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COMPILACIÓN DE ACCIONES DE CAPACITACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA EN OAXACA

  1. 1. “Esta publicación fue financiada por SICALIDAD derivada de la participación en los proyectos de capacitación en calidad”.
  2. 2. Compilación de Acciones de Capacitación para laPrevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca,Vinculadas a los Sistemas Integrales de CalidadAutora (es) y Compiladora (es)Dra. Rosa Lilia García KavanaghDr. Roberto Efraín Cruz Rojas©D.R. 2010 Servicios de Salud de OaxacaJ.P. García 103, Colonia Centro, C.P. 68000ISBN:978-607-7527-02-1Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizaciónescrita de los titulares de los editores, bajo las sancionesestablecidas en las leyes, la reproducción parcial ototal de esta obra por cualquier medio o procedimiento,comprendidos la reprografía y el tratamiento informático.Impreso en los talleres de DIMEXPRINTTiraje 3,000 ejemplares.
  3. 3. DIRECTORIODR. GERMAN DE JESÚS TENORIO VASCONCELOSSecretario de Salud en el EstadoDRA. ROSA LILIA GARCÍA KAVANAGHDirectora de Enseñanza y CalidadDR. ROBERTO EFRAÍN CRUZ ROJASJefe de la Unidad de Gestión de la CalidadLIC. ENF. LUZ MARÍA LAGUNAS CALVOJefa del Departamento de Cultura de la CalidadLIC. VÍCTOR JIMÉNEZ MARTÍNEZJefe del Departamento de Mejora ContinuaDRA. FRANCISCA ADELINA RAMÍREZ CASTROJefa de la Unidad de Enseñanza, Educación e InvestigaciónDRA. DOLORES CRUZ BASTIDAJefa del Departamento de Educación Médica Continua SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 3Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  4. 4. DIRECTORIO AUTORAS (ES) DE CAPITULO MTRO. ANTONIO HERAS GÓMEZ DR. MARCELO F. NOGUERA SÁNCHEZ DR. ARTURO MOLINA SOSA DR. ERNESTO PÉREZ MATOS DRA. ROSA LILIA GARCÍA KAVANAGH DR. ROBERTO EFRAÍN CRUZ ROJAS DRA. TANIA PÉREZ ROBLES DR. OMAR CALVO LÓPEZ DRA. MARTHA PILAR SANDOVAL SÁNCHEZ LIC. VÍCTOR JIMÉNEZ MARTÍNEZ LIC. LUZ MARÍA LAGUNAS CALVO MTRO. ALEXANDRO ESCUDERO NAHÓN DR. HUGO LUIS LLAGUNO DR. JUAN HUMBERTO VICTORIA LUIS DRA. MICAELA GUZMÁN JIMÉNEZ DRA. LILIANA ABAD CAMILO DRA. ELENA TREJO FLORES DRA FRANCISCA RAMIREZ CASTRO DRA. ILIANA PATRICIA GUZMÁN ZAMORA DR. HÉCTOR MIRANDA DEL OLMO4 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  5. 5. ÍNDICEMENSAJE DEL SECRETARIO DE SALUD EN EL ESTADO..........................................................7 Dr. German de Jesús Tenorio VasconcelosPRESENTACIÓN................................................................................................................................9 Dra. Sofía Laura León SilvaPRÓLOGO.........................................................................................................................................10 Mtro. Antonio Heras GómezINTRODUCCIÓN...............................................................................................................................12 Dra. Rosa Lilia García Kavanagh Dr. Marcelo F. Noguera Sánchez Dr. Roberto Efraín Cruz RojasANTECEDENTES..............................................................................................................................13PREVENCIÓN DE LA MUERTE MATERNA DESDE LA ESTRATEGIA SICALIDAD.................19 Mtro. Antonio Heras GómezCOMPORTAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO DE LA MORTALIDAD MATERNA...........................25 Dra. Tania Soledad Pérez RoblesLA PERSPECTIVA DE GÉNERO Y LA VIOLENCIA EN LA MORTALIDAD MATERNA.............33 Dra. Rosa Lilia García Kavanagh Dra. Martha del Pilar SandovalCALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LAS TRES DEMORAS EN MORTALIDAD MATERNA............45 Dra. Rosa Lilia García KavanaghHEMORRAGIA OBSTÉTRICA DEL TERCER TRIMESTRE SECUNDARIA A ACRETISMO PLACENTARIO, MANEJO DE CASOS PARA LA PREVENCIÓN DE LAMUERTE MATERNA........................................................................................................................58 Dr. Marcelo Fidias Noguera Sánchez Dr. Omar Calvo LópezACREDITACIÓN EN SALUD. UNA HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN Y GESTIÓN EN LAMEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD.........................................................................................67 Lic. Víctor Jiménez MartínezCONSTRUIR CIUDADANÍA EN SALUD. AVAL CIUDADANO OAXACA....................................78 Lic. Enf. Luz María Lagunas CalvoCIUDADANÍAS EN CLAVE IDENTITARIA. EL DESAFÍO DE LAS INSTITUCIONES EN ELRECONOCIMIENTO DE LA CIUDADANÍA...................................................................................84 Mtro. Alexandro Escudero NahónACOMPAÑAMIENTO UN SINÓNIMO DE VALOR Y VIDA. CARAVANAS POR LA SALUDCONTRIBUYENDO A DISMINUIR LA MORTALIDAD MATERNA.............................................114 Dr. Hugo Luis Llaguno Dr. Juan Humberto Victoria Luis SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 5Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  6. 6. ÍNDICE LA RED DE SERVICIOS DE SANGRE Y SU IMPACTO EN LA MORTALIDAD MATERNA POR HEMORRAGIA ....................................................................................................................135 Dr. Ernesto Oscar Pérez Matos ASEGURAR LA SALUD PREVENTIVA DEL BINOMIO MADRE-HIJA-HIJO...........................142 Dra. Liliana Abad Camilo LA CIENCIA ADMINISTRATIVA, PUNTO DE PARTIDA DEL MODELO DE GESTIÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.................................................................................156 Dra. Micaela Guzmán Jiménez PROPUESTA DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL CON ENFOQUE EN LA ADMINISTRACIÓN DEL CAPITAL HUMANO.............................................................................168 Dra. Micaela Guzmán Jiménez LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA CON ENFOQUE EN LA ATENCIÓN OBSTÉTRICAS .............................................................................................................................177 Dra. Elena Trejo Flores CAPACITACIÓN EN LA ATENCIÓN DE URGENCIAS OBSTETRICAS DIRIGIDO A PERSONAL BECARIO QUE INGRESA AL CAMPO CLÍNICO DE LOS S.S.O. DEL ESTADO DE OAXACA........................................................................................................................................204 Dra. Francisca Ramírez Castro TRATAMIENTO CONSERVADOR, LAPARASCÓPICO Y MÉDICO DEL EMBARAZO ECTÓPICO..............................................................................................................209 Dr. Arturo Molina Sosa HERRAMIENTAS DE CALIDAD QUE CONTRIBUYEN A LA DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA.............................................................................................................218 Dr. Roberto Efraín Cruz Rojas PLAN DE DIFUSIÓN DEL CÓDIGO DE ÉTICA DEL SERVIDOR PÚBLICO Y DE CONDUCTA PARA EL PERSONAL DE SALUD...............................................................................................229 Dra. Iliana Patricia Guzmán Zamora ¿QUE NOS MOTIVA A DISMINUIR LA MORTALIDAD MATERNA? VOCACIÓN DE CURAR, ÉTICA O DUELO...........................................................................................................................242 Dr. Héctor Miranda del Olmo6 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  7. 7. mensajeLa salud materna es un tema que tiene relación con todos los objetivos de reducciónde la pobreza y promoción del desarrollo, está incorporada a los objetivos del milenioy es un indicador determinante para evaluar el impacto de las acciones en salud.Así mismo, la salud materna, está directamente relacionada con la salud de lamujer, como lo manifiesta la Organización Mundial de la Salud, en ella intervienendiversos factores tales como; la manera de vivir, de realizarse y pertenecer a unafamilia en una sociedad concreta, en donde la condición de ser madre, pone enriesgo la vida de las mujeres. Mejorar la salud materna es promover la capacidady la autonomía de las mujeres, además de incorporar a profesionales de la salud,sensibles y actualizados, contar con la infraestructura e insumos suficientes para laatención obstétrica, esto se logra estableciendo trabajo conjunto entre la sociedady las instancias gubernamentales para que la vida comunitaria se desarrolle en elmarco de equidad y justicia.En este contexto, el Titular del Poder Ejecutivo del Estado, Lic. Gabino CueMonteagudo, ha manifestado su total apoyo al desarrollo y bienestar de las mujeresOaxaqueñas, mediante la gestión y canalización de recursos que garanticen la salud yasistencia social en forma sustentable, mediante estrategias enfocadas a desarrollarel capital humano y la infraestructura, con un ejercicio presupuestal transparente yrazonado, en el que se privilegié la optimización de los recursos, para hacer llegarmás y mejores servicios, a más gente.Hemos asumido el compromiso de trabajar con toda responsabilidad y ética comogarante de cumplir con las demandas más sentidas de todo ser humano, tenerservicios de salud con calidad, contando para ello con la parte fundamental detoda institución pública; capital humano con vocación de servicio, con acceso a lacapacitación médica continua, comprometido ética y moralmente a bridar atenciónmedica con calidad, que promueva la atención a la salud pública y logre la plenasatisfacción de las y los usuarios demandante de servicios de salud.La presente compilación de experiencias exitosas, brinda herramientas metodológicaspara fomentar el aprendizaje continuo, sirva esta información a las y los profesionalesde la salud para mejorar su quehacer en la prevención de la mortalidad maternavinculada a los Sistemas Integrales de Calidad. Dr. Germán de Jesús Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud del Estado de Oaxaca SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 7Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  8. 8. P R E S E N TA C I Ó NUna de las acciones importantes en salud, es la calidad técnica y la seguridad delpaciente que otorga el personal de salud, esta se adquiere mediante los procesosde educación médica continua, actualización, sensibilización y capacitación en eldesempeño y desarrollo profesional, en donde intervienen diversas circunstanciasque tienen que ver con el factor humano, por lo tanto se requieren estrategias,quepromuevan y garanticen la participación activa del personal, su disponibilidad,interés y actitud para intervenir en los procesos de enseñanza aprendizaje, que elconocimiento adquirido o actualizado tenga impacto en su quehacer y se logren losobjetivos de calidad técnica y seguridad del paciente; mejorar la calidad de la atenciónmédica, reducción de eventos adversos y una atención basada en evidencias.Las estrategias de calidad, enfocadas a la salud materna, son una prioridad ennuestro Estado, por lo que se promueve la participación de las y los trabajadores dela salud para que colaboren y transmitan su saber y experiencia sobre los temas quetienen que ver con la materia, esto permite difundir las acciones que intervienen enla salud de la mujer, la normatividad existente y actualizada mediante el uso de lasguías de práctica clínica para la atención de estas patologías.Adquirir conocimiento en temas de prevención de la muerte materna, para preservar yatender la salud de la mujer, tiene que ver con iniciativa de tipo; personal, profesionalo institucional, esta compilación, integra temas de calidad y trabajos que se hanrealizado en los Servicios de Salud de nuestro Estado y que seguramente va a seruna herramienta de gran utilidad, de consulta y coadyuvara a mejorar la atención dela salud materna.Es importante reconocer que un gran número de muertes maternas son prevenibles sise atienden de manera oportuna y adecuada, por personal técnicamente capacitadoy actualizado en el desempeño de sus funciones, debemos tener presente, que lasacciones realizadas para evitar las complicaciones obstétricas y mortalidad maternaestá en nuestras manos y tiene que ver con la oportunidad y calidad con la que seotorgue la atención médica. Dra. Sofía Laura León Silva SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 9Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  9. 9. PRÓLOGO La mortalidad materna es un componente fundamental en la dinámica demográfica del país, es un fenómeno que está relacionado con los objetivos del desarrollo del milenio (ODM), en donde el país se comprometió a reducir la mortalidad materna de una manera sustancial. Es pertinente mencionar que existen una gran diversidad de factores, que intervienen en la salud materna, que van más allá del ámbito de los servicios de salud y de los determinantes biológicos, que responden a las condiciones desiguales de desarrollo, de oportunidad de salud, en suma de determinantes sociales que atañen a las condiciones socioculturales de las mujeres, que influyen de manera destacada en la accesibilidad y la oportunidad con la que las mujeres afrontan el cuidado de su atención. En lo que concierne al ámbito de los servicios de salud, en los últimos años, las instituciones y los grupos sociales se han unido para conjuntar esfuerzos e integrar estrategias para contribuir a disminuir ese flagelo que es la mortalidad materna. En el diagnóstico se han detectado problemas de impunidad de los actores implicados, desvinculación de las diferentes áreas de salud, falta de herramientas e inadecuada gestión de los procesos. Existen evidencias para afirmar que en un número destacado de muertes maternas están presentes deficiencias en la calidad de la atención. Cuestión que nos debe preocupar a quienes trabajamos a favor de calidad y la seguridad de los pacientes. Con el fin de apoyar los objetivos del Milenio, la política nacional de calidad y seguridad del paciente SICALIDAD viene desplegando el Programa “Calidad de la atención materna: una esperanza de vida” (CAMEV), que proporciona herramientas de calidad como el análisis de incidentes de seguridad, atención basada en evidencia, adherencia a las recomendaciones para la mejora de la atención obstétrica y el plan de mejora continua, que apoyen la calidad en la atención a la mujer, y de manera muy específica reduzcan el evento adverso en la emergencia obstétrica. Todo ello sin descuidar el derecho de la mujer embarazada a un trato digno. Reivindicar el derecho de las mujeres a ser tratadas con respeto, a que se tutelen sus derechos es una bandera que hay que defender aún en nuestro sistema de salud.10 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  10. 10. Los ejes del Programa CAMEV tienen que ver con los requerimiento en acreditación,los avales ciudadanos (madrinas obstétricas), difusión de las Guías Clínicasaplicables, participación de los Gestores de Calidad, capacitación a residentes ypasantes e impulso a las enfermeras obstetras.Aprender de las deficiencias de calidad que estuvieron en el origen de una muertematerna es nuestro compromiso.Oaxaca, es uno de los estados con el mayor índice de mortalidad a nivel nacional,que requiere que se conjunten esfuerzos para coadyuvar a reducir la mortalidadmaterna y lograr condiciones justas y dignas para las mujeres en la atención de saluda la que tienen derecho.En este contexto, la presente compilación es una aportación de SICALIDAD ylos servicios de salud de Oaxaca, en un esfuerzo que celebramos, para que lasy los profesionales de la salud tengan una referencia documental de experienciasinstitucionales e información actualizada que ayuden y apoyen para mejorar lasensibilidad y la práctica profesional a favor de la salud de las mujeres de Oaxaca. Mtro. Antonio Heras Gómez Director General Adjunto de Calidad en Salud. Secretaría de Salud. SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 11Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  11. 11. INTRODUCCIÓN Hablar de mejorar la calidad de la atención en salud, especialmente en la atención materno infantil es realmente un gran reto, implica un cambio estructural, lo cual no es sencillo, primero se requiere que se incorporen y se manifieste un liderazgo en las autoridades de la salud, las y los tomadores de decisiones, tienen que estar al frente y manejar una política de calidad, no funciona de otra forma, los cambios se presentan de manera paulatina y se manifiestan en todas las acciones que se realizan; en lo personal, institucional, político, los resultados se presentan, mediante evidencia al incorporar procesos de mejora continua de la calidad, lo que permite tener logros y el resultado se traduce en mejores prácticas. La compilación publicada el año próximo pasado sobre acciones de capacitación para la prevención de la mortalidad materna, tuvo por objeto presentar información actualizada, con bibliografía y contenidos para capacitación en el tema de mortalidad materna, la presente guía incorpora aspectos de Calidad de la Atención, Guías de Práctica Clínica y diversas acciones y experiencias del personal institucional en relación a temas de la salud materna, es pertinente mencionar que esta guía se publica, como resultado de haber integrado un proyecto y participado a nivel nacional en la convocatoria de acuerdos de gestión y capacitación, de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, resultando seleccionado el proyecto, motivo por el cual se tiene como producto esta publicación, para consulta de las y los profesionales de la salud. Documentar experiencias y difundir acciones de SICALIDAD (Sistema Integral de Calidad), es un paso para conjuntar evidencias de acciones de mejora de la calidad en la atención obstétrica. El contenido de este documento incluye una serie de antecedentes relativos a la mortalidad materna en el Estado de Oaxaca, temas de SICALIDAD, género, violencia y calidad entre otros. Dejar constancia escrita de experiencias institucionales sobre acciones de mejora y de capacitación es un compromiso del área de calidad, es generar un testimonio útil para la comprensión de nuestra realidad, pero sobre todo, es contribuir a mejorar la historia de la salud de nuestro Estado. Dra. Rosa Lilia García Kavanagh Dr. Marcelo Noguera Sánchez Dr. Roberto Efraín Cruz Rojas12 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  12. 12. ANTECEDENTESOaxaca es un Estado Libre y Soberano por decreto en la Constitución de 1824, Enel contexto de la República Mexicana, Oaxaca se sitúa en la Sierra Madre del Sur yen el sur de la Mesa Central; esta cordillera cuenta con algunas de las montañas yvolcanes más altos del país. Al norte, colinda con los Estados de Puebla y Veracruz,al este con Chiapas, al sur con el Océano Pacífico y al oeste con Guerrero. El Estadotiene una extensión territorial de 95 mil 364 kilómetros cuadrados y ocupa el 5° lugarpor su extensión en el país; después de Chihuahua, Sonora, Durango y Coahuila.Está dividido políticamente en 570 municipios, de los cuales 58 están catalogadoscomo de Menor Índice de Desarrollo Humano que equivale a más de la mitad de losmunicipios en la República Mexicana con esa clasificación. Que explora sobre losaspectos relevantes que influyen en el bienestar y la calidad de vida de la población;418 del total de municipios se rigen por el sistema de usos y costumbres, el resto tienerepresentación a través de los partidos políticos; 49 por ciento de los municipios delestado, tienen una población entre 500 y 3000 habitantes; 37 por ciento, entre 3000y 15 mil habitantes; sólo el 7.7 por ciento de los municipios tienen entre 15 mil y100 mil habitantes, estimándose una población para 2009 de 3 millones 884 mil 493habitantes.El hecho de que exista esta cantidad de municipios, exige una adecuada capacidadinstitucional para dar respuesta a las peticiones en materia de salud de losayuntamientos, quienes debieran estar directamente involucrados en las necesidadesy demandas que exige la población en relación a la salud, en especial la vigilancia ycoparticipación para contribuir a disminuir la mortalidad materna, con la aplicaciónde estrategias locales y gestiones ante las delegaciones de gobierno y el propiogobierno del estado para generar proyectos de intervención con el propósito decontribuir en la reducción de la muerte materna.La intervención directa de los municipios en el autocuidado de la salud y en laprevención de la muerte materna, tiene como objetivo aplicar modelos o estrategiasde prevención con enfoque de riesgo para identificar cualquier circunstancia quecause retraso para que la mujer reciba atención adecuada y oportuna durante elembarazo y la atención de las emergencias obstétricas. deberán, promover laelaboración de planes específicos de cada municipio, sobre todo los repetidoresde muerte materna y las delegaciones de gobierno, enfocados a los factores queintervienen en la disminución de la muerte materna, tales como; visualizar y disminuirlas inequidades de género, proyectos para que la mujer pueda tomar la decisión debuscar atención, incorporando temas de sensibilización, participación ciudadana, SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 13Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  13. 13. mediante el aval ciudadano, información y capacitación sobre los derechos sexuales y reproductivos, prevención de la violencia familiar, planificación familiar, anticoncepción posevento obstétrico, vasectomía sin bisturí, entre otros temas y desarrollar proyectos productivos para lograr el empoderamiento de las mujeres, para que tomen decisiones e identifiquen sus derechos, por supuesto que se requiere de sumar la participación activa de los hombres en estas acciones. Es necesario que las autoridades municipales estén Involucradas, para garantizar los medios de comunicación y transporte para la atención de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio o en su caso las emergencias obstétricas, esta participación de los municipios y las delegaciones de gobierno, aporta un mejor resultado, una corresponsabilidad, para hacer frente a los compromisos de mantener la salud materna. La mortalidad materna es un problema de salud pública a nivel mundial, México, no se queda al margen y el gobierno federal en el año de 2002, como miembro de la Organización de las Naciones Unidas, adopta la Declaración del Milenio; el gobierno de México y otros 188 Estados miembros suscribieron los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio, entre los cuales se programo la meta de Mejorar la Salud Materna y reducir la mortalidad en 75% para el año 2015, respecto de los niveles de 1990, corresponde al quinto de los objetivos de Desarrollo del Milenio y constituyen una medida útil para monitorear el progreso y los desafíos en las diferentes regiones del mundo, particularmente aquellos relevantes a la igualdad de género y el bienestar de la mujer, que están identificados para contribuir a disminuir entre otros, la mortalidad, pobreza extrema y el hambre.1 Los Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM), son ocho, ambiciosos objetivos que se intenta alcanzar para 2015. (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. www.undp.org/spanish/mdg/basics.shtml) Los ODM contenidos en la Declaración del Milenio son: 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre. 2. Lograr la educación primaria universal. 3. Promover la equidad de género y la autonomía de la mujer. 4. Reducir la mortalidad infantil. 5. Reducir la mortalidad materna. 6. Combatir el VIH/SIDA y otras enfermedades. 7. Garantizar la sostenibilidad ambiental. 8. Fomentar una alianza mundial para el desarrollo. El gobierno federal y los gobiernos estatales son los responsables de alcanzar o permitir el logro de este objetivo, En la Republica Mexicana se ha planteado la meta de disminuir en un 40% la muerte materna, para el año 2012, referente a las cifras del 2006, siempre y cuando se logre lo siguiente:214 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  14. 14. -Óptima calidad de la red de servicios con capacidad de resolución de la emergenciaobstétrica, y la atención humanizada del parto normal en ocho estados prioritarios.-Accesibilidad universal eliminando las barreras financieras, mejorando laaccesibilidad geográfica y adaptando culturalmente los servicios de atención materna.-Disminución de la inequidad de género y étnica a fin de asegurar una decisióntemprana en la búsqueda de atención por parte de las mujeres y sus familias.Invariablemente una meta ambiciosa, sin embargo es muy necesaria, que requiere,no solo del manejo de un buen discurso o propósito, sino asumir el compromiso y lavoluntad política para asignar recursos financieros suficientes y etiquetados, así comointegrar un equipo de trabajo multidisciplinario, intersectorial con un seguimientopuntual y comprometido de las instancias involucradas para el logro de los objetivos.Para abatir la mortalidad materna, existe la propuesta de la Organización Mundialde la Salud (OMS), (WHO, 2004ª; WHO, 2004b) quien ha centrado la estrategiapara abatir la mortalidad materna en la atención universal del embarazo, parto ypostparto por personal profesional o calificado, considerando como tal a médicosginecobstetras, médicos generales, parteras profesionales y enfermeras obstetras,excluyendo a las parteras tradicionales que son las mujeres que atienden partos enla comunidad, que son independientes del sistema de salud y no han sido entrenadasformalmente.Otra propuesta ha sido promovida por Averting Maternal Death and Disability Program(AMDD, Columbia University, N. Y.) y está encaminada a resolver la atención obstétricade emergencia. Se basa en los supuestos de que un embarazo, parto o pospartode evolución normal puede ser tratado por una partera o incluso por los familiaresde la mujer embarazada. Sin embargo, la población en general debe tener losconocimientos necesarios para identificar los signos de emergencia obstétrica, paracanalizar oportunamente a las mujeres que sufren complicaciones hacia los serviciosde salud de primer y segundo nivel con el fin de que los resuelvan. Se necesitauna red de servicios de salud que cuente con los recursos humanos y materialesnecesarios para proporcionar la atención primaria y resolutiva de la emergencia.Esta propuesta se centra en la provisión de atención obstétrica de emergencia las24 horas de los 365 días del año, en el primer y segundo nivel de atención. El planrequiere de la existencia de una red de servicios de atención básicos, con personalcalificado capaz de instalar una venoclisis a una paciente con hemorragia, extraeruna placenta o restos placentarios retenidos, y manejar oxitócicos, antibióticos,analgésicos y anticonvulsivantes intravenosos, propiciando la atención oportuna y lacanalización a un servicio de emergencias completo que resuelva cualquier tipo deemergencia obstétrica. El nivel resolutivo, además de cumplir con lo anterior, debecontar con un cirujano o ginecobstetra, un anestesiólogo, un pediatra y un banco desangre, debiéndose promover mecanismos para que dichos servicios sean utilizadospor aquellas mujeres que realmente los necesiten, las que tienen una emergencia SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 15Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  15. 15. obstétrica. Es indispensable mejorar la calidad de la atención de esta red de servicios para disminuir la mortalidad materna, y contar con indicadores de evaluación y monitoreo de las acciones que se realizan. La diferencia básica entre las propuestas es que en la primera, se privilegia la atención universal calificada del parto, y la segunda reserva la atención calificada solo para los casos complicados (UNFPA; 2002). Sin embargo, ambas pueden ser complementarias. La propuesta de AMDD/UNFPA, al poner el énfasis en la atención de la emergencia obstétrica presupone que los partos normales pueden ser atendidos sin problemas por las parteras tradicionales. Por lo tanto, es importante asegurar que las mujeres, sus familias, la comunidad en su conjunto, así como las autoridades locales estén preparadas para referir de manera oportuna a una mujer en el momento de padecer una emergencia obstétrica. La calidad de la atención es uno de los elementos más estudiados y documentados en relación a la mortalidad materna, se hace la referencia a la baja calidad de la atención médica; sobresaturación de servicios en segundo nivel y baja atención en el primer nivel; inaccesibilidad física, financiera y cultural de los servicios de salud, por lo tanto la normatividad federal ha implementado diversas estrategias en torno a la calidad de la atención, siendo el Sistema Integral de Calidad (SICALIDAD), en coordinación con las demás Direcciones Generales del Sistema Nacional de Salud, quienes incorporan diversas acciones y proyectos para contribuir a su disminución. De acuerdo con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, (PND), uno de los objetivos especificos de la política pública en salud es brindar servicios de salud eficientes, con calidad y seguridad para el paciente. Incorporado en el eje 3 “Igualdad de oportunidades”, en el objetivo 5; “Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente”, en la estrategia 1, implantar un Sistema Integral y sectorial, de calidad de la atención médica con énfasis en el abasto oportuno de medicamentos que garantice un desempeño eficiente de los servicios de salud. Derivado de lo anterior, el Programa Nacional de Salud 2007-2012 (PRONASA) se plantea la estrategia: “Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud”. En ésta se inscribe el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD), como el instrumento del Gobierno Federal para elevar la calidad de los servicios de salud, con enfoque en la mejora de la calidad técnica y seguridad del paciente, la calidad percibida por los usuarios y calidad en la gestión de los servicios de salud. Esta estrategia se describe en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA) y está dirigida a corregir la principal causa de deficiencia en la calidad de los servicios de salud señalada por la Organización Panamericana de la Salud: falta de posicionamiento de los temas de calidad en las prioridades y agenda del sector salud.16 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  16. 16. En diciembre del año 2009, se publica en el Diario Oficial de la Federación las reglasde operación específicas e Indicadores de Gestión y Evaluación del ProgramaSistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD).3SICALIDAD se incorpora en la agenda permanente del Sistema Nacional de Saludpara; Posicionarse, tener voz, mostrar Evidencias e implementar procesos de MejoraContinua de la calidad para: Generar Confianza entre los profesionales de la salud yla ciudadanía.Misión: El Sistema Integral de Calidad en Salud SICALIDAD a través de proyectos,lineamientos e instrumentos enfocados a los usuarios, los profesionales de la salud ylas organizaciones, contribuye a elevar la calidad de los servicios y la seguridad delpaciente en el Sistema Nacional de Salud.Visión: México cuenta con un Sistema Nacional de Salud que satisface las necesidadesy expectativas de los usuarios y los profesionales de la salud, reconocido por sucalidad técnica y de las organizaciones que la componen, con enfoque de calidadtotal y pensando en la seguridad del paciente.Objetivo general: Implantar un sistema integral de calidad en salud, que coordine,integre, apoye, promueva y difunda avances en materia de calidad situando la calidadcomo una prioridad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud.Objetivos Específicos: Calidad percibida por los usuarios. Considerar las expectativasy la voz de los ciudadanos desarrollando acciones destinadas a mejorar la calidadcon la que perciben los ciudadanos los servicios de salud.Calidad técnica y seguridad del paciente: Mejorar la calidad técnica y la seguridaddel paciente en la atención a la salud mediante la mejora continua, la reducciónde efectos adversos, la medicina basada en la evidencia y la estandarización decuidados de enfermería.Calidad en la gestión de los servicios de salud: Institucionalización de la calidadconducir bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, transformaciones en la calidad dela gestión y organización de los servicios de salud.En relación a estos tres objetivos se integran diversos proyectos, en los tres primerosapartados, incorporando proyectos de apoyo y reconocimiento en el cuarto apartado,como se señala en el siguiente cuadro: SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 17Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  17. 17. PROYECTOS QUE INTEGRAN SICALIDAD (DICIEMBRE 2009) 1. Calidad percibida 1.1. Construir ciudadanía en salud: Aval ciudadano. 1.2. Percepción de los profesionales de la salud. Caminando con los trabajadores de la salud. 2. Calidad técnica y seguridad del paciente 2.1. Seguridad del paciente. 2.2. Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial (PREREIN). 2.3. Expediente Clínico Integrado y de Calidad (ECIC). 2.4. Calidad en la Atención Materna. 2.5. Cuidados Paliativos (PALIAR). 2.6. Uso Racional de Medicamentos (URM). 2.7. Servicios de Urgencias que Mejoran la Atención y Resolución (SUMAR). 2.8. Medicina Basada en la Evidencia: difusión de Guías de Práctica Clínica (MBE-GPC). 2.9. Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE). 2.10 Calidad en la Atención Odontológica (CAO). 2.11 Programa de Atención Domiciliaria (PAD). 3. Calidad en la gestión de los servicios de salud. Institucionalización de la calidad 3.1. Acreditación y Garantía de Calidad. 3.2. INDICAS. Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud. 3.3. Comité Nacional por la Calidad en Salud (CONACAS). 3.4. Comités Estatales de Calidad en Salud (CECAS). 3.5. Gestores de Calidad en Atención Primaria y Hospitales. 3.6. Creación y fortalecimiento de los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) en Hospitales y Atención Primaria. 3.7. Modelo de Gestión para la Calidad Total. 3.8. Currícula de Calidad en la formación de profesionales. 3.9. Vinculación a SICALIDAD del Programa de estímulos a la Calidad del desempeño del personal de salud. 4. Proyectos de apoyo y reconocimiento 4.1. Capacitación en Calidad. 4.2. Compromisos de Calidad en Acuerdos de Gestión. 4.3. Premio Nacional de Calidad en Salud y Premio Nacional a la Innovación en Calidad en Salud. 4.4. Foro Nacional e Internacional de Calidad en Salud. 4.5. Reuniones nacionales de SICALIDAD. 4.6. Red SICALIDAD: Boletín. 4.7. Instrucciones SICALIDAD. Las líneas de acción de SICALIDAD, se consolidan y se desarrollan nuevos proyectos en el año 2010. “La calidad y la seguridad de las y los pacientes no está en las cosas que hacen las y los trabajadores de la salud, está en las y los trabajadores de la salud que hacen las cosas”. BIBLIOGRAFÍA 1 Objetivos de desarrollo del Milenio.Los Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM), ocho ambiciosos objetivos que se intenta alcanzar para 2015. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. www. undp.org/spanish/mdg/basics.shtml 2 Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna en México. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. México. D.F. pag, 5. 3 Reglas de Operación 2010 del Programa Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). Diario Oficial de la Federación. (DOF) Decima Cuarta Sección. Secretaria de Salud. 29 diciembre 2009, México. D.F.18 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  18. 18. prevención de la muerte materna desde la estrategia sicalidad Mtro. Antonio Heras Gómez1La estrategia de “Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacionalen Salud” que establece el Programa Sectorial de Salud 2007-2012, plantea, elotorgamiento de un servicio, en el que se garantice una prestación médica efectiva,basada en la evidencia, segura, de calidad y con un enfoque destinado a satisfacerlas necesidades y expectativas del usuario.Para responder a esta política, las unidades de salud deben desarrollar adecuacionesorientadas a la mejora permanente de sus servicios para alcanzar estándares decalidad, en donde los directivos y trabajadores interactúen dentro de un marco detransformación de la unidad alcanzando un nivel de competitividad hacia la excelenciaen su gestión. Para lo cual se integran diversas líneas de acción, enmarcadas en elprograma de SICALIDAD y difundidas mediante instrucciones.Las instrucciones mencionadas contienen los componentes de SICALIDAD, incrementandolíneas de acción las cuales se pretende difundir y promover mediante lecturas comentadaspara su conocimiento y aplicación.El Programa de Acción 2007-2012 SICALIDAD responde a la estrategia “Situar la calidad enla agenda permanente del Sistema Nacional de Salud”, destinada a garantizar servicios decalidad en las organizaciones de salud, protegiendo la seguridad de los pacientes y mejorandola confianza de los ciudadanos en los servicios de salud.Teniendo como antecedente la instrucción 163/2009, se emite la instrucción 234/2010 el25 de agosto del 2010 con las líneas de acción que componen SICALIDAD en su fase deconsolidación e institucionalización.1 Formación académica. Licenciado en Ciencias Políticas y Sociología. Maestro en Economía de la Salud. Maestro enEvaluación de Políticas Públicas. Diplomado en Gestión Gerencial Hospitalaria. Cargo: Director General Adjunto de laDirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaria de Salud Federal. SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 19Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  19. 19. 1. El Programa de Acción SICALIDAD se integra de tres ejes primordiales: 1.1 Eje 1 Calidad percibida: Considerar las expectativas y la voz de los ciudadanos desarrollando acciones destinadas a mejorar la confianza en la calidad que perciben los ciudadanos en los servicios de salud. En esta dimensión se considera también la percepción de los profesionales de la salud. 1.2 Eje 2 Calidad técnica y seguridad del paciente: Mejorar la calidad técnica y la seguridad del paciente en la atención a la salud mediante la mejora continua, la reducción de eventos adversos y la atención basada en la evidencia. 1.3 Eje 3 Calidad en la gestión de los servicios de salud e institucionalización de la calidad: Conducir, bajo la rectoría de la Secretaría de Salud, transformaciones en la calidad de la gestión y organización de los servicios e salud; incluyendo el Sistema de Acreditación y Garantía de Calidad y la institucionalización de la calidad. 2. Componentes SICALIDAD, se refiere a aquellas líneas de acción que conforman cada eje, siendo los siguientes: 2.1 Las líneas de acción de SICALIDAD para los ejes de intervención20 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  20. 20. 3. Líneas de acción de SICALIDAD.3.1 Para el Eje 1 de Calidad Percibida, las Líneas de Acción que desarrolla SI CALIDAD sonlas siguientes:Para el Eje 2 de la Calidad técnica y seguridad del paciente, las Líneas de Acción quedesarrolla SICALIDAD son las sigusiguientes:3.2 Para el Eje 3 de la Calidad en la gestión de los servicios de salud e institucionalización dela calidad, las líneas de acción que desarrolla SICALIDAD son las siguientes: SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 21Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  21. 21. 4. Difusión, apoyo e incentivos de SICALIDAD para los establecimientos y profesionales de salud. 4.1 Para el apoyo, aplicación e implantación de las líneas de acción de SICALIDAD el programa cuenta con los siguientes apoyos e incentivos: ¿COMO DIFUNDE, APOYA E INCENTIVA SICALIDAD A LOS ESTABLECIMIENTOS Y PROFESIONALES DE LA SALUD? 1. Componente de Calidad en el Programa de Estímulos a la Calidad de los profesionales de la salud. 2. Compromisos de Calidad en Acuerdos de Gestión. 3. Proyectos de Capacitación e Investigación Operativa en Salud. 4. Premio Nacional de Calidad en Salud. 5. Premio Nacional de Innovación de Calidad en Salud. 6. Foro Nacional de Calidad en Salud/Foros Estatales de Calidad y Seguridad del Paciente. 7. Boletín SICALIDAD. 8. Instrucciones. 9. Red de Evaluadores y Acreditadores de Calidad en Salud (REACAL). 10. RADAR del desempeño SICALIDAD. En los componentes de los ejes del SICALIDAD y para los apoyos e incentivos, las unidades de atención y administrativas, recibirán apoyo normativo y técnico, con la finalidad de desarrollarse en las 25 líneas de acción, a su vez se realizara el seguimiento y evaluación del desempeño alcanzado. Las 25 líneas de acción se integran; en el Eje 1, de Calidad Percibida, son tres líneas de acción, en el Eje 2, de la Calidad técnica y seguridad del paciente, son doce líneas de acción, en el Eje 3, de la Calidad en la gestión de los servicios de salud e institucionalización de la calidad, son diez las líneas de acción.22 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  22. 22. La mayoría de las líneas de acción, de los tres ejes de SICALIDAD, están relacionadas conla calidad para la prevención de la muerte materna, en especial la línea de acción; Calidad dela Atención Materna, una Esperanza de Vida (CAMEV). La mortalidad materna relacionadacon el embarazo, es uno de los principales problemas en nuestro país, relacionados conla deficiente calidad en la atención. La estrategia SICALIDAD dirige sus esfuerzos, encolaboración con el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, a rescatar ydifundir aquellas buenas prácticas y experiencias destacadas que mejoren la atención maternay neonatal y contribuyan a reducir la razón de mortalidad.De manera especial se pretenden identificar las áreas de oportunidad de mejora en la atenciónobstétrica. Teniendo como Objetivo General: Incorporar en la agenda de las instituciones delSistema Nacional de Salud, programas de calidad para la mejora y estandarización de losprocesos de atención obstétrica, dirigidos a la prevención de muerte materna.OBJETIVOS ESPECÍFICOS1. Institucionalización del proyecto de Calidad de la Atención Materna, una Esperanza de Vida(CAMEV), mediante su inclusión en los niveles directivos y operativos del Sistema Nacionalde Salud.2. Apoyar el proyecto de CAMEV, mediante la Atención Basada en Evidencia: Difusión yaplicación de las Guías de Práctica Clínica y el apoyo y reconocimiento a buenas prácticasdel personal involucrado en la atención obstétrica.3. Instrumentar y supervisar el proyecto, identificando oportunidades de mejora en materia decalidad y la adherencia a las recomendaciones en atención obstétrica.La Secretaria de Salud, constituirá un Equipo Federal para contribuir a: Reducir la MortalidadMaterna (REMA), quien se hará cargo de la supervisión de establecimientos médicos conatención obstétrica y mayor problemática de mortalidad materna, analizando la calidad delos procesos de atención, en particular la emergencia obstétrica, con el objetivo de abatir larecurrencia de la mortalidad materna en dichas unidades hospitalarias (Instrucción 228/2010).El sistema integral de calidad tiene como un componente primordial la atención maternay como consecuencia la reducción de la mortalidad materna. Dentro de sus funciones seencuentra el identificar el estado de acreditación/ reacreditación del establecimiento de saludpara garantizar la atención. En los casos de no contar con esta característica se integra unplan de contingencia donde se identifican puntualmente las medidas de mejora para alcanzarlos estándares de calidad. Dentro de la cédula de acreditación se verifica la existencia delcarro rojo y el stock completo de medicamentos básicos en la atención de las emergenciasobstétricas.La difusión y uso de Guías de Práctica Clínica, aplicables en la atención materna es unaoportunidad de incorporar la mejor evidencia clínica disponible, contribuyendo a la mejora dela calidad y la seguridad de las pacientes, se han publicado hasta el mes de septiembre de2010, un total de 260 GPC.Las y los avales ciudadanos fungen como el enlace entre las usuarias y usuarios queprestan el servicio, es una figura que enaltece el grado de confianza de la población con la SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 23Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  23. 23. institución, haciendo un puente para sensibilizar a los prestadores de salud y apego de las mujeres embarazadas a su control y atención oportuna. Al analizar cartas compromisos y recomendaciones se abre la puerta de una serie de mejoras percibidas por las embarazadas. Los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente cuentan en su caso con un subcomité de muerte materna para identificar y analizar cada caso, dándole seguimiento puntual a las medidas adoptadas. A su vez el COCASEP mantiene informado al Comités de Calidad Estatal, conformado por los principales actores del sector salud de cada entidad. La tendencia es la medicina resolutiva con la menor aparición de eventos adversos, en este rubro el programa de Seguridad del Paciente cuenta con estrategias como el triage obstétrico y campañas continuas como Cirugía Segura Salva Vidas y Lavado de Manos. Los proyectos de difusión de experiencias exitosas, apoyos financieros externos e incentivos a personal, fortalecen a las unidades. Cada año se invita a participar en la elaboración de proyectos de mejora como son los acuerdos de gestión o capacitación en calidad; difusión de experiencias en el premio a la calidad o a la innovación, foros y boletines y de manera directa incentivándolos económicamente con el programa de estímulos a la calidad y el desempeño. Estos proyectos del SICALIDAD, conllevan un financiamiento como reconocimiento o apoyo al desarrollo de la cultura de calidad en salud, ó bien como parte del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), en este último caso específicamente en los instrumentos de evaluación cuya responsabilidad está en la Dirección General Adjunta de Calidad en Salud. Para el 2011 se ha ratificado la importancia del SICALIDAD, al considerar en la integración programática presupuestal homologada para el ramo 33, una partida para fortalecer la calidad de los servicios de salud, según se señaló, en la Instrucción 230/2010 publicada el 2 de agosto del presente año. En conclusión la mortalidad materna es un problema de salud pública, que involucra a todas las instancias en nuestro país, que merece toda la atención por ser un tema prioritario, ampliamente relacionado con el desarrollo humano, pero sobre todo con deficiencias en la calidad de la atención.24 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  24. 24. comportamiento epidemiológico de la mortalidad materna Dra.Tania Soledad Pérez Robles1La maternidad es un estado natural en la vida de toda mujer, refleja la madurez, el desarrolloy el crecimiento, tanto biológico como social y cultural, en ningún momento la podemosconsiderar un “estado patológico”. La muerte materna es un problema que rebasa el ámbitode salud, incluso involucra a los derechos humanos y la justicia social; tiene repercusionesnegativas de orden económico y social para la familia, la comunidad y la nación. Para elperíodo comprendido entre los años de 1980 al 2007, la mortalidad materna (MM), es lacuarta causa de mortalidad entre las mujeres jóvenes del país, superando a aquellasmuertes por causa infecciosa o parasitaria según la CONAPO.Para países como México, de seguir con el ritmo de reducción actual, se estima quepara el 2015, sólo se llegue a alcanzar el 60% del objetivo planteado por la OrganizaciónPanamericana de la Salud. (Ver Gráfica. 1).Grafica 11 Formación académica: Médica Cirujana. Ocupación: Coordinadora de Proyectos de Apoyo y Reconocimiento a laCalidad, Dirección de Enseñanza y Calidad. Servicios de Salud de Oaxaca. SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 25Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  25. 25. El 99% de la MM, sucede en los países en desarrollo, donde se encuentran catalogados la mayoría de países de América Latina y el Caribe. En esta zona las muertes maternas se elevan a 23 000 mujeres cada año, equivalente a 190 muertes por cada 100,000 nacidos vivos (Razón de Muerte Materna), con una reducción del 1.4% anual, que comparándolo con la reducción esperada por los objetivos del desarrollo del milenio la cual debería de ser del 4.5%anual, apenas se cubre con un tercio de lo visualizado. La MM es un indicador de los más importantes del desarrollo social, una muerte materna se traduce en graves problemas socioeconómicos, como elevada mortalidad y morbilidad infantil, deserción escolar, desnutrición, orfandad e ingreso prematuro de los hijos al mercado de trabajo. Por estas razones, el fallecimiento de una mujer por causas asociadas a la maternidad, es una tragedia que puede ser en gran medida evitable. Cada año en México se embarazan 2.5 millones de mujeres y nacen 2.1 millones de niñas y niños. La MM está cerca de los 1,300 decesos anuales, alcanzando a las familias y muy especialmente a su progenie. Afecta más duramente a la población femenina de aquellos estados con mayor pobreza. A pesar de que la Razón de Muerte Materna (RMM) entre 1990 y 2005 ha disminuido en el país, de 89 a 62 decesos por cada 100 mil nacidos, todavía se está lejos de alcanzar la meta de tener una RMM igual a 22. (Ver gráfica. 2). Gráfica. 2 RAZÓN DE MUERTE MATERNA EN MÉXICO DE 1990 AL 2009, META SEXENAL AL 2012 Y META DEL MILENIO AL 2015* La RMM para el 2012 y 2015 son las metas fijadas por el Gobierno Federal y la OMS. Fuente: DGIS, SSA/ FUNDAR.26 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  26. 26. Para el 2009 en el país la RMM fue 62.8. Para este año, estados como Chiapas presentanuna RMM equivalente a un 150% la RMM nacional, mientras otras entidades como Colimano rebasan el 30% de la RMM nacional. (Ver gráfica. 3).Según datos del INEGI hay otras diferencias marcadas entre estos 2 grupos de estados,por mencionar algunas para el año 2007 en Colima 97% de los partos eran atendidos enclínicas u hospitales mientras que para las mujeres oaxaqueñas, sólo el 56.2% de los partoseran atendidos en estas condiciones. Sin embargo cabe señalar que entre el 2007 y 2008,19 entidades del país, inclusive algunos no considerados prioritarios presentaron un ascensoalarmante, ejemplo de ello lo es Campeche aumentando 132 puntos porcentuales.Gráfica. 3 MUERTE MATERNA POR ENTIDAD FEDERATIVA EN EL 2009El riesgo de morir por una complicación del embarazo, descendió en la segunda mitad delsiglo XX hasta un 75%. En los años 50´s, se registraban 250 muertes x 100,000 nacimientos,a fines de los noventa este indicador se ubicaba en RMM=73. La reducción de la muerte materna presenta uno de los mayores atrasos, para las metasdel milenio, ante este panorama, la actual administración federal redefinió su compromiso yestableció la meta de lograr una cifra de MM, menor al 34.8% al termino de su período en2012. A mediados del 2009 se presento una estrategia para acelerar la reducción en la MM,sin embargo las últimas cifras preliminares se hace notoria una elevación de 6 puntos en laRMM del 2007 al 2009.Desagregando las MM por edades, se observa que 3 de 4 defunciones suceden entre los20 y 39 años, llama la atención que en los años 50´s una mujer mayor de 40 años tenía unriesgo mayor de morir por una causa materna que una joven menor de 20 años, actualmenteel riesgo se ha invertido, también en los años 50´s, las MM ocupaban un 8% del total delas defunciones de mujeres de 10 a 55 años y representaba la cuarta parte de muertesen mujeres, en la actualidad representan el 3.5 % muertes para esta grupo etario. Paralas mujeres de Oaxaca o Chiapas el riesgo de morir es 5.5 veces mayor que en Colima oAguascalientes. (Ver gráfica. 3). SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 27Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  27. 27. En cuanto a la institución donde ocurrieron las defunciones, el primer lugar lo ocupan las unidades pertenecientes a la secretaria de salud con un 44% del total de muertes, mientras que el segundo lugar se le adjudica al Instituto Mexicano del Seguro Social con un 18% del total de muertes. La muerte materna en el Estado de Oaxaca En el estado de Oaxaca se noto un claro descenso de la RMM del año 2002 al 2003, sin embargo a partir del 2004 la tendencia ha fluctuado sin lograrse descender por debajo de 60 muertes por 100, 000 nacidos vivos. Fue hasta el pasado 2009 que Oaxaca se convirtió en uno de los trece estados del país con una tendencia negativa pasando de una RMM=102 y 103 en el 2007 y 2008 respectivamente, a una RMM=89 para el 2009. (DIGEPO). (Ver gráfica.4). Fuente: Dirección General de Información en Salud (DGIS). Causas de muerte de mujeres embarazadas en el estado de Oaxaca Como se puede observar la primera causa de muerte es la hemorragia obstétrica con un 34.8%, y en segundo lugar los trastornos hipertensivos del embarazo con un 19%( A diferencia del resto del país donde la primera causa de muerte es la enfermedad hipertensiva del embarazo y la segunda causa es la hemorragia obstétrica), en tercero, cuarto y quinto lugar respectivamente aparecen aborto, infección puerperal y parto obstruido. (Ver gráf. 5).28 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  28. 28. Gráfica 5DEFUNCIONES MATERNAS POR CAUSA EN EL ESTADO DE OAXACA 1998-2009 Hemorragia obstétrica Otras causas maternas THE Aborto Infección puerperal Parto distócico Total 1998 19 21 20 4 2 3 69 1999 16 19 18 3 5 5 66 2000 21 24 26 5 0 1 77 2001 22 17 19 2 3 0 63 2002 23 29 20 4 4 0 80 2003 16 16 13 3 2 0 50 2004 30 15 14 3 2 1 65 2005 26 20 14 3 5 2 70 2006 21 7 17 4 5 0 54 2007 34 9 20 0 6 1 70 2008 25 26 15 0 4 0 70 2009 24 13 19 3 4 0 63 TOTAL 218 216 179 38 26 15 663 FUENTE: Sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad materna y Cubos Dinámicos de Información, DGIS, SSAPara alcanzar los Objetivos del Milenio, en México se debe atender de manera prioritaria laproblemática de los 100 municipios más marginados del país, que son predominantementeindígenas y en los cuales el riesgo de mortalidad materna es tres veces más alto que en elresto del país. (CNDPI, 2010).Oaxaca tiene 570 municipios distribuidos en lo largo y ancho de su accidentado territorio,de los cuales 58 se consideran de bajo índice de desarrollo humano.º En la capital delestado se encuentra el Hospital General Aurelio Valdivieso el cual funge como un hospitalde concentración para las pacientes provenientes de las 6 jurisdicciones sanitarias e inclusivepara el resto de instituciones de salud en el estado. SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 29Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  29. 29. La jurisdicción de Valles Centrales para el 2009 acumulo 30 muertes, en segundo lugar se encuentra la jurisdicción del Istmo con 10 muertes, (Ver gráfica 6). (Una forma de medir la calidad de vida y desarrollo de los países es a través del Índice de Desarrollo Humano (IDH), el cual es un indicador social que utiliza el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) que toma en cuenta tres aspectos: longevidad, conocimientos y acceso a recursos.) Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica, de la mortalidad materna hasta la semana 52. SSO El municipio de Loxicha se encuentra catalogado como uno de los municipios de bajo índice de desarrollo humano. Esta localidad se ubica a 180 km de la capital según el censo del 2005 contaba con 17, 823 habitantes. A su vez el municipio de San Agustín Loxicha pertenece al distrito de Pochutla, para el cual su cabecera municipal San Pedro Pochutla, ocupa el tercer lugar en repetición de muertes maternas durante el quinquenio. (Ver tabla 2). *Del total de muertes en el estado durante el periodo.30 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  30. 30. Las muertes según municipio durante los últimos 5 años se encuentran de la siguientemanera: la capital reúne el mayor número de muertes, acumulando el 4.3% del total,en segundo lugar se encuentra el municipio de San Agustín Loxicha con 10 muertesequivalente al 3% del total de muertes. (Ver gráfica 7).Durante el 2008 y el 2009 la distribución de MM por quinquenios, presento algunoscambios considerables. El grupo de adolescentes per se es un grupo de riesgo, perodisminuyo en un 10% su participación en la mortalidad materna del estado.Los grupos de edad entre 20-24 y 25-29 años disminuyeron en un 8.5% y la proporciónse vio elevada en un 29.7% para los grupos de 30-34 años, 35-39 y más de 40 años,estos últimos siendo considerados ya un grupo de riesgo por la edad. (Ver gráfica. 8). SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 31Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  31. 31. CONCLUSIÓN La muerte materna es la expresión negativa de la interacción de una gran cantidad de factores de distintos niveles: individuales, familiares, vecinales, municipales, estatales, nacionales y mundiales. La tendencia nacional y estatal es similar a la mundial, siendo más aparatosa esta problemática para las zonas más pobres y con menor acceso a la salud. Sin embargo, desde cualquier ángulo, la muerte materna significa e implica una serie de eventos entrelazados que terminan con la vida de las mujeres y que requiere de mayor atención de la que se le otorga a este fenómeno. REFERENCIAS 1. CARRIÓN Balderas Roberto, Programa de líderes en salud internacional 2009, los determinantes internacionales y nacionales en relación al objetivo 5 del milenio en México, Organización Panamericana da la salud, http://72.249.12.201/wordpress-mu/mexico/?page_ id=31. 2. Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas, La Mortalidad Materna Indígena y su Prevención, 2010, México. 3. DÍAZ Echeverría D., Mortalidad Materna una tarea inconclusa, México D. F., 2006, Fundación John D. and Catherine T. MacArthur. 4. Dirección General de Población de Oaxaca; Oaxaca Población Siglo XXI, año 9, número 26, septiembre-diciembre 2009. 5. Enciclopedia de los Municipios de México, Estado de Oaxaca, 2009. Instituto Nacional para el Federalismo y el Desarrollo Municipal, Gobierno del Estado de Oaxaca, http://www.e-local. gob.mx/work/templates/enciclo/oaxaca/. 6. Fundar Centro de Análisis e Investigación, Mortalidad Materna y Seguro Popular 2009, http://www.fundar.org.mx/np2009/onepagers_2009/Mortalidad%20Materna.pdf. Secretaría de Salud. 7. Mujeres y hombres en México 2009, Instituto Nacional de Estadística y Geografía, 13ª edición,http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/integracion/ sociodemografico/mujeresyhombres/2009/MyH_2009_1.pdf. 8. PADILLA K, Mc Naughton H. La mortalidad materna en Nicaragua, una mirada rápida a los años 2000-2002, Managua, Nicaragua, IPAS Centro América. Disponible en http://www. ipas.org/Publications/asset_upload_file786_2836.pdf 9. Secretaría General del Consejo Nacional de Población, Principales causas de mortalidad en México 1980 – 2007. 10. World Health Organization. Reduction of maternal mortality. Anoint WHO/UNFPA/UNICEF/ World Bank Statement. Ginebra: WHO, 1999.32 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  32. 32. la perspectiva de género y la violencia en la mortalidad materna Dra. Rosa Lilia García KavanaghI Dra. Martha del Pilar Sandoval SánchezII En la actualidad, se considera que la prestación de servicios de salud se otorgue con calidad y con una perspectiva de género, para lo cual las y los trabajadores de la salud, que son el capital humano más valioso con que contamos, así como el motor de las instituciones, deben estar en la actualidad del conocimiento y adquirir habilidades para incorporarlas en su quehacer, por lo tanto, en los procesos de la calidad técnica y seguridad de los pacientes, se deben incorporar los temas de género y violencia, para contar con profesionales de la salud sensibilizados, motivados y capacitados para desarrollar los programas de salud con un enfoque de género. Mencionar el tema de la perspectiva de género, que involucra la construcción social, el comportamiento y desarrollo humano, es un gran vacío, en diversas áreas, sobre todo en salud, es un adeudo que tienen las instancias gubernamentales, a las y los usuarios internos y externos, pero, sobre todo a las mujeres, quienes a través de una lucha constante para que se reconozcan sus derechos, han participado y comprometido a los gobiernos en: Plataformas Internacionales tales como: La Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (El Cairo, 1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Pekín, 1995), estos compromisos firmados, tienen que ver con educación, salud, economía, entre otros, reivindica el quehacer de las mujeres y se promueve la eliminación de la violencia de género, el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos, como garante de los derechos humanos de las mujeres, para alcanzar la equidad entre mujeres y hombres, como un objetivo fundamental para el progreso del desarrollo humano, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), está comprometido para hacer que la equidad de género sea una realidad en los países, no sólo por ser imperativo moral, sino que también, es una manera de promover prosperidad y bienestar a todas las naciones. Promover la equidad de género, coadyuva a disminuir la muerte materna, además de ser un compromiso en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que incluye la meta de “Reducir las muertes maternas en tres cuartas partes entre 1990 y el 2015”, Son ocho objetivos de los cuales el número tres corresponde a “Promover la equidad de género y la autonomía de la mujer” (ODM 3) y el cinco a “Reducir la mortalidad materna”, (ODM 5) mencionando que el resto de objetivos están concatenados para alcanzar las metas de desarrollo humano del milenio. La perspectiva de género, se define como; el análisis del comportamiento femenino y masculino en las sociedades, es la identificación del constructo social de ser mujer u hombre. I Formación Académica: Médica Cirujana, Maestra en Salud Pública y Doctora en Ciencias de la Educación. Docente y Responsable de la línea de Investigación: Formación de Administradores con ética para la Integración de los Recursos, en la Facultad de Contaduría y Administración, U.A.B.J.O., y en la Dirección de Posgrado e Investigación de la U.R.S.E.. Ocupación laboral: Directora de Enseñanza y Calidad en los S.S.O. II Formación académica: Medica Cirujana. Diplomada en violencia de género. Ocupación Subdirectora de la Unidad de Atención a mujeres víctimas de violencia de género. Instituto de la Mujer Oaxaqueña. SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 33Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  33. 33. Es importante diferenciarlo del sexo, el cual se refiere a las diferencias biológicas que existen entre mujer y hombre. La palabra sexo (del latín sexus, y ésta del verbo secare, «cortar») tiene varios significados: se refiere, a la división biológica del género humano, asignada en dos grupos: mujer u hombre. Cada individuo o persona pertenece a uno de estos grupos, identificado en uno de los dos sexos. La persona es; de sexo femenino o masculino. III El concepto “género” se refiere a los valores, atributos, roles y representaciones que la sociedad asigna a hombres y mujeres.IV Son las construcciones sociales, psicológicas, culturales e históricas que se asignan a hombres y mujeres en una sociedad y en un tiempo determinado. Estas características también incluyen los prejuicios y estereotipos, que se tiene de hombres y mujeres. El género se construye a través del tiempo y se refuerza con la cultura, también puede modificarse con el tiempo y variar de una cultura a otra. La asignación del género, se refiere a la denominación de mujer u hombre, que se da en el primer contacto con la/el recién nacida/o a partir de la apariencia externa de los genitales. Con este dato, la familia y la sociedad se constituyen en emisoras y vigilantes de un discurso cultural en función del cual, se definen los comportamientos, funciones y responsabilidades asociadas al ser mujer u hombre, el deber ser. La construcción de género se inicia desde el nacimiento, se reciben mensajes sobre, cómo se debe comportar un hombre o una mujer, la determinación del género tiene que ver con las representaciones sociales y culturales, sobre las características y los roles considerado como masculino y femenino. El concepto de género permite entender que las características consideradas femeninas y masculinas se adquieren mediante el proceso de socialización en sociedades y culturas específicas, en vez de derivarse naturalmente del sexo. Los roles de género, son el resultado de comportamientos adquiridos en una sociedad dada que definen cuales son las conductas, tareas y responsabilidades consideradas masculinas y femeninas. Dichos roles están condicionados por factores tales como la edad, clase social, religión, pertenencia a grupos étnicos, origen regional y las tradiciones, se ven afectados por cambios inducidos a través de los procesos del desarrollo humano. Las características biológicas de hombres y mujeres generalmente no cambian; las personas son hombres o mujeres; sin embargo, las características percibidas por cada uno de los roles y responsabilidades que se les asigna, difieren entre sociedades, culturas y periodos históricos. El rol de los hombres, en los países industrializados, tienen pocas líneas de demarcación entre las ocupaciones de hombres y mujeres. Sin embargo, en las sociedades menos industrializadas, los hombres tienen roles más visibles y reconocidos que los de las mujeres, en gran medida debido a que los hombres son remunerados por su trabajo productivo mientras que esto no ocurre con las mujeres, y no es equitativo. En estas sociedades, el rol de los hombres se expresa en trabajos reconocidos y contados en los censos nacionales y sistemas de contabilidad. De ordinario, los hombres no realizan tareas domesticas o caseras. Si tienen papeles de gestión en la comunidad, estos tienden a incluir organización y liderazgo político, en cambio las mujeres se encargan de la organización de la comunidad y de las actividades prácticas o cotidianas.34 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  34. 34. El rol de las mujeres en la mayoría de las sociedades se ubica en dos categorías: Productivo: Relacionado con la producción de bienes de consumo, o el ingreso mediante el trabajo fuera o dentro del hogar. Aparece como el rol principal del hombre, mientras que para la mujer se le considera secundario. Implica una valoración diferente en comparación con los hombres. El trabajo productivo realizado por las mujeres se lleva a cabo en peores condiciones laborales, tiene menos prestigio, otorga menos poder de decisión y autonomía. Reproductivo: Relacionado con las tareas domesticas caseras vinculadas con la procreación, cuidado y protección de los hijos y la familia. También considera las tareas realizadas y responsabilidades asumidas en beneficio de la comunidad, este rol refleja la división de trabajo por género. Las mujeres realizan estas actividades como extensión de su rol reproductivo, asegurando el mantenimiento y la provisión de recursos de consumo colectivo, como el agua, la educación y otros. Este trabajo voluntario realizado en tiempo libre es visto como una extensión del rol reproductivo y no se valora como trabajo ni sobrecarga adicional. El enfoque de género en la salud reproductiva, procura identificar y modificar las causas que estructuran las relaciones de poder-subordinación, que colocan a las mujeres en una posición asimétrica de desventaja para acceder y controlar los recursos de atención de la salud para su propio beneficio. Las situaciones, condiciones y problemas en salud son específicos para cada uno de los sexos, mas prevalentes en uno de ellos, con características diferentes según género y además reciben respuestas diferentes del sistema, según se trate de hombres y mujeres. Por ello, el enfoque de género en los servicios de salud sexual y reproductiva contribuye a disminuir la morbilidad y mortalidad en las mujeres, producto de la inequidad y procura, mejorar la calidad de vida y la armonía entre mujeres y hombres y dentro de las familias. La perspectiva de género, es una visión científica, analítica y política sobre las mujeres y los hombres. Se propone eliminar las causas de la opresión de género como la desigualdad, la injusticia y la jerarquización de las personas basada en el género. Promueve la igualdad entre los géneros a través de la equidad, el adelanto y el bienestar de las mujeres; contribuye a construir una sociedad, en donde las mujeres y los hombres tengan el mismo valor, igualdad de derechos y oportunidades para acceder a los recursos económicos y a la representación política y social en los ámbitos de toma de decisiones.V La perspectiva de género aporta criterios para la definición de políticas y estrategias que aseguren la estructuración y funcionamiento del aparato público en correspondencia con las demandas y necesidades de las mujeres y hombres. En el caso del Estado, éste tiene como su principal finalidad contribuir al bienestar y al desarrollo de la sociedad, lo que requiere la superación consciente de cualquier desigualdad que pueda distorsionar u obstaculizar este propósito. Es por eso que cerrar la brecha entre hombres y mujeres, logrando la equidad entre ambos, es un objetivo legítimo para el Estado y se constituye en una meta a lograr a través de la incorporación de esta perspectiva en la cultura institucional. VI Esta consideración, debe ser analizada e incorporarla, como un procedimiento administrativo en las instituciones, ya que forma parte del compromiso de los gobiernos y corresponde al proceso de la institucionalización de la perspectiva de género, es la creación de conocimientos, interpretación y práctica social y política, que debe estar incorporada a las políticas públicas y SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 35Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  35. 35. al presupuesto, para la operación de los programas. La perspectiva de género en las políticas públicas que emanan del ejecutivo estatal y federal, ha sido y sigue siendo uno de los principales retos de la administración pública, ya que se contempla y aparece en la gran mayoría de planes y programas de las diferentes instituciones, pero en la realidad, no se ejecuta, aparece en el documento, en el discurso y finalmente al realizar la evaluación de los indicadores, no aparece, aún cuando se tiene programado, no se le da seguimiento, no hay registros o evidencia de avances y resultados. La igualdad de género y el empoderamiento de la mujer son claves para el desarrollo humano, el desarrollo socioeconómico y la consolidación de la paz, constituyen una medida útil para monitorear el progreso y los desafíos en las diferentes regiones del mundo, a través del cumplimiento de la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). VII Hay dos razones poderosas que justifican la importancia de lograr la igualdad de género para alcanzar las metas de desarrollo humano, planteadas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Por un lado está el argumento de la equidad, con el carácter ético basado en el principio de justicia social para alcanzar niveles equivalentes de bienestar entre mujeres, hombres, niñas, niños siendo un objetivo del desarrollo en sí mismo. Por otro lado, está el argumento de la conveniencia estratégica de invertir en la igualdad de género como un instrumento para alcanzar las otras metas del desarrollo humano, sustentadas en la creación o aplicación de leyes y el ejercicio de los derechos entre mujeres y hombres, eliminando toda forma de discriminación. Para avanzar en el cumplimiento de los ODM, se propone en las instancias de gobierno; La Institucionalización de la Perspectiva de Género, la cual, implica una transformación total del ejercicio institucional, incorporar a todas las áreas de manera transversal y sensibilizar a todo el personal, en el análisis de la construcción social y las implicaciones de derechos humanos y legales que existen para mujeres y hombres e incluir en los planes o programas actividades especificas. Incorporar la perspectiva de género de manera transversal en la corriente principal del trabajo, que se realiza en una institución, implica modificar los aspectos técnicos y políticos, incorporar cambios en los procesos y en los distintos niveles de acción y decisión. Esto significa que para lograrlo, se requiere de cambios; en las estructuras institucionales y nuevas formas de pensar que se reflejen, entre otras cosas, en; la visión, la misión, valores, objetivos, la definición de las agendas de trabajo, el diseño, instrumentación, seguimiento y evaluación de los proyectos y programas, el destino de los recursos, las prácticas presupuestarias, los mecanismos de reclutamiento, sensibilización y capacitación del capital humano. Las decisiones difícilmente serán apropiadas o correctas, si no toman en cuenta los roles reales de mujeres y hombres, como actores sociales y económicos, el tipo y nivel de las desigualdades existentes, las condiciones, necesidades y potencialidades reales de la mitad de su población; las mujeres, es importante reconocer que la igualdad, es dar las mismas oportunidades a mujeres y hombres, ajustados a las especiales características o situaciones de sexo, género, clase, etnia, edad y religión de los diferentes grupos, de tal manera que se permita garantizar el acceso.36 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  36. 36. La cultura institucional es un proceso, tiene su origen y su historia. “designa un sistema de significados compartidos entre los miembros de la institución que produce acuerdos sobre lo que es un comportamiento correcto y significativo”. Ésta incluye; “el conjunto de las manifestaciones de poder; características, interacción de toma de decisiones de los valores que surgen al interior de las organizaciones que, a lo largo del tiempo, se convierten en hábitos, en parte de la personalidad o “forma de ser, de éstas”. VIII La cultura institucional es, la personalidad de una institución; si su estructura puede considerarse como su cuerpo, su personalidad o alma es la manera en que la gente se relaciona entre sí, los valores y creencias dominantes. Determina las convenciones y reglas no escritas de la institución, sus normas de cooperación y conflicto, sus canales para ejercer influencia. También influye en ella el contexto en el que desarrolla el trabajo. Si en la sociedad existen y se promueven una serie de creencias y actitudes, culturalmente se mantienen esas acciones, una situación que predomina en las sociedades y repercute en las instituciones, es el sexismo; definido como; “una actitud negativa o un comportamiento discriminatorio basado en la presumible inferioridad o diferencia de la mujer como grupo”. (Glick y Fiske 1996, 1997), se cree que la mujer no tiene la capacidad de dirigir o realizar actividades que tradicionalmente son atribuidas a los hombres y se les relega, XI otra situación es la desigualdad entre los sexos, por ejemplo percepciones salariales menores en las mujeres, poco o nulo acceso a espacios de toma de decisiones, a puestos directivos a pesar de tener el nivel académico, perfil del puesto, con estas actitudes el resultado es que actualmente se observa, que hasta en las instituciones más progresistas, habrá signos de discriminación hacia las mujeres. Desarrollar políticas de equidad en la acción regular del Estado, significa permear toda la estructura de las instituciones públicas, La forma de lograrlo es a través de diversas acciones, tales como: modificar las leyes, reglamentos, normas, políticas, presupuestos, planes y programas, transformar los métodos de interpretación y análisis de los problemas sociales, la cultura institucional, así como las estructuras organizativas y procedimientos operativos en los poderes del Estado y en los ámbitos de los gobiernos federal, estatal y municipal, es incorporar sistemática y regularmente políticas de equidad entre mujeres y hombres en todas las prácticas y actividades que se realicen en las instituciones. Institucionalizar la perspectiva de género, es un gran reto y un trabajo de equipo, de compromiso, intenso y exhaustivo, pero necesario, implica, una reingeniería en los procesos, es darle un giro a las instituciones, es diseñar y establecer nuevos criterios para la definición de las políticas, lo importante es la voluntad política y empezar, tener un diagnóstico real por institución, identificar, contabilizar y hacer medibles las condiciones específicas de discriminación o subordinación que enfrentan las mujeres en su cotidianidad institucional, para modificar y reorientar las acciones. Uno de los fundamentos principales para la sostenibilidad de este compromiso, es la voluntad de los distintos actores involucrados debe traducirse en varios requisitos: voluntad, compromiso político de todas y todos los actores. SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 37Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  37. 37. Formulación de la política de género y el plan de acción institucional. Desarrollo de instrumentos técnicos, metodológicos y de información capaces de incorporar esta nueva perspectiva en la planeación, seguimiento y evaluación. Innovar en las estructuras administrativas y de gestión, incorporando a mujeres en puestos directivos. Sensibilizar y capacitar sobre el impacto de género, requiere de disponer de recursos económicos suficientes para la planeación, organización, ejecución, seguimiento y evaluación de las políticas institucionales internas, así como públicas de equidad de género. Es conveniente formar agentes de cambio, quienes deben comprender tanto las características de la cultura institucional, como el conocimiento de la estructura y prácticas de la institución. Otras acciones a considerar en las instituciones, es asegurarse que no existen discriminaciones y abuso de poder en los procesos de reclutamiento y de selección de personal y que realmente exista la oferta de iguales oportunidades para mujeres y hombres; en el acceso a los puestos de trabajo, vacantes en la institución, escalafón, etc., sin coerción, ni abuso hacia las mujeres, esto constituye una de las piezas clave de una política efectiva de igualdad de oportunidades. Vigilar que se elimine la práctica de hostigamiento sexual en material laboral, y denunciar. (Se entiende por hostigamiento cualquier comportamiento que resulte ofensivo, incomodo o humillante y que niegue a una persona la dignidad y el respeto a que tiene derecho. Cooper, Jennifer, 2001). Institucionalizar la perspectiva de género, nos conduce al sendero de la equidad, entre mujeres y hombres, implica una transformación total de la práctica y la cultura institucionalX, al integrar esta perspectiva, se transforma la racionalidad de las instituciones y la forma en que el personal de salud atiende los padecimientos, identificando el fondo de las patologías y enlazándolo con los problemas sociales, en este punto interviene la atención que se otorga a las mujeres, en el plano de atención a usuarias externas, en especial; la atención obstétrica y atención a mujeres víctimas de violencia familiar, al modificar éste proceso, las y los profesionales de la salud, transforman la atención que otorgan y reorganizan las formas de trabajo, prioridades, estrategias, metas y objetivos de la institución, identificarían y reconocerían todas las formas de violencia de género, que constituyen violaciones a los derechos humanos, y promoverán en todos los ámbitos de la salud; la Declaración 48/104 de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer (1993) y la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la violencia contra la mujer, propuesta por la Organización de los Estados Americanos (OEA.1994).XI En la Declaración se reconoce la necesidad de hacer extensiva a las mujeres, los derechos y principios relativos a la igualdad, seguridad, libertad, integridad y dignidad de todos los seres humanos, esta acción modificaría sustancialmente la calidad de la atención, al promover esta información con la mujeres que demandan el servicio, el trato, tanto las embarazadas como las que padecen patologías relacionadas con la violencia familiar, estarían siendo tratadas de forma diferente, se reconocería el trasfondo social de las enfermedades y no solamente se darían paliativos para la sintomatología o se tratarían las lesiones como sucede actualmente, sino que se otorgaría una consulta integral, brindar orientación y consejería a las mujeres que38 SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad
  38. 38. son víctimas de violencia familiar, para que identifiquen el estado de indefensión en el que se encuentran y tienen derechos a una vida libre de violencia, en la mayoría de los casos, las propias mujeres no saben o no lo reconocen, por la propia condición de género, creen que es natural, ser violentadas por ser mujeres, de igual forma el personal de salud, lo interpreta de esa manera, seguramente, porque no están sensibilizados en la perspectiva de género y desconocen el tema, o la propia construcción social a que estamos sometidos, además de suponer, que es natural la violencia e incluso creer, que las mujeres provocan las situaciones de violencia, por lo que, es un asunto, que no tiene relación con la atención médica y se tiene que resolver en sus hogares, el personal de salud, solo atiende las lesiones o las patologías, no interesa involucrarse en la circunstancia social, que induce a esas patologías. Ante esa circunstancia, es muy importante que el personal de salud, conozca, se involucre y difunda; la perspectiva de género y aplique los compromisos adquiridos por las instancias gubernamentales, tales como: La Declaración sobre la Eliminación de la Violencia contra la Mujer, la cual se define en su artículo 1º. La violencia contra la mujer es: “Todo acto de violencia basado en la diferencia de género que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como privada.” En el artículo 2º. se considera que la violencia de género “abarca los siguientes actos, aunque sin limitarse a ellos: a) la violencia física, sexual y psicológica que se produzca en la familia, incluidos los malos tratos, golpes, el abuso sexual de las niñas en el hogar, la violencia relacionada con la dote, la violación por el marido, la mutilación genital y otras prácticas tradicionales que atentan contra la mujer, los actos de violencia perpetrados por otros miembros de la familia y la violencia relacionada con la explotación; b) la violencia física, sexual y psicológica perpetrada dentro de la comunidad en general, inclusive la violación, el abuso sexual, el acoso y las intimidaciones en el trabajo, en instituciones educativas y en otros lugares, la trata de mujeres y la prostitución forzada; c) la violencia física, sexual y psicológica perpetrada o tolerada por el Estado, dondequiera que ocurra” (Organización de las Naciones Unidas, 1994). La Convención Interamericana para Prevenir, Castigar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, afirma que: “La violencia contra la mujer constituye una violación de los derechos humanos y las libertades fundamentales y limita total o parcialmente a la mujer el reconocimiento, goce y ejercicio de tales derechos y libertades” y define que: Debe entenderse por violencia contra la mujer cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado. También contribuye a delimitar los ámbitos en los que puede ocurrir la violencia al señalar que: “Debe entenderse que la violencia contra la mujer incluye la violencia física, sexual o psicológica; asi como: -Que tenga lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra relación interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio que la mujer, y que comprende, entre otros, violación, maltrato y abuso sexual; SERVICIOS DE SALUD DE OAXACA 39Compilación de Acciones de Capacitación para la Prevención de la Mortalidad Materna en Oaxaca, Vinculadas a los Sistemas Integrales de Calidad

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