Derma supl08 acne

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Derma supl08 acne

  1. 1. DERECHOS RESERVADOS DermatologíaR e v i s t a m e x i c a n a Fundada en 1956 Registrada en: - Excerpta Médica - Index Medicus Latinoamericano (IMLA) - Consejo Nacional de Ciencias y Tecnología (CONACYT) - Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS-SSA) - Bibliomex Salud - Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) Ulrich’s International Periodicals Directory, NJ National Library of Medicine, Bethesda CAB International, UK Base de Datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS) Centro Internacional ISDS (International Serial Data System) Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias-CICH-UNAM Biological Abstracts EBSCO SEGUNDA ÉPOCA VOLUMEN 52 SUPLEMENTO 1, 2008 Órgano de la Sociedad Mexicana de Dermatología y de la Academia Mexicana de Dermatología
  2. 2. 2 Dermatología Rev Mex  Volumen 50, Núm. 2, marzo-abril, 2006 DERECHOS RESERVADOS Academia Mexicana de Dermatología Sociedad Mexicana de Dermatología Fundada en 1952 Mesa directiva 2007-2009 Presidenta Dra. Minerva Gómez Flores Vicepresidenta Dra. Laura Juárez Navarrete Secretaria Dra. Linda García Hidalgo Tesorero Dr. Leonel Fierro Arias Editor Dr. Clemente Moreno Collado Consejeros Dr. Gilberto Adame Miranda, Dra. Graciela Guzmán Perera, Dr. Charles Meurehg Haik, Dra. Rocío Orozco Topete Comité de Honor y Justicia Dr. Atalo Alanís Ortega, Dr. Armando Ancona Alayón, Dr. Luciano Domínguez Soto, Dr. Jorge Fernández Diez, Dr. Jaime Ferrer Bernat, Dr. Enrique F. García Pérez, Dra. María Teresa Hojyo Tomoka, Dr. Sergio López Padilla, Dr. Clemente Moreno Collado, Dr. Francisco Pérez Atamoros Comité Científico Dr. Roberto Arenas Guzmán, Dr. José Fernando Barba Gómez, Dr. Alexandro Bonifaz Trujillo, Dra. Carola Durán McKinster, Dr. Alejandro García Vargas, Dra. Sagrario Hierro Orozco, Dra. Magdalena López Ibarra, Dr. Benjamín Moncada González, Dr. Jorge Ocampo Candiani, Dra. Yolanda Ortiz Becerra, Dr. Eduardo D Poletti Vázquez, Dra. Rosa María Ponce Olivera, Dr. Edmundo Velázquez González Comité de Ingreso Dr. Alfredo Arévalo López, Dra. Silvia Honda Fujimura, Dra. Gladys León Dorantes, Dr. Darío Martínez Villarreal, Dr. Alberto Pensado de la Cruz, Dr. Raúl Suárez de la Torre, Dra. María Bertha Torres Álvarez Vocales Dra. Addy Arceo Núñez, Dr. Francisco Castillo Villarruel, Dra. Diana Eva Chávez y Pérez Banuet, Dra. Guadalupe Estrada Chávez, Dra. Luisa María Fernández Gutiérrez, Dra. Maira Elizabeth Herz Ruelas, Dr. Adelaido Juan Ramos García, Dra. María de los Ángeles Serrano E, Dr. Víctor Manuel Tarango Martínez, Dra. Esperanza Welsh Hernández Comité de Avales Dra. María Emilia del Pino Flores, Dra. Rosa María Gutiérrez Vidrio, Dr. Julio César Salas Alanís Comité de Relaciones con la Industria Farmacéutica Dr. Javier Ruiz Ávila Decano Dr. Jorge Carvallo Brun Fundada en 1936 Mesa directiva 2008-2010 Comité de Honor y Justicia Dra. María del Carmen Padilla Desgarennes, Dr. Amado Saúl Cano, Dra. Josefa Novales Santa Coloma, Dr. Jesús Ruiz Rosillo Comité de Ingreso y Evaluación de Trabajos Dra. María del Carmen Padilla Desgarennes, Dr. Jesús Ruiz Rosillo, Dra. Gladys León Dorantes, Dra. Gisela Navarrete, Dr. Ramón Ruiz Maldonado Comité de Educación Médica Continua Dra. María del Carmen Padilla Desgarennes, Dr. Claudio Salazar Acosta, Dra. Obdulia Rodríguez Rodríguez, Dra. Yolanda Ortíz Becerra Comité de Finanzas Dr. Claudio Salazar Acosta, Dra. Lourdes Alonzo Romero, Dra. Noemí Lozano, Dra. Patricia Mercadillo Pérez Página electrónica Dr. Armando Medina Bojórquez Dr. Jesús Ruiz Rosillo Dra. Josefa Novales Santa Coloma Dra. Gladys León Dorantes Dra. Yolanda Ortíz Dr. Jorge Peniche Dra. Obdulia Rodríguez Dr. Ramón Ruiz Maldonado Dr. Amado Saúl Dr. Edmundo Velázquez Dr. Oliverio Welsh Dr. Raúl Aceves Dr. Armando Ancona Dr. Rafael Andrade Dr. Roberto Arenas Dra. Esperanza Ávalos Dr. Antonio Barba Borrego Dr. Felipe de la Cruz Dr. Luciano Domínguez Dr. Roberto Estrada Dra. Ma. Elisa Vega Memije Dra. Rosa Elba Benuto Aguilar Dr. Charles Meurehg Dr. Óscar Germes Leal Dr. Juventino González B. Dr. Amado González M. Dr. Pedro Lavalle Dr. Ernesto Macotela Ruiz Dr. Benjamín Moncada Dr. Clemente Moreno C. Dra. Josefa Novales Dr. Jorge Ocampo Candiani Consejo Editorial Comité Editorial Presidenta Vicepresidente Secretaria Tesorero Vocales en el DF Vocales en provincia Editor Dra. María del Carmen Padilla Desgarennes Dr. Jesús Ruiz Rosillo Dra. Juana María Portugal Rodríguez Dr. Claudio Salazar Acosta Dra. Amelia Peniche Castellanos Dr. José Alberto Ramos Garibay Dr. José Fernando Barba Gómez Dr. Octavio Flores Dr. Fermín Jurado Santa Cruz Dra. Carola Durán McKinster Dr. Fernando de la Barreda Dra. Rocío Orozco Topete
  3. 3. Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOSÍndice volumen 52, suplemento 1, 2008 Dermatología Revista mexicana Dermatología Revista Mexicana es el órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Dermatología y de laAcademia Mexicana de Dermatología. Revista bimestral. Editor responsable: Enrique Nieto R. Reserva de Título número 04-2001-112111002200-102 de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP). Certificado de Licitud de Título número 11964 y Certificado de Licitud de Contenido número 8372 de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SeGob). Autorizada por SEPOMEX como Publicación Periódica. Registro núm. PP09-1502. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV, Tzinnias 10 Col. Jardines de Coyoacán, México 04890, Tel. 5678-2811. Fax: 5679-6591. E-mail: articulos@nietoeditores.com.mx El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo con la Convención Internacional de Derechos deAutor. Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por ningún medio, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas sin autorización escrita de sus editores. La suscripción de esta revista forma parte de los servicios que la Sociedad Mexicana de Dermatología y la Academia Mexicana de Dermatología otorgan a los miembros que están al corriente del pago de sus correspondientes anualidades. Impresa en: Péche Impresiones, SA de CV. Quetzalcóatl 48, col. Tlaxpana, México, DF, CP 11320. Consulte el contenido completo en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx Introducción S1 Antecedentes S1 Objetivo central de la Reunión S2 Formato de la Reunión S2 Temas discutidos S2 Introducción y bienvenida S2 Vicente Torres Antecedentes de la Alianza Global Mundial S3 Harald Gollnick Reuniones y actividades de la Alianza Global y sus filiales S3 Repercusión de la Alianza Global en Europa S4 Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos S6 Harald Gollnick Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné S9 Vicente Torres Recomendaciones para la prescripción de antibióticos discutidas en el seno de los diferentes grupos de la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, aceptadas y consensuadas por la GALA S10 Reflexiones de la GALA en relación con la prescripción de antimicrobianos a pacientes con acné S11 Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales S13 Harald Gollnick Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) S16 Jaime Piquero Estrógenos S17 Antiandrógenos S17 Bloqueadores de la síntesis de andrógenos ováricos. Anticonceptivos orales S18 Bloqueadores de la producción de andrógenos adrenales: glucocorticoesteroides S19 Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) S19 Inhibidores del metabolismo androgénico en la piel (inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa) S19 Nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acné S21 Harald Gollnick El acné como enfermedad crónica S23 Harald Gollnick Talleres: Isotretinoína oral, luz, láseres y otros procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné S25 Coordinadores: María Isabel Herane, Vicente Torres Lozada Terapia de mantenimiento en pacientes con acné S32 Vicente Torres Lozada Estudio mundial del cumpliento terapéutico en acné S36 María Isabel Herane Conclusiones finales de la Reunión S39 Actividades futuras de la GALA S40 Reporte de la Primera Reunión del Grupo Latinoamericano de la Alianza Global para mejorar los resultados terapéuticos en acné: Global Alliance Latinoamérica GALA
  4. 4. DERECHOS RESERVADOS volumen 52, suplemento 1, 2008 Dermatología Revista mexicana Autores y editores huéspedes Dr. Vicente Torres Lozada Profesor Harald Gollnick Coautores Martha Elena Campo, Colombia Lia de Castro, Brasil Alejandro Cordero, Argentina Sergio Talarico Filho, Brasil Minerva Gómez, México María Isabel Herane, Chile Rolando Hernández Pérez, Venezuela Juan Honeyman, Chile Ana Kaminsky, Argentina Beatriz Orozco, Colombia Jaime Piquero Martin, Venezuela Marcia Ramos-e-Silva, Brasil Ramón Ruiz Maldonado, México Patricia Troielli, Argentina ALIANZA GLOBAL MUNDIAL Coordinadoress Harald Gollnick, Alemania Diane Thiboutot, Estados Unidos Miembros Diane Berson, Estados Unidos Vincenzo Bettoli, Italia Alejandro Cordero, Argentina Brigitte Dréno, Francia Andrew Finlay, Reino Unido Chee Leok Goh, Singapur María Isabel Herane, Chile Ana Kaminsky, Argentina Sewon Kang, Estados Unidos Raj Kubba, India Alison Layton, Reino Unido James Leyden, Estados Unidos Yoshiki Miyachi, Japón Montserrat Pérez, España Jaime Piquero Martín, Venezuela Marcia Ramos-e-Silva, Brasil Jo-Ann See, Australia Alan Shalita, Estados Unidos Neil Shear, Canadá Vicente Torres Lozada, México John Wolf, Estados Unidos Alianza Global Grupo Mundial. Parte baja de izquierda a derecha: Alison Layton, Reino Unido. Diane Thiboutot, Estados Unidos. Jo-Ann See, Australia. Neil Shear, Canadá. Marcia Ramos-e-Silva, Brasil. María Isabel Herane, Chile. Montserrat Pérez, España. Parte media izquierda a derecha: Alejandro Cordero, Argentina. Chee Leok Goh, Singapur. Vicente Torres Lozada, México. Harald Gollnick, Alemania. Vincenzo Bettoli, Italia. Parte alta izquierda a derecha: Andrew Finlay, Reino Unido. James Leyden, Estados Unidos. Brigitte Dréno, Francia. Jaime Piquero Martín, Venezuela. Alan Shalita, Estados Unidos. Sewon Kang, Estados Unidos. Raj Kubba, India.
  5. 5. DERECHOS RESERVADOS ALIANZA GLOBALASIA Coordinador Sewon Kang, Estados Unidos Flordeliz Abad-Casintahan, Filipinas Steven KimWeng Chow, Malasia Chee Leok Goh, Singapur Raj Kubba, India Ronald Leung, Hong Kong Yoshiki Miyachi, Japón Dae Hun Suh, Corea Nopadon Noppakun, Tailandia JoAnn See, Australia Li-Cheng Yang, Taiwán ALIANZA GLOBAL EUROPA Coordinadores Profesora Brigitte Dreno, Francia Profesor Harald Gollnick, Alemania Rana Anadolu, Turquía Elena Araviskaya, Rusia Vincenzo Bettoli, Italia Michel de la Brassinne, Bélgica Tam El Ouazzani, Marruecos Michel Faure, Francia Amerigo Figueirdo, Portugal Andrew Finlay, Reino Unido Martin Kaegi, Suiza Laszlo Kemeny, Hungría Andrzej Langner, Polonia Alison Layton, Reino Unido Jose Lopez Estebaranz, España Hakan Mobacken, Suecia Falk Ochsendorf, Alemania Cristina Oprica, Suecia Montserrat Pérez López, España Kari Saarinen, Finlandia Werner Sinclair, Sudáfrica Thomas Ternovitz, Noruega Niels Veien, Dinamarca Stefano Veraldi, Italia Christos Zouboulis, Alemania Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné
  6. 6. DERECHOS RESERVADOS
  7. 7. S1Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para mejorar el Tratamiento del Acné (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne). Capítulo Latinoamérica. “GALA” Cartagena, Colombia. Mayo 6-7, 2007 Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S1-S5 D el 6 al 7 de mayo del 2007 se reunieron, en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, un grupo de líderes de opinión de la derma- tología latinoamericana que representaron a diferentes países del Continente, con el propósito de discu- tir diversos temas relacionados con el acné y su tratamiento y para constituirse, formalmente, en un Capítulo filial de la “Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéu- ticos del Acné” (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) Alianza Global. Los coordinadores de la reunión fueron los doctores Vicente Torres de México y el profesor Harald Gollnick (Fundador de la Global Alliance) de Alemania. Como representantes de la comunidad dermatológica latinoa- mericana los doctores: Martha Elena Campo, Colombia; Lia Candida Miranda de Castro, Brasil; Minerva Gómez, México; María Isabel Herane, Chile; Rolando Hernández Pérez, Venezuela; Juan Honeyman, Chile; Ana Kaminsky, Argentina; Ramón Ruiz Maldonado, México; Beatriz Oroz- co, Colombia; Jaime Piquero Martín, Venezuela; Sergio Talarico Filho, Brasil y Patricia Troielli, Argentina. ANTECEDENTES El acné es un padecimiento muy frecuente que afecta aproximadamente al 80% de los adolescentes y adultos jóvenes entre 11 y 30 años de edad.1-3 Es, quizá, la más frecuente de las enfermedades humanas después de las caries dentales, y uno de los mayores motivos de consulta a los dermatólogos de todo el mundo.4 Su tratamiento se remonta a los inicios de la medici- na y, en los últimos 30 años, se establecieron las bases para iniciar su tratamiento con medicamentos tópicos y sistémicos de acuerdo con el conocimiento actual de sus aspectos etiopatogénicos.5 Al principio, el tratamiento del acné se basaba en la enseñanza anecdótica y la experiencia personal de los maestros en las escuelas de medicina. Hoy, la sistematización de la investigación médica y el refinamiento de la metodología científica han conducido a procesos más depurados y certeros para interpretar y dise- ñar estudios de investigación clínica, según los principios de CONSORT o Cochrane, dándole un valor limitado a los estudios previos, por lo que se han promovido nuevos trabajos de investigación en áreas necesarias y aún no aclaradas del conocimiento médico, naturalmente bajo la óptica de nuevos principios. El advenimiento de la inmunología y la biología molecular dieron un giro radical a la percepción de losLos miembros del GALA durante la reunión en la ciudad de Car- tagena de Indias, Colombia. Izquierda a derecha abajo: Dra. Lia Castro, Brasil. Dr. Sergio Talarico, Brasil. Dr. Vicente Torres, México. Dr. Harald Golnick, Alemania. Dra. Ana Kaminsky, Argentina. Dr. Rolando Hernández, Venezuela. Dra. Beatriz Orozco, Colombia. Izquierda a derecha arriba: Dra. María Isabel Herane, Chile. Dr. Jaime Piquero, Venezuela. Dra. Martha Elena Campo, Colombia. Dr. Juan Honeyman, Chile. Dra. Minerva Gómez, México. Dra. Patricia Troielli, Argentina. Dr. Ramón Ruiz Maldonado, México. Este artículo debe citarse como: Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para mejorar el Tratamiento del Acné (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne). Capítulo Latinoamérica. “GALA”. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S1-S5. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  8. 8. S2 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné fenómenos patológicos. Por esto, inicialmente, en el año 2000 se constituyó, con la participación de un grupo de expertos de todo el mundo, la Alianza Global para mejorar los resultados Terapéuticos en Acné.5 En la ac- tualidad existen diversos capítulos regionales de varios países. Estos capítulos tienen el propósito de difundir el conocimiento relacionado con el acné, con fundamento en el acervo científico actual y la medicina basada en evidencias (demostraciones). Además, crear guías de manejo que permitan obtener mejores resultados tera- péuticos para los pacientes con acné. Con fundamento en estos antecedentes y la información de todas las reuniones previas y las publicaciones de la Alianza Global Mundial (GA) y sus capítulos regionales, se celebró la Primera Reunión Latinoamericana de la Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéuticos en Acné o, Global Alliance Latinoamérica (GALA). OBJETIVO CENTRAL DE LA REUNIÓN Discutir el manejo actual del acné en los diferentes países de habla hispana y portuguesa del ContinenteAmericano.Abor- dar las coincidencias y diferencias con las recomendaciones consensuadas por laAlianza Global Mundial para el manejo del acné,5 emanadas de las diversas reuniones previas de este grupo y sus capítulos. Corresponden a las publicadas en el Journal of American Academy of Dermatology (JAAD) del mes de julio del 20035 y a los conceptos recientes publicados en la bibliografía dermatológica en relación con el acné. La filosofía de la reunión se cimentó en los conceptos emanados de la experiencia personal de los participantes y en publicaciones de artículos recientes con fundamento en la medicina basada en evidencias. El grupo lo integraron reconocidos dermatólogos de diferentes países del ContinenteAmericano, con experien- cia en el tratamiento de pacientes con acné, que aportaron sus puntos de vista. Se deja constancia de que una cantidad importante de los participantes en la conformación de este documen- to tiene relaciones directas o indirectas con diferentes compañías farmacéuticas en forma pasada o presente, y han recibido honorarios por proyectos de investigación o productos que aquí se discuten. Este reporte abarca los temas y objetivos discutidos du- rante la reunión, con el debido equilibrio de las opiniones que permite ofrecer a los lectores las recomendaciones, observaciones, reflexiones, conclusiones y conceptos de consenso más objetivos. FORMATO DE LA REUNIÓN Hubo conferencias impartidas por algunos miembros del grupo y en la discusión posterior a cada exposición se establecieron diferentes conceptos relacionados con el tra- tamiento actual del acné. Se hicieron algunas reflexiones, se establecieron observaciones, diversas recomendaciones y se estructuraron las conclusiones y conceptos de con- senso del grupo. Temas discutidos • Estado actual del algoritmo terapéutico de la Alian- za Global. • Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos e importancia del conocimiento de los efectos bioló- gicos de estas moléculas por parte del grupo der- matológico en general. • Indicación de antimicrobianos a pacientes con acné y fenómeno de resistencia bacteriana. • Racionalidad de las terapias combinadas. • Opciones de terapia hormonal para pacientes con acné. • Nuevas moléculas para tratamiento de pacientes con acné. • Concepto de “terapia de mantenimiento en acné.” • Concepto de acné como enfermedad crónica. • Estado actual de la prescripción de isotretinoína por vía oral en América Latina. • Fenómeno creciente de la utilización de tratamien- tos para el acné basados en fuentes lumínicas y lá- seres; además del papel de los procedimientos con- comitantes, como: peelings y microdermoabrasión en pacientes con acné inflamatorio, no inflamato- rio, y en las cicatrices residuales. • Concepto de cumplimiento del tratamiento antiac- neico por parte de los pacientes y su repercusión en los resultados clínicos. INTRODUCCIÓN Y BIENVENIDA Vicente Torres El doctor Vicente Torres dio la bienvenida a los partici- pantes a esta primera reunión del capítulo de la Global Alliance Latino Americana (GALA). Solicitó a cada uno
  9. 9. S3Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné de los participantes compartir con el grupo su trayectoria en la dermatología y los antecedentes de trabajo vinculados con el acné en cada uno de los países representados. El mensaje central del Dr. Torres, como coordinador de la reunión y miembro de la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, GA, se enfocó en el concepto de que este grupo mundial de expertos en la atención de pacientes con acné hizo aportes muy importantes para la uniformidad del manejo de esta enfermedad. Su objetivo primordial es la eduación en todo lo concerniente al acné para der- matólogos de todas las latitudes, en múltiples foros. Este propósito ya tuvo una repercusión importante a nivel global luego de la publicación de sus recomendaciones consensuadas5 en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD) en el año 2003. Se prevé que en el corto plazo se haga una nueva publicación actualizada y se promuevan reportes propios con guías de manejo por parte de cada capítulo regional, como es el caso de este documento latinoamericano. Las recomendaciones se basan en la experiencia clínica y experimental de dermatólogos expertos en el manejo de esta afección y en publicaciones que siguen los lineamientos de la medicina basada en evidencias. Como complemento existe el apoyo visual de un algoritmo práctico y sencillo de entender, creado por la Alianza y que, a la vez, está reforzado por un texto exhaustivo en forma aclaratoria en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD). La publicación1 del Global Alliance del año 2003 en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD) fue bien acogida como uno de los trabajos más citados en la bibliografía dermatológica mundial. Apartir de las cuatro reuniones previas de laAlianza Glo- bal Mundial (GA) (París, Venecia, NuevaYork y Miami) se crearon capítulos filiales regionales, como la GlobalAllian- ce Europa, Global Alliance Asia y ahora, por primera vez, el capítulo de la GlobalAlliance Latinoamérica (GALA). El doctor Torres destacó la experiencia clínica de los dermató- logos latinoamericanos, y reconoció que existen diferencias, peculiaridades y similitudes en el abordaje terapéutico de esta enfermedad entre los diferentes grupos de dermatólogos del mundo, lo que motivó la organización y celebración de esta reunión entre los dermatólogos hispanoparlantes y de habla portuguesa en el Continente americano, para tratar de uniformar conceptos y promover la educación médica continua en derredor del acné. ANTECEDENTES DE LAALIANZAGLOBALMUNDIAL Harald Gollnick En su participación, el Dr. Gollnick explicó los orígenes de la “GlobalAlliance to Improve Outcomes inAcne” y sus carac- terísticascomoorganismointernacionalintegradoporexpertos en el tratamiento de pacientes con acné, con representación regionalynacionalendiversospaíses,asícomogruposlocales en varias naciones, afiliados a esta organización. El propósito fundamental al crear esta estructura tan importante en todo el mundo es mejorar y uniformar los criterios terapéuticos para pacientes con acné. Se promueve la discusión de grupos de trabajo para uniformar conceptos relacionados con el acné y su tratamiento. Se proponen líneas de investigación y comunicación permanente de información científica a la población dermatológica internacional para establecer criterios unificados a partir de la experiencia personal de grupos de expertos. Se conformarán guías de manejo basadas en estudios con diseños adecuados, con de- mostraciones científicas que se traduzcan en un apoyo para tomar mejores decisiones de tratamiento y para mejorar los resultados terapéuticos en los pacientes con acné.5 Otras razones para la creación de la Alianza Global y sus capítulos son que, con determinada frecuencia apa- recen nuevas opciones de tratamiento que es necesario difundir para que se modifiquen viejos hábitos de prescrip- ción muy arraigados, y para que existan guías de manejo con aceptación internacional. Reuniones y actividades de la Alianza Global y sus filiales Junio 2000. Reunión de la fundacion de la Alianza Global en París, Francia • Participación de 20 profesores de todo el mundo. • Discusión de las primeras guías consensuadas para el tratamiento de pacientes con acné. Junio 2001. Reunión en Versalles, Francia. Coordi- nada por los profesores Dreno y Gollnick. • Tres miembros del comité de la Alianza Global condujeron una discusión con los miembros del Consejo Europeo para el Acné. Octubre 2002. Reunión en Praga, Checoslovaquia. • Los miembros del comité coordinador de la Alianza Global discutieron las guías de manejo consensuadas.
  10. 10. S4 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Junio 2003. Reunión en Venecia, Italia. • La mayoría de los miembros de la Alianza Global acordaron publicar la actualización acerca del tra- tamiento de pacientes con acné. Julio 2003. Publicación del las Guías de Manejo Consensuadas. • Suplemento del JAAD, con distribución internacional. Octubre 2003. Reunión en Barcelona, España. • Los miembros del Comité Coordinador de la Alian- za Global se reunieron nuevamente con los miem- bros del Consejo Europeo para el Acné. Octubre 2003. Conferencia de prensa en Europa del Comité Coordinador de la Alianza Global. Noviembre 2004. Reunión del Comité Coordinador de la Alianza Global en Florencia, Italia. • Se acordó realizar un estudio mundial de cumpli- miento del tratamiento a partir del estudio ECOB dirigido por la profesora Dreno, en Francia. Tam- bién se planeó la reunión de la Alianza Global en el mes de junio de 2005, en Nueva York, EUA. Junio 2005. Reunión de la Alianza Global en Nueva York. • Se planearon las publicaciones acerca de la terapia de mantenimiento y aplicación de luz y láseres a pacientes con acné. Diciembre 2005. Primera Reunión del Grupo Asiático encabezada por el Dr. Sewon Kang. Octubre 2005. Reunión del Comité Coordinador de la Alianza Global en Londres. • Se acordó hacer recomendaciones a la FDA para conducir los estudios clínicos acerca del acné. 2006. Lanzamiento del sitio Web de la Alianza Global (www.acneglobalalliance.org) Octubre 2006. Segunda Reunión del Grupo Asiático en Singapur, encabezada por el Dr. Sewon Kang, como coordinador. • Se iniciaron los trabajos para la publicación de las Guías de manejo del acné en Asia. Febrero 2007. Reunión del Grupo Coordinador de la Alianza Global con el Grupo Europeo. Niza, Francia. • Actualización de las actividades de la Alianza Glo- bal en Europa. • Discusión de los resultados preliminares del Estu- dio Internacional de Cumplimiento. • Seguimiento a los trabajos relacionados con la tera- pia de mantenimiento, láseres y cicatrices en acné, como parte del suplemento que publicará el JAAD. Mayo 2007. Reunión del Grupo Mundial de la Alian- za Global. Miami, Florida. • Seguimiento de los estudios relacionados con la terapia de mantenimiento, láseres y cicatrización, como parte del suplemento que se publicará en el año 2009. Mayo 2007. Primera Reunión del Grupo Latinoame- ricano. Cartagena de Indias, Colombia. Coordi- nadores: Dr. Vicente Torres Lozada y Prof. Harald Gollnick. REPERCUSIÓN DE LA ALIANZA GLOBAL EN EUROPA Por lo que se refiere a la importancia y repercusión de los conceptos de laAlianza Global, se realizó una encuesta en Europa acerca de la influencia de las recomendaciones de la Alianza Global y se recabaron datos de 24 países (Niza, febrero del 2007). Más del 50% de los países tienen guías de tratamiento de pacientes con acné (13 naciones), basa- das en las recomendaciones de la Alianza Global. De los 12 países sin guías, seis han empezado a crearlas basándose en las recomendaciones de la Alianza Global publicadas en el 2003 en el JAAD. Países Europeos con Guías para Tratamiento de pacientes con acné Entre los países con guías de manejo para pacientes con acné están: Bélgica, Francia,Alemania, Hungría, Polonia, Portugal, Rusia, España, Suecia y Turquía. Los países que están elaborando guías son: Dinamarca, Finlandia, Italia, Marruecos, Noruega y Reino Unido. En la reunión de Niza, a principios del 2007, se hizo hincapié en la influencia que han tenido las guías publica- das por la Alianza Global en los países europeos. Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné
  11. 11. S5Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Proyectos de los capítulos de la Alianza global Proyectos de la Alianza Global en Europa por nación (Miami-Cartagena, 2007) Italia: dos reuniones por año y siete actividades locales durante 2006. Noviembre 2007. Reunión sobre cicatrices de acné: clasificación y tratamiento. Curso teórico-práctico con participación de cirujanos plásticos y dermatólogos ex- pertos en láser y en el uso de rellenos. Academia Alemana de Dermatología: cinco talle- res (septiembre del 2006). El Grupo para el Estudio del Acné desarrolló protocolos y programas de investigación, NICE (National Institute for Clinical Excellence) y guías de manejo con un módulo educativo. Otorga un diploma a los médicos generales en busca de su actualización en diagnóstico y tratamiento de pacientes con acné. Se han efectuado con regularidad presentaciones locales y nacio- nales en territorio alemán. Proyectos Nacionales de la Alianza Global en Asia (Miami y Cartagena, mayo del 2007) Los nuevos grupos nacionales de laAlianza Global forma- dos en Asia y Oceanía fueron: Singapur, Japón y Australia. India: Alianza para el Acné de la India (I AA), fundada por 20 dermatólogos. Realiza dos reuniones al año desde el año 2005 y en la actualidad prepara guías de manejo. Japón: conformación del Consejo Japonés para elAcné. Se celebró la primera reunión a principios del 2007. La Asociación Japonesa de Dermatología formó un comité para la creación de Guías de tratamiento para pacientes con acné. Singapur: se realizó la reunión para la conformación del capítulo asiático de la Alianza Global “Asian Acne Board (AAB).” Se están preparando guías de manejo relacionadas con el tratamiento del acné. El grupo lo coordina el Dr. Sewon Kang, miembro de la Alianza Global. Australia: el grupo dermatológico australiano constru- yó un sitio en la red: www.allaboutacne.com.au Proyectos de la Alianza Global en Latinoamérica (Miami y Cartagena, mayo del 2007) Venezuela: GARVE (Grupo para el Estudio delAcné y En- fermedades Relacionadas). Reportes semanales en www. piel.org. Los directores del sitio web son los doctores: Jaime Piquero y Rolando Hernández. Chile: la Dra. María Isabel Herane y el Dr. Juan Hone- yman, miembros de la Alianza Global. La “Campaña contra el acné” (octubre del 2006) proporciona material educativo a la prensa y medios masivos de comunicación, información para pacientes y médicos, conferencias sobre resistencia bacteriana y terapia combinada. México (última reunión del Consenso Mexicano para el Manejo delAcné en el año 2003. Próxima reunión en febrero de 2009. Próxima reunión de GALA en mayo de 2009). Consenso El algoritmo terapéutico de la Alianza Global sigue sien- do el actual; próximamente se harán las acotaciones con base en las conclusiones de la Alianza Global Mundial, Europea, Asiática y Latinoamericana. Se elaborará un apartado en español de la página web de la Alianza Global Mundial, con las conclusiones y recomendaciones de la Primera Reunión de la Alianza Global Latinoamérica (GALA). Se prevé subir la in- formación a la página de la Alianza Global Mundial a finales del 2008. REFERENCIAS 1. Kraning KK, Odland GF, eds. Prevalence, morbidity, and cost of dermatologic diseases. J Invest Dermatol 1979;73:395-513. 2. Leyden JJ. New understandings of the pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 1995;32:S15-25. 3. Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalence of facial acne vulgaris in late adolescence and in adults. Br Med J 1979;1:1109-110. 4. Dreno B, Allaert FA, Aube I. Acne: evolution of the clinical practice and therapeutic management of acné between 1996 and 2000. Eur J Dermatol 2003;13:166-70. 5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49 (Suppl 1): S1-S37. Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné
  12. 12. S6 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos Harald Gollnick Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S6-S8 Está claro que los antibióticos disminuyen la población de P. acnes; sin embargo, como dato interesante, no todos los dermatólogos tienen claro el concepto de que los reti- noides influyen en la inhibición del proceso inflamatorio del acné (cuadro 1). Figura 1. Patogénesis del acné. Gollnick et al. J Am Acad Dermatol 2003;49(Suppl. 1). Lesiones inflamatorias Progresión de las lesiones de acné a partir del microcomedón Comedón cerrado • Sebo acumulado • Folículo agrandado • Material queratinocítico aumentado Comedón abierto Glándula sebácea Microcomedón Queratinocito folicular 1. Sebo 2. Ácidos grasos 3. Citocinas P. acnes Reacción inmunitaria 1. Hiperproliferación 2. Gránulos queratohialinos 3. Descamación alterada P ara entender este tema, el profesor Gollnick se enfocó brevemente en los aspectos fisiopatoló- gicos del acné (Figura 1) y las diversas opciones terapéuticas para su abordaje. Estableció dos conceptos fundamentales a los que las terapias antiacnéicas están orientados:1 • Reducción de la población de Propionibacterium acnes. • Reducción de la hiperqueratinización folicular median- te la inhibición de la formación de microcomedones. Los conceptos referentes a la etiopatogenia, discutidos previamente por la Alianza Global y sus filiales, siguen siendo válidos con respecto a la toma de decisiones tera- péuticas (figura 1).1 Patogenesis del acné Consenso: el conocimiento de la fisiopatología debe influir en el tratamiento Principales factores fisiopatológicos del acné • Hiperplasia sebácea con seborrea. • Hipercornificación ductal. • Colonización del conducto por P. acnes • Inflamación y respuesta inmunitaria El tratamiento debe impactar en tantos factores como sea posible. Este artículo debe citarse como: Gollnick H.Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S6-S8. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  13. 13. S7Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos Los retinoides son comedolíticos y anticomedogénicos; suprimen la formación de nuevos microcomedones. Tienen acciones antiinflamatorias y algunos efectos inmunomodu- ladores que suprimen las lesiones inflamatorias.2,3 El adapalene puede reducir la lipooxigenasa humana, que ofrece un efecto antiinflamatorio y quizá inhibidor de la producción de factores proinflamatorios.4 Además, el adapalene tiene acciones anti-AP1 (secuencia de genes promotores de IL-1 y metaloproteasas) que inhiben la pro- ducción de citocinas inflamatorias y enzimas involucradas en el proceso de cicatrización (JEADV 2001;15:5-12). Aparte de inhibir la expresión de los receptores Toll like tipo 2 en el monocito y el queratinocito, inhibe la libera- ción de IL-8 e IL-10. La percepción personal del profesor Gollnick es que los retinoides tópicos no se prescriben todo lo que se debería, a pesar de que los estudios publicados muestran que tienen efectos positivos en las lesiones inflamatorias y no inflamatorias.1,5 Muchos dermatólogos reservan estos medicamentos sólo para casos de acné comedónico. Retinoides tópicos Consenso: los retinoides tópicos tienen múltiples acciones antiacné • Inhiben la formación y reducen el número de microcome- dones (lesión precursora) • Reducen los comedones maduros • Reducen las lesiones inflamatorias • Promueven la descamación normal del epitelio folicular • Algunos pueden ser antiinflamatorios • Es posible que mejoren la penetración de otros medica- mentos • Es posible que mantengan la remisión del acné al inhibir la formación del microcomedón; por tanto, se previenen nuevas lesiones. Consenso GA; JAAD 20031 OBSERVACIÓN Una encuesta realizada en Europa, entre dermatólogos, demostró que 20% de estos médicos prescriben peróxido de benzoilo como monoterapia, 34% indican retinoides solos y 29% la combinación de estos dos fármacos.6 Aún no está del todo claro entre los dermatólogos la importancia de inhibir la formación de microcomedones y el efecto antiinflamatorio adicional de los retinoides tópicos, lo que podría extrapo- larse al grupo dermatológico latinoamericano. En el mercado se comercializa una gran variedad de retinoides tópicos en diferentes formulaciones. El adapalene ha demostrado, en diversos estudios, ser el mejor tolerado de todos los retinoides en el mercado y su potencial de irritación acumulado es similar al del petrolato.7-15 En estudios con tazaroteno tópico se ha utilizado con éxito la terapia de contacto corto para reducir la irritación asociada con estas moléculas.16 El consenso alrededor de los retinoides, publicado previamente por la Alianza Global, sigue vigente y se replanteó por la GALA, en el sentido de que los retinoides -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Basal Sem 2 Sem 4 Sem 8 Sem 12 Lesiones inflamatorias Lesiones no inflamatorias %mediodereducción Figura 2. Efecto de los retinoides tópicos en la inhibición de lesiones inflamatorias y no inflamatorias.1,5 De Shalita AR, et al. J Am Acad Dermatol 1996;34:482-5. Reproducido con autorización del autor. Cuadro 1. Efectos en los factores etiopatogénicos del acné por parte de los retinoides tópicos existentes en el mercado Comedolítico anticomedogénico Sebosupresión Antimicrobiano Antiinflamatorio Ácido retinoico ++ - (+) - Isotretinoína ++ - (+) (+) Adapalene ++ - (+) ++ Tazaroteno ++ - (+) +
  14. 14. S8 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Gollnick H tópicos son antimicrocomedogénicos, microcomedolí- ticos, lógicamente anticomedogénicos, comedolíticos. Además de sus acciones antiinflamatorias, mejoran la pe- netración de otros medicamentos tópicos y, de esta forma, mantienen la remisión del cuadro acneico. Consenso GALA Los retinoides son antimicrocomedogénicos y, por con- siguiente, anticomedogénicos y comedolíticos. Algunos tienen acciones antiinflamatorias y efectos inmunomodu- ladores. Cuando el proceso de hiperqueratinización del epitelio folicular se normaliza es posible que mejore la penetración de los antibióticos tópicos. Cuentan con las bases científicas para indicarlos como terapia de manteni- miento; por tanto, es conveniente utilizarlos en cualquiera de las fases clínicas del acné. (Ver algoritmo Alianza Global, página 13) REFERENCIAS 1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49 (Suppl. 1): S1-S37. 2. Verschoore M, Bouclier M, et al. Topical retinoids: their use in dermatology. Dermatol Ther 1993;11:107-15. 3. Hensby C, Cavey D, Bouclier M, et al. The in vivo and in vitro anti-inflammatory activity of CD271:Anew retinoid-like modula- tor of cell differentiation. Agents Action 1990;29:56-58. 4. Thielitz A, Helmdach M, Ropke EM, Gollnick H. Lipid analysis of follicular casts from cyanoacrylate strips as a new method for studying therapeutic effects of antiacne agents. Br J Dermatol 2001;145:19-27. 5. Shalita AR, Weiss JS, Chalker DK, et al. A comparison of the efficacy and safety of adapalene gel 0.1% and tretinoin gel 0.025% in the treatment of acné vulgaris: a multicenter trial. J Am Acad Dermatol 1996;34:482-85. 6. Data on file, Galderma S.A. 7. Dunlap FE, Mills OH, et al. Adapalene 0.1% gel for the treat- ment of acné vulgaris: its superiority compared to tretinoin 0.025% cream in skin tolerance and patient preference. Br J Dermatol 1998;139(Suppl 2):17-22. 8. Weiss JS, Shavin JS. Adapalene for the treatment of acné vulgaris. J Am Acad Dermatol 1998;39:S50-54. 9. Caron D, Sorba V, Kerrouche N, et al. Split-face comparison of adapalene 0.1% gel and tretinoin 0.025% gel in acne patients. J Am Acad Dermatol 1997;36:S110-12. 10. Millikan LE.Adapalene: an update on newer comparative stud- ies between the various retinoids. Int J Dermatol 2000;39:784- 88. 11. Clucas A, Verschoore M, et al. Adapalene 0.1% gel is better tolerated than tretinoin 0.025% gel in acne patients. JAmAcad Dermatol 1997;26:116-18. 12. Cunliffe WJ, Caputo R, Dreno B, et al. Clinical efficacy and safety comparison of adapalene gel and tretinoin gel in the treatment of acné vulgaris: Europe and US multicenter trials. J Am Acad Dermatol 1997;36:S126-34. 13. Pierard-Franchimont C, Henry F, Fraiture AL, et al. Split-face clinical and bio-instrumental comparison of 0.1% adapalene and 0.05% tretinoin in facial acné. Dermatology 1999;198:218- 22. 14. Galvin SA, Gilbert R, Baker M, et al. Comparative tolerance of adapalene 0.1% gel and six different tretinoin formulations. Br J Dermatol 1998;139(suppl 2):34-40. 15. Grosshans E, Marks R, et al. Evaluation of clinical efficacy and safety of adapalene 0.1% gel versus tretinoin 0.025% gel in the treatment of acné vulgaris, with particular reference to the onset of action and impact on quality of life. Br J Dermatol 1998;139(suppl 2):26-33. 16. Bershad S. Topical retinoids in the treatment of acne vulgaris. Cutis 1999;64 (suppl 2):8-23. 17. In vitro modulation of TLR-2, CD1d and IL-10 by adapalene on normal human skin and acné inflammatory lesions. Tenaud I. Khammani A. Dreno B. Exp Dermatol 2007;16:500- 6.
  15. 15. S9Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné Vicente Torres Lozada Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S9-S12 E l doctor Torres inició su conferencia haciendo algunas observaciones en torno a la indicación de antibióticos a pacientes con acné y revisó las acciones y el papel de los antimicrobianos en este padecimiento. OBSERVACIONES • Los antibióticos actúan, principalmente, en las le- siones inflamatorias donde reducen la población de Propionibacterium acnes, bacteria que desencade- na el fenómeno inflamatorio.1-5 • Los antibióticos también pueden actuar como inmu- norreguladores e inhibidores de la inflamación.6-13 • La Alianza Global Mundial y el Capítulo Europeo recomiendan la prescripción selectiva de antibióti- cos como terapia antiacneica, particularmente de los fármacos que han demostrado eficacia, como las te- traciclinas de primera y segunda generación u otros con mejor perfil farmacológico y absorción intestinal, como: doxiciclina, limeciclina y minocicilina.1,14 • La segunda clase de antibióticos de administración oral son los macrólidos, aunque aún no están claras las dosis y esquemas terapéuticos por periodos lar- gos en estudios extensos.2,15 • Es importante implantar una política de prescripción de antibióticos a pacientes con acné y apegarse a ella. • En la actualidad existe la tendencia a utilizar dosis orales subóptimas de doxiciclina para tratamiento de pacientes con acné, sin que al parecer induzcan resistencia bacteriana.16 CONSENSO GALA Es importante educar a los dermatólogos y a otros grupos médicos acerca de la resistencia bacteriana, para que la Tratamiento antimicrobiano Consenso El tratamiento con antibióticos afecta, principalmente, las lesiones inflamatorias. • Los antibióticos tópicos y orales no deben prescribirse como monoterapia. • Por lo general, los antibióticos son bien tolerados, pero se vinculan con efectos adversos severos excepcionales (mi- nociclina). • Los antibióticos deben combinarse con retinoides tópicos para aumentar la eficacia contra los comedones y las lesiones inflamatorias del acné. • Al tratamiento con antibióticos puede agregársele peróxido de benzoilo o ácido azelaico tópico, para reducir la posibilidad de resistencia de Propionibacterium acnes. El consenso de la Alianza Global publicado en 2003 sigue teniendo validez a la fecha. prescripción de antibióticos tópicos y sistémicos a pacien- tes con acné sea más racional. Con base en el conocimiento del fenómeno de re- sistencia bacteriana, es importante saber y establecer en la terapia del acné que los tratamientos cortos a dosis antibióticas máximas por vía oral son los más adecuados. Los dermatólogos son responsables de eliminar la práctica de la prescripción de monoterapia, enfocándose más a la terapia antibiótica sistémica a dosis adecuadas; es decir, mientras exista peróxido de benzoilo (PBO) y ácido azelaico o las combinaciones de antibióticos tópicos con PBO la resistencia bacteriana será mínima e, incluso, el uso de un jabón con PBO para aseo de la cara dos veces por semana puede reducir la resistencia bacteriana. La resistencia bacteriana puede estar influida por la falta de higiene en las manos de los dermatólogos; por esto es importante lavarse las manos entre la atención de un paciente y otro, ya que al tocar la cara de los enfermos y no asearse posteriormente, es posible trasmitir cepas resistentes de un paciente a otro. Este artículo debe citarse como: Torres LV. Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S9-S12. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  16. 16. S10 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Torres Lozada V RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIBIÓTICOS DISCUTIDAS EN EL SENO DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE LA GLOBAL ALLIANCE TO IMPROVE OUTCOMES IN ACNE, ACEPTADAS Y CONSENSUADAS POR LA GALA14 • Prescribir antibióticos orales a pacientes con acné moderado pápulo-pustular (en combinación con re- tinoides tópicos y PBO). • Indicar antibióticos orales a pacientes con acné nodular, con pocas lesiones (en combinación con retinoides tópicos y PBO). • Recetar antibióticos orales a pacientes con acné se- vero, nodular-conglobata, en dosis altas (en com- binación con retinoides tópicos y PBO) en caso de que no pueda administrarse isotretinoína oral (ver algoritmo, página 13). Es importante recalcar que deben prescribirse anti- bióticos sólo durante el tiempo necesario para inhibir las lesiones inflamatorias.1,14 La conducta terapéutica será más racional si se inclina hacia el mantenimiento a largo plazo con retinoides tópicos. Cuando se recetan antibióticos por vía oral se recomienda asociarlos con retinoides tópicos, porque está demostrado Cuadro 1. Estudio comparativo entre limeciclina + adapalene vs limeciclina + vehículo N = total de lesiones Inflamatorias No inflamatorias Grupo I: limeciclina 300 mg 47.9% 45.6% 47.6% Grupo II: limeciclina 300 mg + adapalene gel 0.1% 58.7% 60.3% 56.6% Nota: Se incluyeron 242 pacientes, divididos en dos grupos. En el grupo al que sólo se le prescribieron 300 mg de minocilcina al día durante 12 semanas el número total de lesiones disminuyó 47.9%, las lesiones inflamatorias 45.6% y las no inflamatorias 47.6%. El porcentaje de mejoría fue más elevado cuando se utilizó limeciclina combinada con adapalene al 0.1%, con mejoría del total de las lesiones en 58.7% y 60.3% en las lesiones inflamatorias y 56.6% en las lesiones no inflamatorias. Fue evidente la mayor efectividad de la terapia combinada.17 que la eficacia y rapidez en la respuesta terapéutica es mucho mejor con la adición de estas moléculas.1,17 Existen diversas explicaciones: algunos retinoides tienen acción antiinflamatoria per se, otros acción inmuno- moduladora, porque alteran el microambiente de P. acnes y al aumentar el recambio celular por efecto del retinoide, el antibiótico oral llega mejor a la piel (cuadro 1). Inicio Semanas 2 4 8 12Inicio 0 -20 -40 -60 -80 0 -20 -40 -60 -80 Semanas 2 4 8 12 (N=178)(N=178) Clindamicida tópica Eritromicina tópica Clindamicida tópica Eritromicina tópica Lesiones inflamatorias %mediodereducción Comedones abiertos y cerrados Figura 1. En la gráfica de la izquierda se observa la disminución de las lesiones inflamatorias cercana a 60% a las 12 semanas de tratamiento con clindamicina o eritromicina tópicas. En la gráfica de la derecha se aprecia que la disminución de las lesiones no inflamatorias no alcan- za 40% a las 12 semanas de tratamiento.1 Los antibióticos actúan, sobre todo, en las lesiones inflamatorias, por lo que la terapéutica debe incluir, también, fármacos orientados a disminuir las lesiones no inflamatorias, como los retinoides.1 (Terapia combinada) Shalita A, et al. Arch Dermatol. • No recetar antibióticos como monoterapia; en par- ticular antibióticos tópicos.1,14 • El peróxido de benzoilo no debe prescribirse como monoterapia porque su capacidad queratolítica- comedolítica es muy limitada y no inhibe la for- mación de microcomedones. Su principal efecto es como antimicrobiano que destruye al P. acnes rápidamente, sin señales de resistencia bacteriana a través de los años.1 • Si a pesar de que el paciente es constante en el trata- miento no se observa remisión total de las lesiones inflamatorias luego de 12 semanas de tratamiento con antibióticos sistémicos, debe agregarse al esquema te- rapéutico peróxido de benzoilo en ciclos de siete días por cada tres o cuatro semanas de tratamiento adi- cional con antibióticos sistémicos, para eliminar las cepas resistentes de Propionibacterium acnes.1,14 • No prescribir antibióticos, como terapia de mante- nimiento, luego de la desaparición de las lesiones inflamatorias.1 • Las dosis máximas recomendadas de antibióticos tetraciclínicos de primera generación son de 1 g al
  17. 17. S11Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné Figura 3. Aumento de la resistencia bacteriana a través de los años.19 E: eritromicina; C: clindamicina; D: doxiciclina; Tr: trimetoprima; T: tetraciclinas. Eady DA. Dermatology. Inicio Semana 3 6 9 12 (N=2) Vehicl BPO Lesiones inflamatorias Efectividad clínica del peróxido de benzoilo %mediodereducción Figura 2. Efectividad clínica del peróxido de benzoilo en la dismi- nución de lesiones inflamatorias vs vehículo. En este estudio se demostró que la concentración al 2.5, 5 y 10% tienen la misma efectividad clínica. Mills OH Jr, et al. Int J Dermatol 1986;25:664-7. día de hidrocloro u oxitetraciclina. Para las tetraci- clinas de segunda generación, las dosis recomen- dadas por la Alianza Global son: doxiciclina 50- 100 mg dos veces al día; minociclina 100-200 mg diarios y limeciclina 300-600 mg diarios.14 (Estas dosis las aceptó la GALA y se modificaron a partir de las recomendaciones de la Alianza Global del 2003.) • Si se requiere prescribir un nuevo ciclo de antibió- ticos debe ser con el mismo agente (salvo que no haya habido eficacia).1 • De preferencia, evitar la prescripción concomitan- te de terapia oral y terapia tópica con antibióticos, sobre todo de grupos químicos diferentes.1 • Insistirle a los pacientes en la importancia del cum- plimiento estricto en días y horario de la toma de los antibióticos para evitar la resistencia bacteria- na. • La limeciclina y la doxiciclina deben recetarse con preferencia de la minociclina porque la mayor fre- cuencia de eventos adversos severos y complica- ciones reportadas es con este antibiótico.14 • En mujeres con acné, el tratamiento con antibióti- cos puede combinarse con fármacos hormonales.1 • Debido al riesgo de dermatosis medicamentosa, el grupo no considera que el sulfametoxazol con tri- metroprima deba ser una prescripción habitual. • Las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolonas no son antibióticos recomendados para tratar a pacientes con acné inflamatorio, porque su espectro antibiótico no es el adecuado o no existe experiencia demostrada en la bibliografía que apo- ye su recomendación. REFLEXIONES DE LA GALA EN RELACIÓN CON LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS A PACIENTES CON ACNÉ En algunas regiones del mundo la resistencia antibiótica de Propionibacterium acnes es muy alta y alarmante.18-21 (Los estudios en Latinoamérica al respecto los están realizando algunos miembros de la Alianza Global) (Comunicación personal; reunión GALA Cartagena 2007). En Estados Unidos, debido al incremento de la resistencia bacteriana, la FDA exige ahora nuevas etiquetas para los antibióticos tópicos.22 Está demostrado que los dermatólogos son portadores de cepas resitentes de P. acnes y que pueden ser vector de trasmisión de la bacteria, que puede estar en la nariz, la garganta y las manos. Es importante informar a los dermatólogos a este respecto y promover el aseo de las manos entre la atención de un paciente y otro.23 La falta de resultados clínicos con la prescripción de antibióticos no siempre significa fracaso; deben tenerse en cuenta las fallas en el cumplimiento por parte del paciente. Si bien no existen estrategias claras a este res- pecto, la comunicación eficaz y directa entre el médico y 1976, Leyden, EUA 1978, Crawford, EUA (E,C,T) 1988, Eady, UK (E,C,T) 1993, Eady, UK (E,T,D, Tr) 1995, Jones, UK 1996, Jones, UK (E,C,T) 0 % 10 20 30 40 50 60 70 Año
  18. 18. S12 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS el paciente puede condicionar mejor cumplimiento a la terapia antiacneica implantada.1,14 Por ahora no existen demostraciones suficientes que apoyen la suspensión definitiva de la prescripción de antibióticos como tratamiento del acné, aun cuando la resistencia bacteriana está en aumento y se ha vinculado de forma indirecta con los antibióticos sistémicos y con el cáncer de mama, sin que se haya demostrado plenamente. Por el momento, su indicación debe estar influida por los criterios y recomendaciones de la Alianza Global y sus capítulos regionales. A pesar de todo, los antibióticos siguen siendo un arma fundamental en el tratamiento de pacientes con acné inflamatorio. REFERENCIAS 1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49 (Suppl. 1): S1-S37. 2. Meynadier J, Alirezai M. Systemic antibiotics for acne. Der- matology 1998;196:135-39. 3. Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 2000. 4. Goltz RW, Kjartansson S. Oral tetracycline treatment on bacte- rial flora in acne vulgaris. Arch Dermatol 1966;93:92-100. 5. Marples RR, Williamson P. Effects of systemic demethylchlor- tetracycline on human cutaneous microflora. Appl Microbiol 1969;18:228-38. 6. Eady EA, Cove JH, Holland KT, Cunliffe WJ. Superior antibac- terial action and reduced incidence of bacterial resistance in minocycline compared to tetracycline-treated acné patients. Br J Dermatol 1990;122:233-44. 7. Esterly NB, Furey NL, Flanagan LE. The effect of antimi- crobial agents on leukocyte chemotaxis. J Invest Dermatol 1978;70:51-55. 8. Martin RR, Warr JA, Couch RB, Yeager H, Knight V. Effects of tetracycline on leukotaxis. J Infect Dis 1974;129:110-15. 9. Meynadier J, Guillot B. Tretinoine-erythromycine base: leur activite anti-inflammatoire. Gaz Med France 1983;90:2551- 54. 10. Dreno B. Action du chlorhydrate de minocycline (Mynocine) sur le chimiotactisme des polynucleaires chez l’acnéique. Nouv Dermatol 1991;10:757-60. 11. Esterly NB, Koransky JS, Furey NL, et al. Neutrophil chemo- taxis in patients with acné receiving oral tetracycline therapy. Arch Dermatol 1984;120:1308-13. 12. Webster GF, McGinley KJ, Leyden JJ. Inhibition of lipase pro- duction in Propionibacterium acnes by subminimal inhibitory concentrations of tetracycline and erythromycin. Br J Dermatol 1981;104:453-57. 13. Unkles SE, Gemmel GC. Effect of clindamycin, erythromycin, lincomycin and tetracycline on growth and extracellular lipase production by propionibacterium in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1982;21:39-43. 14. Dreno B, Bettoli V, Ochsendorf F, Perez-Lopez M, et al. An expert view on the treatment of acne with systemic antibiot- ics and/or oral isotretinoin in the light of the new European recommendations. Eur J Dermatol 2006;16:565-71. 15. Leyden JJ. Current issues in antimicrobial therapy for the treat- ment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001;15(suppl 3):51-55. 16. Del Rosso JQ. A status reporto n the use of subantimicrobial- dose doxycycline: a review of the biologic and antimicrobial effects of the tetracyclines. Cutis 2004;74:118-22. 17. Cunliffe W, Meynadier J, Alirezai M, et al. A comparison of the efficacy and safety of lymecycline plus adapalene gel 0.1% versus lymecycline plus gel vehicle in patients with acné vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003;49 (suppl 3):S218-26. 18. Espersen F. Resistance to antibiotics used in dermatological practice. Br J Dermatol 1998;139:4-8. 19. Eady EA. Bacterial resistance in acne. Dermatology 1998;196:59-66. 20. Eady EA, Jones CE, Tipper JL, et al. Antibiotic resistant pro- pionibacterium in acne: need for policies to modify antibiotic usage. Br Med J 1993;306:555-56. 21. Eady EA, Cove JH, Holland KT, Cunliffe WJ. Erythromycin resistant Propionibacteria in antibiotic treated acne patients: association with therapeutic failure. Br J Dermatol 1989;8:41- 45. 22. FDA Federal Register. February 6, 2003. 23. Busato CR, Carneiro Leao MT, Gabardo J. Staphylococcus aureus nasopharyngeal carriage rates and antimicrobial susceptibility patterns among health care workers and their household contacts. Braz J Infect Dis 1998;2:78-84. Torres Lozada V
  19. 19. S13Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales Harald Gollnick Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl 1):S13-S15 E n esta charla, el profesor Gollnick discutió la racionalidad de las terapias combinadas para el acné, que actúan en tres de los me- canismos fisiopatogénicos principales, así como los datos publicados que soportan este concepto. A través de estudios clínicos mostró los resultados que apoyan la mayor eficacia y rapidez de acción de las combinaciones terapéuticas, en comparación con la monoterapia. OBSERVACIÓN Los grupos de la Alianza Global recomiendan que el tra- tamiento inicial para la mayoría de los pacientes con acné incluya un retinoide tópico combinado con un antimicro- biano tópico u oral. Sugieren descontinuar los antibióticos sistémicos luego de 6 a 12 semanas de toma. Al esquema terapéutico debe incluirse, desde el principio, una formu- lación con peróxido de benzoilo o peróxido de benzoilo
  20. 20. S14 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Gollnick H más un antibiótico tópico, peróxido de benzoilo más un retinoide (Epiduo® ) o ácido azelaico, con el propósito de reducir la posibilidad de resistencia bacteriana.1 Es decir: la terapia combinada es decisiva en el tratamiento del acné (véase el algoritmo de la Alianza Global, página 13). RECOMENDACIONES • Los pacientes deben aplicarse, en toda la superficie de la cara, retinoides u otra combinación que los contenga, para inhibir la formación de microcome- dones no visibles.1 • Los hormonales que combinan etinil estradiol y antiandrógenos, como el acetato de ciproterona o la drospirenona, u otras norgestrinas de adminis- tración oral en pacientes femeninas, son eficaces para inhibir lesiones acneicas, sobre todo la secre- ción de sebo. Su prescripción, junto con retinoides tópicos, es racional porque busca la inhibición de la formación microcomedones. Además, mientras haya lesiones inflamatorias existe la posibilidad de asociar antibióticos tópicos u orales.1 CONSENSO Las terapias antiacneicas que combinan retinoides tópicos con antimicrobianos tópicos u orales agregadas a medica- mentos hormonales en algunas mujeres, son una decisión racional en la terapia del acné. Puesto que interfieren en varios mecanismos etiopatogénicos ofrecen mayor efec- tividad y rapidez terapéutica. En términos generales, los conceptos del Consenso de la Alianza Global publicados en el año 2003 con respecto a la terapia combinada, siguen teniendo validez.1 Antes de concluir esta sección vale la pena insistir que existen las bases teóricas para establecer que al regularizar la diferenciación epitelial en el infundíbulo, los retinoides promueven mayor concentración de antibióticos tópicos y sistémicos, potencian el efecto antibiótico y disminuyen la posibilidad de que las bajas concentraciones del anti- microbiano induzcan resistencia bacteriana.2 Numerosos estudios demuestran que la terapia com- binada ofrece más rápidos y mejores resultados que la monoterapia.3-16 REFERENCIAS 1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49(Suppl 1): S1-S37. 2. Mills OH, Kligman AM. Treatment of acne vulgaris with topi- cally applied erythromycin and tretinoin. Acta Dermatovener (Stockhom) 1978;58:555-57. 3. Berson DS, Shalita AR. The treatment of acne: the role of combination therapies. J Am Acad Dermatol 1995;32:S31- 41. 4. Cunliffe WJ, Meynadier J,Alirezai M, et al. Is combined oral and topical therapy better than oral therapy alone in patients with moderate to moderately severe acne vulgaris? A comparison of the efficacy and safety of lymecycline plus adapalene gel 0.1% versus lymecycline plus gel vehicle. JAmAcad Dermatol. 2003;49:S218-226. 5. Draelos ZD, Tanghetti EA. Tazarotene Combination Leads to Efficacious Acne Results (CLEAR) Trial Study Group. Opti- mizing the use of tazarotene for the treatment of facial acne vulgaris through combination therapy. Cutis 2002;69(suppl 2):20-29. 6. Korkut C, Piskin S. Benzoyl peroxide, adapalene, and their combination in the treatment of acne. J Dermatol 2004;32:169- 73. 7. Korting HC, Braum-Falco O. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with tretinoin and erythromycin in general practice. Drugs Exp Clin Res 1989;15:447-51. 8. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003;49: S200-10. 9. Leyden JJ, Krochmal L, Yaroshinsky A. Two randomized, double-blind, controlled trials of 2219 subjects to compare the combination clindamycin/tretinoin hydrogel with each agent alone and vehicle for the treatment of acne vulgaris. J Am Terapia combinada Consenso: tratamiento con antibióticos y un retinoide tópi- co es significativamente mejor que sólo antimicrobianos • La disminución de comedones y lesiones inflamatorias es más rápida y significativamente mejor con el tratamiento combinado versus los antibióticos solos. • El tratamiento combinado permite considerar diferentes factores fisiopatológicos. • El tratamiento con un retinoide puede aumentar la pene- tración de los agentes antimicrobianos. • Para obtener mejores y más rápidos resultados se deben agregar, a largo plazo, retinoides tópicos. • Mantener la remisión y continuar con un retinoide tópico. Este artículo debe citarse como: Gollnick H.Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S13-S15. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  21. 21. S15Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales Acad Dermatol 2006;54:73-81. 10. Tanghetti EA. Combination therapy is the standard of care. Cutis 2005;76 (Suppl 2):8-14. 11. Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, et al. Adapalene gel 0.1% as mainenance therapy for acne vulgaris.Arandomized, controlled investigator-blind follow-up of a recent combination study. Arch Dermatol 2006;42:597-602. 12. Thiboutot DM, Shalita AR, Yamauchi PS, Dawson C, Arson- naud S, Kang S, on behalf of the Differin Study Group. Com- bination therapy with adapalene gel 0.1% and doxycycline for severe acne vulgaris: a multicenter, investigator-blind, randomized, controlled study. Skinmed 2005;4:138-46. 13. Webster G. Mechanism-based treatment of acne vulgaris: the value of combination therapy. J Drugs Dermatol 2005;4:281-88. 14. Weiss JS, Shavin JS. Topical retinoid and antibiotic com- bination therapy for acne management. J Drugs Dermatol 2004;3:146-54. 15. Wolf JE, Kaplan D, Kraus SJ, et al. Efficacy and tolerability of combined topical treatment of acne vulgaris with adapalene and clindamycin: a multicenter, randomized, investigator- blinded study. J Am Acad Dermatol 2003;49:S211-17. 16. YaroshinskyA, Leyden J. The safety and efficacy of clindamycin (1%, as clindamycin phosphate and tretinoin (0.025%) for the treatment of acne vulgaris: a combined analysis of results from six controlled safety and efficacy trials conducted in Europe. J Am Acad Dermatol 2004 March Abstract Book, 23.
  22. 22. S16 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) Jaime Piquero Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S16-S20 E l Dr. Piquero mostró un panorama de los medi- camentos orales (no antibióticos ni retinoides) útiles en el tratamiento del acné, sobre todo los hormonales. El propósito del tratamiento hormonal para pacientes con acné consiste en oponerse a los efectos de los andró- genos en la glándula sebácea y, por tanto, a la producción de sebo. Otro probable efecto que se agrega es la regula- rización de la diferenciación epidérmica en el infundíbulo folicular que inhibe la hiperqueratinización y la formación de microcomedones.1 OBSERVACIONES • El tratamiento con hormonales en pacientes sin alte- raciones endocrinológicas sigue suscitando contro- versia. Lo que más se prescribe para tratar el acné son las combinaciones anticonceptivas con etinil estradiol y antiandrógeno, como el acetato de cipro- terona o la drospirenona. • Existen bases teóricas para suponer que la combi- nación retinoide-hormonal antiandrógeno prescrita a pacientes con riesgo reproductivo producirá efec- tos sinérgicos positivos durante la evolución clíni- ca de las lesiones de acné. Este supuesto se funda- menta en el hecho de que tales moléculas tienen repercusiones en diferentes mecanismos molecula- res, además de inhibir la ovulación. Sin embargo, este esquema deberá ser probado en el contexto de la medicina basada en evidencias clínicas. • La terapia hormonal bloquea los receptores nuclea- res androgénicos y la producción de andrógenos de otras fuentes (como las suprarrenales); además, disminuye la producción ovárica de andrógenos.1 • En la actualidad se dispone de los fármacos inhibi- dores de las enzimas cutáneas que participan en el metabolismo hormonal encargado de la producción de andrógenos en la piel, como la finasterida y du- tasterida, que inhiben la 5-alfa-reductasa.1 • En algunas pacientes con acné se manifiestan de- terminadas características de hiperandrogenismo. Con frecuencia, la conducta terapéutica la marcan el endocrinólogo, el ginecólogo y en menor pro- porción los dermatólogos. La atención multidisci- plinaria permite evaluar cada caso correctamente y ofrecer la terapia hormonal más idónea. Zouboulis revisó la bibliografía médica del año 2003 y evaluó la eficacia relativa de varios agentes de acuerdo con los ensayos clínicos. Este investigador encontró que las combinaciones con acetato de ciproterona tienen las accio- nes anti-acné más consistentes, según se desprende de la evaluación de los estudios y el “peso de la evidencia”.24 RECOMENDACIONES El tratamiento hormonal está indicado en pacientes con acné e hiperandrogenismo ovárico o suprarrenal, o con signos y síntomas del síndrome metabólico con resistencia periférica a la insulina, obesidad, acantosis nigricans, anovulación con hipomenorrea, hirsutismo y seborrea. También puede recurrirse a estos hormonales como alternativa para algunas pacientes con acné resistente a los tratamientos conven- cionales, luego de descartar el correcto cumplimiento a la terapia médica, o en el caso de cuadros difíciles, en los que en lugar de utilizar cursos repetidos de isotretinoína por vía oral puede optarse por la terapia hormonal.1 Los medicamentos que actualmente se comercializan y que pueden prescribirse como antiandrogénicos son: Este artículo debe citarse como: Piquero J. Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales). Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S16-S20. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  23. 23. S17Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, espi- ronolactona, drospirenona, desogestrel, progestinas y la flutamida. Cuando los ovarios son la fuente de andrógenos, los bloqueadores de la producción de éstos son los estrógenos o las combinaciones hormonales anovulatorias, como el etinil estradiol más acetato de ciproterona o drospirenona y, en algunos casos, antagonistas hipofisiarios que inhiben la liberación de gonadotropinas (GnRh) que provocan cas- tración química. Puesto que estos fármacos son costosos, su indicación se limita a pacientes con hiperandrogenismo severo. Cuando se demuestra que la fuente de andrógenos son las suprarrenales los glucocorticoides por vía oral a baja dosis pueden ser de utilidad.1 La metformina también puede resultar de utilidad para pacientes con acné y antecedentes de resistencia periférica a la insulina, obesos, con acantosis nigricans u otros indicios de síndrome metabólico. Las dosis son variables y pueden indicarse en los límites de 1,000 a 2,000 mg por día.2 Consenso GALA En el caso de pacientes con acné y alteraciones endocrino- lógicas que requieran tratamiento hormonal se recomienda, primero, establecer la causa del hiperandrogenismo por medios clínicos y resultados de estudios hormonales; en segundo, tratarlos junto con su ginecólogo, biólogo de la reproducción, o endocrinólogo, sin iniciar el tratamiento hasta que se haya realizado una revisión previa pélvica y mamaria. Estrógenos Los estrógenos disminuyen la secreción sebácea en dosis mayores a las indicadas para suprimir la ovulación; por tanto, para lograr inhibir la ovulación será necesario prescribirlos en combinación con antiandrógenos, para evitar las alteraciones endometriales y los sangrados intermenstruales.1 Los estrógenos suprimen la producción de andrógenos ováricos al inhibir la liberación de gonadotropinas en la hipófisis, y estimular la síntesis de globulina transportado- ra de hormonas sexuales (SHBG) en el hígado. La unión de esa inmunoglobulina con la testosterona sérica resulta en menos testosterona libre.3 La respuesta terapéutica entre una paciente y otra es dis- tinta.Algunas pueden experimentar una respuesta adecuada a las bajas dosis de etinilestradiol (límites de 0.035 a 0.050 microgramos) y otras pueden requerir dosis mayores.4,5 El riesgo de eventos trombóticos o hipertensión arterial es raro en mujeres jóvenes y saludables, que son quienes más padecen acné.1 El riesgo de sangrados intermenstruales, y de otros efectos adversos relacionados con los estrógenos o tra- tamientos hormonales combinados, justifica que la forma más conveniente de tratar a estas pacientes sea en conjunto con especialistas en endocrinología, ginecología o biología de la reproducción.1 Antiandrógenos Los antiandrógenos o bloqueadores de los receptores androgénicos han generado mayor cantidad de trabajos publicados en la bibliografía médica y tienen más años de existencia en el mercado, como el acetato de ciproterona, drospirenona, espironolactona y la flutamida. Cuando los antiandrógenos se prescriben como mono- terapia debe evitarse, a toda costa, el embarazo debido a los riesgos de feminización de fetos varones. El acetato de ciproterona está disponible en Latino- américa y Europa en una combinación anticonceptiva con etinilestradiol a dosis de .2 mg y 0.035 mg. Las presentaciones sin etinilestradiol (Androcur) contienen dosis de 50 mg en tabletas.6,7 Cuando la ciproterona se combina con etinil estradiol se desencadena una acción dual que inhibe la ovulación y bloquea los receptores androgénicos.1 Entre los efectos indeseables que deben tenerse en cuenta con este tratamiento están las anormalidades menstruales, la congestión y crecimiento mamario, náuseas, vómito y retención de líquidos, edema de las piernas, dolor de cabeza, melasma, sensación de cansancio, cambios en el peso corporal, disfunción hepática y, con menos frecuencia, eventos trombóticos.8 La espironolactona funciona como bloqueadora de los receptores androgénicos y simultáneamente inhibe a la enzima 5-alfa-reductasa. A dosis de 25 a 100 mg dos veces al día ha demostrado disminuir la secreción de sebo y el acné.9 En un estudio realizado a 85 mujeres con acné tratadas con espironolactona, en 33% desaparecieron las lesiones acnéicas, 33% tuvieron marcada mejoría, 27.4% expe- rimentaron mejoría parcial, y 7% no mostraron mejoría alguna.10
  24. 24. S18 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Piquero J Los efectos adversos son dosis dependientes e inclu- yen: hipercaliemia, periodos menstruales irregulares, congestión mamaria, dolor de cabeza y fatiga, entre los más comunes.1 Para evitar riesgos de embarazo y feminización de un feto varón, así como de sangrados intermenstruales, el tratamiento generalmente debe ser parte de una combina- ción anticonceptiva.1 Los efectos adversos son dosis dependientes y se amor- tiguan si se inicia con dosis bajas de entre 25 a 50 mg al día, con aumentos graduales, pudiendo alcanzar a largo plazo los 200 mg diarios. Los resultados clínicos más notables pueden percibirse a partir de los tres meses de tratamiento.11 La flutamida bloquea los receptores androgénicos y se ha prescrito a mujeres con acné e hirsutismo, en combi- nación con una fórmula anticonceptiva. Las dosis más utilizadas son de 250 mg dos veces al día.1 En un estudio en el que se trató a pacientes femeninas con acné, la mejoría fue evidente en 11 de 15 pacientes tratadas.12 La flutamida es superior, en efectos, a la espironolactona;13 sin embargo, se han reportado casos de hepatitis fatal; por eso es indispensable la vigilancia hepática durante el tratamiento.14 Es necesario insistirles a las pacientes que no se em- baracen; por eso en la mayoría de los casos es racional la prescripción de un anticonceptivo anovulatorio con etinil estradiol. Una posible línea de investigación terapéutica a futuro es la síntesis y administración de fármacos antiandrogéni- Cuadro 1. Antiandrógenos en acné: análisis de estudios publicados basados en evidencias Nivel de evidencia Acetato de ciproterona (2 mg)/etinil-estradiol (35 mcg) = Drospirenona (3 mg)/etinil estradiol (30 mcg) 1B Desogestrel/etinil estradiol (25 mcg/40 mcg) durante 7 días y 125 mcg/30 mcg durante 15 días 2B Acetato de ciproterona (2 mg)/ etinil estradiol (35 mcg) > Desogestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2B Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 1B Flutamida (250 mg/d) 2C Acetato de clormadinona (2 mg)/etinil estra- diol (30 mcg) > Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2C Desogestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) > Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2B Gestodeno (75 mcg/d) 4 cos tópicos, que pueden ser de utilidad en el tratamiento de pacientes con hiperandrogenismo periférico.15 Bloqueadores de la síntesis de andrógenos ováricos. Anticonceptivos orales Las combinaciones hormonales anticonceptivas orales, o los bloqueadores de la síntesis de andrógenos ováricos, se basan en la inclusión de estrógenos, que para los fines del tratamiento contra el acné se han indicado junto con progestinas, como es el caso de la drospirenona. Esta combinación evita el riesgo de cáncer endometrial cuando los estrógenos se ingieren como monoterapia. Los estrógenos suprimen la síntesis de andrógenos, por inhibición de la liberación de gonadotropinas en la hipó- fisis y evitan la ovulación; además, estimulan la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) “Sex Hormon Binding Globulin.” 4 Las progestinas en dosis altas pueden producir, para- dójicamente, efectos androgénicos y agravar el acné; sin embargo, en microdosis simultáneamente impiden la ovu- lación y bloquean la síntesis de andrógenos ováricos.1 Las progestinas de segunda generación, como el diace- tato de etinodiol, la noretindrona y el levonorgestrel tienen menor capacidad androgenizante. La tercera generación de progestinas, como el desoges- trel, norgestimato y gestodeno tienen la más baja capacidad androgenizante intrínseca.16 No todos los anticonceptivos con progestinas se co- mercializan en todos los países; por ejemplo, en Estados Unidos no se vende el gestodeno debido a los supuestos riesgos de aumento de la probabilidad de tromboem-
  25. 25. S19Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) bolismo venoso, que también se han relacionado con desogestrel. Sin embargo, en el caso de los anticon- ceptivos con norgestrinas de tercera generación se ha reportado que estos se relacionan con menor riesgo de infarto de miocardio.1 Últimamente aparecieron en el mercado varias formu- laciones anticonceptivas con progestina que ya se han estudiado y se han encontrado mejorías globales esta- dísticamente significativas de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias de acné, menores concentraciones de testosterona libre y mayor cantidad de globulina trans- portadora de hormonas sexuales (SHBG).17,18 Los fenómenos del tromboembolismo venoso dismi- nuyeron notablemente con las bajas dosis de estrógenos utilizadas en los anticonceptivos actuales; sin embargo, aún originan síntomas adversos, como: náuseas, vómito, congestión mamaria, cefalea, sangrados intermenstruales, edema venoso de las extremidades inferiores y aumento de peso.1 Estos efectos son transitorios y desaparecen luego de los primeros meses de tratamiento. Bloqueadores de la producción de andrógenos adrenales: glucocorticoesteroides En bajas dosis, los glucocorticoesteroides inhiben la síntesis de andrógenos en las glándulas suprarrenales. Están indicados para tratar el acné en hombres y mujeres con concentraciones elevadas de DHEA (dihidroepian- drosterona) y deficiencia de la 11 o 21 hidroxilasa suprarrenal. Hay situaciones en las que la experiencia sugiere la prescripción de esteroides durante cortos periodos para tratar a pacientes con acné, como en los cuadros infla- matorios muy agudos, o brotes agudos de la enfermedad, en donde estas moléculas pueden ser de gran ayuda si se prescriben durante periodos cortos.1 Las dosis de 2.5 a 5 mg de prednisona o de 0.25 a 0.75 mg al día de dexametasona pueden administrarse por la noche, cada tercer día, durante varios meses. El propósito es suprimir la producción de andrógenos en las glándulas suprarrenales de pacientes que ahí los producen.19-21 Agonistas de la hormona liberadora de gonado- tropinas (GnRH) Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, como la nafarelina, leuprolide y buserelina, inhiben la producción ovárica de andrógenos al bloquear la liberación cíclica de hormona luteinizante (LH) y folículo estimulan- te (FSH) de la hipófisis, provocando la supresión ovárica de la esteroidogénesis.1 Las presentaciones de estos fárma- cos sólo son para administración intranasal o inyectable. Existen protocolos que demuestran disminución del acné y el hirsutismo en mujeres con o sin alteraciones hormo- nales; sin embargo, tienen el inconveniente de ser más costosas que otras opciones.22 La prescripción de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas está restringida debido a sus efectos colaterales, como: síntomas de menopausia temprana, cefalea y descalcificación ósea.1 Inhibidores del metabolismo androgénico en la piel (inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa) En la actualidad sólo se dispone de los inhibidores de la 5 alfa reductasa tipo II, como la finasterida, que se indica a pacientes con hipertrofia prostática y alopecia androgenética. Hace más de una década que se estudian estos inhibi- dores, sin que estén aún disponibles en el mercado para ser utilizados por vía cutánea.23 OBSERVACIONES • Existen pruebas clínicas de que los hormonales pueden ser de utilidad en el tratamiento de pacien- tes con acné, con problemas hormonales o sin ellos; sin embargo, la prescripción de este tratamiento a pacientes sin alteraciones endocrinológicas sigue siendo controvertida.1 • La experiencia con el tratamiento con antiandró- genos, como el acetato de ciproterona, está mucho más arraigada en Europa y Latinoamérica, países donde esta molécula se prescribe desde hace varios años; no es el caso de Estados Unidos, donde el acetato de ciproterona no se ha aprobado para tratar a pacientes con acné.1 • Los antiandrógenos y anticonceptivos, como trata- miento para pacientes con acné, suprimen la secre- ción sebácea; sin embargo, en virtud de que el sebo no es el único factor etiopatogénico, estos hormo- nales pueden indicarse en combinación con antibió- ticos tópicos y sistémicos, o con peróxido de ben- zoilo y, obviamente, con retinoides tópicos. Existen
  26. 26. S20 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS bases teóricas para pensar que en pacientes tratados con isotretinoína oral, la asociación con un anticon- ceptivo con acetato de ciproterona y etinilestradiol pudiera tener un efecto sinérgico, además del pre- ventivo del embarazo. • Los resultados terapéuticos con hormonales pue- den ser buenos si se selecciona correctamente a las pacientes con acné, sobre todo a las que tie- nen antecedentes de endocrinopatía, o en quienes los tratamientos convencionales no han surtido los efectos deseados, o quienes desean regularizar su periodo menstrual, o quienes además de la terapia antiacneica no tienen intención de concebir. REFERENCIAS 1. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49(1 Suppl.): S1-S37. 2. Costello MF, Shrestha B, Eden J, Johnson NP, Sjoblom P. Metformin versus oral contraceptive pill in polycys- tic ovary syndrome: a Cochrane review. Hum Reprod 2007;22:1200-9. 3. LuckyA, Henderson T, Olson W, et al. Effectiveness of norges- timate and ethinyl estradiol in treating moderate acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1997;37:746-54. 4. Strauss J, Pochi PE. Effect of cyclic progestin-estrogen therapy on sebum and acne in women. JAMA 1964;190:815. 5. Imperato-McGinley J, Gautier T, Cai LO, et al. The androgen control of sebum production. Studies of subjects with dihy- drotestosterone deficiency and complete androgen insensitiv- ity. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:524-28. 6. Van Wayjen R, van den Ende A. Experience in the long- term treatment of patients with hirsutism and/or acne with cyproterone acetate-containing preparations: efficacy, meta- bolic, and endocrine effects. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1995;103:241-51. 7. Gollnick H, Albring M, Brill K. Efficacitè de l’acètate de cypro- tèrone oral associe à l’èthinylestradiol dans le traitement de l’acné tardive de type facial. Ann Endocrinol 1999;60:157- 66. 8. Sawaya ME, Hordinsky MK. The antiandrogens: when and how they should be used. Dermatol Clin 1993;11:65-72. 9. Goodfellow A, Alaghband-Zadeh J, Carter G, et al. Oral spironolactone improves acne vulgaris and reduces sebum excretion. Br J Dermatol 1984;111:209-14. 10. Shaw JC. Low-dose adjunctive spironolactone in the treatment of acne in a retrospective analysis of 85 consecutively treated patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:498-502. 11. Marcoux D, Thiboutot D. Hormonal therapy for acne. J Cutan Med Surg 1996;1(Suppl 1):52-56. 12. Cusan L, Dupont A, Belanger A, et al. Treatment of hirsutism with the pure antiandrogen flutamide. J Am Acad Dermatol 1990;23:462-69. 13. Cusan L, Dupont A, Gomez FL, Tremblay RR, Labrie F. Comparison of flutamide and spironolactone in the treat- ment of hirsutism: a randomized controlled trial. Fertil Steril 1995;61:281-87. 14. Wysowski D, Freiman J, Tourtelot J, Horton M. Fatal and nonfatal hepatotoxicity associated with flutamide. Ann Intern Med 1993;118:860-64. 15. Zouboulis CC. Treatment of acne with antiandrogens-an evi- dence-based review. J Dtsch Dermatol Ges 2003;1:535-40. 16. Speroff L, DeCherney A. Evaluation of a new generation of oral contraceptives. Obstet Gynecol 1993;81:1034-47. 17. Redmond GP, Olson WH, Lippman JS, et al. Norgestimate and ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: A random- ized, placebo-controlled trial. Obstet Gynecol 1997;89:615- 22. 18. Koulianos GT. Treatment of acne with oral contraceptives: criteria for pill selection. Cutis 2000;66:281-86. 19. Pochi PE. Hormones and acne. Semin Dermatol 1982;1:265. 20. LuckyA. Hormonal correlates of acne and hirsutism.Am J Med 1995;98:89S-94S. 21. Marynick SP, Chakmakjian ZH, McCaffree DL, Herdon JH. Androgen excess in cystic acne. N Engl J Med 1983;308:981- 86. 22. Faloia E, Filipponi S, Mancini V, et al. Treatment with a go- nadotropin-releasing hormone agonist in acne or idiopathic hirsutism. J Endocrinol Invest 1993;16:675-77. 23. Chen W, Zouboulis CC, Orfanos CE. The 5 alpha-reductase system and its inhibitors. Recent development and its perspec- tive in treating androgen-dependent skin disorders. Dermatol- ogy 1996;193:177-84. Piquero J
  27. 27. S21Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acné Harald Gollnick Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S21-S22 E l profesor Gollnick se refirió a varias molécu- las antiacneicas actualmente en investigación y algunas aprobadas por la FDA de Estados Unidos. La primera propuesta es la formulación de una minoci- clina de liberación prolongada que ha demostrado eficacia a bajas dosis, con menor potencial de efectos adversos, sobre todo vestibulares.1,2 Mostró la experiencia con tres productos que asocian retinoides tópicos y antimicrobianos, congruentes con las recomendaciones de la Alianza Global y que afectan simultáneamente varios mecanismos etiopatogénicos. Dos de los nuevos productos combinan ácido retinoico y clindamicina. Uno de ellos (Ziana® ) cuenta con aprobación de la FDA; el otro (Velac® ) está en proceso de aprobación. La asociacion de clindamicina al 1% y tretinoína 0.025% (Velac® ) ha demostrado ser más eficaz que cada uno de sus componentes en forma individual. En la semana 12 de tratamiento se encontró disminución de 53% de las lesiones inflamatorias y 45% de las no infla- matorias vs 43 y 38%, respectivamente, con tretinoína y 48 y 32% en el grupo con clindamicina como monoterapia. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. La asociación fija de fosfato de clindamicina al 1.2%-tretinoína 0.025% (Ziana® ) demostró tener mayor eficacia, estadísticamente significativa, que cada uno de sus compuestos en forma individual a las 12 semanas de tratamiento. Ziana® redujo 56.5% las lesiones inflamato- rias vs 48.6 y 46.4% con la clindamicina, o con tretinoína, respectivamente, como monoterapia. Con la asociación de los dos fármacos se consiguió reducir 43.2% las lesiones no inflamatorias versus 28.7 y 37.3% con clindamicina o tretinoína, respectivamente, como monoterapia. Los estudios demuestran que estas combinaciones far- macéuticas fueron superiores contra placebo a cualquiera de los agentes por separado.3,4 También se presentaron los datos de una nueva asocia- ción entre adapalene 0.1% y PBO 2.5% (Epiduo® ), que es más eficaz que cada uno de los componentes en forma individual.Alas doce semanas de tratamiento se consiguió reducir en 62.8% las lesiones inflamatorias vs 45.7% en el grupo con adapalene y 43.6% en el grupo que recibió peróxido de benzoilo (PBO). Con la asociación disminu- yeron 51.2% de las lesiones inflamatorias vs 33.3% con adapalene y 36.4% con PBO. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Los resultados con esta asociación comienzan a observarse a partir de las primeras dos semanas de tratamiento. El perfil de inocuidad de la asociación fue comparable con el del adapalene como monoterapia.5 En un estudio a largo plazo disminuyeron las lesiones inflamatorias y no inflamatorias en forma progresiva y continua, con resultados de 76 y 70%, res- pectivamente, a los 12 meses.6 Esta asociacion tiene la ventaja de sólo contener un antimicrobiano, como el PBO que limita la posibilidad de resistencia bacteriana. En la actualidad el producto sólo se vende en algunos países de Europa y Argentina. Por último, el profesor Gollnick mostró algunos datos acerca de los estudios efectuados con dapsona tópica. Esta formulación cuenta con aprobación pero aún no está a la venta debido a regulaciones de la FDA relacionadas con la vigilancia por laboratorio de la glucosa 6-fosfato deshidro- genasa en los pacientes tratados con esta formulación. Existe un estudio que demuestra que tal vigilancia no es necesaria.7 La dapsona tópica actúa sobre las lesiones inflamatorias y consigue reducirlas entre 46 y 48%. Su mecanismo de acción en el acné aún no se conoce por completo. Hubo algunos comentarios acerca de nuevas moléculas, como los bloqueadores del metabolismo del ácido retinoico (Rambasol), sin que hubiera quedado claro el futuro a corto plazo de estos fármacos. Este artículo debe citarse como: Gollnick H. Nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S21-S22. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  28. 28. S22 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Gollnick H REFERENCIAS 1. Solodyn (extended-release minocycline). Scottsdale, Ariz: Medicis, Inc. Disponible en: www.solodyn.com 2. Stewart DM, Torok HM, Weiss JS, et al. Dose-ranging efficacy of new once-daily extended-release minocycline for acne vulgaris. Cutis 2006;78(4 Suppl):11-20. 3. Cambazard F. Clinical efficacy of Velac, a new tretinoin and clindamycin phosphate gel in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;1(Suppl 1):S20-27. 4. Ziana (clindamycin phosphate 1.2%, tretinoin 0.025%) Gel. Disponible en: www.ziana.com. 5. Thiboutot DM, Weiss J, Bucko A, et al. Adapalene-benzoyl peroxide, a fixed-dose combination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double- blind, controlled study. J Am Acad Dermatol 2007;57:791- 9. 6. Pariser DM, Westmoreland P, MorrisA, et al. Drugs in Dermatol 2007;6(9):899-905. 7. Thiboutot DM, Willmer J, Sharata H, Halder R, Garrett S. Pharmacokinetics of dapsone gel, 5% for the treatment of acne vulgaris. Clin Pharmacokinet 2007;46:697-712.
  29. 29. S23Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S23-S24 Harald Gollnick E l profesor Gollnick argumentó que en un subgrupo de pacientes, el acné debe conside- rarse enfermedad crónica. Su planteamiento partió de la base de la duración de la enferme- dad y de una serie de conceptos que no han sido aclarados. Por ejemplo: • El mecanismo biológico responsable de que a de- terminada edad cesen los brotes de acné aún no se comprende del todo. • El acné suele ser una enfermedad de alivio espon- táneo y que puede durar, en promedio, 12 años. Las recaídas son comunes, a veces durante largos perio- dos, sin perder de vista que existe una variante clíni- ca de acné que es persistente y no se alivia sola. • Existen dos tipos de acné tardío (pacientes adultos) que pueden clasificarse en: o Persistente o Brotes esporádicos Estas variantes pueden ocurrir con o sin alteraciones endocrinológicas. • Al comparar al acné con la dermatitis atópica es evidente que los dos padecimientos tienen muchas similitudes en cuanto a cronicidad y afectación de la calidad de vida de los pacientes. Ambas tienen el carácter de enfermedades crónicas, con recaídas El acné como enfermedad crónica desencadenadas por diferentes factores, además de un alto impacto social.1 El profesor Gollnick explicó las diferentes definicio- nes existentes de “enfermedad crónica”. Comentó que muchos organismos han intentado aclarar el concepto de enfermedad crónica sin que a la fecha haya una defini- ción estandarizada de este concepto. En Estados Unidos, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) estipulan que: “una enfermedad crónica es la que, en términos generales, tiene un curso prolongado, que no se alivia espontáneamente y en la que rara vez se logra la curación completa.”2 En el año 2004, O’Halloran y su grupo3 revisaron la bibliografía médica y aportaron los siguientes criterios acerca de la definición de enfermedad crónica: “duración mínima de seis meses, con patrón de recurrencia o deterioro, pronóstico poco satisfactorio, resultados que desembocan en consecuencias o secuelas que repercuten en la calidad de vida del individuo, con lo cual queda claro que el acné debe considerarse una enfermedad crónica.” Consenso El acné es una enfermedad crónica y no un padecimiento que deba tratarse en una ocasión. Las recaídas son la regla Cuadro 1. Comparación entre el acné y una enfermedad crónica conocida de la piel: dermatitis atópica Acné Dermatitis atópica Caracter básico Inflamatorio Inflamatorio Duración > 3 meses-10-30 años > 3 meses-5-40 años Base genética Sí, poligénico Sí, poligénico Edad de aparición ∼ 10 años ∼ 1 año De alivio espontáneo > 80% >80% Recaídas Frecuentes Frecuentes Orientación Intervalos/años Intervalos/años Medicación Continua, intervalos Continua, intervalos Impacto social Sí Sí Impacto psicológico Sí Sí Secuelas posenfermedad Sí Sí
  30. 30. S24 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Gollnick H y el tratamiento se requiere durante años. Afecta de manera muy importante la calidad de vida de los pacientes. Nuestro papel como dermatólogos, más allá de los as- pectos médicos y terapéuticos, también incluye hacer saber a los pacientes y a las autoridades de salud, que esta enfer- medad encuadra dentro de la clasificación de enfermedad crónica y que requiere tratamiento en las fases agudas y a largo plazo, durante la fase de mantenimiento. REFERENCIAS 1. Gollnick HPM, Finlay AY, Shear N. Can we define acne as a chronic disease? How and When? In Press. 2. Centers for Disease Control. National Center for Health Statis- tics. Classifications of Diseases and Functioning and Disability. Puede consultarse en: http://www.cdc.gov/nchs/about/other- act/icd9/icfhome.htm 3. O’Halloran J, Miller GC, Britt H. Defining chronic conditions for primary care with ICPC-2. Family Pract 2004;21:381-86. Este artículo debe citarse como: Gollnick H. El acné como enferme- dad crónica. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S23-S24. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
  31. 31. S25Dermatología Rev Mex  Volumen 52, suplemento 1, 2008 DERECHOS RESERVADOS Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S25-S31 Coordinadores: María Isabel Herane, Vicente Torres Lozada Isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné Talleres L a doctora Herane enfocó el taller hacia el estado actual de la isotretinoína como parte del arse- nal terapéutico contra el acné. Insistió en los cambios efectuados en las regulaciones de este medicamento en Estados Unidos y Europa. En el apartado de acné severo y recomendaciones para el tratamiento, en el algoritmo de la Alianza Global, se agregó la leyenda “ya no es primera opción en Estados Unidos y Europa” (página 13). Entre los puntos clave consensuados por el grupo estuvieron: Consenso La isotretinoína de administración oral sigue siendo el patrón de referencia de la terapia contra el acné inflama- torio severo o resistente a los tratamientos convencionales, o en los casos en que aparecen rápida y tempranamente cicatrices residuales. Las dosis de 0.5 a 1 mg por kilogramo de peso, hasta alcanzar una dosis total de 120 a 150 mg por kilogramo de peso, siguen recomendándose y tienen vigencia en el tratamiento de pacientes con acné inflamatorio severo. Observación En este momento, la discusión acerca de la isotretinoína de administración oral está centrada en la prevención del riesgo de teratogenia, situación que ha producido una res- tricción parcial de la prescripción del fármaco en Estados Unidos y en Europa. No hubo unanimidad de acuerdo en cuanto a la prescripción de la isotretinoína en minidosis, microdosis o dosis subóptimas.1,2 Consenso Es obligación de todos los profesionales médicos im- plicados en el tratamiento de pacientes con acné que prescriben isotretinoína sistémica (similar, genérica u original) establecer una estrecha relación médico-paciente, solicitar la firma del conocimiento informado de riesgos y no embarazo, y seguir los lineamientos del Programa para la Prevención de Embarazos con el propósito de evitar el embarazo en las mujeres que estén recibiendo tratamiento con isotretinoína sistémica. Con estas medidas disminuirán los riesgos de fetopatía y se evitarán las futuras restric- ciones en la prescripción de la isotretinoína por parte de los ministerios de salud de los países del Continente Americano, que pudieran favorecer la salida del mercado de esta útil e insustituible alternativa terapéutica. REFERENCIAS 1. Layton AM, Dreno B, Gollnick HPM, Zouboulis CC. A review of the European Directive for prescribing systemic isotretinoin for acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:773-76. 2. Lipper G. Isotretinoin and iPLEDGE: Too much regulation or not enough? Medscape Dermatology. Disponible en: www: medscape.com/viewarticle/550255 Luz, láseres y otros procedimientos de consulto- rio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné Coordinador: Vicente Torres Lozada Se describió la frecuencia y tipo de fuentes lumínicas y láseres utilizados en la terapia para pacientes con acné en los distintos países, así como otros procedimientos con- Este artículo debe citarse como: Herane MI, Torres LV. Isotre- tinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S25-S31. La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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