Problemas evar

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Problemas evar

  1. 1. “Complicaciones y retos de las endoprótesis abdominales (EP). Beneficios de la nueva EP TREOVANCE” Dr. Esteban Mendaro Director Médico Servicio de Hemodinamia y Angiografía Digital Investigaciones Vasculares-Hospital Naval Pedro Mallo Médico de PlantaAngiografía Digital y Terapéutica Endovascular del Hospital Italiano de Buenos Aires
  2. 2. Complicaciones relacionadas a las EP: 5-10% Imposibilidad de avanzar Imposibilidad de liberar Falta de sellado: leaks tipo I Dificultad para ascender ramos ilíacos Colapso de ramos Desconexión de los segmentos: leak III Fatiga de material: leak tipo III Porosidad de la tela: leak tipo IV-V
  3. 3. EP idealBajo perfilFácil navegabilidadFácil liberaciónAdecuada fijaciónAdecuado sellado aorto-ilíacoFácil captura de la vainaDurabilidad-Biocompatibilidad
  4. 4. Perfil1ros dispositivos: 24-25 F (OD)Actuales: 18-22 FEn prueba: 14-18 FPercutáneo???Bajar perfil: menos metal menos tela menos vaina
  5. 5. Últimas generacionesCook Low Profile: 16 FMedtronic Endurant: 18FTreovance: 18 FEndologix AFX: 19 FOvation: 14 FIncraft: 14 F
  6. 6. Perfil: alternativasDispositivos con llenado post implante(Ovation Trivascular)Dispositivo con fijación externa postimplante (Aptus)
  7. 7. Perfil muy bajoBajar perfil: menos metal menos tela menos vainaRiesgo de oclusión de ramosColapso del dispositivoFatiga de la telaPérdida de torque
  8. 8. NavegabilidadPerfilNariz adecuadaCubierta hidrófilicaDelivery system: coiling, mallados, etc.
  9. 9. Liberación: sistemas de introductorVaina-cubierta sin introductor (Talent-Endurant): no permite controlangiográfico/canal de trabajoVaina-introductor (Cook, Treovance,Endologix AFX): permite controlangiográfico/canal de trabajo
  10. 10. LiberaciónSistemas manuales: menos precisos, másoperador dependienteSistemas mecánicos (tipo tornillo): másprecisos, menos operador dependienteApertura proximal-distal (“embudo”protésico): menos preciso, más migraciónApertura distal-proximal (stent cerradohasta la liberación del cuerpo): más preciso,más seguro, reposicionable
  11. 11. Sistemas distal-proximalTreovance Zenith Gore Endurant
  12. 12. Fijación del dispositivoFijación suprarrenalFijación infrarrenalStent libreGanchos, púasGrampasFijación anatómica: diseño modular
  13. 13. MódulosUn módulo: EndologixDos módulos: Talent, EndurantTres módulos: Cook, Treovance
  14. 14. UnimodularVentajas: fijación anatómica menos migración rama contralateralDesventaja: longitud fija de ilíacas menor adaptabilidad lazo-cross over
  15. 15. BimodularVentajas: menos segmentos menos pasosDesventajas: anclaje ilíaco menos preciso acortamiento
  16. 16. TrimodularVentajas: la más precisa telescopaje variableDesventajas: más pasos más desconexión?
  17. 17. Malos cuellosCortos: < de 15 mmAnchos: > de 28 mmAngulados: > de 60ºCónicos
  18. 18. Malos cuellosFijación suprarrenalSistemas de máxima adaptación: primerstent más cortoDispositivos con fenestracionesDispositivos con ramasTécnicas de preservación de ramos
  19. 19. Primer stent: evoluciónZenith Zenith LP Talent Endurant Treovance
  20. 20. Sistemas de preservación de ramos visceralesEP Fenestradas diseñadas “a medida”EP Fenestradas caseras (home made)EP Fenestradas universalesEP Ramificadas (con extensiones) diseñadasa medidaTécnicas de preservación de vasosviscerales: Chimenea-Snorkel-Sándwich
  21. 21. Zenith: EndoprótesisFenestrada a medida
  22. 22. Endologix: Fenestrada universal
  23. 23. Técnicas depreservación de ramosColocación de stent cubierto entre laendoprótesis y dentro del vaso apreservarChimeneas: AAAPeriscopio: AATSnorkel: iliaca
  24. 24. Cuello angulado> 60º: contraindicación relativaA mayor angulación, mayor área de fijaciónCuello corto y angulado: pésima situaciónanatómicaStent de PalmazTécnicas de preservación de ramosDispositivos reposicionables específicos
  25. 25. Sistemas reposicionablesAnaconda Gore Lombard Treovance
  26. 26. Ilíacas idealesRectasDiámetro: hasta 14 mmLongitud: más de 20 mmSin calcioSin trombosIlíaca externa: más de 7 mm
  27. 27. Malas ilíacasEstenosis-OclusiónZona de anclaje < 20 mmTortuosidad 90ºCalcioTromboAneurisma
  28. 28. Ilíacas Flexuosas- CalcificadasDispositivo más flexible: NitinolStent más corto: “copia” mejorStent tipo coils
  29. 29. Anaconda Zenith Spiral
  30. 30. Ilíacas aneurismáticasExtensión a externa con embolizaciónde hipogástricaReimplante de hipogástricaDispositivos con extensiones de hasta20-24mmDispositivos con ramos parahipogástrica
  31. 31. Ramas ilíacasTalent Zenith Treovance
  32. 32. Extensiones aHipogástrica
  33. 33. Desconexión de segmentos0.7- 3%Movimientos de la aorta y del deviceAparecen en el seguimiento!!!Fatiga del materialDesconexión del segmentos: Leak tipo IIITratamiento inmediatoPrevención: ramos con sistema anti-desconexión
  34. 34. Desconexión ilíaca
  35. 35. Desconexión: prevenciónSistemas de anclajerama ilíaca/cuerpoprincipal“Espinas” metálicasMayor telescopaje
  36. 36. EndotensiónPersistencia de presión dentro del saco,sin flujoUltrafiltración por porosidad de la telaMas común con PTFESegunda capa de PTFE en nuevosdiseños
  37. 37. PTFE (Teflon) vs Dacron (poliester)Existiría mayor trasudación de PTFEMayor probabilidad de leak II y V(endotensión) PTFE Poliester
  38. 38. Treovance: Stent-Graft Endoprótesis Trimodular Nitinol + Polyester tejido apretado (woven)
  39. 39. Treovance: características• Sistema de fijación múltiple Stent desnudo proximal Púas Infrarrenales con púas (fijación accesoria, cuellos angulados )
  40. 40. Treovance: características Anclaje cuerpo/ramo5 púas colocadas en cadarama del cuerpo principalDiseñadas para evitar laseparación de las ramas delcuerpo principal Telescopaje de las ramas
  41. 41. Treovance: Delivery System Vaina exterior espiralada Mecanismo proximal controlado Liberación precisa
  42. 42. Treovance: características• Vaina introductora de bajo perfil Vaina y Tip flexibles Revestimiento Hidrofílico Delivery System cuerpo principal 20 a 28 mm: 18 Fr (OD) 30 a 36 mm: 19 Fr (OD) Delivery System de ramas Diametro < 17mm: 13 Fr (OD) Diametro > 17mm: 14 Fr (OD)
  43. 43. Treovance: característicasMecanismo proximal de liberación:Reposicionamiento hasta liberación del 1º stent Púas retraídas Púas liberadas
  44. 44. Treovance: características Sheath can be detached from main handleVaina introductora: hemostática for introduction of leg extensions, balloons, etc. vía de trabajo menos pérdida sangre Llave de dos vías (aspiración/perfusión) Válvula hemostática
  45. 45. Treovance “first in human” trials ADVANCE Trial•Prospectivo, multcéntrico, no-randomizado•5 Centros Europeos, 30 pac BENEFIT Trial•Prospectivo, multicéntrico, no-randomizado•6 Centros EEUU, 30 pac
  46. 46. Población de estudio A / B N. pts. % (30 / 30)Sexo (H) 29 / 28 97 / 93Edad (años) 72.1 (50-81) / 71.5 (59-85)Enf Coronaria 13 / 23 43 / 77EPOC 9 / 12 30 / 40HTA 19 / 26 63 / 87Dislipemia 16 / 24 53 / 80TBQ 27 / 28 90 / 93
  47. 47. Data Intraoperatoria A / B N. pts.Pacientes (30 / 30)Éxito técnico 1°* 30 / 30 100 / 100Endoleak Tipo I / III Angio 0/0 0/0Endoleak Tipo II 3 / 12 10 / 40Tiempo promedio 1h 42min / 2h 05minPérdida de sangre(mL) 225 (0-600) / 232 (25-1200)Estadáa Hospital (días) 3.2 (2-8) / 1.8 (1-5)
  48. 48. Caso ejemplo•AAA - Aorta:  68 mm - Iliaca Der:  36 mm
  49. 49. Caso ejemploPosición Stent- Liberación parcial graft (stent proximal aún encapsulado)
  50. 50. Caso EjemploControl Angiográfico Control TCMS 6 m
  51. 51. Otro Ejemplo
  52. 52. Resultados a 30 días A / B N. pts. (tot = % 30 / 29β)Éxito técnico 30 100Endoleak Tipo I/III 0/0 0/0 TCMSEndoleak Tipo II 7/2 23 / 7Fractura stent 0/0 0/0Infección/Trombosis/ Migración 0/0 0/0Rotura Aneurisma 0/0 0/0β 1 Lost to follow-up patient
  53. 53. Resultados a 6 m A/B N. pts. (tot = % 26 / 26) βEndoleak Tipo I / III 0/0 0/0Endoleak Tipo II 7/5 27 / 19Fractura stent 0/0 0/0Infección 0/0 0/0Migración 0/0 0/0Trombosis de rama 3/2 11 / 8Rotura aortica 0/0 0/0* Migration is measured as > 10 mm compared with previous follow-up assessment** All limb thrombosis were considered to be procedural-related and originated by technical-related causes (see details next slide)β Lost to follow-up patients and all-cause mortality death patients have been excluded
  54. 54. Follow-up promedio: 11.47 m N. pts. (tot = % 26 / 26) βMortalidad relacionada AAA 0/0 0/0Mortalidad 3/1 11 / 4Trombosis de rama relacionada 3/2 11 / 8 1 / 2 oclusión rama izquierda 2 / 0 oclusión rama derecha 1 Accidente Causas probables 1 IAM - Ovesizing excesivo de extensión 1 Ca pancreas - Posición subóptima extremo distal 1 PCR - Placa circunferencial calcificada en aorta distal β Lost to follow-up patients and all-cause mortality death patients have been excluded
  55. 55. Comportamiento del sacoFU promedio: 11.47 N. pts. 25) β %Disminución diámetro(≥5 mm*) 7/7 27 / 28Sin cambios 18 / 18 69 / 72Aumento diámetro (≥5 mm) 1/0 4/0 Pc. Con leak tipo II Tratado con embolización β Lost to follow-up patients and all-cause mortality death patients have been excluded
  56. 56. ConclusionesÉxito técnico elevado, aun conanatomías complejasCE markTasa de complicaciones a medianoplazo baja, comparable a otrosdispositivos probados
  57. 57. Endoleak Tipo II AMI Arteriaslumbares
  58. 58. Endoleak Tipo II 64 mm  69 mm 1 month 6 months
  59. 59. Embolización Percutánea
  60. 60. Embolización Percutánea

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