1. Società Lombarda
di Chirurgia
TUTTLINGEN 26/29 giugno 2011
“Master di Chirurgia Laparoscopica Avanzata”
AESCULAP ACADEMIA
Congress & Event Departement
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2. Giunzione esofago-gastrica

9. Acalasia

10. ACALASIA
Alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore
(LES) durante la deglutizione
(Dal Greco: “ mancato rilasciamento”)
 Incidenza annua: 1‐2 casi ogni 200000 abitanti
 Malattia presente a tutte le età ma più frequente tra i 30
e i 50 anni
 Il sesso maggiormente colpito è quello femminile (67%)

11. Eziopatogenesi
Il primum movens è ignoto.
E’ stato osservato una riduzione dei neuroni dei plessi mioenterici di
Meissner e Auerbach in corrispondenza del LES.
Tutta la meccanica motoria della parete esofagea è alterata:
 assenza di onda peristaltica primaria
 onde peristaltiche terziarie inefficienti
Mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con
ostacolo al normale transito del bolo alimentare e
dilatazione dell’esofago.

12. FISIOPATOLOGIA:
• All’inizio: Ipertrofia della muscolatura esofagea
(per vincere la resistenza)
• Tardivo: Megaesofago (per cedimento della parete)

13. Anatomia patologica
Ia fase: Parete esofagea normale con ipertrofia della tonaca
muscolare del segmento esofageo inferiore
IIa fase: Iniziale dilatazione dell’esofago a monte del tratto
ipertrofico
IIIa fase: Dilatazione massiva dell’esofago con assottigliamento
della tonaca muscolare e della tonaca mucosa.
Parete esofagea a “carta velina”

14. Sintomatologia
• Alternanza di periodi di esacerbazione e di
remissione, anche in rapporto allo stato psichico del
paziente
• Spesso paradossa: maggiore per i liquidi che per i
solidi (* d.d. con neoplasia)
 DISFAGIA
• Si risolve quando si apre il LES (“a scatto” per il peso
del cibo)
 RIGURGITO
Non sempre presente

15.  All’esordio della malattia, la disfagia è accompagnata da
odinofagia e da episodi di intenso dolore toracico ad
insorgenza spontanea che possono simulare l’angina
pectoris.
 Successivamente, con l’instaurarsi di una maggiore
dilatazione esofagea, i sintomi più frequenti sono l’alitosi, le
eruttazioni ed il rigurgito, spontaneo o posturale, di saliva
mucoide schiumosa
 Nelle fasi più avanzate della malattia, quando si è
configurata la situazione di dolicomegaesofago, il quadro
clinico è caratterizzato da: disfagia grave e persistente,
episodi frequenti di rigurgito, calo ponderale, anemia e
segni importanti di compromissione della funzionalità
respiratoria (polmonite ab ingestis, ascesso polmonare,
bronchiectasie)

16. Diagnosi
 Rx torace Allargamento del mediastino
Aumentato diametro esofageo
 Esofagografia Alterato transito cardiale
Megaesofago atonico (sfiancamento
e allungamento dell’esofago)
 Esofagoscopia Rivela l’atonia e la distensione della parete
Evidenzia la gravità di un’eventuale esofagite
 Manometria esofagea Onde peristaltiche primarie assenti
Mancato rilascio del LES

17. esofago a
esofago distale cavaturaccioli
“a coda di
topo”

18. Immagini radiologiche
Manometria esofagea

19. Complicanze
• Dimagrimento
• Anemia
• Cachessia
• Bronchite cronica
 GENERALI
• Polmonite ab ingestis
Rigurgito
• Ascesso polmonare
• Esofagite > ulcere croniche > cancro
 LOCALI • Emorragie
• Perforazione > ascesso mediastinico paraesofageo

20. Terapia
• Nifedipina: Calcio antagonista che impedisce l
contrazione del LES
 Medica
• Nitroderivati: provocano il rilasciamento del LES
• Infiltrazioni intraparietali di tossina botulinica
provocano la paralisi flaccida del LES
• Sonda + palloncino dilatabile
 Dilatazioni
Lacerazione della
pneumatiche parete esofagea
• Complicanze:
Incontinenza cardiale con
esofagite da reflusso

21.  Chirurgia
Cardiasmiotomia extramucosa
longitudinale sec. Heller
+
Plastica antireflusso
(vedi MRGE)
Vie d’accesso:
• Toracica
• Laparotomica
• Laparoscopica
(consigliata!!)

22. Revisione della letteratura
Terapia medica vs terapia Chirurgica
Follow up 2 aa
Dilatazione Pneumatica 65.6% symptom free
BoTx 34% symptom free
Chirurgia 87.5% symptom free
‐ Sharp K, Ann Surg 2002
‐ Ishaq S, Am J Gastroenterol 2004
‐ Zaninotto G, Del Genio et al, Ann Surg
2004
‐ Bonatti H, Am J Surg 2005
Terapia Chirurgica : ‐ Rosemyrgy A, Ann surg 2005
‐ Torquati A, Ann Surg 2006
“gold standard nel” ‐ Vela MF, Clin Gastroenterol Hepatol
trattamento 2006
‐ Gockel I, Am Surg 2007
dell’ Acalasia Esofagea ‐ Smith CD, Ann Surg,2007

24. c

32.  N: 20 pazienti
 11 maschi
 9 femmine
 Età media: 58,91 anni (49‐75)
 BMI medio: 23,95 (18‐29)

33. Heller‐Dör laparoscopica per Acalasia esofagea: 20
casi trattati in un unico centro (2005/2010)
Heller Myotomy Versus Heller Myotomy With Dor Fundoplication for
Achalasia
A Prospective Randomized Double-Blind Clinical Trial
William O. Richards, MD,* Alfonso Torqua:, MD, MSCI,* Michael D. Holzman, MD, MPH,* Leena Khaitan, MD, MPH,* Daniel Byrne, MS,†
Rami LuHi, MD,* and Kenneth W. Sharp, MD*
From the *Departments of Surgery and †Medicine and Biostatistics, Vanderbilt University, Medical School, Nashville,
Tennessee.

34. Stadio I 4 pz (20%)
Stadio II 7 pz (35%)
Stadio III 7 pz (35%)
Stadio IV 2 pz (10%)

41. Approccio 4 o 5 tracars

42. Miotomia esofagea estesa sec Heller +
plastica antireflusso secondo Dor
VIDEOLAPAROSCOPICA
Guida endoscopica
intraoperatoria

43. Acalasia esofagea
Terapia Chirurgica
 Ampia preparazione
dell’esofago
addominale e
mediastinico
 Preservazione dei nervi
vaghi anteriori e
posteriori

44. Miotomia
(5‐8 cm sull’esofago e 2‐3 cm sulla parete anteriore
gastrica cardiale)
 Endoscopia
intraoperatoria
(transilluminazione e
insufflazione)
 Abolizione pressione
LES
o pressione residua < 5
mmHg

45. • Valutazione delle lesioni mucose
(>15% dei casi)
• Riparazione delle lesioni
Transilluminazione ed insufflazione
• Completezza della miotomia
(immagine di una singola cavità tra
esofago e stomaco )
‐ Del Genio A, Ann Ital Chir 1990
‐ Del Genio A, Dis Esophagus 1997
‐ Tatum RP, Surg Endosc 1999
‐ Donahue PE, Surgery 2002
‐ Sharp KW, Ann Surg 2002
‐ Hunt DR, Aust N Z J Surg 2000
‐ Bloomston M, J Gastrointest Surg
2003
‐Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg
2005

46. Acalasia esofagea
Terapia Chirurgica
-Iatoplastica posteriore (quando
necessario)
-Confezionamento dell’emifunduplicatio
anteriore 180° secondo la tecnica di Dor
- Non sezione dei vasi brevi
- Punti non transfiggenti
(sull’esofago ed ev. sul diaframma)
- No punti di fissazione tra la plastica
e la parete anteriore gastrica (punto di
Rossetti)

47. Cruroplastica (quando necessaria)

48. Durata media 90 min
Conversioni 0
Lesioni mucose 0
Mortalità 0
Morbilità 0
Ripresa dell’alimentazione per os
2.2
Alvo canalizzato
1.8

50.  Maggior facilità di realizzazione
 Non dissezione estesa della giunzione
esofagogastrica
 Protezione della miotomia
 Nessuna angolazione dell’esofago distale
- Bonavina L, Arch Surg 1992
- Urbach DR, J Gastrointest Surg 2001
Follow up lungo - Richards WO, Ann Surg 2004
termine: - Portale G, Surg Aliment Tract 2005
- Rosemurgy A, Ann Surg 2005
 RGE patologico?
- Torquati A, Surg Endosc 2006
 Esofago di Barrett? - Omura N, Surg Endosc 2006
- TsiaoussisJ, Am J Surg 2007
Csendes A, Ann Surg 2006

52. Disfagia DeMeesteer score 0-1 18/20(90%)
Disfagia DeMeester score 2 2/20 (10%)
Disfagia DeMeester score 3 0
Pirosi 1/20 (5%)
Disfagia recidiva 0
DeMeester score 0-1 Nessuna disfagia o episodi occasionali
DeMeester score 2 Necessità di deglutizioni liquide per pulire l’esofago
DeMeester score 3 Impatto alimentare che richiede attenzione medica

53. Terapia chirurgica : Heller + Dor
Conclusioni (1)
L’intervento di Heller + Emifundiplicatio anteriore
sec. Dor mostra una percentuale di disfagia
persistente sovrapponibile a quella descritta a
seguito di altre procedure

54. L’impiego dell’ endoscopia
è determinante
nel conseguimento
dei buoni risultati

55. L’intervento chirurgico condotto
con tecnica laparoscopica
risulta
essere ben accettato da parte dei pazienti
con un buon
outcome a medio e lungo termine

56. L’intervento chirurgico
di Heller + Emifunduplicatio anteriore sec. Dor
condotto con tecnica minivasiva appare il
“gold standard”
nella terapia dell’acalasia

57.  Esperienza in chirurgia laparoscopica avanzata
 Trattamento della patologia gastrica benigna
(apprendimento exeresi viscerale gastrica)
 Selezione dei casi
 Numero di casi operati ≥ 5 (con tutor)

58.  Minore morbilità respiratoria
 Conservazione del 30% in più di capacità
ventilatoria rispetto alla laparotomia
 Minori complicanze di parete
 Più rapida ripresa di mobilizzazione e peristalsi e
migliore ossigenazione dei tessuti
 Riduzione delle complicanze cardiopolmonari
 Riduzione del periodo di degenza

59.  L’Heller Dor laparoscopica per ACALASIA è sicura ed
efficace con short term outcomes favorevoli
 I principi di tecnica chirurgica sono garantiti ed i risultati
a lungo termine (outcome) sono sovrapponibili alla
chirurgia open .

64. Entry to submucosal Submucosal Endoscopic myotomy is Long endoscopic Closure of mucosal entry:
space. After submucosal tunnelling. A long begun at 3 cm distal to myotomy of inner circular the mucosal
injection, a 2‐cm submucosal tunnel is the mucosal entry point, muscle bundles is done, incision is closed using
longitudinal mucosal created to 3 cm distal to and is carried out in a leaving the outer longitudinal hemostatic clips
incision is made at the GEJ. proximal to distal muscle layer intact.
approximately 13 cm direction The expected end point of
proximal to the GEJ to a total length of 10 myotomy is 2 cm distal
cm. to the GEJ

65. 

67. Il Sistema robotico
Carrello
Console Chirurgico
Chirurgica
Carrello
Visione

68. Dal paziente al monitor nella
“SUITE INTEGRATA”

69. Telemedicina, videoconferenza,
istruzione

70. Thank you for your attention!
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