Marmara Üniv. Prof. Dr. Dilek Hanımın slaytlarından ve başkaca slaytlardan yararlanılarak, makaleler ilave edilmiş, son asistan semineri için hazırlanmış slaytlar

1. Gestasyonel
Diabet,
Antenatal ve
İntrapartum
Değerlendirmesi

2. Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
Hazırlayan Dr. Sümeyra Okur

3. Gestasyonel Diyabet Nedir?

4.  Gestasyonel diyabet (GDM) ilk kez gebelikte
ortaya çıkan ya da gebelik sırasında tanı
konulan glukoz tolerans bozukluğudur
 Turok DK, Ratcliffe SD, Baxley AG. Management of gestational
diabetes mellitus. Am Fam Physician 2003;68: 1769–72.

5. Değişen Ne?
Neden Gestasyonel Diyabet?

6. Gebelikte Glukoz- İnsülin
Salgısı

7. Gestasyonel Diyabette Esas
Sorun;

8. Gestasyonel Diyabette plasental
hormonlar tarafından tetiklenen insülin
direnci esas mekanizmaır..

9. Gestasyonel Diyabette plasental
hormonlar tarafından tetiklenen insülin
direnci esas mekanizmaır..

10. Sık mı peki?

11. Amerikan Diyabet Derneği (ADA) gebe
kadınların % 4’ünde, yani yılda yaklaşık
135.000 kadında GDM tespit edildiğini
bildirmiştir.
Ancak bu oran farklı toplumlarda %1 ile
%14 arasında değişmektedir.

13. Gestasyonel Diyabet
Tüm gebeliklerin %6.7
30 yaş üstü gebelik ise, %8.5
Ailesinde DM öyküsü ( + ) ise %11.6
BMI>30 olan gebeliklerde %12.3
Medscape 2012

14. Faktörler nelerdir?

16. Gebelikte Diyabet Risk Faktörleri

17. Yapılan çalışmalarda 25 yaş altı
bayanlarda insidans %0,4–0,8 iken 25
yaş üstü grupta bu oran % 4,3–5,5
olarak bulunmuştur.
Marquette GP, Klein VR, Niebyl JR. Efficacy of screening for
gestational diabetes. Am J Perinatol 1985;2: 7–9.

18.  Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve
Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II
(TURDEP-II Çalışması)
 Saha araştırması Ocak 2010-Haziran 2010
tarihleri arasında 15 ilden 540 merkezde
tamamlanmıştır. Çalışmaya bölgenin nüfus
yapısına uygun olarak rastgele seçilip davet edilen
20 yaş ve üzerinde 26 499 kişi katılmış ve çalışma
%92 katılım oranı ile bitirilmiştir.

20.  Türkiyede 10-19 yaş aralığındaki adolesanlar ki tüm
populasyonun %19.7'sini oluşturmaktadır, çocuk doğurma
yaşı bu aralıkta olan kadınlar %20.7'lik bir dilime sahiptir.
 Obezite de yine Türk adolesanları için bir problem teşkil
etmektedir. Adolesanlarda %10.7 aşırı kilolu iken %3.6 obez
olarak raporlanmıştır.
2011 North American Society for Pediatric and Adolescent
Gynecology. Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jpag.2010.07.003

21.  Yüksek gebe kalma oranı, obezite ve aşırı kilolu olma
oranlarını da dikkate alırsak, bu pek çok adolesan
gebeliklerde GDM ve GIGT 'e neden olabilmekte diye
düşünebiliriz.
 Türk populasyonunda aşırı kilolu olanların prevelansı
%56 iken obezite oranı %16 olarak rapor edilmiştir.
Aşırı kilolu ve obezite oranı artan yaş ile artmaktadır
 Bu çalışmada, adolesan gebeliklerde GDM prevelansı
%0.85 ve GIGT prevelansı %0.55 olarak
hesaplanmıştır.
2011 North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology.
Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jpag.2010.07.003

22. Günümüzde yapılan çalışmalarda GDM
sıklığı artmaktadır.
Bunun nedeni artmış obezite sıklığı
olabileceği gibi, tanı ve testlerdeki eşik
değerlerindeki düşme de olabilir.

23. GDM taramasını nasıl
yapalım?
Kimlere yapalım?
Kime sorduğumuza göre değişir;
 ADA
 ACOG
 WHO
 AACE (American Assosiation of Clinical
Endocrinologysts)
 IADPSG (International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups)

24. GDM tarama ve tanısında kullanılar
programlar

27. Amerikan Diyabet Cemiyeti - ADA
2012

28. American Association of Clinical
Endocrinologists - 2011

29. TÜRKIYE ENDOKRINOLOJI VE
METABOLIZMA DERNEĞI
(TEMD)
DİABETES MELLİTUS VE
KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE
İZLEM KILAVUZU-2013

30. Tüm gebelerde ilk gebelik vizitinde
Gebelik planlandığında
Risk Değerlendirmesi
Yapılmalıdır

31. Diyabet için Risk Değerlendirmesi
ilk vizitte yapılmalıdır

37. SHLOMIT RISKIN-MASHIAH at al. DIABETES CARE. 2009
 Bu çalışmada amaç ise; birinci trimesterde hiperglisemi ile
kötü gebelik sonuçları arasında bir ilişki var mı?
 2001-2006 yılları arasında 6129 olgu, birinci trimester
-ortalama 9,5 hafta-

38. Açlık plazma glukoz (APG)
seviyeleri
HAPO gibi 7 katekoriye ayrıldı.

39. Çalışma sonunda günümüzde non diabetik aralıkta
düşünülen birinci trimester yüksek APG seviyeleri
ile
-GDM gelişimi,
-İri bebek ve
-Primer C/S riskinin pozitif olarak arttığı
gösterildi.

40. Gebelerde Diyabet Tarama
Yöntemleri
İki Basamaklı Yaklaşım
Tek Basamaklı Yaklaşım

41. İKİ BASAMAKLI YAKLAŞIM
 50 g glukozlu tarama testi: Gebeliğin 24.-28.
haftalarında rastgele bir zamanda 50 g glukozlu sıvı
içirildikten 1 saat sonra PG düzeyi ≥140 mg/dl ise
diyabet açısından kuşkuludur, daha ileri bir testin
(100 g veya 75 g glukozlu OGTT) yapılması gerekir.

42.  Tarama testinde 50 g glukoz içirildikten sonraki 1.st PG
kesim noktası 140 mg/dl ise GDM’li kadınların %80’ine,
 Buna karşılık kesim noktası olarak 1.st PG 130 mg/dl
kabul edilirse GDM’li kadınların %90’ına tanı konulabilir.
 Bazı araştırıcılar, 50 g glukozdan 1 saat sonraki PG
>180 mg/dl ise OGTT yapılmasını gerekli görmemekte,
bu vakaların GDM gibi izlenmesini ve tedavi edilmesini
önermektedir.

43.  OGTT: 50 g glukozlu tarama testi pozitif olan
gebelerde tanıyı kesinleştirmek için 100 g glukozlu
3 saatlik OGTT yapılmalıdır.
 Alternatif olarak, tanı amaçlı OGTT, 75 g glukoz ile
2 saatlik olarak da yapılabilir. Her iki testte de En
az iki değerin normal sınırı aşması GDM tanısı
koydurur.
TÜRKIYE ENDOKRINOLOJI VE METABOLIZMA DERNEĞI (TEMD)
DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM
KILAVUZU-2013

44. TEK BASAMAKLI YAKLAŞIM
 75 g glukozlu OGTT: WHO ve bazı yazarlar, gebelerde de
gebe olmayan erişkinler gibi 75 g glukozlu, 2 saatlik OGTT
yapılmasını yeterli görmektedir.
 WHO’nun 1999 yılı kriterlerine göre GDM tanısı; APG’ye göre
diyabetli (APG ≥126 mg/dl) veya OGTT’ye göre (2.stPG ≥140
mg/dl) gebe kadınları kapsamaktadır.
 Bu iki kriterden birinin olması GDM tanısı için yeterlidir.

45. WHO
APG ≥126 mg/dl
OGTT’ye göre
(2.stPG ≥140 mg/dl)
GDM

46. Sonuçları 2008 yılında açıklanan bir çalışma
Amaç: Maternal plazma glukoz seviyeleri kötü
gebelik sonuçlarını arttırıyor mu ?
15 ayrı merkezin katıldığı,multimerkezli
Prospektif, kör çalışma, Temmuz 2000-Nisan
2006 yılları arasında
75-g OGTT uygulanmış, 24-32 gebelik haftaları,
25.505 gebe dahil edilmiş
HAPO
(The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome Study)

47. HAPO
Olgular plazma glukoz seviyelerine göre 7 kategoriye
ayrıldı
 APG:75-100 mg
 -1.saat PG:105-212 mg
 -2.saat PG:90-178 mg arasında değişmekte idi

48. Nelere Dikkat Edilmiş?
 24-32 gebelik haftaları arasında fizik ve
demografik bulguları
 Açlık plazma glukoz değerlendirmesi sonrası
75gr oral glukoz tolerans testi
 1. ve 2. saatlerde plazma glukoz değerleri
 34-37 gebelik haftaları arasında random
plazma glukoz değeri
 Doğumda kordon kanında C-peptid
değerlendirmesi
 Neonatal adiposite değerlendirmesi için cilt
katlantısı ölçüldü
 Tüm gebelik boyunca elde edilen prenatal
bulgular, doğum şekli ve postnatal bulguları
standart şekilde kaydedildi.

49. Sonuç; Önceki yıllarda gebelik için
normal kabul edilen maternal
gliseminin bile 24-28. haftadan
itibaren maternal ve perinatal
riskleri arttırabildiği gösterildi.

50.  Annedeki hiperglisemi ile bebekte makrozomi,
hiperinsülinemi, neonatal hipoglisemi ve C/S arasında
anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koymuştur.
 Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma Grupları Birliği
(IADPSG) buna dayanarak 24-28 haftalık gebelerde
75 g glukoz ile tek aşamalı GDM taraması
yapılmasını önermiştir.
(Haziran 2008’de IADPSG, GDM tanı ve klasifikasyonu amacı
ile uluslararası workshop düzenledi. Bu toplantıda başta HAPO
sonuçları olmak üzere diğer benzer çalışmalar değerlendirildi
ve sonuç olarak uluslararası kabul göreceği düşünülen risk
tabanlı gebelikte diyabet sınıflaması ve tanı testi yayınlandı. )

51. IADPSG bu raporunda ayrıca aşikar diyabet taraması ve
sınır değerleri için önerilerde bulundu.
NEDEN?
 Spontan abortus ve konjenital anomali riski
 Maternal morbidite
 Fetal morbidite ve mortalite
 Postpartum dönemde diyabetik komplikasyonlar

52. Gebelikte Aşikar diyabet tanısında
kullanılan parametreler ve sınır
değerler

53.  Buna karşılık, konu ile ilgili tam bir görüş birliğine
varılamamıştır.
 Amerikan Obstetrik ve Jinekologlar Birliği (ACOG:
American College of Obstetricians and
Gynecologists),
IADPSG (Uluslararası Diyabetik Gebelik Çalışma
Grupları Birliği) kriterlerini kullanmanın anne ve bebek
sonuçlarını düzeltileceğine ilişkin somut kanıtların
olmadığını, ayrıca GDM tanısı konulan gebe sayısı
artacağı için sağlık harcamalarının da artacağını ileri
sürerek bu duruma karşı çıkmaktadır.

54. HAPO
Eleştrilerenler
 GDM prevalansını
arttırdığı
 Artan prevalansa bağlı
sağlık harcamalarının
artacağı
 Uygulamada açlık
zorunluluğu olması ek
randevular gerektireceği
 Maliyet etkinlik
değerlendirmesinin
olmaması
Savunanlar
 Aşikar diyabetin tanısının
erken koyulması ve tedavi
başlanması
 Perinatal sonuçların
düzeltilmesi ile buna ait
giderlerin azaltılması
 İntrauterin hayatta maruz
kalınan hiperglisemi
etkilerinin engellenmesi ve
kazançları
 Global data toplanabilmesi
ile uygun yaklaşımların
planlanması

55. 24-28.
haftalarda
75 gr OGTT

56. 126

57. Maternal yüksek glukoz düzeyleri maternal ve
fetal komplikasyon artışına yol açar
HAPO

69. Ne yapalım??
Hiperglisemi kontrolü
komplikasyon oranını azaltır..

70. Any serious perinatal
complications

74. Gebelik ve Diyabet tedavisi
Beslenme
Egzergiz
İnsülin
Sık kan şekeri kontrolü

75. Diyabetik Gebede
Beslenme

76. D ViTAMiNi ??

78. D vitamini ve GDM arasındaki ilişki arkasındaki
mekanizma henüz bilinmemektedir. Alvarez ve
arkadaşları D vitaminin glukoz metabolizması
üzerindeki olası etkisini özetlemişlerdir.
Pankreastaki B- hücreleri üzerinde D vitamininin
direk etkisi sonucunda D vitamini reseptörlerinin ve
25 hidroksivitamin, D-1-α hidroksilaz ekspresyonunu
artırma
D vitaminin hedef hücrelere glukozun transportunda
rol oynayan intraselüler kalsiyum seviyesinde
regülasyon sağlayarak insülin direncini etkilemesi
D vitamininin sistemik inflamasyonla ve DM’de insülin
rezistansı ileilişkili bulunması.

79.  Bu sistemik çalışma ve meta-analiz maternal D
vitamini durumunu GDM ile ilişkili bulmuştur.
 Meta-analiz D vitamini eksikliği ile GDM insidansı
arasında belirgin bir ilişki göstermiştir.
 GDM’li kadınlarda NGT kadınlara göre belirgin
olarak serum 25OHD seviyesi düşük olarak
gelmiştir.

80.  Analizler maternal yaş, BMI ve etnisiteye
indirgenirse, D vitamini durumu ve GDM
arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı
kalmıştır

81.  Önemli olan nokta da şudur ki gebelikte D
vitamini eksikliği yüksek insidansa sahiptir. 4
çalışmada gebelikte D vitamini eksikliği insidansı
%50’den fazla olarak bulunmuştur.

82. Egzersiz

91. «It is necessary to identify the glucose thresholds that will require
pharmacological therapy in addition to diet therapy. In the past, FPG > 105
mg/dL and/or postprandial values of >120 mg/dL were the recommended
criteria. In our studies, we demonstrated that fasting plasma thresholds
of>95mg/dL needs to be used for insulin therapy initiation to
overcomeabnormal physiology.»
Diyet tedavisine ilaveten farmokolojik tedaviye
başlamak için bir plazma glukoz eşik değeri
belirlenmeli. Önceden AKG> 105mg/dl ve/veya
postprandial >120mg/dl önerilen eşik değerler idi.
Bu çalışmada AKG > 95mg/dl eşik değer olarak
alınmıştır

92. «The Fourth International Workshop on Gestational Diabetes
recommended FPG>95mg/dL and/or postprandial plasma glucose
>120 mg/dL during diet therapy as the criteria for insulin
initiation.
In addition, the American College recognized that lowering the FPG
for insulin initiation results in a lower rate of macrosomia from
GDM»
4. Uluslararası Gestasyonel Diyabet Çalışma Grubu
diyet tedavisi alırken AKG > 95mg/dl ve/veya
postprandiyel glukoz > 120 mg/dl cutoff değerlerini
insüline başlamak için kriter olarak kabul etmişlerdir.
İlaveten ACOG insüline başlamak için AKG’unun barem
alınan değerinin düşürülmesinin GDM nedeniyle
makrozomi gelişim oranını azalttığını bildirmiştir.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of diabetes
mellitus in pregnancy. Technical Bulletin 92. Washington, DC: ACOG.

93. Ne Zaman Doğum???

96. «Without significant risk factors for adverse outcomes (vascular involvement, hydramnios,
macrosomia) and reassuring fetal testing, a pregnancy with good glycemic control may be
managed reasonably until 39 to 40 weeks when neonatal risks seem to be at their
lowest.»
Belirgin vasküler tutulumlar, polihidramnios, makrozomi gibi
risk faktörleri olmaksızın, fetal durumun güvenilirliği tespit
edildikten sonra, glisemik kontrol güzel yönetilmiş ise hastalar
39dan 40. gestasyonel haftaya kadar neonatal riskler en düşük
seviyede olarak takip edilebilirler
Tita AT, Landon MB, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean
delivery at term and neonatal outcomes.NEngl J Med. 2009;360:111–120.

98. «In women with concerning risk factors for fetal loss such as poor
glycemic control (especially an elevated a1c) and concerning fetal
size, we make available delivery before 39 weeks, commonly at 38
weeks, given the increasing risks for fetal demise in this population.»
Glisemik kontrolün iyi olmadığı ( özellikle
A1C’nin yüksek seyrettiği ) gibi durumlarda
fetal kayıp için bir risk taşıyan kadınlarda,
fetal ölçümler de baz alınarak, populasyondaki
fetal kayıpları azaltma adına 39 haftadan
önce genellikle 38. haftasının içinde iken
gebelere doğum önerebiliriz.

99. İNTRAPARTUM
DEĞERLENDİRME

100. UPTODATE VERİLERİNE GÖRE;

101. Protocol 1: Data from: ACOG Practice Bulletin. Clinical Management
Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005.
Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2005 ; 105:675

102. Protocol 2: Reproduced with permission from: Kitzmiller JL, Gavin L. Preexisting diabetes
and pregnancy. In: Manual of Endocrinology and Metabolism, 3rd ed, Lavin N (Ed),
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002. Copyright © 2002 Lippincott Williams &
Wilkins.

103.  Protocol 3: Data from: Rosenberg VA, Eglinton GS, Rauch ER, Skupski
DW. Intrapartum maternal glycemic control in women with insulin
requiring diabetes: a randomized clinical trial of rotating fluids versus
insulin drip. Am J Obstet Gynecol 2006 ; 195:1095.

106. Sabrınız için
teşekkürleerr
r
:)