Traducción y Adaptación:
EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Capítulo
Guanajuato México de BTLS
JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F...
BASIC TRAUMA
LIFE SUPPORT
(SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA)
para Paramédicos y
Proveedores Avanzados de SME
Primera Edición...
Contenidoii
Nota sobre los Procedimientos
Es la intención de los autores y el editor
que este libro de texto sea usado com...
Contenido iii
Contenido
CAPÍTULO 1 Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 1
Colisiones de Vehículos de Motor 3
Desacel...
Contenidoiv
CAPÍTULO 10 Trauma Espinal 136
La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales 137
Cinemática de la Lesión Cerr...
Contenido v
CAPÍTULO 18 Trauma en el Anciano 277
Fisiopatología del Envejecimiento 278
Evaluación y Manejo del Paciente An...
vi
Autores
Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A.,
F.A.C.E.P.
Vice President, MedicalAffairs
Grady Health System
Associate Pr...
Autores vii
Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P.
Associate Professor and Chief
DivisionofEmergencyMedicine
UniversityofPittsburghS...
viii
Introducción
El primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en el Trauma
(BTLS en ...
ix
Agradecimientos
Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valioso
apoyo con ideas...
x
Notas para los Educadores
Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trau-
ma,...
1Capítulo
1
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de:
1. Enlistar tres mecanismos básicos de lesión ...
Capítulo Uno2
11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluación del paciente en las
lesiones por explosión.
El tra...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 3
es una herramienta importante para el triage y representa información que sie...
Capítulo Uno4
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Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 5
parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la m...
Capítulo Uno6
Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontal
rápida, donde el ocupa...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 7
El anillo es de metal semirígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo...
Capítulo Uno8
puede impactar contra el tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura
de pelvis. E...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 9
COLISIÓN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN “T”)
El mecanismo de la colis...
Capítulo Uno10
Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable,
contusión pulmonar...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 11
SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS
Los ocupantes que usan cinturón de segurid...
Capítulo Uno12
Así como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reduci-
rán las lesiones e...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 13
previenen los movimientos “hacia abajo y por debajo”, así que los conductore...
Capítulo Uno14
La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa al
conductor. La mayoría ...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 15
MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motociclet...
Capítulo Uno16
LESIONES PEATONALES: El peatón golpeado por un auto casi siempre sufre de lesiones
internas así como de fra...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 17
en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples...
Capítulo Uno18
Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se deje
engañar al creer que ha...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 19
INFORMACIÓN UTIL SOBRE BALÍSTICA
Calibre: Diámetro interno del cañón, y corr...
Capítulo Uno20
2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en
ocasiones pueden existir var...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 21
2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas)
3. Diámetro de la boca del...
Capítulo Uno22
la explosión
3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro
objeto
Las lesi...
Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 23
RESUMEN
Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como pa...
2Capítulo
24
OBJETIVOS
Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de:
1. Establecer el propósito de cada estadio de...
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 25
Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tr...
Capítulo Dos26
escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del tráfico, clima
u otros even...
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 27
en relación con la ruta más rápida, debe ser la base de la respuesta a la esce...
Capítulo Dos28
¿Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetración, equipo de
respiración) para acercarse al pacien...
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 29
generalmente se detecta durante la exploración del tórax. Cualquier sangrado a...
Capítulo Dos30
Las prioridades en la reevaluación son:
1. Nivel de consciencia
2. Revisión de la vía aérea
3. Respiración
...
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 31
zarse una evaluación adicional de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movim...
Capítulo Dos32
para palpar el pulso mientras simultáneamente coloca la otra mano sobre el tórax para contar
las respiracio...
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 33
NORMAL ANORMAL
ADULTO ADULTO
12-20 <8 Y >24
NIÑO PEQUEÑO NIÑO PEQUEÑO
15-30 <1...
Capítulo Dos34
lados. La determinación importante es si los sonidos respiratorios están presentes y son iguales
en ambos l...
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 35
1. Lesión en cabeza con alteración del nivel de consciencia
2. Obstrucción de ...
Capítulo Dos36
EVALUACIÓN SECUNDARIA
Al paciente crítico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mient...
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 37
e. Evalúe la pelvis y las extremidades. Busque DCAP-BLS y TIC. Asegú-
rese de ...
Capítulo Dos38
férulas durante el transporte para conservar la “hora dorada”. Entre algunas
excepciones se encuentran los ...
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 39
Colocar tabla larga
Colocar equipo de vías aéreas
LÍDER DEL EQUIPO MIEMBROS DE...
Capítulo Dos40
Acrónimos:
NDC — nivel de consciencia
AVDI — alerta, responde a estímulo verbal, responde al dolor, incons-...
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  1. 1. Traducción y Adaptación: EDUARDO ROMERO HICKS M.D., EMT y el Capítulo Guanajuato México de BTLS JOHN EMORY CAMPBELL M.D. F.A.C.E.P y el Capítulo Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia Primera Edición en Español (SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA) para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT BASICT RAUMA LIFE S UPPORT B T L S
  2. 2. BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT (SOPORTE VITAL BÁSICO EN TRAUMA) para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME Primera Edición en Español (1999) E D I T A D O P O R John Emory Campbell M.D. F.A.C.E.P. CAPITULO ALABAMA Colegio Americano de Médicos de Emergencia T R A D U C I D O Y A D A P T A D O P O R Eduardo Romero Hicks M.D., EMT Servicios Médicos de Emergencia. Guanajuato, México
  3. 3. Contenidoii Nota sobre los Procedimientos Es la intención de los autores y el editor que este libro de texto sea usado como parte de un programa educativo enseñado por instructores calificados y supervisado por un médico con li- cencia. Los procedimientos descritos son basa- dos en consultas con paramédicos, enfermeras y médicos. Los autores y el editor han tomado cui- dado para asegurar que estos procedimientos son un reflejo de la práctica clínica actual; sin embar- go, no pueden ser considerados como recomen- daciones absolutas. El material en este libro de texto con- tiene la información más actualizada disponible en este momento. Sin embargo, los lineamientos federales, estatales y locales con respecto a la prác- tica clínica, incluyendo entre otros a aquellos que conciernen al control de infecciones y las precau- ciones universales, cambian rápidamente. El lec- tor debe notar, por lo tanto, que algunos regla- mentos puedan indicar cambios en algunos pro- cedimientos. Es responsabilidad del lector estar fa- miliarizado con las políticas y procedimientos es- tablecidos por las agencias federales, estatales y locales, así como por la institución u organismo para el cual labora. Los autores y el editor de este libro de texto y sus suplementos se deslindan de cualquier responsabilidad, pérdida o riesgo resul- tante de los procedimientos y la teoría aquí suge- ridos, así como de cualquier error no detectado o por la incorrecta interpretación del texto por par- te del lector. Es responsabilidad del lector mante- nerse informado de cualquier nuevo cambio o re- comendación hecha por las agencias federales, estatales y locales, así como por parte de la insti- tución u organismo en la cual se desempeña. Library of Congress Cataloging-in- Publication Data At head of title: Basic Trauma Life Support Caption title: Basic Trauma Life Support (Soporte Vital Básico en Trauma) para Paramédicos y Pro- veedores Avanzados de SME. Translation of: Basic Trauma Life Support for Paramedics and Advanced EMS Providers -- 3rd ed. update. First Edition in Spanish ISBN: 0-9647418-2-2 1. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3. Emergency medical technicians I. Campbell, John E., 1943. II. American College of Emergency Physicians. Alabama Chapter. III. Basic Trauma Life Support International. [DNLM: 1. Emergency Medical Services -- methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy. 3. Life Support Care -- methods. WX 215 B3115 1998] RC86.7.C34 1998 617.1´026--dc21 97-16013 DNLM/DLC CIP for Library of Congress Todos los derechos reservados. Traducido de la tercera edición actualizada en inglés de BASIC TRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedics and Advanced EMS Providers. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, de cualquier forma o por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Impreso en los Estados Unidos de Norteamérica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 ISBN: 0-9647418-2-2
  4. 4. Contenido iii Contenido CAPÍTULO 1 Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 1 Colisiones de Vehículos de Motor 3 Desaceleración Vertical Rápida 16 Penetración de Proyectiles 18 Lesiones por Explosión 21 CAPÍTULO 2 Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 24 Evaluación de Trauma 27 Evaluación del Paciente Usando el Plan de Prioridades 30 CAPÍTULO 3 Destrezas en la Evaluación de Pacientes 48 Evaluación Primaria 51 Evaluación Secundaria y Reevaluación 51 Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 54 CAPÍTULO 4 Manejo Inicial de la Vía Aérea 58 Anatomía 59 Ventilación 67 Equipo de Vías Aéreas 69 La Vía Aérea Permeable 70 Oxigenación 78 Técnicas de Ventilación 79 CAPÍTULO 5 Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 84 Manejo Básico de la Vía Aérea 85 Manejo Avanzado de la Vía Aérea 86 CAPÍTULO 6 Trauma Torácico 94 Anatomía 95 Fisiopatología 97 Evaluación 97 CAPÍTULO 7 Destrezas en el Trauma Torácico 112 Descompresión Torácica 112 CAPÍTULO 8 Evaluación y Manejo del Estado de Shock 115 Fisiopatología Básica 116 Signos y Síntomas del Estado de Shock en la Evaluación 117 Los “Síndromes del Shock” 119 Manejo de los Estados de Shock Post-traumáticos 123 CAPÍTULO 9 Destrezas en la Resucitación con Líquidos 131 Canulación de la Vena Yugular Externa 131 Infusión Intraósea 133
  5. 5. Contenidoiv CAPÍTULO 10 Trauma Espinal 136 La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales 137 Cinemática de la Lesión Cerrada de Columna 140 Evaluación del Paciente 143 Manejo del Paciente 145 Intervenciones de la Vía Aérea 159 CAPÍTULO 11 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 162 Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna 163 Inmovilización de la Columna Usando la Tabla Corta 163 Extracción Rápida 171 Inmovilización de la Columna Usando la Tabla Larga 177 Manejo del Casco Protector 185 CAPÍTULO 12 Trauma de Cabeza 189 Anatomía de la Cabeza 190 Fisiopatología del Trauma de Cabeza 191 Lesiones de Cabeza 194 Evaluación del Paciente con Trauma en Cabeza 198 Manejo del Paciente con Trauma en Cabeza 204 Problemas Potenciales 204 CAPÍTULO 13 Trauma de Extremidades 207 Lesiones de las Extremidades 208 Evaluación y Manejo 212 Manejo de Lesiones Específicas 217 CAPÍTULO 14 Destrezas en el Trauma de Extremidades 227 CAPÍTULO 15 Trauma Abdominal 233 Anatomía 234 Tipos de Lesiones 236 Evaluación y Estabilización 236 CAPÍTULO 16 Quemaduras 240 Anatomía y Patología 241 Cuidado Inicial en el Campo 244 Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras 248 Transporte Secundario 255 CAPÍTULO 17 Trauma Pediátrico 258 Comunicación con el Niño y la Familia 259 Equipo 260 Evaluación del Paciente 262 Lesiones 272 Mecanismos de Lesión Comunes en los Niños 274
  6. 6. Contenido v CAPÍTULO 18 Trauma en el Anciano 277 Fisiopatología del Envejecimiento 278 Evaluación y Manejo del Paciente Anciano de Trauma 281 CAPÍTULO 19 Trauma en el Embarazo 286 Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo 287 Respuestas a la Hipovolemia 290 Tipos de Lesiones 292 Evaluación 294 Manejo de la Paciente Embarazada 295 CAPÍTULO 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 298 Evaluación y Manejo 300 El Paciente Que No Coopera 301 CAPÍTULO 21 Situaciones Críticas de Trauma: ”Cargar y Llevar” 305 Evaluación Primaria 306 Evaluación Secundaria 309 Reevaluación 309 CAPÍTULO 22 El Paro Cardiopulmonar Traumático 310 Problemas Circulatorios 312 Abordaje de Víctimas de Trauma en Paro Cardiaco 313 CAPÍTULO 23 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 318 Hepatitis B 319 Hepatitis C 320 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida e Infección con el Virus de Inmunodeficiencia Humana 320 APÉNDICE A Destrezas Opcionales 327 APÉNDICE B Radiocomunicaciones 349 APÉNDICE C Documentación: El Reporte Escrito 355 APÉNDICE D Cuidados del Trauma en el Frío 365 APÉNDICE E El papel del Helicóptero Aeromédico 371 APÉNDICE F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en el Cuidado Prehospitalario 375 APÉNDICE G Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 379 APÉNDICE H La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de Servicios Médicos de Emergencia (SME) 388
  7. 7. vi Autores Gail V. Anderson, Jr., M.D., M.B.A., F.A.C.E.P. Vice President, MedicalAffairs Grady Health System Associate Professor Department of Surgery Division of Emergency Medicine Emory University School of Medicine Atlanta, Georgia James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Associate Director of Emergency Department Miami Valley Hospital Dayton, Ohio Assistant Clinical Professor Department of Emergency Medicine Wright State University Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P. Chief, Department of Emergency and Ambulatory Services Mercy Hospital Port Huron, MI Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. Medical Director of Emergency Services Saint Vincent Health Center Erie, Pennsylvania John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P. James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. Ray Fowler, M.D., F.A.C.E.P. Chairman,DepartmentofEmergencyMedicine Parkway Medical Center LithiaSprings,Georgia Stephen W. Hargarten, M.D., M.P.H. AssistantProfessor ViceChairman DepartmentofEmergencyMedicine MedicalCollegeofWisconsin Donna Hastings, EMT-P GrantMacEwanCommunityCollege Edmonton, Alberta, Canada Leah J. Heimbach, R.N., NREMT-P Carden Johnston, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P. Professor of Pediatrics University of Alabama at Birmingham Ron Lee, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Medicine Loyola University Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P. Director of Research Department of Emergency Medicine Harbor-UCLA Medical Center Assistant Professor of Medicine UCLA School of Medicine Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency Medicine The Ohio State University College of Medicine Medical Director EmergencyDepartment TheOhioStateUniversityMedicalCenter Jonathan G. Newman, REMT-P BTLS para Paramédicos y Proveedores Avanzados de SME
  8. 8. Autores vii Paul Paris, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor and Chief DivisionofEmergencyMedicine UniversityofPittsburghSchoolofMedicine Chief Medical Officer Center of Emergency Medicine of Western Pennsylvania Medical Director, City of Pittsburgh Department of Public Safety Andrew B. Peitzman, M.D. Director, Trauma Services and Surgical Critical Care University of Pittsburgh Medical Center Paul E. Pepe, M.D., F.A.C.E.P., F.C.C.M. Associate Professor Department of Medicine, Surgery, & Pediatrics Baylor College of Medicine Director, City of Houston Emergency Medical Services Marlon L. Priest, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor Department of Surgery University of Alabama School of Medicine Associate Vice President of Health Affairs University of Alabama at Birmingham Lisa Santer, M.D., F.A.C.E.P. Assistant Professor of Pediatrics University of Alabama at Birmingham Cory Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P. Professor of Emerg. Medicine and Medicine Chairman, Department of Emergency Medi- cine Vanderbilt University School of Medicine AssociateMedicalDirector, MetropolitanNashville EmergencyMedicalServices Ronald D. Stewart, M.D., F.A.C.E.P. MinisterofHealth Nova Scotia, Canada Walt A. Stoy, Ph.D., EMT-P Director of Educational Programs Center of Emergency Medicine Research Assistant Professor of Medicine University of Pittsburgh Division of Emergency Medicine Richard C. Treat, M.D. Chief, Section of Trauma Department of Surgery University of Alabama at Birmingham Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P. Associate Professor of Clinical Emergency Medicine.The Ohio State University College of Medicine Medical Director, Skymed Mifflin Township EMS City of Granview EMS Janet M. Williams, M.D. Assistant Professor, Dept. of Emergency Medicine. Research Director Center for Rural Emergency Medicine, West Virginia Univ. Morgantown, WV Arlo Weltge, M.D., F.A.C.E.P Assistant Professor Emergency Medicine UT-Houston Medical School Med. Dir. Houston Comm. College System Program in EMS Medical Director, P&S and Amb. Services Arthur H. Yancy, II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P. AssistantProfessor,DepartmentofSurgery DivisionofEmergencyMedicine EmoryUniversitySchoolofMedicine Atlanta,Georgia
  9. 9. viii Introducción El primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en el Trauma (BTLS en inglés), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenzó como un proyecto local del Capítulo Alabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (American College of Emergency Physicians). Después de 12 años de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles de la medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrena- miento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS en inglés) de manera que el cirujano, el médico de emergencia, la enfermera de trauma y el técnico en emergencias médicas pensaran y actuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situación prehospitalaria difiere marcadamente de la del hospital. El término Soporte Vital Básico en el Trau- ma no significa que los procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino únicamente sirve para distinguir las intervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedi- mientos quirúrgicos avanzados usados en la atención hospitalaria del paciente de trauma. El curso de Soporte Vital Básico en el Trauma es avalado por el Colegio Americano de Médicos de Emergencia y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia. El Regis- tro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas reconoce el curso con 16 horas-crédito de educa- ción continua para todos los niveles del TEM. Aun más, BTLS se ha convertido en una organización internacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada capítulo local está repre- sentado en las reuniones internacionales. El propósito de la organización es apoyar el entrenamiento de trauma y mantener actualizados al mayor nivel los estándares del curso BTLS. BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los últimos 12 años, es responsable de la tercera edición del BTLS. Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, médicos de emergencia, enfermeras de emergencia y paramédicos. Hemos inten- tado realizar cambios que sean más prácticos con respecto al ambiente real de una situación prehospitalaria. A causa de que los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en el mun- do, hemos agregado algunas estaciones de destrezas básicas y algunas estaciones opcionales de des- trezas avanzadas. Existen muchos capítulos que se relacionan con el cuidado de trauma pero que no están incluidos en el contenido del curso. El curso esta diseñado para el TEM avanzado, paramédico y la enfermera de trauma quienes inicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento crítico en el manejo de estos pacientes, este curso intenta enseñar las destrezas necesarias para una rápida evaluación, resucitación, empaquetamiento y transporte. También hace énfasis en aquellas condiciones que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoce que hay varias formas para manejar la mayoría de las situaciones, y los procedimientos aquí descritos pueden ser modificados por su director médico. Usted debe hacer que su director médico revise el material y le aconseje cómo efectuar los procedimientos en su área. La modificación de técnicas se permite en la enseñanza de este curso. Los objetivos primordiales del curso son enseñarle la secuencia correcta de la evaluación y las técnicas de resucitación y empaquetamiento del paciente. Usted tendrá suficiente entrenamiento prác- tico para realizar estas destrezas de manera rápida y eficientemente, dándole así a su paciente la mayor oportunidad de llegar a tiempo a la sala de urgencias para un cuidado definitivo que puede salvarle la vida.
  10. 10. ix Agradecimientos Gracias especiales a los siguientes instructores BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con ideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés. Roy l. Alson, Ph.D., M.D., F.A.C.E.P. H. Gibbs Andrews, M.D., F.A.C.S. George Angus Jr., EMT-P Ernest J. Baringer, III, B.A., EMT Scott Bolleter, NREMT-P Jackie Campbell, R.N. Connie Clemmons, R.N.., B.S.N. Ann Dietrich, M.D. Rick Harrington, EMT-P John M. Kirkley Jr., NREMT-P Brian D. Mahoney, M.D., F.A.C.E.P. Michael Proctor, M.D., F.A.C.E.P. Lee B. Smith, M.D. Asimismo agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México) por su entusiasmo y participación en la traducción y adaptación de éste manual, y en particu- lar a los siguientes instructores: Eduardo Romero Hicks, M.D., EMT Felipe de Jesús Gallegos Laurent, M.D. Gustavo Adolfo Vázquez Castañón, EMT Luis Manuel Martínez Acosta, EMT Alfredo Lozornio Jiménez de la Rosa, EMT Edda Bernal Ruíz, EMT Agustín López Mondragón, EMT Antonio Santos de León, EMT
  11. 11. x Notas para los Educadores Aunque es adecuado como un texto de referencia acerca del cuidado prehospitalario de trau- ma, este libro está diseñado para ser parte de un curso organizado y de contenido práctico dirigido a paramédicos, TEM avanzados y enfermeras de emergencia. Están disponibles una guía para el instructor y diapositivas para usarse en la enseñanza del curso BTLS. Este curso es monitoreado y certificado en cada área por el capítulo local de BTLS Internacional Inc. Si Usted desea programar un curso certificado en su área pero no sabe la dirección de su capítulo coordinador local, puede escribir o llamar a: Virginia Kennedy Palys Executive Director Basic Trauma Life Support International, Inc. 1 South 280 Summit Avenue Court B2 Oakbrook Terrace, Illinois 60181 Teléfono (630) 495-6400 Notas para los Alumnos El curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparación previa al curso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El curso no está diseñado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes de trauma. Si está adecuadamente preparado, encontrará éste curso como el más agradable que jamás haya tomado. Los primeros 23 capítulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las semanas que preceden al curso. Usted será examinado acerca de éste material. Los apéndices contienen capítulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no están incluidos en el curso. Usted no será examinado en cuanto al contenido de estos capítulos. Los apéndices contienen algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se enseñarán algunas destrezas opcionales, Usted será notificado con antelación para que pueda estudiar- las. Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400 Visite nuestra página de Internet: www.btls.org
  12. 12. 1Capítulo 1 OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Enlistar tres mecanismos básicos de lesión por movimiento. 2. Discutir los mecanismos y escenarios del trauma cerrado, así como los del trauma penetrante. 3. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehículo de motor (CVM) y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en las deformidades del vehículo, estructuras internas y estructuras corporales. 4. Nombrar las cuatro formas más comunes de CVM. 5. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapro- piado de los cinturones de seguridad, descansos para la cabeza y bolsas de aire en una colisión frontal. 6. Diferenciar entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por im- pactos frontales con base en las tres colisiones asociadas con un CVM. 7. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcan- ce). 8. Explicar por qué la tasa de mortalidad es más alta en las víctimas expulsa- das de los choques por vehículos de motor. 9. Describir los tres criterios de evaluación en la desaceleración vertical rápi- da y relacionarlos con las lesiones que se pueden anticipar. 10. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutir los mecanismos asociados y la extensión de las lesiones. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento (Eventos de Alta Energía) James H. Creel Jr., M.D., F.A.C.E.P.
  13. 13. Capítulo Uno2 11. Mencionar tres factores involucrados en la evaluación del paciente en las lesiones por explosión. El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo nuestro problema de salud más caro. Constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa principal de muerte de niños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientes admitidos a los hospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo de las lesiones sobrepasa los $180 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dos veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos. El precio del trauma tanto en recursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de esta enfermedad para tratar sus efectos y disminuir su incidencia. La lesión es un proceso patológico que se ha observado que tiene variaciones estacionales, episodios epidémicos, efectos a largo plazo y distribuciones demográficas. Las lesiones pue- den ser descritas como la interacción del huésped (víctima) y el agente (energía) en un medio ambiente dado. La transmisión de la energía al huésped ocasiona una lesión. El agente, la energía, se presenta en cinco formas básicas: (1) mecánica o cinética, (2) térmica, (3) química, (4) eléctrica y (5) radiante. La energía cinética o mecánica (movimiento) es el agente más común de lesión y el productor de choques automovilísticos, caídas, lesiones penetrantes y lesiones por explosión. La transmisión de la energía sigue las leyes de la física; por tanto, las lesiones presentan patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de lesión le permitirá mantener un alto índice de sospecha para ayudarle a buscar las lesiones. Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando solo se reco- nocen en el momento en que los mecanismos compensatorios han sido agotados. Recuerde que los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padecer una lesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, aún con signos vitales normales y sin lesiones anatómicas aparentes en la primera evaluación, mostrarán más tarde lesiones severas que se descubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía significa la liberación de una gran cantidad de energía no controlada, y Usted debe considerar como lesionado al paciente hasta que se demuestre lo contrario. Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinética del paciente y el tamaño físico, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo gran daño al vehículo). Existe una fuerte correlación entre la severidad de la lesión y los cambios de velocidad del automóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importante que considere estas dos preguntas: 1. ¿Qué sucedió? 2. ¿Cómo se lesionó el paciente? Sin un entendimiento del mecanismo de lesión, Usted será incapaz de predecir qué lesiones pueden existir. Este es su boleto al desastre: su primera sospecha de la existencia de una lesión puede ser cuando el paciente se pone muy grave. El mecanismo de lesión también
  14. 14. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 3 es una herramienta importante para el triage y representa información que siempre debe re- portarse al médico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidad del daño al vehículo se ha sugerido que también es una herramienta no fisiológica del triage. Las lesiones por movimiento (mecánicas) son por mucho las responsables de la mayo- ría de muertes por trauma en los Estados Unidos. Este capítulo revisará los mecanismos más comunes de lesiones por movimiento y recalcará las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollar un sentido de percepción del mecanismo de lesión y así tener un alto índice de sospecha de las lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesión potencial hasta que sea descartada en el hospital. Existen tres mecanismos básicos de lesión por movimiento: 1. Desaceleración frontal rápida 2. Desaceleración vertical rápida 3. Penetración por proyectil COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR Varios patrones de lesión se discutirán en los siguientes ejemplos, los cuales incluyen automó- viles, motocicletas, vehículos para todo terreno (VTT) y tractores. El concepto importante a apreciar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es el componente básico de la producción de lesión. Las lesiones por movimiento pueden ser cerra- das o penetrantes. Por lo general, el trauma cerrado es más común en el área rural y el trauma penetrante lo es en el área urbana. El ejemplo más común de desaceleración frontal rápida es el choque de vehículo de motor (CVM). Debe considerar que todo choque automovilístico ocu- rrió como tres eventos separados (ver Figura 1-1): 1. La colisión de la máquina 2. La colisión del cuerpo 3. La colisión de los órganos Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automóvil se impactó de frente contra un árbol a 65 kilómetros por hora. La apreciación de un mecanismo de desaceleración frontal rápida aunado a un alto índice de sospecha debe hacer que considere que la víctima puede tener una posible lesión de cabeza, de columna cervical, contusión miocárdica, cual- quiera de la “docena trágica” de lesiones del tórax, lesiones intra-abdominales y lesiones músculo-esqueléticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicar las fuerzas involucradas debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton: «un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que una fuerza exter- na actúe sobre él». Esta ley está bien ejemplificada en un choque automovilístico. La energía cinética del movimiento hacia adelante del vehículo es absorbida mientras cada parte del vehículo se detiene súbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante también está viajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehículo como el
  15. 15. Capítulo Uno4 Figura1-1Lastrescolisionesdeunchoquedevehículodemotor.
  16. 16. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 5 parabrisas, volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesio- nes potenciales que pueden ocurrir. Las claves de las que debe estar pendiente son: 1. Deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas) 2. Deformidad en las estructuras interiores (indica dónde se impactó la vícti- ma) 3. Deformidad (patrones de lesión) de la víctima (indica qué partes del cuerpo pudieron ser golpeadas) Los choques de vehículos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertos patrones de lesión. Las cuatro formas comunes de choque de vehículos de motor son: 1. Colisión frontal 2. Colisión por impacto lateral o hueso en “T” (T-bone) 3. Colisión posterior (por alcance) 4. Colisión por volcadura COLISIÓN FRONTAL En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de energía es capaz de producir múltiples lesiones. Figura 1-2 Colisión Frontal. La mayor parte de las lesiones se producen por: parabrisas, volante y tablero.
  17. 17. Capítulo Uno6 Las lesiones del parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontal rápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1- 2). La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesión a la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformación del frente · Colisión del cuerpo: patrón de telaraña del parabrisas · Colisión de órganos: golpe/contragolpe del encéfalo, lesiones de tejidos blan- dos (piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensión/flexión de la columna cer- vical. Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión, Usted debe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusio- nes. Estas pueden parecer algo dramáticas; sin embargo lo que más nos interesa es mantener la vía aérea con inmovilización de la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia. Las lesiones del volante ocurren más frecuentemente al conductor sin cinturón de segu- ridad durante una colisión de frente. El conductor puede después también impactarse contra el parabrisas. El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquier grado de deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto índice de sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son el anillo y la columna (ver Figura 1-3). Figura 1-3 Lesiones provocadas por el volante.
  18. 18. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 7 El anillo es de metal semirígido cubierto de plástico y unido a un poste fijo e inflexible -- un verdadero ariete del siglo veinte. Utilizando el concepto de tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformidad del frente · Colisión del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada · Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra el volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca y mentón, contusiones/equímosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared torácica y equímosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos, pero lo más importante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo) . Las estructuras y órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento, compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos que son susceptibles de lesiones por desgarro debido a su fijación ligamentosa son el arco aórtico, hígado, bazo, riñones e intestinos. Con excepción del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado oculto y shock hemorrágico. Las lesiones por com- presión son comunes en pulmones, corazón, diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusión pulmonar, neumotórax, hernia diafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable. Considere una equímosis en la pared torácica como una contusión miocárdica que requiere monitoreo electrocardiográfico. En conclusión, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras, muchas de las cuales están ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar su índice de sospecha. También debe brindar esta información al médico que recibe al paciente. Las lesiones del tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón de seguridad.Eltablerotienelacapacidaddeproducirunagranvariedaddelesiones,dependiendodel áreadelcuerpoqueseimpacte.Lomásfrecuenteesquelaslesionesinvolucrenlacarayrodillas;sin embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-4): Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará: · Colisión de la máquina: deformidad del auto · Colisión del cuerpo: deformidad/fractura del tablero · Colisión de órganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encéfalo, flexión hiperextensión de columna cervical, trauma de rodilla Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contu- sión del tórax, el trauma de rodilla puede representar solo la punta del iceberg. Las rodillas por lo común se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que se note sobre la rótula hasta una grave fractura compuesta de la rótula. Puede haber una franca luxación de la rodilla.Además, esta energía cinética puede trasmitirse hacia la porción proximal lo que resulta en una fractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se
  19. 19. Capítulo Uno8 puede impactar contra el tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura de pelvis. Estas lesiones se asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto índice de sospecha y siempre palpe los fémures, además movilice delicada- mente la pelvis y palpe la sínfisis del pubis. Diversas armas involucradas en los CVM incluyen objetos libres en el vehículo tales como equipaje, abarrotes, libros, y lo más importante, pasajeros. Estos objetos pueden conver- tirse en proyectiles mortales en un evento del tipo de desaceleración frontal rápida. Figura 1-4 Lesiones por el tablero.
  20. 20. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 9 COLISIÓN POR IMPACTO LATERAL O T-BONE (HUESO EN “T”) El mecanismo de la colisión T-bone es similar a la colisión frontal, con la inclusión del desplazamiento lateral de energía (ver Figura 1-5). Usando el concepto de las tres colisiones, busque la presencia de lo siguiente: · Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del im- pacto (conductor/pasajero) · Colisión del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descan- sos de los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera) · Colisión de órganos: incluye múltiples posibilidades Figura 1- 5 Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones son ocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos de brazos, ventana lateral o poste de puerta. Las lesiones más comunes a buscar son: · Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral · Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de mús- culos cervicales hasta la subluxación con déficit neurológico · Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto · Tórax/abdomen: lesión debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturón de seguridad expulsado de su asiento · Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comúnmente tienen frac- tura de pelvis, cadera o fémur
  21. 21. Capítulo Uno10 Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable, contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a órganos sólidos y huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de la vejiga y uretra. Las lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel de la fuerza del impacto. COLISIÓN POR IMPACTO POSTERIOR En la forma más común de colisión por impacto posterior, un auto estacionario es golpeado por otro que está en movimiento. También, un automóvil moviéndose a una velocidad menor puede ser impactado por detrás por otro moviéndose más rápido. La aceleración súbita produ- ce un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la cabeza si el respaldo de la cabeza no está puesto adecuadamente. Puede haber también una desaceleración frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el conductor frena repentina- mente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del vehículo así como defor- midades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza. La posibilidad de lesión de columna cervical es grande. También esté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración. Figura 1-6 Mecanismo de lesión de cuello en la colisión posterior. VOLCADURAS Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo que la posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-7). La posibilidad de lesiones por carga axial de la columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante claves que indiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo hundido, raspones, fragmentos y deformidad de los postes del toldo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentes porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes expulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.
  22. 22. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 11 SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porque están protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y están asegurados para no salir expulsados del vehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta de regazo del cinturón de seguridad se pretende que vaya a través de la pelvis (crestas ilíacas), no en el abdomen. Si el cinturón está en su lugar y la víctima es sujeto de un choque por desaceleración frontal, su cuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (ver Figura 1-8). La cabeza puede ser impulsada hacia adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden ocurrir lesiones abdominales si el cinturón está colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de compresión que se producen cuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar el abdomen o la columna lumbar. Figura 1-7 Colisión por Volcadura. Alto potencial de lesión. Involucra muchos mecanismos de lesión. Las víctimas no sujetadas frecuentemente son expulsadas. El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho (ver Figura 1-9) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturón de regazo solo. El pecho y la pelvis están asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza no está asegurada, y por tanto el cuello todavía es sujeto de fuerzas que pueden provocar fracturas, luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fractu- ras claviculares (donde se cruza el cinturón). El daño a órganos internos puede todavía ocurrir debido al movimiento de órganos dentro del cuerpo.
  23. 23. Capítulo Uno12 Así como los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reduci- rán las lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Las bolsas de aire están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para prote- ger a los ocupantes de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleración frontal. Si estas funcionan adecuadamente, amortiguan la cabeza y el tórax en el momento del impacto. Figura 1-8 Efecto de navaja plegable. Figura 1-9 Bolsa de aire y sujeción en 3 puntos. Esto es muy efectivo en la disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax. Aún así debe inmovilizar el cuello hasta que haya sido adecuadamente revisado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, así que solo protegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea más de un objeto está desprotegido después de la colisión inicial. Las bolsas de aire no
  24. 24. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 13 previenen los movimientos “hacia abajo y por debajo”, así que los conductores que estén extendidos (conductores altos y conductores de autos pequeños y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores, pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturón de seguridad aún cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones recientemente han mostrado que algunos conductores que parece que no están lesionados después de un accidente por desaceleración, tienen lesio- nes internas graves. Una clave de que el conductor puede tener una lesión interna es la condi- ción del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsa de aire como en aquellos que no la tienen. Esta clave puede pasar desapercibida porque la bolsa de aire desinflada cubre el volante. Así es que un rápido «levante la bolsa de aire y mire» debe ser parte del examen de rutina del volante. En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las claves que sugieran la cantidad de energía cinética involucrada (deformidades del vehículo). Manten- ga un alto índice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas observaciones y claves son esenciales para unos cuidados de calidad al paciente y deben ser informados tanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente. ACCIDENTES DE TRACTORES Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tracto- res. El Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defun- ciones en accidentes de granja involucran tractores. Existen básicamente dos tipos de tracto- res: los de tracción en dos ruedas y los de tracción en cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo que se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-10). Figura 1-10 Accidentes de tractor.
  25. 25. Capítulo Uno14 La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el tractor se vuelca y atrapa al conductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado; en éstas es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras hacia atrás, aunque menos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y la gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos son las quemaduras quí- micas por gasolina, diesel, fluido hidráulico o incluso ácido de batería. También son comunes las quemaduras térmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consiste en estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluación primaria y resucitación. La siguiente lista de verificación se emplea para estabilizar la escena: 1. Apague el motor 2. Asegure las llantas traseras 3. Atienda la condición del combustible y riesgos de incendio. Mientras revisa a la víctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identi- ficarse el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del tractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetros por arriba y 60 centímetros por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor de tracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Puesto que los tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determi- nar, debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión por aplastamiento. Por el peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que dure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caerá en shock profundo mientras el peso del tractor es retirado - efecto similar cuando se desinfla súbitamente el pantalón neumático antishock. El manejo rápido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios espe- ciales en levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma. CHOQUES DE PEQUEÑOS VEHÍCULOS Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son las motocicletas, vehículos para todo terreno y las motos de nieve. Los operadores de esas máqui- nas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tiene dispositivos de suje- ción. Cuando el operador es sujeto de una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura, su única forma de protección es: 1. Empleo de maniobras evasivas 2. Uso de casco 3. Ropa de protección (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas) 4. Usar el vehículo para absorber la energía cinética (por ejemplo arrastrar la motocicleta)
  26. 26. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 15 MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen su casco. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes por motocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicleta involucrado en un choque está más propenso a ser expulsado. Las lesiones dependen en parte de la anatomía sujeta a la energía cinética. Por la falta de cabina que proteja, hay una frecuencia alta de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Las pistas importantes incluyen deformidad de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidad de los objetos estacionarios o autos. Nuevamente, el estándar óptimo del cuidado prehospitalario lo constituyen un alto índi- ce de sospecha, apreciación de las pistas ambientales (marcas de derrape, deformidad del vehí- culo), identificación de la situación de «cargar y llevar» y protocolos estrictos de soporte vital básico en trauma (BTLS). VEHÍCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT constituyen una de las nuevas inclusiones al arsenal de armas de trauma. Los VTT se diseñaron como un vehículo para atravesar terre- nos sinuosos, usados al principio por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, alguna gente vio al VTT como un juguete de alta velocidad. El uso descuidado ha traído un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes - tristemente, es frecuente entre los muy jóvenes (ver Figura 1-11). Los dos diseños básicos son los de tres y cuatro ruedas. El diseño de cuatro ruedas ofrece estabilidad y manejo razonable, pero el de tres tiene un centro de gravedad alto y está predispuesto a volcarse al dar una vuelta muy cerrada. Los tres meca- nismos más frecuentes son: 1. Volcadura del vehículo 2. Caída del conductor o pasajero 3. Desaceleración frontal del conductor por impacto del vehículo contra un objeto estacionario Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatómicas que se impactaron. Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra mitad por debajo del diafragma. Las lesiones óseas graves involucran clavícu- las, esternón y costillas. Sospeche de lesión de cabeza y columna. MOTOS DE NIEVE: Las motos de nieve se usan tanto como vehículo recreacional como de trabajo. La moto de nieve tiene menor altura y un centro de gravedad más bajo. Las lesiones comunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con losVTT. Las volcaduras son un poco más comunes, y ya que el vehículo es usualmente más pesado que los VTT, las lesiones por aplastamiento se ven más frecuentemente. Nuevamente, el patrón de lesión de- pende de la parte del cuerpo que se involucre directamente. Esté alerta ante la posibilidad de hipotermia. Una lesión común con las motos de nieve es la lesión de «ahorcado» o «tendedero de ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté al pendiente de lesio- nes de columna cervical ocultas y compromiso potencial de la vía aérea.
  27. 27. Capítulo Uno16 LESIONES PEATONALES: El peatón golpeado por un auto casi siempre sufre de lesiones internas así como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehículo viaja a baja velocidad. La masa del auto es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transfe- rencia de alta energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Exis- ten dos mecanismos de lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún otro objeto. Un adulto usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, ade- más de todas las lesiones secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (“capota”) y después el piso. Los niños son más pequeños así que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estos usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidente entre peatón-automóvil, esté preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas y lesiones de cabeza. Figura 1-11 Los VTT – no son para niños. DESACELERACIÓN VERTICAL RÁPIDA El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres factores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son: 1. Distancia de caída 2. Area anatómica impactada 3. Superficie de impacto Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años. En los niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia
  28. 28. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 17 en los meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples ocupantes. Entre los factores predisponentes se incluyen la pobre supervisión, pasamanos defectuosos y la curiosidad asociada a ese grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas de los niños porque la cabeza es la parte más pesada y se impacta primero. Las caídas en los adultos generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las caídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. General- mente, los adultos intentan caer sobre sus pies; por lo que sus caídas son más controladas. Al caer de esta manera, la víctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrás sobre sus glúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o “salto de Don Juan” ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-12): Figura 1-12 Carga axial. 1. Fracturas de piernas o pies 2. Lesiones de la cadera/pelvis 3. Carga axial en la columna lumbar y cervical 4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos 5. Fractura de Colles de la muñeca
  29. 29. Capítulo Uno18 Entre mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se deje engañar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en caídas de poca altura. La densidad de la superficie (concreto versus aserrín) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio versus una escalera) también influyen en la probabilidad de que sea grave la lesión. Informe a la dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de cualquier otra situación que se considere pertinente. PENETRACIÓN DE PROYECTILES Muchos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas de las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extraños aventados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados son capaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesiones penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos y armas de fuego. La gravedad de una lesión por cuchillo depende del área anatómica penetrada, la longi- tud de la hoja y el ángulo de penetración (ver Figura 1-13). Recuerde, una herida penetrante en el abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes por debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas por «arma blanca» o «punzantes» (cuchillos o navajas) que todavía están incrustadas es: No retire el cuchillo o navaja. La mayoría de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, rifles y escopetas. Factores importantes a obtener, si es posible, son el tipo de arma, calibre y la distancia desde la cual el arma fue disparada. Figura 1-13 Heridas punzantes.
  30. 30. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 19 INFORMACIÓN UTIL SOBRE BALÍSTICA Calibre: Diámetro interno del cañón, y corresponde a la munición usada para el arma en particular. Rallado o Estrías: serie de surcos en espiral en la superficie interna del cañón de algunas armas. El rallado le permite al proyectil un giro estable. Munición: casco o casquillo, fulminante o detonador, pólvora y la ojiva. Construcción de la bala: usualmente es una aleación de plomo sólido y puede tener una cubierta parcial o total de cobre o acero. La forma puede ser re- dondeada, plana, cónica o puntiaguda. La nariz de la bala puede ser blanda o hueca (para expansión o fragmentación). BALÍSTICA DE LAS HERIDAS Puesto que la energía cinética (energía cinética = ½ masa multiplicada por la velocidad2 ) producida por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y baja velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidad e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólver) y algu- nos rifles. Las lesiones por estas armas son mucho menos destructivas que las producidas por aquellas con proyectiles que exceden dicha velocidad. Las armas de baja velocidad también son capaces de producir lesiones fatales, dependiendo del área impactada. Todas las heridas por armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática. Este factor por sí solo puede aumentar la lesión. Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen: 1. Tamaño del proyectil. Entre más grande sea la bala, mayor la resistencia, y más grande el trayecto. 2. Deformidad del proyectil. La nariz hueca y suave se aplasta al impacto, lo que resulta en una mayor superficie involucrada. 3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superfi- cie. 4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto más ancho de destruc- ción. 5. Desviación (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a los tejidos. La herida se compone de tres partes: 1. Herida de entrada.
  31. 31. Capítulo Uno20 2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación del hueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es más grande y tiene bordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-14). 3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesión principal- mente por daño tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de alta velocidad producen daño por contacto tisular y transferencia de la ener- gía cinética a los tejidos adyacentes (ver Figura 1-15). El daño se relaciona con: a) Ondas de choque b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y crea inmensas presiones tisulares c) Pulsación de la cavidad temporal, que crea cambios de presión en los tejidos adyacentes. Figura 1-14 Comparación de heridas de entrada y salida. Generalmente el daño producido es proporcional a la densidad del tejido. Los órganos de alta densidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densos como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha entrado al cuerpo, su trayecto no siempre será en línea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de arma de fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal al que se le haya disparado mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejado con precaución; esté al pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos. En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al mo- mento del impacto, la cual está influenciada por: 1. Pólvora
  32. 32. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 21 2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas) 3. Diámetro de la boca del cañón 4. Distancia al blanco La velocidad y la energía cinética se disipan rápidamente conforme se recorre la distan- cia. A 36 metros la velocidad es la mitad de la que tenía de inicio a nivel del cañón. Figura 1-15 Lesiones de alta versus baja velocidad. LESIONES POR EXPLOSIÓN Las lesiones por explosión en este país ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores de grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista no puede considerarse poco remota, el manejo de las lesiones por explosión debe agregarse al entrenamiento y acervo del BTLS. El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores: 1. Primario: explosión inicial u onda expansiva 2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de
  33. 33. Capítulo Uno22 la explosión 3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órga- nos que contiene aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpánica. Las lesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente, ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pue- den manifestarse con síntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar desde leves contusiones intestinales y gástricas hasta ruptura franca (ver Figura 1-16). Siempre sospeche de lesión pulmonar en una víctima de lesión por explosión. Las lesiones debidas a los factores secundarios son similares a las discutidas previamen- te, y las lesiones terciarias son casi las mismas que las esperadas al ser expulsado desde un automóvil. Figura 1-16 Lesiones por Explosión.
  34. 34. Mecanismos de Lesión Debidos al Movimiento 23 RESUMEN Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como parte del manejo integral del paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada? ¿Cuánta energía fue transmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algún CVM, debe considerar las características del choque así como la evaluación del interior y exterior del vehículo en busca de daños. Los accidentes con tractores requieren de estabilización cuidadosa de la máquina para prevenir lesiones secundarias al paciente. Las caídas requieren la identificación de la altura, superficie de impacto y la posición del pa- ciente al impacto. Las heridas por arma blanca (puñaladas) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento así como del ángulo con que entró al cuerpo. Cuando evalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer el arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada. Esta información relacionada al evento de alta energía (por ejemplo caídas, daño al vehículo) también es importante para el médico de emergencias. Asegúrese no solo de anotar sus hallazgos sino también de dar un reporte verbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano de trauma. Con este conocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayor probabili- dad de sobrevivir. BIBLIOGRAFÍA 1. Greenberg, M. I. “Falls from Heights”, Journal of the American College of Emergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300-301. 2. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. “Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanical Human Tolerance”, Society of Automotive Engineers, Technical paper No. 80098, February 1980. 3. McSwain, N. E., Jr. “Kinematics of Penetrating Trauma”, Journal of Pre- Hospital Care, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13. 4. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 2da. Ed., pp. 1-40, Akron, Ohio: Emergency Training, 1990. 5. National Highway Traffic SafetyAdministration. Occupant Protection Facts. Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S. Department of Transportation, Junio 1989.
  35. 35. 2Capítulo 24 OBJETIVOS Al finalizar este capítulo Usted deberá ser capaz de: 1. Establecer el propósito de cada estadio de un servicio de ambulancia. 2. Explicar las acciones preliminares que deben realizarse antes de aproximarse al paciente. 3. Mencionar las prioridades de la evaluación. 4. Describir cuándo puede interrumpirse la evaluación primaria de trauma. 5. Describir cuándo deben hacerse las intervenciones críticas y dónde realizar- las. 6. Identificar cuáles pacientes tienen condiciones críticas y cómo deben mane- jarse. 7. Mencionar la información crítica necesaria para las evaluaciones primaria y secundaria de trauma. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma John E. Campbell, M.D., y Walt Alan Stoy, Ph.D., EMT-P
  36. 36. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 25 Es muy triste ver una vida que se pierde, especialmente si ocurre porque el tratamiento institui- do no fue suficiente o se aplicó demasiado tarde. Para el paciente con una lesión severa, el tiempo resulta esencial. La relación directa entre la hora del tratamiento definitivo (quirúrgi- co) y la sobrevida de los pacientes de trauma fue primero descrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Trauma y Shock de Baltimore, Maryland. Él descubrió que cuando los pacientes con lesiones severas podían tener acceso a los quirófanos dentro del término de una hora, se lograba la tasa más alta de supervivencia (aproximadamente 85%). Esto lo bauti- zó como “la hora dorada”. Usted está utilizando minutos de la “hora dorada” por cada acción realizada antes de que el paciente llegue a la sala de operaciones. Esto significa que cada acción debe tener el propósito de salvar la vida. No solo se debe reducir la evaluación y la resucitación a los pasos más críticos y eficientes, sino también se debe desarrollar el hábito de evaluar y tratar todo paciente de trauma de manera planeada, con carácter lógico y secuencial. Para lograr estos objetivos, tenga en mente los siguientes conceptos cuando se aproxime a los pacientes lesionados: 1. Los pacientes de trauma no se “tratan” en el campo o en la escena. Los pacientes se tratan en la sala de urgencias o en el quirófano. En el campo solo se realizan intervenciones críticas. 2. La mayoría de las muertes previsibles por trauma se deben a que el paciente no llega a la sala de operaciones con la suficiente rapidez para salvarse. Por lo tanto, el cuidado de trauma requiere el más eficiente empleo del tiempo y del transporte del paciente al hospital más apropiado lo antes posible. Siendo la primera persona que trata al paciente, Usted es una pieza crítica del sistema de servicios médicos de emergencia (SME). El pronóstico del paciente depende de la velocidad, juicio y habilidad de sus acciones. La “hora dorada” comienza cuando la víctima ha sido lesionada, no cuando los SME arriban a la escena. Los minutos perdidos antes del arribo de los SME son de igual importancia que los minutos perdidos debido a acciones desorganizadas en la escena. Es de vital importancia manejar cada minuto del proceso de rescate de manera rápida y eficiente, comenzando por la llamada al servicio. Sin embargo, el manejo rápido no significa simplemen- te conducir a alta velocidad para llegar al sitio, aventar al paciente en la parte trasera de la ambulancia y correr hacia la sala de urgencias más cercana. Usted puede aumentar la posibi- lidad de supervivencia del paciente realizando de manera apropiada ciertas actividades duran- te los seis estadios de una llamada de ambulancia (ver figura 2-1). Los seis estadios de una llamada de ambulancia son: 1. PREDESPACHO: Este es el primer — y desafortunadamente el más ignorado — estadio del cuidado prehospitalario. Usted no puede proveer de un cuidado para salvar vidas si no puede encontrar el sitio del accidente, si no conoce la ruta más corta, o si la ambulancia o vehículo de rescate no está listo para responder.Antes de responder a un servicio, Usted y sus compañeros deben conocer su área de servicio para poder seleccionar la ruta más rápida y segura hacia la
  37. 37. Capítulo Dos26 escena. Debe conocerse una ruta alterna para en caso de que las condiciones del tráfico, clima u otros eventos, hagan imposible viajar por la ruta más cercana. El conducir más rápido el vehículo no compensa la falta de habilidades para leer un mapa. Entre servicios Usted debe preparar el vehículo y el equipo esencial para la siguiente llamada. Figura 2-1 Los seis estadios de un servicio de ambulancia. 2. DESPACHO: La tripulación de rescate debe tener la información apropiada para responder de manerarápidaalallamada: a) La naturaleza exacta de la llamada: Detalles en relación con lo sucedido. ¿Cuántas víctimas reales o potenciales existen?. ¿Existen peligros en la esce- na?. ¿Se requiere de equipo especial?. b) La ubicación exacta de la llamada: Se debe hacer énfasis en esto. Si no se puede obtener una dirección exacta, obtenga información lo más precisa posible para orientarse. c) Un número de teléfono a dónde llamar: Esto puede resultar de gran valor si tiene problemas para localizar la escena del accidente. Las unidades equipa- das con radio-teléfono o teléfono celular pueden llamar directamente a la escena mientras van en camino. 3. TRASLADO A LA ESCENA: Una respuesta rápida pero cuidadosa, con uso de buen juicio
  38. 38. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 27 en relación con la ruta más rápida, debe ser la base de la respuesta a la escena. Si se requiere, obtenga más información del despachador (o de una llamada a la escena) para que en ruta puedan tomarse decisiones con respecto a la necesidad de ayuda y equipo adicional. 4. ACCIONES EN LA ESCENA: Tenga en mente la seguridad de la escena y valore de manera rápida la situación al llegar. Evalúe, resucite y empaquete al paciente usando las prioridades de evaluación de pacientes de BTLS. El enfoque del curso BTLS es sobre este estadio de la llamada de ambulancia. 5. TRASLADO AL HOSPITAL: Seleccione la ruta y el hospital más apropiado de acuerdo a sus protocolos locales. El proveedor más experimentado debe permanecer al lado del paciente y efectuar intervenciones y monitoreo continuo. Notifique a la dirección médica si las condicio- nes del paciente se deterioran durante el transporte, además notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo y cualquier necesidad especial. Es importante comunicarse con la dirección médica lo antes posible. De manera frecuente, los miembros críticos de un equipo de trauma (cirujanos, personal de quirófanos, etc.) deben ser llamados para acudir al hospital. Los minutos perdidos esperando a que llegue el médico apropiado pueden ser tan fatales como los perdidos esperando a que llegue el personal prehospitalario. 6. ACCIONES EN EL HOSPITAL: Se debe seguir proporcionando el cuidado hasta que el personal de la sala de urgencias asuma la responsabilidad del paciente; nunca deje a un paciente solo y sin atención. Reporte la información pertinente del paciente a la enfermera o al médico encargado. Esta debe incluir una descripción de la escena, mecanismos de lesión, lesiones observadas y sospechadas, procedimientos realizados y cambios en la condición del paciente. Permanezca disponible el tiempo que sea necesario. Cuando ya no sea requerido para la aten- ción del paciente, complete su reporte escrito (ver Apéndice C) e inmediatamente prepare su vehículo para regresar nuevamente al servicio activo. EVALUACIÓN DE TRAUMA La evaluación de trauma en la escena comienza con ciertas acciones antes de aproximarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se pone en riesgo su vida y la del pacien- te. ACCIONES PRELIMINARES EN LA ESCENA VALORACIÓN DE LA ESCENA 1. Revise la escena en busca de peligros. ¿Está la ambulancia o el vehículo de rescate estacionado en el lugar más seguro?. ¿Es seguro acercarse al paciente?. Si la escena no es segura, ¡hágala segura o no se acerque!. ¿Requiere el paciente de una movilización inmediata debido a los peligros?. No se ponga en peligro actuando impulsivamente — ¡piense antes de actuar!.
  39. 39. Capítulo Dos28 ¿Se requiere equipo especial (ropa o equipo de penetración, equipo de respiración) para acercarse al paciente?. 2. Note el número de pacientes. a) Si hay más de un paciente, solicite más ambulancias en este momento. Gene- ralmente se requiere de una ambulancia por cada paciente con lesión severa. Si hay muchos pacientes, notifique a la dirección médica para que se inicie el protocolo de desastres. b) ¿Se tiene identificados a todos lo pacientes?. Si el paciente está inconsciente y nadie presenció el accidente, busque pistas (libros escolares, bolsa de pa- ñales, listados de pasajeros en vehículos comerciales) para confirmar si pue- de haber más pacientes. Evalúe cuidadosamente la escena en busca de otros pacientes. Esto es especialmente importante de noche o cuando existe pobre visibilidad. 3. Note el mecanismo de lesión. 4. ¿El paciente requiere extracción?. ¿Se requiere equipo especial de extrac- ción?. EQUIPO ESENCIAL: Si es posible, lleve todo el equipo esencial a la escena. Esto evita la pérdida de tiempo al regresar al vehículo. Recuerde cambiar de guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre es necesario para los pacientes de trauma: 1. Tabla larga con dispositivo de inmovilización de cabeza adherido. 2. Dispositivo de inmovilización cervical. 3. Equipo de oxígeno y para la vía aérea (incluye unidad de succión). 4. Mochila o Botiquín de Trauma (vendas, baumanómetro, estetoscopio). 5. Equipo de protección personal (lentes o protector facial, guantes de hule, considerar uso de bata y mascarilla en situaciones de alta contaminación). EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PRIORIDADES DE MANEJO Comience primero evaluando a las víctimas más severamente lesionadas — a menos que exis- tan múltiples víctimas, en cuyo caso utilice los protocolos para incidentes con múltiples vícti- mas (IMV). Sea rápido, pero cuidadoso y gentil. El manejo rudo agrava las lesiones. Para utilizar el tiempo con mayor eficacia, la evaluación y el manejo del paciente prehospitalario se divide en cuatro pasos, y cada uno de ellos contiene ciertas prioridades. Estas prioridades son la base de sustento del cuidado de trauma. EVALUACIÓN PRIMARIA DE TRAUMA: Esta es una evaluación rápida para determinar las condiciones que amenazan la vida. La información aquí obtenida se usa para tomar decisiones acerca de las intervenciones críticas y el tiempo de transporte. Esta evaluación debe completarse en 2 minutos o menos y es tan importante que nada la debe interrumpir, excepto la obstrucción de la vía aérea o el paro cardiaco. La dificultad respiratoria (excepto la obstrucción) no es una indicación para interrumpir la evaluación primaria, ya que la causa de la dificultad respiratoria
  40. 40. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 29 generalmente se detecta durante la exploración del tórax. Cualquier sangrado abundante debe ser controlado en este momento. Las prioridades que debe recordar mientras realiza la evaluación primaria son: 1. Panorama general del paciente mientras se aproxima a él 2. Evaluar la vía aérea, controlar la columna cervical y determinar el nivel de consciencia (NDC) inicial 3. Evaluar la respiración 4. Evaluar la circulación 5. Examinar brevemente el abdomen, la pelvis y las extremidades INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE:Al completar la evaluación primaria se tiene la suficiente información disponible para decidir si existe una situación crítica. Los pacientes con situaciones críticas de trauma se transportan inmediatamente. La mayor parte del tratamiento se dará durante el transporte. Ciertas intervenciones deben hacerse en la escena (intento de remoción de obstrucción de la vía aérea, detener un sangrado importante, sellar una herida succionante del tórax, descomprimir un neumotórax a tensión, etc.), pero la mayoría de los tratamientos deben esperar hasta que el paciente esté en la ambulancia y se haya iniciado el transporte. Los minutos de la “hora dorada” del paciente deben usarse de manera sabia — el paciente crítico generalmente no tiene minutos para desperdiciar. EVALUACIÓN SECUNDARIA DE TRAUMA: La evaluación secundaria de trauma es una exploración rápida y detallada para detectar todas las lesiones, tanto las obvias como las po- tenciales. Esta evaluación también establece el punto de referencia para las decisiones de tratamiento que habrán de tomarse. Es importante registrar la información obtenida durante esta evaluación. A los pacientes en estado crítico siempre se les realizará ésta evaluación durante el transporte. Si la evaluación primaria no ha revelado una condición crítica, la eva- luación secundaria podrá hacerse en la escena. Aunque los pacientes aparenten estabilidad, la evaluación secundaria en la escena debe tomar menos de 5 minutos, si es posible. Las prioridades en la evaluación secundaria de trauma son: 1. Signos vitales 2. Antecedentes del paciente y el evento traumático 3. Revisión de cabeza a pies (incluyendo aspectos neurológicos) 4. Vendajes y ferulaciones adicionales 5. Monitoreo continuo CUIDADO CRÍTICO Y REEVALUACIÓN: Esto incluye los procedimientos críticos realiza- dos en la escena y durante el transporte, la reevaluación del paciente, así como la comunica- ción con la dirección médica. La reevaluación es un examen abreviado para valorar los cam- bios en la condición del paciente.
  41. 41. Capítulo Dos30 Las prioridades en la reevaluación son: 1. Nivel de consciencia 2. Revisión de la vía aérea 3. Respiración 4. Pulso, presión sanguínea, color/temperatura de la piel 5. Revisión del abdomen 6. Evaluación enfocada a las lesiones 7. Revisión de las intervenciones EVALUACIÓN DEL PACIENTE USANDO EL PLAN DE PRIORIDADES EVALUACIÓN PRIMARIA Una vez que se determina que resulta seguro aproximarse al paciente, la evaluación debe proceder de manera rápida (en menos de 2 minutos) y suave. Recuerde que nada interrumpe la evaluación primaria de trauma, excepto el tratamiento de la obstrucción aérea o el paro cardiaco. A menos que se retrase por la extracción del paciente, la duración total en la escena debe ser menor a 10 minutos. Para pacientes críticos, la meta debe ser permanecer en la escena 5 minu- tos o menos. PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE MIENTRAS SE APROXIMA A ÉL: Usted debe evaluar la situación del paciente aún antes de llegar a su lado. ¿Está alerta el paciente o presenta alguna dificultad?. ¿Tiene lesiones obvias o aparentes?. Este panorama general obtenido mientras se aproxima, puede darle a Usted el sentido de urgencia de la situa- ción. No importa lo grave o grotesca que pueda aparentar la situación, no varíe la forma de realizar la evaluación primaria. Si Usted se salta pasos, dejará de detectar lesiones. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA, CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL, NIVEL DE CONSCIENCIA INICIAL: La evaluación comienza inmediatamente, aún si el paciente está siendo extraído. La extracción no debe interferir con el cuidado del paciente. El líder del equipo debe acercarse al paciente desde la parte frontal (cara a cara — para que no tenga que voltear la cabeza para verlo). Un segundo rescatador, de inmediato, gentilmente, pero con firmeza, estabiliza el cuello en posición neutral. El líder del equipo tal vez tenga inicialmente que estabilizar el cuello del paciente si no se encuentra otro rescatador disponible. El rescata- dor encargado de la estabilización del cuello no debe liberarlo hasta ser relevado o se haya aplicado un dispositivo adecuado de estabilización. El líder del equipo debe decirle al paciente, “Estamos aquí para ayudarle. ¿Qué sucedió?. La respuesta del paciente provee información inmediata acerca de la vía aérea y el nivel de consciencia. Si el paciente responde de manera apropiada a los cuestionamientos, Usted puede asumir que la vía aérea está permeable y que su nivel de consciencia es normal. Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, debe reali-
  42. 42. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 31 zarse una evaluación adicional de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Abra la boca del paciente y libere la vía aérea si es necesario. Si la vía aérea está obstruida, utilice un método apropiado para abrirla, antes de terminar la evaluación primaria (ver Figu- ra 2-2). Debido al peligro siempre presente de lesión espinal, nunca extienda el cuello para abrir la vía aérea del paciente de trauma. Los pacientes con dificultad respiratoria o con alte- ración del nivel de consciencia (NDC) se encuentran en la categoría de “cargar y llevar”. Todos los pacientes con disminución del NDC y síndrome de herniación (se verá más adelan- te en otro capítulo) deben hiperventilarse (24 por minuto) si el paciente lo permite. El rescata- dor colocado a la cabeza del paciente puede emplear las rodillas para inmovilizar el cuello, liberando de esta manera sus manos para aplicar oxígeno o asistir la ventilación con un dispo- sitivo de bolsa-válvula-mascarilla (ver Figura 2-3). Esto constituye otra razón para tener todo el equipo a cercano alcance. Cuando asista o provea de ventilaciones, asegúrese que el pa- ciente no solo recibe una frecuencia ventilatoria adecuada, sino también un volumen apropia- do. Todos los pacientes con trauma multisistémico deben recibir un aporte adicional de oxíge- no a flujo alto. Figura 2-2 Abriendo la vía aérea usando el levantamiento mandibular modifi- cado. Mantenga la estabilización en línea mientras empuja sobre los ángulos de la mandíbula con los pulgares. EVALUAR LA RESPIRACIÓN Y LA CIRCULACIÓN: Usted puede evaluar la respiración y la circulación al mismo tiempo. Para hacer esto, coloque su mano sobre el cuello del paciente
  43. 43. Capítulo Dos32 para palpar el pulso mientras simultáneamente coloca la otra mano sobre el tórax para contar las respiraciones. Se puede obtener mucha información valiosa al realizar esta evaluación de manera correcta. (Recuerde que si el paciente no respira, inmediatamente administre dos insuflaciones y luego busque el pulso carotideo. Si no hay pulso presente, inicie la resucitación cardiopulmonar). Después de que el cuello ha sido inmovilizado (si es necesario) y la vía aérea ha sido abierta con una maniobra de levantamiento mandibular modificado, proceda con la evaluación de la respiración y la circulación de la siguiente manera: Figura 2-3 El uso de las rodillas para mantener la inmovilización del cuello, le permitirá liberar las manos para asistir la ventilación. 1. Coloque su oído sobre la boca del paciente para que pueda valorar tanto la frecuencia como la calidad de la respiración. ¿La respiración es rápida (más de 24 por minuto) o lenta (menos de 8 por minuto)?. ¿El paciente intercambia una adecuada cantidad de aire?. Utilice la técnica de Ver, Escuchar y Sentir. Vea el movimiento del tórax (o abdomen), escuche el sonido que produce el movimiento de aire y sienta tanto al movimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del tórax con su mano. Cualquier anormalidad de la respiración debe alertarle a buscar las causas, así como a administrar oxígeno y posiblemente asistir la ventilación (ver Tabla 2-1). El rescatador en la cabeza puede aplicar la mascarilla no recirculante o el disposi- tivo de bolsa-válvula (mientras estabiliza el cuello con las rodillas) sin interrumpir la evalua- ción.
  44. 44. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 33 NORMAL ANORMAL ADULTO ADULTO 12-20 <8 Y >24 NIÑO PEQUEÑO NIÑO PEQUEÑO 15-30 <10 Y >35 INFANTE INFANTE 25-50 <25 Y >60 Tabla 2-1 Frecuencias Respiratorias Normales y Anormales. 2.Tanprontocomohayaevaluadolafrecuenciaycalidaddelarespiración,notelafrecuencia y la calidad del pulso carotideo y compárelo con su evaluación del pulso radial (braquial en niños pequeños).Paseahoraaevaluarlatemperatura/colordelapiel.Estainformación,combinadaconel niveldeconsciencia(NDC),eslamejormaneradeevaluardemaneratempranaelestadocirculato- rio y la presencia del estado de shock. Las siguientes generalizaciones con respecto a la presión sanguínea no han sido científicamente comprobadas, pero aparentan ser verídicas con base en la experiencia. Si el pulso está presente en el cuello y la muñeca, la presión sanguínea es mayor a 80 mmHg (puede ser normal; juzgue de acuerdo a la fuerza del pulso — no es hora aún de emplear el baumanómetro).Sielpulsoestápresenteenelcuelloperonoenlamuñeca,lapresiónsanguínease encuentra entre 60 y 80 mmHg. Esto sugiere un estado de shock tardío. Aún cuando el pulso esté presente y sea fuerte en el cuello y en la muñeca, Usted puede ser capaz de diagnosticar un estado de shock temprano mediante otros signos. Otros signos de shock incluyen una frecuencia cardiaca acelerada (más de 100 por minuto), piel fría y sudorosa, apariencia pálida, confusión, debilidad o sed. Recuerde, el paciente con shock espinal puede no encontrarse pálido, frío o sudoroso, y no tendrá aceleración del pulso. El paciente con shock espinal tendrá una presión sanguínea baja y parálisis. 3. Después de evaluar la respiración y el pulso, rápidamente evalúe (vea y sienta) el cuelloenbuscadelesiones(cambiosdecoloración,edemaoenfisemasubcutáneo)yobservesilas venas del cuello están planas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. Usted puede aplicar un collarín rígido de extracción en este momento. Nota: Si el líder del equipo elige estabilizar el cuello, esta tarea debe ser transferida a otro rescatador en este momento. 4. Ahora vea, sienta y escuche el tórax. Si existe cualquier dificultad con la respiración, el tórax debe exponerse para su revisión. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, movimientos paradójicos, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAPP-BLS). Sienta en busca de sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). Note si las costillas se elevan con la respiración o si solo existe respiración diafragmática. Ahora escuche con el estetoscopio si los sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en la parte lateral del tórax aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal en la línea medio-axilar de un lado, y luego inmediatamente compárelo con el otro lado. Una alternativa es escuchar en el tórax anterior aproximadamente en el segundo espacio intercostal en ambos
  45. 45. Capítulo Dos34 lados. La determinación importante es si los sonidos respiratorios están presentes y son iguales en ambos lados. Si los sonidos respiratorios no son iguales (disminuidos o ausentes en un lado), Usted debe percutir el tórax para determinar si existe la presencia de un neumotórax a tensión o un hemotórax. Si se encuentran anormalidades en la exploración del tórax (herida abierta de tórax, tórax inestable, dificultad respiratoria), realice la intervención apropiada para el caso (sellar una herida abierta, estabilizar con la mano un segmento inestable, dar oxígeno, asistir la ventilación, descomprimir un neumotórax a tensión). REVISAR EL ABDOMEN, LA PELVIS Y LAS EXTREMIDADES 1. Rápidamente exponga y vea el abdomen (distensión, contusiones, abrasiones, penetraciones) y gentilmente palpe los cuatro cuadrantes en busca de sensi- bilidad/dolor al tacto. 2. Revise de manera rápida la pelvis. Busque deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, laceraciones y edemas (DCAP-BLS). Palpe buscando sensibilidad al tacto, inestabilidad y crepitación, presionan- do sobre la sínfisis y comprimiendo ambas crestas ilíacas. 3. Examine ambas extremidades inferiores, así como las superiores buscando DCAP-BLS. Palpe en busca de TIC y el pulso, función motora y sensibilidad (PMS). 4. Detenga cualquier sangrado activo. Si tiene un equipo de tres rescatadores, el tercero debe haber hecho esto con anticipación, o por lo menos haber comenzado a hacerlo. La mayoría de los sangrados pueden detenerse me- diante presión directa; utilice gasas y vendajes elásticos. Las férulas neumá- ticas o el pantalón neumático antishock (PASG en inglés) puede usarse para taponar el sangrado. Los torniquetes pueden requerirse en muy raras ocasio- nes. En el pasado se ha enseñado que sobre cualquier apósito oclusivo em- papado en sangre deben colocarse más apósitos, pero en algunos casos esto permite que exista más sangrado. Si se llega a empapar de sangre un apósito, retírelo una vez y vuelva a cubrir con otro apósito para asegurarse que la presión directa se realiza sobre el sitio de sangrado. Es importante reportar este sangrado excesivo al médico que recibe. No utilice pinzas para detener hemorragias; esto puede dañar otras estructuras (los nervios están presentes a lo largo de las arterias). En este momento, tiene Usted suficiente información para determinar las situaciones críticas de trauma que debe considerarse como de “cargar y llevar” (traslado rápido). INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE Para decidir si el paciente cae en la categoría de “cargar y llevar”, Usted debe determinar si presenta cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones críticas:
  46. 46. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 35 1. Lesión en cabeza con alteración del nivel de consciencia 2. Obstrucción de la vía aérea no resuelta con métodos mecánicos (pe. barrido digital, aspiración, pinzas o compresiones abdominales) 3. Condiciones que posiblemente producen respiración inadecuada a. Gran herida succionante de tórax b. Gran segmento inestable c. Neumotórax a tensión d. Lesión contusa importante en tórax 4. Paro cardiopulmonar de origen traumático 5. Shock a. Hemorrágico b. Espinal c. Contusión miocárdica d. Taponamiento cardiaco Esta lista puede simplificarse aún más hacia condiciones basadas en signos y síntomas: 1. Nivel de consciencia disminuido 2. Respiración anormal 3. Circulación anormal (shock) 4. Signos o condiciones que rápidamente producen shock a. Abdomen sensible (dolor) y distendido b. Inestabilidad pélvica c. Fracturas bilaterales de fémur Si el paciente tiene alguna de las condiciones críticas descritas anteriormente, transfiéra- lo de inmediato a una tabla larga, revisando la región posterior del cuerpo mientras realiza el rodamiento. Aplique oxígeno, transfiéralo a la ambulancia (si está disponible) y transpórtelo rápidamente a la sala de urgencias más cercana y apropiada. Los procedimientos para salvar la vida pueden requerirse, pero no deben retrasar el transporte. Existen muy pocos procedimien- tos que deben realizarse en la escena: manejo de la vía aérea, control de un sangrado abundan- te, sellado de una herida succionante de tórax, estabilización manual de un segmento inestable, descompresión un neumotórax a tensión e inicio de la RCP. Sin embargo, la mayoría de los procedimientos se reservan para realizarlos durante el transporte. Considere cualquier proce- dimiento en la escena contra el tiempo que le tomará realizarlo. Recuerde, Usted está gastan- do minutos de la hora dorada del paciente; asegúrese que el procedimiento vale la pena. Los procedimientos que no salvan la vida como ferular o vendar, no deben retrasar el transporte. Asegúrese de llamar a la dirección médica lo más temprano posible para que el hospital esté preparado para el arribo del paciente. Si la evaluación primaria no identifica una situación crítica de trauma, Usted debe transferir al paciente a la tabla larga (revise la región posterior) y proceder con la evaluación secundaria. Existen excepciones: 1. Considere el mecanismo de lesión antes de decidir si el paciente está estable. 2. A los pacientes no críticos se les deberá ferular sus fracturas antes de mover- los hacia la tabla larga.
  47. 47. Capítulo Dos36 EVALUACIÓN SECUNDARIA Al paciente crítico se le realiza este examen durante el transporte al hospital mientras que al paciente que aparenta estar estable se le realiza en la escena. Aún si el paciente parece estable y Usted decide realizar esta exploración en la escena, trate de no permanecer por más de 10 minutos enellugar.Lospacientes“estables”puedeconvertirserápidamenteenpacientes“inestables”. 1. Registre los signos vitales — pulso, respiraciones y presión sanguínea (ob- tenga mediciones exactas — cuente por 30 segundos y multiplique por 2; use el baumanómetro en este momento). 2. Obtenga un historial de la lesión (su compañero puede haber ya realizado esto): a. Observación personal b. Transeúntes c. Paciente. Busque un dispositivo de alerta médica en pacientes incons- cientes. Obtenga un historial SAMPLE en pacientes conscientes: S — Síntomas A — Alergias M — Medicamentos P — Previas enfermedades (historial médico pasado u otras enferme- dades) L — La última comida (última ingesta oral, alimento sólido o líquido) E — Eventos que precedieron al accidente 3. Realice un examen de cabeza a pies con mayor detalle. La exploración debe incluir inspección, auscultación, palpación y a veces percusión. a. Comience en la cabeza buscando DCAP-BLS, ojos de mapache, signo de Battle y drenaje de sangre o líquido de los oídos o nariz. Evalúe nuevamente la vía aérea. b. Revise nuevamente el cuello. Busque DCAP-BLS, venas distendidas del cuello o desviación de la tráquea. Revise otra vez el pulso. Si aún no se ha hecho, coloque un dispositivo de inmovilización cervical en este momento. c. Vuelva a revisar el tórax. Asegúrese que los sonidos respiratorios están aún presentes y son iguales en ambos lados. Revise el sellado sobre cualquier herida abierta. Asegúrese que cualquier segmento inestable está estabilizado (la estabilización manual es adecuada hasta que se en- cuentre en la ambulancia). d. Realice una exploración del abdomen. Busque signos de trauma contu- so o penetrante. Sienta en busca de sensibilidad al tacto. No pierda tiempo escuchando los ruidos intestinales (peristalsis). Si el abdomen se mues- tra doloroso ante la presión gentil, Usted puede esperar que el paciente está sangrando internamente. Si el abdomen está distendido además de doloroso, se puede esperar un shock hemorrágico de manera rápida.
  48. 48. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 37 e. Evalúe la pelvis y las extremidades. Busque DCAP-BLS y TIC. Asegú- rese de revisar y registrar PMS en todas las fracturas. Haga esto antes y después de alinear cualquier fractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores generalmente se ferulan tal como se encuen- tran. La mayoría de las fracturas de las extremidades inferiores se ali- nean con gentileza mediante férulas de tracción o neumáticas. Los pa- cientes críticos deben ferularse durante el transporte. 4. Realice un breve examen neurológico. a. Nivel de consciencia (AVDI): A — Alerta V — responde a estímulo verbal D — responde al dolor I — inconsciente b. Motora: ¿Puede el paciente mover sus dedos de manos y pies? c. Sensorial: ¿Puede sentir cuando le tocan los dedos? ¿Responde el pa- ciente inconsciente al pellizcarle los dedos?. d. Pupilas: ¿Son iguales o desiguales?. ¿Responden a la luz?. El examen neurológico es muy simple, pero frecuentemente se olvida. Proporcio- na información importante que sirve de punto de partida y que puede emplearse más adelante para tomar decisiones de tratamiento. Siempre realice y registre los hallazgos del examen neurológico. 5. Si es necesario, continúe vendando y ferulando. 6. Monitorice y reevalúe continuamente al paciente. Transporte de inmediato si la evaluación secundaria revela cualquier situación crítica de trauma descrita con anterioridad, que se incluya en la categoría de “cargar y llevar”. CUIDADO CRÍTICO Y REEVALUACIÓN El cuidado crítico se refiere a todas las intervenciones y procedimientos realizados en respues- ta a la evaluación que Usted realiza. Esto se refiere a los procedimientos efectuados en la escena y durante el transporte. 1. Manejo de la vía aérea. Todos los pacientes críticos de trauma deben recibir oxígeno. Considere si se requieren más intervenciones sobre la vía aérea (intubación, ventilación asistida, descompresión de neumotórax a tensión, aspiración, estabilización de tórax inestable, etc.). 2. Colocar monitor(es). Esto generalmente se hace durante el transporte a menos que exista retraso en la escena. 3. Tome decisiones en cuanto a colocar un acceso intravenoso (ver Capítulo 8). Esto siempre se realiza durante el transporte a menos que exista un retra- so en la escena. 4. Vendajes y ferulaciones. A los pacientes críticos se les aplican vendajes y
  49. 49. Capítulo Dos38 férulas durante el transporte para conservar la “hora dorada”. Entre algunas excepciones se encuentran los vendajes de presión para el control de hemo- rragias y aquellos para estabilizar objetos empalados. Los pacientes críticos se ferulan inicialmente con la tabla larga, y a menos que exista retraso en la escena, se les colocan otras férulas durante el transporte. La reevaluación debe realizarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15 mi- nutos en los pacientes estables. Esta exploración también se realiza siempre que la condición del paciente empeore o se deteriore. Registre exactamente lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condición del paciente durante el transporte. Registre la hora en que se realizan las intervenciones. Cualquier situación extenuante o detalle importante debe regis- trarse en la sección de comentarios u observaciones del reporte escrito (revise lo relativo a la documentación en el Apéndice C). CONTACTO CON LA DIRECCIÓN MÉDICA Cuando tenga a un paciente crítico, es de extrema importancia contactar a la dirección médica lo antes posible. Toma tiempo localizar y tener a la mano al cirujano apropiado, así como al equipo de la sala de operaciones listo, y el paciente de trauma no tiene tiempo que pueda desperdiciar. Siempre notifique a la unidad receptora el tiempo estimado de arribo (TEA), la condición del paciente y cualquier necesidad especial al arribo (ver Apéndice B). RESUMEN La evaluación del paciente es la clave del cuidado de trauma. Las intervenciones reque- ridas no son difíciles; es el momento en que se realizan lo que a veces es crítico. Si sabe qué preguntas hacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las interven- ciones que pueden salvar la vida. Este capítulo ha descrito una exploración rápida, or- denada y completa del paciente de trauma, teniendo en mente las prioridades de la eva- luación y del tratamiento. La práctica continua de la evaluación del paciente de la mane- ra aquí descrita le permitirá concentrarse en el paciente más que en tratar de discernir qué hacer a continuación. La velocidad óptima se obtiene con el trabajo en equipo. El trabajo en equipo se logra con la práctica. Durante la etapa de predespacho, Usted debe planear ejercicios con regularidad con respecto a la evaluación de pacientes, y así per- feccionar el papel de cada miembro del equipo en el plan de prioridades. Las siguientes páginas contienen un breve desglose de las preguntas críticas que debe efectuar en la evaluación primaria, la secundaria y la reevaluación, así como un algoritmo para la evaluación primaria con un equipo de tres elementos.
  50. 50. Evaluación y Manejo Inicial del Paciente 39 Colocar tabla larga Colocar equipo de vías aéreas LÍDER DEL EQUIPO MIEMBROS DEL EQUIPO Valoración de la escena Mecanismo de lesión Número de pacientes ¿Se requiere ayuda adicional? Impresión general al aproximarse Columna cervical Nivel de consciencia (NDC) A= ¿Vía aérea abierta? B= Frecuencia repiratoria y calidad. Indicar ventilar al equipo. C= Frecuencia circulatoria y calidad en el cuello y en la muñeca. en la muñeca revisar color y temperatura de la piel. Cuello DCAP-BLS ¿Distensión venosa yugular? ¿Desviación traqueal? ¿Sensible o dolor al tacto? Tórax DCAPP-BLS ¿Sonidos respiratorios iguales? Si hay asimetria percutir TIC Abdomen DCAP ¿Sensible o dolor tacto? ¿Es blando? ¿Es rígido? Pelvis DCAP-BLS TIC Extremidades inferiores DCAP-BLS TIC PMS Extremidades superiores DCAP-BLS TIC PMS Evaluar datos obtenidos ¿Situación crítica de trauma? ¿Intervenciones críticas? Transferir a la tabla larga Exámen de región posterior Rodamiento-DCAP-BLS Preparar miembros para transferir al paciente Control de columna cervical Dar oxígeno o ventilar según se indique Control de hemorragia Ayudar a transferir a la tabla larga Aplicar dispositivo acojinado de inmovilización cervical Retirar el casco si es necesario Vendaje de heridas Colocar tabla larga Colocar equipo de vías aéreas Algoritmo de Evaluación de Trauma BTLS para un equipo de 3 elementos.
  51. 51. Capítulo Dos40 Acrónimos: NDC — nivel de consciencia AVDI — alerta, responde a estímulo verbal, responde al dolor, incons- ciente DVY — distensión venosa yugular DCAPP — deformidad, contusión, abrasión, penetración, movimiento paradójico DCAP — deformidad, contusión, abrasión, penetración BLS — quemaduras, laceraciones, edemas TIC — sensible al tacto, inestabilidad, crepitación PMS — pulso, motor, sensorial EVALUACIÓN PRIMARIA Las siguientes preguntas e instrucciones críticas le proporcionarán la infor- mación necesaria para tomar las decisiones correctas. Memorícelas. Una vez aprendidas, no tendrá problemas en la evaluación de pacientes. VALORACIÓN DE LA ESCENA Vea, escuche y huela en busca de cualquier situación peligrosa para Usted y/ o para las víctimas. Piense en otras víctimas además de las que puede ver inicialmente. Pregunte al paciente y a los transeúntes. Busque evidencias de que existen otras per- sonas. Observe el mecanismo de lesión. Vea y pregunte al paciente y a los transeún- tes. Decida en este momento si requiere ayuda adicional. Base su decisión en el número de pacientes y las circunstancias. Si el paciente requiere de extracción, revise el aspecto motor y sensorial de las extremidades inferiores antes de iniciar las maniobras (a menos que el paciente se encuentre bajo peligro inmediato para lo cual se seguirá el pro- tocolo de extracción rápida). PANORAMA GENERAL DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE AL APROXIMARSE Al irse aproximando, ¿cuál es la situación y condición general del paciente?

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