1. AS DOENÇAS, OS DOENTES E OS
MÉDICOS
Profa. Dra. Tânia C. Oliveira Valente

2. VÍDEO 1

3. QUAL É OBJETIVO DA PRÁTICA
MÉDICA?

4. Relação médico-paciente
TEMA COMPLEXO
Subjetividade
o número pequeno de pesquisas nessa área
dificulta a determinação de princípios claros,
objetivos e bem fundamentados que norteiam a
relação com o paciente dizendo-nos a cada
momento: isto está errado, aquilo está certo

5. A essência da relação médico-paciente é plenamente inserida no
campo das ciências humanas, que lhe oferecem amplo referencial
teórico.
Assim, esta relação tem bases tão científicas quanto a medicina do corpo e
das doenças orgânicas, podendo ser ensinada e aprendida, agregando
QUALIDADE, HUMANIDADE e EFICÁCIA ao ato médico.
Costa Ferreira et al, 2001
A Ciência e a Relação Médico-Paciente
Fase inicial: mágico-religiosa,
exercida por magos e
sacerdotes

6. A ARTE DE CURAR SE BASEAVA •HOSPITAIS
NO CONTATO COM O CORPO •MONOPÓLIO DO EXERCÍCIO DA
E A SUBJETIVIDADE MEDICINA PELOS MÉDICOS
DO DOENTE E NO RESGATE •INTERPOSIÇÃO DE TECNOLOGIAS
DO EQUILÍBRIO “PERDIDO” ENTRE O DOENTE E O MÉDICO
Saúde X DOENÇA
ATÉ SEC XVII
SEC XVIII EM DIANTE
REVOLUÇÃO INDUSTRIAL

7. SEC XIX EM DIANTE
• Urbanização , mudanças sociais e
demográficas
• Desenvolvimento científico e tecnológico
• Mercados consumidores de serviços médicos
e de tecnologias
• Monopólio do exercício da profissão
• Pactuação entre representantes formais da
medicina e representantes do Estado

8. Medicina Técnico-Científica
• Início da Era Hospitalar
• Medicina preventiva
• Medicina sanitária Fatores
externos ao
• Conceito bacteriológico
homem
como fator causal das doenças
• Impacto da II Guerra Mundial
aceleração dos progressos técnico-científicos

9. SEC XX/XXI?
• “CRISE” DA MEDICINA:
– Plano institucional – adequação de modelos
– Plano ético – mercantilização e objetivização das
relações
– Plano da eficácia institucional médica – perda do
papel milenar terapêutico da medicina em função
da investigação sofisticada de patologias
– Bioética – até onde vamos?
– Plano corporativo e das relações com a sociedade
– Plano pedagógico – quem estamos formando?

10. Abraham Flexner (1866-1959)
Educador norte-americano que publicou um relatório
(1910) em que propõe profundas reformas na educação
médica nos Estados Unidos. Sua ampla repercussão deu
suporte intelectual à atuação dos profissionais de saúde na
maioria dos países do mundo ocidental

11. Cuida do corpo como se fosse um conjunto de
peças a serem consertadas
MODELO BIOMÉDICO
As dimensões psicológicas
Racional
e socioeconômicas das doenças e
Científico exploração das emoções do
paciente são desestimuladas,
Mecânico
negligenciadas

12. Relação Médico-Paciente
• Dra. Ressonância
Novos Magnética
ATORES
• Dr. Incor
• Dr. Bradesco/saúde
• Dra. Internet
• Dr. Fantástico

13. Impacto da Tecnologia Aplicada à Medicina Contemporânea
terapêuticos MÉTODOS diagnósticos
imagens laboratoriais
Expressiva melhora na qualidade de vida
e aumento da sobrevida dos seres humanos

14. Impacto da Tecnologia Aplicada à Medicina Contemporânea
• Altos custos
• Acentua diferenças socioeconômicas
• Não democrática
• Dificuldade de acesso aos
grandes centros tecnológicos
• Reforça o modelo organicista
• Médicos adictos da tecnologia
• Dificulta a relação médico-paciente

15. IMPACTO DA TECNOLOGIA APLICADA À
MEDICINA CONTEMPORÂNEA
• Iatrogenia diagnóstica e terapêutica
• Visão focada na doença, desviando da pessoa
doente
• Falsa expectativa do paciente
• Diminuição do prestígio da figura do médico

16. DIAGNÓSTICO = “anos” de teoria, internet,
recurso aos “universitários”(celular),“pular”
(encaminhamentos),“cartas” (palm).
Anamnese, exame físico, investigação de
órgãos, aparelhos e sistemas do paciente.
Devo examinar com mais atenção este
abdome? Peço ou não peço exames?
Entro com medicação agora ou espero o
resultado dos exames?
CAUSA DA DOENÇA
MODELO BIOMÉDICO
No modelo biomédico, a tarefa do médico é buscar a causa das doenças.
Remove-se a causa, cessa-se a doença.
E quando não se acha a causa? Não há doença?

17. DOENÇA?

18. O QUE É DOENÇA?
• As doenças são “coisas” influenciadas por
fatores culturais, econômicos e sociais
relativos ao médico e ao paciente.
• Tem um caráter “convencional”
• Clínica = “coisas” semelhantes entre as
doenças de vários indivíduos
• Epidemiologia = “coisas” semelhantes entre as
populações

19. AS DOENÇAS SÃO ABSTRAÇÕES
(CONSTRUÇÕES DO PENSAMENTO,
TRANSFORMAÇÃO DE INFERÊNCIAS
EM VERDADES), QUE EXCLUEM OS
INDIVÍDUOS ACOMETIDOS E QUE
AGRUPAM PROCESSOS QUE NA
VERDADE SÃO INDIVIDUAIS

20. Os doentes e seu sofrimento são dados da
realidade, com o que o médico lida
diariamente.
Para o doente o sofrimento é um fato
concreto, incapacitante de uma forma que
transcende sua capacidade de auto-cuidado,
tornando necessária a intervenção de alguém
legitimado socialmente para este cuidado.

21. Para o médico o sofrimento é
irrelevante e o paciente, fonte
de distorções. A relação do
médico se dá com a doença e o
paciente é um mero canal de
acesso a ela. Canal “ruim”, por
sinal, uma vez que produz
“ruídos” em níveis insuportáveis.

22. x
Catalogação Sofrimento
Classificação Illness/Sickness
Disease Mal estar
“Ciência” Subjetividade
Verdadeiro ???? Falso ????

23. • Ciência não é sinônimo de real nem de verdadeiro.
• Procedimento de construção de modelos que nos
permitem interferir em determinados problemas
com um mínimo de previsibilidade dos resultados
das nossas ações.
• Medicina = “ofício”
• Habilidades aprendidas com um mestre, na qual a
experiência tem um papel fundamental.
• A habilidade individual da prática médica não pode
ser copiada. O que pode ser copiado é a repetição
mecânica de condutas padronizadas.

24. • Diagnóstico – “escuta” do paciente
• Formulação de hipóteses que vão sendo incluídas ou
descartadas ao longo da consulta
• Terapeutica – Não é simples decorrência do
diagnóstico
• Therapeutike – ato de curar, ato de servir, ato de
culto religioso
• O tratamento continua sendo uma instância
individual, quer se pense em termos de médicos
(cada médico tem a sua conduta), quer se pense em
termos de pacientes (cada paciente adoece de uma
forma particular)

25. Do que estamos falando?
SOFRIMENTO Busca de ajuda Não encontro
médica de alterações
Encontro de
Insatisfação das
alterações
expectativas
fisiológicas
Médico:
Ajuda para Doente Sensação de
a resolução Reforço da Impotencia
do sofrimento condição Angústia/
de sofrimento Ansiedade
Angustia, depressão
ansiedade,
depressão

26. Psicossomática
• A psicossomática tem como substrato o
sofrimento humano, que necessariamente é
influenciado por fatores não só biológicos,
mas psíquicos, econômicos, ideológicos ,
sociais e espirituais entre outros.
• Sendo assim, este sofrimento não pode ser
completamente explicado e solucionado com o
aparato científico atualmente disponível.

27. A psicossomática não é exclusiva da Psiquiatria
e/ou Psicanálise. Sua abordagem deveria estar
inserida na grade curricular de todas os cursos
de graduação e pós-graduação na área da
saúde.
Sendo uma ideologia da saúde, a compreensão
das relações psique-corpo, as formas de
vulnerabilidade e os mecanismos de produção
de sofrimento são os aspectos chave da
Psicossomática.
Ou seja, a Psicossomática é de todos (e não é
de ninguém!)

28. A abordagem do paciente em
Psicossomática
• 2 tipos de pacientes:
– Pacientes sem componente físico
constatável por exames =
TRANSTORNOS SOMATOFORMES
– Pacientes com componente físico
constatável por exames = DOENÇA
PSICOSSOMÁTICA

29. SISTEMA SEM ALTERAÇÕES FÍSICAS COM ALTERAÇÕES FÍSICAS
SOMATOFORMES PSICOSSOMÁTICAS
CARDIOVASCULAR Palpitações ,dor, sensação de opressão, Doença coronária, hipertensão arterial,
tonturas arritmias
RESPIRATÓRIO Falta de ar, suspiro, tosse emocional, bolo Asma, rinite alérgica, síndrome de
na garganta hiperventilação
ENDÓCRINO Sintomas de hipoglicemia Hiper ou hipotireoidismo, hipo ou
hiperfunção de paratireóides,
hipoglicemia, diabetes
GINECOLÓGICO Alterações no ritmo e no fluxo menstrual, Displasia mamária, vaginites, herpes
cólicas menstruais, vaginismo, genital, endometriose
dispareunia, dor pélvica
GASTROINTESTINAL Enjôo, má digestão, cólicas abdominais, Transtornos esofágicos, dispepsia,
queimação, boca amarga, acidez úlceras, sind. Colon irritável, retocolite
ulcerativa
DERMATOLÓGICO Prurido essencial, queimação, Hiperhidrose, urticária, dermatite atópica,
formigamentos alopécia, herpes, vitiligo, caspa
REUMATOLÓGICO Dores nas costas, mãos, pernas Artrites
IMUNOLÓGICO Rinite, lupus, psoríase
OTORRINO Zumbido, tonturas, pigarro Labirintites
DOR CRÔNICA Dores generalizadas Fibromialgia, enxaqueca

30. Se você tivesse fraqueza nas pernas e seus exames
fossem normais, você se sentiria ofendido se seu
médico dissesse que...
DIAGNÓSTICO “OFFENSE”
SCORE (%)
“Coisa da sua cabeça” 93
Fraqueza histérica 52
Fraqueza psicossomática 42
Fraqueza sem explicação médica 35
Fraqueza associada à depressão 33
Fraqueza relacionada ao stress 20
Fadiga crônica 15
Fraqueza funcional 12
AVC 12
Esclerose múltipla 5
Stone et al. BMJ 325: 1449-50)

31. Sintomas comuns na prática médica em nível
primário:1000 pacientes, 3 anos, custos
– 567 queixas relacionas a dor no peito, fadiga, tontura,
dor de cabeça, edema, dor nas costas, dispneia,
insonia, dor abdominal, impotencia, perda de peso,
tosse e constipação
– 38 % dos pacientes
– Dor de cabeça ($7,778), dor nas costas ($7,263)
– Tratamento em 55%
– 53 % dos sintomas pioraram
– Prognóstico favorável: etiologia organica, duração
menor que quatro meses e dois ou menos sintomas
(Kroenke K Mangelsdorff AD AnnIntern Med 2001)

32. Exames realizados para a investigação diagnóstica
em 73 pacientes portadores de Transtorno de Pânico
(exames normais)
58 40 31 21 12 24 16 11 20 16
ECG ECO ERGO HOLTER MAPA EEG TOMO AUDIO ENDO OUTROS

33. Você não tem nada!
Diálogo
médico-paciente rasgo meu
ECG,
diploma!
TCE,
— Você não tem nada! Eco,
Não encontramos nada Tiltest,
de anormal no seu coração Cintilografia
C.A.M. Miocárdica,
45 anos nem nos exames.
Mapa,
fem.
10.06. Função
2000
— O que devo fazer ? Pulmonar,
CINE
— Quando apresentar a crise,
tome um Lexotan.
aperto no peito

34. Diagnósticos
• Existem vários instrumentos de diagnóstico
positivo de somatização
• Duas condições são necessárias para se
estabelecer esse diagnóstico:
• a presença de vários (mais de 3) sintomas vagos ou
exagerados em sistemas orgânicos diferentes
• essas queixas tenham uma evolução crônica de mais de 2
anos.
• Normalmente procuram o médico clínico
• Muitas vezes querem ser encaminhados para especialistas.

35. Características sugestivas de diagnóstico
de somatização
• Múltiplos sintomas, muitas vezes ocorrendo em
diferentes sistemas orgânicos
• Sintomas que sejam vagos ou que excedam os
achados objetivos
• Evolução crônica
• Presença de um transtorno psiquiátrico
• História de extensos exames para diagnóstico
• Rejeição de médicos anteriores

36. Condutas
paciente somatizador
Cuidar, não procurar curar
• Não tentar eliminar completamente os
sintomas
• Concentrar na convivência e nas funções

37. Condutas
paciente somatizador
Conservadorismo diagnóstico e terapêutico
• Analisar fichas antigas antes de pedir exames
• Responder a solicitações como para os que não têm
preocupações somáticas
• Marcar consultas e exames físicos freqüentes
(4 a 6 sem)
• Não alterar a freqüência das consultas
• Pensar em remédios benignos

38. Condutas
paciente somatizador
Validação do sofrimento
• Não refutar ou negar os sintomas
• Não basear a relação médico-paciente nos
sintomas
• Concentrar na história social
Obs.: Dar aos sinais físicos maior peso do que
aos sintomas relatados.

39. Condutas
paciente somatizador
Dando um diagnóstico
• Enfatizar a disfunção, e não a patologia
estrutural
• Descrever o processo de amplificação e
fornecer exemplo específico
• Tranqüilizar com cautela

40. Condutas
paciente somatizador
Consulta psiquiátrica
• Diagnosticar comorbidade psiquiátrica
• Recomendar opções de farmacoterapia
• Providenciar psicoterapia
Terapia cognitivo-comportamental
• Melhorar a convivência

41. Condutas
paciente somatizador
• Evitar procedimentos e hospitalizações
• Tratamento como bem sucedido:
paciente mantido fora do hospital/ pronto-socorro
diminuição de sua exposição a complicações iatrogênicas

42. Enfoque Biopsicossocial
Mente
Corpo
Processos
Morfologia mentais ou atividade
e filosofia O psíquica,
das células, níveis de processos
tecidos,
órgãos e sistemas,
SER cognitivos
(funções intelectuais)
incluindo
o Sistema Nervoso
TOTAL e níveis de processos
afetivos (funções
integradas com a vida
Central como
vegetativa).
estrutura.
Meio externo, aspectos socioculturais e meio físico

43. PARA FINALIZAR...

44. VÍDEO 2

45. TODO ENCONTRO MÉDICO-
PACIENTE É SIGNIFICATIVO PARA
O PACIENTE.

46. QUAL É OBJETIVO DA PRÁTICA
MÉDICA?

47. O OBJETIVO DA
PRÁTICA MÉDICA É O
ALÍVIO DO
SOFRIMENTO

48. Equação da Ajuda
Habilidades técnicas
+ Habilidades interpessoais
+ Empatia
+ Disponibilidade
= AJUDA

49. illness
subjetivo
disease
sickness
objetivo
social
culturais
SOFRIMENTO econômicas
temporais políticas
ambientais
ideológicas
psíquicas filosóficas
espirituais

50. Da primeira vez em que me assassinaram
Perdi um jeito de sorrir que eu tinha...
Depois, de cada vez que me mataram,
Foram levando qualquer coisa minha...
E hoje, dos meus cadáveres, eu sou
O mais desnudo, o que não tem mais nada...
Arde um toco de vela amarelada...
Como o único bem que me ficou!
Vinde, corvos, chacais, ladrões da estrada!
Ah! Desta mão, avaramente adunca,
Ninguém há de arrancar-me a luz sagrada!
Aves da noite! Asas do Horror! Voejai!
Que luz, trêmula e triste como um ai,
A luz do morto não se apaga nunca!
Mário Quintana

51. FINALMENTE
A AULA
ACABOU!!!!!