1. CODIGO ROJOHEMORRAGIA POSPARTO Alejandro Muñoz, MD Cx Plástico-Estético

2. CODIGO ROJO La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo INCIDENCIA: 25% de los casos a nivel mundial En países desarrollados se encuentra entre las 3 primeras causas de muerte Colombia En el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna después de los fenómenos hipertensivos

3. CODIGO ROJO DEFINICIONES HEMORRAGIA SEVERA Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos

4. CODIGO ROJO DEFINICIONES HEMORRAGIA POSPARTO-HPP Perdida estimada de 1000ml o mas, o una perdida menor asociada con signos de choque

5. CODIGO ROJO CLASIFICACION DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA MUJER GESTANTE Se hace énfasis en 2 aspectos: Debido a que en la gestante el volumen plasmático aumenta, un % de perdida dado representa para ella un volumen mayor que en la no gestante Parámetros clínicos a evaluar en primer lugar: Estado de conciencia y perfusión Alteraciones en el pulso y la PA, son signos tardíos en la gestante

7. CODIGO ROJO MODELO PARA LA ATENCION SISTEMATICA DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO: CODIGO ROJO Todas las instituciones que atienden pacientes obstétricas deben tener una guía de atención del choque hipovolémico y realizar simulacros periódicamente

8. CODIGO ROJO En una situación de emergencia como la hemorragia obstétrica es necesario que el equipo asistente este actualizado con las mejores técnicas y estrategias para salvar la vida, trabaje de manera coordinada y con lógica, hacia objetivos concretos como: Salvar a la madre y en lo posible al producto Disminuir la morbilidad resultante del proceso hemorrágico o de las mismas acciones de reanimación

9. CODIGO ROJO Para la implementación del protocolo en una institución se requiere del logro de unos requisitos mínimos: El documento de código rojo debe existir en forma física para que pueda ser consultado Se debe garantizar conocimiento y entrenamiento adecuado del código rojo. Capacitación permanente y simulacros periódicos

10. CODIGO ROJO Respaldo del código rojo por parte de las instituciones, con el fin de garantizar los recursos necesarios, sin bloqueos administrativos, coordinar actividades con el banco de sangre, terapia transfusional, y disponibilidad de equipo Qx Siempre que se aplique el código rojo se debe evaluar su desarrollo, realizar retroalimentación que permita mejorar y adecuar el código rojo en la institución

11. CODIGO ROJO PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA GESTANTE Una vez hecho el Dx de choque hipovolémico se deben de aplicar los sgtes principios: Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal. Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.

12. CODIGO ROJO Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y síntomas de choque. La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea SSN 0,9%, o solución de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albúmina, celulosa, porque son más costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000 ml en 24 h

13. CODIGO ROJO La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por cada ml de sangre Perdida. Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinamicamente efectivo al cabo de una hora

14. CODIGO ROJO Las maniobras de monitoreo e investigación de la causa de hemorragia se deben realizar simultáneamente y en los posible detener la fuente de sangrado en los primeros 20min La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en la 1h no se ha corregido el estado de choque hipovolémico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida

15. CODIGO ROJO En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 min Se puede iniciar con glóbulos rojos O -, y/o sangre especifica sin pruebas cruzadas, hasta q la sangre tipo especifica con pruebas cruzadas este disponible. Sino hay glóbulos rojos O-, iniciar con glóbulos rojos O+

16. CODIGO ROJO SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO MINUTO CERO: Activación del código rojo La activación del código rojo lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la Pcte que sangra y evalúa los parámetros descritos anteriormente En su orden: sensorio-perfusión-pulso-PA Activación del código rojo: ante signos de choque y/o perdida de sangre mayor de 1000ml

17. CODIGO ROJO La activación del código rojo puede ocurrir en urgencias, servicio de hospitalización, cirugía, por tanto se necesita de un medio que eficaz garantice la activación: ALTAVOZ

18. CODIGO ROJO ACCIONES Alerta al servicio de laboratorio y/o banco desangre si está disponible en la institución. Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al centro regulador para avisar que se tiene un Código Rojo en proceso y enviar una ambulancia. Empezar a calentar los líquidos a 39°C. Debe estar claramente definido el funcionario que empezará a calentar los líquidos: se colocan por 2 min en el microondas. El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dónde se activó el código.

19. CODIGO ROJO MINUTOS 1 A 20: Reanimación y Dx Restauración del volumen circulante mediante colocación de 2 catéteres gruesos #14, e infusión rápida de cristaloides Importante la rápida identificación de la causa y su control mientras se realiza las medidas iniciales de resucitación

20. CODIGO ROJO ACCIONES Posicionarse en el sitio asignado para el cumplimiento de sus funciones Suministre O2 al Pcte con FIO2 máx. Con máscara reservorio, ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min Canalice 2 venas con catéteres # 14 (café marrón: flujo de 33 0 mL/min) o #16 (gris: 225 mL/min)

21. CODIGO ROJO Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hb, Hcto, PLT, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP-TPT y fibrinógeno (según el nivel de complejidad). Si el sitio inicial de atención no cuenta con laboratorio, estas muestras se deben conservar y enviarlas debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institución Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o Hartman.

22. CODIGO ROJO Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. Se debe tener precaución en la pacientes con preeclampsia y con cardiopatías, ausculte los pulmones y el corazón para detectar posible edema agudo del pulmón o falla de bomba.

23. CODIGO ROJO Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales e inicie manejo según causa primer trimestre Aborto y sus complicaciones Embarazo ectópico Mola hidatidiforme Segundo y tercer trimestre placenta previa, abrupcio de placenta ruptura uterina Posparto utilice la nemotecnia 4 T: tono (70% de los casos) trauma (20%) tejido (10%) trombina (1%)

24. CODIGO ROJO Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente. Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas. En choque severo inicie la transfusión de 2U de GR O -. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo

25. CODIGO ROJO Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención en el que se encuentre, defina si el caso es para asumir o para remitir. Mantenga informada a la familia

26. CODIGO ROJO TIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilización En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia. Conserve el volumen útil circulante. Si persiste Estado de choque, mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque; mantener sostenimiento de 300 ml/h de cristaloides. Vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por sobrecarga de volumen, que se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo.

27. CODIGO ROJO Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantener las maniobras de hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotónicos, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresión externa de la aorta Garantice la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial y la eliminación urinaria. Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria.

28. CODIGO ROJO Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos. Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si su paciente es para asumir o para trasladar a otra institución

29. CODIGO ROJO Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y usted decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a la anestesia y cirugía. Se debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden, desde el menos agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y por último la histerectomía Mantenga informada a la familia.

30. CODIGO ROJO Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos

31. CODIGO ROJO TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzado Después de 1h de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una CID. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación. Se debe proceder así:

32. CODIGO ROJO ACCIONES Vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero D Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos quirúrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una UCI; si no puede asumir el tto Qx la debe trasladar en óptimas condiciones a un nivel superior (nivel III o IV)

33. CODIGO ROJO Si el sangrado continúa, en instituciones con el recurso del especialista y tecnología adecuadas, definir la posibilidad de intervenciones avanzadas: embolización selectiva la realización de los procedimientos quirúrgicos si estos no se han realizado aún, como las suturas de B-Lynch la ligadura de las arterias uterinas la histerectomía

34. CODIGO ROJO En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID Corregir siempre la CID antes de la cirugía: PLT deben ser >50000/ml. Cada unidad de PLT de 50ml, aporta 5000-8000 PLT/ml utilizar plasma fresco congelado si TP y/o TPT, son mayores de 1.5 veces el control. Cada unidad de 250ml aporta 150mg de fibrinógeno y otros factores de coagulación dosis: 12-15ml/Kg

35. CODIGO ROJO utilizar crioprecipitado si fibrinógeno es <100mg/dl y/o TP-TPT no corrigen con el plasma. Una unidad de 10-15ml aporta: 200 mg de fibrinógeno 100 U de factor VIII 80-100 U factor de von willebrand 50-100U factor XIII y fibronectina Dosis: 2mg/Kg

36. CODIGO ROJO Evalúe el estado ácido-básico, los gases, electrolitos y la oxigenación. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico, de la oxigenación y de la temperatura Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos de choque.

37. CODIGO ROJO Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada a cirugía Mantenga informada a la familia

38. CODIGO ROJO SIEMPRE QUE SE DECIDA TRASLADO GARANTIZAR: Transporte adecuado: Ambulancia medicada Equipo medico acompañante entrenado en código rojo y q continúe durante el desplazamiento con la aplicación del código rojo, con énfasis en masaje uterino, reanimación Ambulancia con equipo de RCP, infusores, medicamentos y O2 Acompañamiento a la familia con una explicación clara y objetiva del proceso del código rojo

39. CODIGO ROJO ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO Con el objetivo de evitar el caos en situaciones como es la HPP con choque hipovolémico es necesario: Organización del equipo de trabajo Asignar funciones especificas, a cada miembro Funciones previamente conocidas y estudiadas durante los entrenamientos de código rojo

41. CODIGO ROJO Funciones: Asignar los asistentes 1, 2 y el circulante Clasificar el estado de choque, y la evolución de este en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen Buscar la causa del choque hipovolémico y tratarla, realizar la revisión del canal cérvico-vaginal y revisión uterina Evacuar la vejiga y dejar sonda Foley para medición del gasto urinario Tomar la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo a la causa y el recurso disponible para la intervención

42. CODIGO ROJO Ordenar la aplicación de los hemocomponentes y medicamentos Verificar de forma continua q las funciones de los asistentes se cumplan y definir los cambios necesarios Brindar la informacion requerida para los familiares a través de la persona asignada para esta función

43. CODIGO ROJO

45. CODIGO ROJO Informar al coordinar el estado de infusión de líquidos y signos clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar Anotar los eventos en la hoja de registro de código rojo Colaborar con el coordinador en la realización de los procedimientos

46. CODIGO ROJO

48. CODIGO ROJO En caso de choque hipovolémico severo, solicitar inmediatamente 2 U GR RH neg. Si no hay disponibilidad GR RH + Aplicar líquidos y medicamentos definidos por el coordinador

49. CODIGO ROJO

51. CODIGO ROJO

53. CODIGO ROJO Soporte estricto Continuar líquidos IV a 300cc/h Continuar uterotónicos por 12 a 24h si fue por atonía Mantener oxigenación Definir transfusión si es necesario: HGB <7g/dl

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60. CODIGO ROJO Suministro de hemoderivados en la paciente obstétrica

61. CODIGO ROJO HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o una perdida sanguínea q requiera la transfusión de mas de 10U de sangre en un periodo de 24h Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de mas 150ml/min por 20min

62. CODIGO ROJO TRANSFUSION EN PCTE CON ANEMIA CRONICA DURANTE EL EMBARAZO Objetivo terapéutico Aumentar el nivel de HGB para mejorar el estado hemodinámico o disminuir el riesgo en caso de presentarse una situación hemorrágica de emergencia La transfusión de una Pcte anémica no corrige la causa de la anemia

63. CODIGO ROJO INDICACIONES DE TRANSFUSION EN PCTE EMBARAZADA CON ANEMIA CRONICA

64. CODIGO ROJO

65. CODIGO ROJO

66. CODIGO ROJO TRANSFUSION EN CASO DE PERDIDA AGUDA Objetivos terapéuticos Mantener perfusión y oxigenación tisular recuperando la volemia y la HGB Utilización juiciosa de los componentes sanguíneos para evitar y/o corregir la coagulopatía

67. CODIGO ROJO CARACTERISITICAS DE LA ATENCION COMUNICACIÓN Información rápida y oportuna a la unidad de terapia transfusional o banco de sangre cuando se presente una hemorragia masiva

68. CODIGO ROJO INVESTIGACION Enviar al laboratorio tan pronto como sea posible las muestras para hemoclasificación, pruebas de compatibilidad, anticuerpos, exámenes hematológicos y coagulación de base

69. CODIGO ROJO GLOBULOS ROJOS INDICACIONES Perdida del volumen sanguíneo calculada >30 a 40% Si se calcula una perdida >1500ml y sigue sangrando

70. CODIGO ROJO La administración debe basarse en la observación clínica del sangrado y del estado de la Pcte y no por los resultados del laboratorio q no son de utilidad en el evento agudo Dependiendo de la urgencia se puede administrar inicialmente sangre O – Se puede administrar rápidamente sangre especifica sin pruebas cruzadas, la tipificación dura solo 10min

71. CODIGO ROJO Administrar glóbulos rojos cuando la HGB< 7g/dl 1U de GR contiene 300ml de volumen aumenta en un 3% el Hcto y en 1g/dl la HGB, si la Pcte ha dejado de sangrar Gracias a su alta viscosidad se puede diluir en 100ml de SSN para infusión rápida

72. CODIGO ROJO PLAQUETAS INDICACIONES Indicada en Pcte obstétrica con sangrado activo para mantener nivel PLT>50000/mm3 PLT entre 80-100000/mm3 en caso de q la Pcte vaya a ser sometida a Cx

73. CODIGO ROJO 1U PLT: Incrementa el nivel de 5000 a 10000 PLT/mm3 No tienen q ser tipo especificas, pero si lo son tienen una vida media mas corta Pcte RH -: transfundir PLT RH- Si no hay disponibles transfundir con + y luego colocar la Ig anti-D

74. CODIGO ROJO PLASMA FRESCO CONGELADO Es el componente de la sangre total que permanece una vez q las PLT y elementos celulares han sido removidos Se congela de -18 a -30°C, y se descongela en 30min a T° ambiente Contiene todos los factores de la coagulación y proteínas de la sangre total Se debe utilizar plasma tipo especifico pero no es necesario realizar pruebas cruzadas ni tiene q ser RH especifico

75. CODIGO ROJO INDICACIONES Reemplazar los factores de la coagulación en hemorragia masiva CID Reversar el efecto de la warfarina TP y/o TPTa 1.5 veces el valor normal Cuando se calcula q ya se ha reemplazado una vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos

76. CODIGO ROJO Durante el embarazo el TP y el TPT se acortan y el fibrinógeno se alarga Mas importante la variación en el tiempo de estos parámetros q el valor absoluto de los mismos Dosis: 12-15ml/K 1 bolsa: 150-400ml

77. CODIGO ROJO CRIOPRECIPITADO INDICACIONES Fibrinógeno <100mg/dl Si el TP y el TPT no corrigen con la admón. Adecuada de plasma fresco congelado

78. CODIGO ROJO Cada bolsa de 15 a 20ml contienen: 200 a 300mg de fibrinógeno 100 U de factor XVIII, Von willebrand y fibronectina Dosis: 1-2ml/K

79. CODIGO ROJO GRACIAS

80. CODIGO ROJO