formulir pendafatarn/verifikasi nuptk bagi guru dan non guru

1. FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL
KABUPATEN/KOTA : PTK-PF 1
PROVINSI :
Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /
IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/Instansi
Jenis 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab 4. Kantor Dinas Propinsi
b. NSS / Nomor Registrasi NPSN
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Status Kepemilikan (1). Pemerintah Pusat (2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya ……………………….
* Khusus Sekolah
f. Status Sekolah 1. Negeri 2. Swasta
g. Tingkat Sekolah (1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI (9). MTs (10). MA
h. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya
i Program Keahlian SMK dan dan dan **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)
j. Jumlah Guru orang
k. Jumlah Tenaga Kepend. orang
l. Jumlah Murid/Siswa orang
m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Rombel Murid
Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6 Jml
1 2 3 4 5 6 Jml
L / P L / P L / P L / P L / P L / P L P
TK/RA / /
SD/MI/SDLB / / / / / /
SMP/MTs/SMPLB / / / / / /
SMA/MA/SMALB IPA / / / / / /
SMA/MA/SMALB IPS / / / / / /
SMA/MA/SMALB IPB / / / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / / / /
SMK Jurusan ……………….. / / / / / /
* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara
n. Nama Yayasan
1. Nama Pimpinan Yayasan
2. Alamat Yayasan
* Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap
o. Alamat
Kelurahan/Desa Kode Pos
Kecamatan
p. Kondisi Geografis Sekolah 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus
q. No Telpon -
No Fax -
r. Alamat email
Website http://
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
………………………,………………………..201…
Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi
………………………………………..
Kab/Kota………………………………….
(……………………………………….)