Coinfección VIH

1. COINFECCIÓN VIH/TUBERCULOSIS y
CONSIDERACIONES NUTRCIONALES
Dr. MSc. Juan Pablo Rodríguez Auad
Pediatra Infectólogo
Hospital del Niño
La Paz-Bolivia

2. EPIDEMIOLOGÍA
• La mayor incidencia de TB infantil se
encuentra en Africa subsahariana.
• De 8.3millones de nuevos casos de TB en el
mundo, 884.019 (11%) ocurre en niños.
• TB infantil refleja reciente transmisión.
• Baciloscopía en niños son generalmente(-)
• Incidencia de TB en niños con VIH es 20 veces
mayor que en niños sin VIH.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• EXPOSICIÓN
• TB/VIH:
– incrementó baciloscopías (+)
– Redujo la edad de presentación de TB (20-35a)

4. EPIDEMIOLOGÍA
• EXPOSICIÓN
• Limitaciones del PPD después de la exposición:
– Conversión puede demorar 3 meses después de la
infección
– No indica cuando ocurrió la infección primaria o la
reinfección
– Baja sensibilidad en niños inmunocomprometidos
– Baja especificidad (debido a mycobacterias
ambientales y reacción cruzada con bacilo Calmette-
Guerin (BCG)

5. EPIDEMIOLOGÍA
• ENFERMEDAD
• Riesgos para desarrollar TB (enfermedad)
después de la infección primaria
– EDAD: >riesgo en niños con inmadurez inmunológica
(<3años)
– FUNCIÓN DEL SISTEMA INMUNE: grado de
inmunocompromiso y/o severidad de la enfermedad.
• ESTUDIO:
• Riesgo de TB es 4 veces mayor en niños con CD4 <15% que
en los que niños con CD4 >15%
• Riesgo de TB es 3 veces mayor en niños con CV >100.000
copias/mL.

6. DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico de TB en pediatría es un reto
• Difícil de confirmar bacteriológicamente
• Baciloscopía de esputo (única prueba
disponible): hallazgos + en <10-15% de niños
con TB.
• Cultivo de 2-3 aspirados de jugo gástrico:
rendimiento 30-40%.

7. DIAGNÓSTICO
• Ante la ausencia de confirmación
bacteriológica el diagnóstico se basa en:
– a) contacto con caso índice
– b) PPD reactivo o +
– c) signos radiológicos (Rx) sugestivos
• Triada poco útil en países endémicos
– A) Características clínicas
– B) Interpretación subjetiva de Rx

8. DIAGNÓSTICO DE TB EN PACIENTES
CON VIH
• DIFICULTADES EN PACIENTES CON VIH:
• PPD es menos sensible (pese a la reducción del punto de
corte >5mm)
• Síntomas pulmonares crónicos (ERGE, bronquiectasias)
• Peso bajo y falla de medro
• Progresión rápida de TB (Dx. clínico)
• Interpretación de Rx de tórax complicada por
comorbilidades (neumonía bacteriana, neumonitis
intersticial linfoide, bronquiectasias, presentaciones
atípicas de TB, etc.)
• Se requieren técnicas más sofisticadas (broncoscopía, TAC,
etc).

9. TRATAMIENTO
• TERAPIA PREVENTIVA (QUIMIOPROFILAXIS):
• OMS: Niños <5años en contacto cercano con
caso índice, investigar TB y dar
quimioprofilaxis una vez descartada TB activa.
• Isoniazida (INH): efectiva para prevenir
enfermedad posterior a exposición o infección
tuberculosa.

10. QUIMIOPROFILAXIS CON INH

11. QUIMIOPROFILAXIS CON INH
“ Se recomienda esta profilaxis a los niños con
VIH expuestos a adultos con TB pulmonar
independientemente de su edad y/o resultado
de PPD, una vez que el diagnóstico de TB se ha
descartado”

12. QUIMIOPROFILAXIS CON INH
• ESTUDIO:
• Eficacia de INH en área endémica de TB (Ensayo clínico
controlado)
• Población: 263 niños con VIH, 50.2% (132) recibieron INH.
• Resultados:
• Mortalidad:
– grupo INH:8.3%, grupo placebo: 16%
• Incidencia de TB:
– grupo INH: 4.5%, grupo placebo: 9.2%
• INH puede promover desarrollo de farmacorrresistencia ???
• Prerequisito: excluir TB activa
• En niños este riesgo es insignificante

13. TRATAMIENTO
• TERAPIA CURATIVA
• Variables que influyen en el tratamiento:
– RESISTENCIA PRIMARIA
– CARGA BACTERIANA
– DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DEL BACILO

14. TRATAMIENTO
• Baciloscopía (-)/TB paucibacilar
• Buena respuesta a tratamiento estándar
• El riesgo de resistencia adquirida es bajo
– Fase intensiva (2m): H-R-Z
– Fase de continuación (4m): H-R
H=Isoniazida R= Rifampicina Z= Pirazinamida

15. TRATAMIENTO
• Baciloscopía (+) (alta carga bacteriana)
• + en niños mayores (adolescentes)
• Contribuyen a la transmisión de la
enfermedad (colegios)
– Fase intensiva (2m): R-H-Z-E
– Fase de continuación (4m): R-H
E= Etambutol

16. TRATAMIENTO
• TB diseminada/miliar
• Ocurre sobre todo en niños menores
• Inmunocomprometidos
• Se asocia mucho a TB meníngea
• Considerar medicamentos con buena
penetración al SNC (Ej.: Etionamida vs
Etambutol).
• Tratamiento más prolongado

17. TRATAMIENTO DE TB EN NIÑOS CON
VIH
• En general se trata de la misma manera que
en los niños sin VIH.
• Por >riesgo de recaída se considera prolongar
el tratamiento de 6 a 9 meses.
• Iniciar tratamiento en caso de sospecha de TB.
• Interacciones con Rifampicina y potenciación
de efectos adversos (7 o + medicamentos)

18. H-R-Z-E
H-R

19. Uso de corticoides
• Indicado para niños con TB meníngea
(Dexametasona)
• Considerar en casos de
– Derrame pleural y/o pericárdico
– Enfermedad miliar grave
– TB endobronquial
Prednisona 1-2mgkgdía por 6-8semanas.

20. Respuesta al Tratamiento antiTB en
niños con VIH
• Muchos estudios han documentado una pobre
respuesta y >mortalidad en niños con VIH comparados
con niños sin VIH.
• Posibles razones:
– Elevada incidencia de coinfecciones con otros patógenos
– Pobre absorción y bajos niveles de antiTB
– Diagnóstico erróneo de TB en niños con VIH
– Enfermedad crónica pulmonar de base (pobre penetración
de antiTB: fibrosis, bronquiectasias)
– Pobre adherencia al tratamiento (patologías crónicas,
muerte de responsable del niño)
– Inmunosupresión avanzada y malnutrición

21. Interacciones medicamentosas
• RIFAMPICINA
• Interacciones con INNTR e IP (No con INTR)

22. Recomendaciones para TB/VIH en
pacientes pediátricos

23. Terapia Preventiva con Isoniazida INH
(TPI)
Para quienes?
• Todos los lactantes y niños expuestos a TB pulmonar
BAAR+ por contactos domiciliarios, pero sin evidencia
de TB activa.
• Niños que viven con VIH (> 12 meses, incluyendo
aquellos previamente tratados por TB) que no tengan
TB activa, o que no se sepa que están expuestos a TB,
deben recibir 9 meses de TPI.
• Dosis recomendada de la Isoniazida para profilaxis es
10mg/kg día (hasta un máximo de 300mg/día).

24. Niños Diagnosticados con TB/VIH
• Niño con TB activa debe comenzar tratamiento para la TB
de manera inmediata, y comenzar TARV tan pronto como
sea tolerable en las primeras 8 semanas de tratamiento
para TB, sin importar el recuento de CD4+ ni el estadio
clínico.
• En niños menores de 3 años el régimen de TARV preferido
para los que toman Rifampicina para la TB es 2 ITRN
(AZT+3TC) + NVP o un régimen de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC).
• En niños mayores a 3 años el régimen de TARV preferido
para los que toman Rifampicina es 2 ITRN (AZT+3TC) + EFV.
• En niños menores de 2 años expuestos a la NVP el régimen
de TARV preferido es de 3 ITRN (AZT + 3TC + ABC).

25. Niños con VIH que desarrollan TB
mientras reciben TARV
• En niños con VIH la terapia anti TB debe ser
iniciada inmediatamente después del diagnóstico
de TB y el TARV debe continuar.
• Ajustar los regímenes de TARV de acuerdo al
requerimiento:
– Si el régimen es con NVP cambie a EFV en niños >3
años
– Si no se puede cambiar NVP x EFV asegúrese que
utilice la dosis máxima de NVP 200mg/m2 por dosis.
– Si se encuentra en un régimen de LPV/r incremente el
ritonavir a una razón de 1:1 con el Lopinavir para
alcanzar una dosis terapéutica completa del Lopinavir.

26. Consideraciones Nutricionales en
Niños Infectados por el VIH
• La desnutrición es una condición frecuente en los niños
con VIH
• Efectos adversos de medicamentos e infecciones
oportunistas pueden afectar la ingesta alimentaria
• Qué hacer con el niño desnutrido grave con VIH?
• Estabilizar al niño previo al inicio del TARV (≈10 días)
• El inicio del TARV está indicado en niños con VIH con
desnutrición grave idiopática que no está causada por
una infección oportunista no tratada y que no
responde al tratamiento nutricional estándar.

27. The Journal of Infectious Diseases
2007; 196:S86–107

28. World Health Organization (WHO)/International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Anti-tuberculosis drug resistance in the world: report 3.
WHO/HTM/TB/2004.343. Geneva:
WHO, 2004
Prevalencia de TBMDR en pacientes previamente tratados