1. DESNUTRICION
ENERGÉTICO-PROTEÍNICA
Bohio maya, Julio Castellanos
GEORGINA TOUSSAINT MARTINEZ DE CASTRO
JOSÉ ALBERTO GARCIA-ARANDA

2. La desnutrición energético-proteínica se EPIDEMIOLOGÍA
relaciona con los fenómenos sociales y La desnutrición energético proteínica (DEP) es una
culturales que caracterizan a una nación, a enfermedad de grandes proporciones en el mundo -
una colectividad y a una familia. El estado
aunque se concentra de manera principal en los paí-
de nutrición está determinado por factores
ses en desarrollo2 y provoca cada año la muerte de
ambientales, genéticos, neuroendocrinos y
más de la mitad de los casi 12 millones de niños me-
por el momento biológico en el que se
nores de cinco años que la padecen. Los niños con
encuentra un individuo. La desnutrición es
DEP se enferman con más frecuencia, suelen sufrir la
"un estado patológico, inespecífico,
pérdida de sus capacidades intelectuales y, si so-
sistémico y potencialmente reversible, que
breviven, pueden llegar a la edad adulta con disca-
se origina como resultado de la deficiente
incorporación de los nutrimentos a las pacidades mentales o físicas permanentes. En 1998,
células del organismo, y se presenta con el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia3.4
diversos grados de intensidad y variadas estimó que en todo el orbe había 226 millones de
manifestaciones clínicas de acuerdo con niños con DEP crónica (evaluada por la disminu-
factores ecológicos".' ción de la estatura esperada para su edad), 67 mi-
La incorporación deficiente de llones con DEP aguda (peso inferior a la estatura
nutrimentos se debe a la falta de esperada) y 183 millones con un peso menor para
ingestión, a un aumento de los su edad. Lo anterior quería decir que al menos cua-
requerimientos, a un gasto excesivo o a la tro de cada IC menores de cinco años en todo el pla-
combinación de los tres factores. Esta neta presentaban alguna alteración relacionada con
situación provoca una pérdida de las la desnutrición.
reservas del organismo, incrementa la En México, la prevalencia de la DEP es alta,
susceptibilidad a las infecciones e instala el
como lo demostró la Encuesta Nacional de Nutri-
ciclo desnutrición-infección-desnutrición.
ción de 1988, en donde 41.9 por ciento de los me-
La desnutrición energético-proteínica
nores de cinco años presentó desnutrición de
es causa de morbilidad y mortalidad en los
acuerdo con el indicador peso para la edad; 37.5 por
menores de cinco años de edad. Las
ciento, en el caso de la estatura para la edad, y 17.5
formas leve y moderada son las que más
por ciento en relación con el indicador peso para
prevalecen en México, y deben ser
la estatura.
prevenidas, detectadas y tratadas en
forma oportuna. Aunque es menor la Como todo país en desarrollo, en México la
prevalencia de las formas graves (el prevalencia de DEP es más elevada en las zonas
marasmo y el kwashiorkor), su mortalidad rurales indígenas y urbanas marginales (ver el
y morbilidad son muy altas, y traen como capítulo La nutrición en México en los albores
consecuencia secuelas importantes en el del siglo XXI). En 1996 la Encuesta Nacional
largo plazo. El marasmo se presenta por lo de Alimentación y Nutrición en el Medio Ru-
común antes del primer año de edad como ra16.7 mostró que 42.7 por ciento de la pobla-
resultado de una privación crónica de ción rural menor de cinco años padecía desnu-
todos los nutrimentos y donde el factor trición conforme el indicador peso para la
limitante es la energía; el kwashiorkor, edad, 55.9 por ciento de acuerdo con el de es-
que se caracteriza por la presencia de tatura para la edad y 18.9 por ciento según el
edema, aparece después de los 18 meses
indicador peso para la estatura. Asimismo, la
de vida debido a la privación aguda de
Encuesta Nacional de Alimentación de 1989 8
nutrimentos y su factor limitante son las
reveló que la desnutrición llega a afectar a 80
proteínas.
por ciento de la población indígena menor de
cinco años, mientras que en la no indígena oscila
entre 35 y 50 por ciento. La Encuesta Urbana de
Alimentación y Nutrición en la Zona Metropolitana
de la Ciudad de México, realizada en 1995, 9
informó que según el indicador peso para la
estatura, la frecuencia de desnutrición en el

3. FACTORES DE RIESGO EN LA COMUNIDAD Hace mucho tiempo que se tiene conciencia de
La desnutrición es consecuencia de las enfermeda- que la desnutrición tiene su origen en la pobreza,
des infecciosas, principalmente, y de una ingestión y resulta cada vez más evidente que una también
alimentaria inadecuada. Además de los aspectos es causa de la otra. La pobreza conduce a una baja
fisiológicos, la desnutrición se asocia con otros mu- disponibilidad de alimentos y a un desequilibrio en
chos factores interrelacionados entre sí, como son su distribución dentro de la familia, al hacinamien-
los de índole social, política, económica, ambiental, to, a la falta de saneamiento ambiental e inade-
psicológica y cultural (figura 1).
FIGURA 1. Causas de la desnutrición infantil

4. estrato socioeconómico alto era de 10.7 por trato y el abandono de los menores por parte
ciento, en contraste con la que presentó el es- de la familia, así como el alcoholismo o la droga-
trato socioeconómico bajo: 20.4 por ciento. dicción de algunos de sus miembros. A los hechos
La ignorancia acerca de los patrones adecuados anteriores se suman la falta o ineficiencia de los
de alimentación y la baja escolaridad de los servicios de salud, que no cuentan con la capaci-
padres, por sí mismos o asociados a la pobre- dad y los equipos necesarios para brindar la
za,70,11 conducen a que la introducción de ali- orientación y la atención requeridas.3
mentos en el niño durante el primer año de Además, no hay que olvidar que condicio-
vida sea tardía, con malas condiciones higiéni- nes ambientales, como los patrones de la agri-
cas, baja en cantidad, de poca variación y de- cultura, las inundaciones, las sequías, las cri-
penda de creencias erróneas o desconocimiento sis económicas, las guerras y las migraciones
acerca del uso de ciertos alimentos. 12 Por tanto, forzadas, provocan una carencia cíclica, aguda o
el niño no recibe suficiente cantidad de energ- prolongada de abastecimiento de alimentos en la
ía, proteínas, vitaminas y nutrimentos inorgá- comunidad, en donde los más vulnerables son
nicos para poder crecer, sus reservas se ago- los menores de cinco años.18.19
tan y la susceptibilidad a presentar infecciones CICLO DESNUTRICIÓN-INFECCIÓN
se incrementa, 13 lo que se asocia con un au-
Se ha demostrado que el niño desnutrido es
mento en la frecuencia de la DEP. Lo anteri or
más susceptible a las infecciones. 13 Éstas cons-
se complica aún más cuando durant e las
tituyen uno de los factores que más contribuye
enfermedades, como la diarrea, se limita la
a incrementar la morbilidad y mortalidad
variedad y cantidad de alimentos, se diluye la
cuando se asocia a la DEP. 15,2o,21 Tal es el caso
leche que se le ofrece al niño, o se suspende el
de la diarrea, el sarampión y las enfermedades
amamantamiento.14,15
respiratorias 22,23 Por otro lado, la presencia de
El problema de la DEP se inicia con fre- las infecciones pro-mueve el desarrollo de la
cuencia desde la vida fetal, ya que si la ma- desnutrición, lo que implica que por lo general
dre no mantiene un estado nutricio adecuado ésta y las infecciones aparecen juntas y se retroali-
antes y durante el embarazo (ver el capítulo mentan entre sí (figura 2).
Nutrición de la mujer adulta), o padece cier-tas
El ciclo desnutrición-infección-desnutrición
enfermedades que disminuyen el flujo placentario,
se debe a la presencia e interacción de varios
se incrementa la posibilidad de que el bebé pre-
factores, entre los que destacan: el abandono
sente un bajo peso al nacer, 16,17 lo que también
temprano de la lactancia, la ablactación pre-
aumenta las probabilidades de que el niño ten-
matura (antes del segundo mes) o tardía
ga retraso del desarrollo cognoscitivo, así como
(después del sexto mes), el uso inadecuado de
desnutrición.
sucedáneos de la leche humana y la falta de
Existen otros factores que predisponen a la higiene en su preparación, que provocan infec-
desnutrición, como el hecho de que la madre ciones gastrointestinales frecuentes y merman el
tenga que invertir gran cantidad de tiempo para
garantizar la seguridad alimentaria de la fami- FIGURA 2. Ingestión alimentaria inadecuada/ciclo de la
lia, lo que provoca que disminuya la calidad de enfermedad
atención en general que les brinda a sus hijos
y, en particular, la alimentaria. Cabe decir que
las mujeres corren un riesgo mayor de padecer
desnutrición, ya que por rasgos culturales
tienden a estar menos protegidas que los varo-
nes.3
Los defectos del sistema político y económi-
co, como el paternalismo y la falta de concien-
cia comunitaria, están muy relacionados con la
presencia de la DEP en la población, ya que de-
terminan cómo se distribuyen los ingresos y
los bienes sociales. También intervienen fenó--
menos intrafamiliares, como el abuso, el mal-

5. estado nutricio del niño.24 consecuencia directa de la misma. Estas manifes-
Por sí mismas, las infecciones desencadenan taciones forman parte importante de lo que ha sido
anorexia, disminución de la absorción de nutrimentos llamado el síndrome de privación social.) Dentro de
–como en el caso de la diarrea o la parasitosis–, incre- ello cabe destacar lo que corresponde a una gra-
mento de las pérdidas urinarias de nitrógeno y ve alteración emocional e intelectual.
electrólitos, así. como un aumento del gasto energé- En general, en la DEP de magnitud leve el niño
tico basal 25 se muestra llorón, descontento, con diarreas po-
Si durante el episodio de infección no se aportan la co frecuentes, sin vómitos u otros accidentes de
energía y los nutrimentos necesarios para crecer las vías digestivas. Se caracteriza principalmente
y compensar el gasto por la enfermedad, el niño porque el peso no muestra los incrementos espe-
utilizará sus propias reservas y dejará de crecer, rados en las últimas cuatro a seis se-manas. En
sus mecanismos inmunitarios se verán compro- la DEP moderada, los síntomas y signos ante-rio-
metidos y se repetirán nuevamente las infeccio- res se exacerban; el niño se torna irritable y
nes, lo que conducirá a las presentaciones graves duerme con los ojos entreabiertos, la pérdida de
de la DEP.26 peso se acentúa, las diarreas y las infecciones
son frecuentes (rinorrea, faringitis, otitis), la fon-
PATOGENIA
tanela y los ojos se hunden, la piel y el tejido sub-
El espectro clínico de la DEP comprende desde cutáneo pierden turgencia y elasticidad, se pre-
deficiencias de energía y proteínas –que se mani- senta hipotrofia muscular y a veces comienza a
fiestan como pérdidas de las reservas del tejido aparecer edema.1
proteínico y de grasa– hasta deficiencias específi-
Las variedades clínicas graves de la DEP –el
cas de una o más vitaminas y/o nutrimentos in-
marasmo y el kwashiorkor– tienen factores etiológi-
orgánicos (tablas 1 y 2). Las deficiencias energéti-
cos y manifestaciones al parecer diferentes (tabla
cas y proteínicas son de magnitud variable: leves, mo-
2). En general, el marasmo (figura 3) predomina
deradas y graves, donde las últimas se mani-
en los lactantes de entre seis y 18 meses de edad, y
fiestan mediante cuadros clínicos muy caracterís-
es el resultado de una ingestión deficiente y crónica
ticos, llamados marasmo y kwashiorkor.
de energía, proteínas, vitaminas y nutrimentos
A pesar de esta magnitud variable en su es- inorgánicos. En la historia dietética del maras-mo
pectro, los signos y síntomas de la DEP pueden agru- existe una falta de amamantamiento o el empleo
parse en tres categorías: 29 a) los signos universales, de sustitutos de la leche humana muy diluidos
que son la dilución, la disfunción y la atrofia, que que conducen a una situación de pérdida de peso
en la clínica se manifiestan como una disminución continua. Está caracterizado por una grave re-
de los incrementos normales del crecimiento y el de- ducción de peso, el edema no es detectable y exis-
sarrollo, los cuales se encuentran siempre presen- te adelgazamiento del tejido muscular y subcutáneo
tes en la desnutrición, sin importar su etiolo-g-
FIGURA 3. Signos clínicos del marasmo
ía, intensidad o variedad clínica; b) los signos cir-
cunstanciales, que se desencadenan como una ex-
presión exagerada de los signos universales; por
ejemplo, el edema, la caída del cabello, las pete-
quias, la hipotermia. la insuficiencia cardiaca, la
hepatomegalia, etcétera, y c) los signos agregados,
los cuales determinan en buena parte la terapéu-
tica, así como la mortalidad del desnutrido; entre
ellos están la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la
anorexia.1
Entre los signos agregados se incluyen aquellos
determinados por el ambiente social y cultural,
así como los rasgos afectivos que prevalecen en
el hábitat del pequeño (falta de atención y cuidado).
Todos ellos son concomitantes a la DEP, pero no

6. TABLA 1. Hallazgos sugestivos de deficiencia nutrimental

7. TABLA 2. Características de la desnutrición
("la piel que retrata a los huesos"); es decir,
FIGURA 4. Signos clínicos del kwashiorkor
emaciación, que se acompaña de hipotonía,
extremidades flácidas y "bolsas" en los glúteos.
Cuando la privación continúa, se presenta des-
medro, o sea, alteración sobre el crecimiento
lineal o retardo del crecimiento. El niño con
marasmo presenta también cambios en la
piel y, ocasionalmente, en el pelo, y se mues-
tra muy irritable y apático al medio ambiente.1
El kwashiorkor (figura 4) es consecuencia
también de una deficiencia de energía y mi-
cronutrimentos, a la cual se suma una in-
gestión inadecuada aguda de proteí-nas. Se
presenta con mayor frecuencia en la etapa
posterior al destete, en lactantes mayores o
preescolares. La característica clínica es el
edema, que comienza en los miembros infe- siguientes mecanismos: disminución de la
riores y cuando llega afectar la cara del ni- albúmina sérica, 32 reducción del potasio total
ño le da aspecto de "luna llena", además de del organismo, 33 aumento de la permeabili-
lesiones en la piel, cambios de textura y colo- dad capilar, elevación de las concentraciones
ración en el pelo, apatía, anorexia, hepatome- de cortisol y de la hormona antidiurética, 27
galia por infiltración de grasa (falta de sínte- hipoinsulinismo, 34 formación de radicales
sis de lipoproteínas) y albúmina sérica dis- libres debida a la disminución de antioxidan-
minuida. 1,31 La fisiopatología del edema es tes como las vitaminas A, C, E y el zinc, así
compleja y no del todo conocida. Sin embar- como por la presencia y canti-dad de hierro li-
go, se ha postulado la interacción de los bre35 y de los mediadores de la respuesta inflama-
toria.36,37

8. En torno a estas descripciones clásicas del (hepatomegalia). 4 1 Todo esto conduce a la
marasmo y el kwashiorkor, a lo largo de los presentación clínica del kwashiorkor.
últimos 30 años ha habido mucha polémica Según Waterlow, 31 en la actualidad se con-
sobre la etiología de cada una; no sólo por el sidera que los requerimientos nutricios de los
conocimiento en sí de la patología, sino por lo niños son variables y que, ante un peso mar-
que implica en cuanto a decisiones de preven- ginal para la estatura, el factor limi-tante para
ción y terapéutica. El tiempo ha demostrado unos pueden ser la proteínas (kwashiorkor),
que el problema de diferenciación no es tan mientras que para otros será la energía
simple, ya que síntomas y signos dependien-tes (marasmo). Pero dentro de esta materia que-
de las deficiencias de energía y proteínas pueden da aún mucho por estudiar; sobre todo, es
estar asociados con otros que se derivan de la indispensable definir a qué se debe que un
carencia de nutrimentos inorgánicos, ácidos individuo se adapte o no a la carencia de nutri-
grasos indispensables y vitaminas. Esta situa- mentos.
ción varía de acuerdo con los diferentes tipos
Existe una tercera variedad clínica: el kwas-
de dietas, así como con las áreas geográficas
hiorkor marasmático, que es el resultado de la
donde se presenta la DEP, lo que se combina con
combinación de las dos variedades clínicas
la privación materna y aspectos socioeconómicos
anteriores, es decir, cuando un niño presen-
particulares.
ta DEP en su forma crónica, el marasmo, y se
En un principio se estableció una correla- agrega una deficiencia aguda de proteínas,
ción estrecha entre kilocalorías y proteínas de por lo que al cuadro de marasmo se agrega el
la dieta con el marasmo y el kwashiorkor, res- de kwashiorkor. Clínicamente, el niño tiene
pectivamente. Sin embargo, Go-palan 3 8 llamó edema, estatura baja para la edad
la atención sobre el hecho de que la dieta, (desmedro) y disminución del tejido muscular
los patrones de crecimiento y los factores so- y subcutáneo (emaciación). Puede haber tam-
cioeconómicos de ambas modalidades eran bién adelgazamiento del pelo y cambios en la
muy similares, por lo que se aventuró la hipó- piel.
tesis de que la diferencia para que un niño
Las variedades clínicas de la DEP se acompa-
desarrollara una u otra forma clínica de des-
ñan de infecciones r ecurr entes, que serán
nutrición estaría dada por la adaptación o no
más gr aves entr e mayor sea la pérdida de peso.
de cada individuo a la carencia.
Las más comunes son las enfermedades respirato-
De esta manera, el niño con marasmo pre- rias y gastrointestinales.
senta una "buena" adaptación a la privación
CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS
de nutrimentos, con un alto nivel de cortisol,
DEL NIÑO CON DEP
una reducción de las concentraciones séricas
de insulina y una síntesis "eficiente" proteí- Desde el punto de vista fisiopatológico, la des-
nica en el hígado a partir de los aminoácidos nutrición es un estado de adaptación nutri-
musculares. 39 Pero cuando se prolonga la cia para sobrevivir a dos agresiones sinérgi-
carencia de proteínas, con relativo exceso de cas: la carencia de nutrimentos y las frecuen-
ingreso energético en relación con ellas a par- tes infecciones. En ella, el organismo modifi-
tir de los hidratos de carbono, se puede redu- ca sus patrones biológicos de normalidad y
cir la respuesta hipometabólica de adapta- crea nuevas condiciones homeostáticas
ción, y si el aumento de cortisol plasmático es (homeorresis), con un costo fisiológico muy
inadecuado, se produce una movilización de elevado. 43 Existen cambios en el metabolismo
proteínas y disminuyen la albúmina energético y en el de los nutrimentos, así como
plasmática y los aminoácidos. 40 Además, la en la composición corporal, por lo que se ven
hormona de crecimiento conduce aminoáci- alterados todos los órganos y sistemas.
dos al tejido muscular magro, lo que provoca Metabolismo energético
que no exista síntesis de proteínas viscerales, y
Por definición, la DEP es un estado de balance
el hígado no sintetiza suficientes lipoproteí-
negativo de nutrimentos, y debido a la dismi-
nas, con lo cual la grasa se queda atrapada

9. nución en la ingestión de éstos, el gasto sínte-sis aumentada de proteínas de fase aguda a
energético se reduce. Al perdurar la falta de partir de la movilización de proteínas muscula-
aporte, la grasa del cuerpo se moviliza, lo res, hepáticas y de otras proteínas estructurales
que resulta en la concomitante disminución como la albúmina.5°,54 Esta última es muy sensi-
del tejido adiposo y en pérdida de peso. 44 Si a ble al cambio, y sus niveles se reducen hasta en
esta deficiente ingestión energética se le suma 50 por ciento en una desnutrición grave, lo cual
el consumo deficiente de proteínas, exis-tirá parece estar relacionado de manera directa con el
entonces pérdida de las reservas proteínicas. aporte de aminoácidos de cadena ramifica-
Este descenso en el gasto energético no sólo da. 47 Por lo anterior, a la albúmina se le ha pro-
obedece a la disminución de la actividad física puesto como un indicador bioquímico de la DEP,52
y a la detención del crecimiento, sino que se pro- junto con otras proteínas plasmáticas como la
duce en parte como consecuencia del uso más efi- prealbúmina, la transferrina, la proteína ligada al
ciente de las proteínas de la dieta y de la reducción retinol y la fibronectina.53-55
de la síntesis proteínica hasta en 40 por ciento. Metabolismo de los hidratos de carbono
Esta disminución del recambio proteínico condi- Los niños con DEP sufren una reducción en su
ciona, a su vez, diversos ahorros de energía, ya capacidad de digestión de los hidratos de carbono,
que se requieren menos transportes y recambios sobre todo de la lactosa, debido a una disminu-
iónicos; por ejemplo, la bomba de sodio tiende a ción de la enzima lactasa, pero la absorción de la
funcionar en forma más lenta. Por tanto, para glucosa es normal. Sin embargo, con frecuencia se
mantener el metabolismo basal, el niño desnutrido presenta hipoglucemia, la cual puede ser asin--
utiliza 15 por ciento menos energía por kilogramo tomática o sintomática; esta última suele asociar-
de peso, en comparación con el niño con un ade- se a hipotermia, infecciones graves, entre otros
cuado estado nutricio. casos en los que por sí misma puede ser leta1.47
A consecuencia de la pérdida de tejido adiposo, Se ha documentado que en el kwashiorkor existe
además de ciertas alteraciones hormonales, el una disminución en la liberación de la insulina
niño con DEP pierde la capacidad para mantener con resistencia periférica de la misma; esto último
la temperatura corporal y disminuye su toleran- en relación con el aumento de la hormona de cre-
cia al frío (hipotermia) y al calor (fiebre).45 Lo an- cimiento, lo que resulta en intolerancia a la gluco-
terior implica que si un niño tiene poca o nula sa y/o al aporte de aminoácidos exógenos. Se cree
capacidad para producir fiebre como respuesta que esto se desencadena por disminución de glu-
a las infecciones, este signo pierde su valor de cagón y de otros factores insulinotrópicos.
protección y el menor se encontrará en una verda- Metabolismo de los lípidos
dera situación de desventaja.
La digestión y la absorción de los lípidos en la
Metabolismo proteínico DEP se ven muy alteradas debido a la interacción
A pesar de que el cuerpo defiende el balance entre diversos factores: bajas concentraciones de
del nitrógeno en forma muy efectiva frente a una lipasa pancreática, atrofia del epitelio del intestino
reducción marginal del aporte energético, con delgado, diarrea, presencia de infecciones intes-
una restricción más acentuada de las proteínas tinales por Giardia lamblia, desconjugación de
de la dieta éstas no se utilizarán de manera efi- las sales biliares y disminución en la producción
ciente y se producirá un balance negativo del de beta-lipoproteínas, en especial de la apo-48, la
nitrógeno. 46 En la DEP existe una adecuada más importante de los quilomicrones,57'58 por lo
digestión de las proteínas de la dieta, pero su que es común que se presente esteatorrea. Dismi-
absorción se ve reducida de 10 a 30 por ciento.47 nuyen las concentraciones de triglicéridos, coles-
En el caso del kwashiorkor, la tasa de degradación terol y ácidos grasos polinsaturados, pero tienden
y de síntesis proteínica está disminuida4s como a ser aún más bajas en el kwashiorkor que en el
una respuesta de adaptación a la carencia de ami- marasmo.59,6°
noácidos y de energía.49 En la DEP, además, exis- Composición corporal
ten pérdidas adicionales de nitrógeno a través de
En un inicio, en el marasmo se reducen el teji-
diferentes vías: cutáneas, gastrointestinales,
do adiposo y el agua intracelular y, más tarde, la

10. masa celular corporal, en especial a expensas de En el marasmo hay disminución del con-
la proteína muscular. Si la falta de energía con- sumo de oxígeno y bradicardia, aun en pre-
tinúa, el resultado es el cese del crecimien-to sencia de fiebre, 62 y en el caso del kwashiorkor
lineal y la presencia del desmedro47 En el kwas- hay reducción del tamaño cardiaco con eviden-
hiorkor, por el contrario, en un principio se pre- cia macroscópica e histológica de lesiones
senta pérdida de la masa celular corporal a expen- mio-cárdicas. 46 Dadas las alteraciones ante-
sas de las proteínas musculares y viscerales, pero riores, la falla cardiaca por disfunción ventri-
el tejido graso subcutáneo se conserva relativa- cular ha sido postulada como causa de muer-
mente bien. te en los niños con kwashiorkor, favorecida
En la DEP, el contenido de agua intracelu- por aportes inadecuados de sodio, agua y
lar disminuye y aumenta el de agua extrace- energía durante las etapas tempranas del trata-
lular, con edema e hipoproteinemia. En los miento.63
niños con kwashiorkor se incrementa la canti- Función renal
dad de agua corporal total en relación con su Los niños con DEP presentan una reduc-
peso, así como el volumen de agua extracelu- ción en la capacidad máxima de concentrar y
lar de acuerdo con el volumen de agua corpo- diluir la orina, en la excreción
ral total. Al retraerse, las células pierden pota-
de iones hidrógeno libres, en la acidez titulable
sio, magnesio y fósforo, a la vez que se incre--
y en la producción de amonio. Aunque no se han
menta el contenido de sodio, tanto intra co-
encontrado lesiones histopatológicas, el peso del
mo extracelular. Sin embargo, el aumento del
riñón disminuye, en tanto que la tasa de filtra-
sodio extracelular es proporcionalmente menor
ción glomerular y el flujo plasmático renal se
al contenido de agua extracelular, lo que da
reducen, sobre todo en presencia de deshidra-
como resultado una aparent e hiponatrem ia
tación y en el kwashiorkor 46,47,64 También cur-
dilucional, clásica del niño desnutrido. En
san con deficiencia de fosfatos, con una baja
tanto, la cantidad de potasio disminuye, así
disponibilidad de fosfato urinario.
como las de magnesio, calcio, fósforo, zinc, co-
bre, selenio y cromo.61 Sistema endocrino
Por lo anterior, los niños muestran menores El sistema hormonal es muy importante en el
concentraciones sanguíneas de sodio, potasio y mecanismo metabólico adaptativo en la DEP, ya
magnesio, menor osmolaridad plasmática y que de forma compleja contribuye a mantener
alteraciones en el transporte activo y pasivo la homeostasis energética a través de: a) incre-
de iones. Es importante reiterar que estas altera- mentar la glicólisis y la lipólisis; b) aumentar la
ciones plasmáticas no reflejan el contenido movilización de los aminoácidos; c) preservar
corporal total, que se encuentra muy elevado en las proteínas viscerales al aumentar la movi-
el caso del sodio y disminuido en el del magnesio lización desde las proteínas musculares; d)
y el potasio. Por ello, en el tratamiento inicial se disminuir el almacenamiento de glucógeno,
debe ser muy prudente con el aporte de sodio, grasa y proteínas, y e) reducir el metabolismo
agua y energía, ya que con facilidad se pue- energético. La tabla 3 resume los cambios en la
de alterar el equilibrio hidroelectrolítico y actividad hormonal en el marasmo y en el kwas-
hemodinámico, con desarrollo de insuficiencia hiorkor, así como las alteraciones secundarias que
cardiaca.24,61 se presentan."
Sistema cardiovascular Tracto intestinal
La disminución de las proteínas muscula- En la DEP existen alteraciones gastrointesti-
res que caracteriza a la DEP afecta también nales importantes tanto morfológicas como fun-
al músculo cardiaco. Puede presentarse hi- cionales 65 En el estómago la mucosa se encuen-
potensión, hipotermia, disminución de la tra atrofiada, la secreción de ácido clorhídrico
amplitud del pulso, pulso filiforme, precor- está reducida, así como la respuesta a la pen-
dio hipodinámico, sonidos cardiacos distan- tagastrina, lo cual elimina uno de los mecanis-
tes y soplo sistólico por anemia. mos más importantes que protegen al intestino

11. TABLA 3. Cambios hormonales en la desnutrición
de la colonización bacteriana. En ocasiones se mal o incluso elevada, la reserva medular está
presenta dilatación gástrica, vaciamiento lento disminuida.
y tendencia al vómito.65 El intestino pierde pe- La quimiotaxis y la actividad opsónica y
so y su pared se adelgaza a expensas de la mu- bactericida medida por complemento están
cosa intestinal, por lo que esta última es delga- disminuidas. Esta situación se relaciona con
da y con disminución, aplanamiento y acota- el decremento de los niveles de la fracción C 3
miento de las vellosidades del borde en cepillo y la merma de la capacidad de adherencia y
y con hipoplasia progresiva de las criptas.66 Esto marginación de las células fagocíticas. Esto
provoca alteraciones en la digestión y absorción, último obedece a la disminución de selecti-
por la disminución de enzimas como la lactasa y nas e integrinas expresadas en el endotelio,
la sacarasa.67,68 así como de los niveles de IL-8. Por tanto, el
Sistema inmunológico niño con DEP tiene dificultades para generar una
La DEP y la infección suelen aparecer jun- adecuada respuesta inflamatoria.71
tas. Por un lado, las deficiencias nutricias pre- Los órganos linfáticos se atrofian, la fun-
disponen a la infección y, a su vez, la infección ción tímica decrece y los linfocitos totales dis-
deja campo fértil para la desnutrición69-70 minuyen a expensas de los tipo T (tanto co-
Las repercusiones de la DEP a la respuesta operadores como supresores). Por el contra-
inmune son múltiples. Entre ellas destacan rio, los linfocitos B mantienen sus niveles
las siguientes: normales y la producción de inmunoglobuli-
nas séricas es adecuada e incluso elevada en
Las barreras anatómicas, como la piel y las
respuesta a infecciones recientes. En cam-
mucosas, sufren atrofia. Por ejemplo, en el in-
bio, disminuye la inmunoglobulina A, secre-
testino delgado, el adelgazamiento de la mucosa
tada en las mucosas.
intestinal predispone a la colonización bacteria-
na en sitios anormales y por ende a la enteri- Estas alteraciones son el resultado no
tis y, de manera eventual, a la invasión de la sólo de la deficiencia energético-proteínica;
circulación y la sepsis. también se suman deficiencias específicas de
las vitaminas A, C y E, así como de ácido fólico,
Aunque la cuenta de neutrófilos es nor-
hierro y zinc.31

12. Anemia producidos por la peroxidación de los lípidos
Por lo general, este padecimiento y la DEP (como resultado de la deficiencia de los sistemas
se presentan al mismo tiempo. La anemia antioxidativos), toxinas derivadas de la coloniza-
puede adoptar diferentes formas en función ción bacteriana del intestino delgado y aumento
de los factores que estén relacionados con ella, en las endotoxinas en la vena porta.
como son las deficiencias de proteínas, hie- La magnitud de la participación de los fac-
rro, vitaminas y nutrimentos inorgánicos y las tores anteriores en el cuadro clínico del niño
infecciones (parásitos). Sin embargo, se asocia desnutrido se relaciona con la variabilidad
de manera principal con las carencias de pro- genética y la susceptibilidad particular hacia el
teínas y hierro. Los elementos causales de la daño hepático.24 74 Después de la rehabilita-
anemia se relacionan con otros factores, como ción, la mayoría de las veces existe en los niños
aquéllos capaces de limitar la hematopoyesis, una recuperación completa del hígado.78 Sin em-
disminuir la adaptación a la demanda de la bargo, hay investigaciones que han asociado la
reducción de oxígeno y el aumento de los eri- desnutrición con el desarrollo de fibrosis
trocitos, y provocar las infecciones crónicas.31 hepática fina76 y la posible evolución de cirrosis en
En general, el niño desnutrido presenta anemia la edad adulta, 77 aunque aún faltan estudios
normocítica normocrómica moderada, con epidemiológicos para sustentar esta hipótesis.
hemoglobina de entre ocho y 10 gramos por En tanto, es un hecho que la desnutrición pre-
decilitro, glóbulos rojos de tamaño normal con dispone a que el hígado se encuentre más vul-
un contenido de hemoglobina también normal nerable a las agresiones de tóxicos o a las infec-
o algo reducida, con una médula ósea donde ciones.
puede haber una eritropoyesis normal o en- Páncreas
contrarse con datos hipoplásicos, y con una
En la DEP, el páncreas presenta atrofia con
mayor proporción de grasa.72 En el caso de Méxi-
alteraciones histopatológicas, como desorga-
co se tienen datos sobre una importante preva-
nización celular de las células acinares y de
lencia de hemoglobina baja de hasta 70 por
los organelos intracelulares. Disminuyen las
ciento en poblaciones de niños desnutridos
secreciones de lipasa, tripsina, quimiotripsina y
que ingresan a un hospital). Cuando se asocia
amilasa, sobre todo en el kwashiorkor, lo
la anemia con hierro, se presenta anemia hipocró-
que provoca alteraciones en la digestión y ab-
mica y microcítica, con el hierro sérico bajo y la
sorción de los lípidos, las proteínas y los
capacidad total de fijación de hierro reducida.
hidratos de carbono. 66,67 No se han observa-
La saturación en ferritina suele ser normal o
do alteraciones de los islotes en la DEP, pero
baja y los valores de ferritina séricos pueden es-
la atrofia del páncreas exócrino puede provo-
tar altos si existen infecciones asociadas.31
car la fibrosis de este órgano. 79 No se sabe si
Hígado esto predispone a la fibrosis más extensa y a
El hígado graso es una característica de la la calcificación del páncreas, que a veces se
DEP, en especial en el kwashiorkor, debido a in- observan en niños mayores y adultos, y puede
crementos del depósito de triglicéridos, salida de dar lugar a lo que se ha llamado diabetes
lipoproteínas, alteraciones en la beta oxidación y dependiente de insulina relacionada con la
directamente toxicidad en el hepatocito. El desnutrición.80
tamaño del hígado puede llegar a aumentar Sistema nervioso central
hasta 50 por ciento, a partir principalmente de
La falta de nutrimentos durante los perio-
triglicéridos y con una disminución del conteni-
dos de maduración del cerebro se asocia
do total de glucógeno y de proteínas.
tanto a cambios bioquímicos como a modifi-
La fisiopatología de las alteraciones hepáticas caciones en la mielinización y disminución de
es compleja y no del todo conocida. Se piensa los neurotransmisores, del número de célu-
que el daño es de origen multifactorial, en el las y del ácido desoxirribonucleico neuronal.
que participan, entre otros, micotoxinas, conta- Esta situación altera las estructuras y funciones
minantes ambientales, radicales libres, tóxicos del cerebro.

13. Los cambios estructurales dependen del como resultado que en la clínica se diga que
momento en que se presenten, así como de su "morir por desnutrición es morir por neumonía".83
duración e intensidad. En la infancia tempra- DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
na, la DEP puede provocar una disminución
El diagnóstico de la DEP debe derivarse de una
del crecimiento y del peso del cerebro, y alte-
historia y evaluación clínica completas, en donde
raciones en la velocidad de la conducción de
se incluya la antropometría, la detección de los
los estímulos nerviosos. Los estudios de to-
signos y síntomas propios de la DEP (tabla 2) y de
mografía computarizada demuestran que los
las deficiencias nutricias asociadas (tabla 1), la
niños con DEP tienen una reducción del área
historia dietética (ver el capitulo Evaluación del
de corte en comparación con los niños testigo;
estado de nutrición), así como las características
en este caso, el menor con marasmo presen-
sociales, culturales y de comportamiento y actitud
ta el área más pequeña, seguido del niño con
de los adultos responsables del niño)
kwashiorkor marasmático y después por el
que padece kwashiorkor. 81 Las implicaciones La evaluación clínica básica de un paciente
a largo plazo de estas alteraciones estructurales con DEP, sobre todo en los casos más graves, de-
no necesariamente están correlacionadas be comprender, además del examen físico, los si-
con el comportamiento y el nivel de inteligencia guientes indicadores: temperatura corporal, fre-
posteriores. cuencias cardiaca y respiratoria, pulso, tensión
arterial, radiografías de tórax, abdomen y huesos
En cuanto a las alteraciones funcionales,
largos, biometría hemática completa con pla-
durante la DEP se presentan apatía e irrita-
que-tas, química sanguínea, proteínas totales,
bilidad. En el marasmo aparece una reduc-
albúmina (tabla 4),84 electrólitos séricos (sodio,
ción del tono muscular, sobre todo en los
potasio, cloro, calcio y magnesio), análisis general
miembros inferiores, y puede haber movimientos
de orina, urocultivo, coproparasitoscópico, copro-
estereotipados de cabeza y manos. Por lo gene-
cultivo, patrón de evacuaciones (características y
ral, hay retraso para sentarse y mantenerse
número) y diuresis.
de pie, con escasa fijación visual y falta de
reacción a los estímulos externos.82 Para obtener una historia dietética adecuada
del niño hay que contar con información sobre
Función pulmonar
la alimentación pasada, la habitual y la de perio-
Existen pocos estudios que hayan eva- dos de enfermedad. La historia de la alimentación
luado la función pulmonar en niños con DE- pasada incluirá el amamantamiento y su dura-
P. Sin embargo, se sabe que hay alteraciones ción, la utilización de sucedáneos de la leche
estructurales y funcionales. Los músculos humana (tipo, cantidad y dilución), la edad de
respiratorios y el diafragma pierden peso, se en- inicio y forma de la ablactación. La alimentación
cuentran débiles y se observan alteraciones en el habitual se refiere a la forma en la que el niño se
intercambio de gases. alimenta cuando está sano, fuera de periodos de
La movilización de secreciones se dificulta, la enfermedad agregada, como la diarrea o los males
secreción de IgA en las secreciones bronquiales respiratorios. Se recomienda hacerlo por medio de
disminuye y existen concentraciones bajas de la combinación de dos técnicas: la de recordatorio
complemento. Estas alteraciones, aunadas a las de 24 horas y la de frecuencia de consumo de
que ocurren en los otros órganos y sistemas, da alimentos (ver el capítulo Evaluación del estado
TABLA 4. Indicadores de laboratorio para evaluar la desnutrición

14. de nutrición). FIGURA 5. Clasificación de la desnutrición según la
La información sobre alimentación durante los relación entre peso, estatura y edad
periodos de enfermedad debe incluir los cambios
que se sucedieron a partir de este estado, es decir,
qué alimentos se excluyeron o se agregaron; si la
leche se quitó, diluyó o cambió; la forma de pre-
paración y las modificaciones en las cantidades
ingeridas, así como el posible uso de suple-mentos
y/o medicamentos. Además, la historia dietética
necesita tomar en cuenta las condiciones sanita-
rias y de higiene generales, la selección y prepara-
ción de los alimentos, así como las técnicas pro-
pias de alimentación. Durante el interrogatorio es
imprescindible que el clínico (médico, nutriólogo)
utilice su sensibilidad al máximo para poder
correlacionar la información vertida por la persona
encargada del niño con la información clínica del
menor con DEP.
Para evaluar el crecimiento se necesita conocer
el peso, la estatura, la edad exacta y el sexo del
pequeño. La antropometría es la medición de las
dimensiones físicas del cuerpo humano en dife-
rentes edades y su comparación con estándares de
referencia; a partir de ello, el clínico puede deter- do . se debe a una deficiente ingestión de ali-
minar las anormalidades en el crecimiento y desa- mento, por lo general debido a problemas so-
rrollo como resultado de deficiencias o excesos. cioeconómicos, como disponibilidad o igno--
Repetir estas mediciones en un niño a través del rancia; secundaria, cuando el alimento que se
tiempo, proporciona datos objetivos sobre su consume no se aprovecha en forma adecuada a
estado de nutrición y de salud. Para lo ante- causa de situaciones fisiopatológicas existentes,
rior, en México existen estándares de referen- como las infecciones, y mixta, cuando los facto-
cia, junto con otros indicadores clínicos inclui- res anteriores se conjugan.1
dos en la Norma Oficial Mexicana Control de la
La magnitud o gravedad de la DEI', que se
Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y
clasi-fica de acuerdo con el indicador de peso
del Adolescente, NOM-008-SSA2-1993.85
para la edad establecido por Gómez.86
En la clasificación de la DEP siempre se
El tiempo de evolución de la DEP, a partir de
deben tomar en cuenta tres parámetros o facto-
los indicadores de peso para la estatura y
res:
estatura para la edad establecidos por Water-
El factor etiológico, en donde la DEP se cla- low.87'88
sifica de la siguiente manera: primaria, cuan-
En la figura 5 se muestra la clasificación
TABLA 5. Indicadores antropométricos y desnutrición

15. de la desnutrición de acuerdo con diferentes duo con emaciación de diferentes grados
parámetros. (leve, moderada y grave).
Clasificación de Gómez Asimismo, si la estatura para la edad es
Es el índice convencional que define el es- mayor de 95 por ciento (tabla 5), se considera
tado nutricio de los niños una vez hecho el dia- al niño como normal y no existe desmedro;
gnóstico clínico, y se basa en el indicador de cuando el porcentaje disminuye, se considera
peso para la edad, es decir, el peso observado desmedro de diferentes grados (leve, modera-
de un niño cuando se compara con el peso del do y grave).
percentil 50 de una población de referencia Al combinarlos, estos dos indicadores permiten
para la misma edad y sexo: la identificación del estado de nutrición del
% peso / edad = peso real / peso que de- niño y se puede clasificar desde normal, has-
b e r í a tener para la edad y sexo x 100 ta la combinación de emaciación con desme-
dro. Esto permite establecer la cronicidad del
Esta clasificación es aceptada internacio-
problema y su pronóstico. Las combinaciones
nalmente para determinar la gravedad o in-
posibles son (figura 6):
tensidad clínica de la DEP y, por lo tanto,
establece un significado en el pronóstico y en -Normal: cuando no existe desmedro ni
el tratamiento de la misma. 89 Se define como emaciación (peso para la estatura normal y
normal, leve, moderada y grave según el por- estatura para la edad normal).
centaje de peso para la edad (tabla 5). –Desnutrición presente o aguda: cuando
La clasificación de Gómez presenta algu- existe emaciación pero sin desmedro (peso pa-
nas desventajas, ya que es necesario conocer ra la estatura bajo y estatura para la edad nor-
la edad exacta del niño, no permite hacer la mal).
diferencia entre un evento agudo y uno –Desnutrición crónica-recuperada: cuando se
crónico, no es confiable en niños mayores de presenta desmedro pero sin emaciación
cinco años y en el caso de los pacientes con (estatura para la edad baja y peso para la esta-
kwashiorkor la presencia del edema impide tura normal).
que se evalúe correcta-mente el peso corporal.
–Desnutrición crónica-agudizada: cuando
Clasificación de Waterlow
FIGURA 6. Clasificación de Waterlow
La importancia de esta clasificación radica
en que permite determinar la cronología de la
DEP y se basa en la ema-ciación (DEP aguda),
cuando existe un déficit del peso para la es-
tatura (pérdida de tejido), y el desmedro (DEP
crónica), que se refiere al déficit existente en
la estatura para la edad (detención del creci-
miento esquelético).87,88 Estos dos indicado-
res representan, respectivamente, el peso o
la estatura de un niño comparados con el per-
centil 50 de los valores de referencia para la mis-
ma edad y sexo:
% peso / estatura = peso real / peso que deber-
ía tener para la estatura y sexo x 100
% estatura / edad = estatura real / estatura
que debería tener para la edad y sexo x 100
Si el peso para la estatura es mayor de 90
por ciento (tabla 5), se considera que es nor-
mal y que no existe emaciación; cuando el
porcentaje disminuye, se considera al indivi-

16. existe emaiación y desmedro (peso para la
estatura bajo y estatura para la edad baja).
Finalmente, con el propósito de evaluar el
estado de nutrición de los niños y realizar el
diagnóstico completo de la DEP desde el pun-
to de vista antropométrico, es necesario utili-
zar la combinación correcta de los tres indica- ción de referencia está integrada por indivi-
dores de peso para la edad, peso para la esta- duos no desnutridos y cerca de 16 por ciento
tura y estatura para la edad. Además, el se- se ubica en una desviación estándar por aba-
guimiento longitudinal es de gran importancia jo de la media. Este porcentaje es indicativo,
en la clínica, por lo que se debe hacer una por tanto, de la proporción de falsos posi-tivos
gráfica de los indicadores en el tiempo y vigi- que se espera en la prevalencia de desnu-
lar el carril de crecimiento del niño. trición calculada mediante este criterio.
Las tablas de referencia de peso y estatura Perímetro del brazo (banda de colores de Sha-
para edad y sexo recomendadas en todo el kir's)
mundo, son las aceptadas por la Organización Este indicador sólo se utiliza en pobla-
Mundial para la Salud (OMS) y generadas por ción prescolar y cuando no se conoce de ma-
el Consejo Nacional de Salud y Estadística de nera exacta la fecha de nacimiento de los
Estados Unidos (NCHS),90,9t y que se emplean en menores. Es independiente del sexo y útil
la Norma Oficial Mexicana Control de la Nutrición, cuando se desea tener un rápido tamizado
Crecimiento y Desarrollo del Niño y del Adoles- de la población para identificar a los niños de
cente, NOM-008-SSA2-1993. $5 Sin embargo, esta edad en riesgo de presentar DEP, como
es importante mencionar que estas tablas se sería en casos de desastres o desplazamien-
elaboraron con niños alimentados con sucedá- tos. Sin embargo, no se debe utilizar como un
neos de la leche humana, que suelen tener mayor instrumento de diagnóstico de desnutri-
peso. Por ello, cuando se evalúa a menores ali- ción, 95 ya que se ha demostrado que tiene
mentados al seno materno con estas tablas, a alta sensibilidad y muy baja especificidad
partir de los seis meses se observa una desacele- cuando se relaciona con los indicadores pe-
ración aparente del incremento de peso. Así, so-estatura y estatura-edad.
pues, estos parámetros deben ser tomados con Los puntos de corte son: normal, más de
cautela a partir de esta edad, pues la divergen- 14 centímetros; desnutrición leve-moderada,
cia no necesariamente implica alguna altera- de 12.5 a 14 centímetros, y desnutrición gra-
ción nutricia92 ve, menos de 12.5 centímetros. Estos mismos
Puntaje Z cortes se encuentran representados con
Este indicador ha sido recomendado por la diferentes colores en la cinta y son, respec-
OMS 93 ' 94 para ser utilizado en los indicadores tivamente, verde, naranja y rojo.
de peso para la edad, peso para la estatura y Índice de masa corporal
estatura para la edad, debido a que es más Para el diagnóstico de la DEP en los adoles-
sensible a los cambios que cuando se utiliza centes, además de la evaluación clínica y los
el porcentaje de la media de referencia. Se ex- signos de valoración de Tanner sobre madura-
presa en unidades de desviación estándar ción sexual, se ha propuesto utilizar el índice
con respecto a la media para el sexo, edad, de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet.
peso y estatura y se define como normal, leve, mo- Éste se calcula de la siguiente forma:
derado y grave (tabla 5).
IMC = peso real en kg / (estatura en m)2
El Puntaje Z se calcula de la siguiente manera:
El IMC es independiente del sexo, y refleja
La prevalencia de desnutrición informada riesgo de desnutrición si es inferior a 15 entre
en uni-dades de desviación estándar no pue- los 11 y 13 años de edad e inferior a 16.5 entre
de interpretarse de manera adecuada sin te- los 14 y los 17 años de edad.44 Hay que men-
ner en cuenta que, por definición, la pobla-

17. cionar que en este índice aún no se han esta-- nutrición persiste durante un plazo largo
blecido criterios para evaluar la gravedad de la habrá repercusiones sobre la salud del indivi-
DEP. duo. Además, las formas leve y moderada son
TRATAMIENTO INTEGRAL las que más prevalecen en México y mayor
costo tienen para la sociedad.
Para que sea exitoso, el tratamiento del niño
con DEP tiene que ser integral, es decir, no Estos pacientes son manejados de manera
sólo deben resolverse los problemas médicos ambulatoria y si es necesario se deben hacer
y nutricios, sino que es indispensable que las correcciones nece-sarias desde el punto de
el niño reciba estimulación emocional y físi- vista hidroelectrolítico y metabó-lico. A conti-
ca, y la familia, educación alimentaria, y en nuación y en forma rápida se debe aportar al
muchos de los casos ayuda económica y em- niño una dieta correcta, pues corre un alto
pleo. En México existen programas de apoyo riesgo de desarrollar infecciones. Para ello es
a la nutrición, que incluyen despensas o indispensable educar a los padres sobre el
complementos diseñados para los menores tipo, cantidad y preparación de los alimen-
con DEP. tos que el niño debe ingerir cada día. En
todos los casos hay que utilizar los produc-
A pe sar de que durante los últimos años
tos disponibles en la comunidad.47,97
se ha puesto mayor énfasis en el apoyo nu-
tricio de los niños con DEP, las tasas de El objetivo del apoyo nutricio de los niñee
mortalidad continúan siendo muy altas du- con DEP leve y moderada es aumentar de ma-
rante los primeros días de tratamiento. En nera gradual la cantidad de alimento hasta
los niños con desnutrición leve, la mortalidad proporcionar cada día cerca de 150 a 200 kilo-
no se relaciona con el estado de nutrición, calorías por cada kilogramo de peso del me-
sino que depende de la causa de hospitaliza- nor, con un contenido diario de proteínas de
ción y se estima que va de seis a 10 por alto valor biológico de entre dos y tres gra-
ciento. Para el caso de los menores con mos por kilogramo de peso. Todo ello a fin
desnutrición moderada, las cifras aumentan a de que el pequeño gane peso cada día, hasta
20 por ciento y en la desnutrición grave van de que abandone la fase aguda de la desnutri-
30 por ciento hasta 50 o 60 por ciento en ción (al menos arriba de 80 a 90 por ciento
algunas series, sobre todo en los casos que del peso para la esta-tura) y alcance su percen-
pre-sentan edema junto con otros padeci- til normal de crecimiento.47,97
mientos, como diarrea y enfermedades respira- En este tipo de dieta es necesario cuidar las
torias.3l»96 relaciones entre energía y proteínas (relación
El apoyo nutricio del niño con DEP debe energético-proteínica), donde se recomiendan 42
comenzar tan pronto como sea posible y con- kilocalorías por gramo de proteínas (42:1),98 así
siste básicamente en aportarle los nutri- como de 150 a 200 kilocalorías a partir de lípidos
mentos que necesita para cubrir sus reser- e hidratos de carbono (relación energético - no
vas perdidas, el gasto por enfermedad y las proteínica) por cada gramo de nitrógeno.99 Para
necesidades propias por la edad. Sin embargo, en lograr lo anterior, basta la ingestión de la energ-
ocasiones es importante corregir también el ía y las proteínas recomendadas para la edad;
estado hidroelectrolítico, el ácido base, las por ejemplo, durante los primeros cuatro meses
alteraciones metabólicas y hemodinámi-cas, así de vida el lactante sólo debe ingerir leche huma-
como tratar posibles infecciones. na y a partir de esa edad ser ablactado con ali-
mentos propios de la comunidad (ver los capí-
Apoyo nutricio del niño con DEP leve y
tulos Nutrición en el primer ario de la vida y Nutri-
moderada según los criterios de Gómez ción del prescolar y el escolar).
Aunque los niños con DEP leve y modera- Muchos de los menores con DEP, dada
da presentan menor índice de morbimortalidad su condición, no piden de comer (anorexia
en comparación con los pequeños con DEP gra- y/o falta de consumo), por lo que es difícil que
ve, no se les debe dejar de lado, pues con en un inicio ingieran el volumen de alimentos
facilidad se deterioran y si el estado de des-

18. TABLA 6. Ingredientes para preparar 500 milili- 30 por ciento de la energía que un niño nece-
tros de papilla HIM-Maíza sita para su edad, de acuerdo con la inges-
tión diaria recomendada (300 mililitros al día o
una taza, para lactantes de cuatro a nueve
meses de edad; 400 mililitros al día o 1.5 taza,
para niños de 10 a 24 meses, y 550 mililitros al
día o dos tazas, para menores de 25 a 71 me-
ses).
Los ingredientes para preparar la papi-
lla HIM-Maíz se indican en la tabla 6. El valor
Fuente: International Working Group on Persistent Diarrhoea10o
nutricio de la papilla por cada 100 mililitros es
a
Preparación: todos los ingredientes se mezclan en agua y se el siguiente: 77 kilocalorías, 1.8 gramos de
ponen en una olla a fuego lento, se mueve constantemente para proteínas, 2.5 gramos de lípidos y 12 gra-mos
evitar la formación de grumos, hasta que hierva por no más de de hidratos de carbono. De éstos, 1.35 gramos
siete minutos. Se deja entibiar y se agrega media taza de agua
tibia, para completar 500 mililitros. Se debe verificar la temperatura
son de lactosa, 49.4 miligramos de calcio y
de la papilla antes de dársela al niño. 38.6 miligramos de fósforo. Se recomienda
que la papilla sea un complemento de la ali-
que necesitan. Ante esta situación, la dieta se mentación habitual del niño, por lo que se debe
debe dividir en cinco o seis comidas al día, sin consumir después de cada comida, sin suspender
caldos –por su baja densidad energética–, el amamantamiento, si es el caso. Existen
evitar los ayunos de más de seis horas, utili- también otras preparaciones que han sido
zar alimentos de gran densidad energética probadas en México y otros países, y que pue-
(poco volumen de comida con elevada canti- den ser empleadas en el apoyo nutricio que se
dad de energía) y, si es el caso, continuar con brinda a estos menores, ya sea hospitalizados
la alimentación al pecho o con los sucedáneos o ambulatorios, y con o sin diarrea. La mayor-
de la leche humana. En un inicio poco a poco ía de estas papillas se elaboran a partir de un
se debe incrementar la cantidad de energía y cereal como fuente de energía y fibra (corno el
proteínas, hasta alcanzar al menos las reco-men- arroz, el trigo y el maíz), más leche o sus de-
daciones nutricias. Más tarde, se deja que los ni- rivados, que aportan proteínas de bajo costo
ños se alimenten ad libitum, pero sin que haya, y con un alto valor biológico (algunas de las pre-
en la medida de lo posible, periodos de ayuno. paraciones utilizan leguminosas), y en la ma-
Durante esta etapa de apoyo nutricio es yoría de los casos se agrega aceite vegetal cor-
indispensable incorporar al niño y a la madre no fuente de ácidos grasos indispensables.
a un programa que incluya –además de la Apoyo nutricio del niño con DEP grave
consulta médica mensual y la orientación según los criterios de Gómez
alimentaria– conocimientos acerca de la esti-
Las causas de muerte de los lactantes y
mulación psicomotriz, la higiene, la vacuna-
niños con DEP grave son deshidratación (ver
ción y la educación para la reproducción.
el capítulo Enfermedades diarreicas y nutri-
Debido a que con frecuencia por su costo es ción), alteraciones electrolíticas, hipoglucemia,
difícil incluir determinados alimentos en la infecciones graves y sepsis. Nunca debe pa-
dieta del niño, se han diseñado y utilizado sarse por alto que las respuestas típicas de
suplementos baratos, de fácil adquisición y un niño eutrófico a este tipo de alteraciones
aceptados culturalmente para la recupera-- –fiebre, leucocitosis con bandemia, taquicar-
ción nutricia de los niños desnutridos graves dia, taquipnea, etcétera– puede que no se
hospitalizados, así como de niños con DEP manifiesten en un niño con DEP grave. Esa
leve, moderada y grave, en comunidades rura- situación, que es una de las consecuencias
les mexicanas. Tal es el caso de la papilla del de la disfunción, obliga a que el clínico preste
Hospital Infantil de México (HIM-Maíz),la cual atención detenida a cualquier cambio, por
está diseñada para que el menor la reciba a mínimo que sea, en los parámetros fisiológicos.
partir de los cuatro meses de edad, y aporta

19. FIGURA 7. Apoyo nutricio del niño hospitalizado con desnutrición energético-proteínica

20. TABLA 7. Sucedáneos de leche humana libres de lactosa y fórmulas semielementales. Composición en 100 milili-
SUCEDÁNEO ENERGÍA PROTEÍNAS TIPOa HIDRATOS DE CARBONO TIPO' LÍPIDOS TIPOa
kcal g 9 9 9
Soya
Nursoy 67 1.8 as 6.9 sac sjm 3.6 veg
Prosobee 67 2.0 as 6.6 sjm 3.6 veg
Isomil 67 1.8 as 6.8 sac sjm 3.7 veg
Alsoy 68 1.9 as 7.5 malt sac 3.4 veg
Sin lactosa
Nan sin lactosa 67 1.9 cas 7.4 malt 3.3 veg lac
O Lac 67 1.5 cas-sue 6.9 sjm 3.7 veg
SMA sin lactosa 67 1.5 cas-sue 7.2 sjm 3.6 veg
Similac sin lactosa 68 1.5 cas-sue 7.2 sjm sac 3.7 veg
Semielemental
Alfaré 72 2.5 hl 7.8 malt polg aim 3.6 veg tcm lac
Nutramigen 67 1.9 hc 9.1 sjm alm 2.7 veg
Pregestimil 67 1.9 hc 6.9 sjm dex alm 3.8 veg tcm
a
as: islados de soya; cas: caseína; cas-sue: caseína y suero; hl: hidrolizado lactoalbúmina; hc: hidrolizado caseína; sac: sacarosa; sjm: sólidos de jarabe
de maíz; malt: maltodextrinas; polg: polímeros de glucosa; alm: almidón; dex: dextrinasas; veg: vegetal; lac: láctea; tcm: triglicéridos de cadena media.
En todos los pacientes con DEP grave, el y proteínas se cubre con los sucedáneos de
apoyo nutricio se debe iniciar en cuanto sea la leche humana (ver el capítulo Nutrición en el
posible, ya sea por vía oral o enteral, y evitar los primer año de la vida), que para estos casos se
periodos de ayuno, y si las condiciones del trac- sugiere que sean libres de lactosa (tabla 7) y
to gastrointestinal no permiten que así sea, se repartidos en siete tomas al día (una cada
debe comenzar con nutrición parenteral tres horas). Si es posible, se aconseja que la
(figura 7). Hay que señalar que es importan- alimentación sea por succión; si existe rechazo
te que la alimentación sea gradual y lenta, so- o no se completa el volumen por día, la inges-
bre todo en los primeros días, puede desarrollar tión se debe asegurar mediante sonda orogástri-
lo que se conoce como síndrome de realimenta- ca o nasogátrica a goteo continuo.
ción. Éste incluye a la hipoglucemia, la hipoca- En el segundo día, si las condiciones del
lemia, la hipofosfatemia, la hipomagnesemia y infante son estables y existe tolerancia a la
la insuficiencia cardiaca aguda. El apoyo nutricio alimentación, la ingestión se incrementa a
en general requiere de una ingestión de al me- 150 kilocalorías por kilogramo de peso real,
nos 150 kilocalorías por kilogramo de peso al sin restricción de líquidos y sin rebasar los
día. Sin embargo, durante los primeros días cua-tro gramos de proteínas por kilogramo de
el manejo de los menores con marasmo y con peso. Para el tercer día, el apoyo nutricio queda
kwashiorkor es diferente. a libre demanda.
Marasmo En los niños con marasmo, al igual que
La cantidad de energía que se suministra a los que sufren desnutrición leve y moderada,
los niños con marasmo durante el primer día de la dieta debe mantener las relaciones energético-
tratamiento es de 100 kilocalorías por kilogramo proteínica y energético- no proteínica.
de peso real y no menos de un gramo de pro- En el caso de que un niño con DEP grave
teínas pero no más de cuatro gramos de presente un peso mayor de seis kilogramos, es
proteínas por kilogramo de peso, 11 3 princi- posible alimentarlo con una dieta complemen-
palmente de origen animal, con volumen de taria a base de sólidos, con la misma canti-
líquidos de entre 120 y 150 mililitros por dad de energía por kilogramo; es decir, se
kilogramo de peso. 97 Este aporte de energía aseguran los requerimientos de líquidos por

21. día a través del consumo de leche, y los de Es im portante rec ordar que durant e la
energía y nutrimentos se completan con ali- primera semana en la que reciben apoyo nutri-
mentos sólidos, mediante dietas fraccionadas, cio, estos pacientes disminuyen de peso debido
evitando los caldos e irritantes. Para ello es útil a los líquidos que pierden por la reducción del
emplear las cantidades de energía y proteí- edema. Para el séptimo día, el peso debe co-
nas recomendadas para la edad. Esto indica que menzar a aumentar. El uso de diuréticos está to-
al niño se le deben proporcionar los alimentos talmente contraindicado 44,96 Al igual que los
poco a poco, siguiendo el patrón recomen- pacientes con marasmo, la alimentación por
dado de introducción de alimentos dife-ren- succión puede ser con sucedáneos de la leche
tes a la leche, de acuerdo con su aumento de humana libre de lactosa, en siete tomas por
peso, además de considerar los alimentos día (una cada tres horas). Si existe rechazo o
que ya consumía con anterioridad (ver los el volumen total diario no es ingerido -por falta
capítulos Nutrición en el primer año de la vida y de succión, por ejemplo-, se debe colocar sonda
Nutrición del prescolar y el escolar). orogástrica o nasogátrica a goteo conti-nuo.
Por otro lado, con frecuencia se presenta el Más tarde, según la tolerancia, se puede pasar a
caso de niños con DEP que pesan menos de la alimentación por bolos. Asimismo, si el ni-
seis kilogramos. 1 14 Éstos deben ser alimen- ño tiene un peso mayor a los seis kilogramos, se
tados sólo con leche hasta que alcancen di- utiliza la combinación de sucedáneos y alimentos
cho peso; entonces se les dará leche combi- sólidos.
na-da con alimentos sólidos, como se men- Como los niños desnutridos presentan
cionó antes. Este apoyo nutricio se basa en anorexia, la dieta debe seleccionarse de tal
que los niños con DEP muestran una regre- manera que provea gran cantidad de energía
sión completa de sus funciones, entre ellas la mediante un volumen pequeño de alimentos.
del intestino, y se supone que cuando alcanzan el En el caso de los sucedáneos, la densidad
peso de seis kilogramos su función intestinal energética común es de 67 kilocalorías por
ya se encuentra en condiciones enzimáticas litro (20 kilocalorías por onza); en caso nece-
adecuadas como para poder digerir y absor- sario se puede concentrar a 80 kilocalorías
ber otro tipo de alimentos diferentes a la por litro (24 o 26 kilocalorías por onza), siem-
leche. También existe retraso o regresión en pre y cuando se considere la tolerancia a la
el desarrollo psicomotor y disminución de la osmolaridad. El alimento se debe ofrecer en for-
capacidad gástrica. ma natural (sin caldos ni alimentos irritantes),
Kwashiorkor en cantidades pequeñas, en cinco o seis ra-
ciones durante el día y la noche para vencer
El primer día se debe iniciar con 50 kiloca-
la anorexia y evitar la hipoglucemia.
lorías por kilogramo de peso real al día y con no
menos de un gramo de proteínas pero no más La tolerancia del niño a la alimentación
de cuatro gramos de proteínas -de origen que recibe se evalúa a través de las pérdidas
animal, principalmente- por kilogramo de fecales a lo largo de 24 horas, de acuerdo con
peso real al día, con un volumen de líquidos la cantidad de líquido desechado en las eva-
no mayor a 100 mililitros diarios por kilogra- cuaciones (gasto fecal). Esto se expresa en
mo de peso real. En los días posteriores se gramos de heces por kilogramo de peso por
incrementa a 25 kilocalorías por kilogramo de día. En el caso de que la consistencia de las
peso real, hasta llegar al quinto día con 150 evacuaciones sea líquida, con una frecuencia
kilocalorías por kilogramo de peso real y no aumentada por día y el gasto fecal sea por
más de cuatro gramos de proteínas por kilo- arriba de 40 gramos diarios por kilogramo de peso
gramo de peso real, con volúmenes de líqui- real, se considera que hay intolerancia al
dos no mayores a 200 mililitros por kilogramo sucedáneo o a la alimentación. Cuando sea
de peso. Al igual que con los niños con maras- posible, a fin de completar la evaluación de la
mo, la dieta de los menores con kwashiorkor tolerancia a los hidratos de carbono de los
debe mantener las relaciones energético- sucedáneos, es importante realizar en las
proteínica y energético-no proteínica. heces la prueba de azúcares no reductores

22. TABLA 8. Fórmula de pollo. Ingredientes y composición por 100 mililitros
CONCENTRACIÓN I II III IV V
Ingredientes
Pechuga de pollo (g) 3.5 4.5 5 6 8
Aceite vegetal (mL) 1.1 2 2.5 3 3
..................
Azúcar (g) 4.5 6 6.5 8 10.6
Gluconato de calciol0% (mL) 3 3.5 4 4.5 5
..................
Fosfato de potasio 10% (mL) 0.27 0.33 0.38 0.45 0.5
Sulfato de magnesio 10% (mL) 1 1.2 1.4 1.6 1.7
Nutrimentos
Proteínas (g) 1.2 1.5 1.7 2.0 2.6
Hidratos de carbono (g) 4.5 6.0 6.5 8.1 10.7
Lípidos (g) 1.7 2.3 2.8 3.4 3.5
Calcio (mg) 28.3 33.1 37.8 42.6 47.4
Fósforo (mg) 25.6 31.0 36.0 42.0 47.1
Magnesio (mg) 10.4 12.6 14.7 16.9 18.2
Potasio (mEq) 1.2 1.4 1.7 1.91 2.2
Composición
Energía (kcal) 38.4 50.8 58.4 70.8 84.8
Proteínas (%) 12.5 11.8 11.6 11.2 12.2
Hidratos de carbono (%) 47.3 47.7 45.0 45.0 50.5
Lípidos (%) 40.3 40.6 43.4 43.1 37.2
(para el caso de la sacarosa) o reductores les. Es importante comenzar con la concentración
(para la lactosa, las maltodextrinas, los sólidos I (tabla 8), de acuerdo con la cantidad de energ-
de jarabe de maíz, etcétera). ía recomendada cada día por kilogramo de
Los sucedáneos libres de lactosa disponi- peso real y según sean las condiciones del
bles actualmente en el mercado incluyen las niño; poco a poco se aumenta la dosis y la
fórmulas a base de proteínas de soya, las des- concentración, hasta llegar a la más alta en
lactosadas -pero con proteínas iguales a las el séptimo día de trata-miento.
que contiene la leche humana- y las fórmu- Si el niño tolera la fórmula de pollo de 14 a
las modulares, como la que se basa en las 21 días, se puede pasar a un sucedáneo sin
proteínas de la pechuga de pollo115 (tabla 8). lactosa o con lactosa, según sea el caso. Una
En el caso de que el paciente no tolere otra vez ventaja importante de la utilización de la
el apoyo nutricio, se le proporcionan fórmulas fórmula de pollo es que permite individuali-
semielementales, con hidrolizados de proteínas y zar el apoyo nutricio, es decir, se puede redu-
maltodextrinas. En los casos de intolerancias más cir la osmolaridad mediante el cambio de azú-
graves se utilizan dietas elementales por vía ente- car por maltodextrinas, o modificar las con-
ral. centraciones de nutrimentos y electrólitos,
La fórmula de pollo utilizada con muy según sea el caso. También se pueden emplear
buenos resultados en los niños con DEP in- diferentes ingredientes; por ejemplo, usar aceite
gresados en la Sala de Nutrición y Gastroen- de canola o aceite de maíz -aunque se prefiere
terología del Hospital Infantil de México- está el primero porque presenta un equilibrio más
diseñada para elaborarse con diferentes concen- adecuado entre los diferentes ácidos grasos esen-
traciones, como es el caso de las dietas elementa- ciales linoléico y linolénico- o utilizar una

23. combinación de 50 por ciento de triglicéridos facial y cefálica, cara de luna llena y en ocasio-
de cadena media con 50 por ciento de aceite nes esplenomegalia.
vegetal (canola) para los casos en donde la mu- Durante esta etapa, el niño ya debe comer
cosa del intestino se encuentre muy dañada. por vía oral y la cantidad será ad libitum, pero
Tanto los pacientes con marasmo como los siempre será necesario cuidar que el incre-
que presentan kwashiorkor deben recibir po- mento de peso sea sostenido. A medida que
livitamínicos en las cantidades necesarias esto sucede, la cantidad de energía puede dismi-
para cubrir las necesidades diarias, entre ellas nuir a no menos de 110 a 120 kilocalorías al
las de vitamina K.47 Se recomienda además la su- día por el peso teórico para la estatura y el peso
plementación con sulfato o acetato de zinc en real (actual).
dosis de dos miligramos por kilogramo de pe- Los indicadores antropométricos mejoran
so real al día en los casos más graves. Si se poco a poco. El peso se debe incrementar de
presenta anemia sin que haya sepsis, la dosis manera constante por lo menos 20 gramos
diaria de hierro deberá ser de cinco miligra- diarios por kilogramo de peso real. Por ello,
mos por kilogramo de peso real, por vía es importante pesar al niño siempre a la
oral, en dos tomas; la dosis de ácido fólico misma hora y bajo las mismas condiciones.
será de un miligramo cada día por vía oral. Aunque en la estatura es difícil encontrar
Ante la presencia de polisegmentados y/o algún cambio en los primeros 15 días, se re-
anemia megaloblástica, está indicada una comienda medir al pequeño cuando ingresa y
dosis intra-muscular mensual de un mililitro cuando egresa del hospital o cada 30 días.
de vitamina B 1 7 . Si se desea aplicar profilaxis se Debido al estado de gravedad de los menores,
deben administrar de uno a dos miligramos dia- en muchas ocasiones no es posible medir su
rios de hierro por kilogramo de peso real y un estatura y peso, por lo que en estos casos es
miligramo diario de ácido fólico. de mucha ayuda obtener el perímetro del bra-
Síndrome de recuperación nutricia zo junto con el panículo adiposo tricipital,
El tiempo usual de tratamiento y apoyo nu- para determinar el incremento del tejido adiposo
tricio inicial es de 10 a 15 días, para que en y de la reserva magra.
los siguientes 15 a 30 días se lleve a cabo la El criterio para dar de alta a un paciente
fase de recuperación nutricia y se pueda definir hospitalizado con desnutrición es ciertamente
la fecha de egreso del pequeño del área hos- arbitrario si se consideran los índices antro-
pitalaria. Esto dependerá de la intensidad de pométricos, es decir, cuando el lactante o el niño
la DEP y de la presencia de infecciones y/o alcanza 80 por ciento del peso esperado para
complicaciones. Después de los primeros tres o la estatura o 75 por ciento del peso para la
cuatro días, la apatía y la irritabilidad del menor edad, ya que es necesario el control de las
desaparecen y se torna activo, comienza a me- infecciones y que aparezcan los signos de re-
jorar su tono muscular y fuerza (flexiona y cruza cuperación nutricia. Se recomienda que una
las piernas), se levanta, se sienta y camina. Su vez que se han resuelto los problemas agudos
apetito aumenta, así como su interés por el del paciente y éste ha recuperado el apetito y
medio que lo rodea, responde al juego y a la su incremento de peso es constante, se le de-
interacción afectiva de las personas que lo atien- be hacer un seguimiento de forma ambulato-
den. Las lesiones en la piel mejoran con rapi- ria una vez por mes durante los siguien-tes
dez sin terapia local específica. seis meses. Esto, debido a que existe un alto
Este síndrome de recuperación nutricia 1 riesgo de que el pequeño adquiera infecciones
incluye una notable mejoría de las proteínas nosocomiales o vuelva a padecer DEP.117
plasmáticas -como la albúmina-, 116 existe creci- Estimulación emocional y física
miento del hígado con acumulación de glucó- El niño con DEP necesita atención, afecto y
geno, aparece la red venosa torácico abdomi- cariño desde el principio del tratamiento, tanto
nal, y el niño presenta ascitis, hipertricosis, en casa como en el hospital. Esto requiere
así como piel delgada y húmeda, diaforesis paciencia y entendimiento por parte de todo el

24. rante el curso de la rehabilitación resultará en
TABLA 9. Principales actividades del trabaja-
una recuperación más rápida del crecimiento
dor de la salud en el manejo y prevención de la
longitudinal, así como de los diferentes compar-
desnutrición timientos (reservas grasa y muscular).44,118,119 De
1.- Asesorar a los padres sobre:
preferencia, el ambiente hospitalario debe tener
la importancia de la vacunación colores suaves y acogedores, con estímulos sen-
el espaciamiento entre los embarazos soriales y aditivos como juguetes y música.'t En
la lactancia materna este sentido, hay que recordar que el alimento es
el lavado de las manos un vehículo de sensaciones, color, sabor, textura,
el tratamiento de la diarrea temperatura, y el niño necesita aprender a
la alimentación durante el destete
partir de todos estos estímulos, y mejor aún si
la alimentación durante las enfermedades
puede convivir durante la comida con otros me-
el rechazo a las costumbres o tradiciones nocivas
la valoración de las costumbres o tradiciones po- nores. Toda esta estimulación mejora la recupera-
sitivas la atención, estimulación y amor al niño ción de las secuelas físicas e intelectuales de la
DEP. De ser posible, cuando se detecte un ni-
2. Alentar a la comunidad para: ño con DEP debe ser evaluado y tratado por el
proteger el suministro de agua potable personal de rehabilitación y psicología, para
construir letrinas
conocer y prevenir alteraciones en el desarrollo
mantener limpio el ambiente
motor, la coordinación, el lenguaje y la sociali-
tratar las enfermedades frecuentes
reconocer y referir las enfermedades
zación. Este tipo de atención debe ser si-
frecuentes prestar primeros auxilios en multánea al manejo médico y nutricio. De esta
caso de heridas atender las campañas de forma, los padres o las personas encargadas del
vacunación cuidado del pequeño aprenderán a estimularlo y
dar suplementación alimentaria a grupos estarán alertas ante cualquier alteración.
vulnerables organizar la vigilancia del creci-
miento y desarrollo participar en las acciones Papel de la familia y la comunidad
de alfabetización El periodo de hospitalización debe utilizarse
identificar a los niños con riesgo especial para involucrar a los padres en el cuidado y ali-
desarrollar proyectos productivos
mentación del niño. Se aprovechará la hora de
comida para enseñarles qué alimentos se le
3. Ayudar a los maestros en los temas relacionados con
la salud proporcionan al pequeño y en qué cantidades,
así como la forma de prepararlos y dárselos. Se
4. Participar en los equipos sanitarios
debe enfatizar acerca de la importancia de la
5. Colaborar con la comunidad y los líderes religiosos alimentación del niño, la higiene necesaria en
la cocina y las repercusiones de estos dos
aspectos sobre el estado de salud. Por supues-
personal de salud y de los padres o de quie-
to, hay que considerar el nivel social, cultural
nes se encarguen de su cuidado. Hay que men-
y ambiental de la familia, así como los produc-
cionar que por sus condiciones patológicas, la
tos disponibles en la comunidad. La orienta-
relación del niño con su madre se encuentra
ción alimentaria continúa por lo menos du-
alterada, por lo que ella tiene que reconocer
rante tres meses en las visitas mensuales del
esta circunstancia para poder responder de
pequeño y sus padres a la consulta externa.
manera adecuada a las necesidades de su
Esto se refiere a todos los niños, con cualquier
hijo. Tan pronto como el menor se mueva
tipo de desnutrición. En estas sesiones es vital
sin ayuda y muestre signos de querer inter-
establecer los cambios en los hábitos alimenta-
actuar con el personal y con otros niños, se
rios del niño y de la familia.
le debe permitir y alentar esa conducta, así
como la exploración, el juego y la participa- Durante la hospitalización y el seguimien-
ción en actividades que incluyan movimientos to ambulatorio, los padres –sobre todo la
corporales. mamá– se deben sensibilizar acerca de la
importancia de la vacunación y la supervisión
Poco a poco, la mayor actividad física du-
del crecimiento del niño, y deben aprender a reco-