FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN

2. La hemostasia es el fenómeno fisiológico que detiene el sangrado. La hemostasia
es un mecanismo de defensa que junto con la respuesta inflamatoria y de
reparación ayudan a proteger la integridad del sistema vascular después de
una lesión tisular. En condiciones normales la sangre circula en fase líquida en
todo el organismo. Después de una lesión vascular la sangre se coagula sólo en el
sitio de la lesión para sellar únicamente el área lesionada. La transformación de
sangre líquida en coagulo sólido está regulada por el sistema hemostático y
depende de una interacción compleja entre la sangre (Que contiene las células y
los factores que intervienen en la coagulación) y Pared vascular (El endotelio
vascular tiene un papel fundamental dentro de la coagulación y la fibrinólisis, y
en condiciones fisiológicas tiene propiedades anticoagulantes pero puede
presentar propiedades procoagulantes cuando se rompe el equilibrio).

3. El término hemostasia significa prevención de la pérdida de sangre y
se llega a la misma por :
A. El espasmo vascular
B. La formación de un tapón de plaquetas
C. La formación de un coagulo sanguíneo como resultado de la
coagulación sanguínea
D. La proliferación final de tejido fibroso en el coagulo sanguíneo para
cerrar el agujero en el vaso de manera permanente.

4. Inmediatamente después de que se allá cortado un vaso sanguíneo, el
estimulo del traumatismo de la pared del vaso hace que el musculo liso
de la pared se contraiga; esto reduce instantáneamente el flujo de
sangre del vaso roto.
Un espasmo Los reflejos nerviosos
miógeno local Los factores autacoides
locales procedentes de
los tejidos traumatizados
y de las plaquetas
sanguíneas

5. La reparación con plaquetas se basa en ciertas funciones de la misma
plaqueta:
Sus proteínas La plaqueta entra en
contráctiles se Empieza a contacto con la
contraen hincharse en forma superficie vascular
fuertemente irregular con dañada
liberando varios seudópodos
factores activos de
sus gránulos
El ADP y Tromboxano
Se adhiere al colágeno Segrega gran A2 actúa en plaquetas
del tejido vascular y al cantidad de ADP cercanas activándolas y
factor de von Willebran Y sus enzimas adhiriéndolas formando
forman el así :
tromboxano A2

6. • El coágulo se desarrolla de 15-20seg.
_ Traumatismo intenso.
• De 1-2 minutos _ si es pequeño.
• Todo el extremo lesionado se
coagula de 3-6 min.
• En la colágena de la pared lesionada
se adhieren: plaquetas, sustancia
activadoras y proteínas.
• Después de 30-60 minutos el
coágulo se retrae y esto cierra más el
vaso todavía mas

7. Una vez que se a formado el coagulo sanguíneo suceden una serie de
cosas :
1).-Pueden invadir los fibroblastos que después formaran los tejidos
conjuntivos por todo el coagulo.
2).- Pueden disolverse por enzimas

8. Proceso de cambiar el plasma líquido de la sangre, a un gel sólido
mediante la conversión final de fibrinógeno.
Existen sustancias:
o Procoagulantes (se activan cuando se produce un vaso anulado a
los anticoagulantes)
o Anticoagulantes (predominan en la sangre).

9. ETAPAS:
1. Se desencadena la
“cascada de
coagulación”
(formación del
activador de
protrombina).
2. Se cataliza
protrombina a
trombina.
3. La trombina
convierte fibrinógeno
a fibrina.

10. El taponamiento tiene lugar en tres
etapas esenciales:
La formación del activador de protrombina
Hay una conversión de protrombina en
trombina
La trombina convierte el fibrinógeno en
fibras de fibrina para formar el coagulo

12. PROTROMBINA
Ca ++
TROMBINA
FIBRINÓGENO MONÓMERO DE FIBRINÓGENO
Ca ++
TROMBINA FIBRAS DE FIBRINA
FACTOR
ESTABILIZADO
R DE LA
FIBRINA
ACTIVADO
FIBRAS DE FIBRINA ENTRECRUZADAS

13. PROTROMBINA: PROTEÍNA PLASMÁTICA
, UN ALFA 2 - GLOBULINA , SE ENCUENTRA
PRESENTE EN PLASMA NORMAL EN UNA
CONCENTRACIÓN DE 15mg/ dl.
PUEDE TRANSFORMARSE A TROMBINA.
LA PROTROMBINA SE SINTETIZA
CONTINUAMENTE EN EL HÍGADO.
EL HÍGADO PRECISA LA VITAMINA K PARA
LA FORMACIÓN NORMAL DE
PROTROMBINA

15.  PROTEINA DE PESO MOLECULAR
ELEVADO 340 000
ÉSTE SE FORMA EN EL HÍGADO Y LAS
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
REDUCEN EN OCACIONES EL
FIBRINÓGENO CIRCULANTE IGUAL
QUE HACEN CON LA
CONCENTRACIÓN DE PROTROMBINA.
DADO SU TAMAÑO MOLECULAR
SALE POCO FIBRINÓGENO DE LOS
VASOS SANGUINEOS A LOS LÍQUIDOS
INTERSTICIALES.

16.  LA TROMBINA ACTÚA SOBRE EL
FIBRINÓGENO Y ELIMINA 4 PEPTIDOS
DE BAJO PESO MOLECULAR DE
C/MOL. DE FIBRINÓGENO, CREANDO
UNA MOL. DE MONÓMERO DE
FIBRINA CON CAPACIDAD
AUTOMÁTICA PARA POLIMERIZAR
CON OTRAS MOLÉCULAS DE
MONÓMERO DE FIBRINA; DE ESTE
MODO, SE FORMA FIBRINA.

17.  EL COÁGULO SE COMPONE DE UNA
RED DE FIBRAS DE FIBRINA QUE
DISCURREN EN TODAS
DIRECCIONES, ATRAPAN CELULAS
SANGUINEAS PALQUETAS Y PLASMA.
LAS FIBRAS DE FIBRINA SE ADHIEREN
TAMBIÉN A LAS SUPERFICIES
DAÑADAS DE LOS VASOS
SANGUÍNEOS

18. LAS PLAQUETAS SON NECESARIAS PARA LA RETRACCIÓN DEL
COÁGULO, POR TANTO SU FALTA DE RETRACCIÓN INDICA QUE EL
NÚMERO DE PLAQUETAS CIRCULANTES ES BAJO, LA PLAQUETAS
ATRAPADAS EN EL COÁGULO CONTINUAN LIBERANDO
SUSTANCIAS PROCOAGULANTES UNA DE LAS CUALES ES EL
FACTOR ESTABILIZADOR DE FIBRINA QUE HACE
ENTRECRUZAMIENTOS ENTRE LAS FIBRAS ADYACENTES DE
FIBRINA. LAS PLAQUETAS SON NECESARIAS, CONTRIBUYEN
DIRECTAMENTE A LA CONTRACCIÓN DEL COÁGULO, AL ACTIVAR
TROMBOSTENINA, ACTINA Y MIOSINA

19.  EL PROPIO COAGULO INICIA UN
CÍRCULO VICIOSO
(RETROACCIÓN POSITIVA). UNA
DE LAS CAUSAS PRINCIPALES
RECIDE EN LA ACCIÓN
PROTEOLÍTICA DE LA TROMBINA
QUE LE PERMITE ACTUÁR SOBRE
MUCHOS OTROS FACTORES DE
LA COAGULACIÓN ADEMÁS DEL
FIBRINÓGENO.

20.  UNA VEZ QUE SE A FORMADO UNA
CANTIDAD CRÍTICA DE TROMBINA, SE
ESTABLECE UN CÍRCULO VICIOSO QUE
PERETUA LA COAGULACIÓN Y LA
SÍNTESIS DE TROMBINA; DE ESTE MODO
EL COÁGULO DE SANGRECONTINUA
CRECIENDO HASTA QUE ALGO DETIENE
SU CRECIMIENTO

21.  Ahora debemos dirigirnos a
mecanismos mas complejos, que
inician en primer lugar la coagulación.
Estos mecanismos entran en juego
mediante:

22. 1.- un traumatismo en la pared vascular y los tejidos adyacentes.
2.- un traumatismo de la sangre.
3.- un contacto de la sangre con células endoteliales dañadas o con
colágeno u otros elementos del tejido situados fuera del vaso
sanguíneo.

23. En cada caso, esto conduce a la formación del activador de la
protrombina, que después convierte la protrombina en trombina y
favorece las fases siguientes de la coagulación.
Se considera que el activador de la protrombina se produce de dos
maneras:
1) vía extrínseca: empieza con el traumatismo
de la pared vascular y el tejido circundante.
2) vía intrínseca: empieza en la propia sangre.
Ambas vías interactúan constantemente entre
si.

25. Ésta inicia con un traumatismo de la pared
vascular o de los tejidos extravasculares
que entran en contacto con la sangre.
Esto nos guía por los siguientes pasos:

26. 1 :
el tejido traumatizado libera un complejo
llamado factor tisular o tromboplastina
tisular, compuesto por lo general de
fosfolípidos procedentes de un tejido
lipoprotéico mas complejo que funciona como
una enzima proteolítica.
2.- (factor
VII y tisular). Este factor lipoproteico del factor
tisular forma complejos con el factor VII y, en
presencia de iones Ca+, ejerce una acción
enzimática sobre el factor X para formar el factor
Xa (activado)

27. (factor V). El factor Xa
se combina inmediatamente con
fosfolípidos tisulares o adicionales
liberados por las plaquetas y el factor V
para formar el complejo activador de la
protrombina.

28. En unos segundos, en presencia de
Ca+, la protrombina de divide para
formar trombina y tiene lugar el
proceso de coagulación como se
explico antes.
Hay que destacar especialmente el
proceso de retroalimentación
positiva de la trombina, que actúa
mediante el factor V para acelerar
todo el proceso una vez que éste
empieza.

30. El segundo mecanismo para iniciar
la formación del activador de
protrombina y la
coagulación, empieza con el
traumatismo de la propia sangre o
la exposición de la misma al
colágeno a partir de una pared
vascular traumatizada.
Y continúa con el siguiente proceso
de activación:

31. 1) la
activación del factor XII.
2) la liberación de los fosfolípidos
plaquetarios.
Al entrar en contacto con el colágeno, el
factor XII se convierte en una enzima
proteolítica llamada factor XII activado
(XIIa).
Simultáneamente el trauma sanguíneo afecta a las plaquetas, y esto
libera los fosfolípidos plaquetarios que contienen la lipoproteína
llamada factor plaquetario 3, que también participa en las siguientes
reacciones de coagulación.

32. el
factor XIIa actúa sobre el factor XI,
activándolo. Esta reacción requiere de
cininógeno de AMP (alto peso molecular)
y se acelera con precalicreína.
3.-
El
factor XIa activa el factor IX.
4.- fn del
factor VIII. El factor IXa junto con el VIII,
los fosfolípidos plaquetarios y el factor 3
de las plaquetas traumatizadas, activan el
factor X

33. :
(fn del factor V). El factor X se
combina con el factor V y la
plaqueta o los fosfolípidos del
tejido para formar el complejo
llamado activador de la
protrombina.

35. Se necesitan iones de calcio para la
promoción o aceleración de todas
las reacciones de la coagulación
sanguínea.
Por tanto si no hay iones de calcio
no se produce la coagulación por
vía alguna.

36. Factores de la superficie
endotelial.
Acción antitrombina de la fibrina y
la antitrombina III.
Heparina.
Lisis de coágulos sanguíneos:
plasmina.
Activación de plasminógeno para
formar plasmina.

37. Entre los anticoagulantes mas importantes en la propia sangre, están
aquellos que eliminan la trombina de la sangre. Los más poderosos son:
Las fibras de fibrina que se forman durante el proceso de coagulación
.
Una alfaglobulina llamada antitrombina lll.
Mientras se forma un coágulo, aprox. El 85% - 90% de la trombina
formada a partir de la protrombina es absorbida por las fibras de fibrina a
medida de que aparecen.
La trombina que no se absorbe a las fibras de fibrina se combina
enseguida con la antitrombina lll., que bloquea aún más el efecto de la
trombina sobre el fibrinógeno e inactiva la propia trombina durante los sig. 12
a 20 min.

38. Es otro anticoagulante, su concentración en la sangre es normalmente
baja, por lo que solo en condiciones fisiológicas especiales tiene efectos
anticoagulantes significativos.
Se usa ampliamente como farmacia en la práctica médica en las
concentraciones más altas para evitar la coagulación intravascular.
La molécula de heparina es un plisacárido conjugado con carga muy
negativa.
El complejo de la heparina y de la antitrombina lll elimina muchos otros
factores de la coagulación activados además de la trombina lll, aumentando aún más la
eficacia de la anticoagulación.
La heparina la forman muchas células diferentes del cuerpo , pero se forman
cantidades especialmente grandes en los mastocitos.

39. Los mastocitos son abundantes en el tejido que circunda los capilares
de los pulmones y el hígado.
Es fácil comprender que podrían ser necesarias cantidades grandes de
heparina en estas zonas ya que los capilares de los pulmones y del hígado
reciben muchos coágulos embolicós formados en la sangre venosa que fluye
lentamente: la formación de suficiente heparina impide el mayor crecimiento de
los coágulos.

40. Las proteínas del plasma tienen una e globulina llamada plasminógeno,
cuando se activa se convierte en una sustancia llamada plasmina.
La plasmina es una enzima proteolítica que se parece a la
tripsina, la enzima digestiva proteolítica más importante de la secreción
pancreática.
Cuando se forma plasmina puede lisar un coágulo y destruir
muchos de los factores de la coagulación, lo que a veces hace que la
sangre sea menos coagulable.

41. Cuando se forma un coágulo, se atrapa una gran cantidad de plasminógeno
en todo el coágulo junto a otras proteínas del plasma. Éste no llegará a ser
plasmina ni a lisar el coágulo hasta que se haya activado.
Los tejidos dañados y el endotelio vascular liberan muy lentamente
un activador poderoso llamado activador del plasminógeno tisular (t-PA)
que unos pocos días más tarde, después de que el coágulo haya de tenido la
hemorragia, convierte finalmente el plasminógeno ha sido bloqueado por
coágulos que se reabren por este mecanismo.
Así, una función especialmente importante del sistema de la
plasmina es eliminar los coágulos diminutos de millones de vasos
periféricos finos que finalmente se cerrarían si no hubiera manera de
limpiarlos.

42. La hemorragia excesiva puede deberse a una deficiencia de uno de
los muchos factores de la coagulación sanguínea:
Aquí exponemos tres tipos particulares de tendencias hemorrágicas.
Deficiencia de vitamina K.
Hemofilia .
Trombocitopenia .

43. Con pocas excepciones, casi todos los factores de la coagulación
sanguínea se forman en el hígado.
 Otra causa de la menor formación del factores de coagulación en el
hígado es la deficiencia de la vitamina K.
 La vitamina K es necesaria para que el hígado forme cinco
importantes factores de la coagulación.

44. Protrombina
Factor VII
Factor IX
Factor X
Proteína C
Sin vitamina K, la insuficiencia consiguiente de estos
factores de coagulación en la sangre puede provocar
tendencias hemorrágicas muy graves.

45.  Una de las causas mas prevalentes en la deficiencia
de vitamina K es que el hígado no secreta bilis al tubo
digestivo (lo que se debe a una obstrucción de los
conductos biliares o una hepatopatía) Por lo tanto la
falta de bilis impide la digestión adecuada de grasas
lo que hace que también se reduzca la absorción de
vitamina K.

46. La hemofilia es una enfermedad hemorrágica que ocurre casi
siempre en varones.
En el 85% de los casos es causada por anomalías o deficiencias del
factor VIII este tipo de hemofilia es llamada Hemofilia A o
Hemofilia Clásica.
Aproximadamente 1 de cada 10.000 varones en el mundo tiene
hemofilia clásica. En este 15% de los pacientes con hemofilia, la
tendencia hemorrágica esta provocada por una deficiencia del
factor IX ambos factores se heredan mediante el cromosoma X
femenino

47. El rasgo hemorragico de la hemofilia puede tener varios grados de
intensidad, dependiendo del carácter de la diferencia genética. La
hemorragia no suele ocurrir hasta después de un traumatismo pero,
en algunos pacientes el traumatismo necesario para provocar una
hemorragia intensa y prolongada puede ser tan leve que casi no se
note.
La hemorragia puede durar a menudo días después de la extracción
de un diente

48. Cuando una persona con hemofilia clásica experimenta una
hemorragia prolongada grave, el único tratamiento que es
regularmente eficaz es una inyección de factor VIII purificado. El
costo del factor 8 es alto, y su disponibilidad es limitada por que
solo puede obtenerse de la sangre humana y solo en cantidades
extremadamente pequeñas.

49. Significa presencia de cantidades muy bajas de plaquetas en el sistema
circulatorio. Las personas con trombocitopenia tienen una tendencia a
sangrar, como los hemofílicos pero la hemorragia se produce principalmente por
muchas vénulas pequeñas o capilares, en lugar de por vasos grandes como en la
Hemofilia.
La piel de estas personas manifiesta manchas purpurinas muy pequeñas, que dan a
la enfermedad el nombre de purpura trombocitopenia.
Normal mente la hemorragia no aparece hasta que el numero de plaquetas en la
sangre se reduce hasta 50.000 ml, en lugar de los 150.000 a 300.000 mil normales.
Los valores tan bajos como 10.000 son con frecuencia mortales

50. Trombo: Un coagulo anormal que parece en un vaso sanguineo se llama trombo.
Una vez que el coagulo a aparecido, es provable que el flujo continuo de sangre que pase por
el coagulo lo desprenda y haga que el coagulo fluya con la sangre; este tipo de coagulos que
fluyen libremente son llamados Embolos

51. Las causas de las enfermedades tromboembolicas en el ser humano son generalmente
dobles:
 Cualquier superficie endotelial rugosa (como la causada por la arteriosclerosis, una
infección o traumatismo) es probable que inicie el proceso de coagulación
 La sangre coagula a menudo cuando fluye muy lentamente a través de los vasos
sanguíneos, donde se forman siempre pequeñas cantidades de trombina y otros
procoagulantes

52. En algunas enfermedades tromboembolicas es deseable retrasar el
proceso de la coagulación. Para este propósito se han obtenido varios
anticoagulantes. Los mas útiles desde el punto de vista clínico son:
Heparina
 Cumarinas

53. La heparina comercializada se extrae a partir de varios tejidos de
animales diferentes y se prepara de una forma casi pura. La
inyección de cantidades relativamente pequeñas, aproximadamente
de 0,5 aun mg/kg del peso corporal, incrementa el tiempo de
coagulación sanguínea del normal que es aproximadamente de 6min
o mas minutos

54. Después de la administración de una dosis eficaz de warfarina
disminuye la actividad coagulante de la sangre aproximadamente el
50% de lo normal al cabo de 12 horas y aproximadamente el 20%
de lo normal al cabo de 24 horas
En otras palabras, no se bloquea inmediatamente el proceso de la
coagulación, si no que debe esperar al consumo natural de la
protrombina y de los otros factores de la coagulación ya presentes
en el plasma. La coagulación suele normalizarse uno a tres días
después de suspender el tratamiento con cumarinas .

55. Cuando se usa un bisturí afilado para perforar la punta de un dedo o el lóbulo de la oreja, la
hemorragia dura normalmente de 1 a 6 min. El tiempo depende en gran medida de la
profundidad y del grado de la hiperemia en el dedo o en el lóbulo de la oreja en el
momento de la prueba. La falta de alguno de los diversos factores de coagulación puede
prolongar el tiempo de hemorragia , pero la falta de plaquetas lo prolonga de modo especial

56. Se han concebido muchos métodos para determinar los tiempos de
coagulación sanguínea. El mas usado es recoger la sangre en un tubo
de ensayo limpiado con sustancias químicas puras y luego inclinar el
tubo hacia atrás y hacia adelante aproximadamente cada 30 seg.
Hasta que la sangre se haya coagulado. Con este método, el tiempo
de coagulación normal es de 6 a 10 min.

57. El tiempo de protrombina da una indicación de la concentración de protrombina en la
sangre.

58.  Se añade oxalato de inmediato a sangre extraída del paciente hasta que no quede
protrombina que pueda convenirse en trombina.
 Luego se mezcla un gran exceso de iones Ca y de factor tisular con la sangre
oxalatada. El exceso de Ca anula el efecto de oxalato, y el factor tisular activa la
reacción de la protrombina- trombina por medio de la vía intrínseca de la
coagulación.
 El tiempo requerido para que tenga lugar la coagulación se conoce como tiempo de
protrombina. La brevedad de este tiempo esta determinada principalmente por la
concentración de la protrombina. El tiempo de protrombina normal es de
aproximadamente 12 seg.

59. El modelo clásico de coagulación que contemplaba 2 vías
independientes no permite explicar los procesos fi siopatológicos
que ocurren cuando se produce una lesión vascular. Dicho modelo ha
sido sustituido por un modelo celular, más acorde
con los mecanismos que tienen lugar in vivo. Dicho modelo
contempla el papel crucial de las plaquetas y de otros elementos
celulares que, de forma coordinada, favorecen la generación de
trombina a nivel de la superficie lesionada y la formación de
suficientes cantidades de trombina para estabilizar el coágulo
y detener la hemorragia.

60. GUYTON, C.G. AND HALL, J. E. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA . 11°
EDICION ELSERVIER, 2006