Juknis Bangunmandar Sehat Tahun 2015

Bangunmandar sehat
Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
Tahun 2015

i | J u k n i s B a n g u n m a n d a r s e h a t
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah Azza Wa Jalla atas selesainya Buku
Petunjuk Teknis Bangunmandar Sehat tahun 2015. Juknis ini
disusun sebagai acuan bagi Pelaksana Program Bangunmandar
Sehat dalam memanfaatkan dana Bangunmandar Sehat Dinas
Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat Tahun Anggaran 2015
Program Bangun Mandar Sehat difokuskan pada upaya kesehatan promotif
preventif meliputi KIA-KB, Imunisasi, Perbaikan Gizi Masyarakat, Promosi
Kesehatan, Kesehatan Lingkungan dan Jaminan Kesehatan ; maka pada tahun 2015
Bangunmandar difokuskan untuk pelibatan masyarakat lebih besar dalam
pelaksanaan pembangunan kesehatan.
Penyusunan Juknis ini melibatkan lintas program, lintas sektor terkait dan unsur
Pelaksana Harian Program Bangunmandar Sehat Provinsi Sulawesi Barat, sehingga
diharapkan Juknis Bangunmandar sehat dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan
bangunmandar sehat menuju desa mandiri dan malaqbi.
Atas dukungan dan partisipasi langsung maupun tidak langsung dari semua pihak
dalam penyusunan dan penerbitan buku Juknis ini. Namun kami menyadari,
sebagai
manusia tidak lepas dari kekurangan. Kami juga berharap apabila diperlukan
kelengkapan Juknis Bangunmandar sehat agar lebih operasional, dan dapat
dikembangkan sepanjang tidak bertentangan dengan Juknis dan peraturan-
peraturan lain yang berlaku.
Sekiranya ada masukan untuk perbaikan, kami terima untuk penyempurnaan pada
masa yang akan datang.
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Barat
dr.H. Achmad Azis,M.Kes

1 | J u k n i s B a n g u n m a n d a r S e h a t
BAB I
PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
Pemerintah bertekad untuk mencapai tujuan pembangunan millenium atau lebih
dikenal dengan Millenium Development Goals (MDGs) melalui penguatan atau
perancangan kembali program-program penanggulangan kemiskinan yang telah
ada. Khusus pada aspek kesehatan, rendahnya tingkat kesehatan pada rumah-
tangga miskin merupakan tantangan utama yang harus dihadapi Indonesia dalam
memenuhi MDGs tersebut. Melalui program pemberdayaan masyarakat,
diharapkan akan mempercepat pencapaian tujuan pembangunan millenium,
diantaranya: pengurangan angka kematian bayi dan balita, peningkatan kesehatan
ibu atau pengurangan angkat kematian ibu melahirkan, dan pengurangan
penduduk miskin dan kelaparan.
Rendahnya tingkat kesehatan pada rumah-tangga miskin merupakan tantangan
utama yang harus dihadapi Indonesia dalam rangka penanggulangan kemiskinan.
Masih tingginya angka mortalitas balita merupakan isu strategis yang sangat
berpotensi menghambat upaya penanggulangan kemiskinan di Indonesia. Tanpa
disertai upaya peningkatan kesehatan, terutama kepada anak-anak generasi
mendatang yang hidup dalam setiap rumah-tangga miskin, upaya untuk
mengurangi angka kemiskinan di Indonesia akan sulit dilakukan.
Ditinjau dari sisi kebutuhan masyarakat mengenai pelayanan kesehatan, ada
beberapa masalah yang perlu menjadi perhatian, yakni sebagai berikut :
a. Ketidaktahuan maupun ketidakpedulian rumah tangga miskin terhadap
pentingnya menjaga kesehatan.
b. Ketidakmampuan keuangan rumah tangga miskin untuk membiayai
perawatan kesehatan.
c. Ketidakmampuan keluarga miskin untuk secara konsisten menjaga
keberlanjutan perawatan kesehatan.

Sedangkan beberapa masalah yang terjadi dari sisi pelayanan adalah:
a. Cakupan layanan kesehatan yang kurang memperhatikan kondisi sosial
budaya masyarakat.
b. Biaya layanan kesehatan yang dinilai masyarakat cukup tinggi, terutama bagi
keluarga miskin.
c. Akses layanan kesehatan terlalu jauh dari tempat tinggal keluarga miskin.
d. Waktu layanan kesehatan yang kurang sesuai dengan pola aktivitas anggota
keluarga miskin.
Seiring dengan komitmen global untuk pencapaian sasaran pembangunan
millennium (MDG‟s) dan inisiatif baru tentang peningkatan gizi atau SUN (Scaling
Up Nutrition), Pemerintah Indonesia telah melakukan berbagai upaya untuk
memenuhi kebutuhan dasar terutama dalam pemenuhan kebutuhan gizi dan
kesehatan. Prioritas program gizi mendatang menitikberatkan pada periode 1000
hari pertama kehidupan melalui peningkatan pengetahuan dan perilaku gizi,
suplementasi dan fortifikasi gizi mikro dan tata laksana gizi buruk dan kurang.
Berdasarkan analisis pembangunan gizi menunjukkan bahwa telah terjadi
perbaikan stutus gizi pada balita secara signifikan dari 31% pada tahun 1989
menjadi 17,9% pada tahun 2010, namun demikian masih terjadi beberapa
tantangan seperti masih tingginya balita pendek atau stunting. Kejadian balita
stunting dapat dicegah sejak janin dalam kandungan hingga anak berusia dua
tahun. Masa kehamilan dan menyusui menjadi sangat penting bagi seorang ibu
karena akan menentukan pertumbuhan dan perkembangan anak. Gangguan gizi
pada masa janin dan usia dini berpengaruh pada perkembangan otak dan
pertumbuhan seperti penurunan derajat kepandaian (IQ) yang menyebabkan
gangguan kecerdasan, anak tumbuh kecil dan pendek yang pada akhirnnya akan
menjadikan penurunan produktivitas pada usia dewasa.
Sejalan dengan hasil studi dampak dan kesepakatan global untuk memenuhi target
MDGs dan inisiatif baru tentang SUN, perhatian penuh terhadap 1000 Hari
Pertama Kehidupan merupakan sebuah investasi besar untuk membangun

generasi ke depan yang sehat dan cerdas. Karena itu Bangunmandar Sehat
didorong untuk mendukung prioritas program gizi sebagaimana disebutkan di
atas dengan harapan terjadinya penurunan angka prevalensi stunting di Indonesia.
Dalam rangka pencapaian peningkatan kesehatan ibu-anak, strategi dan
pendekatan dalam pelaksanaan Bangunmandar Sehat mengedepankan dasar-
dasar pemberdayaan masyarakat, yang memadukan aspek-aspek penyadaran,
peningkatan kapasitas dan pendayagunaan. Pelaksanaan Bangunmandar Sehat
berangkat dari masyarakat, dilakukan oleh masyarakat dan diperuntukkan bagi
masyarakat dan dipandang mampu menjamin efektifitas dan keberlanjutan
program kesehatan.
B. Maksud dan Tujuan
Melalui pembelajaran yang dilaksanakan dalam kegiatan Bangunmandar Sehat
diharapkan proses pengkajian masalah dan potensi terkait kesehatan masyarakat
desa dapat memberikan kesempatan belajar bagi masyarakat untuk mengenali
persoalannya serta memahami potensi yang dimilikinya, sehingga secara bersama-
sama memiliki kesadaran untuk memecahkan persoalan-persoalan kesehatan
dengan:
a. Mendorong para pelaku pembangunan desa bersama masyarakat membangun
kebersamaan di antara mereka,
b. Meningkatkan kesadaran kritis tentang kondisi dan persoalan kesehatan
masyarakat desa, serta menganalisis potensi, peluang ,tantangan dan hambatan
di masyarakat,
c. Mendorong terbangunnnya kesadaran kritis masyarakat desa dengan
berperilaku hidup bersih dan sehat.
d. Mendorong terbangunnya kesadaran warga masyarakat agar memeriksakan
kesehatan ibu dan anak secara teratur.
Secara umum tujuan yang ingin dicapai adalah : mendorong partisipasi seluruh
masyarakat, khususnya kelompok perempuan dalam pengambilan keputusan

khususnya pada aspek perencanaan, pelaksanaan, dan pemantauan serta
mendorong kemandirian masyarakat dalam mengakses layanan kesehatan.
Tujuan khususnya meliput adalah : mempermudah pemberian layanan kesehatan
ibu dan anak terutama untuk intervensi periode 1000 hari pertama kehidupan
khususnya kepada kelompok masyarakat miskin dan terpinggirkan;

BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
Program Bangunmandar bertujuan meningkatkan kualitas dan kesejahteraan hidup
masyarakat Desa serta penanggulangan kemiskinan melalui pembangunan desa mandiri
berbasis masyarakat.
Lingkup kegiatan Program Bangunmandar sehat adalah sebagai berikut :
A.Dinas Kesehatan Provinsi
Dinas Kesehatan Provinsi memperoleh dana dukungan bersumber APBD
Provinsi Sulawesi Barat yang dipergunakan untuk kegiatan antara lain:
1. Penyelenggaraan pertemuan koordinasi tingkat provinsi yang
melibatkan kabupaten, Puskesmas, Program Bangumandar,
Fasilitator Komunitas, lintas program, lintas sektor;
2. Penyelenggaraan rapat teknis pengelolaan Program Bangunmandar
sehat;
3. Penyelenggaraan pembinaan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Bangunmandar ke desa sasaran; dan
4. Pelaksanaan konsultasi/koordinasi teknis program Bangunmandar
sehat
B. Dinas Kesehatan Kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten kota melakukan kegiatan antara lain:
1. Penyelenggaraan pertemuan koordinasi tingkat kabupaten yang
melibatkan Puskesmas, Program Bangumandar, Fasilitator
Komunitas, lintas program, lintas sektor;
2. Pelaksanaan pembinaan, monitoring dan evaluasi Program
Bangunmandar sehat
3. Pelaksanaan konsultasi/koordinasi teknis program Bangunmandar
sehat ke provinsi
C. Puskesmas
1. Adanya dukungan dana BOK Puskesmas y a n g digunakan untuk
Program Bangunmandar sehat berbagai kegiatan yang berdaya
ungkit tinggi untuk pencapaian tujuan MDGs bidang kesehatan.

2. Penyelenggaraan pertemuan koordinasi tingkat Kecamatan yang
melibatkan kabupaten, Puskesmas, Program Bangumandar,
Fasilitator Komunitas, lintas program, lintas sektor;
3. Penyelenggaraan pembinaan, monitoring dan evaluasi kegiatan
Bangunmandar ke desa sasaran;
4. Melakukan pembinaan terhadap kader kesehatan desa
Bangunmandar sehat
D.Pemerintah Desa
1. Minimal adanya dukungan dana Alokasi Desa yang digunakan untuk Program
Bangunmandar sehat berbagai kegiatan yang berdaya ungkit tinggi untuk
pencapaian tujuan MDGs bidang kesehatan.
2. Penyelenggaraan pertemuan koordinasi tingkat Desa yang melibatkan
Puskesmas, Program Bangumandar, Fasilitator Komunitas, lintas program,
kader kesehatan dan lintas sektor;
3. Melakukan pembinaan terhadap kader kesehatan desa Bangunmandar sehat
4. Membantu sosialisasi dan pemahaman Program Bangunmandar kepada seluruh
masyarakat;
5. Memfasilitasi penyelenggaraan pertemuan, musyawarah dan diskusi yang
melibatkan perangkat desa, tokoh masyarakat, kelompok wanita, warga miskin,
pelaku usaha dalam penyebarluasan informasi maupun pelaksanaan tahapan
kegiatan Bangunmandar;
6. Memfasilitasi proses pembentukan kelompok dan pengorganisasian masyarakat
sesuai karakteristik sumberdaya masyarakat yang dilaksanakan secara swadaya
oleh masyarakat;
7. Memfasilitasi penyusunan RPJMDesa dan program tahunan desa secara
partisipatif untuk penanggulangan kemiskinan dan pengembamgan
kemandirian desa;
8. memfasilitasi koordinasi dan sinkronisasi kegiatan yang dilakukan SKPD terkait
Program Bangunmandar mencakup peninjauan lapangan oleh berbagai pihak,
penyiapan dan pelaksananan partisipasi masyarakat, serta monitoring dan
evaluasi;
9. Memfasilitasi upaya-upaya untuk menggalang kepedulian, dukungan serta
kontribusi potensi sumber daya yang ada (baik keahlian, pengetahuan, dana
maupun informasi, dan lain-lain) di wilayahnya; dan

10. Berkoodinasi dengan fasilitator dan relawan masyarakat untuk memfasilitasi
penyelesaian persoalan dan konflik serta penanganan pengaduan yang muncul
dalam pelaksanaan Program Bangunmandar
E. Fasilitator
1. Memfasilitasi pertemuan koordinasi tingkat Desa yang melibatkan
Puskesmas, Program Bangumandar, Fasilitator Komunitas, lintas
program, kader kesehatan dan lintas sektor;
2. Melakukan pembinaan terhadap kader kesehatan desa
Bangunmandar sehat
3. Memfasilitasi penyusunan RPJMdesa untuk disinkronkan dengan
bangunmandar sehat
F. Kader
1. Peningkatan kapasitas (capacity building) bagi masyarakat, terutama
masyarakat miskin dengan memberikan bimbingan dan pelatihan (coaching
and training).
2. Memberikan bantuan teknis bagi masyarakat yang dibutuhkan dalam
menjalani rangkaian tahapan kegiatan Bangunmandar Sehat.
3. Membangun jaringan kerja dan jaringan sumberdaya, sebagai upaya membuka
ruang dan akses masyarakat pada informasi, teknologi, kapital, dll.
4. Melakukan upaya-upaya mobilisasi sumberdaya, sehingga berbagai upaya
dapat secara efektif terselenggara bersama masyarakat.
Pelaksanaan Kegiatan Bangunmandar Sehat yang meliputi beberapa tahapan sebagai
berikut :
a. Sosialisasi
Sosialisasi sebagai kegiatan awal Bangunmandar Sehat dilaksanakan dengan
memberikan informasi pengenalan kepada para pihak di desa agar maksud,
makna, substansi dan tujuan program dapat dipahami secara tuntas, selanjutnya
pihak penerima tergerak berpartisipasi mendukung keberlangsungan kegiatan.
Sosialisasi kadang-kadang dilaksanakan secara formal di dalam sebuah gedung
dengan menghadirkan orang dalam jumlah banyak termasuk biasanya dihadiri
oleh unsur pemerintah dan masyarakat secara luas, sedangkan dalam pengertian
informal biasanya kegiatan sosialisasi dilaksanakan dalam suasana santai yang
tidak di batasi oleh ruang dan waktu.

1) Ruang Lingkup Sosialisasi
Ruang lingkup sosialisasi Bangunmandar Sehat mencakup kegiatan
periklanan dan kehumasan. Kegiatan periklanan sebagian dilakukan
secara terpusat, sedangkan kegiatan kehumasan dilakukan melalui
pembagian kerja ke berbagai stakeholders terkait di daerah kabupaten,
kecamatan dan desa.
2) Sasaran
 Kelompok sasaran tidak langsung adalah kelompok masyarakat luas
yang bukan penerima manfaat Bangunmandar Sehat tetapi dianggap
perlu mengetahui keberadaan Bangunmandar Sehat.
 Warga masyarakat langsung penerima manfaat Bangunmandar Sehat
yaitu ibu yang memiliki balita.
3) Tujuan
Tujuan kegiatan sosialisasi adalah :
 Meningkatkan kesadaran kritis warga (awareness) tentang pentingnya
perilaku hidup sehat yang memperhatikan standar hidup sehat;
 Menyebarluaskan informasi kegiatan Bangunmandar Sehat ke
masyarakat luas;
 Menanamkan pengetahuan yang cukup kepada masyarakat sasaran
tentang pentingnya kehadiran warga pada setiap kegiatan Posyandu di
desa/dusun;
 Menanamkan prinsip-prinsip dan nilai-nilai program kepada
masyarakat sebagai bagian integral yang terus-menerus dilestarikan;
 Menjaga transparansi dan membangun kontrol sosial masyarakat.

4) Pelaksana
 Secara Teknis Fasilitator memfasilitasi pelaksanaan sosialisasi kegiatan
Bangunmandar Sehat keseluruh stakeholders agar substansi kegiatan
tersosialisasi dengan baik;
 Secara prinsip, semua stakeholders Bangunmandar Sehat (Pemerintah
Desa/Dusun, fasilitator, dan masyarakat) secara partisipatif didorong
untuk melaksanakan sosialisasi kegiatan;
 Pelaksanaan sosialisasi yang semakin intens dan efektif oleh para pihak
yang berkepentingan dapat meningkatkan kuantitas dan kualitas
penerimaan masyarakat terhadap kegiatan Bangunmandar Sehat.
 Teknik pelaksanaan sosialisasi dapat disesuaikan dengan kondisi,
waktu, dan kemampuan masing-masing pihak.
5) Teknik-Teknik Sosialisasi
Seluruh kegiatan sosialisasi harus mendukung percepatan informasi
sampai ke desa-desa sasaran, hal ini dimaksudkan agar maksud, tujuan,
dan target kegiatan dapat diketahui dan dipahami oleh seluruh pihak yang
berkepentingan. Teknis pelaksanaan sosialisasi dapat berupa :
 Penyampaian informasi program secara lisan / tatap muka / rapat
Tatap muka atau rapat seringkali di gunakan sebagai media dalam
menyampaikan informasi, metode seperti ini juga dinilai cukup efektif
karena prosesnya lebih bersifat dialogis, sehingga para peserta rapat
mempunyai kesempatan terbuka untuk menyampaikan pertanyaan-
pertanyaan.
 Sosialisasi program dengan menggunakan leaflet, buku saku,
spanduk.
Media sosialisasi dengan menggunakan leaflet, buku saku, spanduk ini
lebih bersifat satu arah. Warga masyarakat sasaran mempunyai
kesempatan untuk mengetahui seluruh informasi mengenai kegiatan

Bangunmandar Sehat dengan mudah. Dalam prakteknya media ini
lebih praktis, dan mudah di baca, tentunya dengan memperhatikan
secara seksama kondisi warga, karena masih terdapat banyak warga
masyarakat sasaran yang belum dapat membaca / buta huruf. Untuk
mengantisipasi hal ini perlu memilih alternatif lain yang paling mudah
diakses oleh warga masyarakat.
Media ini biasanya hanya dapat diakses oleh kalangan tertentu sehingga
membutuhkan dukungan media lainnya yang dinilai dapat menunjang
penyebaran informasi kegiatan Bangunmandar Sehat.
 Media Eletronik
Penggunaan media eletronik berupa Televisi dan Radio dinilai juga
dapat bermanfaat untuk memberikan informasi mendalam kepada
warga masyarakat, terutama di wilayah terpencil. Saat ini hampir
semua warga memiliki Televisi dan radio sehingga dapat dimanfaatkan
secara efektif untuk kegiatan sosialisasi program. Acara-acara yang
dapat di desain melalui tayangan di di Televisi dan radio adalah progres
kegiatan, informasi konsep kegiatan, termasuk di antaranya adalah
memberikan klarifikasi terhadap sejumlah penilaian para stakeholders
yang berkembangan mengenai pelaksanaan program.
Acara tolkshow melalui radio juga sangat menarik untuk dilakukan,
tolkshow dinilai sangat efektif untuk membangun komunikasi dengan
pemirsa, terutama saat ini dinilai masih banyak kalangan yang
membutuhkan informasi mengenai cara kerja kegiatan Bangunmandar
Sehat.
 Media Cetak
Media cetak seperti surat kabar merupakan salah satu sarana yang
efektif untuk menyebarluaskan informasi dan sosialisasi kegiatan
Bangunmandar Sehat. Walaupun sifatnya satu arah namun demikian
cukup dapat memberikan informasi yang dapat meyakinkan pembaca.

Melalui media surat kabar, perkembangan pelaksanaan Bangunmandar
Sehat dapat disebarluaskan untuk diketahui wasyarakat.
b. Fasilitasi Pembentukan / Revitalisasi Kader Kesehatan Masyarakat
Kader kesehatan masyarakat adalah salah satu unsur pelaksana kegiatan
Bangunmandar Sehat. Kehadiran kader diperlukan guna membantu berbagai
kegiatan fasilitasi di masyarakat. Kader yang dimaksud adalah yang memiliki
kepedulian terhadap upaya peningkatan kesehatan masyarakat. Mengingat
kesehatan sangat penting maka kehadiran kader dapat diperoleh dari berbagai
kelompok masyarakat. seperti Kader Posyandu, kader PKK, KPMD.
1) Pengertian
Kader adalah seseorang atau sekelompok orang yang secara ikhlas karena
panggilan nuraninya memberikan apa yang dimilikinya tanpa
mengharapkan imbalan/upah ataupun karier. Pada dasarnya kader adalah
relawan masyarakat.
Semua warga yang secara ikhlas tanpa membeda-bedakan derajat dan
status sosial bersedia mengabdikan dirinya tanpa mengharapkan imbalan
ataupun karier dapat menjadi kader. Artinya, siapapun dapat menjadi
kader, selama memiliki semangat dan jiwa kerelawanan. Kader tidak
tergantung dari kelompok masyarakat mana dia berasal.
Kader masyarakat dapat lahir karena intervensi program juga dapat lahir
karena tumbuhnya kesadaran masyarakat secara langsung terhadap
berbagai masalah yang muncul dimasyarakat. Kader yang lahir karena
intervensi program biasanya difasilitasi pembentukannya oleh fasilitator
yang bertugas di desa, sedangkan kader yang muncul secara mandiri
biasanya perlu direvitalisasi agar memiliki pemahaman yang sama
terhadap kegiatan yang dilaksanakan.

2) Tujuan
Kehadiran kader kesehatan di desa dimaksudkan untuk membantu
memfasilitasi pelaksanaan tahapan kegiatan di desa. Dengan dukungan
kader diharapkan mempercepat akselerasi pencapaian kegiatan di desa.
3) Pelaksana
Fasilitator berperan memfasilitasi pembentukan kader kesehatan apabila
belum ada di masyarakat, peran fasilitator dalam hal ini sangat besar.
Fasilitasi pembentukan kader dilaksanakan setelah kegiatan sosialisasi dan
warga masyarakat telah memahami substansi Bangunmandar Sehat.
4) Hasil Yang Diharapkan
Kader kesehatan masyarakat yang terbentuk memiliki kemauan dan
kesadaran kritis untuk membantu setiap proses kegiatan pelayanan
kesehatan di tingkat masyarakat. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
warga masyarakat adalah yang memberikan kemudahan untuk
pemenuhan kesehatannya. Kreatifitas seseorang untuk berkontribusi
membantu orang lain sesungguhnya dapat diwujudkan dengan banyak
cara, bahkan mungkin tidak terhitung. Pada dasarnya, kontribusi yang
dapat diberikan oleh kader adalah semua karunia yang telah diperolehnya,
antara lain:
 Waktu
 Tenaga
 Bakat termasuk kemampuan intelektualitas
 Harta
c. Pengkajian Kesehatan Masyarakat
Pengkajian masalah kesehatan adalah suatu proses untuk membangun
kesadaran kritis dan pemahaman tentang penyebab masalah kesehatan dan
kondisi kesehatan yang dialami masyarakat. Kegiatan ini dilaksanakan melalui
pembahasan dalam serangkaian diskusi kelompok (FGD). Pengkajian yang
dilakukan dalam program ini adalah pembuatan peta sosial desa yang dapat

menggambarkan lokasi sasaran dan layanan kesehatan ibu anak di tingkat
dusun. Pemetaan sosial disini dilakukan dengan:
1) Mendata sasaran program, meliputi rumah tangga-rumah tangga yang
memiliki ibu hamil, memiliki anak usia balita,
2) Mendata rumah tangga, sasaran yang selama ini tidak atau belum
mendapatkan layanan kesehatan ibu-anak.
3) Mendata keberadaan dan kondisi tempat dan fasilitas pelayanan kesehatan
ibu-anak, baik yang dari pemerintah maupun swasta dan fasilitas umum
lainnya yang terkait.
4) Menggambarkan apa yang telah didata dalam sebuah peta dusun. Peta ini
akan digunakan sebagai alat/media diskusi terarah untuk menggali
gagasan kegiatan dengan kelompok masyarakat.
Langkah-langkah menyusun Peta Sosial Kondisi Kesehatan :
1) Pada saat musyawarah desa :
a) Disepakati kriteria kesejahteraan yang ada dimasyarakat bersama
masyarakat
b) Disampaikan bahwa masyarakat akan mendata sasaran, menyusun
sketsa peta sosial dengan legenda sarana prasarana umum, batas desa
/dusun, sungai, jalan dan lain-lain. Sepakati legenda bentuk rumah
misal kotak, segitiga, kombinasi kotak dengan segitiga dan warna
rumah yang akan digunakan untuk simbol kesejahteraan rumah tangga
yang didalamnya ada yang menjadi sasaran program, seperti rumah
tangga miskin (RTM) dengan legenda warna merah, rumah tangga
ekonomi menengah/sedang dengan legenda warna kuning, rumah
tangga kaya, dengan warna hijau. Masyarakat diajak juga untuk
menggali lebih dalam lagi jika terdapat kategori rumah tangga sangat
miskin (RTSM) yang ada di masyarakat.
c) Didalam legenda rumah tersebut sepakati simbol sasaran program
misal :

 memiliki Ibu Hamil diberikan simbol huruf IH,
 memiliki anak usia bayi (usia 0-12 bulan dengan simbol A1), (bayi
usia ≥1-3 tahun dengan simbol A2), (bayi usia ≥3-5 tahun dengan
simbol A3)
 Apabila sasaran Ibu hamil belum memiliki Surat Menikah maka
ditandai dengan simbol pagar (#)
d) Bagi Sasaran prioritas belum dapat layanan dapat diberikan simbol
khusus misal bendera, bintang atau tanda lalu-lintas stop dll dengan
warna yang menyolok
e) Sketsa Peta kesehatan dilakukan pembagian/pemotongan per desa
sehingga merupakan sketsa Peta Dusun
f) Potongan Sketsa Peta Kesehatan yang dibuat di desa akan dilengkapi
dengan data sasaran, data sasaran belum mendapatkan layanan pada
proses-proses selanjutnya (Musyawarah Dusun, Diskusi Kelompok
Terarah/Focus Group Discussion), termasuk sasaran kepada anak dengan
berkebutuhan khusus (ABK)
g) Potongan sketsa desa yang sudah lengkap disatukan lagi menjadi Peta
Kesehatan Masyarakat.
2) Pada saat pertemuan masyarakat di tingkat dusun:
a) Sampaikan kepada peserta bahwa kita akan bersama-sama
menggambarkan lokasi kondisi kesehatan dalam sebuah peta.
Sampaikan bahwa yang akan menjadi sasaran program Bangunmandar
Sehat, meliputi: ibu hamil, bayi usia 0-12 bulan, dan anak usia balita (13
bulan sampai dengan 59 bulan).
b) Sampaikan hasil kesepakatan di Musyawarah Desa tentang simbol-
simbol legenda yang disepakati.
c) Ajak peserta secara bersama – sama mengidentifikasi rumah tangga
sasaran yang belum mendapatkan layanan.

d) Fasilitasi peserta membuat peta kesehatan dusun di atas kertas lebar
(kertas plano), dimulai dengan membuat batas dusun dan seterusnya
sesuai dengan legenda/ keterangan yang telah dibuat sebelumnya.
Untuk membuat kerangka peta dusun, gunakan material yang bisa
diubah-ubah (gunakan tali rafia), agar mudah dikoreksi oleh peserta.
Jika peserta telah sepakat barulah gunakan spidol untuk
menggambarkannya.
e) Minta peserta untuk menggambarkan di atas peta tentang simbol-
simbol rumah warga masyarakat yang menjadi sasaran program
sebagaimana yang telah disepakati. Jika dalam satu rumah tangga ada
beberapa sasaran program maka simbolnya juga kombinasi antara
simbol-simbol tersebut. Misalnya dalam satu rumah tangga ada ibu
hamil dan ada anak usia balita, maka simbol yang digambarkan dalam
peta adalah gambar simbol rumah dengan warna disepakati untuk
rumah miskin dan simbol sasaran dengan kode IH, A1, A2, dan A3.
f) Ajak peserta untuk mendata sasaran program yang masuk kategori
belum mendapatkan layanan seperti Rumah Tangga yang mempunyai:
 Bayi atau Balita yang jarang dibawa ke posyandu
 Bayi dan balita yang berat badannya dibawah garis merah pada
Kartu Menuju Sehat (KMS)
 Ibu hamil yang jarang periksa ke bidan atau dokter
 Ibu hamil dengan kondisi kekurangan energi kronik (KEK)
 Rumah Tangga tidak memiliki Jamban keluarga
 Penduduk tidak memiliki jaminan Kesehatan
Beri tanda khusus pada Peta Dusun terhadap rumah tangga yang
mempunyai sasaran program belum mendapatkan layanan
g) Ajak peserta untuk mendata tentang kondisi pelayanan kesehatan ibu
dan anak yang ada di masyarakat.

3) Pada saat Pertemuan di Tingkat Kelompok Masyarakat/Rukun Tetangga
(RT), jika memungkinkan
a) Peta Kesehatan Dusun yang telah dihasilkan pada saat pertemuan di
tingkat dusun diklarifikasikan kepada anggota masyarakat di tingkat
RT untuk memastikan ketepatan dan kebenarannya.
b) Jika ada rumah tangga sasaran program yang belum
masuk/tergambarkan dalam Peta Kesehatan Dusun, bisa ditambahkan
dan jika salah dihapus atau dirubah. Berdasarkan hasil pemetaan,
KPMD bersama Kader Dusun selanjutnya membuat daftar sasaran
program tabel jumlah sasaran program.
Contoh tabel sebagai berikut:
Tabel 1.1. Daftar Sasaran Program
No Nama
Jenis
Kelamin
Usia
Kategori
Sasaran (IH,
A1, A2,A3)
Mendapatkan
Layanan
Ya Tidak
Tabel 1.2. Jumlah Sasaran Program
No Sasaran
Jumlah
Sasaran
Satuan
Keterangan
1 Jumlah ibu Hamil Orang
2 Jumlah ibu hamil
KEK (Kekurangan
Energi Kronik)
Orang
3 Jumlah ibu hamil
resiko tinggi
Orang
4 Jumlah ibu hamil
yang mendapatkan
pelayanan Kesehatan
(K1 dan K4)
Orang

5 Jumlah bayi/anak
usia 0-12 bulan yang
termasuk 0-6 bulan
Orang
6 Jumlah bayi yang
menimbang berat
badan
Orang
7 Jumlah anak usia 12
s/d 59 bulan
Orang
8 Jumlah balita yang
berat badannya di
bawah garis merah
(BGM) pada KMS
Orang
9 Jumlah balita yang
menimbang berat
badan di Posyandu
Orang
10 Jumlah Rumah
Tangga tidak
memiliki Jamban
Orang
11 Jumlah Penduduk
tidak memiliki
Jaminan Kesehatan
Acuan Diskusi Terarah (Focus Group Discussion)
Hasil dari pemetaan ini selanjutnya digunakan sebagai alat bantu dalam
menggali gagasan masyarakat melalui diskusi terarah untuk menentukan
kegiatan-kegiatan apa saja yang dapat memenuhi ukuran keberhasilan.
Diskusi terarah dilakukan dengan kelompok sasaran yang ada di tingkat
dusun. Manfaatkanlah kelompok-kelompok perempuan yang sudah ada
seperti: kelompok arisan, pengajian, PKK, dasawisma, dan lain-lain. Jika
kelompok-kelompok perempuan seperti di atas belum ada di dusun, maka

diskusi terarah dilakukan dengan mengundang penduduk perempuan di
dusun, terutama sekali mereka yang termasuk dalam sasaran program.
Namun sebelum mengajak peserta membahas tentang kegiatan yang
dibutuhkan, langkah pertama yang harus dilakukan adalah menjelaskan
maksud dan tujuan diadakannya diskusi. Selanjutnya ajaklah peserta
diskusi untuk mengajukan pendapatnya tentang kondisi seperti apa dan
masalah atau kendala apa saja yang dirasakan masyarakat.
Pada saat diskusi gunakanlah peta yang telah dibuat dan data-data hasil
pemetaan sosial untuk memberikan gambaran kepada peserta tentang
kondisi umum dari sasaran program. Setelah ada gambaran informasi
sebagaimana di atas, langkah berikutnya adalah mengkaji bersama
masyarakat, apakah gambaran informasi kondisi kesehatan yang ada sudah
mendekati seperti pada ukuran keberhasilan bidang kesehatan atau masih
cukup jauh dari ukuran keberhasilan tersebut? Jika kondisi kesehatan yang
ada masih belum seperti target pada ukuran keberhasilan, maka KPMD
atau Kader Dusun perlu menggali permasalahan apa saja yang
menyebabkan kondisi kesehatan jauh dari ukuran keberhasilan tersebut.
Hasil diskusi dituliskan pada formulir sebagaimana dibawah.
d. Fasilitasi Penyusunan Rencana Kesehatan Masyarakat
Fasilitasi penyusunan rencana kegiatan kesehatan di masyarakat dilakukan
dengan mengacu pada hasil kajian kesehatan di masyarakat. Selain itu juga
dapat menambahkan dengan menggunakan tabel daftar gagasan kegiatan
berikut ini.
Sasaran Masalah *)
Penyebab
Masalah
Gagasan/Kebutuhan
Ibu Hamil
Ibu Hamil KEK
Ibu Hamil resiko
tinggi (resti)

*) Masalah : ketidak sesuaian antara apa yang ideal (sesuai ukuran keberhasilan)
dengan kondisi nyata yang terjadi
e. Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan di masyarakat dilaksanakan dengan melihat hasil perencanaan desa,
beberapa kegiatan yang dapat dilaksanakan antara lain sebagai berikut :
1) Pelatihan
Pelaksanaan pelatihan dapat dilaksanakan dengan menghadirkan kader
posyandu sebagai peserta. Kader Posyandu diberikan pemahaman tentang
pengetahuan dan kecakapan mengelola Posyandu. Termasuk dalam hal ini
sistem administrasi Posyandu.
2) Fasilitasi kegiatan Posyandu (tindakan pelayanan kesehatan secara khusus)
Memfasilitasi masyarakat dalam hal ini ibu hamil dan yang memiliki anak
untuk memeriksakan kesehatannya secara rutin di Posyandu.
Bayi 0-24 bln terbagi
:
 Bayi usia 0-6 bulan
 Bayi usia 7-24
bulan
Balita usia 25-59
bulan
RT belum memiliki
Jamban keluarga
Keluarga tidak
memiliki Jaminan
Kesehatan

f. Monitoring, Evaluasi, Penanganan Pengaduan Masalah dan Pelaporan
1) Monitoring dan Evaluasi
Monitoring adalah proses pengumpulan informasi mengenai apa
yang sebenarnya terjadi selama proses implementasi kegiatan. Tujuan
Monitoring adalah :
a. Mengetahui bagaimana masukan (input) digunakan sebagai sumber
dalam menyusun rencana kegiatan.
b. Apakah kegiatan-kegiatan telah dilaksanakan.
c. Apakah rentan waktu implementasi terpenuhi secara tepat atau tidak.
d. Apakah setiap aspek dalam perencanaan berjalan sesuai dengan yang
diharapkan.
Evaluasi adalah pengidentifikasian keberhasilan dan/atau kegagalan
suatu rencana program/kegiatan. Di dalam Program Bangunmandar Sehat
dikenal dua tipe evaluasi yaitu : on going evaluation atau evaluasi terus –
menerus dan ex-post evaluation atau evaluasi akhir. Tipe evaluasi pertama
dilaksanakan pada interval periode waktu tertentu, misalnya per bulan, per
triwulan, per semester selama proses implementasi. Tipe evaluasi yang
kedua dilakukan setelah implementasi program.
2) Penanganan Pengaduan Masalah
a. Pengaduan persoalan dan pertanyaan dari masyarakat, pelaku
program, pemerintah, kelompok peduli, dan lainnya terkait dengan
pelaksanaan Bangunmandar Sehat adalah wujud partisipasi yang dapat
disampaikan baik secara langsung maupun tidak langsung. Prinsip
pengelolaan pengaduan masyarakat adalah berjenjang yaitu
penanganan pengaduan mulai dari tingkat yang terdekat dengan lokasi
pengaduan, agar penanganan dilakukan sesegera dan sedekat mungkin
dari lokasi pengaduan.
b. Untuk memastikan pengaduan ditangani maka pelaksana harian,
supervisor kabupaten dan fasilitator komunitas secara fungsional

menjalankan tugas penanganan dan senantiasa berkoordinasi dengan
pihak terkait diberbagai tingkatan.
3) Pelaporan
Laporan merupakan bentuk pertanggungjawaban kegiatan yang dibuat
oleh fasilitator komunitas setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten di
tembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat.

LANGKAH-LANGKAH FASILITASI PROGRAM BANGUNMANDAR SEHAT
No. Tahapan Jenis Kegiatan Metode Durasi Pelaku Pihak Yang Terlibat Output Keterangan
1 Sosialisasi 1. Melaksanakan
pertemuan secara
terbuka di tingkat
dusun.
2. Melaksanakan
pertemuan
terbatas di tingkat
dusun.
3. Melaksanakan
pertemuan secara
terbuka di tingkat
desa
Ceramah, Tanya
jawab, media
cetak (brosur,
Leaflet)
15 hr Fasilitator
Komunitas,
kepala desa
Kepala desa, BPD,
PKK, Dasa Wisma,
kelompok
pemuda/wanita,
warga miskin /
rentan, warga non
miskin, tomas, toga,
pokmas, dll
1.Informasi tentang
maksud, tujuan, misi,
metodologi
pelaksanaan kegiatan
dipahami oleh
masyarakat.
2.Kesadaran kritis
warga (awareness)
mengenai pentingnya
kesehatan telah
terbangun.
Pelaksanaan
kegiatan di
koordinasikan
dengan
pemerintah
Kecamatan
2 Pengembang
an Kader
Kesehatan
Masyarakat
Pertemuan
pembentukan /
Revitalisasi
kelompok / kader
kesehatan
masyarakat.
Rapat atau
musyawarah
warga
12 hr Fasilitator
Komunitas,
kepala
desa,
kepala
dusun
Kepala desa, kepala
dusun, warga
masarakat / unsur
perempuan,
kelompok laki-laki.
Terbentuk Kelompok /
Kader kesehatan
masyarakat dalam
bentuk SK Kepala Desa
3 Pengkajian
Keadaan
Kesehatan
Masyarakat
1. Pertemuan /
rapat / diskusi
untuk mengkaji
keadaan
kesehatan warga
FGD, Refleksi
Kesehatan
Warga,
Penerapan Tools
Pengkajian
45 hari PKM, Bidan
Desa,
Fasilitator
Komunitas,
kepala
Fasilitator
Komunitas, kepala
desa, kepala dusun,
Unsur
pemuda/pemudi,
1.Tersusun data
kesehatan masyarakat
(Masalah dan potensi)
yang dapat

masyarakat desa
secara
partisipatif.
Keadaan Desa
yang terkait
kesehatan, dll.
desa,
kepala
dusun, ,
unsur
kader
masyarakat,
unsur kader
masyarakat, klp
peduli, PKM, Bidan
Desa dll.
disinkronkan dengan
RPJMDesa.
2..
4 Penyusunan
Rencana Aksi
1. Pertemuan/lokak
arya
2. Merumuskan
rencana kegiatan
/ inovasi-inovasi
penanggulangan
masalah
kesehatan di
desa.
3. Sinkronisasi hasil
kajian kesehatan
masy.dengan
RPJMDesa
Rapat /
Musyawarah
12 hr Camat,
PKM,
Fasilitator
Komunitas,
kepala
desa,
kepala
dusun, ,
unsur
kader
masyarakat,
Camat, PKM,
Fasilitator
Komunitas, kepala
desa, kepala dusun,
Unsur
pemuda/pemudi,
unsur kader
masyarakat, dll.
1.Tersusun rencana
kerja bidang
kesehatan di desa.
2.Tersusun Perencanaan
Pembangunan Desa
yang responsif desa
sehat
Difasilitasi
oleh PKM dan
Faskom
5 Implementas
i kegiatan
1.Fasiitasi Kegiatan
SKPD Pemerintah
Provinsi dan
Kabupaten
2.Kalakarya
Kesehatan.
3.Pelaksanaan
kegiatan afimative
action
1. Berdasarkan
KAK SKPD.
2. Rapat /
Musyawarah
1. Berdas
arkan
KAK
SKPD
SKPD,
Fasilitator
Komunitas,
kepala
desa,
kepala
dusun, ,
unsur
kader
masyarakat.
Fasilitator
Komunitas, kepala
desa, kepala dusun,
unsur kader
masyarakat,
kelompok peduli,
Instansi Pemeintah
Kabupaten /
Provinsi
1. Kegiatan SKPD telah
terlaksana di desa.
2. Usulan kegiatan
masyarakat
tertangani/tertanggu
langi

6 Advokasi
dan
Penanganan
Masalah
1.Menangani
masalah
1. Pengaduan
Masalah
2. Identifikasi
Masalah
3. Penanganan
Masalah
Tentatif Tim Monev
Unit kerja
masing -
masing
Tim Monev
Unit kerja masing -
masing
Kendala dan masalah
kesehatan
tertanggulangi /
terselesaikan
7 Monitoring,
Evaluasi,
1.Melaksanakan
kegiatan
monitoring dan
evaluasi.
2.Menyusun laporan
kegiatan.
1.Uji Petik
2.Membuat
laporan
bulanan
3.Suportive
supervisi
Tentatif Tim Monev
Unit kerja
masing -
masing
Tim Monev
Unit kerja masing -
masing
Kendala dan masalah
kesehatan
tertanggulangi /
terselesaikan.

BAB III
PENGELOLAAN KEUANGAN
Mekanisme Permintaan dana Program Bangunmandar sehat bersumber APBD
Dinas kesehatan Provinsi Sulawesi Barat adalah sebagai berikut :
1. Kepala Desa melalui Fasilitator Desa menyampaikan Rencana Pelaksaan
Kegiatan
2. Membuat Surat Permintaan Dana Kepada Pengguna Anggaran dengan
melampirkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
3. Pengguna Anggaran memberikan rekomendasi usulan permintaan Dana
kepada PPTK
4. PPTK mengajukan permintaan pencairan Dana kepada Bendahara Pengeluaran
5. Dana tersebut diberikan kepada Faasilitator Desa / Kepala Desa melalui UP /
GU paling cepat 4 (Empat) hari dan Paling Lambat 2 (Dua) hari sebelum
pelaksanaan kegiatan, kecuali untuk daerah sulit dapat diatur waktunya oleh
Pengguna Anggaran
Mekanisme Pembayaran
1. Pembayaran dilakukan melalui Uang Persediaan dan Ganti Uang Persediaan
2. Melalui pembayaran Langsung dan atau Transfer ke Rekening yang di
tentukan
Bentuk Pertanggungjawaban
1. Kegiatan rapat
 Kwitansi dgn lampiran : Surat Undangan,Daftar Hadir Bukti biaya
Konsumsi, Dokumentasi kegiatan
 Daftar Penerimaan Transport, dan Laporan hasil Rapat
Paket Meeting “ mencakup akomodasi selama pertemuan , Biaya Transport dan
Uang Saku “
Surat Undangan,Surat Tugas, Daftar Hadir, Kwitansi, SPK utk Paket Meeting, Daftar
Penerimaan Transport,Laporan Hasil Pelaksanaan
- Honorarium
Kwitansi, Daftar Penerimaan, SK penetapan penugasan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan
NO KEGIATAN ANGGARAN WAKTU
PELAKSANAAN
PELAKSANA KET
1
2
3
4
5
6
Tempat, Tanggal, Bulan Tahun
Kepala Desa …..
Nama Kepala Desa

KOP KANTOR DESA
..,tanggal..2015
Kepada Yth.
Di
Tempat
Sehubungan dengan Pelaksanaan Program Bangunmandar sehat pada Desa Bangun
Mandar, dengan ini kami sampaikan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program
Bangun Mandar Sehat di Desa…
Olehnya itu kami mengharapkan dukungan operasional pelaksanaan kegiatan
sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan dengan penuh rasa tanggung jawab dan atas perhatian
Bapak Kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa ……
Nama

KOP KANTOR DESA
..,tanggal..2015
Kepada Yth.
Di
Tempat
Sehubungan dengan Pelaksanaan Program Bangunmandar sehat pada Desa Bangun
Mandar, dengan ini kami sampaikan Permintaan Dana Pelaksanaan Kegiatan
……………………………………..Program Bangunmandar Desa…..,
Demikian kami sampaikan dengan penuh rasa tanggung jawab dan atas perhatian
Bapak Kami ucapkan terima kasih.
Kepala Desa ……
Nama

KOP KANTOR DESA
Nomor Bukti : Kode Rekening :
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : PENGGUNA ANGGARAN DINKES PROV. SULBAR
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran :Belanja Alat Tulis Kantor pada Toko ………….. untuk
Pengumpulan Data Kesehatan tanggal …………… di
Desa……….. kegiatan Program Kesehatan Bangun Mandar
Dinas Kesehatan Prov. Sulbar Tahun Anggaran 2015
Banyaknya Uang :
Mengetahui / Setuju diBayar, Lunas Bayar, Mamuju,
Kepala Dinas Kesehatan Tanggal, Yang Menerima
Selaku Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Toko ……………..
dr. H.ACHMAD AZIS, M.Kes MUFRIDAH M NADIR, S.Farm ……………………
Nip. 195905151989031016 Nip. 19840523 200901 2 004
Rp 200.000

KOP KANTOR DESA
K W I T A N S I
Terbilang :
Untuk Pembayaran :Belanja Makan dan Minuman pada Rumah Makan …………..
untuk Pengumpulan Data Kesehatan tanggal ………………… di
Desa……….. kegiatan Program Kesehatan Bangun Mandar
Dinas Kesehatan Prov. Sulbar Tahun Anggaran 2015
Banyaknya Uang :
Nip. 195905151989031016 Nip. 19840523 200901 2 004
Rp ………………

KOP KANTOR DESA
K W I T A N S I
Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran :Belanja Alat Tulis Kantor pada Toko ………….. untuk
Pengumpulan Data Kesehatan di Desa……….. kegiatan
Program Kesehatan Bangun Mandar Dinas Kesehatan Prov.
Sulbar Tahun Anggaran 2015
Banyaknya Uang :
Nip. 195905151989031016 Nip. 19840523 200901 2 004
Rp 200.000

Desa Sasaran Bangunmandar Sehat Tahun 2015
1. Desa Adolang Kecamatan Pamboang Kabupaten Majene
2. Desa Betteng Kecamatan Pamboang Kabupaten Majene
3. Desa Bunga – Bunga Kecamatan Matakali Kabupaten Polewali Mandar
4. Desa Indo Makombong Kecamatan Matakali Kabupaten Polewali Mandar
5. Desa Tondok Bakaru Kecamatan Mamasa Kabupaten Mamasa
6. Desa Ranbu Saratu Kecamatan Mamasa Kabupaten Mamasa
7. Desa Pati,di Kecamatan Simboro Kabupaten Mamuju
8. Desa salletto Kecamatan Simboro Kabupaten Mamuju
9. Desa Sarude Kecamatan Sarjo Kabupaten Mamuju Utara
10. Desa Letawa Kecamatan Sarjo Kabupaten Mamuju Utara
11. Desa Lembah Hopo Kecamatan Karossa Kabupaten Mamuju Tengah
12. Desa Kayu Calla Kecamatan Karossa Kabupaten Mamuju Tengah

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Hari/Tanggal lokasi Yang terlibat Uraian kegiatan Materi kegiatan Output Masalah yang timbul
MATRIKS KEGIATAN PENDAMPINGAN BANGUNMANDAR SEHAT
BULAN ………………TAHUN 2015
......................2015
Dibuat Oleh :
Fasilitator
.......................................................
......................2015
Justifikasi
Supervisor Kabupaten
.......................................................
......................2015
Diketahui Oleh
kepala Desa
.......................................................

8 9 10 11 12
1 Sosialisasi 15 Hari
1.a Melaksanakan pertemuan secara terbuka ditingkat dusun
1.b Melaksanakan pertemuan terbatas ditingkat dusun
1.c Melaksanakan pertemuan secara terbuka ditingkat Desa
2 Pengembangan Kader Kesehatan Masyarakat 12 Hari
2.a
Pertemuan Pembentukan/Revitalisasi kelompok/Kader kesehatan
masyarakat
3 PKD Kesehatan Masyarakat 45 hari
3.a
Pertemuan Rapat/Diskusi untuk menguji keadaan kesehatan warga
4 Penyusunan Rencana Aksi 12 hari
4.a Pertemuan/ lokakarya
4.b
merumuskan rencana kegiatan/Inovasi - inovasi penanggulangan
masalah kesehatan di desa
4.c
Singkronisasi hasil kajian kesehatan masyarakat dengan RPJMDes
5 Implementasi Kegiatan Berdasarkan KAK
5.a Fasiltasi Kegiatan SKPD Pemerintah Provinsi dan Kabupaten
5.b Kalakarya kesehatan
5.c Pelaksana kegiatan afirmativ action
6 Advokasi dan Penanganan Masalah Tentatif
6.a Menangani masalah
7 Monitoring Dan Evaluasi Tentatif
7.a Melaksanakan kegiatan monitoring dan Evaluasi
7.b Menyusun laporan kegiatan
TIME SCEDULLE BANGUNMANDAR SEHAT
TAHUN 2015
NO URAIAN KEGIATAN
Bulan
KET

NO NAMA POSISI NO HP TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
DAFTAR HADIR PERTEMUAN BANGUNMANDAR SEHAT
Tempat, Tanggal / Bulan / Tahun

MEKANISME PENCAIRAN DANA :
1. Kepala Desa melalui Fasilitator Desa menyampaikan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(contoh terlampir).
2. Membuat surat Permintaan Dana kepada Pengguna pengguna Anggaran dengan
melampirkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (contoh terlampir)
3. Pengguna Anggaran memberikan Rekomendasi Usulan Permintaan Dana kepada
PPTK.
4. PPTK mengajukan Permintaan Pencairan Dana kepada Bendahara Pengeluaran
5. Dana tersebut diberikan kepada fasilitator Desa / Kepala Desa melalui UP / GU paling
cepat 4 (empat) hari dan pealing lambat 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan kegiatan,
kecuali untuk daerah sulit dapat diatur waktunya oleh Pengguna Anggaran
6. Pengelola Keuangan wajib membuat pembukuan terhadap dana yang telah diterima,
dan ditandatangani oleh aparat Desa sebagai penanggungjawab kegiatan.
7. Data pendukung untuk pencairan dana :
a. Fotocopy Tannda Pengenal (KTP/SIM) Kepala Desa / Sekdes / Bendahara.
b. Fotocopy NPWP Kepala Desa / Sekdes / Bendahara.
BENTUK-BENTUK PERTANGGUNGJAWABAN :
A. PENGUMPULAN DATA
1. Belanja Bahan :
a. Alat Tulis Kantor (ATK) :
- Kwitansi ATK
- Nota Pesanan
- Daftar Rincian Barang
- Berita Acara Penerimaan Barang
- Nota Asli dari Toko
2. Belanja Jasa Penyelenggaraan (EO) / Pihak Ketiga :
Kegiatan Pengumpulan Data :
a. Transport dan Uang Harian Pengumpul Data Kesehatan :
- Kwitansi,

- Daftar Rincian Biaya Perjalanan
- Daftar Pengeluaran Riil,
b. Lampiran :
- Surat Tugas
- SPPD
- Laporan Hasil Perjalanan
B. KEGIATAN RAPAT
1. Rapat Pengumpul Data Kesehatan :
a. Belanja Makanan dan Minuman Rapat
- Kwitansi Pembelian Makanan dan Minuman
- Nota Pesanan
- Daftar rincian pembelian Makanan dan Minuman
b. Lampiran :
- Surat Undangan
- Daftar Hadir Peserta Rapat
- Dokumentasi Rapat
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan Rapat
2. Rapat Bangunmandar Sehat :
a. Belanja Makanan dan Minuman Rapat
- Kwitansi Pembelian Makanan dan Minuman
- Nota Pesanan
- Daftar rincian pembelian Makanan dan Minuman
b. Lampiran :
- Surat Undangan
- Daftar Hadir Peserta Rapat
- Dokumentasi Rapat
- Laporan Pelaksanaan Kegiatan Rapat

KETENTUAN PERPAJAKAN DAN PENGGUNAAN MATERAI
KETENTUAN PERPAJAKAN
1. Pembelian Alat Tulis Kantor (ATK) :
a. Materai 3000 jika Nilai kwitansi di atas Rp. 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
b. Materai 6000 jika Nilai Kwitansi di atas Rp. 1.000.000,-
2. Uang Saku :
a. PPh.21 dengan besaran sesuai golongan ( Gol.I dan Gol. II = 0% ; Gol. III = 5% ; Gol.
IV = 15% )
b. PPh.21 bagi yang Non PNS sebesar = 5%, dan Non PNS tanpa NPWP sebesar = 6%
3. Biaya Konsumsi :
a. PPh.23 sebesar 2% bagi toko/catering yang memilki NPWP dan sebesar 4% bagi
toko/catering yang tidak memiliki NPWP.
KETENTUAN PENGGUNAAN MATERAI
a. Nilai Kwitansi di atas Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,- dikenakan PPN sebesar 10%
dari nilai kwitansi
b. Nilai Kwitansi di atas Rp. 2.000.000,-, dikenakan PPN sebesar 10% dan PPh.22 sebesar
5% dari nilai kwitansi setelah dipotong PPN.

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 Pengumpulan Data 2 Kl
2 Rapat Pengolahan Data 2 Kl
3 Rapat Penangan Masalah 10 Kl
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
3
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
DESA ………………………………………………………….
TAHUN ANGGARAN 2015
KET
PENGEMBANGAN PROGRAM KESEHATAN BANGUN MANDAR
VOLUME
KEG
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBERNO. URAIAN KEGIATAN

Vol Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5 6
5.2. BELANJA LANGSUNG
5.2.2. Belanja Barang dan Jasa 36,400,000
5.2.2.01. Belanja Bahan Habis Pakai 400,000
5.2.2.01.001. Belanja Alat Tulis Kantor 400,000
- ATK
(2 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 2 Pt 200,000 400,000
5.2.2.03. Belanja jasa Kantor 25,200,000
5.2.2.03.025. Belanja Jasa Penyelenggaraan (EO)/Pihak
Ketiga
25,200,000
- Transport Pengumpul data Kesehatan Desa
Bangun Mandar
(2 Desa x 8 Org x 5 Hr x 1 Kab) 80 OT 100,000 8,000,000
- Transport dan Uang Harian Pengumpul
Data Kesehatan
(2 Desa x 8 Org x 2 Kl x 1 Kab) 32 OK 100,000 3,200,000
- Transport Rapat Desa Bangun Mandar
Sehat
(2 Desa x 10 Kl x 7 Or x 1 Kab) 140 OT 100,000 14,000,000
5.2.2.11. Belanja Makanan dan Minuman 10,800,000
5.2.2.11.002. Belanja Makanan dan Minuman Rapat 10,800,000
- Makan Rapat Pengumpul Data
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 30,000 1,200,000
- Snack Rapat Pengumpul Data
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 15,000 600,000
- Makan Rapat Bangunmandar Sehat
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 30,000 6,000,000
- Snack Rapat Bangunmandar Sehat
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 15,000 3,000,000
TOTAL 36,400,000
Kode Rekening Uraian Jumlah
Rincian Perhitungan
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KESEHATAN BANGUN MANDAR
KABUPATEN MAMUJU

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
RENCANA ANGGARAN BIAYA
Kode Rekening Uraian
Rincian Perhitungan
Jumlah
DESA PATTI'DI KECAMATAN SIMBORO KABUPATEN MAMUJU

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
DESA SALLETTO KECAMATAN SIMBORO KABUPATEN MAMUJU

1 2 3 4 5 6
- ATK
(2 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 2 Pt 200,000 400,000
Ketiga
25,200,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 30,000 1,200,000
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 15,000 600,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 30,000 6,000,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 15,000 3,000,000
TOTAL 36,400,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
KABUPATEN MAMUJU TENGAH

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
DESA LEMBA HOPO KECAMATAN KAROSSA KABUPATEN MAMUJU TENGAH

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
DESA KAYU CALLA KECAMATAN KAROSSA KABUPATEN MAMUJU TENGAH

1 2 3 4 5 6
- ATK
(2 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 2 Pt 200,000 400,000
Ketiga
25,200,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 30,000 1,200,000
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 15,000 600,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 30,000 6,000,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 15,000 3,000,000
TOTAL 36,400,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
KABUPATEN MAMUJU UTARA

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
DESA LETAWA KECAMATAN SARJO KABUPATEN MAMUJU UTARA

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
DESA SARUDE KECAMATAN SARJO KABUPATEN MAMUJU UTARA
Rincian Perhitungan
Jumlah

1 2 3 4 5 6
- ATK
(2 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 2 Pt 200,000 400,000
Ketiga
25,200,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 30,000 1,200,000
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 15,000 600,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 30,000 6,000,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 15,000 3,000,000
TOTAL 36,400,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
KABUPATEN MAJENE

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
DESA ADOLANG KECAMATAN PAMBOANG KABUPATEN MAJENE

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
DESA BETTENG KECAMATAN PAMBOANG KABUPATEN MAJENE
Rincian Perhitungan
Jumlah

1 2 3 4 5 6
- ATK
(2 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 2 Pt 200,000 400,000
Ketiga
25,200,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 30,000 1,200,000
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 15,000 600,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 30,000 6,000,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 15,000 3,000,000
TOTAL 36,400,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
KABUPATEN POLEWALI MANDAR

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
DESA BUNGA-BUNGA KECAMATAN MATAKALI KABUPATEN POLEWALI MANDAR

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
DESA INDO MAKOMBONG KECAMATAN MATAKALI KABUPATEN POLEWALI MANDAR
Rincian Perhitungan
Jumlah

1 2 3 4 5 6
- ATK
(2 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 2 Pt 200,000 400,000
Ketiga
25,200,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 30,000 1,200,000
(10 Org x 2 Desa x 2 Kl) 40 OK 15,000 600,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 30,000 6,000,000
(10 Org x 2 Desa x 10 Kl) 200 OK 15,000 3,000,000
TOTAL 36,400,000
Rincian Perhitungan
Jumlah
KABUPATEN MAMASA

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
DESA TONDOK BAKARU KECAMATAN MAMASA KABUPATEN MAMASA
Rincian Perhitungan
Jumlah

1 2 3 4 5 6
- ATK
(1 Desa x 1 Pt x 1 Kab) 1 Pt 200,000 200,000
Ketiga
12,600,000
Bangun Mandar
Data Kesehatan
Sehat
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 30,000 600,000
(10 Org x 1 Desa x 2 Kl) 20 OK 15,000 300,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 30,000 3,000,000
(10 Org x 1 Desa x 10 Kl) 100 OK 15,000 1,500,000
TOTAL 18,200,000
DESA RANBU SARATU KECAMATAN MAMASA KABUPATEN MAMASA
Rincian Perhitungan
Jumlah

A. KETERANGAN LOKASI
1. Provinsi : ………………………………………….. 5. Dusun/Lingkungan : ……………………………………....
2. Kabupaten : ………………………………………….. 6. RW : ……………………………………....
3. Kecamatan : ………………………………………….. 7. RT : ……………………………………....
4. Desa/Kelurahan : ………………………………………….. 8. Nomor Urut Keluarga : ……………………………………....
B. PENGESAHAN PENCACAHAN
C. KETERANGAN KEPALA KELUARGA
1. Kepemilikan Kartu Keluarga 1. Ya 2. Tidak
(Perikasa Dokumen)
2. Nama Lengkap Kepala Keluarga : ………………………………………….............................................................................................................................
3. Pekerjaan Utama Kepala Keluarga¹) Tuliskan bila jenis pekerjaan tidak terdapat pada daftar yang tersedia......................................................................
D. PERUMAHAN
1. KEPEMILIKAN Rumah : 1. Milik Sendiri 2. Sewa/Kontrak 3. Pinjam/Numpang Gratis 4. Milik Pemerintah
2. Bagian Terluas ATAP : 1. Genteng Metal 3. Genteng (tanah liat) 5. Seng 7. Alang-alang
( LAKUKAN PENGAMATAN) 2. Sirap (kayu) 4. Asbes 6. Daun Rumbia 8. Lainnya, ………….........................
3. Bagian Terluas DINDING : 1. Tembok 4. Tripleks 7. Bambu
( LAKUKAN PENGAMATAN) 2. Papan (kualitas bagus) 5. Seng 8. Lainnya, ………….................................
3. Papan (kualitas jelek/hampir lapuk/lapuk) 6. Gamacca/Gedek
4. Bagian Terluas LANTAI : 1. Tegel/Keramik 3. Semen 5. Bambu 6. Tanah
( LAKUKAN PENGAMATAN) 2. Papan kualitas bagus 4. Papan (kualitas jelek/hampir lapuk/lapuk) 7. Lainnya, ………….........................
E. SANITASI DAN PENERANGAN
1. Kepemilikan/Tempat Buang Air Besar 1. Jamban/WC Sendiri 2. Jamban/WC Umum 3. Bukan Jamban/WC Lanjut ke No.3
2. Jenis Jamban/WC yang Digunakan: 1. Cemplung 2. Plensengan 3. Leher Angsa
3. Sumber Penerangan : 1. Listrik PLN Milik Sendiri 4. Listrik Non PLN 7. Tidak ada penerangan
2. Listrik PLN Sambung (Bayar) 5. Lampu Petromax 8. Lainnya, ...................................................
3. Listrik PLN Sambung (Gratis) 6. Pelita/Lilin
4. Sumber Air Minum/Bersih : 1. Air ledeng/PDAM/Air Kemasan 3. Mata Air 5. Kolam/Empang/Sungai/Parit
(LAKUKAN PENGAMATAN) 2. Sumur Bor/Sumur Pompa/Sumur Tertutup 4. Sumur Terbuka/Tidak Terlindungi 6. Air Hujan
(Jawaban bisa lebih dari satu)
5. Berapa meter jarak antara Sumber Air Minum/Bersih dengan septic tank (tempat penampungan tinja): .................Meter
(Pertanyaan khusus untuk jawaban 2, 4 dan 5 dari pertanyaan nomor 4)
6. Kualitas Air Minum/Bersih : a. BAU 1. Tidak Berbau 2. Berbau
(LAKUKAN PENGAMATAN) b. RASA 1. Tidak Berasa 2. Berasa
c. WARNA 1. Tidak Berwarna 2. Berwarna
7. Sebelum dikonsumsi, apakah air tersebut dimasak (SELAIN AIR KEMASAN) ? : 1. Ya 2. Tidak
INSTRUMEN KELUARGA (IK)
Desa/Kelurahan
6. Tanda Tangan/Cap Ibu Jari Responden
Dusun/Lingkungan Keluarga
SISTEM INFORMASI KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT
PROVINSI SULAWESI BARAT
TAHUN 2014
Nomor Urut IK:
1. Tanggal Pencacahan
5. Nama Pemeriksa
3. Nama Pencacah/Pendata
4. Tanggal Pemeriksaan
2. Nama Responden
7. Tanda Tangan Pencacah/Pendata
8. Tanda Tangan Pemeriksa

F. KESEHATAN
1.a. Berapa anak yang lahir hidup di keluarga ini? ........................... Orang/Anak Jika tidak ada (atau 0), lanjut ke No.2
b. Jika ada, berapa jumlah anak Bapak/Ibu yang masih hidup? ........................... Orang/Anak
c. Dari jumlah anak tersebut, berapa yang tinggal di kabupaten ini? ........................... Orang/Anak
2. Dalam 1 tahun terakhir, adakah Ibu Hamil di keluarga ini? 1. Ya 2. Tidak
3. Jika ya, apakah Ibu Hamil pernah memeriksakan kehamilannya ke layanan kesehatan 1. Ya 2. Tidak
(Lakukan pemeriksaan buku KIA/KMS atau bukti lainnya)
4. a. Dalam 1 tahun terakhir, adakah peristiwa kelahiran di keluarga ini? 1. Ada 2. Tidak Ada
b. Jika ada, Siapa yang memberi pertolongan ?
1. Keluarga/Lainnya 3. Perawat 5. Dokter
2. Dukun 4. Bidan
c. Jika ada, apakah bayi yang dilahirkan diberikan ASI EKSKLUSIF? 1. Ya 2. Tidak
(Khusus bayi berusia 6-12 bulan)
d. Apakah bayi mendapat imunisasi 1. Ya 2. Tidak
d. Apakah dalam Keluarga ini ada Balita ( Anak usia 0 -5 tahun) 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Jika ada, Jumlah Balita ........................... Anak
e. Jika ada, apakah balita pernah ditimbang selama 6 bulan terakhir?
(Khusus Balita Usia 0 - 5 Tahun) 1. Ya 2. Tidak
5. Adakah Peristiwa kematian Ibu karena hamil, melahirlkan dan nifas di keluarga ini dalam 1 tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak
6. Adakah peristiwa Bayi lahir di keluarga ini dalam 1 tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak
7. Adakah peristiwa Bayi mati di keluarga ini dalam 1 tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak
8. Adakah peristiwa Balita mati di keluarga ini dalam 1 tahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak
7. Apakah keluarga ini mengkonsumsi Garam Beryodium? 1. Ya 2. Tidak
(Lakukan tes sederhana atau tester yodium)
G. FASILITAS KESEHATAN TERDEKAT
No
1
2 Pustu
3
4
H. LAINNYA
1. Ya 2. Tidak
Jika YA, beri centang jawaban di bawah ini. Jawaban bisa lebih dari 1. Untuk pilihan lainnya, tuliskan jenis bantuannya
KESEHATAN PENDIDIKAN SOSIAL EKONOMI
1. Jamkesmas 1. Bantuan Siswa Miskin (BSM) 1. Beras Miskin
2. Jampersal 2. Beasiswa Prestasi 2. SPP PNPM
3. Jamkesda 3. Beasiswa dari Pemda 3. PNPM GSC
4. Lainnya, sebutkan.................... 4. Bantuan dari Dana BOS 4. PKH
5. Tidak Ada 5. Lainnya, sebutkan.................... 5. KUR
6. Tidak Ada 6. BLSM
7. Lainnya, sebutkan....................
8. Tidak Ada
1. Dalam 1 tahun terakhir, adakah bantuan pemerintah/pemerintah daerah yang pernah diterima keluarga ini (salah satu atau beberapa anggota keluarga)?
Dusun/Lingkungan Keluarga
Nomor Urut IK :
Desa/Kelurahan
Fasilitas Kesehatan Jarak (Meter) Alat Transportasi Yang Digunakan*²) Waktu Tempuh (Menit)
Rumah Sakit/Klinik Swasta
Poskesdes /Polindes
Puskesmas

Provinsi : Sulawesi Barat
Kabupaten : Mamuju
Kecamatan : Simboro
L P TAHUN BULAN
2 3 4 5 13 14
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
BAYI 0 -1 TAHUN
ANAK BALITA 1 - 5 TAHUN
TANGGAL LAHIR
DATA KESEHATAN
UMUR
IBU HAMIL
NO NAMA
JENIS KEL.

Tahun 2015

Juknis Bangunmandar Sehat Tahun 2015

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (19)

Similar a Juknis Bangunmandar Sehat Tahun 2015

Similar a Juknis Bangunmandar Sehat Tahun 2015 (20)

Más de Muh Saleh

Más de Muh Saleh (20)

Último

Último (8)

Juknis Bangunmandar Sehat Tahun 2015