока)
Трубно – перитонеальное бесплодие


 анатомические нарушения

 нарушение проходимости маточных труб

 спаечный процесс малого таза

 хирургическое удаление маточных труб



 функциональные нарушения

   нарушение сократительной активности труб



 эндометриоз (спаечный процесс, овариальная недостаточность)
Многокамерное образование - сальпингит
Гидросальпинкс
Тубоовариальный абсцесс при гонорее




 Гонококковый сальпингит
Хронический
  сальпингоофорит
• Чаще – исход острого процесса

Нарушение функции маточной трубы:

• уменьшается количество мерцательных клеток
• снижается частота «биения» ресничек
• потеря ресничек

В исходе –
   нарушается функциональная активность эпителия
   внутренней поверхности труб (цилиарной системы)-
   компонент трубно-перитонеального бесплодия
Хронический
сальпингоофорит
•   Формирование гидросальпинксов

•   Окклюзия маточной трубы

•   Развитие спаечного процесса в полости малого таза:
    вокруг труб, между трубами, яичниками, маткой, листками брюшины

•   Нарушение кровоснабжения яичников

•   Развитие овариальной недостаточности
гистеросальпингография
Бесплодие ВРТ бесплодие ЛУКИ
Сращения между придатками матки и задним листком
широкой маточной связки (лапароскопия)
Разделение сращений между сигмовидной кишкой и левыми
придатками матки
Трубно-перитонеальный фактор
• При подтвержденной непроходимости
  маточных труб-ОЛС, с целью
  восстановления их проходимости.
• При рецидивах и нарушении проходимости
  труб в дальнейшем, повтроная ОЛС не
  целесообразна!
• При невозможности восстановления
  проходимости-ЭКО и ПЭ
Хирургическое лечение трубно-
       перитонеального бесплодия
• Показания к пластической операции на
  маточных тубах:
• возраст пациенток до 35 лет,
• овуляторный цикл,
• непроходимость маточной трубы в
  ампулярном отделе.
Хирургическое лечение трубно-
         перитонеального бесплодия
• Относительные противопоказания к
  микрохирургическому лечению:
• - возраст старше 35 лет,
• - длительности бесплодия свыше 2-3 лет,
• - бесперспективность консервативного лечения более
  1,5-2 лет,
• - многократные гидротубации в анамнезе,
• - частые обострения хронического воспалительного
  процесса в придатках и до года перенесенный острый
  воспалительный процесс,
• - выраженный спаечный процесс (III-IV степени) в малом
  тазу.
Хирургическое лечение трубно-
            перитонеального бесплодия
    Показания к проведению диагностической лапароскопии:
•    - уточнение проходимости маточных труб,
•    - уточнение диагноза поликистозных яичников,
•    - уточнение характера аномалий развития матки,
•    - выяснение причин тазовых болей,
•    - уточнение причин бесплодия (при доказанных овуляторных
     циклах и проходимости маточных труб):
•    отсутствие беременности после проведения гормональной
     коррекции в течение 6 циклов лечения,
•    овуляторный цикл, положительный посткоитальный тест,
     фертильная сперма мужа,
•    олигоменорея.
Выполнение малых оперативных
            вмешательств:
• - коагуляция очагов эндометриоза,
• - клиновидная резекция яичников,
• - коагуляция и каутеризация
  поликистозных яичников,
• - разделение спаек (без нарушения
  проходимости маточных труб),
Патология матки
• Аномалии развития
• Миомы различной локализации
• Внутриматочные синехии
• Гипоплазия эндометрия (эндокринная и
  ятрогенная)
• Гиперплазия эндометрия (на фоне ХЭ или
  гормональнозависимая)
• Полипоз эндометрия
Патология матки
Миома матки-консервативная миомэктомия,
                  гистероскопия,
      Гистерорезектоскопия, ФУЗ абляция.
        Эмобилизация маточных артерий
Эндометриоз-лапароскопия и коагуляция очагов
  эндометриоза с последующим гормональным
    лечением (предпочтительнее Агрг, Ангрг)
   Аномалии развития (только при отсутствия
   генетической патологии)-реконструктивные
                    операции
    Гиперплазия и полипоз-гистероскопия и
            медикаментозное лечения
Гипоплазия- циклическая гормональная терапия
Опухолевые
  заболевания и
аномалии развития
      матки
Эндокринное бесплодие-
    хроническая ановуляция
• Бесплодие на фоне СПКЯ
• Гиперандрогения различного генеза
• Бесплодие на фоне гиперпролактинемии
• Бесплодие и патология щитовидной
  железы
• Ановуляция неясного генеза
• Метаболический синдром
Нарушения овуляции и бесплодие
      в 15-25% (30-40%) ановуляция - причина бесплодия

Причины формирования ановуляции:
нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарной системы
 (врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром
 поликистозных яичников, гиперпролактинемия, дефицит
 массы тела и т.д.)
первично-овариальная недостаточность (на фоне
 аутоиммунного оофорита, эндометриоза, воспалительных
 заболеваний), снижение овариального резерва
общие эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный
 диабет)
Ановуляция




                               10%
                                                                                                             85%




                                               5%
Dhont M. WHO-classification of anovulation: background, evidence, problems. International congress series:
Gynaecology, Obstetrics and Reproductive Medicine in Daily Practice, 1279: 3-9, 2005 г.
NICE Clinical Guideline, 2004.
Диагностика ановуляции
 Определение базального уровня гонадотропинов в крови (ФСГ, ЛГ) и их
  соотношения, определение предовуляторного пика ЛГ

 Определение уровня эстрадиола на протяжении менструального цикла

 При наличии признаков гиперандрогенемии – определение уровня
  тестостерона, андростендиона, 17α-гидроксипрогестерона,
  дегидроэпиандростерона сульфата, проведение функциональных проб

 Определение уровня прогестерона во вторую фазу менструального
  цикла

 Определение уровня пролактина

 Ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза

 Биопсия эндометрия
Бесплодие ВРТ бесплодие ЛУКИ
Ульразвуковая визуализация структуры яичников на
        протяжении менструального цикла
Бесплодие ВРТ бесплодие ЛУКИ
Допплерометрия кровотока в артериях
доминантного фолликула и желтого тела
Овариальный резерв
• на 20 неделе беременности у плода 7 000 000 фолликулов

• у новорожденной девочки около 500 000 фолликулов

• начало полового созревания - 300 000 фолликулов

• к 49 годам остается 40 000 фолликулов

• основная масса фолликулов подвергается атрезии

• 300 – 400 фолликулов проходят полный цикл развития от
  примордиальных до предовуляторных, овулируют и формируют
  желтое тело
Овариальный резерв. Методы
                  оценки
Клинические данные:
 возраст
 продолжительность менструального цикла
 хирургические вмешательства на яичниках
 гинекологические заболевания
 аутоиммунные заболевания
 повреждающие факторы (химиотерапия, курение, радиация и т.д.)



Ультразвуковые критерии состояния яичников:
    Объем яичников
    Количество антральных фолликулов
    Средний диаметр яичника
Ультразвуковые критерии оценки
        овариального резерва:
                           Антральны е фолликулы и Антральн ая область
                   •Объем яичников

                   •Количество антральных фолликулов

                   •Средний диаметр яичника




Jayprakasan et al. Hum Reprod. 2007;22:1932.
Овариальный резерв. Методы
                                   оценки.
       • Базальный уровень ФСГ

       • Базальный уровень эстрадиола

       • Базальный уровень ингибина В

       • Уровень антимюллерова гормона (АМГ)

       • Гормональные тесты с нагрузкой (с
         кломифена цитратом, с ФСГ, с Гн-РГ)
Bowen et al. Fertil Steril. 2007;88:390.
Levi et al. Fertil Steril. 2001;76:666.
Уровень ФСГ на 2-3 день
       менструального цикла
3-8 МЕ/л – норма, хороший ответ на стимуляцию

8-10 МЕ/л – возможен сниженный ответ на
 стимуляцию

10-12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный
 ответ на стимуляцию

12-15 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию

более 15 МЕ/л – невозможность стимуляции
 адекватного фолликулогенеза
Антимюллеровый гормон (AMГ)
•продуцируется клетками гранулёзы преантральных и малых
 антральных фолликулов (менее 4 мм)

•количество фолликулов снижается с увеличением возраста,

•уровень AMГ в сыворотке крови коррелирует с количеством
 антральных фолликулов

•слабый ответ в циклах ЭКО, указывающий на снижение
 овариального резерва наблюдается при снижении уровня AМГ в
 сыворотке крови

•уровень АМГ практически не зависит от дня менструального
 цикла, не зависит от уровня ФСГ

•приём препаратов не приводит к появлению ложных
Антимюллеровый гормон


• низкий 0,01 - 0,9 нг/мл
• средний 1,0 – 2,5 нг/мл
• высокий более 2,5 нг/мл
Ановуляторное бесплодие



   Типичными нозологическими формами
   симптомом которых является ановуляция
                являются:
• Поликистозные яичники,
• Постпубертантная форма адреногенитального
  синдрома (АГС),
• различные       формы     гиперпролактинемии,
  послеродовый НЭС.
Ановуляторное бесплодие
• Традиционно лечение обычно начинается с
  циклической гормональной терапии в течение 3-
  х менструальных циклов с расчетом на синдром
  отмены.
• этинилэстрадиол 0,1 мг 1 раз в сутки после еды с
  5 по 16 день;
• 1% прогестерон по 1 мл ежедневно или
  дюфастон (утрожестан) по 10 мг в сутки с 17-26
  день менструального цикла.
• Эффективность данного лечения не превышает
  10%.
Тактика ведения ГА надпочечникового
                генеза
Основной признак ановуляция, по УЗИ
яичники не изменены, есть андроидный
тип строения, есть гирсутизм, повышение
ДЭА-С, 17-ОП, кортизола,
абдоминальный тип ожирения.
Дексаметазон 0,125 мг под контролем
уровня гормонов 2-3 мц, или
контрацептив с антиандрогенным
эффектом на 2-3 цикла.
Ановуляторное бесплодие
•   Схема проведения стимуляции овуляции кломифеном - Кломифен с
    5 по 9 дни менструального цикла в суточной дозе от 50 до 100 мг и
    введения овуляторной дозы ХГ (10 000 ЕД) после появления комплекса
    признаков биологической активности на действие эстрогенов:
•   КПИ>30%,
•   объем цервикальной слизи более 0,2 мл,
•   феномен зрачка (++++).
•   индекс арборизации ++++,
•   растяжение цервикальной слизи боле 10 см.
•   Через 2-3 дня после появления этих признаков и при достижении
    лидирующим фолликулом 18-20 мм необходимо ввести овуляторную дозу
    ХГ (10 000 ЕД).
•   Поддерживающие дозы ХГ - 1000-1500 ЕД 1 раз в 3-4 дня до
    предполагаемого срока менструации (под контролем уровня ХГ).
Ановуляторное бесплодие
Схема проведения стимуляции овуляции гонадотропными гормонами.
• При сохраненном цикле пергонал назначают на 1-3 день
   менструального цикла при его продолжительности менее 25 дней и
   на 5-й день - при более чем 32-дневном цикле. Первые 3 дня вводят
   по 2 ампулы препарата, в последующие 3 дня - по 1 ампуле.
   Овуляторную дозу ХГ вводят после появления комплекса признаков
   биологической активности на действие эстрогенов и при
   достижении лидирующим фолликулом 18-20 мм.
• Метродин обладает выраженным преимуществом перед другими
   препаратами для стимуляции овуляции у больных с СПКЯ.
   Назначают с 3-5 дня от 1 до 4 ампул в день в зависимости от
   исходного уровня ЛГ в течение 5-7 дней. Если уровень ЛГ = 8-12
   МЕ/л, используют 2 ампулы в день, если ЛГ более 12 МЕ/л лечение
   начинается с 4 ампул под контролем УЗИ, Е2. Критерии введения
   овуляторной дозы ХГ те же.
Хирургический метод лечения ановуляции

• Клиновидная резекция яичников
• Главными эндокринными изменениями после
  эндоскопических вмешательств на яичниках являются
  снижение уровня ЛГ (больше пульсовой амплитуды, чем
  частоты) и незначительное повышение уровня ФСГ в
  сыворотке крови,
• Повышается чувствительность яичника к ГТ стимуляции.
  Частота наступления беременности достигает 60%. Число
  самопризвольных абортов ниже, чем после стимуляции
  овуляции без оперативного вмешательства.
Бесплодие при недостаточности
          лютеиновой фазы


• Заместительная терапия - прогестерон внутримышечно по
  10-12 мг в течение 17-26 дней цикла (дает эффект у 50%
  женщин);
• Дюфастон (утрожестан) по 10 мг с 14 по 25 дни цикла
• Хорионический гонадотропин - на 2-4-6 день после
  повышения базальной температуры по 1500-2000 МЕ.
  Раннее введение может привести к лютеинизации
  неовулирующего фоликула
• Комбинированные эстроген-гестагенные монофазные
  препараты - 3 курса. (эффект у 30% женщин);
Бесплодие при гиперпролактинемиии

• Гиперпролактинемия составляет 20% в клинике
  женского бесплодия (40% - при эндокринном
  бесплодии).
• Клинические проявления ее у женщин: НЛФ,
  ановуляция, олигоменорея, галакторея, себорея,
  гирсутизм, вирилизация.
Бесплодие при гиперпролактинемиии

•   Парлодел (бромкриптин) с 1/4 - 1/2 таблетки. Дозу постепенно
    увеличивают: по 1/2 таблетки каждые 2-3 дня. Прием препарата не
    прекращается и при менструальноподобной реакции. Доза
    регулируется уровнем пролактина в крови 1 раз в месяц на 5-7 день
    цикла. Если базальная температура в течение 16-18 дней будет
    выше 37 градусов прием парлодела следует прекратить и
    подтвердить наличие беременности с помощью определения ХГ в
    моче. В случае отсутствия эффекта после 1 курса лечения суточную
    дозу парлодела следует увеличить на 2,5 мг (1 таблетка). Однако,
    максимальная доза не должна превышать 10 мг в сутки и
    длительность лечения 6 месяцев при функциональной
    гиперпролактинемии, при микроаденоме гипофиза - 12 месяцев,
    при макроаденоме - 18-24 месяца.
Бесплодие при гиперпролактинемиии

• Каберголин - в начале лечения по 1/2 таблетки 2
  раза в неделю с едой (0,5 мг в неделю). Дозу
  увеличивают постепенно, обычно с шагом 0,5 мг
  в месячный интервал до достижения желаемого
  терапевтического эффекта (1-2 мг в неделю;
  редко, при некоторых микропролактиномах,
  дозировка превышает 2 мг).
Нарушения имплантации


снижение числа рецепторов эстрогенов и прогестерона в
  эндометрии
хронический эндометрит
аденомиоз
миома матки, субмукозная форма
полипы эндометрия
гиперплазия эндометрия
синехии полости матки (синдром Ашермана)
рубцы после кесарева сечения, миомэктомии
эндометрий
Бесплодие ВРТ бесплодие ЛУКИ
Эндометрит

Воспалительное заболевание слизистой оболочки матки

Острый и хронический

Способствующие факторы – внутриматочные
 вмешательства

Интактные барьеры преодолевают гонококки и хламидии

Гематогенное распространение встречается редко
 (туберкулез), при сочетании с воспалением другой
 локализации
синехии полости матки
Полип эндометрия
Иммунологические нарушения


• антиспермальный иммунитет

   образование тканевых гуморальных АТ
   фагоцитоз сперматозоидов

• шеечный фактор

   нарушение транспорта сперматозоидов
   повышение гидратации слизи
Иммунологические факторы бесплодия

• Антиспермальные антитела у мужчин в
  сыворотке и сперме могут приводить к
  бесплодию
Определяются с помощью ELISA и MAR-testa
• Антиспермальные антитела у женщин с
  сыворотке и шеечной слизи
В случае положительного результата – проба
  Курцрока-Мюллера
В случае выявления нарушения
  сперматогенеза:
• определение антител к сперматозоидам
• определение антител к антигенам яичек
• определение ингибина В (ранний
  показатель поражения клеток Сертоли)
• определение антимюллерова гормона
  (АМГ)
Иммунологические факторы бесплодия

• Антиовариальные антитела к растворимым
  антигенам (выявляются с помощью
  иммуноферментного анализа)

• Антитела к антигенам яичников (выявляются на
  ткани яичников методом иммунофлуоресценции)

Основное проявление – нормогонадотропная
  овариальная недостаточность

• Антитела к zona pellucida
Антитела повреждают блестящую оболочку и
  препятствуют имплантации. Следствие – прерывание
  беременности на ранних сроках
Планирование семьи
Оптимальные ориентиры:
 возраст матери 19-35 лет
 интервал между родами 2-2,5 года
 зачатие допустимо через 2 месяца после перенесенного острого
  инфекционного заболевания
 зачатие целесообразно планировать осенью или зимой ( низкий риск
  спонтанных мутаций и иммунных конфликтов)
 за 2 месяца до зачатия необходимо выйти из зоны вредных влияний,
  отказаться от вредных привычек (обоим супругам)
 для женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, беременность
  допустима при стойкой ремиссии
 беременность работницам неблагоприятного производства можно
  рекомендовать только после стойкой адаптации (2 года работы)
Тактика обследования супругов в
       бесплодном браке
•Максимальная быстрота обследования
•Максимальная полнота обследования
   1. Фертильна ли сперма мужа.
   2. Есть ли овуляция.
   3. Достаточно ли эстрогенов.
   4. Полноценна ли 2-ая фаза.
   5. Проходимы ли маточные трубы.
   6. Экстагенитальный фон
• Диагностика и лечение в специализированных центрах

P.S. Сроки обследования не должны превышать 2-3 месяцев, а
лечения 2-х лет.
Алгоритм обследования при
           бесплодии.
• Сбор анамнеза
• Общегинекологический осмотр
• УЗИ органов малого таза в течении
  менструального цикла.
• Лабораторное обследование
• Гистеросальпингография
• Лапароскопия (по показаниям)
• Обследование мужа (спермограмма и MАR
  тест).
Необходимое лабораторное
  обследование для выявления причин
             бесплодия
1. Общеклинические и биохимические
   исследования крови
2. Гемостазиограмма
3. Гормональный статус в различные дни
   менструального цикла (ФСГ, ЛГ-2 день,
   эстрадиол-14, прогестерон-22, ингибинВ, АМГ,
   пролактин, тестостерон. Кортизол, 17ОП, ДГЭАС,
   ГСПС с ИСА. Гормоны ЩЖ 2-7 дни)
4. Обследование на ИППП
5. Кариотипирование, HLA гистосовместимость
Необходимое лабораторное
  обследование для выявления причин
             бесплодия
6. Оценка овуляторного резерва (по показаниям, в
    возрасте более 30 лет и с оперативными
    вмешательствами в анамнезе).
7. Посткоитальные тесты и оценка качества
    цервикальной слизи
8. Кольпоскопия и ОЦ, при патологии ш.м санация.
• !!!!! Причина бесплодия
  должна быть установлена
  в течении 1 года с
  последующим
  лечением!!!!
Иммунологическое бесплодие
• Определение количества антиспермальных
  антител в семенной плазме (MAR), если
  более 50%-ЭКО-ИКСИ, если до 50%-
  инсеменация спермой мужа с отмывкой в
  градиенте концентраций.
• При наличие АсАн у женщины в сыворотке-
  малые дозы стероидов.
Благодарим за внимание

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Duodenal obstruction (neonates)
Duodenal obstruction (neonates)Duodenal obstruction (neonates)
Duodenal obstruction (neonates)Dr.Manish Kumar
 
Дифференциальная диагностика сыпи у детей. Судорожный синдром
Дифференциальная диагностика сыпи у детей. Судорожный синдромДифференциальная диагностика сыпи у детей. Судорожный синдром
Дифференциальная диагностика сыпи у детей. Судорожный синдромSergei Biyalt
 
Tumor small intestine
Tumor small intestineTumor small intestine
Tumor small intestinekansal007
 
Пухлини. Лекція перша - канцерогенез
Пухлини. Лекція перша - канцерогенезПухлини. Лекція перша - канцерогенез
Пухлини. Лекція перша - канцерогенезmicrosvit
 
молочка презентація благомед
молочка презентація благомедмолочка презентація благомед
молочка презентація благомедБлагомед Луцк
 
Anorectal malformation
Anorectal malformationAnorectal malformation
Anorectal malformationrupalpatel81
 
Клінічна фармакологія бронхолітиків
Клінічна фармакологія бронхолітиківКлінічна фармакологія бронхолітиків
Клінічна фармакологія бронхолітиківEugene Shorikov
 
Abdominal hernias by dr. nitin
Abdominal hernias by dr. nitinAbdominal hernias by dr. nitin
Abdominal hernias by dr. nitin9841258238
 
Intestinal carcinoid syndromes
Intestinal carcinoid syndromesIntestinal carcinoid syndromes
Intestinal carcinoid syndromesYouttam Laudari
 
Gallstones - Nicola Tanner
Gallstones - Nicola TannerGallstones - Nicola Tanner
Gallstones - Nicola Tannerwelshbarbers
 
Benign gastric outlet obstruction
Benign gastric outlet obstructionBenign gastric outlet obstruction
Benign gastric outlet obstructionAravind Endamu
 
цироз печінки
цироз печінки цироз печінки
цироз печінки Voyevidka_OS
 
Duodenal obstruction
Duodenal obstructionDuodenal obstruction
Duodenal obstructionPium Pisey
 
Виразкова хвороба
Виразкова хворобаВиразкова хвороба
Виразкова хворобаVoyevidka_OS
 

La actualidad más candente (20)

Duodenal obstruction (neonates)
Duodenal obstruction (neonates)Duodenal obstruction (neonates)
Duodenal obstruction (neonates)
 
Volvulus of colon
Volvulus of colonVolvulus of colon
Volvulus of colon
 
duodenal atresia
duodenal atresiaduodenal atresia
duodenal atresia
 
Nephrotic syndrome
Nephrotic syndromeNephrotic syndrome
Nephrotic syndrome
 
Дифференциальная диагностика сыпи у детей. Судорожный синдром
Дифференциальная диагностика сыпи у детей. Судорожный синдромДифференциальная диагностика сыпи у детей. Судорожный синдром
Дифференциальная диагностика сыпи у детей. Судорожный синдром
 
Tumor small intestine
Tumor small intestineTumor small intestine
Tumor small intestine
 
Goodpasture syntrome
Goodpasture syntromeGoodpasture syntrome
Goodpasture syntrome
 
Пухлини. Лекція перша - канцерогенез
Пухлини. Лекція перша - канцерогенезПухлини. Лекція перша - канцерогенез
Пухлини. Лекція перша - канцерогенез
 
молочка презентація благомед
молочка презентація благомедмолочка презентація благомед
молочка презентація благомед
 
Anorectal malformation
Anorectal malformationAnorectal malformation
Anorectal malformation
 
Клінічна фармакологія бронхолітиків
Клінічна фармакологія бронхолітиківКлінічна фармакологія бронхолітиків
Клінічна фармакологія бронхолітиків
 
Gastrointestinal Stromal Tumors.
Gastrointestinal Stromal Tumors.Gastrointestinal Stromal Tumors.
Gastrointestinal Stromal Tumors.
 
Abdominal hernias by dr. nitin
Abdominal hernias by dr. nitinAbdominal hernias by dr. nitin
Abdominal hernias by dr. nitin
 
Intestinal carcinoid syndromes
Intestinal carcinoid syndromesIntestinal carcinoid syndromes
Intestinal carcinoid syndromes
 
Gallstones - Nicola Tanner
Gallstones - Nicola TannerGallstones - Nicola Tanner
Gallstones - Nicola Tanner
 
Benign gastric outlet obstruction
Benign gastric outlet obstructionBenign gastric outlet obstruction
Benign gastric outlet obstruction
 
610069YU
610069YU610069YU
610069YU
 
цироз печінки
цироз печінки цироз печінки
цироз печінки
 
Duodenal obstruction
Duodenal obstructionDuodenal obstruction
Duodenal obstruction
 
Виразкова хвороба
Виразкова хворобаВиразкова хвороба
Виразкова хвороба
 

Similar a Бесплодие ВРТ бесплодие ЛУКИ

Почему беременность не наступает?
Почему беременность не наступает?Почему беременность не наступает?
Почему беременность не наступает?Мария Идк
 
Бесплодие: современные методы преодоления
Бесплодие: современные методы преодоленияБесплодие: современные методы преодоления
Бесплодие: современные методы преодоленияМария Идк
 
Хочу родиться здоровым
Хочу родиться здоровымХочу родиться здоровым
Хочу родиться здоровымcerulean1d
 
Программы цитологического скрининга в Москве выводы и успехи (Цыганкова Н.Г.) ©
Программы цитологического скрининга в  Москве выводы и успехи (Цыганкова Н.Г.) ©Программы цитологического скрининга в  Москве выводы и успехи (Цыганкова Н.Г.) ©
Программы цитологического скрининга в Москве выводы и успехи (Цыганкова Н.Г.) ©statuspraesens
 
Лекция 8, Критические периоды, бластопатии
Лекция 8, Критические периоды, бластопатииЛекция 8, Критические периоды, бластопатии
Лекция 8, Критические периоды, бластопатииGreen Radullo
 
Как преодолеть бесплодие в браке?
Как преодолеть бесплодие в браке?Как преодолеть бесплодие в браке?
Как преодолеть бесплодие в браке?Мария Идк
 
Эффективность и отдаленные последствия ПГД
Эффективность и отдаленные последствия ПГДЭффективность и отдаленные последствия ПГД
Эффективность и отдаленные последствия ПГДJulia Loginova
 
Лечение истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных р...
Лечение истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных р...Лечение истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных р...
Лечение истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных р...statuspraesens
 
Бесплодие и невынашивание
Бесплодие и невынашиваниеБесплодие и невынашивание
Бесплодие и невынашиваниеМария Идк
 
Как забеременеть после 40 лет
Как забеременеть после 40 летКак забеременеть после 40 лет
Как забеременеть после 40 летМария Идк
 
контрацепция как метод контроля деторождения
контрацепция как метод контроля деторожденияконтрацепция как метод контроля деторождения
контрацепция как метод контроля деторожденияcdo_presentation
 
Как забеременеть с первой попытки ЭКО
Как забеременеть с первой попытки ЭКОКак забеременеть с первой попытки ЭКО
Как забеременеть с первой попытки ЭКОМария Идк
 
подходы к продлению жизни
подходы к продлению жизниподходы к продлению жизни
подходы к продлению жизниAndrey Vergazov
 
Неудачное эко. Что делать дальше?
Неудачное эко. Что делать дальше?Неудачное эко. Что делать дальше?
Неудачное эко. Что делать дальше?Мария Идк
 
Кому нужны донорские яйцеклетки и кто может стать их донором?
Кому нужны донорские яйцеклетки и кто может стать их донором?Кому нужны донорские яйцеклетки и кто может стать их донором?
Кому нужны донорские яйцеклетки и кто может стать их донором?Мария Идк
 
лебедева о.п., Ppt бесплодный брак
лебедева о.п., Ppt бесплодный браклебедева о.п., Ppt бесплодный брак
лебедева о.п., Ppt бесплодный бракOlga Lebedeva
 
Как забеременеть после 40 лет
Как забеременеть после 40 лет Как забеременеть после 40 лет
Как забеременеть после 40 лет Мария Идк
 
Эффекты аварии для здоровья – щитовидная железа
Эффекты аварии для здоровья – щитовидная железаЭффекты аварии для здоровья – щитовидная железа
Эффекты аварии для здоровья – щитовидная железаrorbic
 
Как забеременеть с первой попытки эко
Как забеременеть с первой попытки экоКак забеременеть с первой попытки эко
Как забеременеть с первой попытки экоМария Идк
 

Similar a Бесплодие ВРТ бесплодие ЛУКИ (20)

Почему беременность не наступает?
Почему беременность не наступает?Почему беременность не наступает?
Почему беременность не наступает?
 
Бесплодие: современные методы преодоления
Бесплодие: современные методы преодоленияБесплодие: современные методы преодоления
Бесплодие: современные методы преодоления
 
Хочу родиться здоровым
Хочу родиться здоровымХочу родиться здоровым
Хочу родиться здоровым
 
Программы цитологического скрининга в Москве выводы и успехи (Цыганкова Н.Г.) ©
Программы цитологического скрининга в  Москве выводы и успехи (Цыганкова Н.Г.) ©Программы цитологического скрининга в  Москве выводы и успехи (Цыганкова Н.Г.) ©
Программы цитологического скрининга в Москве выводы и успехи (Цыганкова Н.Г.) ©
 
Лекция 8, Критические периоды, бластопатии
Лекция 8, Критические периоды, бластопатииЛекция 8, Критические периоды, бластопатии
Лекция 8, Критические периоды, бластопатии
 
Как преодолеть бесплодие в браке?
Как преодолеть бесплодие в браке?Как преодолеть бесплодие в браке?
Как преодолеть бесплодие в браке?
 
Эффективность и отдаленные последствия ПГД
Эффективность и отдаленные последствия ПГДЭффективность и отдаленные последствия ПГД
Эффективность и отдаленные последствия ПГД
 
001 уарм 2015
001 уарм 2015001 уарм 2015
001 уарм 2015
 
Лечение истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных р...
Лечение истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных р...Лечение истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных р...
Лечение истмико-цервикальной недостаточности в профилактике преждевременных р...
 
Бесплодие и невынашивание
Бесплодие и невынашиваниеБесплодие и невынашивание
Бесплодие и невынашивание
 
Как забеременеть после 40 лет
Как забеременеть после 40 летКак забеременеть после 40 лет
Как забеременеть после 40 лет
 
контрацепция как метод контроля деторождения
контрацепция как метод контроля деторожденияконтрацепция как метод контроля деторождения
контрацепция как метод контроля деторождения
 
Как забеременеть с первой попытки ЭКО
Как забеременеть с первой попытки ЭКОКак забеременеть с первой попытки ЭКО
Как забеременеть с первой попытки ЭКО
 
подходы к продлению жизни
подходы к продлению жизниподходы к продлению жизни
подходы к продлению жизни
 
Неудачное эко. Что делать дальше?
Неудачное эко. Что делать дальше?Неудачное эко. Что делать дальше?
Неудачное эко. Что делать дальше?
 
Кому нужны донорские яйцеклетки и кто может стать их донором?
Кому нужны донорские яйцеклетки и кто может стать их донором?Кому нужны донорские яйцеклетки и кто может стать их донором?
Кому нужны донорские яйцеклетки и кто может стать их донором?
 
лебедева о.п., Ppt бесплодный брак
лебедева о.п., Ppt бесплодный браклебедева о.п., Ppt бесплодный брак
лебедева о.п., Ppt бесплодный брак
 
Как забеременеть после 40 лет
Как забеременеть после 40 лет Как забеременеть после 40 лет
Как забеременеть после 40 лет
 
Эффекты аварии для здоровья – щитовидная железа
Эффекты аварии для здоровья – щитовидная железаЭффекты аварии для здоровья – щитовидная железа
Эффекты аварии для здоровья – щитовидная железа
 
Как забеременеть с первой попытки эко
Как забеременеть с первой попытки экоКак забеременеть с первой попытки эко
Как забеременеть с первой попытки эко
 

Бесплодие ВРТ бесплодие ЛУКИ

  • 2. Идеальная репродуктивная установка: • количество детей в семье 3 • тип семьи в браке • исход первой беременности роды • время рождения первого ребенка до 2 лет брака • интергенетический интервал 2- 4 года
  • 3. фертильность Основные условия для успешного зачатия:  овуляция, наличие яйцеклетки, готовой к оплодотво  рению;  нормальная функция маточных труб (проходимость, наличие моторики, условия для оплодотворения);  адекватные условия для имплантации зиготы в эндометрии;  достаточное количество живых сперматозоидов в эякуляте в непосредственной близости от цервикального канала;  возможность продвижения жизнеспособных сперматозоидов по цервикальному каналу, полости матки, маточной трубе Фертильная фаза – с 10 по 16 день 28-дневного менструального цикла
  • 4. Актуальность • 1.Бесплодный брак признан не только медицинской, но и социальной проблемой. • 2. Те страны, где бесплодный брак составляет более 10%, являются неблагоприятными по приросту населения и демографической ситуации. • 3. В России ББ составляет 12,3%, по Смоленской области 11,7%.
  • 5. Бесплодие - отсутствие беременности в течение 1 года у пары, живущей регулярной половой жизнью, желающей иметь детей и не применяющей контрацептивных средств
  • 6. • Частота бесплодных браков – от 8 до 29% (в большинстве регионов 10-20%) • При частоте бесплодных браков 15% и более проблема бесплодия оказывает неблагоприятное влияние на демографическую ситуацию в регионе • В России частота бесплодных браков 12-15%
  • 7. Снижение рождаемости в мире 40 Новорожденный на 1000 человек 35 30 25 населения 20 15 10 5 0 1950- 1955- 1960- 1965- 1970- 1975- 1980- 1985- 1990- 1995- 2000- 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 United Nations. World Population Prospects: The 2004 Revision. www.prb.org/presentations/g_birth-and-death-rates.ppt. 2006.
  • 8. Количество родов живыми детьми на 1000 жителей в России WHO/Europe, European HFA Database, (http://data.euro.who.int/ )
  • 9. Бесплодный брак • Бездетный брак - демографическое определение брака, в котором нет детей. • Бесплодие - неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения оплодотворения или имплантации оплодотворённой яйцеклетки.
  • 10. • Поскольку супруги более заинтересованы в том, чтобы родился ребёнок, а не в том, чтобы произошло зачатие, бесплодие следовало бы определить как невозможность родить жизнеспособных детей (Marguerite K. Shepard 1990).
  • 11. Бесплодный брак • Бесплодие у каждого из супругов может быть первичным, вторичным, абсолютным. • В результате анализа данных, полученных при обследовании супругов, состоящих в бесплодном браке, по унифицированным протоколам ВОЗ (1993) установлено, что 22 фактора вызывают женское бесплодие и 16 - мужское.
  • 12. Частота встречаемости хромосомных аномалий плода возрастает с увеличением возраста матери 10 9 хромосомных аномалий плода 8,33 % беременностей с наличием 8 7 6,67 6 5,26 5 4,00 4 3,23 3 2,50 1,89 2 1,20 1,54 0,76 0,95 1 0,48 0,66 0 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Материнский возраст Schreinemachers et al. Hum Genet. 1982;61:318.
  • 13. Снижение фертильности с увеличением возраста Индекс Фертильности Относительный риск Возраст женщины (г ) Broekmans et al. Trends Endocrinol Metab. 2007;18:58.
  • 14. Основные факторы снижения фертильности, связанные с увеличением возраста женщины Снижение количества яйцеклеток Ухудшение качества яйцеклеток, возрастание числа хромосомных и генных мутаций Снижение частоты овуляторных циклов Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла Нарушения имплантации Некомпетентность эндометрия Pal. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32:669.
  • 15. Основные факторы снижения фертильности, связанные с увеличением возраста женщины • Более высокая частота возникновения гинекологических заболеваний • Снижение либидо • Повышение частоты невынашивания беременности • Высокая частота экстрагенитальной патологии (сахарный диабет 2 типа, гипертензия и.т.д.) • Высокая частота осложнений беременности Pal. Endocrinol Metab Clin North Am. 2003;32:669.
  • 16. ВОЗ: • 22 причины женского бесплодия • 16 причин мужского бесплодия
  • 17. Причины бесплодия Центр Контроля Заболеваний . http://www.cdc.gov/ART/ART02/sect2_fig14-24.htm#Figure%2014. 2006.
  • 18. Основные научные достижения, позволившие решить проблему бесплодного брака • Расшифровка механизмов эндокринного бесплодия • Внедрение эндоскопических методов • Разработка и внедрение в клиническую практику методов ЭКО и ВРТ
  • 19. Класификация • Мужское бесплодие • Женское бесплодие • Смешанное бесплодие Первичное бесплодие Вторичное бесплодие  Абсолютное бесплодие  Относительное бесплодие
  • 20. Причины мужского бесплодия • Инфекция половых • Психосексуальные органов расстройства • Иммунологический • Причина бесплодия не фактор выяснена • Изолированная патология • Эндокринные причины семенной плазмы • олигозооспермия • Ятрогенные причины • астенозооспермия • Системные заболевания • тератозооспермия • Врожденные аномалии • Обструктивная • Приобретенные азооспермия повреждения яичек • варикоцеле
  • 21. МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ Частота мужского бесплодия 40— 50% Сочетанного с бесплодием жены-15-20%
  • 22. Классификация анализов спермы (ВОЗ, 1999) Нормальная сперма Число сперматозоидов, .106 /мл > 15,0 Подвижность, % > 25 подвижных* Морфология, % > 50 нормальных форм Агглютинация Нет Объем эякулята, мл >2 Вязкость Нормальная РН > 7,2 < 7,8 Число лейкоцитов, . 106 /мл < 1,0
  • 23. Нормальные сперматозоиды с агглютинацией или измененная семенная жидкость Число, .106 /мл > 20,0 Подвижность, % > 25 подвижных* Морфология, % > 50 нормальных форм Агглютинация Да Объем, мл < 2,0 Вязкость Ненормальная РН < 7,2 > 7,8 Число лейкоцитов, .106/м л > 1,0 Бактерии Да Тератозооспермия Число, .106 /мл > 20,0 Подвижность, % > 25 подвижных* Морфология, % < 50 нормальных форм Астенозооспермия Число, .106 /мл > 20,0 Подвижность, % < 25 подвижных* Олигоспермия Число, .106 /мл < 20,0 Азооспермия Число, .106 /мл 0,0 Объем, мл 0,0 Аспермия Объем, мл 0,0
  • 24. КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ 1. Нарушение регуляции функции яичек - нарушение секреции ФСГ и ЛГ - гиперпролактинемия 2. Первичные нарушения в яичках - идеопатические - варикоцеле - хромосомные (с-м Клайнфелтера) - крипторхизм - действие химических веществ и лекарств - орхиты - иммунологические - неподвижность сперматозоидов из-за отсутствия семенных нитей 3. Непроходимость семявыносящего протока - врожденная - воспалительного происхождения - связанная с бронхоэктазами
  • 25. 4. Расстройства дополнительных половых желез - простатиты - везикулиты - аплазии 5. Нарушения полового акта - редкие половые сношения - применение смазывающих средств - импотенция - гипоспадия - ретроградная эякуляция 6. Психологические факторы
  • 26. Причины женского бесплодия • Сексуальная дисфункция • Спаечный процесс в малом тазу • Гиперпролактинемия • Эндометриоз • Органические поражения • Приобретенная патология матки гипоталамогипофизарной и канала шм системы • • Туберкулез половых органов Аменорея с повышенным содержанием ФСГ • Ятрогенные причины • Аменорея с нормальным • Системные заболевания содержанием эстрадиола • Иммунологическое • Олигоменорея • Неустановленные причины. • Ановуляция • Врожденная аномалия половых органов • Двухсторонняя окклюзия маточных труб
  • 27. Факторы женского бесплодия • В основе многих причин бесплодия лежит крайне нерациональное репродуктивное поведение населения, одним из самых серьезных последствий которого являются аборты. • Другая самая частая расплата бесплодием за массовое невежество в вопросах интимной жизни - это заболевания, передающиеся половым путем.
  • 28. В зависимости от причин у женщин выделяют: • Трубно-перитонеальное бесплодие • Эндокринное бесплодие • Иммунологическое бесплодие • Бесплодие, связанное с аномалиями матки, опухолевыми заболеваниями • Генетические формы бесплодия • Бесплодоие связанное с эндометриозом
  • 29. Трубно-перитонеальное бесплодие • Полная или частичная окклюзия маточных труб, обусловленная спаечным процессом малого таза или эндометриозом • В анамнезе у 30% больных имелись ВЗОМТ, чаще хронические. • При тестировании на скрытые формы хламидийной инфекции у 55% тесты положительны(МОМР, белки теплового шока)
  • 30. Трубно – перитонеальное бесплодие  анатомические нарушения  нарушение проходимости маточных труб  спаечный процесс малого таза  хирургическое удаление маточных труб  функциональные нарушения нарушение сократительной активности труб  эндометриоз (спаечный процесс, овариальная недостаточность)
  • 33. Тубоовариальный абсцесс при гонорее Гонококковый сальпингит
  • 34. Хронический сальпингоофорит • Чаще – исход острого процесса Нарушение функции маточной трубы: • уменьшается количество мерцательных клеток • снижается частота «биения» ресничек • потеря ресничек В исходе – нарушается функциональная активность эпителия внутренней поверхности труб (цилиарной системы)- компонент трубно-перитонеального бесплодия
  • 35. Хронический сальпингоофорит • Формирование гидросальпинксов • Окклюзия маточной трубы • Развитие спаечного процесса в полости малого таза: вокруг труб, между трубами, яичниками, маткой, листками брюшины • Нарушение кровоснабжения яичников • Развитие овариальной недостаточности
  • 38. Сращения между придатками матки и задним листком широкой маточной связки (лапароскопия)
  • 39. Разделение сращений между сигмовидной кишкой и левыми придатками матки
  • 40. Трубно-перитонеальный фактор • При подтвержденной непроходимости маточных труб-ОЛС, с целью восстановления их проходимости. • При рецидивах и нарушении проходимости труб в дальнейшем, повтроная ОЛС не целесообразна! • При невозможности восстановления проходимости-ЭКО и ПЭ
  • 41. Хирургическое лечение трубно- перитонеального бесплодия • Показания к пластической операции на маточных тубах: • возраст пациенток до 35 лет, • овуляторный цикл, • непроходимость маточной трубы в ампулярном отделе.
  • 42. Хирургическое лечение трубно- перитонеального бесплодия • Относительные противопоказания к микрохирургическому лечению: • - возраст старше 35 лет, • - длительности бесплодия свыше 2-3 лет, • - бесперспективность консервативного лечения более 1,5-2 лет, • - многократные гидротубации в анамнезе, • - частые обострения хронического воспалительного процесса в придатках и до года перенесенный острый воспалительный процесс, • - выраженный спаечный процесс (III-IV степени) в малом тазу.
  • 43. Хирургическое лечение трубно- перитонеального бесплодия Показания к проведению диагностической лапароскопии: • - уточнение проходимости маточных труб, • - уточнение диагноза поликистозных яичников, • - уточнение характера аномалий развития матки, • - выяснение причин тазовых болей, • - уточнение причин бесплодия (при доказанных овуляторных циклах и проходимости маточных труб): • отсутствие беременности после проведения гормональной коррекции в течение 6 циклов лечения, • овуляторный цикл, положительный посткоитальный тест, фертильная сперма мужа, • олигоменорея.
  • 44. Выполнение малых оперативных вмешательств: • - коагуляция очагов эндометриоза, • - клиновидная резекция яичников, • - коагуляция и каутеризация поликистозных яичников, • - разделение спаек (без нарушения проходимости маточных труб),
  • 45. Патология матки • Аномалии развития • Миомы различной локализации • Внутриматочные синехии • Гипоплазия эндометрия (эндокринная и ятрогенная) • Гиперплазия эндометрия (на фоне ХЭ или гормональнозависимая) • Полипоз эндометрия
  • 46. Патология матки Миома матки-консервативная миомэктомия, гистероскопия, Гистерорезектоскопия, ФУЗ абляция. Эмобилизация маточных артерий Эндометриоз-лапароскопия и коагуляция очагов эндометриоза с последующим гормональным лечением (предпочтительнее Агрг, Ангрг) Аномалии развития (только при отсутствия генетической патологии)-реконструктивные операции Гиперплазия и полипоз-гистероскопия и медикаментозное лечения Гипоплазия- циклическая гормональная терапия
  • 47. Опухолевые заболевания и аномалии развития матки
  • 48. Эндокринное бесплодие- хроническая ановуляция • Бесплодие на фоне СПКЯ • Гиперандрогения различного генеза • Бесплодие на фоне гиперпролактинемии • Бесплодие и патология щитовидной железы • Ановуляция неясного генеза • Метаболический синдром
  • 49. Нарушения овуляции и бесплодие в 15-25% (30-40%) ановуляция - причина бесплодия Причины формирования ановуляции: нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарной системы (врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, дефицит массы тела и т.д.) первично-овариальная недостаточность (на фоне аутоиммунного оофорита, эндометриоза, воспалительных заболеваний), снижение овариального резерва общие эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет)
  • 50. Ановуляция 10% 85% 5% Dhont M. WHO-classification of anovulation: background, evidence, problems. International congress series: Gynaecology, Obstetrics and Reproductive Medicine in Daily Practice, 1279: 3-9, 2005 г. NICE Clinical Guideline, 2004.
  • 51. Диагностика ановуляции  Определение базального уровня гонадотропинов в крови (ФСГ, ЛГ) и их соотношения, определение предовуляторного пика ЛГ  Определение уровня эстрадиола на протяжении менструального цикла  При наличии признаков гиперандрогенемии – определение уровня тестостерона, андростендиона, 17α-гидроксипрогестерона, дегидроэпиандростерона сульфата, проведение функциональных проб  Определение уровня прогестерона во вторую фазу менструального цикла  Определение уровня пролактина  Ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза  Биопсия эндометрия
  • 53. Ульразвуковая визуализация структуры яичников на протяжении менструального цикла
  • 55. Допплерометрия кровотока в артериях доминантного фолликула и желтого тела
  • 56. Овариальный резерв • на 20 неделе беременности у плода 7 000 000 фолликулов • у новорожденной девочки около 500 000 фолликулов • начало полового созревания - 300 000 фолликулов • к 49 годам остается 40 000 фолликулов • основная масса фолликулов подвергается атрезии • 300 – 400 фолликулов проходят полный цикл развития от примордиальных до предовуляторных, овулируют и формируют желтое тело
  • 57. Овариальный резерв. Методы оценки Клинические данные:  возраст  продолжительность менструального цикла  хирургические вмешательства на яичниках  гинекологические заболевания  аутоиммунные заболевания  повреждающие факторы (химиотерапия, курение, радиация и т.д.) Ультразвуковые критерии состояния яичников: Объем яичников Количество антральных фолликулов Средний диаметр яичника
  • 58. Ультразвуковые критерии оценки овариального резерва: Антральны е фолликулы и Антральн ая область •Объем яичников •Количество антральных фолликулов •Средний диаметр яичника Jayprakasan et al. Hum Reprod. 2007;22:1932.
  • 59. Овариальный резерв. Методы оценки. • Базальный уровень ФСГ • Базальный уровень эстрадиола • Базальный уровень ингибина В • Уровень антимюллерова гормона (АМГ) • Гормональные тесты с нагрузкой (с кломифена цитратом, с ФСГ, с Гн-РГ) Bowen et al. Fertil Steril. 2007;88:390. Levi et al. Fertil Steril. 2001;76:666.
  • 60. Уровень ФСГ на 2-3 день менструального цикла 3-8 МЕ/л – норма, хороший ответ на стимуляцию 8-10 МЕ/л – возможен сниженный ответ на стимуляцию 10-12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный ответ на стимуляцию 12-15 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию более 15 МЕ/л – невозможность стимуляции адекватного фолликулогенеза
  • 61. Антимюллеровый гормон (AMГ) •продуцируется клетками гранулёзы преантральных и малых антральных фолликулов (менее 4 мм) •количество фолликулов снижается с увеличением возраста, •уровень AMГ в сыворотке крови коррелирует с количеством антральных фолликулов •слабый ответ в циклах ЭКО, указывающий на снижение овариального резерва наблюдается при снижении уровня AМГ в сыворотке крови •уровень АМГ практически не зависит от дня менструального цикла, не зависит от уровня ФСГ •приём препаратов не приводит к появлению ложных
  • 62. Антимюллеровый гормон • низкий 0,01 - 0,9 нг/мл • средний 1,0 – 2,5 нг/мл • высокий более 2,5 нг/мл
  • 63. Ановуляторное бесплодие Типичными нозологическими формами симптомом которых является ановуляция являются: • Поликистозные яичники, • Постпубертантная форма адреногенитального синдрома (АГС), • различные формы гиперпролактинемии, послеродовый НЭС.
  • 64. Ановуляторное бесплодие • Традиционно лечение обычно начинается с циклической гормональной терапии в течение 3- х менструальных циклов с расчетом на синдром отмены. • этинилэстрадиол 0,1 мг 1 раз в сутки после еды с 5 по 16 день; • 1% прогестерон по 1 мл ежедневно или дюфастон (утрожестан) по 10 мг в сутки с 17-26 день менструального цикла. • Эффективность данного лечения не превышает 10%.
  • 65. Тактика ведения ГА надпочечникового генеза Основной признак ановуляция, по УЗИ яичники не изменены, есть андроидный тип строения, есть гирсутизм, повышение ДЭА-С, 17-ОП, кортизола, абдоминальный тип ожирения. Дексаметазон 0,125 мг под контролем уровня гормонов 2-3 мц, или контрацептив с антиандрогенным эффектом на 2-3 цикла.
  • 66. Ановуляторное бесплодие • Схема проведения стимуляции овуляции кломифеном - Кломифен с 5 по 9 дни менструального цикла в суточной дозе от 50 до 100 мг и введения овуляторной дозы ХГ (10 000 ЕД) после появления комплекса признаков биологической активности на действие эстрогенов: • КПИ>30%, • объем цервикальной слизи более 0,2 мл, • феномен зрачка (++++). • индекс арборизации ++++, • растяжение цервикальной слизи боле 10 см. • Через 2-3 дня после появления этих признаков и при достижении лидирующим фолликулом 18-20 мм необходимо ввести овуляторную дозу ХГ (10 000 ЕД). • Поддерживающие дозы ХГ - 1000-1500 ЕД 1 раз в 3-4 дня до предполагаемого срока менструации (под контролем уровня ХГ).
  • 67. Ановуляторное бесплодие Схема проведения стимуляции овуляции гонадотропными гормонами. • При сохраненном цикле пергонал назначают на 1-3 день менструального цикла при его продолжительности менее 25 дней и на 5-й день - при более чем 32-дневном цикле. Первые 3 дня вводят по 2 ампулы препарата, в последующие 3 дня - по 1 ампуле. Овуляторную дозу ХГ вводят после появления комплекса признаков биологической активности на действие эстрогенов и при достижении лидирующим фолликулом 18-20 мм. • Метродин обладает выраженным преимуществом перед другими препаратами для стимуляции овуляции у больных с СПКЯ. Назначают с 3-5 дня от 1 до 4 ампул в день в зависимости от исходного уровня ЛГ в течение 5-7 дней. Если уровень ЛГ = 8-12 МЕ/л, используют 2 ампулы в день, если ЛГ более 12 МЕ/л лечение начинается с 4 ампул под контролем УЗИ, Е2. Критерии введения овуляторной дозы ХГ те же.
  • 68. Хирургический метод лечения ановуляции • Клиновидная резекция яичников • Главными эндокринными изменениями после эндоскопических вмешательств на яичниках являются снижение уровня ЛГ (больше пульсовой амплитуды, чем частоты) и незначительное повышение уровня ФСГ в сыворотке крови, • Повышается чувствительность яичника к ГТ стимуляции. Частота наступления беременности достигает 60%. Число самопризвольных абортов ниже, чем после стимуляции овуляции без оперативного вмешательства.
  • 69. Бесплодие при недостаточности лютеиновой фазы • Заместительная терапия - прогестерон внутримышечно по 10-12 мг в течение 17-26 дней цикла (дает эффект у 50% женщин); • Дюфастон (утрожестан) по 10 мг с 14 по 25 дни цикла • Хорионический гонадотропин - на 2-4-6 день после повышения базальной температуры по 1500-2000 МЕ. Раннее введение может привести к лютеинизации неовулирующего фоликула • Комбинированные эстроген-гестагенные монофазные препараты - 3 курса. (эффект у 30% женщин);
  • 70. Бесплодие при гиперпролактинемиии • Гиперпролактинемия составляет 20% в клинике женского бесплодия (40% - при эндокринном бесплодии). • Клинические проявления ее у женщин: НЛФ, ановуляция, олигоменорея, галакторея, себорея, гирсутизм, вирилизация.
  • 71. Бесплодие при гиперпролактинемиии • Парлодел (бромкриптин) с 1/4 - 1/2 таблетки. Дозу постепенно увеличивают: по 1/2 таблетки каждые 2-3 дня. Прием препарата не прекращается и при менструальноподобной реакции. Доза регулируется уровнем пролактина в крови 1 раз в месяц на 5-7 день цикла. Если базальная температура в течение 16-18 дней будет выше 37 градусов прием парлодела следует прекратить и подтвердить наличие беременности с помощью определения ХГ в моче. В случае отсутствия эффекта после 1 курса лечения суточную дозу парлодела следует увеличить на 2,5 мг (1 таблетка). Однако, максимальная доза не должна превышать 10 мг в сутки и длительность лечения 6 месяцев при функциональной гиперпролактинемии, при микроаденоме гипофиза - 12 месяцев, при макроаденоме - 18-24 месяца.
  • 72. Бесплодие при гиперпролактинемиии • Каберголин - в начале лечения по 1/2 таблетки 2 раза в неделю с едой (0,5 мг в неделю). Дозу увеличивают постепенно, обычно с шагом 0,5 мг в месячный интервал до достижения желаемого терапевтического эффекта (1-2 мг в неделю; редко, при некоторых микропролактиномах, дозировка превышает 2 мг).
  • 73. Нарушения имплантации снижение числа рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии хронический эндометрит аденомиоз миома матки, субмукозная форма полипы эндометрия гиперплазия эндометрия синехии полости матки (синдром Ашермана) рубцы после кесарева сечения, миомэктомии
  • 76. Эндометрит Воспалительное заболевание слизистой оболочки матки Острый и хронический Способствующие факторы – внутриматочные вмешательства Интактные барьеры преодолевают гонококки и хламидии Гематогенное распространение встречается редко (туберкулез), при сочетании с воспалением другой локализации
  • 79. Иммунологические нарушения • антиспермальный иммунитет  образование тканевых гуморальных АТ  фагоцитоз сперматозоидов • шеечный фактор  нарушение транспорта сперматозоидов  повышение гидратации слизи
  • 80. Иммунологические факторы бесплодия • Антиспермальные антитела у мужчин в сыворотке и сперме могут приводить к бесплодию Определяются с помощью ELISA и MAR-testa • Антиспермальные антитела у женщин с сыворотке и шеечной слизи В случае положительного результата – проба Курцрока-Мюллера
  • 81. В случае выявления нарушения сперматогенеза: • определение антител к сперматозоидам • определение антител к антигенам яичек • определение ингибина В (ранний показатель поражения клеток Сертоли) • определение антимюллерова гормона (АМГ)
  • 82. Иммунологические факторы бесплодия • Антиовариальные антитела к растворимым антигенам (выявляются с помощью иммуноферментного анализа) • Антитела к антигенам яичников (выявляются на ткани яичников методом иммунофлуоресценции) Основное проявление – нормогонадотропная овариальная недостаточность • Антитела к zona pellucida Антитела повреждают блестящую оболочку и препятствуют имплантации. Следствие – прерывание беременности на ранних сроках
  • 83. Планирование семьи Оптимальные ориентиры:  возраст матери 19-35 лет  интервал между родами 2-2,5 года  зачатие допустимо через 2 месяца после перенесенного острого инфекционного заболевания  зачатие целесообразно планировать осенью или зимой ( низкий риск спонтанных мутаций и иммунных конфликтов)  за 2 месяца до зачатия необходимо выйти из зоны вредных влияний, отказаться от вредных привычек (обоим супругам)  для женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, беременность допустима при стойкой ремиссии  беременность работницам неблагоприятного производства можно рекомендовать только после стойкой адаптации (2 года работы)
  • 84. Тактика обследования супругов в бесплодном браке •Максимальная быстрота обследования •Максимальная полнота обследования 1. Фертильна ли сперма мужа. 2. Есть ли овуляция. 3. Достаточно ли эстрогенов. 4. Полноценна ли 2-ая фаза. 5. Проходимы ли маточные трубы. 6. Экстагенитальный фон • Диагностика и лечение в специализированных центрах P.S. Сроки обследования не должны превышать 2-3 месяцев, а лечения 2-х лет.
  • 85. Алгоритм обследования при бесплодии. • Сбор анамнеза • Общегинекологический осмотр • УЗИ органов малого таза в течении менструального цикла. • Лабораторное обследование • Гистеросальпингография • Лапароскопия (по показаниям) • Обследование мужа (спермограмма и MАR тест).
  • 86. Необходимое лабораторное обследование для выявления причин бесплодия 1. Общеклинические и биохимические исследования крови 2. Гемостазиограмма 3. Гормональный статус в различные дни менструального цикла (ФСГ, ЛГ-2 день, эстрадиол-14, прогестерон-22, ингибинВ, АМГ, пролактин, тестостерон. Кортизол, 17ОП, ДГЭАС, ГСПС с ИСА. Гормоны ЩЖ 2-7 дни) 4. Обследование на ИППП 5. Кариотипирование, HLA гистосовместимость
  • 87. Необходимое лабораторное обследование для выявления причин бесплодия 6. Оценка овуляторного резерва (по показаниям, в возрасте более 30 лет и с оперативными вмешательствами в анамнезе). 7. Посткоитальные тесты и оценка качества цервикальной слизи 8. Кольпоскопия и ОЦ, при патологии ш.м санация.
  • 88. • !!!!! Причина бесплодия должна быть установлена в течении 1 года с последующим лечением!!!!
  • 89. Иммунологическое бесплодие • Определение количества антиспермальных антител в семенной плазме (MAR), если более 50%-ЭКО-ИКСИ, если до 50%- инсеменация спермой мужа с отмывкой в градиенте концентраций. • При наличие АсАн у женщины в сыворотке- малые дозы стероидов.

Notas del editor

  1. Рождаемость снижается во всём мире. По сравнению с 1950-ми годами женщины сейчас имеют меньше детей. United Nations. World Population Prospects: The 2004 Revision . www.prb.org/presentations/g_birth-and-death-rates.ppt. 2006.
  2. Количество родов живыми детьми на 1000 жителей РФ (по последним статистическим данным ВОЗ)
  3. Частота встречаемости хромосомных аномалий нарастает с увеличением материнского возраста. При возрасте матери 35 лет риск возникновения хромосомных аномалий, определяемый при помощи амниоцентеза, составляет 0.76%. При возрасте матери 40 лет риск возрастает до 2.50%, а при возрасте 45 лет - до 8.33%. Schreinemachers DM, Cross PK, Hook EB. Rates of trisomies 21, 18, 13 and other chromosome abnormalities in about 20 000 prenatal studies compared with estimated rates in live births. Hum Genet . 1982;61:318-324.
  4. В последние несколько десятилетий отсрочка рождения детей привела к уменьшению размеров семьи и возрастанию частоты возникновения недостаточности репродуктивной функции у женщин в связи с возрастом. Старение Яичников Неразрывно Связан о с Овариальным Резервом , Который Снижается с Течением Времени . Снижение количества яичниковых фолликулов и ухудшение качества ооцитов, возникающие в связи с возрастом, обуславливают наступление естественного снижения фертильности и, в конечном итоге, менопаузы. Скорость протекания данного процесса старения яичников у женщин весьма вариабельна. В случаях, когда на помощь приходят ВРТ, физиологию организма они не изменяют. Закладка на ранних стадиях развития: Примордиальные клетки достигают полового гребня к седьмой неделе гестации. Общее число примордиальных клеток достигает пика к 20 неделе гестации. От пиковых значений 6 - 7 миллионов количество ооцитов к рождению снижается приблизительно до 350,000. К пубертатному периоду в яичниках остаётся  200,000 фолликулов. Уменьшение числа фолликулов соответствует ходу биологических часов. В среднем менопауза возникает в возрасте 51 года. Broekmans FJ, Knauff EA, te Velde ER, Macklon NS, Fauser BC. Female reproductive ageing: current knowledge and future trends. Trends Endocrinol Metab . 2007;18:58-65. McGee EA, Hsueh AJ. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles. Endocr Rev . 2000;21:200-214.
  5. Существует множество различных факторов, оказывающих негативное влияние на фертильность. Основной фактор, напрямую связанный с возрастом женщины и оказывающий наибольшее влияние, - это снижение количества и ухудшение качества яйцеклеток. Pal L, Santoro N. Age-related decline in fertility. Endocrinol Metab Clin North Am . 2003;32:669-688.
  6. Существует множество различных факторов, оказывающих негативное влияние на фертильность. Основной фактор, напрямую связанный с возрастом женщины и оказывающий наибольшее влияние, - это снижение количества и ухудшение качества яйцеклеток. Pal L, Santoro N. Age-related decline in fertility. Endocrinol Metab Clin North Am . 2003;32:669-688.
  7. Информация, собранная Центрами Контроля Заболеваний, указывает на то, что у пар, которые в конечном итоге прибегают к помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), присутствует множество факторов, влияющих на развитие бесплодия. Сюда относятся трубный фактор (13.6%), овуляторная дисфункция, (6.0%), сниженный овариальный резерв (5.7%), эндометриоз (6.7%), маточный фактор (1.4%), мужской фактор (18.8%), другие причины (5.6%), необъяснимое бесплодие (11.1%), только женские множественные факторы (12.7%), и множественные мужские и женские факторы (18.5%)‏ Centers for Disease Control. 2002 assisted reproductive technology (ART) report: section 2—ART cycles using fresh, nondonor eggs or embryos. http://www.cdc.gov/ART/ART02/sect2_fig14-24.htm#Figure%2014. 2006.
  8. Самая частая причина – спаечный процесс вызванный любым видом инфекции – ЗППП (гонорея, хламидии), туберкулез Воспалительные процессы после абортов – смешанная инфекция – сактосальпинксы – непроходимость труб
  9. ВОЗ класс I: гипогонадотропная гипогонадная ановуляция (гипоталамическая аменорея)‏ У женщин с этой патологией отмечаются низкие или находящиеся на нижней границе нормы сывороточные концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и низкие сывороточные концентрации эстрадиола, что обусловлено снижением гипоталамической секреции гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) или отсутствием ответа рецепторов гипофиза на Гн-РГ. первично-гипофизарная недостаточность (8,9%) - послеродовый некроз гипофиза, хирургическое или лучевое лечение опухоли гипофиза, врожденная первично-гипофизарная недостаточность гипоталамические нарушения (91,1%) - дефицит массы тела, психоэмоциональные перегрузки, гиперпролактинемия ВОЗ класс II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция У женщин с данной патологией гонадотропины и эстрогены могут секретироваться в нормальных количествах. Однако, секреция ФСГ во время фолликулярной фазы цикла снижена. К этой группе относятся женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) , эндометриозом . У некоторых из них овуляция периодически происходит, особенно у женщин с олигоменореей. Индукцию овуляции рекомендуется использовать ограниченно у пациенток с ановуляторным бесплодием (т.е. у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом или СПКЯ). - III группа (яичниковая недостаточность) Синдром преждевременного истощения яичников, резистентных яичников, аутоим оофорит -ЛГ, ФСГ &gt; 20 МЕ\\л, Е2 &lt; 80 пмоль\\л -60% - вторичная аменорея, 20% - первичная, 10% - олигоменорея -фенотип женский
  10. Овариальный резерв определяется как количество резидуальных антральных фолликулов, способных к дальнейшему развитию . Овариальный резерв – возможность яичников обеспечить рост полноценных фолликулов содержащих здоровые яйцеклетки Снижение – возраст более 35 лет старение – с 27 лет, убыстряется с 37 лет. 40-45 лет – снижение способности к зачатию, хотя гормональная функция яичников еще сохранена
  11. Количество антральных фолликулов (AFC) может быть определено путём получения трансвагинальных ультразвуковых изображений с использованием различных методик, включая двумерную эквивалентную технику, трёхмерные многоплоскостные изображения и объёмные обратные изображения. Эта трехмерная методика показывает запись объёмного изображения, но обычно для подсчёта AFC достаточно традиционного двухмерного метода. Сниженный овариальный резерв – менее 5 полостных фолликулов в каждом яичнике – бедный ответ на стимуляцию Менее 5 куб.см – кроме гипогонадотропного гипогонадизма Jayaprakasan K, Hilwah N, Kendall NR, et al. Does 3D ultrasound offer any advantage in the pretreatment assessment of ovarian reserve and prediction of outcome after assisted reproduction treatment? Hum Reprod . 2007;22:1932-1941.
  12. Овариальный резерв определяется как количество резидуальных антральных фолликулов, способных к дальнейшему развитию . Прогностическими маркерами овариального резерва являются фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол, ингибин В, анти-Мюллеровский гормон, и морфометрические маркеры яичника (например, объём яичника, количество антральных фолликулов и средний диаметр яичника). Ингибин В – клетки гранулезы растущих антральных фолликулов, четко коррелирует с ФСГ
  13. При отсутствии снижения овариального резерва – средний и высокий уровни АМГ Уровень АМГ снижается раньше чем начинают определяться изменения уровней ФСГ и ингибина В