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BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN
                       6 HORAS DE RESISTENCIA EN SCOOTER CLÁSICA
 Equipo:

                                                              XEFE DE EQUIPO

 Apelidos e nome:                                                                  D.N.I./Pasaporte:

                                                                  MECÁNICO

 Apelidos e nome:                                                                  D.N.I./Pasaporte:

                                                                  PILOTOS
              Apelidos e nome:                                                                    Nº Licenza:

              Data nacemento:                                        D.N.I./Pasaporte:
 PILOTO 1




              Enderezo:

              Localidade:                                   Provincia:                                    C.Postal:

              Teléfono:                                            Email:

              Apelidos e nome:                                                                    Nº Licenza:

              Data nacemento:                                        D.N.I./Pasaporte:
 PILOTO 2




              Enderezo:

              Localidade:                                   Provincia:                                    C.Postal:

              Teléfono:                                            Email:

              Apelidos e nome:                                                                    Nº Licenza:

              Data nacemento:                                        D.N.I./Pasaporte:
 PILOTO 3




              Enderezo:

              Localidade:                                   Provincia:                                    C.Postal:

              Teléfono:                                            Email:

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 PILOTO 4




              Enderezo:

              Localidade:                                   Provincia:                                    C.Postal:

              Teléfono:                                            Email:

              Marca:                                Modelo:                                       Ano:
 MOTO




              Nº Bastidor:                                           Cilindrada:

                                                                                            A2 ( + de 150c.c.)
              Categoría na que participa:      A1 (ata 150c.c.)


            Os pilotos que suscriben declaran coñecer e aceptar o reglamento das “6 Horas de Resistencia Scooter
                       Clásica” e o reglamento particular da proba, a cal sometese sen ningunha reserva.

     Sinatura:                     Sinatura:                  Sinatura:                  Sinatura:               Sinatura:
     Xefe de equipo                Piloto 1                   Piloto 2                   Xefe de equipo          Xefe de equipo




Remiti-la presente folla de inscrición ó fax: 981 941 187 ou email: albernieventos@gmail.com

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Solicitud de Inscripción 6 horas

  • 1. BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN 6 HORAS DE RESISTENCIA EN SCOOTER CLÁSICA Equipo: XEFE DE EQUIPO Apelidos e nome: D.N.I./Pasaporte: MECÁNICO Apelidos e nome: D.N.I./Pasaporte: PILOTOS Apelidos e nome: Nº Licenza: Data nacemento: D.N.I./Pasaporte: PILOTO 1 Enderezo: Localidade: Provincia: C.Postal: Teléfono: Email: Apelidos e nome: Nº Licenza: Data nacemento: D.N.I./Pasaporte: PILOTO 2 Enderezo: Localidade: Provincia: C.Postal: Teléfono: Email: Apelidos e nome: Nº Licenza: Data nacemento: D.N.I./Pasaporte: PILOTO 3 Enderezo: Localidade: Provincia: C.Postal: Teléfono: Email: Apelidos e nome: Nº Licenza: Data nacemento: D.N.I./Pasaporte: PILOTO 4 Enderezo: Localidade: Provincia: C.Postal: Teléfono: Email: Marca: Modelo: Ano: MOTO Nº Bastidor: Cilindrada: A2 ( + de 150c.c.) Categoría na que participa: A1 (ata 150c.c.) Os pilotos que suscriben declaran coñecer e aceptar o reglamento das “6 Horas de Resistencia Scooter Clásica” e o reglamento particular da proba, a cal sometese sen ningunha reserva. Sinatura: Sinatura: Sinatura: Sinatura: Sinatura: Xefe de equipo Piloto 1 Piloto 2 Xefe de equipo Xefe de equipo Remiti-la presente folla de inscrición ó fax: 981 941 187 ou email: albernieventos@gmail.com