1. LOGO
1
SOPORTE NUTRICIONAL EN UCI
CADILLO

2. 2
Soporte Nutricional
• Indicación
Soporte
Nutricional
• Tipo de sustrato
nutrientes
• Vias
administración
• Patologias
diversas
• Respuestas
metabólicas
diferentes
• Fármaco
Nutricional.
UCI
UCI 7B
HNERM

3. 3
Malnutrición
 Definición
 “Estado patológico que resulta de un
defecto o un exceso relativo o absoluto
de uno o más nutrientes esenciales”.
 Estado patológico con un mayor riesgo
de presentar complicaciones y que
podría beneficiarse de un tratamiento
nutritivo”

4. 4
Malnutrición
 Definición
 Es un desorden de la composición corporal
con deficiencia de macronutrientes y/o
micronutrientes, ocurre cuando la ingesta
nutricional es menor que la requerida. Y
resulta en disfunción de órganos,
anormalidades en la química sanguínea,
masa corporal disminuida y evoluciones
clínicas subóptimas.

5. 5
Malnutrión
MALNUTRIONMALNUTRION
Fluidoterapia prolongada
Falta seguimiento de peso
Ausencia de peso y talla
Falta de seguimiento de la ingesta
Ayuno por test diagnósticos
Inadecuado cálculo de necesidades
Inadecuada nutrición enteral /parenteral
Causas Iatrogénicas

6. 6
Valoración en UCI
Enfermedades asociadas
con hipercatabolismo:
síndrome nefrótico,
quemaduras, diálisis
infección, fiebre,
hipertiroidismo, FOM
Edema, caquexia, atrofia
muscular
Inmovilización
IMC < 18.5 kg/m2
Pobre ingesta
Alcoholismo crónico
Abuso de drogas
Desórd. psiquiátricos
Baja de peso > 10% en 3
meses, o 5% en 3 semanas
Riesgo malnutrición: >
60 años, enfermedades
debilitantes, disfagia, mala
absorción crónica
UCI
Consideraciones especiales
ANTECEDENTES HISTORIA ACTUAL

7. 7
Soporte Nutricional Recomendaciones
Los pacientes en
estado crítico que
no van a poder
nutrirse durante un
período mayor de
5 – 7 días deben
recibir SOPORTE
NUTRICIONAL
ESPECIALIZADO
(C)
SEMICYUC ESPEN
Todos los pacientes
que no vayan a
recibir dieta VO
dentro de 3 días,
DEBEN recibir
Nutrición enteral. (C)
 (c) Sustentado en experiencias publicadas, no controladas, casos clínicos u opinión de expertos.

8. 8
Valoración Nutricional
EXACTITUDEXACTITUD
PRECISIÓNPRECISIÓN
SENSIBILIDADSENSIBILIDAD
ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD
Acuerdo entre medición y realidad
Resultados repetitivos
Consistentemente anormal en
pacientes malnutridos
Consistentemente normal en
pacientes sin malnutrición
Requisitos de Marcadores

9. 9
Evaluar el riesgo de morbilidad
y mortalidad de la malnutrición
Identificar e individualizar las causas
y consecuencias de malnutrición
Analizar el grupo de enfermos con
mayor posibilidad de beneficiarse
del soporte nutricional
OBJETIVOSOBJETIVOS
Valoración Nutricional

10. 10
Valoración Nutricional Variables
VSG
ANTROPOMETRICAS
FUNCIONALES
BIOQUÍMICAS
INDICES PRONÓSTICOS
Peso, IMC
Proteínas musculares y viscerales
Función muscular e inmunológica

11. 11
Variables antropométricas
 Evalúan y detectan malnutrición pre existente
 Los cambios corporales y el estado de
hidratación cambiante invalidan estos
parámetros para seguimiento y pronóstico de
pacientes críticos
1. Peso
2. Índice de masa corporal
3. Otras: Pliegue del tríceps, Área muscular del brazo
4. VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL

12. 12
Variables Antropométricas
 Mide el total de los
componentes corporales
 Pérdida involuntaria > 10%
en últimos 6 meses
 Su valor no ha sido
analizado en pacientes
críticos
 Debe considerarse que los
pacientes críticos pueden
estar edematosos, y el peso
medido generalmente no va
a reflejar la masa corporal
celular normal
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78
PESO
>10 %

13. RJR 13
Valoración Nutricional
 Evalúa relación entre peso y
talla
 Índices menores a 15 kg/m2
 Se asocia aumento de
mortalidad en pacientes
quirúrgicos
< 18,5 kg/m²: Bajo peso
18,5 a 24,9: Peso normal
25 a 29,9: Sobrepeso u Obesidad grado 1
30 a 39,9: Obesidad grado 2
> 40: Obesidad severa o grado 3
IMC: Peso (kg) x Talla(m)2
INDICE DE MASA CORPORAL

14. 14
Valoración Nutricional
 Pliegue del tríceps y áreaPliegue del tríceps y área
muscular del brazomuscular del brazo
(medidas de la grasa(medidas de la grasa
subcutánea y masasubcutánea y masa
muscular)muscular)
 Escasa utilidad en laEscasa utilidad en la
valoración nutricional devaloración nutricional de
pacientes críticospacientes críticos
OTRAS VARIABLES
ANTROPOMETRICAS

15. 15
Valoración Nutricional
 VALORACION
SUBJETIVA GLOBAL
 Utiliza interpretación
clínica y algunas
variables fisiológicas
 Es un buen indicador de
malnutrición.
VSG

16. 16
•Malnutrición es un proceso continuo
•La valoración Nutricional no debe ser costosa, ni
consumir demasiado tiempo
•Métodos como la VGS son suficientes para identificar
aquellos pacientes que necesitan intervención
nutricional.
Valoración Nutricional

17. 17
En estados agudos de enfermedad critica, las mediciones bi
semanales de Transferritina y proteína unida al retinol junto
con proteínas de fase aguda, pueden ser una ventana a la
“condición metabólica” (anabolismo vs catabolismo)
Solo en presencia de parámetros inflamatorios estables, los
niveles de estas proteínas pueden reflejar la eficacia del
soporte nutricional.
Valoración Nutricional

18. 18
Variables Funcionales
• Parámetros de
función muscular
• Análisis de la fuerza
muscular activa y
pasiva
• En UCI se altera por
sedo-analgesia y poli
neuropatías
• Parámetros de función
inmunológica
• Disminución del recuento de
linfocitos (<1500), indice
CD3/CD4 (<50) y ausencia de
la respuesta de inmunidad
retardada

19. 19
Indices pronósticos nutricionales
•Predicen riesgo quirúrgico, complicaciones
post operatorias
catabolismo Índice
catabólico
Normal < 0 (estrés
ausente)
Hipercatabolismo
leve
1-5 (estrés leve)
Hipercatabolismo
moderado
> 5 (estrés
moderado)
 Determina el grado de
estrés catabólico. Considera
la ingesta nitrogenada o
proteica, que si esta baja,
demostrara el aumento en
la conversión de proteína
endógena y dietaria a
glucosa y urea por
gluconeogénesis

20. LOGO
Mayo 2008
20
REQUERIMIENTOS
MACRONUTRIENTES Y MICRONUTRIENTES

21. Mayo 2008 RJR 21
Soporte Nutricional
Brindar soporte nutricional consistente con la
condición clínica del paciente, status nutricional
y ruta disponible para la administración de
nutrientes
Prevenir o tratar las deficiencias de macro
y micro nutrientes
Proporcionar dosis de nutrientes compatibles
con el metabolismo existente
OBJETIVOSOBJETIVOS
Evitar complicaciones relacionadas a la técnica
de administración de nutrientes
Mejorar la evolución de los pacientes

22. 22
Requerimientos
Fase 1Fase 1 Fase 2Fase 2 Fase 3Fase 3
CALCULO DE
NECESIDADES
MICRO
NUTRIENTES
DISTRIBUCION:
-PROTEINAS
-CARBOHIDRATOS
-LIPIDOS

23. 23
Cálculo requerimientos
energéticos
Calorimetría
Indirecta
Método de
Fick
Métodos
Estimación
Gasto Energ.

24. Requerimientos energéticos
•“Patrón de oro”
• Consiste en medir el consumo de O2 y
la producción de CO2
• Equipamiento costoso
• Tiempo para realizar mediciones
• Experiencia
• Es más exacto mantener las medicio-
nes durante 24 horas para conocer
el gasto energético total
Calorimetría indirecta

25. 25
La calorimetría indirecta es un método conveniente,
accesible, y altamente eficaz para la medición de los
requerimientos calóricos y el de mucho valor para la
optimización del soporte nutricional en la Unidad de cuidados
intensivos.
Requerimientos energéticos

26. Mayo 2008 RJR 26
• Método alternativo, a partir de la medición del
gasto cardiaco, concentración Hb y concentra-
ción de oxígeno en sangre arterial y venosa
mixta
GE= GC x Hb (SaO2 – SvO2) 95.18
Requerimientos energéticos
Método de Fick

27. Inapropiada alimentación
•Aumento de
complicaciones
•Supresión
inmune
•Hospitalización
prolongada
•Compromiso
respiratorio
•Pobre curación
de heridas
•Infección
nosocomial
•Ventilación
mecánica
prolongada
•Estrés
psicológico
•Compromiso
respiratorio
•Ventilación
mecánica
prolongada
•Estado
hiperosmolar
•Hiperglicemia
•Disfunción
hepática
•Costo excesivo
•Supresión
inmune
•Sobrecarga de
complicaciones
SOBREALIMENTACION SUBALIMENTACION

28. 28
Carbohidratos
 La glucosa es el principal sustrato calórico
en el paciente critico
 Debe darse entre 30 a 70% total de
calorías
 Se recomienda 2 a 5 g/kg/día, que no
sobrepase el valor de 5 g/Kg./d.
 Debe vigilarse los niveles de glicemia

29. RJR 29
Lípidos
 El aporte de lípidos es imprescindible para evitar
el déficit de ácidos grasos esenciales ( 2% de
acido linoleico y 0.5 % como acido linolénico
 Se emplean TCL solos o en combinación de
TCM
 Se debe aportar lípidos del 15 a 30% del aporte
calórico total, hasta el 40% del aporte calórico no
proteico
 La cantidad mínima es 1 g/kg/d
 Se debe suspender su administración con
niveles de triglicéridos superiores a 400 mg/dl.

30. 30
Proteínas
 Son AA esenciales: Fen, Met, Lis, Treo, Trip,Val, Leu,
Isoleu; y en pediatría: Arg e His.
 El 15- 20% de las calorías totales diarias deben ser
aportadas como proteínas, debe iniciarse con aportes
de 1.2 – 1.5 g/kg/d ajustándose de acuerdo a balance
nitrogenado y cambios en la urea plasmática
 Según la AGA, la recomendación varia según la
situación clínica
SITUACION CLINICA NECESIDADES PROTEICAS
DIARIAS (g/kg peso)
Normal 0.8
Estres metabólico 1.0 – 1.5
IRA sin diálisis 0.8 – 1.0
Hemodiálisis 1.2 – 1.4

31. 31
Proteínas
 Es indispensable mantener esta relación para lograr
síntesis proteica
Relación CalNP/gr N
Nitrógeno
(mg/kg/día)
calNP/gr N
Post operado
con NPT
250 (-350) 130-184
Sepsis con
NPT
240 (-350) 130-180
Soporte
metabólico
250 -350 90-100
Ferreyra M. Soporte Nutricional Artificial. Gastroenterología III. 1994

32. 32
Electrolitos
 Son imprescindibles
los aportes de K, Mg
y P para evitar
complicaciones
potencialmente
malignas como
arritmias cardiacas.
 Monitorizar
electrolitos en orina
ELECTROLITO REQUERIMIENTO
DIARIO
SODIO 50-250 mEq
POTASIO 30-200 mEq
CLORURO 50-250 mEq
MAGNESIO 10-30 mEq
CALCIO 10-20 mEq
FOSFORO 10-40 mmoles

33. 33
Electrolitos
 En la preparación de NPT tener presente:
 Las sales de fosfatos deben ser añadidas a
las soluciones de nutrientes previamente a la
adición de Calcio
 Las sales de Calcio son incompatibles con
bicarbonato de Sodio
 Una ampolla de gluconato de Calcio al 10%
contiene 0.5 mEq de Calcio /ml

34. 34
Vitaminas
Vitamina Suplemento parenteral
/día
Dosis/dia, enfermedad
severa
A 3300 UI 5000 UI
D 200 UI 400 UI
E 10 UI 100 UI
K 5 mg/semana 10 mg/semana
B1 (TIAMINA) 3 mg 25 mg
B2 (RIBOFLAVINA) 3.6 mg 25 mg
B3 (Ac. PANTOTENICO) 15 mg 50 mg
B5 (NIACINA) 40 mg 200 mg
B6 (PIRIDOXINA) 5 mg 50 mg
B7 (BIOTINA) 60 mcg
B9 (ACIDO FOLICO) 400 mcg 2.5 mg
B12 (CIANOCOBALAMINA) 5 mcg 5 mg
C (Ac. ASCORBICO) 100 mg 600 mg

35. 35
Monitoreo
1
Evitar
sobrealimentación
-Usar protocolos
-R/Q 0.80-1.0
-Reducir calorias
totales
3
Monitorear
trigliceridos:
-Mantener niveles
< 500mg/dL
2
Promover la
retención de
nitrogeno y evitar
sobrecarga
proteica:
-BN cada 5 a 7 días
-BUN <100 mg/dL
-Formulas especiales
para IRenal Aguda
-Considerar diálisis
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

36. 36
Monitoreo
4
Monitoreo
semanal de
proteinas
viscerales
Moniteo semanal
de función
hepática
6
Monitoreo de
vitaminas y
elementos
traza:
En casos de
sospecha clinica
de deficiencia.
5
Monitoreo de
fluidos y
electrolitos
-Potasio
-Fosfato
-Magnesio
-Calcio
-Zinc
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

37. Mayo 2008 RJR 37
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
SIRS CON O SIN
DISFUNCION DE
ORGANOS
• Aumento
requerimiento de
calorias
• Hiperglicemia
• Intolerancia
triglicéridos
• Aumento
catabolismo proteíco
• Aumento
requerimientos de
macro y
micronutrientes
• Aumento de
calorías 10-20 %
• Control de
glicemia, uso de
insulina
• Si TGC > 500
mg/dL, disminuir
dosis o aumentar
infusión a 24 hrs.
• Proteínas: 1.5 – 2
gr/ kg/dia ( no > 2.2)
• Monitoreo estricto
K, Zn, Mg, Ca y P
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

38. 38
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
INSUFICIENCIA
RENAL
• Intolerancia a
Fluídos
• Aumenta K, Mg,
• Líquido de Diálisis
peritoneal tiene
glucosa
• La dialisis
peritoneal remueve
40 – 60 gr/d AA
• La hemodiálisis
remueve 3 – 5 g/d AA
• En Insuficiencia
renal aguda no
alterar la cantidad
de proteínas
• En Insuficiencia
renal crónica
disminuir
proteínas 0.5 -0.8
• Mantener pH
>7.35
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

39. 39
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
FALLA HEPATICA
• hipermetabolicos
• Aumento AA
aromáticos: Tir,
Fen, Tri, Met, Glu,
Asp y ornitina
• Disminución de
AA ramificados:
Leu, ISO, Val
• Aumentan
pérdidas de k, Mg,
Zn
•Restricción de
fluidos
• Balance hidrico
estricto
• Disminuir
proteínas a 1.0-1.3
g/ kg
• Si persiste
encefalopatía:
Nutrientes
enfermedad
especificos

40. 40
Soporte Nutricional
EnfermedadEnfermedad AlteracionesAlteraciones NutriciónNutrición
Consideraciones especiales
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
• Aumento en
producción de CO2
•Aumenta
demanda de
oxigeno
•Difícil destete
•Evitar
sobrealimentación
•Monitoreo de R/Q,
mantener entre
0.85 – 0.90
•AA cadena
ramificada mejoran
la función de
mucosa
respiratoria
Accp consensus statement. Applied Nutrition in ICU patientes. Chest 1997; 111: 769 - 78

41. 41
Soporte Nutricional
SOPORTE
NUTRICIONAL

42. LOGO
Mayo 2008
42