Tiga dokumen tersebut memberikan informasi mengenai kegiatan Kelompok Usaha Ekonomi Produktif (KUBE) bernama Kelompok UPPKS Sinar Rejeki di Desa Embalut, Kecamatan Tenggarong Seberang. Dokumen-dokumen tersebut meliputi laporan keuangan, daftar anggota, dan rekapitulasi kegiatan KUBE selama beberapa bulan.

1. PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
BADAN KELUARGA BERENCANA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
NOMOR :
a, Telah diterima dariBendahara Pengeluaran
Uang Sebesar Rp : 500
b, //Lima Ratus rupiah//
c , Kepada Nama : (warung makanasmiyati)
Alamat :
d. Sebagaipembayaran : konsumsirakor KB
Kode Rekening Jumlah (Rp)
5221102
Jumlah
Potongan PPN
Potongan PPH
Jumlah setelah potongan PPN, PPH
e. Tanggal Pengeluaran :
Mengetahui
Penerima Bendahara Pengeluaran PPTK Pengguna Anggaran
Stempel warung
(asmiyati,….) (Eko Hananda) (Hj. Yusiana. SE.) (Drs. Hj Maria Laura Sari. M. Kes)
NIP. 197601012005041 028 NIP. 19650526 1992032 004 NIP. 19551 130 197404 2001
Lembar asli : Untuk bendahara pengeluaran/pembantu
Salinan1 : Untuk BPK
Salinan2 : untuk PPK-SKPD
Salinan3 : Untuk PPTK

2. F/1/DES-DAL/04 LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN LAPANGAN
PROGRAM KELUARGA BERENCANA NASIONAL
TINGKAT DESA/KELURAHAAN
BULAN TAHUN :
DESA/KELURAHAAN : KECAMATAN :
I KEADAAN UMUM IV PEMBINAAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH
(1) (2) (3) (1) (2) (3)
1 PPKBD 1 Jumlah Keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan UPPKS
2 SUB PPKBD 2 Jumlah keluarga pra sejahtera dan KS I yang menjadianggota kelompok kegiatan uppks
3 Kelompok kegiatan BKB 3 Jumlah Keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan UPPKSyang menggunakan
4 Kelompok kegiatan BKR bantuanmodal
5 Kelompok kegiatan BKL 4 Jumlah keluarga pra sejahtera dan KS I yang menjadianggota kelompok kegiatan uppks
6 Kelompok kegiatan UPPKS yang menggunakanbantuan modal
5 Jumlah Keluarga yang menjadi anggota kelompok kegiatan UPPKSberusaha
6 Jumlah keluarga pra sejahtera dan KS I yang menjadianggota kelompok kegiatan uppks
berusaha
II. KEGIATAN OPERASIONAL
V. PEMBINAAN PUS DAN KESERTAAN BER KB
NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH
1 Rakor program KB asional tingkat 1 Pasangan UsiaSubur (PUS)
Desa/kelurahaan 2 PesertaKB Aktif
III. PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA a, IUD (I)
NO URAIAN BKB BKR BKL B. MOW (0M)
1 Jumlah Keluarga yang C. MOP (OP)
menjadianggota kelompok d. kondom (K)
kegiatan e. implan (I)
2 jumlah pertemuan penyuluhan F . Suntikan (S)
g. PIL (P)
3 jumlah keluarga yang 3 Pasangan Usiasubur bukan pesrtaKB
menjadianggota kelompok a. Hamil (H)
kegiatan hadir dalam b. Ingin Anak Segera (IAS)
pertemuan/penyuluhan c. Ingin anakditunda (IAT)
d. Tidak ingin anak lagi (TIAL)
Keterangan
1.Pus Ingin Anak segera -=Apabila PUS menginginkananak dalam waktu kurang dari 2tahun Tenggarong Seberang,
2. Pus Ingin anak ditunda=Apabila PUS menginginkananak dalamwaktu 2tahunke atas PKB
( S. Esap. S. Sos. M. Si)

3. FORMULIRKEANGGOTAANKELOMPOK UPPKS SINARREJEKI
DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG

4. Mengetahui : Embalut 7 MARET 2012
KetuakelompokUPPKSSinarRejeki DesaEmbalut sekertaris kelompokUPPKSSinarRejeki desaEmbalut
(Ijaniah) ( Yuliani )
AKSES MODAL
STATUS KS JENISUSAHA
NO NAMA UMUR JABATAN KPS KS I KS II KS IIIDAN KS III+
L P PUS KB L P PUS KB L P PUS KB L P PUS KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8

5. KELOMPOK UPPKS SINARREJEKI
DESA EMBALUT KEC TENGGARONG SEBERANG
Mengetahui : Embalut 7 MARET 2012
KetuakelompokUPPKSSinarRejeki DesaEmbalut sekertaris kelompokUPPKSSinarRejeki desaEmbalut
(Ijaniah) ( Yuliani )
REKAPITULASI KAS BULANAN
KELOMPOK UPPKS SINARREJEKI
DESA EMBALUT KEC, TENGGARONG SEBERANG
SUMBER MODAL
NO APBN PUSAT APBN
PROPENSI
APBD KRISTA
PEGADAIAN
KUR BRI PNPM
MANDIRI
BANK
DAERAH
SWASTA LAIN LAIN
BLN TH RP BLN TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP BL TH RP

6. Mengetahui : Embalut 7 MARET 2012
KetuakelompokUPPKSSinarRejeki DesaEmbalut Bendahara kelompokUPPKSSinarRejekidesaEmbalut
(Ijaniah) ( Ernaninur)
N
O
BULA
N
JENISTRANSAKSI JMLH S D BLN LALU JUMLAH BLN INI JUMLAH S D BLN INI
D K D K D K
1 2 3 4 5 6 7 8 ( 4+6) 9 (5+7)
1 MEI Penerimaan(D)-Pengeluaran(K) 0 0 Rp. 3.725.000.- Rp.1.500.000.- Rp.3.725.000.- Rp.1.500.000.-
JUNI Penerimaan(D)-Pengeluaran(K) Rp.3.725.000.- Rp.1.500.000.- Rp.1.374.000.- Rp.4.506.000.- Rp.5.099.000 Rp.6.006.000
JULI Rp.5.099.000 Rp.6.006.000 Rp.2.795.000.- Rp.2.750.000.- Rp. Rp.
Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp. Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp.
Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp.
Juml
ah
saldo

7. LAMPIRAN : DAFTAR SIMPANANDANPINJAMAN ANGGOTA
KELOMPOK UPPKS SINARRREJEKI DESA EMBALUTKEC TENGGARONG SEBERANG
N O NAMA SIMP POKOK SIMP WAJIB SIMP SUKARELA JUMLAH JUMLAH PINJAMAN ANGSURAN SISA PINJAMAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH
Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012
Ketuakelompok UPPKSSINARREJEKI BendaharakelompokUPPKSSINARREJEKI
( Ijaniah ) ( Ernaninur)

8. NERACA AKHIRPER7 MARET TAHUN 2012
KELOMPOK UPPKS SINARREJEKI
DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG
AKTIVA PASIVA
1, KAS 1, HUTANG
1 1
2 2
2, PIUTANG 2, MODAL
1 1
2 2
3 3
JUMLAH JUMLAH
Mengetahui : Eembalut, 7 maret 2012
KetuakelompokUPPKSSINARREJEKI BendaharakelompokUPPKSSINARREJEKI
( Ijaniah ) ( Ernaninur)

9. PERHITUNGANRUGI LABA PER 7 Maret 2012
KELOMPOK UPPKS SINARREJEKI
DESA EMBALUT KEC TENGGARONG SEBERANG
1 Pendapatan/penghasilan Rupiah
a. Bunga
b. Denda
jumlah
2 . Pengeluaran
a. Biaayaadministrasi
b. BiayaLain lain
Jumlahlababersih(SHUTahun ……….)
Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012
KetuakelompokUPPKSSINARREJEKI BendaharakelompokUPPKSSINARREJEKI
( Ijaniah ) ( Ernaninur)
BUKU CATATAN SIMPANAN DANPINJAMAN ANGGOTA

10. NAMA :
NOMORANGGOTA :
ALAMAT :
SIMPANAN PINJAMAN DAN ANGSURAN TANDA TANGAN
TGL SIMPWAJIB SIMP
SUKARELA
JUMLAH ANGGOTA BENDHR
+/- Rp +/- Rp +/- Rp TGL BESARNYA ANGSURAN BUNGA DENDA
Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012
KetuakelompokUPPKSSINARREJEKI BendaharakelompokUPPKSSINARREJEKI
( Ijaniah ) ( Ernaninur)
KLAT REKAPITULASI PEMASUKANKAS HARIAN
KELOMPOK UPPKS SINARREJEKI DESA EMBALUTKEC. TENGGARONG SEBERANG

11. SIMP POKOK SIMP WAJIB SIMP SUKARELA ANGSPINJAMAN BUNGA DENDA KEUNT USAHA
JUMLAH
Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012
KetuakelompokUPPKSSINARREJEKI BendaharakelompokUPPKSSINARREJEKI
( Ijaniah ) ( Ernaninur)
DATA ASEPTORKB DESA EMBALUT KEC. TENGGARONG SEBERANG
BULAN MARET TAHUN 2012

12. NO RT KK PUS PESERTA KB
IUD MOW MOP IMPLAN SUNTIK PIL KONDOM
1 1 57 45 1 0 0 0 12 18 0
2 2 80 58 1 0 0 0 11 25 0
3 3 75 59 0 0 0 0 14 19 0
4 4 87 60 2 0 0 0 13 28 0
5 5 59 39 1 0 0 0 16 19 0
6 6 81 64 0 0 0 0 11 17 0
7 7 90 71 1 0 0 0 12 22 0
8 8 39 27 0 0 0 0 15 15 0
JUMLAH 568 423 5 0 0 0 104 163 0
272
INFENTARISKELOMPOKUPPKS SINARREJEKI
DESA EMBALUT KEC. TENGGARONGSEBERANG

13. NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012
KetuakelompokUPPKSSINARREJEKI Sekertaris kelompokUPPKSSINARREJEKI
( Ijaniah ) ( Yuliani )
BUKU TAMU KELOMPOKUPPKS SINARREJEKI
DESA EMBALUT KEC. TENGGARONGSEBERANG

14. NO NAMA ALAMAT TUJUAN PARAF
Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012
Ketuakelompok UPPKSSINARREJEKI Sekertaris kelompokUPPKSSINARREJEKI
( Ijaniah ) ( yuliani )
BUKU PRODUKSIDAN PEMASARAN
KELOMPOKUPPKS SINARREJEKIDESA EMBALUT KEC. TENGGARONGSEBERANG

15. NO NAMA BARANG HARGA PEMASARAN HARGA KETERANGAN
Mengetahui : Eembalut, 7 Maret 2012
KetuakelompokUPPKSSINARREJEKI Sekertaris kelompokUPPKSSINARREJEKI
( Ijaniah ) ( Yuliani )
Penerimaan(simppokok+simpwajib+simpsukarela) Bulanjuni Rp.3.725.000.-
Pengeluaran (pinjamkanke anggota) Rp.1.500.000.-+
Saldobulanjuni Rp.2.225.000.-

16. Saldoawal bulanJuli Rp.2.225.000.-
Penerimaan(simppokok+simpwajib+simpsukarela) Bulanjuli Rp.1374.000 +
Kas BulanJuli Rp. 5508.000
Pengeluaran (pinjamkanke anggota) Rp.4506.000 -
Saldobulanjuli Rp.1.008.000
Saldoawal bulanAgustus Rp.1.008.000
Penerimaan(simppokok+simpwajib+simpsukarela) Bulanjuli Rp.1374.000 +
Kas BulanJuli Rp. 5508.000
Pengeluaran (pinjamkanke anggota) Rp.4506.000 -
Saldobulanjuli Rp.1.008.000