III Curso de actualización en Medicina de Familia. El AMPA y el MAPA en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos. Carmen Martínez Cervell, médico de familia del consultorio de Pradejón y María Jesús Calvo Martínez, DUE del Consultorio de Pradejón

1. MAPA Y AMPA
María Jesús Calvo Martínez
Carmen Martínez Cervell
17 Marzo 2016
III Curso de actualización
en Medicina de Familia

2. ÍNDICE
¿Qué son el AMPA y el MAPA?
¿Para qué sirven?
¿Cuándo se indican?
¿Cómo se hacen?
¿Cómo se interpretan?
Casos Clínicos

3. ¿Qué son AMPA y MAPA?
Técnicas de medición de la presión arterial fuera
de la consulta, por automedición (AMPA) o por
monitorización ambulatoria (MAPA).

4. ¿Para qué sirven?
La PA en consulta es la medición estándar para el cribado,
diagnóstico y manejo de la HTA
La medición de PA fuera de consulta permite obtener
mediciones múltiples, lejos del entorno sanitario
Representan con mayor fiabilidad la PA real
Se demostrado que la PA fuera de la consulta se correlaciona
mejor que la PA medida en consulta con el daño orgánico
Mejora la valoración del efecto de los fármacos
antihipertensivos
Son herramientas complementarias para la toma de decisiones

5. Otras ventajas:
Se involucra más al paciente en el control de su PA
 Alarga el tiempo entre consultas
Puede mejorar la adherencia al tratamiento
 Reducción de los costes de seguimiento de la HTA

6. Indicaciones:
Indicaciones para AMPA o MAPA
Sospecha o identificación de HTA de bata blanca
Sospecha de HTA enmascarada
Variablidad de PA durante la misma consulta o en
varias consultas
Hipotensión autonómica , postural, postpandrial,
después de la siesta o inducida por fármacos
PA alta en consulta o sospecha de preeclampsia en
mujeres embarazadas
Identificación de HTA resistente verdadera y falsa

7. Indicaciones:
Indicaciones específicas para MAPA
Discordancia acusada entre la PA en la consulta y en el
domicilio
Evaluación de los descensos exagerados de la PA
Sospecha de HTA nocturna o ausencia de caída de PA
durante el descanso, habitual en pacientes con apnea del
sueño, ERC o DM
Valoración de la variabilidad de la PA

8.  Es fundamental explicar adecuadamente el procedimiento al
paciente
 El paciente debe aprender bajo supervisión cómo hacer la
automedición de PA
 La PA debe medirse diariamente al menos 3-4 días,
preferiblemente 7 días consecutivos
 Por la mañana y por la noche
 En condiciones adecuadas de ambiente, postura y reposo
 Dos mediciones cada vez
 Diario estandarizado
¿Cómo hacer el AMPA? :

9.  Enlaces recomendados:
 https://www.riojasalud.es/ciudadanos/catalogo-
multimedia/nefrologia/medir-correctamente-la-
tension-arterial
 http://www.seh-lelha.org/swf/hipertension.swf
¿Cómo hacer el AMPA? :

19. MAPA

20. ¿QÚE ES EL MAPA?
Medición de las cifras de TA a lo largo de todo un día
para ver cómo están en los diferentes momentos:
 durante el trabajo
 en la siesta
 por la noche mientras dormimos
 etc

21. ¿CÓMO SE HACE LA MAPA
 Colocar manguito en el brazo no dominante
 Cuando se coloca el tensiómetro portátil, la
diferencia entre la PA inicial y la obtenida por el
operador no debe ser mayor de 5 mmHg
 Conectar la sonda a un pequeño ordenador
portátil
 Registro durante 24-25 h
 Mediciones automáticas cada 15-20’ durante el
día y cada 30’ por la noche

22. INSTRUCCIONES AL PACIENTE:
 Debe realizar sus actividades diarias normales
 Evitar el ejercicio extenuante
 En el momento de inflar el manguito:
• parar de moverse
• dejar de hablar
• permanecer con el brazo inmóvil
 Recoger en un diario síntomas o eventos:
• horas de medicación
• comidas
• acostarse y levantarse de la cama
MAPA

23. MAPA
 A las 24 h se retira el aparato
 Las mediciones se descargan en un ordenador
 Un programa especial analiza los datos
 Finalmente saca un informe con los resultados

24.  PA EN DOMICILIO:
 Media de de las lecturas, excluido el primer día de la
monitorización.
 Límites para la definición de HTA según PA en
domicilio: PAS 135 y/o PAD 85
Interpretación: AMPA

25.  Varón de 81 años
 AP: DM tipo dos (+30 años de evolución), HTA, Insuficiencia Renal Crónica,
Retinopatía, sin enfermedad cerebro-vascular ni cardiopatía isquémica
 TTO antiHTA: delaprilo/manidipino 30/10, furosemida (marzo 2014),
consta furosemida que no toma
 Refiere tomas aisladas de TA en domicilio que no aporta y refiere que son
elevadas
 TA en consulta: noviembre 2015: 136/74
 Se le propone AMPA (diciembre 2015):
Caso 1 (presentación)

27.  PA en domicilio: 140/70
 PAS sobre objetivos
 Elevada variabilidad entre las tomas, tanto entre las
consecutivas como entre las diferentes a diferentes
horarios, sin apreciarse un ritmo circadiano fijo
 No apto para MAPA
 Se mantiene mismo tratamiento
Caso 1 (conclusiones)

28.  Varón de 69 años
 AP: HTA, Hipercolesterolemia, estenosis carotídea, ACV, cardiopatía
isquemica.
 TTOs que modifican TA: Bisoprolol 5, Nitratos td (10mg/24h), Ranolazina
750,
 TA en consulta: no consta desde hace más de un año
 Viene la esposa (que le toma la TA en casa y está bien) porque en la última
consulta de cardiología, le miran TA y está muy alta, por lo que asocian
amlodipino 5 mg a su tratamiento.
 El marido no lo quiere tomar porque dice que se encuentra flojo y se
marea.
 Plan: se solicita a la esposa que realice AMPA (sin tomar el nuevo
medicamento)
Caso 2 (presentación)

30.  PA en domicilio: 112/76
 Cifras de PA bajo objetivos sin un nuevo anthipertensivo
 No se modifica el tratamiento
 Insistimos en que acuda a controles en AP
Caso 2 (conclusiones)

31.  VALIDEZ
 Como mínimo, el 70% de las determinaciones diurnas y
nocturnas deben ser válidas.
 Errores de lectura y valores extremos: si se dispone de
suficientes mediciones no es necesario editar los
resultados y únicamente se eliminarán las lecturas
excesivamente incorrectas.
 Si el ritmo cardiaco es muy irregular se compromete la
precisión de las lecturas
Interpretación: MAPA

32.  TRAZADO VISUAL
 PROMEDIOS DE PA DIURNA, NOCTURNA Y DE 24
HORAS
Interpretación: MAPA
Definición de HTA según valores de MAPA
PAS PAD
PA DIURNA
(paciente
despierto)
135 85
PA NOCTURNA
(durante el
descanso)
120 70
PA de 24 horas 130 80

33.  COCIENTE PA NOCTURNA Y DIURNA:
 Se considera normal una caída nocturna de PA >10% de los valores diurnos
(cociente PA nocturna/diurna < 0,9)
Interpretación: MAPA
Clasificación de los sujetos según cociente PA nocturna/diurna
Dippers (normal) <0,9
Ausencia de caída o
aumento de PA nocturna
>1 Alteraciones del sueño; SAOS; obesidad; ingesta de
sal excesiva; hipotensión ortostática; disfunción
autonómica; -ERC; neuropatía diabética; edad
avanzada
Caída ligera 0,9 a 1
Caída moderada 0,8 a 1
Caída extrema <0,8

34.  Varón 70 años
 HTA diagnosticada en 2008, sin lesión de órganos diana
 En fecha de valoración, en tto antihipertensivo con delaprilo/manidipino
30/10
 Tomas de TA habitualmente en domicilio: refiere 135-140/80 (menores
que las que solía presentar);
 En consulta: 120/80
 Solicitamos AMPA
Caso 3 (presentación)

36.  MAPA válido
 PA 24 h: 94/51 , diurna 98/53, nocturna 85/46
 Caída nocturna 13%
 Cifras de PA bajo objetivos
 Se suspende tto actual, en su lugar: Valsartan 80
 Se aconseja realizar controles en consulta
 Control posterior : 135/75
Caso 3 (conclusiones)

37.  Mujer 63 años
 Dg de hta hace dos años, sin afectación de órgano diana
 TTO: Carvedilol 6,25mg cada 12 horas + Enalapril 2,5 mg cada 24 horas
 Refiere PAD baja en domicilio, pero aumentos según estado de ansiedad,
tiene dudas en cuanto a estar hipermedicada y toma enalapril de forma
irregular
 Solicitamos MAPA
Caso 4 (presentación)

39.  No es válido
 Todas las determinaciones muy por debajo de objetivos de
control
 No descenso nocturno
 Se reduce la dosis de betabloqueantes a la mitad y se
suspende enalapril
 Se estabiliza tto de ansiedad (fluoxetina)
Caso 5 (conclusiones)

40. III Curso de actualización
en Medicina de Familia
Gracias, seguimos…