Drogas y atención Primaria
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guía para profesionales
Índice
Qué ofrece esta guía 5
˽ A quién se dirige 5
˽ Apoyo para el trabajo cotidiano 5
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Paso IV: Seguimiento 39
˽ Supervisar los avances 39
˽ Manejar los retrocesos 40
Resumen de la intervención: Árbol de decis...
Qué ofrece esta guÍa 5
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guía para profesionales6
un enfoque breve, basado en la evidencia
y orientado a la práctica
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Lo que no incluye esta guía
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  1. 1. Drogas y atención Primaria guía práctica de intervención sobre el abuso de alcohol y otras drogas Drogas y atención Primaria
  2. 2. Edita Gobierno de La Rioja Consejería de Salud Dirección General de Salud Pública y Consumo Servicio de Drogodependencias Autores Teresa Salvador Llivina y Juan del Pozo Iribarría Consejoasesor Jorge Olloqui Mundet Ruth Zabala Santolaya Antonio Puente de Haro Mónica Ochagavía Palacios Rosa María Soler Llorens Félix Fernández Suárez Luis Zanza Castro Agradecimientos Daniel Araúzo Palacios Verónica Casado Vicente © de la edición: Gobierno de La Rioja © de los textos: Teresa Salvador Llivina y Juan del Pozo Iribarría © de las imágenes: Rafael Gordillo Chalóns El papel de la Atención Primaria ante las drogas y el consumo de alcohol, está adquiriendo cada vez más relevancia, por la elevada comorbilidad del abuso de sustancias adictivas con otras patologías muy frecuentes en ese nivel de atención. En la práctica, el abuso de drogas aparece en la consulta del médico y la enfermera en forma de demandas directas de los usuarios o de sus familiares, a través de la detección de los consumos y abusos de drogas y alcohol en los análisis clínicos, y también «oculto» en otras patologías muy prevalentes en este nivel de atención como son los problemas de salud mental. No podemos olvidar tampoco el enorme impacto del consumo de psicofármacos sin prescripción médica o fuera de las pautas recomendadas, que en muchos casos se acaba convirtiendo en un problema de dependencia o abuso de los mismos. Por todo ello,y por ser un campo en el que los profesionales de laAtención Primaria reconocen la falta de formación y de pautas de intervención, hemos elaborado esta Guía práctica con el fin de intervenir sobre los problemas de abuso de alcohol y otras drogas. Queremos hacer énfasis en el caso de abuso del alcohol y las consecuencias que éste tiene para la salud mental y física,ya que los propios profesionales reconocen en este problema un impacto muy significativo en su tarea cotidiana asistencial. Las adicciones en Atención Primaria son la gran olvidada por su consideración de problema secundario dentro de las prioridades de intervención entre los profesionales de este nivel asis- tencial.Sin embargo,otras adicciones como el tabaquismo,tienen una carta de identidad como problema reconocido de salud que necesita ser abordado en este nivel asistencial. Pues bien, a través de esta Guía iniciamos una serie de iniciativas para lograr poner en el mismo nivel la intervención sobre el abuso de alcohol y otras drogas. Los profesionales ya disponen de la Guía de tabaquismo paraAtención Primaria,y ahora dispondrán de la de alcohol y otras drogas, en un formato similar muy bien acogido. La Ley de Drogodependencias de La Rioja y el Plan Riojano de Drogodependencias y otras adicciones, reconocen la importancia de la capacitación de los profesionales de Atención Primaria para la intervención desde este nivel,especialmente en la detección,valoración,inter- vención mínima pautada y la derivación a los recursos especializados de la Red de Salud Mental y Adicciones si fuera necesaria. Estamos ante el primer instrumento de estas características que se pone a disposición de los profesionales de la Atención Primaria, que ha sido elaborado con la participación de un grupo asesor de médicos de familia y comunitaria,pertenecientes a la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria,a los que queremos agradecer expresamente su colaboración.Gracias a ello,este material responde a las necesidades e intereses reales de los destinatarios de la Guía. Espero que sea de interés y de gran utilidad en la tarea diaria de mejorar la salud de todos los riojanos y riojanas. José Ignacio Nieto García Consejero de Salud 0_ cromo cubierta_interior*:Maquetación 1 08/09/10 17:37 Página 1
  3. 3. Drogas y atención Primaria guía práctica de intervención sobre el abuso de alcohol y otras drogas
  4. 4. Drogas y atención Primaria guía práctica de intervención sobre el abuso de alcohol y otras drogas 1_drogas folleto_interior_p 1*:Maquetación 1 08/09/10 17:39 Página 1
  5. 5. edita Gobierno de La Rioja Consejería de Salud Dirección General de Salud Pública y Consumo Servicio de Drogodependencias autores Teresa Salvador Llivina y Juan del Pozo Iribarría consejoasesor Jorge Olloqui Mundet Ruth Zabala Santolaya Antonio Puente de Haro Mónica Ochagavía Palacios Rosa María Soler Llorens Félix Fernández Suárez Luis Zanza Castro agradecimientos Daniel Araúzo Palacios Verónica Casado Vicente © de la edición: Gobierno de La Rioja © de los textos: Teresa Salvador Llivina y Juan del Pozo Iribarría © de las imágenes: Rafael Gordillo Chalóns D.L.: LR-0-2010 ISBN: 000-00-0000-000-0
  6. 6. guía para profesionales Índice Qué ofrece esta guía 5 ˽ A quién se dirige 5 ˽ Apoyo para el trabajo cotidiano 5 ˽ Un enfoque breve, basado en la evidencia y orientado a la práctica 6 ˽ Lo que no incluye esta guía 7 Las drogas en la consulta 9 ˽ Situaciones frecuentes 9 ˽ Condiciones indispensables para iniciar una intervención 10 Paso I: Detección 11 ˽ Objetivos 11 ˽ Pacientes que se pueden beneficiar de un cribado pro-activo 11 Paso II: Evaluación 15 ˽ Objetivos 15 ˽ Un marco de partida: empatía y confidencialidad 15 ˽ ¿Son útiles o necesarias las pruebas fisiológicas? 16 ˽ Exploración 16 ˽ Instrumentos breves de apoyo para la evaluación 18 ˽ Otros factores a considerar 19 ˽ Diagnóstico 20 ˽ Pruebas complementarias 21 ˽ Comentar los resultados 22 Paso III: Actuación 23 ˽ Objetivos 23 ˽ Adecuación 23 ˽ Intervención breve 24 – Objetivos adecuados a cada situación 25 – Tiempo necesario 25 – Componentes 25 1. Reconocer y acotar el problema 26 2. Valorar la disposición para el cambio 28 3. Negociar objetivos y promover estrategias de cambio 30 ˽ Intervención familiar breve 33 – Componentes 33 1. Escuchar 35 2. Tranquilizar y desculpabilizar 35 3. Explorar, acotar 35 4. Orientar 36 ˽ Derivación 37 – Criterios de derivación 37 – ¿Dónde derivar? 38
  7. 7. Paso IV: Seguimiento 39 ˽ Supervisar los avances 39 ˽ Manejar los retrocesos 40 Resumen de la intervención: Árbol de decisiones 41 Claves de la actuación 42 Atención a situaciones de urgencia por intoxicación aguda 43 Selección bibliográfica para ampliar información 45
  8. 8. Qué ofrece esta guÍa 5 Qué ofrece esta guía a quién se dirige esta guía Esta guía proporciona orientaciones prácticas y recursos útiles para optimizar el trabajo y el esfuerzo cotidiano de todos los profesionales que trabajan en Atención Primaria, tanto desde la medicina de familia, como desde pediatría o la enfermería. Si usted pertenece a alguno de estos grupos, esta guía se ha realizado pensando en sus necesidades. apoyo para su trabajo Como ya sabemos, la Atención Primaria es el recurso social imprescindible para la promo- ción y atención a la salud de toda la población. Pero a la vez, esta función clave hace que recaigan sobre las y los profesionales de AP todo tipo de expectativas y demandas. Partiendo de esta realidad, la guía no pretende proponer tareas añadidas a las que usted ya tiene diariamente en su consulta. Se ha realizado para proporcionarle orientación básica y basada en la evidencia, que le ayude en la tarea de responder eficazmente, conside- rando el poco tiempo de que dispone, al reto que plantean distintas situaciones relaciona- das con el alcohol y otras drogas entre sus pacientes, y que frecuentemente no constitu- yen el motivo explícito de la consulta. ESTA GUÍA LE PROPORCIONARÁ: ˽ Orientación. ˽ Criterios de intervención. ˽ Pasos a seguir. ˽ Apoyo práctico. ˽ Criterios de derivación. ˽ Instrumentos para cada situación. ˽ Información sobre recursos adicionales. ˽ Un glosario de términos sobre drogas, su uso y aspectos asisten- ciales relacionados con las sustancias psicoactivas. Todo ello para responder eficaz y eficientemente al reto que frecuen- temente plantean distintas situaciones relacionadas con el alcohol y otras drogas entre sus pacientes.
  9. 9. guía para profesionales6 un enfoque breve, basado en la evidencia y orientado a la práctica En los últimos años se han incrementado las ofertas de formación y las publicaciones dedi- cadas a revisar las posibilidades de intervención sobre drogas desde la Atención Primaria. La guía que ahora tiene en sus manos recoge de forma sintética, breve y actualizada: − Las intervenciones que disponen de una sólida base en la evidencia. − Las recomendaciones básicas sobre cómo actuar inicialmente según las necesida- des de cada paciente. − Los criterios de intervención y derivación, según las necesidades de cada caso. − Los instrumentos disponibles para la detección, intervención breve y seguimiento de potenciales problemas relacionados con el alcohol y otras drogas. − Las interacciones entre el alcohol u otras drogas de abuso y los medicamentos más frecuentes de uso terapéutico. − La relación de recursos especializados de La Rioja para la derivación: tanto los de Salud Mental como los de Atención especializada en drogodependencias. Esta Guía le ayudará a mejorar su bagaje profesional para el abordaje de distintos aspectos relacionados con el uso del alcohol y otras dro- gas entre sus pacientes. En especial a: ˽ IDENTIFICAR pacientes en situación de riesgo o con problemas ya establecidos relacionados con el alcohol u otras drogas. ˽ OPTIMIZAR su aproximación profesional a estas personas. ˽ Facilitar el acceso, la utilización e interpretación de PRUEBAS CLAVE DE DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO. ˽ Disponer de CRITERIOS DE ACTUACIÓN basados en la evidencia. ˽ Mejorar y agilizar el CONTACTO y la DERIVACIÓN a recursos especializados.
  10. 10. Qué ofrece esta guÍa 7 Lo que no incluye esta guía PREVENCIÓN. Esta Guía se centra en ofrecer apoyo al trabajo asistencial realizado en el marco de la consulta de Atención Primaria, por ello no incluye el abordaje preventivo que puede realizar el equipo de un Centro de Salud de la comunidad dónde se ubica. Ello no implica que las actuaciones preventivas y de promoción de la salud en el ámbito comunitario no sean posibles y necesarias. Solo indica que requieren una aproximación distinta a la asistencial y, por tanto, se han excluido de los contenidos de esta Guía. Encon- trará información sobre prevención de los problemas relacionados con las drogas en: http://www.riojasalud.es/old/content/view/878/990/ TABAQUISMO. Esta Guía se dedica a ofrecer orientación sobre intervenciones relacio- nadas con el consumo de alcohol, uso inadecuado de medicamentos y consumo de dro- gas ilegales. Por ello tampoco incluye pautas sobre intervención en tabaquismo. Si bien el tabaquismo constituye un problema adictivo con un impacto grave en la salud pública, su abordaje específico no se incluye en esta Guía porque el Servicio de Drogodependen- cias de la Consejería de Salud, ha considerado que este tema requiere una aproximación específica y por ello ha editado una Guía monográfica y diversos materiales de apoyo. Este material, editado por segunda vez en 2008, se denomina: Intervención en taba- quismo desde la Atención Primaria de Salud y está disponible en: http://www.riojasa- lud.es/old/content/view/947/1173/ TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE DROGODEPENDENCIAS. La escasez de tiempo para el desarrollo de cada consulta es una realidad constante en Atención Primaria. La presente guía no pretende que Ud. tenga que abordar el tratamiento de personas con problemas de dependencia al alcohol u otras drogas. Sólo pretende orientar su trabajo cotidiano para facilitar la detección, intervención breve y/o derivación, más adecuadas en cada caso. Tal como muestra la figura 1, la Intervención Breve que se puede realizar en el marco de la Atención primaria constituye una estrategia que, además de facilitar su trabajo, se enmarca dentro de los distintos niveles de abordaje de los problemas relacionados con las drogas. Su actuación profesional en este ámbito no debe implicar más tiempo del que usted dis- pone para atender a cada paciente, y en cambio es particularmente valiosa para personas que no cumplen los criterios de dependencia o para quienes, cumpliéndolos, se muestran inicialmente reticentes a acudir a un servicio especializado.
  11. 11. figura 1. SITUACIÓN DE RIESGO RELACIONADO CON LAS DROGAS Y NIVELES DE ATENCIÓN ADECUADOS A CADA NIVEL DE RIESGO guía para profesionales8 ABUSO Y DEPENDENCIA TRATAMIENTO ESPECIALIZADO: Servicios de Drogodependencias y Salud Mental y otros servicios de segundo nivel PREVENCIÓN PRIMARIA: Políticas de Promoción de la Salud y Prevención de Drogodependencias: cooperación de los Centros de Salud en programas comunitarios de prevención INTERVENCIÓN BREVE: Centros de Salud de Atención Primaria NO CONSUMO CONSUMO: EXPERIMENTAL, OCASIONAL, HABITUAL, DE RIESGO. ABUSO O DEPENDENCIA Y NEGACIÓN DEL PROBLEMA
  12. 12. Las Drogas en La consuLta 9 Las drogas en la consulta situaciones frecuentes El consumo de alcohol y otras drogas en nuestra sociedad hace que con bastante frecuen- cia Ud. tenga que atender a pacientes que presentan algún problema relacionado con el consumo de alcohol, el abuso de medicamentos y/o el uso de otras drogas. Entre las situaciones más frecuentes destacan: − El uso de alcohol: Personas con un consumo excesivo de alcohol, o con un problema de alcoholismo que no son conscientes de ello; pacientes que solicitan ayuda para dejar de beber. − El abuso de ansiolíticos u otros psicofármacos: Es frecuente la demanda de recetas de psicofármacos (especialmente de Benzodiacepinas), o la detección de un uso abu- sivo de los mismos. − El uso de otras drogas, especialmente el cánnabis o la cocaína. − El policonsumo de distintas sustancias. − Una patología dual. Es decir, junto al trastorno por uso de sustancias (abuso o dependen- cia) coexiste en su paciente un trastorno mental grave con tendencia a la cronicidad (pacien- tes diagnosticados de: esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión, trastorno de ansiedad, trastornos del humor, trastorno de la personalidad, o problemas afectivos diversos). − Padres y madres de adolescentes que se preocupan por la situación de alguno de sus hijos en relación a las drogas. − Muestran preocupación o solicitan ayuda para desintoxicación personal o de algún familiar. Sin embargo, la existencia de un problema relacionado con las drogas no siempre aparece abiertamente en la consulta. A menudo Ud. debe atender a pacientes que: − Tienen un problema y, por distintas razones, no lo explicitan. − Presentan patologías relacionadas con el consumo de alcohol u otras drogas, sin ser conscientes de ello. − Demandan ansiolíticos u otras sustancias psicoactivas. − Presentan problemas socio-económicos o legales, potencialmente relacionados con el uso de drogas. − Sufren un problema de comorbilidad o patología dual.
  13. 13. condiciones indispensables para iniciar una intervención Antes de plantearse cualquier intervención sobre drogas en la consulta, es necesario que Ud. considere la concurrencia de unos aspectos básicos en los que debe basarse toda actuación en este ámbito. Los prerrequisitos que aseguran la viabilidad de la intervención y permiten disponer de las garantías necesarias sobre su efectividad tienen que ver, en primer lugar con asegurar la base en la evidencia de la actuación a realizar y, en segundo lugar, pero no menos impor- tante, con valorar la disponibilidad de los recursos necesarios para desarrollarla. Sin estas condiciones, el inicio de cualquier actuación relacionada con las drogas puede resultar frustrante y desalentador. 10 guía para profesionales Antes de iniciar cualquier actuación sobre drogas en su consulta, ase- gúrese de que su intervención se apoya en los tres pilares siguientes: ˽ Efectividad demostrada de la actuación para modificar de manera sustancial la historia natural del proceso. Siguiendo las propues- tas de la guía que ahora tienen en sus manos, esta condición está garantizada. ˽ Garantía de continuidad de la atención de las personas sometidas a pruebas de cribado, idealmente desarrollada por el mismo equipo profesional que ha intervenido en la detección. ˽ Disponibilidad de medios para realizar la confirmación diagnós- tica, así como para desarrollar una intervención adecuada, incluido el seguimiento posterior de los pacientes diagnosticados.
  14. 14. Paso i: Detección objetivos La identificación de pacientes con problemas relacionados con las drogas o en situación de riesgo de tenerlos, es más fácil cuando existe una demanda explícita al respecto. Cuando este sea el caso, puede pasar directamente al Paso II. Sin embargo, con frecuencia, aun existiendo algún problema relacionado con el uso de drogas, hay personas que no lo manifiestan espontáneamente. En este caso es preciso adoptar una aproximación pro-activa. Pacientes que se pueden beneficiar de un cribado pro-activo La detección de abuso de alcohol u otras drogas es una tarea clínica similar a otras como por ejemplo, preguntar sobre hábitos de alimentación, ejercicio físico y descanso, o tomar la presión arterial. En caso de que no lo plantee su paciente o algún familiar de su paciente, existen circuns- tancias que justifican valorar si una persona se halla en una potencial situación de riesgo relacionada con el alcohol u otras drogas. ¿QUÉ PERSONAS SE PUEDEN BENEFICIAR DE UN CRIBADO PRO-ACTIVO? Pacientes que presenten: − Síntomas físicos difícilmente explicables por otra causa (trastornos hepá- ticos, enfermedades de transmisión por vía parenteral, arañas vascula- res, telangiectasias, hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, icte- ricia, soplos cardíacos, abscesos en zonas de venopunción, etc.). − Mal cumplimiento terapéutico y descompensación de otras patologías. Paso 1: Detección 11 ˽ Identificar a las personas que tienen —o se hallan en riesgo de desa- rrollar— algún problema relacionado con el consumo de alcohol u otras drogas. ˽ Valorar qué tipo de aproximación diagnóstica y asistencial es más apro- piada para cada paciente. ˽ Conocer si su paciente está consumiendo alcohol o alguna otra droga cuya ingesta puede interaccionar negativamente con los fármacos cuya prescripción es adecuada para la patología que presenta. ÀÉ?
  15. 15. − Sintomatología psicológica o enfermedad mental (personas con problemas de ansie- dad, depresión, trastorno de personalidad, esquizofrenia, trastorno bipolar, etc.). − Alteración del comportamiento durante la entrevista. O alteración grave del comporta- miento fuera de la entrevista (según informe familiar). − Alteración en los resultados de la analítica realizada por otros motivos. − Signos de consumo reciente (fetor etílico; hiperemia conjuntival por consumo de can- nabis; midriasis por consumo de estimulantes; signos de venopunción en la piel; exis- tencia de lesiones en tabique y fosas nasales, epistaxis frecuentes o episodios repeti- dos de infección local, etc.). − Efectos tóxicos agudos, incluyendo: la ataxia, vómitos, fiebre y confusión. − Consulta banal, o solicitud de baja laboral, tras el fin de semana. − Alteraciones en relaciones laborales, familiares y sociales (pérdida del trabajo, deses- tructuración familiar, abandono familiar, malos tratos, dificultades financieras, etc.). − Pacientes con familia desestructurada o en situación de grave deprivación socio- económica. − Problemas legales potencialmente relacionados con el consumo (peleas, violencia de género, abusos diversos, arrestos, etc.). − Pacientes cuya patología requiere la administración de un fármaco que presenta inter- acciones negativas con el uso del alcohol u otras drogas. [+ información: Anexos 1 y 2] ¿EN QUÉ OTRAS OCASIONES ES RECOMENDABLE UN DESPISTAJE PRO-ACTIVO? − Cuando se abre una historia clínica nueva. − De forma periódica en el contexto de promoción de estilos de vida saludables. − Ante cualquier demanda indirecta o referencia encubierta relacionadas con un poten- cial consumo de drogas. − En etapas vitales de transición (adolescencia, proceso de inserción en el mundo labo- ral, desempleo, jubilación, etc.), o ante cambios vitales que pueden conllevar situacio- nes de estrés (fracaso escolar o académico, accidente, conflicto familiar, divorcio, falle- cimiento de un familiar, etc.). − Durante el embarazo. 12 guía para profesionales
  16. 16. ¿CUÁNDO POSPONER LA DETECCIÓN PRO-ACTIVA? − Ante un cuadro de intoxicación aguda. − Cuando el paciente necesita un tratamiento de urgencia. − Ante un cuadro de estrés psicológico agudo. cómo empezar cuando no hay una demanda explícita En este caso Ud. puede introducir alguna pregunta sobre el consumo de alcohol u otras drogas, de la forma más natural y adaptada posible a cada paciente. Diversas situaciones clínicas le ofrecen una oportunidad adecuada para recabar informa- ción sobre el uso de alcohol y otras drogas, cuando Ud. lo considere necesario. En estos casos se trata de abordar el tema en el momento y forma más idóneos. En este marco, puede hacerlo mediante preguntas enmarcadas en un contexto amplio. Por ejemplo: – De forma oportunista, es decir: ˼ Como parte del tratamiento y/o seguimiento de enfermedades potencialmente rela- cionadas con el uso de bebidas alcohólicas u otras drogas. ˼ Ante una consulta por otro tema de salud donde podría ser oportuno el cribado de un potencial consumo. – Antes de la prescripción de fármacos que interaccionan negativamente con el alcohol u otras drogas. – Partiendo de algún comentario del paciente que permita relacionarlo con una o más preguntas sobre el consumo de alcohol y/u otras drogas. Paso 1: Detección 13 LA ANAMNESIS ES LA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL para explo- rar el consumo de cualquier paciente. Una correcta entrevista clínica y una buena exploración es todo lo que se necesita para identificar un potencial problema relacionado con las drogas. Si usted conoce los EFECTOS DE LAS DISTINTAS DROGAS, podrá identificar los aspectos clínicos más relevantes relacionados con los síntomas y signos correspondientes al abuso de drogas.
  17. 17. – Como parte de la actuación para promover estilos y hábitos de vida saludables, de acuerdo al Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). Es decir en el marco de la exploración sobre dieta, ejercicio físico, consumo de tabaco, hábitos de descanso, etc. La evidencia disponible en la actualidad indica que: – No está justificado el cribado periódico y sistemático del uso de drogas en población general asintomática. – Está justificado el cribado anual del consumo esporádico de drogas en personas que se hallan en situaciones de riesgo en relación a las drogas. [+ información: Anexos 3 y 4] Una vez haya realizado la detección, puede proceder al siguiente paso: la evaluación. 14 guía para profesionales SE BENEFICIARÁN DE UNA DETECCIÓN PRO-ACTIVA: ˽ Idealmente, todos los pacientes incluidos en un programa de pro- moción de la salud y detección de factores de riesgo. ˽ Adolescentes y jóvenes. ˽ Embarazadas. ˽ Pacientes cuyo motivo de consulta es una patología o problema que podría estar relacionado con el uso de drogas. A pesar de ello: – TRATE CON CAUTELA cualquier indicio sobre la existencia de una potencial situación de riesgo relacionado con el uso de alco- hol u otras drogas. – EVITE abordar la situación desde PRECONCEPCIONES O ESTEREOTIPOS relacionados con: aspecto físico, nivel socio- económico o procedencia cultural. – Tenga en cuenta que UN INDICIO DE CONSUMO NO ES PATOGNOMÓNICO DE UN PROBLEMA DE ABUSO DE DROGAS O DE DEPENDENCIA.
  18. 18. Paso ii: evaluación objetivos Si su paciente le plantea directa o indirectamente algún tema relacionado con las drogas, o si Ud. observa que se encuentra en alguna de las potenciales situaciones de riesgo ya descritas, el siguiente paso consiste en definir exactamente dicha situación a través de una exploración clínica que le permita realizar una anamnesis adecuada y valorar el grado de riesgo en que se encuentra. En este apartado encontrará pautas concretas sobre cómo aproximarse a la circunstancia de cada paciente y, en base a ella, cómo actuar en cada caso. un marco de partida: empatía y confidencialidad Sea cual sea la situación de su paciente en relación a las drogas, el fin último de la inter- vención a realizar es ayudarle a disfrutar del mayor grado posible de salud, y en caso necesario, mejorar su situación con respecto al uso del alcohol u otras drogas. Para muchas personas resulta incómodo hablar de su consumo de drogas, por temor a recibir un juicio moral o a que dicha información pueda llegar a terceras personas que la puedan utilizar en su contra (en la familia, en el trabajo, en su círculo de amistades, etc.). Cualquier aproximación a este tema debe partir de una actitud ética y profesional basada en promover la confianza mutua y asegurar el secreto profesional. El establecimiento de un clima de confianza implica: − Adoptar una actitud profesional de escucha respetuosa con las opcio- nes de vida de cada persona, exenta de alarmismos o juicios morales. − Asegurar la confidencialidad a cada paciente mediante: ˼ un comentario explícito al respecto, ˼ la solicitud de su consentimiento si en algún momento fuera preciso hablar de su caso con terceras personas (familiar o cualquier otra persona). − Evitar juicios de valor, o cualquier clase de comentario estigmatizador o que implique un juicio moral. Paso 1i: evaLuación 15 ˽ Explorar y valorar la situación de cada paciente en relación al consumo de drogas. ˽ Establecer un diagnóstico, en caso de detectar la existencia de algún tipo de problema relacionado con el uso de alcohol u otras drogas.
  19. 19. ¿son útiles o necesarias las pruebas fisiológicas? En algunas ocasiones, especialmente cuando quien realiza una consulta en relación a las drogas es la madre, el padre, la pareja u otro familiar cercano a la persona que supuesta- mente tiene un problema, se suele plantear la demanda de facilitar o prescribir la realización de alguna prueba fisiológica (parches, análisis de orina, sudor, etc.) para evaluar la situación. Es importante saber que, en general, este tipo de pruebas no son aconsejables, dado que pueden generar rechazo (a la realización de la propia prueba o a la potencial aproxima- ción asistencial posterior), ponen en cuestión el principio ético de respeto a la autonomía de cada paciente y, sin embargo, no aportan información relevante alguna para facilitar la intervención. exploración Una vez elegido el momento adecuado, puede empezar la exploración. Adopte un planteamiento abierto e interactivo: Plantee preguntas abiertas y en tono neutro. Facilitan la posibilidad de que su paciente responda con sinceridad, sin tener la sensación de que está siendo sometido a un inte- rrogatorio judicial. Algunas preguntas no amenazantes ayudan al paciente a ser, en general, honesto en sus respuestas. Por ejemplo: 16 guía para profesionales ˽ Para ampliar información que facilite la acción asistencial, NO ES ACONSEJABLE EL USO DE PRUEBAS ANALÍTICAS O DE LABORATORIO, ya que no aportan información relevante sobre las circunstancias asociadas al uso de drogas, frecuencia, canti- dad o consecuencias del consumo. ˽ Los métodos e instrumentos presentados a continuación, son de fácil aplicación y han demostrado ser de utilidad para elaborar LA HISTORIA CLÍNICA del paciente en relación a las drogas.
  20. 20. − Con personas adultas: «¿Ha consumido alguna vez alcohol u otras drogas?» «¿Suele consumir alcohol u otras drogas?» «Ahora, para la evaluación de su problema de salud debo saber, con exactitud, si con- sume alcohol u otras drogas». «Tomar algunos medicamentos a la vez que el alcohol u otras drogas, puede ser muy perjudicial para su salud. Es importante para mí saber de forma precisa si Ud con- sume alcohol o alguna otra droga, con el fin de asegurar que el medicamento que debo recetarle no le producirá efectos indeseados». − Con adolescentes: «A tu edad, hay chicos y chicas que salen de marcha y a veces hacen botellón… ¿Qué opinas de esto?», «¿Conoces a alguien que lo haga?», «¿Qué haces cuando sales de marcha?», «¿Cuánto aguantas?», «¿Qué tomas una noche normal?», «¿Y alguna vez tomáis otras cosas?… Mantenga una escucha activa y, si es preciso, pida clarificaciones: Adicionalmente, si considera que es preciso profundizar u objetivar cualquier aspecto, valore la posibilidad de: − Clarificar cualquier respuesta ambigua o confusa. − Resumir la información recogida y preguntar si queda algo por abordar. − Señalar alguna frase que le haya planteado cualquier duda. Una vez abordado el tema del alcohol y/u otras drogas, y siempre que considere necesa- rio realizar una valoración más a fondo para complementar la historia clínica, puede recu- rrir al uso de instrumentos estandarizados de probada validez. Paso 1i: evaLuación 17 Evite preguntas que: ˽ Den por sentado el consumo: «¿Qué drogas consume?» ˽ Dicotómicas, que sólo permiten una respuesta: «¿Consume drogas?» ˽ Incluyen la respuesta dentro de la propia pregunta: «¿Drogas no, ¿verdad?», «De drogas ni hablar ¿verdad?», «Drogas ¿no consume, cierto?», etc.
  21. 21. instrumentosbrevesdeapoyoparalaevaluación Tanto si parte de la demanda de su paciente, como si ha tenido que utilizar una aproxi- mación pro-activa para llegar al tema del alcohol u otras drogas, ahora ya puede empe- zar la evaluación. El uso de preguntas estandarizadas se ha demostrado útil para averi- guar cuánto consume el paciente exactamente. La OMS ha impulsado el desarrollo y validación del cuestionario ASSIST específicamente para su uso en Atención Primaria, con la finalidad de ayudar a profesionales con sensi- bles limitaciones de tiempo a identificar pacientes que se beneficiarían de reducir o aban- donar por completo el consumo de una o más drogas. La administración del cuestionario ASSIT requiere entre 5’ y 10’ y puede realizarse en el marco de la consulta habitual. Alternativamente, puede ser también administrado por cualquier miembro del equipo de Salud. ¿QUÉ ES EL CUESTIONARIO ASSIST?: Un instrumento breve y de fácil aplicación diseñado para explorar el uso de sustancias psicoactivas en el marco de la Atención Primaria, con el fin de detectar consumos de riesgo de alcohol, cannabis, cocaína y otras drogas, así como conductas de abuso de medicamentos. Proporciona información sobre: − Consumo alguna vez en la vida. − Consumo en los últimos tres meses. − Problemas relacionados con el consumo. − Riesgo de daño actual o futuro. − Dependencia. − Uso de drogas por vía parenteral. [+ información: Anexo 5] 18 guía para profesionales Además de contribuir a COMPLETAR LA ANAMNESIS, los resulta- dos obtenidos en el ASSIT le permiten OFRECER A SU PACIENTE UNA INFORMACIÓN Y FEED-BACK CLAVE para iniciar la actua- ción asistencial.
  22. 22. OTRAS ESCALAS DE EVALUACIÓN: − CAGE: instrumento breve, de sólo 4 ítems, usado para identificar a personas con un consumo de alcohol abusivo o de riesgo. − Cuestionario AUDIT consta de 10 preguntas y aporta información sobre la frecuencia de consumo, problemas relacionados con el alcohol y síntomas de dependencia. [+ información: Anexos 6 y 7] otros factores a considerar Los efectos y los riesgos sobre la salud derivados del uso de drogas varían según las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de cada sustancia psicoactiva. Por ello, es importante valorarlos en el marco de la exploración y definición del problema. Tipo y características de cada sustancia: − Efectos psicoactivos de cada sustancia. − Dosis mínima eficaz. − Policonsumo: interacciones con otras drogas. Características de su paciente: − Edad, sexo, peso corporal, historial clínico (patología/s actual/es o pasada/s), patrón de consumo, situación o exposición personal a factores de riesgo o protección (entorno familiar, situación laboral, etc.). − Situación actual de su paciente respecto a la necesidad de cambiar su conducta actual (encontrará más información sobre este punto en el siguiente apartado de esta guía). Riesgos asociados: − Físicos (concurrencia de patología): es importante considerar los efectos tóxicos selec- tivos de ciertas drogas sobre determinados órganos y sistemas. En personas con pato- logía preexistente, los riesgos se incrementan. − Trastornos mentales: concurrencia en el mismo paciente de una enfermedad mental grave con tendencia a la cronicidad (trastornos psicóticos y afectivos). − Interacciones del alcohol u otras drogas con diversos medicamentos. [+ información: Anexos 1 y 4] Paso 1i: evaLuación 19
  23. 23. Diagnóstico Los problemas relacionados con las drogas varían de forma importante según cada per- sona y la circunstancia vital en la que se encuentre. Por ello, las dimensiones, característi- cas y consecuencias del consumo pueden ser muy distintas. Por esta razón, una vez realizada la exploración, Ud. está en posición de poder realizar un diagnóstico preciso sobre la situación de su paciente en relación a las drogas. La clasificación propuesta por la Asociación Psiquiátrica Americana para los «trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas», e incluida en el Manual diagnóstico y estadístico de los tras- tornos mentales (DSM-IV), proporciona los criterios de referencia para formular un diagnós- tico. En el DSM-IV se consideran 11 clases diferentes de drogas, incluyendo el alcohol. Además de ayudarle a Ud. a diagnosticar el problema del paciente, otra ventaja del DSM-IV es que su nomenclatura estándar y su sistema de clasificación, es utilizado también en el ámbito de la Salud Mental, el tratamiento especializado de Drogodependencias, u otros recursos de segundo nivel, y por tanto puede facilitar la posterior colaboración y segui- miento entre profesionales de los distintos ámbitos. CRITERIOS DE ABUSO DSM-IV: Patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente signi- ficativos, expresados por uno (o más) de los siguientes ítems durante los últimos 12 meses: − Consumo recurrente de una droga que da lugar al incumplimiento de obligaciones laborales, académicas o familiares. − Consumo recurrente de la sustancia en condiciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o manejar una máquina bajo sus efectos). − Incidencia de problemas legales repetidos relacionados con el uso de la sustancia (por ejemplo, sanciones o arrestos por comportamiento violento o antisocial mantenido bajo los efectos de la droga). − Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por ejemplo, discusiones con la pareja o violencia física). 20 guía para profesionales
  24. 24. CRITERIOS DE DEPENDENCIA DSM-IV: Patrón desadaptativo de consumo que mantiene a la persona periódica o crónicamente intoxicada. Conduce a un deterioro o malestar clínicamente significativo, marcado por tres (o más) de los siguientes síntomas experimentados a lo largo de los 12 últimos meses: − Tolerancia. − Síndrome de abstinencia o sustitución de la sustancia por otra de efec- tos similares. − Incapacidad para controlar el consumo (cantidad y frecuencia) aun cuando se desea hacerlo. − Inversión de tiempo y esfuerzo desmesurados para obtener la sustancia. − Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo. − Consumo mantenido a pesar de tener consciencia de los problemas psicológicos o físi- cos que genera. [+ información: Anexo 8] Pruebas complementarias Como en cualquier acto clínico, las circunstancias concurrentes en cada caso (patrón y frecuencia de consumo, vía de administración, características farma- cológicas de la/s sustancias consumida/s, etc.) le permitirán valorar si precisa pruebas adicionales para completar la anamnesis. Así, mientras consumos ocasionales o esporádicos en personas asintomáticas, no requieren pruebas diagnósticas complementarias, éstas sí pueden ser de interés en casos de diagnóstico de uso abusivo de alcohol u otras drogas, para determinar los posibles efectos del consumo sobre la salud o descartar complicaciones infecciosas. Paso 1i: evaLuación 21 No es lo mismo «abuso» que «dependencia». SITUACIÓN Consumo abusivo de alcohol Consumo abusivo de otras drogas Consumo actual o previo de drogas por vía parenteral POSIBLES PRUEBAS ADICIONALES - Marcadores bioquímicos: ácido úrico, triglicéridos, enzimas hepáticas - Marcadores hematológicos: volumen corpuscular medio. - Valoración estandarizada de síntomas coadyuvantes. - Prueba de tuberculina. - Electrocardiograma, radiografía de tórax, espirometría, etc. - Prueba de Mantoux, serologías para hepatitis B y C, VIH, sífilis, citomegalovirus, toxoplasma, etc. - Radiografía de tórax, espirometría, electrocardiograma, pruebas de neuroimagen, cultivos en medios específicos, etc.
  25. 25. comentar los resultados Independientemente de cuál sea el diagnóstico, todos los pacientes a quienes haya reali- zado un cribado relacionado con el uso de drogas deben ser informadas de los resultados. Informe a su paciente: Si tras la valoración realizada, ha detectado algún problema relacionado con las drogas, es importante que Ud.: − Preste especial atención a la forma —tanto semántica como actitudinal— de transmi- tir su diagnóstico, con el fin de propiciar el mantenimiento de un intercambio fluido de información y la confianza necesaria para mantener una relación terapéutica óptima. − Utilice un lenguaje neutral y no peyorativo o estigmatizador para informarle de la situa- ción en la que se halla en relación a las drogas. Por ejemplo, el comentario «…observo que Ud. tiene un problema importante relacionado con el uso de drogas…», es menos desalentador que la utilización —en esta fase inicial— de etiquetas como: «Usted es un alcohólico» o «Usted es un adicto». Este enfoque permitirá que su paciente se muestre más abierto y receptivo a la posibilidad de recibir ayuda y seguir avanzando en el proceso terapéutico. 22 guía para profesionales Todas las personas a quienes se ha realizado un cribado relacionado con el uso de drogas deben ser informadas de los resultados. Pacientes que, tras la anamnesis, no parecen tener problemas desta- cables relacionados con el alcohol, el uso de medicamentos u otras drogas, y no presentan otras complicaciones, no requieren mayor inter- vención que un REFUERZO VERBAL ANIMÁNDOLES A MANTENER SU CONDUCTA DE ABSTINENCIA O MODERACIÓN.
  26. 26. Paso iii: actuación objetivos adecuación Dado que los problemas relacionados con las drogas pueden ser muy distintos según cada persona, la intervención asistencial debe ser la idónea para cada paciente. Algunas intervenciones orientadas a aumentar la motivación para el cambio de conducta en relación al uso de drogas han demostrado ser enormemente efectivas. En pacientes con síntomas de dependencia, de acuerdo a los criterios del DSM-IV, se debe valorar la necesidad de una actuación en mayor profundidad. Considerando si esta actua- ción se puede realizar en el propio contexto de Atención Primaria o resultaría más adecuado derivarla a un centro de atención especializada (salud mental o drogodependencias). Aunque ante un diagnóstico de dependencia la respuesta idónea es la derivación al segundo nivel, esta opción no siempre resulta la más adecuada. Para algunos pacientes acudir a un centro especializado en drogodependencias tiene connotaciones estigmatizantes, y hasta que no se ha superado esta barrera, la derivación puede llegar a ser contraproducente, causando un importante retroceso en el proceso de mejora cuando, por ejemplo, un paciente es forzado a participar en un programa de tratamiento en contra de su voluntad. Así, y dado que todas las opciones terapéuticas deben ser consideradas en el marco de un análisis riesgo/beneficio, un enfoque conservador y palia- tivo dentro de un entorno de atención primaria, en algunos casos, puede ser preferible a un tratamiento especializado. Paso 1ii: actuación 23 ˽ OBJETIVO GENERAL: Ayudar a pacientes con problemas relacionados con el alcohol u otras drogas (abuso, dependencia, o riesgo de desarrollar abuso), a reducir o eliminar el consumo y con ello evitar o minimizar los problemas asociados. ˽ OBJETIVO ESPECÍFICO: Varía en función del estado actual de cada paciente, las expectativas que tiene en relación al consumo de drogas y los intentos previos que haya realizado de reducción o de tratamiento.
  27. 27. intervención Breve La Intervención Breve incluye una serie de pasos a seguir para tratar situaciones de abuso de alcohol u otras drogas, incluidos: − Formas de promover la motivación para que las personas que presentan algún pro- blema relacionado con las drogas puedan empezar a plantearse el movimiento (o intento de movimiento) hacia el cambio. − Un enfoque familiar adecuado para el abordaje de potenciales problemas en adolescentes. − Criterios y orientaciones de derivación. − Pautas de seguimiento. La Intervención Breve se inicia con la investigación del problema con el fin de desarrollar una solución acordada con el paciente. E incluye un conjunto de principios de actuación asistencial distintos a —pero no conflictivos con— los principios básicos del tratamiento especializado de drogodependencias, propio del segundo nivel asistencial. ¿Qué personas se pueden beneficiar? Son candidatos apropiados para una intervención breve, pacientes que: − Mantienen un uso ocasional de alcohol u otras drogas, así como de medicamentos sin prescripción médica. − Realizan un consumo recreativo de alcohol y otras drogas, es decir, su consumo se centra y se concentra en tiempos y contextos de ocio. − Hacen un uso abusivo de alcohol, medicamentos u otras drogas, pero no han desarro- llado dependencia u otros problemas graves relacionados con el consumo de alcohol y otras drogas. − Presentan criterios de dependenca pero todavía no son capaces de reconocer su situación y la necesidad de acudir a tratamiento especializado. − Personas que habiendo realizado tratamientos previos, han conseguido períodos de abstinencia considerables y se encuentran en situación de recaída. ¿Quiénes no? − Pacientes con una historia previa de abuso o dependencia que han seguido algún tipo de tratamiento especializado sin haber conseguido la desintoxicación o la abstinencia. − Personas con patología dual que dificulte el manejo del cambio de conducta en rela- ción al uso de drogas. 24 guía para profesionales
  28. 28. OBJETIVOS ADECUADOS A CADA SITUACIÓN El objetivo general de la intervención breve es ayudar a su paciente a reducir o eliminar el consumo de alcohol y/u otras drogas, y con ello evitar o minimizar los problemas asociados. Según la situación de cada paciente el objetivo específico será distinto: − Cuando su paciente no reconoce el problema, el objetivo previo es proporcionarle la ayuda necesaria para que empiece a pensar en su situación como un problema que tiene que afrontar. − Si su paciente reconoce que tiene un problema de abuso y/o algún problema de salud relacionado con las drogas, el objetivo es ayu- darle a reducirlo o eliminarlo. − Si después de varios intentos para facilitar el cambio, su paciente no avanza, el objetivo siguiente será ayudarle a reconocer la necesidad de acudir a un servicio de segundo nivel. TIEMPO NECESARIO Puede realizarse en distintas sesiones de entre 3 y 15 minutos cada una, y requiere un número limitado de sesiones. El número y la frecuencia de las sesiones dependen de la gravedad del problema y la res- puesta de cada persona. Se recomienda, al menos, una visita de seguimiento. En cualquier caso, se trata de una intervención coste-efectiva. COMPONENTES La intervención breve constituye una herramienta profesional fácil de incorporar en la con- sulta. Incluye: 1. Comentar con su paciente en qué consiste el problema, proporcionándole información sobre los límites del consumo seguro, según su grado de riesgo. 2. Valorar la disposición del paciente para el cambio y actuar según cada caso. 3. Negociar las metas y estrategias para el cambio. A continuación encontrará sugerencias sobre cómo enfocar y desarrollar cada uno de estos componentes de la intervención. Paso 1ii: actuación 25
  29. 29. guía para profesionales – Cantidades muy inferiores a los límites máximos de- seables deben recomendarse a algunos pacientes en particular, por ejemplo, personas con: hiperten- sión, exceso de peso, hipercolesterolemia, hipertri- gliceridemia, gota, enfermedades cardíacas, hepá- ticas, trastornos psiquiátricos, u otras enfermedades. También si su paciente está tomando alguna medi- cación cuya ingesta sea incompatible con el alcohol u otras drogas. – Cuando su paciente cumple los criterios de depen- dencia, debe empezar por explorar si es consciente de ello y en función de la respuesta, intervenir apro- piadamente. Pacientes para quienes no hay niveles de consumo seguro de alcohol u otras drogas No existen niveles seguros de consumo alcohol u otras drogas para pacientes que se encuentre en alguna de las siguientes situaciones: – Cumplen los criterios del DSM-IV para dependencia. En estos casos el objetivo no será la moderación, sino la abstinencia total, y ello requerirá una intervención más intensiva o la derivación a un servicio de segundo nivel (ver apartado «Derivación», en el Paso III). – Mujeres embarazadas. – Personas expuestas a factores de riesgo para deter- minadas patologías, o que ya han sido diagnostica- das. Por ejemplo: cáncer de mama o úlcera péptica. – Adolescentes. En todos estos casos la meta de la intervención es la abstinencia. 1. reconocer y acotar el problema La mayoría de personas que mantienen un consumo de alto riesgo de alcohol u otras drogas no son conscien- tes de ello, creyendo que sus patrones de consumo son «normales». La dimensión del problema variará según las circunstan- cias personales de cada paciente (edad, sexo, peso corpo- ral, otros factores de riesgo concurrentes, etc.), así como según las características de cada droga y la frecuencia de uso y la cantidad consumida. CONSIDERE LA SITUACIÓN DE SU PACIENTE Pacientes que consumen alcohol La figura 2 le ayudará a calcular fácilmente el grado de riesgo en el que se encuentra su paciente en relación al consumo de bebidas alcohólicas. Una vez valorado este aspecto, adapte su intervención a las necesidades observadas. – En dosis no perjudiciales el objetivo es ayudar al paciente a mantener su nivel de bebidas alcohólicas por debajo de los límites seguros: no más de 9 unida- des semanales para las mujeres, ni más de 15 uni- dades para los hombres. – Si mantiene un consumo de riesgo, la situación clí- nica abierta por la entrevista puede aprovecharse para personalizar informaciones referidas a: a. Los daños que puede producir el uso indebido o el abuso del alcohol, vinculándolos a los niveles de riesgo del paciente. b. Las ventajas de beber menos y beber adecuada- mente, relacionándolas con su situación actual. 26
  30. 30. Pacientes para quienes la modificación del consumo de drogas no es la meta prioritaria La situación clínica de algunos pacientes requiere que la orientación inicial de la intervención se centre en moti- varles para seguir el tratamiento médico adecuado a su patología. Se trata de casos donde es prioritario promover y moti- var la participación de su paciente en actividades que minimicen los riesgos de salud a los que se halla expuesto. Por ejemplo, Ud. puede realizar la captación o promover la adherencia a programas de: − Vacunación (hepatitis, B, gripe, neumococo, tétanos). − Control de la tuberculosis. − Cumplimiento y adherencia al tratamiento requerido para su condición clínica específica (pacientes psi- quiátricos; personas con el VIH /sida, etc.). Con algunos de estos pacientes puede no ser prioritario plantear los siguientes pasos de la intervención breve, sino mantener un seguimiento periódico y largo plazo. [+ información: Anexo 3] Paso 1ii: actuación 27 figura 2. CÁLCULO DEL CONSUMO DE ALCOHOL EN UNIDADES DE MEDIDA (UBE) CONSUMO DE BAJO RIESGO Hombres: de 0 a 16 unidades de alcohol a la semana Mujeres: de 0 a 10 unidades de alcohol a la semana CONSUMO DE RIESGO Hombres: de 17 a 28 unidades de alcohol a la semana Mujeres: de 11 a 17 unidades de alcohol a la semana CONSUMO DE ALTO RIESGO Hombres: 28 o más unidades de alcohol a la semana Mujeres: 18 o más unidades de alcohol a la semana EQUIVALENCIAS EN CONTENIDO ALCOHÓLICO 1 UNIDAD DE ALCOHOL= = 5º 1 caña de cerveza 12º 1 vaso de vino 12º 1 copa de cava 12º 1/2 copa de jerez 43-50º 1/2 whisky o aguardiente = = =
  31. 31. guía para profesionales28 – PRE-CONTEMPLACIÓN: no se ha planteado la nece- sidad de cambiar su patrón de consumo, porque no percibe problema alguno. − CONTEMPLACIÓN o DISONANCIA: Siente ambiva- lencia sobre su consumo, piensa que sería una buena idea modificarlo, pero no tiene muy claro cómo. − PREPARACIÓN: Quiere cambiar, está decidido y dis- puesto a prepararse para conseguirlo. − ACCIÓN: Periodo en el que modifica su patrón de con- sumo (reduce o deja de consumir). Es probable que durante esta fase pase por una situación de conducta intermitente en la que, a intervalos, puede volver a la situación de partida. − MANTENIMIENTO: Intenta mantener los logros alcanzados. − RECAÍDA: Se produce en la mayoría de pacientes que intentan modificar sus patrones de consumo. Con la supervisión adecuada, muchas personas pueden superar esta fase a medio plazo. [+ información: Anexo 9] El MODELO DE LOS ESTADIOS DEL CAMBIO propor- ciona un marco útil para comprender la forma cómo las personas cambian su comportamiento, así como para intervenir respondiendo a las necesidades de apoyo espe- cíficas de cada fase. Por ello, en el momento de hacer recomendaciones, con- sidere el carácter incremental, o de proceso, que requiere todo cambio de comportamiento en general, y los rela- cionados con las drogas en particular. El modelo describe las etapas naturales que se requie- ren —con o sin tratamiento— para que una persona pueda conseguir cambiar su conducta. Y por tanto, puede ser usado para valorar el grado de preparación de cada persona para modificar su consumo de drogas. Como ilustra la Figura 3, el modelo considera las dis- tintas etapas en las que puede hallarse su paciente: 2. valorar la disposición para el cambio
  32. 32. La mayoría de pacientes atendidos en Atención Primaria suelen encontrarse en una de las dos primeras etapas del proceso de cambio. Por tanto se puede esperar que o no perciban (o no personalicen) la necesidad de modificar su consumo de alcohol u otras drogas; que expresen sus ambivalencias al respecto; y que —inicialmente— muestren sensibles resis- tencias al cambio. No necesariamente existe una correlación entre la gravedad del patrón de uso de drogas y la disposición de una persona para el cambio. La primera reacción de su paciente a los comentarios iniciales acerca de los resultados del cribado, o a la indicación de la necesidad de que modifique su conducta, le proporcio- narán a Ud. indicios clave sobre su disposición al cambio. Paso 1ii: actuación 29 Fuente: PROCHASKA, J.A., DICLEMENTE, C.C. & NORCROSS, J.C. (1992) In search of how people change. Applications to addictive behaviour. Am. Psych. 47:1102-1114. figura 3. DISTRIBUCIÓN DE LAS PERSONAS QUE FUMAN, SEGÚN SU SITUACIÓN EN LAS FASES DEL MODELO DE CAMBIO MODELO DEL CAMBIO DE CONDUCTAS ADICTIVAS (Prochaska y DiClemente) PRE-CONTEMPLACIÓN. Consumo consonante: sin interés en dejar el consumo CONTEMPLACIÓN. Empieza a pensar que es una buena idea dejar el consumo PREPARACIÓN PARA LA ACCIÓN. Decide intentarlo ACCIÓN. Intenta dejarlo ABSTINENCIA. Se mantiene sin consumo RECAÍDA
  33. 33. guía para profesionales30 La entrevista motivacional es un método de interacción clínica, centrado en el paciente, en el que Ud. puede apoyarse para desarrollar la intervención breve. Resul- ta especialmente útil cuando se trabaja con pacientes que se hallan en las etapas iniciales del proceso (pre- contemplación y contemplación) aunque los principios en los que se basa y los recursos que ofrece son rele- vantes y resultan útiles en todas las etapas. [+ información: Anexo 10] FACILITACIÓN DE ESTRATEGIAS PARA CONSEGUIR EL OBJETIVO PACTADO Una vez elegido el objetivo,Ud. puede proporcionarle ideas prácticas que ayuden a su paciente a concretarlo en la práctica. Se trata de que identifique las situaciones reales y coti- dianas en las que cree le resultará más difícil mantener el objetivo marcado, y ayudarle a encontrar sus propias formas de afrontarlos. Una forma de facilitar a su paciente la identificación de las formas más adecuadas para superar los momentos de riesgo relacionados con el consumo, es proponién- dole que elabore una tabla como la enunciada a conti- nuación. En la Tabla 1 encontrará ideas de cómo plan- tear este aspecto. Cuando su paciente muestra buena disposición y volun- tad para cambiar, usted puede ayudarle a desarrollar un plan realista de cambio, empezando por fijar unos obje- tivos alcanzables. AYUDA PARA FIJAR Y PACTAR OBJETIVOS Empiece por preguntarle: − «¿Qué cree que puede/s hacer?» − «Se siente capaz de reducir su/tu consumo hasta nive- les más seguros?» − «En base a lo que hemos hablado, ¿estaría dispuesto a cambiar sus hábitos de consumo de . . . . . . . . . . . . ?» Si no se siente capaz de marcar la abstinencia o una reducción drástica del consumo como objetivo, usted puede sugerirle que empiece por marcarse un calenda- rio progresivo. − «¿Podemos fijar una fecha concreta para reducir en . . . . . . . . . . . . . . . . . su consumo de . . . . . . . . . . . . . . . . . ?» − «¿Podría reducir en . . . . . . . . . . . . . . . . . su consumo de . . . . . . . . . . . . . . . . . a partir de la próxima semana?» RECUERDE: en última instancia, es su paciente quien debe elegir la meta. Ud. sólo debe insistir en que reducir o abandonar el consumo de alcohol u otras drogas le ayu- dará a mejorar su salud y los potenciales problemas que el consumo le está causando. 3. negociar objetivos y promover estrategias de cambio
  34. 34. Paso 1ii: actuación 31 tabla 1. EJEMPLO DE SITUACIONES COTIDIANAS QUE SU PACIENTE PUEDE IDENTIFICAR COMO ESPECIALMENTE DIFÍCILES PARA PONER EN PRÁCTICA EL CAMBIO (REDUCIR O ABSTENERSE DE ALCOHOL U OTRAS DROGAS) SITUACIÓN Cuando salgo con amigos Ante situaciones de estrés o tensión Durante el fin de semana Al salir del trabajo Cuando todo sale mal Cuando quiero relajarme Viendo la tele Cuando me abruman los problemas Cuando quiero divertirme Cuando quiero olvidar Cuando necesito… CÓMO VOY A AFRONTARLA La tarea consistirá en que cada persona identifique sus situaciones de peligro y prevea o prepare conductas alternativas para afrontar cada ocasión sin recurrir al consumo.
  35. 35. Una vez identificadas estas situaciones difíciles, puede ayudar a su paciente a prever for- mas de afrontarlas. Por ejemplo: – «¿Qué hará para limitar el número de bebidas alcohólicas diarias, y saber cuándo debe cambiar a refrescos?». – «¿De qué forma alternativa podría pasar el tiempo libre sin exponerse a situaciones de consumo?», «¿Practicando algún deporte, un hobby, leyendo un libro, saliendo con amigos que no consumen, paseando, yendo al cine, evitando participar en rondas y explicar las razones a los compañeros etc.?». – Recordándose a sí mismo las razones para reducir el consumo («vuelvo a casa en coche», «me siento mejor si bebo menos») y comprobar su reacción. – Cambiar la forma de consumo, beber más lentamente… 32 guía para profesionales La evidencia disponible indica que la INTERVENCIÓN BREVE ES EFICAZ El asesoramiento, clarificación y consejo clínico han sido descritos como los elementos esenciales de la intervención breve. Cuanto más la integre en el marco del tratamiento adecuado para los problemas de salud y la prevención de las consecuencias del uso continuado de drogas, mayor será la probabilidad de éxito. Si no dispone del tiempo suficiente para profundizar en el asesora- miento, puede plantearse: a. La entrega de un folleto de apoyo. b. Facilitar o promover la formación de otros profesionales del equipo, para que puedan complementar su intervención.
  36. 36. intervención familiar breve El abordaje familiar es una tarea estrechamente vinculada a las funciones propias de la Atención Primaria.Y los temas relacionados con las drogas cons- tituyen una prioridad de intervención familiar que puede desarrollarse: − De forma anticipada. Con el fin de promover que las familias no tengan que enfrentarse en el futuro a posibles problemas de sus hijos e hijas con las drogas. Idealmente se trata de desarrollar un trabajo preventivo dirigido a padres y madres, para potenciar su papel protector. Es especialmente útil en familias que se hallen expuestas a factores de riesgo como: deses- tructuración, deficiencias de gestión familiar, consumo de alcohol u otras drogas por parte de adultos significativos, violencia o abusos, etc. − Ante la sospecha o la evidencia de que un miembro de la familia está experi- mentando algún tipo de problema. En general responde a una demanda de la propia familia, y sea cual sea el origen de la demanda, es preciso realizar una actuación ade- cuada lo antes posible. COMPONENTES En el nivel anticipativo Se trata de proporcionar orientación y apoyo a familias expuestas a factores de riesgo, mediante la facilitación de estrategias capaces de abordar y modificar dichas situaciones. Por ejemplo, fomentar: ˽ La sensibilización parental sobre la importancia de la función modélica en todo lo rela- cionado con el uso de drogas, tanto legales como ilegales. Orientada a la prevención de modelos de conducta inadecuados. ˽ El diálogo paterno-filial en general, y también sobre los riesgos del consumo de drogas de forma objetiva y exenta de juicios morales o aproximaciones tremendistas. ˽ La adopción de normas democráticas de gestión familiar, entre las que se encuentran el establecimiento asertivo de límites, el incremento de la supervisión parental de las conductas filiales en general (por ejemplo, en relación a las amistades, a las normas de convivencia y colaboración en el hogar, la limitación de la paga semanal y una cierta tutela de la forma en que se gasta, etc.). ˽ El refuerzo de vínculos emocionales positivos en la relación paterno-filial, mediante la promoción de actividades de ocio conjuntas durante el tiempo libre. Paso 1ii: actuación 33
  37. 37. ˽ Las habilidades parentales para minimizar la conflictividad y resolver adecuadamente las crisis familiares, como por ejemplo: la identificación y modificación de dinámicas conflictivas y la mejora de las potencialidades de cada familia. Como complemento a esta actuación, puede facilitar a la familia alguno de los folletos de divulgación, especialmente pensados para padres y madres editados por RiojaSalud( *) : − Habla con ellos del alcohol − Habla con ellos del cannabis − Habla con ellos de la cocaína Como respuesta a un problema potencial u objetivo En general el consumo de drogas no aparece como un motivo de consulta de adolescen- tes, que además constituyen un grupo poblacional poco frecuentador de la consulta, por no tener especiales problemas de salud. Frecuentemente es la madre o el padre, o ambos conjuntamente, quienes acuden a con- sulta mostrando seria preocupación —cuando no, alarma o angustia— ante la sospecha o el conocimiento objetivo, del consumo de alguna droga por parte de su hijo o hija. En algunos casos a la descripción de sus sospechas añaden la demanda de un control fisioló- gico de consumo para poder confirmar o descartar sus suposiciones. En estos casos, antes de iniciar la intervención breve, es preciso desarrollar una aproxima- ción previa que, a su vez, requiere de una aproximación en la que se incluyan los siguien- tes aspectos: 1. Escuchar 2. Tranquilizar y desculpabilizar 3. Explorar, acotar y orientar 4. Orientar 34 guía para profesionales ( *) Estos materiales están disponibles en: http://www.riojasalud.es/old/content/view/1463/990/
  38. 38. Paso 1ii: actuación 35 sional o circunstancial, raramente presentarán —a largo plazo— trastornos derivados de esta conducta. Aunque si es cierto que, de no tomarse las medidas adecuadas, una minoría podrá desarrollar problemas importantes (intoxicaciones agudas, abuso, adicción, etc.). Esta información contribuye a aportar el alivio emocio- nal y la tranquilidad que los padres necesitan para empe- zar a afrontar adecuadamente el potencial problema. DESCULPABILIZAR. Trabajar y evitar posibles senti- mientos de culpa. OFRECER APOYO. Mostrar su disposición a ofrecerles el apoyo que necesitarán mientras se aclare o se man- tenga el problema. La angustia suele ser el motivo que lleva al padre o a la madre, o ambos, a consultar. Ante esta realidad, Ud. puede actuar adecuadamente incidiendo en dos aspectos: SERENAR. Contextualizar las conductas de consumo de drogas durante la adolescencia, como parte de los patrones sociales de los jóvenes, explicando que el con- sumo experimental, moderado u ocasional es relativa- mente normativo en el contexto cultural español. En cualquier caso, señalar que la mayoría de adoles- centes que experimentan con las drogas de forma oca- 1. escuchar Consiste en empezar por clarificar las razones por las que los padres creen que su hijo o hija tiene un pro- blema relacionado con las drogas, así como su grado real de preocupación. 2. tranquilizar y desculpabilizar En caso de que hayan acudido juntos a la consulta, hay que explicarles que es preciso realizar ambas entrevis- tas por separado, si es necesario citando al hijo o a la hija otro día para una entrevista personal sin la presen- cia de sus padres. El guión de ambas entrevistas es dis- tinto y pude resumirse como sigue: CON EL PADRE Y LA MADRE En caso de que los padres no lo hayan expresado ya, es im- portante que Ud. recabe toda la información posible sobre: − Las dinámicas de relación paterno-filiales. Esto incluye valorar: ACOTAR EL POSIBLE PROBLEMA CON LOS PADRES Una vez obtenida la información básica que ha motivado la consulta y facilitada la descarga emocional de los padres, Ud. puede proceder a realizar una valoración global de la situación. Para ello es preciso disponer de información indepen- diente y por separado de ambos lados: paternal y filial. Tanto si el/la adolescente acude a la consulta junto a sus padres, como si no está presente, es preciso expli- car a los padres la importancia de mantener una entre- vista a solas con él o con ella, para poder asegurar un abordaje más efectivo. 3. explorar y acotar —Ģ
  39. 39. guía para profesionales ESTABLECER UN VÍNCULO DIRECTO CON EL/LA ADOLESCENTE Es importante asegurar una sesión independiente y tran- quila con el hijo o la hija, donde Ud. le asegure la abso- luta confidencialidad de lo que van a tratar, para poder: − Establecer un vínculo emocional positivo que faci- lite su entrada y «enganche» en el resto del proceso asistencial. − Explorar su grado de autonomía y madurez personal. − El tipo de consumo mantenido: sustancia/s, frecuen- cia, cantidad, contextos de consumo, potenciales pro- blemas asociados (ver pp. 15 a 22). − Mostrar empatía y preocupación por sus problemas. − Evitar juicios de valor sobre su conducta. − Transmitir mensajes claros y firmes sobre los ries- gos que puede estar asumiendo. − Personalizar al máximo los aspectos de su caso que sean motivo de preocupación y proceder de acuerdo a los pasos contemplados en la «Intervención breve» (ver pp. 24 a 32). ˽ El modelo de comunicación familiar: si compar- ten aficiones conjuntas, si mantienen diálogo con frecuencia, conocimiento de las relaciones socia- les de su hijo y su ocupación del tiempo libre. ˽ El modelo de gestión familiar: si hay dificultades para el cumplimiento de las normas familiares, si el hijo participa en las tareas de la casa, etc. − Identificar si se ha producido en la familia alguna cir- cunstancia reciente que pueda relacionarse con un aumento de la preocupación parental. − Recabar posibles signos directos o indirectos del consumo: ˽ Cambios de humor o de carácter. ˽ Cambios en la adaptación escolar o empeoramiento del rendimiento académico. ˽ Cambios de amistades. ˽ Cambios físicos como: aparición de tos crónica, conjuntivitis, pupilas dilatadas, olor a alcohol o a porros, etc. 36 los puntos de vista que pueda expresar el/la adoles- cente— pero firmes y estables. Según evolucione el caso, es posible que Ud. deba valo- rar la posibilidad de proporcionar algún tipo de apoyo, psicológico o social a la familia. Si es así, es conveniente considerar la coordinación con otros recursos comuni- tarios, como servicios sociales u organizaciones no guber- namentales que desarrollan programas de atención a familias en situación de riesgo. INTERVENCIÓN CON EL/LA ADOLESCENTE: Ver componentes de la «Intervención breve», pp. 24 a 32. PAUTAS PARENTALES Ud. puede ofrecer claves para la mejora de la relación con el hijo o la hija. Entre ellas, puede: − Recomendarles que no aborden el problema cuando surja un conflicto, sino que lo emplacen a un momento posterior, donde se pueda tratar con mayor serenidad el tema de una forma sosegada, general y genérica. − Promover que establezcan, clarifiquen y pacten nor- mas de conducta, asumibles —considerando todos 4. orientar
  40. 40. Derivación En general, la evaluación diagnóstica y el tratamiento de las personas susceptibles de un diagnóstico de dependencia de las drogas deberían realizarse desde un equipo multidisci- plinario especializado. Pero como ya hemos visto hasta aquí, desde la Atención Primaria se pueden realizar importantes tareas de cribado, intervención, orientación y motivación de los casos que deban derivarse a otros servicios de segundo nivel. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Pacientes con síntomas de dependencia necesitan casi siempre un apoyo terapéutico intensivo que requiere especialización, tiempo y participación familiar. El tratamiento en estos casos no es fácil y puede prolongarse en el tiempo, hasta que se supera la adicción y se consolida un estilo de vida libre de drogas. En estos casos la derivación está claramente indicada. Sin embargo no puede abordarse como un simple trámite. Se trata de un paso crucial para el inicio del tratamiento, y como tal requiere asegurar una serie de condiciones previas o pre-requisitos. Pre-requisitos para una correcta derivación Para optimizar los resultados asegúrese de que: 1. Su paciente entiende la necesidad de tratamiento. 2. La familia entiende, apoya y está dispuesta a participar en el tratamiento especializado. 3. Tanto el paciente como la familia entienden que la derivación no es señal de desen- tendimiento por su parte sino todo lo contrario, y para ello, es recomendable estable- cer visitas periódicas de seguimiento, que refuercen la adherencia al proceso tera- péutico externalizado. 4. El paciente y su familia se comprometen a seguir puntualmente el programa al cual se les deriva. 5. El equipo especializado al que Ud. deriva a su paciente, es solvente y dispone de la experiencia necesaria para asumir el caso. Criterios de derivación Es recomendable derivar a pacientes a centros de tratamiento especializado, cuando se presentan una o varias de las siguientes situaciones: Paso 1ii: actuación 37
  41. 41. − Cuando después de haber aplicado la Intervención Breve, es evidente que su paciente tiene serias dificultades para alcanzar los objetivos que se había propuesto. − Presencia de síntomas inequívocos de dependencia al alcohol u otras sustancias psico- activas, incluido la existencia de síndrome de abstinencia. − Fracaso recurrente tras participar en programas de asistencia especializada. − Carencia de apoyo familiar y/o social, o con grave deterioro de las relaciones familia- res, sociales y /o laborales. − Pacientes con síntomas de deterioro físico (por ejemplo: daño cerebral, enfermedad hepática, neuropatía periférica, u otra complicación física grave). − Personas con síntomas de patología dual, es decir con una patología psiquiátrica para- lela al consumo de drogas. ¿DÓNDE DERIVAR? La Rioja dispone de una amplia red para atender a las personas que requieren tratamiento especializado en drogodependencias. [+ información: Anexo 11] 38 guía para profesionales La derivación a recursos especializados no implica una desconexión con el paciente. Es recomendable mantener un seguimiento conjunto entre el centro especializado y el equipo deAtención Primaria. Esta colaboración puede proporcionar una mayor adherencia al tratamiento, y con ello se puede conseguir una mejora en el pronóstico de la intervención. Aunque no siempre el contexto lo facilite, es deseable tratar de esta- blecer una coordinación adecuada con los servicios de segundo nivel. En algunas ocasiones una aproximación personal a los profesionales del equipo de referencia (enfermera, psiquiatra, etc.) puede contribuir a mejorar la coordinación y el seguimiento de pacientes derivados.
  42. 42. Paso iv: seguimiento La motivación del paciente se incrementa si usted le cita clara- mente para una visita de seguimiento. La situación clínica en cada caso le permitirá valorar si es recomendable un seguimiento a más largo plazo. 1. supervisar los avances Al igual que cualquier otro problema de salud, la modificación del consumo de drogas también requiere seguimiento. Una vez que Ud. ha negociado con su paciente un plan de acción para abordar el abuso de alcohol u otras drogas, es preciso ase- gurar el seguimiento de los progresos. ¿QUÉ PERMITE EL SEGUIMIENTO? Apoyo − Su paciente necesita un apoyo mantenido para avanzar, y realizando el seguimiento Ud. puede proporcionárselo. − Para su paciente resulta alentador y motivador poder asociar algún tipo de mejora —inmediata— de su situación al cambio de conducta y Ud. puede contribuir a que se sienta mejor proporcionarle información sobre la mejora de su estado físico. − Para algunas personas constituye un refuerzo adicional disponer de datos de evolución derivados de pruebas fisiológicas sensibles a mejoras a corto plazo (por ejemplo: volu- men corpuscular medio, niveles de GGT, etc.). Sin embargo, tenga en cuenta que el uso de cualquier prueba fisiológica debe ser previamente negociada con su paciente. En este marco la realización de cualquier control fisiológico debe siempre constituir una medida de carácter informativo y motivador, y en ningún caso utilizarse como base para una acción punitiva. Valoración del cumplimiento del plan acordado Ud. debe establecer unas pautas de confianza mutua como base de la relación clínica. Si su paciente trata de ocultar o enmascarar situaciones que le alejan del objetivo que se marcó, Ud. debe enfrentarle con la realidad. Verbalizar el tema de la confianza como eje de la relación y base de las reglas del juego funciona sorprendentemente bien. Su pacien- te desea mantener su confianza, no decepcionarle, y este deseo puede contribuir a que cumpla con las citas de seguimiento que Ud. le marque. Paso 1v: seguimiento 39
  43. 43. Si en este marco, el paciente le comunica que no ha logrado el objetivo marcado en la última consulta, Ud. debe insistir en que identifique la mejor estrategia para conseguirlo: «El uso continuado de ……………………… es un problema serio. ¿Qué cree que le ayudará a ……………………… (reducir / abandonar) el consumo de ……………………… ?». − Para asegurar un buen seguimiento es preciso registrar en la historia clínica todos los pasos de la intervención breve desde su inicio. − Si una vez realizada la intervención breve, y tras diversas sesiones de seguimiento, a medio plazo su paciente no consigue alcanzar los objetivos que se había marcado, el siguiente objetivo será persuadirle para aceptar acudir a una Unidad de Salud Mental y Conductas Adictivas u otros recursos especializados. [+ información: Anexo 11 ] 2. manejar los retrocesos La mayoría de pacientes que tratan de hacer cambios en sus comportamientos de con- sumo de alcohol y otras drogas, vuelven en reiteradas ocasiones —al menos durante un tiempo— a sus patrones de consumo anteriores, regresando también a etapas cognitivas anteriores en el proceso de cambio, generalmente: contemplación o preparación. Esta es una realidad con la que Ud. debe contar. Con la supervisión adecuada, muchas personas pueden superar esta fase cuando se les ayuda a percibirla y manejarla como un periodo de aprendizaje en el que deben identificar los motivos de recaída y prever su aparición, así como tener previstas conductas alternati- vas al consumo adecuadas para superarlos. 40 guía para profesionales
  44. 44. —Ī —Ī —Ī —Ī —Ī —Ī —Ī —Ī —Ī —Ī —Ī —Ī —Ģ Ģ resumen De La intervención: ÁrBoL De Decisiones El siguiente algoritmo presenta de forma esquemática los pasos presentados en esta guía. Pasos que pueden desarrollarse desde la Atención Primaria, ante un paciente potencial- mente expuesto a problemas relacionados con el consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas. 41 —Ģ Cribado de posible problema relacionado con el uso de alcohol u otras drogas: exploración y diagnóstico SÍ: uso problemático de leve a moderado Valoración fase en el proceso de cambio Intervención breve Éxito de la intervención breve Seguimiento Fracaso de la intervención breve SÍ: Adicción, patología dual o grave problema de deterioro y/o falta de apoyo familiar-social Valoración fase en el proceso de cambio Intervención breve para asegurar pre-requisitos Tratamiento especializado y/o apoyo socio-sanitario de segundo nivel Registrar + reforzar abstinencia [ *] NO [ *] La evolución clínica de cada paciente permite valorar si, a largo plazo, y en el marco de la promoción de hábitos de vida saludables, existen situaciones en las que puede ser beneficioso revisar si se mantiene la abstinencia (cada dos años por ejemplo). Este árbol de decisiones resume, a modo de mapa de ruta, los pasos a seguir desde el cri- bado hasta el seguimiento.
  45. 45. guía para profesionales42 cLaves De La actuación La mayoría de estudios centrados en evaluar la eficacia de la intervención breve, han obtenido resultados muy positivos con pacientes que mantienen consumos entre mode- rados y de riesgo. También se ha observado que los resultados mejoran cuando los pro- fesionales de la salud aplican los siguientes principios básicos en sus intervenciones: ACTITUD POSITIVA ˽ Creer que su actuación es eficaz. ˽ Transmitir interés en ayudar y seguridad en la viabilidad del cambio. ˽ Mostrar una actitud empática y de apoyo, capaz de generar un clima seguro, en el que su paciente se sienta cómodo y motivado para volver a la consulta, incluso si no logra alcanzar con éxito los objetivos propuestos. ˽ Tener en cuenta el lenguaje y las distintas sensibilidades para afrontar problemas que puede tener cada paciente según su edad, género, valores, nivel cultural o país y cul- tura de procedencia. CONTENIDO BASADO EN LA EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD ˽ Asegurar que la intervención adoptada está basada en la evidencia de efectividad. ˽ Individualizar y adaptar el consejo al máximo, considerando los factores de riesgo más importantes de cada persona: personalizar tanto riesgos como beneficios. ˽ Negociar objetivos de cambio que sean alcanzables en cada momento y que permitan llegar, de forma progresiva, a una modificación importante y estable en los patrones de uso de drogas. ˽ En cada sesión: no sobrecargar al paciente con excesivas informaciones y tareas. ˽ Apoyar y reforzar cualquier progreso, aunque sea pequeño, considerando que los cam- bios de conducta no son fáciles. REGISTRO Y SEGUIMIENTO ˽ Registrar en la historia clínica los temas abordados y el consejo administrado en cada sesión así como aspectos a tratar en próximas visitas. ˽ Emplazar al paciente para —al menos— una visita de seguimiento, y valorar la nece- sidad de mantenerlo el tiempo necesario en cada caso.
  46. 46. atención a situaciones De urgencia Por intoxicación aguDa En alguna ocasión es posible que Ud. deba atender situaciones de urgencia por intoxica- ciones agudas de alcohol, opiáceos y psicoestimulantes. Puede que el paciente haya acudido al centro de Salud por sí mismo porque se encuentra mal, o puede que haya sido traído por familiares, amigos, u otras personas que lo encon- traron en la calle. Es posible que Ud. no pueda conocer el tóxico implicado. En este caso puede ser de utilidad, tanto para el diagnóstico como en la actuación terapéutica, la exploración de una serie de síntomas y/o signos como: ˽ Alteración del nivel de conciencia. ˽ Convulsiones sin antecedentes conocidos previos. ˽ Inicio agudo de los síntomas. ˽ Afectación multiorgánica o multisistémica. En cualquier caso es prioritario: 1. Comprobar y/o restaurar las funciones vitales mediante soporte cardiorrespiratorio. 2. Disminuir o parar la absorción del tóxico, administrar el antídoto —si existe— y aumen- tar la excreción del tóxico en la medida de lo posible. 3. Realizar una evaluación para: descartar hipoglucemia, rabdomiolisis, traumatismo craneoencefálico, hemorragia digestiva, edema agudo de pulmón, depresión respira- toria, coma, etc.). 4. Atender a síntomas agudos, por ejemplo: corregir la hipoxia. 5. Recoger muestras de orina y sangre para la realización de pruebas complementarias, instaurar tratamiento si se trata de una intoxicación por opiáceos (naloxona). 6. Una vez estabilizado el paciente, cursar derivación al hospital en situación adecuada. 43
  47. 47. selección bibliográfica para ampliar información ACTUALIZACIÓN 2005 PAPPS. (2005). Atención Primaria; 36 (2):131-40. ALONSO SANZ, C.; SALVADOR LLIVINA T.; SUELVES JOANXICH, J.M.; JIMÉNEZ GARCÍA-PASCUAL, R. y MARTINEZ-HIGUERAS, I. (2004). Prevención de la A a la Z. Glosario sobre prevención del abuso de drogas. Madrid: Centro de Estudios sobre Promoción de la Salud. BABOR, T.F. y HIGGINS-BIDDLE, J.C. (2001). Brief Intervention for Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organisation, Document No. WHO/MSD/MSB/01.6b. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/HQ/2001/WHO_MSD_MSB_01.6b.pdf CABEZAS PEÑA, M.C. (2006). Evidencias de las intervenciones sobre los estilos de vida. C@P-semFYC. Dis- ponible en: http://www.cap-semfyc.com CASADO VICENTE, V. y ARAÚZO PALACIOS D. (2004). Intervención en drogas desde atención primaria: revisión de guías clínicas. Adicciones; 16 (3): 225-234. CORDOBA R.; DELGADO M.T.; PICO, V.; ALTISENT R.; FORES, D.; MONREAL, A.; FRISAS, O. y LÓPEZ DEL VAL, A. (1998). Effectiveness of brief intervention on non-dependent alcohol drinkers (EBIAL): a Spanish multi- centre study. Family Practice, 15 (6), 562-588. DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH AND SUBSTANCE DEPENDENCE. (2003). Brief intervention for substance use: a manual for use in primary care. Version 1.1 for Field Testing. Geneva: World Health Organization. Disponible en: http://www.adp.ca.gov/SBI/pdfs/Brief_Intervention.pdf GAINZA, I.; NOGUÉ, S.; MARTÍNEZ VELASCO, C.; HOFFMAN R.S.; BURILLO-PUTZE y DUEÑAS, A. (2003). Intoxicación por drogas. Anales Sis San Navarra; 26 (1): 99-128. GRUPO DE EDUCACIÓN SANITARIA Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DEL PAPPS. (2005). Guía de referencia rápida para abordar el abuso de alcohol. Barcelona: Sociedad española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). LIZARRAGA, S. y AYARRA, M. (2002). Entrevista motivacional. Disponible en: http://www.cfnavarra MARTIN ZURRO, A. (2004). Editorial. Atención Primaria; 33(6): 295-296. MEGIAS, E.; BRAVO, M.J; JÚCLEZ, J.; NAVARRO, J.; RODRÍGUEZ, E. y ZARCO, J. (2001). La Atención Primaria de Salud ante las drogodependencias. Madrid: FAD. PHYSICIAN LEADERSHIP ON NATIONAL DRUG POLICY. (2002). Adolescent substance abuse: a Public Healthpriority. An evidence-based, comprehensive, and integrative approach. Disponible en: http://www.plndp.org/ PROCHASKA, J.A.; DICLEMENTE, C.C. y NORCROSS, J.C. (1992). In search of how people change. Applications to addictive behaviour. Am. Psych. 47:1102-1114. TO-FIGUERAS, J.; GARCÍA S.; DE PABLO, J.; CÁMARA, M., SANJURJO, E., NOGUÉ, S. y MIRÓ, O. (2005). Urgencias por consumo de drogas de abuso: confrontación entre los datos clínicos y los analíticos. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias; 17 (1): 26-31. ZARCO MONTEJO, J.; CAUDEVILLA GÁLLIGO, F.; CABEZAS PEÑA, C. y NAVARRO CAÑADAS, C. (2007). Conductas de riesgo adictivo. En: Casado Vicente, V.; Calero Muñoz, S., Cordón Granados et al, editores. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: SEMFYC ediciones: 1201-64. ZARCO MONTEJO, J.; CAUDEVILLA GALLIGO, F.: LÓPEZ SANTIAGO, A.; ÁLVAREZ MAZARIEGOS, J.A. y MARTÍNEZ OSORIO, S. (2007). El papel de la Atención Primaria ante los problemas de salud relacionados con el consumo de drogas. Barcelona: SEMFYC ediciones. 45
  48. 48. notas
  49. 49. notas
  50. 50. notas
  51. 51. Riesgos asociados al uso de dRogas y evidencia de efectividad paRa las distintas actuaciones desde la atención pRimaRia anexo 1. drogas: características y riesgos para la salud del consumo de alcohol u otras drogas anexo 2. Recomendaciones papps en relación al alcohol anexo 3. evidencia de efectividad para las distintas actuaciones desde la atención primaria y fuerza de cada recomendación anexo 4. interacciones y efectos adversos del consumo de alcohol u otras drogas de abuso y diversos medicamentos instRumentos de tRabajo anexo 5. cuestionario assit anexo 6. cuestionario audit anexo 7. cuestionario cage anexo 8. definiciones y pautas diagnósticas anexo 9. modelo de los estadios de cambio anexo 10. entrevista motivacional RecuRsos especializados en la Rioja anexo 11. Recursos sobre drogas en la Rioja mitos en Relación a las dRogas anexo 12. mitos en relación a las drogas glosaRio de téRminos y aRgot anexo 13. glosario de términos anexo 14. argot índice de anexos
  52. 52. anexos1-4 Riesgos asociados al uso de dRogas y evidencia de efectividad paRa las distintas actuaciones desde la atención pRimaRia
  53. 53. Todo consumo de drogas implica riesgos potenciales de afectación física y/o mental. El grado de afectación depende tanto de la situación y característi- cas del paciente, como de las propiedades de cada sustancia, la frecuencia de uso, así como la cantidad consumida y las formas de administración. 1 Anexo1 Drogas: características y riesgos para la salud del consumo de alcohol u otras drogas Alcohol Químicamente, los alcoholes son un amplio grupo de com- puestos orgánicos derivados de hidrocarburos y que contie- nen uno o más grupos (-OH). Generalmente, cuando habla- mos de «alcohol» nos referimos al alcohol etílico o etanol (C2 H5 OH), el cual es el componente psicoactivo de las bebi- das alcohólicas. Por extensión, el término «alcohol» se usa también para referirse a las bebidas alcohólicas. Los efectos del consumo de alcohol varían según las perso- nas y las cantidades ingeridas, los principales factores son: − La edad: las personas con menos edad y que se encuen- tran en un proceso de desarrollo físico y hormonal son más vulnerables a sufrir una intoxicación (la dosis letal de etanol en adultos se encuentra entre los 5 y 8g/kg. de peso, mientras que para los niños es de 3g/kg. de peso). − El peso: las personas con menor peso toleran menos can- tidad de alcohol que las de mayor peso. − El sexo: las mujeres toleran menor cantidad de etanol en su cuerpo que los hombres. − Otros factores concurrentes, por ejemplo, la intoxicación es menos probable si:se bebe después de alguna comida, se bebe pausadamente, realizando tragos cortos y espa- ciados en el tiempo. Efectos psicoactivos. El alcohol es un sedativo/hipnótico con efectos similares a los barbitúricos. Produce dependen- cia tanto física como psicológica; al ser una sustancia depre- sora del sistema nervioso central, el tiempo necesario para desarrollar dependencia física es muy breve. Un consumo continuado y abundante produce tolerancia y dependencia, así como síndrome de abstinencia, que se caracteriza por su gravedad, cursando en tres fases: ˽ PRIMERA FASE: comienza entre cinco y seis horas des- pués de dejar de beber y se caracteriza por dolor de cabeza, agitación,temblores graves,náuseas y vómitos,gran sudo- ración, somnolencia, calambres e incluso alucinaciones. ˽ SEGUNDA FASE: tiene lugar entre las 15 y las 30 horas después de dejar de beber, en ella se mantienen los sín- tomas anteriores y aparecen convulsiones. ˽ TERCERA FASE: recibe el nombre de delirium tremens. Cursa con confusión, ilusiones extrañas, alucinaciones perturbadoras, agitación, midriasis, diaforesis, taquip- nea, hipertermia y taquicardia. Puede llegar a ser mortal. Otros efectos y riesgos para la salud. El consumo de alco- hol puede resultar muy tóxico, pudiendo producir incluso la muerte. La intoxicación aguda con alcohol está asociada con: − comportamiento agresivo y violento, − aumento del riesgo de accidentes y lesiones, − náuseas y vómitos, − resacas (dolor de cabeza, deshidratación, náuseas, etc.). Si bien el nivel en que el alcohol incrementa el riesgo de daños o enfermedades depende de la interpretación más o menos conservadora que se haga de los datos epidemio- lógicos, en general se considera:
  54. 54. Consumo de riesgo: − En hombres (cuando se consumen entre 17 y 28 unidades de alcohol [UBE]* a la semana) − En mujeres (cuando se consumen entre 11 y 17 unidades de alcohol [UBE] a la semana) Consumo de alto riesgo: − Hombres (cuando se consumen a partir de 28 unidades de alcohol [UBE] a la semana) − Mujeres (cuando se consumen a partir de 18 unidades de alcohol [UBE] a la semana) * Una UBE equivale a: Una caña o quinto de cerveza (20ml.); Un vaso de vino (100 ml.); Una copa de cava (50 ml.); Un carajillo (25 ml.); Media copa de coñac (25 ml.); Medio vaso de whisky (25 ml.); Medio combinado (25 ml.); Medio vermut (25 ml.) El consumo crónico excesivo puede afectar a cualquier parte del cuerpo y conducir a largo plazo problemas de salud y dependencia. Así, el abuso puede asociarse a un amplio rango de enfermedades agudas y crónicas como: − Problemas hepáticos. La ingesta de alcohol, aunque no sea abusiva y continuada, promueve la acumulación de grasa en el hígado, provocada por la metabolización del etanol en este órgano, que puede llegar a ocasionar com- plicaciones hepáticas e incluso cirrosis. − Trastornos del sistema nervioso central. El consumo excesivo y continuado afecta al sistema nervioso produ- ciendo lesión cerebral permanente, amnesia, déficits cog- nitivos y desorientación. También puede provocar psico- sis y demencias; alteraciones de sueño; y dificultades respiratorias (baja ventilación). − Hipertensión arterial y accidentes cerebro-vasculares. − Problemas hematológicos. Déficit en el sistema inmu- nitario: incremento del riesgo de infecciones, y anemias en las personas alcohólicas. − Problemas gastrointestinales. Afectación de la motili- dad y la secreción intestinal: gastritis; úlceras de estó- mago; estreñimiento o diarrea; e inflamación del páncreas. − Problemas sexuales y del aparato reproductor. El consumo abusivo de alcohol provoca una alteración en 2 Anexo 1 los órganos reproductores que puede ocasionar impo- tencia en los hombres y alteración en la regla o la mens- truación en las mujeres, pudiendo llegar a la esterilidad. − Trastornos psicológicos. Incrementándose el riesgo de sufrir problemas de ansiedad, depresión y suicidio. − Envejecimiento prematuro. Incluidos problemas como movilidad reducida como consecuencia de la osteopo- rosis, gota, y daños musculares. − Cáncer. Incremento del riesgo de cáncer de boca, laringe y mama. − Problemas durante el embarazo. El consumo de alco- hol en embarazadas afecta al desarrollo del feto, provo- cando el síndrome alcohólico fetal que puede generar malformaciones en el feto, daño en el sistema nervioso central, retraso del desarrollo y bajo peso al nacer, ade- más de afectar al sistema inmunitario del feto, lo que lo hace más vulnerable a las infecciones. − Interacciones con diversos medicamentos y efec- tos adversos. La combinación del alcohol con diversos medicamentos puede tener importantes efectos adver- sos, especialmente en personas de edad avanzada (ver Anexo 2). Alucinógenos Agentes psicoactivos que se clasifican en función de su estructura química y de su similitud con determinados neu- rotransmisores. En primer lugar destacan las sustancias relacionadas con las catecolaminas como, por ejemplo, la mescalina que es el alcaloide principal del cactus Peyote y que presenta unos efectos parecidos a la LSD pero es menos potente. En segundo lugar existe una gran variedad de alu- cinógenos cuya estructura química está íntimamente rela- cionada con la serotonina, entre los cuales está la psilobi- cina, psilocina, etc. En tercer lugar, el grupo prototípico es el relacionado con el ácido lisérgico, entre los que el pro- ducto alucinógeno más prototípico, más potente y mejor estudiado es la lisérgida, dietilamida del ácido lisérgico o
  55. 55. LSD-25, el cual es el alucinógeno de referencia para el estu- dio de los efectos farmacológicos. Efectos psicoactivos. Alteraciones el pensamiento y las emociones. Incluyen cambios en la percepción, sobre todo en la esfera de lo visual y en la sensación subjetiva del tiempo, cambios en el umbral emocional frente a los estímulos exter- nos (por ejemplo, puede aumentar enormemente la capaci- dad de sugestión) y cambios en la organización del pensa- miento, siendo característica la profusión atolondrada de ideas que el sujeto se ve incapaz de verbalizar ordenada- mente y que, en condiciones normales, inducen a una per- cepción trascendental de la experiencia. Todos estos cam- bios dependen extraordinariamente del estado emocional previo de la persona y del entorno en que se produce la expe- riencia. En condiciones adversas, estos cambios en la orga- nización del pensamiento pueden conducir a reacciones de pánico (bad trips) que pueden requerir asistencia psiquiá- trica de urgencia. El consumo de la LSD también puede pro- ducir la aparición de problemas psiquiátricos latentes y tras- tornos de la percepción post-ingesta o flashbacks. La intoxicación, algunas veces llamada «viaje» está asociada a cambios en la experiencia sensorial que incluyen ilusiones visuales y alucinaciones, una percepción acrecentada de los estímulos externos y una conciencia intensificada de los pen- samientos y estímulos internos. Estas alucinaciones, que se producen a un nivel claro de conciencia y en ausencia de confusión, pueden ser psicodélicas y psicotomiméticas. Psi- codélico es el término empleado para definir la experiencia subjetiva de que, debido a una percepción sensorial incre- mentada, la mente se expande, se entra en comunión con la humanidad o con el universo y se tiene algún tipo de expe- riencia religiosa. El término psicotomimético significa que la experiencia mimetiza un estado de psicosis, aunque su simi- litud con ésta es superficial. A largo plazo son habituales los flash-backs, fenómeno de vuelta atrás consistente en experimentar las mismas sensa- DrogAs: cArActerísticAs y riesgos 3 ciones aunque no se haya producido un consumo. Este epi- sodio puede suceder días,e incluso meses después del último consumo; llegando en algunos casos a producirse después de cinco o seis años. Un consumo prolongado y abusivo puede desencadenar psicosis esquizofrénica y alteraciones de la memoria y del pensamiento, que necesiten un tratamiento específico psi- quiátrico. Otros efectos y riesgos para la salud. El consumo puede incrementar el riesgo de accidentes o suicidio, cuando se está bajo los efectos de esta sustancia, aunque no se ha conocido ningún caso de muerte causada directamente por el efecto del L:S.D-25. Un consumo prolongado y abusivo puede desencadenar psi- cosis esquizofrénica; así como alteraciones de la memoria y del pensamiento, que requieren tratamiento psiquiátrico. Anabolizantes Los anabolizantes hormonales son variaciones moleculares de los andrógenos En su empleo clínico debe tenerse en cuenta que tienen acción androgénica significativa, aunque inferior a la de los compuestos clasificados propiamente como andrógenos. Su efecto anabolizante requiere un aporte dietético suficiente en proteínas y calorías y su utilidad médica principal se encuentra en las alteraciones del metabolismo proteico (con pérdida de masa muscular) que aparecen aso- ciadas a tratamientos con anticancerosos o con dosis altas de corticoides, o bien a infecciones graves, quemaduras, enfermedades crónicas, etc. Los anabolizantes no hormonales tienen como componente la cobamamida, que es la forma fisiológicamente activa de la vitamina B12. En ensayos farmacológicos ha demostrado que favorece el proceso de síntesis de proteínas, pero no
  56. 56. parece que exista evidencia de que tal acción experimental tenga aplicación útil en la práctica clínica. Efectos físicos y riesgos para la salud: Hipertrofia prostá- tica benigna, alopecia, formación de acné y riesgo de incre- mento de conductas agresivas. Disfunciones hepáticas, alte- raciones en los niveles de colesterol, disminución de las inmunoglobulinas. Anfetaminas / Metamenfina (Speed) Las anfetaminas constituyen y de los grupos más amplios de drogas sintéticas con poderoso efecto estimulante sobre el sistema nervioso.La anfetamina (alfa-metil-fenil-etil-amina) se introdujo en el mercado europeo a principios de los años 30 con el nombre de Benzedrina, como una alternativa a la efedrina en el tratamiento del asma y la narcolepsia. Hasta los años 80 las especialidades farmacéuticas conteniendo anfetaminas fueron ampliamente consumidas en occidente como fármacos para combatir la fatiga y el sobrepeso, a menudo sin prescripción médica, así como con fines recrea- tivos. Paralelamente, otro derivado —la metanfetamina o speed— ha sido la principal anfetamina sintetizada en los laboratorios clandestinos. Efectos psicoactivos. Sensación de bienestar físico y men- tal, poder y confianza, hilaridad y euforia, incremento de la sensación de energía y de alerta, reducción del hambre y la fatiga, reducción del sueño, mejora de la ejecución en tareas físicas y mentales (estudiantes, deportistas, conductores, tra- bajadores nocturnos, etc.). Los efectos físicos característicos de las anfetaminas a dosis bajas son el incremento de la fre- cuencia respiratoria y cardiaca, elevación de la presión san- guínea y la temperatura corporal, sudoración, dilatación pupi- lar, sequedad en la boca, diarrea, pérdida de apetito. Después de estos efectos es posible que se presente un fenómeno de rebote, produciendo fatiga acumulada, embotamiento inte- lectual y mucho sueño. En dosis altas se intensifican estos 4 Anexo 1 signos y normalmente producen locuacidad, sensación de fuerza, hipervigilancia, insomnio y juicios erróneos. El aban- dono después de un uso prolongado produce síndrome de abstinencia,con humor deprimido,fatiga y trastornos del sueño. Otros efectos y riesgos para la salud. El consumo cró- nico generalmente induce cambios de personalidad y con- ducta: conductas estereotipadas, movimientos repetitivos, aumento de la sudoración, sequedad de boca, vértigo, tem- blores, conducta anormal, inquietud, irritabilidad, agresivi- dad e incluso puede inducir pánico y psicosis paranoide (psi- cosis anfetamínica). Ansiolíticos – Barbitúricos Inductores del sueño, son derivados del ácido barbitúrico o malonilurea. Efectos psicoactivos. Depresión extendida de la actividad neuronal a través del sistema nervioso central. A pequeñas dosis producen disminución de la atención y de la concen- tración, disminución de la ansiedad y de las emociones, y una discreta pérdida de la capacidad para realizar tareas de coordinación muscular. A medida que el efecto avanza por aumento de la dosis, se incrementa la incapacitación para realizar tareas mentales o motoras, el lenguaje se vuelve más lento y dificultoso y la velocidad de acción y la coordi- nación neuromuscular se van reduciendo progresivamente, hasta aparecer disminución del nivel de conciencia. Su con- sumo habitual genera dependencia y produce tolerancia al poco tiempo de iniciado su uso regular. Otros efectos y riesgos para la salud. La supresión de su ingesta habitual produce graves crisis, con aparición de alte- raciones nerviosas, convulsiones, náuseas, vómitos y mani- festaciones de terror. A dosis altas pueden llegar a producir coma y depresión respiratoria, existiendo riesgo de muerte por sobredosis.

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