4. Rode Kruis ziekenhuis
ISCD
• Expert panel
– John Bilezekian
– Harry Genant
– John Kanis
– Michael McClung
– L. Joseph Melton
– Stuart Silverman (ASBMR)
7. Rode Kruis ziekenhuis
DXA
• “Gouden standaard” voor BMD meting
• Centraal (LWK en heup)
• Perifeer (onderarm)
• Total body
• Veel epidemiologische data
• Correlatie met botsterkte in vitro
• Gevalideerd in veel klinische trials
• Breed beschikbaar
8. Rode Kruis ziekenhuis
Diagnose van osteoporose
DXA onderzoek
• Meet de absorptie van
röntgenstralen
• Botmineraaldichtheid
(BMD) voorspelt de
kans om iets te breken
Bouxsein et al. 1999
9. Rode Kruis ziekenhuis
Wat meet DXA
• “areal”BMD in g/cm
2
• “T-score” BMD van patient vergeleken met mean
jong volwassene BMD; verschil als standaard
deviatie
10. Rode Kruis ziekenhuis
DXA Technologie
X-ray bron
(produceert 2 photon energies met verschillende absorptie profielen)
Photons Collimator
(pinhole for pencil beam, slit for fan beam)
Patiënt
Detector (detecteert bot en weke delen)
Lage stralenbelasting patiënt
Weinig strooistraling laborant
12. Rode Kruis ziekenhuis
Z-score
Lage Z-score (minder dan -2.0) kan aanwezigheid van
secundaire osteoporose suggereren maar dit is niet
aangetoond in klinische trials
Patiënt BMD – Age-Matched Mean BMD
1 SD van Age-Matched Mean BMD in g/cm2
13. Rode Kruis ziekenhuis
Welke plaatsen meten
Altijd
• Wervelkolom
– L1-L4
• Heup
– Proximale femur
– Femurhals
– Trochanter
Soms
• Onderarm (33% radius)
– Heup of LWK niet te
meten
– Hyperparathyreoïdie
– Obesitas
Gebruik de laagste T-scores van
deze plaatsen
14. Rode Kruis ziekenhuis
Waarom niet Ward’s area
• Te hoge prevalentie (vals-positief)
• Slechte precisie en reproduceerbaarheid
• Niet in WHO definities
15. Rode Kruis ziekenhuis
Diagnostische valkuilen
• T-score -2.5 of minder betekent niet altijd osteoporose
– osteomalacie
• Klinische diagnose osteoporose kan worden gesteld bij
T-score groter dan -2.5
– atraumatische wervel fractuur met T-score -1.9
• Lage T-score identificeert de oorzaak niet
– aanvullend onderzoek overwegen
– coeliakie met malabsorptie
16. Rode Kruis ziekenhuis
Waarom T-score en niet Z-score?
• T-score is gerelateerd aan botsterkte
• T-score is gerelateerd aan fractuurrisico
• Het gebruik van Z-scores resulteert in veel “normale”
patiënten die wel een “fragility fracture” hebben en
suggereert dat osteoporose niet toeneemt met de
leeftijd
17. Rode Kruis ziekenhuis
T-score discordantie
• Verschillende skelet localisaties hebben verschillende
piekbotmassa op verschillende leeftijden en verliezen bot
met verschillende snelheid
• Verschillende apparaten
• Verschillende ROIs
• Verschillend reference databases hebben verschillend
means en SD (heup enige plaats met
gestandaardiseerde reference database die door alle
fabrikanten wordt gebruikt – National Health and
Nutrition Examination Survey III)
19. Rode Kruis ziekenhuis
Wanneer controle DXA?
• Als de verwachte verandering in BMD gelijk is of groter
dan de “Least Significant Change” (LSC)
• Intervallen tussen BMD meting aanpassen aan patiënt
– een jaar na starten of veranderen van therapie
– Langere intervallen als therapeutisch effect is
vastgesteld
– Kortere intervallen al snel botverlies wordt verwacht
20. Rode Kruis ziekenhuis
Least Significant Change
• Typisch
– L1-L4: 3-4%
– Total femur: 4-5%
• At one center
– L1-L4: 2.58% (.022 g/cm2
)
– Total proximal femur: 4.63% (.036 g/cm2
)
21. Rode Kruis ziekenhuis
Precisie analyse
• Meet 15 patiënten 3 keer, of 30 patiënten 2 keer, met
repositionering van de patiënt na elke scan
• Bereken de wortel uit het kwadraat van de
gemiddelde SD voor de groep (RMS-SD)
• Bereken de LSC voor de groep op het 95%
betrouwbaarheids interval
22. Rode Kruis ziekenhuis
Precisie analyse
• Minimaal acceptabel voor individuele laborant:
– LWK: 1.9% (LSC = 5.3%)
– Totale Heup: 1.8% (LSC = 5%)
– Femur hals: 2.5% (LSC = 6.9%)
– Retraining is required if a technologist’s precision is worse
than these values
24. Rode Kruis ziekenhuis
BMD waarden van verschillende fabrikanten
niet vergelijkbaar
• verschillende dual energy methoden
• verschillende calibratie
• verschillende detectoren
• verschillende “edge detection software”
• verschillende regions of interest
25. Rode Kruis ziekenhuis
Indicaties voor BMD meting
• Vrouwen boven 65
• Postmenopauzale vrouwen onder 65 met risicofactoren
• Mannen boven 70
• Volwassenen met fragility fractuur*
• Volwassenen met aandoening geassocieerd met lage BMD
• Volwassenen met medicatie geassocieerd met lage BMD
• Iedereen waarbij farmacotherapie wordt overwogen
• Monitoring van behandeling
26. Rode Kruis ziekenhuis
Fragility fractures
• Fragility-type fractures were defined as any fracture
of the distal radius, proximal femur, vertebral body or
proximal humerus that had occurred with minimal
trauma (no greater than the trauma that would be
experienced with a fall on a level surface while
walking or standing).
27. Rode Kruis ziekenhuis
Indicaties voor DXA meting CBO (1)
• Botdichtheidsmeting bij vrouwen van 50 jaar en
ouder bij een doorgemaakte fractuur na 50ste jaar
• Botdichtsheidsmeting bij vrouwen van 60 jaar en
ouder bij drie van de volgende risicofactoren en bij
vrouwen van 70 jaar en ouder bij 2 van de
volgende risicofactoren: positieve
familieanamnese, laag lichaamsgewicht en
ernstige immobiliteit
• Botdichtheidsmeting bij vrouwen met een
wervelfractuur, ongeacht leeftijd.
28. Rode Kruis ziekenhuis
Indicaties voor DXA meting CBO (2)
• Vrouwen onder de 50 jaar met osteoporotische
wervelfractuur of heupfractuur, mannen onder de
65, dienen voor nadere evaluatie van de
onderliggende oorzaak naar de tweede lijn te
worden verwezen
• Op basis van meerdere aanwezige risicofactoren
cq. doorgemaakte fracturen kan besloten worden
tot behandeling. Geen DXA meer nodig
29. Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Gebruik uniforme Kaukasische vrouwen database
voor alle ethniciteiten
• Gebruik uniforme Kaukasische mannen database
voor alle ethniciteiten
• Gebruik NHANES III database voor T-score bepaling
aan de heup
30. Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• diagnose osteoporose bij centrale DXA-meting en:
postmenopauzale vrouwen en mannen ouder dan 50 bij
T-score LWK, totale heup of femur hals ≤ -2,5
31. Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Waarom de heeft WHO T= -2.5 gekozen?
– “Such a cutoff value identifies approximately 30%
of postmenopausal women as having osteoporosis
using measurements made at the spine, hip or
forearm.
– This is approximately equivalent to the lifetime risk
of fracture at these sites.”
Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137
32. Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• meet BMD aan LWK en heup bij alle patiënten
• onderarm BMD:
– als heup en/ of LWK niet te meten of interpreteren
zijn
– hyperparathyreoïdie
– zeer obese patiënten
33. Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• gebruik L1-L4
• alle wervels bij analyse betrekken; eventueel drie;
eventueel twee
• nooit diagnostische kwalificatie op één wervel
• abnormale wervel te excluderen als
– duidelijk afwijkend
– meer dan één T-score verschil tussen deze wervel
en naast liggende wervel
– geen laterale LWK
34. Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Gebruik laagste van femur hals of totale heup
• BMD mag aan beide heupen worden gemeten
• Geen data of gemiddelde van twee heupen beter is
• bij onderarm meting 33% van niet-dominante arm
36. Rode Kruis ziekenhuis
Osteopenie
• term osteopenie blijft maar “lage botmassa”of “lage
botdichtheid” heeft de voorkeur
• lage botmassa betekent niet altijd verhoogd fractuur
risico
37. Rode Kruis ziekenhuis
BMD verslag (1)
• T-score
• WHO definities
• Niet toe te passen bij gezonde premenopauzale
vrouwen of gezonde mannen onder 50
38. Rode Kruis ziekenhuis
BMD verslag (2)
• dan Z-score
• verslag Z-score -2.0 of lager: onder voor leeftijd
verwachte waarde
• verslag Z-score hoger dan -2.0 : binnen de voor
leeftijd verwachte waarde
• de term osteoporose mag worden gebruikt als er een
lage BMD is met secundaire oorzaak bv.
glucocorticoïdgebruik, hypogonadisme, hyperpara,
etc. dus niet op BMD alleen
39. Rode Kruis ziekenhuis
Kinderen (m/v < 20)
• Z-score
• T-score moet ook niet verslag komen
• Geen diagnose osteoporose op BMD alleen
• Terminologie: lage BMD voor chronologische leeftijd
bij Z-score <-2.0
• zo mogelijk pediatrische database gebruiken
• LWK en total body
• BMD waarden en fractuurrisico niet bekend
40. Rode Kruis ziekenhuis
Vervolgmetingen
• bij onbehandelde patiënten
• therapie respons
• non-responders
• pas doen als verwachte verandering least significant
change te boven gaat
• minimaal één jaar interval; daarna langer
• bij glucocorticoïden eerder
42. Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag (1)
• demografie
• aanvrager
• indicatie
• gebruikt apparaat
• eventueel commentaar waarom een bepaalde plek
niet is gemeten
• BMD in g/cm2
voor elke plek
43. Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag (2)
• T- en Z-score
• WHO-criteria voor osteoporose
• risicofactoren zoals eerdere fragility fracture
• een opmerking over fractuurrisico (absoluut risico
WHO?)
• een opmerking over noodzakelijk aanvullend
onderzoek
• een opmerking over noodzaak en datum
vervolgstudie
44. Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag bij herhaal DXA
• wat is vergeleken
• zijn veranderingen significant
• rapporteren in g/cm2
en %
• eventueel bij ander apparaat beperkingen melden
• wanneer herhaal DXA
46. Rode Kruis ziekenhuis
DXA verslag wat moet er niet in
• Melden dat er botverlies is zonder eerdere meting
• Termen als milde, matige of ernstige osteopenie/
porose
• aparte diagnosen voor aparte ROI
• opmerkingen als ze heeft de botten van een 80-jarige
• resultaten van technisch slechte metingen
• veranderingen in BMD binnen precisiefout
47. Rode Kruis ziekenhuis
DXA nomenclatuur
• DXA: niet DEXA
• T-score: niet T score, t-score of t score
• Z idem
• BMD: 3 decimalen bv. 0.927 g/cm2
• T en Z-score: 1 -2.3
• BMC: 2 31.76 gram
• Area: 2 43.25 cm2
• % referentie: 0 82%
49. Rode Kruis ziekenhuis
Wat is er mis met de de T-score
• Voordelen
– eenheidsloos
– basis voor meeste
richtlijnen
– simpel
• Nadelen
– meetplek afhankelijk
– technologie afhankelijk
– referentie database
– alleen BMD en geen
risicofactoren
– de helft van de fracturen
treedt op bij BMD > -2.5
Faulkner et al. Osteoporos Int. 2005;16(4):347-52
52. Rode Kruis ziekenhuis
Wat is er mis met de T-score
• BMD zeer specifiek maar weinig sensitief
• Veel vrouwen met toekomstige fractuur worden met
BMD meting niet geïdentificeerd
• Bij behandeladvies op basis van alleen WHO-
definities voor osteoporose wordt de helft van de
vrouwen met verhoogd risico niet behandeld
54. Rode Kruis ziekenhuis
9.9
2.9
1.1 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
BMD en heup fractuur
Relatiefrisico
BMD (quartiles)
2.7
2
1.4 1
0
2
4
6
8
10
I II III IV
Cholesterol en cardiovasculaire ziekte
Relatiefrisico
Cholesterol (quartiles)
KANIS JA: Osteoporoses, Blackwell Science (1994)
BMD & cholesterol als voorspellers van
klinische gebeurtenissen
55. Rode Kruis ziekenhuis
BMD voorspelt fracturen
• BMD gemeten met
DXA gecorreleerd met
biomechanische
botsterkte
• Bij afwezigheid van
fractuur is een lage
BMD de beste
voorspeller van
fracturen in
prospectieve studies
Hui et al. J Clin Invest 1988; 81:1804-9
57. Rode Kruis ziekenhuis
Fractuurrisico bepaling
• Centrale DXA voorspelt fractuur risico
• Klinische risicofactoren voor fractuur
• Fractuur risico bepaling door combinatie BMD met
andere risicofactoren
58. Rode Kruis ziekenhuis
Rationale
• Fractuur risico is multifactorieel
• Combineren BMD met RF verhoogt sensitiviteit met
behoud van specificiteit
• Betere berekening van “Gradient of Risk” (GD) per SD
• Daarmee verhogen kosten effectiviteit van behandeling
JA Kanis et al Osteoporos Int (2007) 18:1033-1046
59. Rode Kruis ziekenhuis
Voorgestelde verandering
• huidige richtlijnen adviseren interventie op basis van
WHO categorie
• Nieuw:
– Individueel 10- jaars absoluut fractuurrisico (en
niet alleen BMD) wordt gebruikt voor fractuurrisico
categorisatie waarbij risicofactoren worden
geïntegreerd
60. Rode Kruis ziekenhuis
Categorisatie gebaseerd op 10-jaars
fractuurrisico
• Absoluut fractuurrisico per 10 jaar
– laag: < 10%
– matig 10-20%
– hoog >20%
62. Rode Kruis ziekenhuis
Definities/ afspraken bij DXA meting
• Waarom heeft de WHO T= -2.5 gekozen?
– “Such a cutoff value identifies approximately 30%
of postmenopausal women as having osteoporosis
using measurements made at the spine, hip or
forearm.
– This is approximately equivalent to the lifetime risk
of fracture at these sites.”
Kanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137
64. Rode Kruis ziekenhuis
Absoluut risico heupfractuur
• Rotterdam studie: validatie 5305 personen (m/v: 2227/3078)
• Follow up mean 3.8 jaar
• aantal fracturen: mannen 23; vrouwen 87
65. Rode Kruis ziekenhuis
Plaatsspecifiek fractuurrisico
• Risico op wervelfractuur gebaseerd op ergens
gemeten BMD (wervel, heup, etc)
• Risico op heupfractuur gebaseerd op ergens
gemeten BMD (wervel, heup, etc)
wervel heup
66. Rode Kruis ziekenhuis
Huidig fractuurrisico
• Meestal gebaseerd op studies bij blanke
postmenopauzale vrouwen ouder dan 65
• Kan worden uitgedrukt als AR (bv. 1-jaar, 10 jaar)
• Is niet van toepassing bij premenopauzale vrouwen,
kinderen of jonge mannen
67. Rode Kruis ziekenhuis
Lifetime risico
• Hangt van leeftijd en levensverwachting af
• Voorspellingen gebaseerd op epidemiologische en
niet prospectieve data
69. Rode Kruis ziekenhuis
Maar….
• 50- jarige heeft een lager huidig fractuurrisico maar
hoger lifetime risico dan 80-jarige
– Voor een 50-jarige:
• 10-jaar fractuurrisico is 8.1%
– Voor een 80-jarige
• 10-jaar fractuurrisico is 25,6%
Kanis et al. Osteoporos Int. 2001;12:989
70. Rode Kruis ziekenhuis
Klinische risicofactoren
• Vermogen om BMD te voorspellen: slecht
• Vermogen om fractuur te voorspellen: redelijk
76. Rode Kruis ziekenhuis
WHO methodologie
• keuze van risicofactoren
– gevalideerd in meerdere populaties
– aan te passen voor leeftijd, geslacht en type fractuur
– gemakkelijk toegankelijk
– invoelbaar
4 DXA or Dual Energy X-ray absorptiometry of spine, hip and forearm is used to asses the mineral content of the entire skeleton. The BMD reflects the mass per projected area or areal density, and is not a true volumetric density. DXA measurement correlates well with whole bone strength, because it reflects both bone size and bone mass. This has been shown in a number of studies using animal and human bones. The bottom graph shows the relationship between hip BMD and the force required to break the proximal femur in a fall to the side. Reference: Bouxsein ML, et al. Prediction of the Strength of the Elderly Proximal Femur by Bone Mineral Density and Quantitative Ultrasound Measurements of the Heel and Tibia. Bone 1999; 25:49-54
Exponential Relationship
typically 1year after initiation or change of therapy is appropriate, with longer intervals once therapeutic effect is established. In conditions associated with rapid bone loss, such as glucocorticoid therapy, more often is appropriate.
