Update medicatie, Presentatie van Prof. dr. P. Geusens op 19 november 2011 voor de Stichting IWO.

1. Osteoporose en
t ens
h s
ig u
fractuurpreventie:
een yr
updatee
o p .G
c P
d r.
f.
P Geusens, MD, PhD
ro
Internal Medicine/Rheumatology, Maastricht UMC
P& Biomedical Research Center, UHasselt
MUMC&UHasselt

2. Entrez PubMed
“OsteoporosisTreatment”
t ens
h s
• Totaal tot 19/11/2011 r
y ig 33880
u
• Nieuw in 2011 o p . Ge
c P
984
d r.
ro f.
P
MUMC&UHasselt

3. Medische behandeling
bij hoog fractuurrisico
• Calcium en vitamine D
• Effect van therapie op: t ens
h s
– Fracturen
y ig u
r e
– Mortaliteit
o p .G
• Persistentie c P
d r. medicatie
f.
• Effect van staken van
ro
• … en de toekomst
P
MUMC&UHasselt

4. t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
CALCIUM ENd r.
rof. VITAMINE D
P
MUMC&UHasselt

5. Secundaire osteoporose, vitamine D deficiëntie en
calcium inname <1200 mg/d
bij patiënten met een recente fractuur
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt
Bours, JCEM, 2011, 1360

6. Calcium inname en vitamine D status bij 50+
fractuurpatiënten (n=626)
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
azMaastricht & UHasselt
Bours, JCEM, 2011, 1360

7. Effect of calcium supplements with or without vitamin D
on cardiovascular events: based on patient-level data
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Bolland, BMJ, 2011, 2040

8. Combined atherosclerotic vascular disease events (incident
hospitalization or death) over 9.5 years (adjusted)
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
Lewis, JBMR, 2011, 35

9. Calcium inname (mg/d) bij 626 fractuurpatiënten >50 jaar
3000
2500
t ens
h s
2000
y ig u
r e
o p .G
c
1500
r. P
d
1000
f.
1000
ro
mg/d
500
P
500 mg/d
0
0 25 50 75 100
azMaastricht & UHasselt % patiënten

10. Serum 25(OH)D bij 626 fractuurpatiënten (50+)
200
t ens
175
150 h s
ig u
y r e
p .G
125
100
c o
75
r. P
50
f. d
25
0 Pro
0 25 50 75 100
azMaastricht & UHasselt % patiënten

11. Medische behandeling:
calcium en vitamine D
– Optimalisatie van calcium inname:
t ens
h s
• Totaal: 1000-1200 mg calcium/dag
ig u
– Vb: geen melkproducten + 3-4 zuivelporties of 1000 mg
y r e calcium supplement
p .G
– Vb: 2 zuivelporties/dag + 1-2 zuivelporties of +500 mg
o
calcium supplement
c
– Vitamine D: 800 E/dag P
– Vb: 4 zuivelporties/dag geen aanpassing nodig
d r.
• Bij osteoporose behandeling
ro f.
• Bij mensen in verzorgingsinstelling
• Hoger indien nodig
P
MUMC&UHasselt

12. t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
MEDICATIE.EN PREVENTIE VAN
ro f
P
FRACTUREN
MUMC&UHasselt

13. Available anti-osteoporosis medications in postmenopausal women
Post-hoc analysis
Medication 1/d 1/wk 1/mo 1/3mo 1/6mo 1/yr
Alendronate PO x x - - - -
t ens
Risedronate PO x x x - - -
Zoledronate IV
h s
ig u
- - - - - x
r e
Denosumab SC - - - - x -
y
Strontium ran. PO # - - - - -
Teriparatide
o
SC
p .G # - - - - -
c
PTH (1-84) SC § - - - - -
Raloxifene PO
r. P § - - - - -
d
Ibandronate PO/IV - - § § - -
rof.
Fracture prevention according to GRADE analysis in primary analysis of fracture studies:
P
x: wide spectrum: vertebral, non-vertebral, hip
#: intermediate spectrum: vertebral, non-vertebral
§: small spectrum: vertebral
MUMC&UHasselt

14. Medicatie
Uitleg: toediengswijze, frequentie, duur, voorzorgsmaatregelen, tolerantie, compliance
Voldoende calcium en vitamine D
1ste keuze: Alendronaat PO / Risedronaat PO
t ens
h s
ig u
Contra-indicatie orale bisfosfonaten. Intolerantie, non-compliance, nieuwe fractuur of bij vragen
r e
over effect en veiligheid tijdens gestructureerde monitoring
y
p .G
o
2de keuze: op basis van spectrum van fractuurpreventie, gemak, frequentie en toediengswijze (PO, SC, IV),
c
duur, voorzorgsmaatregelen, patiëntkarakteristieken en voorkeur, tolerantie en compliance
r. P
d
Denosumab SC Strontium ranelaat PO Ibandronaat PO/IV
f.
Zoledronaat IV Raloxifeen PO
Pro
Na 3de fractuur waaronder 2 wervelfracturen
Intolerantie/contra-indicaties overige medicaties
Teriparatide SC
PTH (1-84) SC
Fractuurpreventie in fractuurstudies volgens GRADE:
Wervel, niet-Wervel en Heup Wervel,niet-Wervel Wervel

15. Persistentie orale osteoporosemedicatie (12 maanden)
Ongeveer 240.000 patiënten in Nederland gebruiken orale middelen voor osteoporose
Ongeveer 50% van de patiënten in Nederland stopt
t ens
binnen 1 jaar met hun anti-osteoporose medicatie
% patiënten nog steeds op therapie
h s
ig u
y r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P Aantal dagen na start therapie
Netelenbos JC, et al. Osteoporos Int. 2010

16. t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
PATIËNTEN.PREFERENTIE EN
ro f
P
PERSISTENTIE
MUMC&UHasselt

17. t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Lee, Osteoporos Int (2011) 22:741–753

18. Participant responses to questionnaire on parameters of preference, convenience and willingness
to take long term after experiencing
both alendronate once weekly and once daily regimens. P < 0.001 for each parameter.
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Kendler, Maturitas 48 (2004) 243–2

19. Percentage (95% confidence interval) of patients who preferred ibandronate
monthly dosing to alendronate weekly dosing: (A) excluding patients
who did not express a preference for one treatment; and (B) including patients
who did not express a preference for one treatment
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Hadji, Joint Bone Spine 75 (2008) 303e3

20. Kaplan-Meier curves for
patients in the ibandronate/patient support
programme (PSP) and alendronate groups (PERSIST study)
t ens
h s
y ig u
r e
p .G
56.6%
c o
P
38.6% 3
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Cooper, Int J Clin Pract, 2006, 896

21. Therapietrouw en zoledronaat
t ens
Merendeel voorkeur voor 1 maal jaarlijks IV
h s
ig u
r e
100
y
% Voorkeur patiënten
p .G
80
c o 77.5%
80.0%
Jaarlijks IV
P
60 Wekelijkse pil
r.
Gelijk
d
40
ro
20
f. 6.3%
15.3%
11.8%
P
8.2%
0 Aclasta® 5 mg ALN 70 mg
(n = 110) (n = 110)
Mc Clung M et al. Bone 2007;41: 122-128.

22. De patiënten verkiezen een eenvoudige subcutane injectie om
de 6 maanden boven wekelijkse orale tabletten
Percentage patiënten die een grotere voorkeur voor een schema
t ens
rapporteerden1
h s
Subcutane injectie
ig u
eenmaal om de 6 maanden
y r e
o p .G
c P
r.
Orale tablet
eenmaal per week
f. d
Pro
Van de patiënten die een voorkeur rapporteerden, vermeldden 65% van de Prolia® groep en 63% van de alendronaat groep dat ze de
voorkeur gaven aan de injectie eenmaal om de 6 maanden, wat neerkomt op gemiddeld 64% van de patiënten die de voorkeur gaven aan
een injectie om de 6 maanden. Globaal drukte 83% van de patiënten een voorkeur uit. Bijgevolg, van de patiënten die een voorkeur
uitdrukten, verkoos 77% (64/83) de injectie om de 6 maanden.
MUMC&UHasselt 1. Kendler DL. Osteoporos Int 2010;21:837–846.

23. t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Freemantle, OI, 2011, online

24. Percent of patients on teriparatide treatment at each
time point in the study
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
Reimbursement in most participant countries is limited to 18 pen devices
MUMC&UHasselt Langdahl, CTI, 2009, 484

25. Sterk aanbevolen Follow up tijdens behandeling:
Kan zinvol zijn
gestructureerde monitoring
Start
t ens
therapie
Gestructureerde klinische monitoring (min. na 3 maanden, nadien jaarlijks)
h s
ig u
Intolerantie
y r e
Non Niet-wervel fractuur Klinisch vermoeden Bij
p .G
Compliance na 1 jaar therapie van nieuwe twijfel/vragen
o
wervelfractuur
c P
RX
d r. Botmarkers DXA na 2-3 jaar
rof. Overleg
P Zo nodig andere medicatie
of SC of IV
Teriparatide (2de keuze: PTH), na 3de
fractuur waaronder 2 wervelfracturen

26. t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
f.
EFFECT VAN MEDICATIE OP
ro
P
MORTALITEIT
MUMC&UHasselt

27. Time to Mortality
Zoledronate after recent hip fracture
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P*Rates of clinical fracture were calculated by Kaplan–Meier methods at
24 months and therefore are not simple percentages
MUMC&UHasselt
Lyles, N Engl J Med 2007;357:1799-809

28. HR for reductions in death by timing of first study drug
infusion.† *p < 0.05; **p < 0.01; ***p < 0.001.
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
Analysis by 2-wk intervals showed a consistent reduction of
mortality in patients receiving the
first dose 2-wk or later after surgical repair.
MUMC&UHasselt
Erikson, J Bone Miner Res 2009;24:1308–1313

29. The effect of treatment of osteoporosis on mortality in
eight studies included in the
primary analysis
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
Mortality reduction was not related to age or incidence of hip
or non-vertebral fracture, but was greatest in trials conducted in
populations with higher mortality rates.
MUMC&UHasselt Bolland, JCEM, 2010, 1174

30. The effect of treatment of osteoporosis on mortality in
10 studies included in the
secondary analysis, grouped by individual agents
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Bolland, JCEM, 2010, 1174

31. Mortality for survivors of hip fracture according to
bisphosphonate
treatment (Kaplan–Meier analyses)
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Beaupre, Osteoporos Int, 2011, 983

32. Hazard ratio of death after treatment with
bisphosphonates after hip fracture
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Sambrook, Osteoporos Int (2011) 22:2551–2556

33. Kaplan-Meier survival curves according to osteoporosis medication for women with
osteoporotic fractures aged 60–74 yr (A), aged 75 yr (B). The P value refers to
differences between treatment groups.
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Center, JCEM, 2011,1006

34. t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r. VAN
f.
EFFECT VAN STAKEN
ro
P
MEDICATIE
MUMC&UHasselt

35. Mean percent change of NTX/Cr levels from pivotal study
baseline to the end of yr 8 of the risedronate trial
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt
Eastell, JCEM, 2011, 3367

36. Effects of a single 5-mg dose of zoledronate (solid circles) or
placebo (open circles) on markers of bone turnover over 3 years in
osteopenic postmenopausal women
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt Grey, JBMR, 2010, 2251

37. Denosumab Re-treatment and Changes to
Serum CTx and BSAP Levels
Phase 2: Postmenopausal Women With Low BMD
t ens
Placebo
30 mg Q3M
Serum CTx
h s
ig u
BSAP
1.6
y r e 25 Discontinued Re-treatment
p .G
Discontinued Re-treatment
Treatment 60 mg Q6M
Treatment 60 mg Q6M
1.4
o
Median mcg/L (Q1, Q3)
Median ng/mL (Q1, Q3)
20
c
1.2
P
1.0
r.
15
0.8
d
0.6 10
f.
0.4
ro
5
0.2
P
0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 0 6 12 18 24 30 36 42 48
Months Months
Adapted from Miller PD, et al. Bone. 2008;43:222-229.

38. Serum BTMs, by previous treatment with
alendronate in patients who switched to teriparatide
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt
Cosman, JCEM, 2009, 3772

39. Changes in bone density after teriparatide/PTH
withdrawal
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt
Bilezekian, Drug, 2005, 2481

40. Herevaluatie na therapie
Sterk aanbevolen
Aanbevolen
Opvolging
Kan zinvol zijn
Laag risico: na 2-3 jaar
t ens
- Geen nieuwe klinische of bij nieuwe fracturen
- Leefstijladviezen
h s
risicofactoren en inclusief klinische
- Medicatie staken
ig u
Na 5 jaar therapie*: - Geen nieuwe fracturen risicofactoren, DXA (en VFA
herevaluatie, inclusief
r e
- T >-2.5 in femurhals of RX WK bij vermoeden van
klinische risicofactoren
y
en DXA nieuwe wervelbreuk)
p .G
(en VFA of RX WK bij
o
vermoeden van nieuwe Hoog risico:
wervelbreuk) Verder
c
- T <-2.5 in femurhals
bisfosfonaat of
P
- Ernstige secundaire
andere medicatie
r.
osteoporose
of SC, IV
- Glucocorticoïden 7.5 mg/d
d
Gestructureerde klinische
f.
follow up
Na 2 jaar therapie met
ro
teriparatide/PTH (1-84):
herevaluatie, inclusief
klinische risicofactoren Bisfosfonaat of
P
en DXA raloxifeen
(en VFA of RX WK bij
vermoeden van nieuwe
wervelbreuk)
*Bisfosfonaten, strontium ranelaat, raloxifeen
MUMC&UHasselt

41. t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
f.
……. DE TOEKOMST
ro
P
MUMC&UHasselt

42. Osteoclast physiology and potential therapeutic
targets
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt
Rachner, Lancet, 2011, 1276

43. Changes in bone markers in postmenopausal women
treated with odanacatib 50 mg weekly for 3 years
t ens
uNTX sBSAP
h s
ig u
y r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt

44. Osteoblast physiology and potential therapeutic
targets
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
rof.
P
MUMC&UHasselt
Rachner, Lancet, 2011, 1276

45. High resolution peripheral quantitative computer
tomography (HRpQCT) in fracture healing
t ens
h s
y ig u
r e
o p .G
c P
d r.
f.
3D-model of distal radius
ro
1 week post-fracture 4 weeks post-fracture
one week post-fracture
P Xtreme CT project, MaastrichtUMC

46. Fractuurpreventie: een 5-stappenplan
t ens
h s
ig u
r e
Case finding Risico evaluatie Differentieel diagnose Therapie Follow up
y
p .G
c o
P
1/ Recente fractuur Laboratorium onderzoek Compliance
r.
2/ Ziekten/medicaties Tolerantie
3/ Klinische risicofactoren Efficiëntie
d
Duur van therapie
f.
DXA Overleg
ro
Beeldvorming van WK Leefstijl
P
Klinische risicofactoren Calcium en vitamine D
Medicaties (PO, IV, SC)
Valpreventie
MUMC&UHasselt