Anestesia en oftalmologia pediátrica

Anestesia en Oftalmología
Pediátrica
Dra. Karla de León Vega
Residente 2do año Anestesiología

Introducción
• En la mayoría de las ocasiones, la cirugía
oftalmológica pediátrica es programada, y las
urgencias suelen tener un origen casi
exclusivamente traumático.
Haberer J.-P. Anesthésie en ophtalmologie pédiatrique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-620-F-10, 2006.

• Algunas anomalías oculares se detectan en la
ecografía prenatal :catarata, microftalmía,
mucocele nasolagrimal o dacriocistocele,
anomalías de los párpados.
• La cirugía del estrabismo representa alrededor
del 60-70% de las operaciones de oftalmología
pediátrica.

• Dos de cada tres intervenciones
oftalmológicas en adultos se realizan bajo
anestesia local o locorregional.
• En cambio en el niño, la anestesia general es
la norma.

Valoración Preoperatoria
• Las normas relativas al ayuno son las mismas
que las de cualquier anestesia pediátrica. La
ingestión de líquidos claros está permitida
hasta 2-3 horas antes de la anestesia.
• Todos los medicamentos utilizados en forma
de colirio se absorben por vía sistémica y
pueden provocar efectos generales.

• Algunas enfermedades oculares provocan un
estrés considerable en el niño y en sus padres,
por lo que se aconseja una premedicación.
– Midazolam, vía oral a una dosis de 0, 5- 0,75
mg/kg.
– Hidroxizina jarabe, en dosis de 1 mg/kg
– Diazepam jarabe, a una dosis de 0,2-0,3 mg/kg.

Periodo Perioperatorio
• La elección de los agentes anestésicos para la
inducción depende más de su perfil
farmacocinético y farmacodinámico que de su
efecto sobre la PIO.
• En los niños menores de 5 años, la inducción
se hace casi siempre por inhalación, y el
anestésico volátil más utilizado es el
sevoflurano

Control de las Vías Respiratorias
• La cirugía oftalmológica limita el acceso a la
cabeza durante la intervención -> anestesia
general -> asegurar la libertad de las vías
respiratorias superiores mediante la
intubación endotraqueal.

• Hay que vigilar los posibles movimientos de la
cabeza inducidos por el cirujano y comprobar
la posición correcta del tubo endotraqueal.
• La mascarilla laríngea armada se adapta bien a
la cirugía oftalmológica.

Mantenimiento de la Anestesia
• El mantenimiento de la anestesia carece de
especificidad.
• Se realiza con anestésicos halogenados
(sevoflurano, desflurano) o por perfusión
intravenosa de propofol.

• Para las intervenciones dolorosas, el fentanilo
proporciona la analgesia a una dosis de 1-2
µg/kg o una dosis equipotente de alfentanilo
o de sulfentanilo.

• Después de la inducción de la anestesia
general, o alrededor de 30 minutos antes del
final de la intervención quirúrgica, se
recomienda administrar antieméticos
(droperidol, 75 µg/kg; ondansetrón, 0,1-0,15
mg/kg)

Periodo Postoperatorio
• La estancia en la sala de recuperación
posquirúrgica suele ser breve.
• Los principales problemas son la agitación, las
náuseas y los vómitos, así como el dolor.

• Para la extubación se procede según la técnica
habitual; la extubación precoz permite evitar
los ataques de tos y el aumento de la presión
venosa central y de la PIO resultante.

Nauseas y Vómitos
• Las náuseas y los vómitos son las
complicaciones más frecuentes después de la
cirugía oftalmológica pediátrica.
• Tras la cirugía del estrabismo, las NVPO
tienen, según los estudios, una frecuencia del
40-90%.

• Los niños que han presentado un ROC durante
la intervención tienen mayor riesgo de NVPO.
• El dolor postoperatorio también puede
favorecer las NVPO, mientras que la analgesia
postoperatoria eficaz tiene un efecto
preventivo.

Principales Intervenciones
en Oftalmología Pediátrica

Estrabismos
• El estrabismo corresponde a un trastorno
oculomotor que tiene un componente motor
(la desviación de un ojo) y uno sensorial (la
alteración de la visión binocular).

• La maduración de la visión binocular se
extiende desde los 3 a los 12 meses , y
cualquier desviación estrábica que se
produzca durante este período crítico provoca
una inmadurez del sistema binocular, con
secuelas sensoriales y motrices.

• Los tratamientos incluyen diferentes
actuaciones, como la corrección de las
anomalías de la refracción, el uso de prismas,
de cristales progresivos o de doble foco y, por
último, la cirugía, a la que sólo se recurre
cuando los tratamientos precedentes no son
suficientes.

• La toxina botulínica A está en fase de
evaluación para el tratamiento de algunos
estrabismos.
• La inyección intramuscular de la toxina
requiere una anestesia general en el lactante y
en el niño pequeño.

• Los estrabismos convergentes o esotropías
son el tipo de desviación más frecuente,
puesto que representan más del 50% de los
estrabismos infantiles.
• La esotropía precoz es una forma de
estrabismo que aparece antes de los 6 meses.

• El procedimiento quirúrgico consiste casi
siempre en la retroinserción de los dos rectos
mediales.
• Las esotropías acomodativas son estrabismos
que aparecen sobre todo entre los 12 meses y
los 3 años, cuando el niño utiliza cada vez más
la visión de cerca.

• Los estrabismos divergentes o exotropías son
menos frecuentes y de aparición más tardía
que las esodesviaciones.
• El estrabismo divergente intermitente es el
más frecuente de los estrabismos divergentes
infantiles.

• El tratamiento quirúrgico se hace más tarde
que en el caso de las esodesviaciones.
• El procedimiento suele consistir en la
retroinserción de los rectos laterales.
• Sin embargo, los protocolos varían en función
del carácter unilateral o bilateral de la
desviación, según el ángulo de la desviación.

• La anestesia general para la cirugía del
estrabismo se caracteriza por la frecuente
aparición del ROC y de las NVPO.
• Casi todos los oftalmólogos prefieren relajar al
niño para poder realizar la prueba de
elongación muscular en condiciones estables y
normalizadas.

• El ROC es frecuente durante la cirugía del
estrabismo, porque la tracción ejercida sobre
los músculos extraoculares es un potente
estímulo desencadenante.
• La manifestación más frecuente del ROC es la
bradicardia sinusal.

• Los otros trastornos del ritmo cardíaco,
extrasístoles ventriculares, ritmo de la unión,
ritmo idioventricular, taquicardia ventricular y
asistolia, son menos habituales.
• Ni la atropina ni el glucopirrolato,
administrados en dosis de premedicación,
resultan eficaces para prevenir el ROC.

• La prevención más eficaz se obtiene mediante
inyección intravenosa de atropina, en dosis de
15-20 µg/kg, justo antes de la estimulación
quirúrgica.
• Los bloqueos retrobulbar y peribulbar tienen
también una acción preventiva del ROC, pero
no se recomienda el empleo de estas técnicas
para la cirugía del estrabismo infantil.

Vías Lagrimales
• La epífora en el lactante o en el niño pequeño
es un motivo de consulta frecuente en
oftalmología.
• Se debe casi siempre a una impermeabilidad
nasolagrimal, que es el trastorno más común
de las vías excretoras lagrimales.

• La impermeabilidad nasolagrimal simple se
debe a una imperforación de la válvula de
Hasner.
• El paso de una sonda para vías lagrimales sirve
para hacer el diagnóstico y a la vez es curativo.
• La sonda permite franquear el diafragma
elástico que obtura el orificio de la válvula.

• La distensión del saco lagrimal en el recién
nacido (mucocele congénito del saco) se
caracteriza por una tumefacción lagrimal que
se sitúa bajo el tendón del ángulo medial del
ojo.

• El mucocele lagrimal se puede complicar con
dacriocistitis aguda, y en algunos casos puede
ser necesario sondear las vías lagrimales
durante los 3 primeros meses de vida.

• Cuando la dacriocistorrinostomía es necesaria,
la mejor edad para hacerla es entre los 4 y 5
años.
• La técnica mediante acceso quirúrgico externo
de la pirámide nasal es el procedimiento
convencional y es idéntica a la del adulto.

• La introducción de mechas con adrenalina en
las fosas nasales induce una vasoconstricción
de la mucosa nasal, lo que disminuye la
hemorragia, al igual que la posición proclive y
el control intraoperatorio de la presión
arterial.

Catarata
• En los países desarrollados, las cataratas son
responsables del 5-20% de las cegueras
infantiles.
• Casi el 66% de las cataratas infantiles son
bilaterales.
• La mitad de estos casos se detecta durante el
primer mes de vida, pero el 22% sólo se
detecta durante el segundo año de vida o
incluso más tarde

• Las cataratas infantiles se clasifican en función
de su morfología
– Cataratas zonulares (nucleares, lamelares),
– Polares (anteriores, posteriores).
– Con lenticono (anterior, posterior)
– Membranosas.

• La catarata puede ser hereditaria o esporádica, y
puede asociarse a otras anomalías oculares o
generales.
• La catarata tiene un origen genético casi en el
33% de los casos.
• El 8-25% de las cataratas congénitas aisladas son
familiares y la transmisión suele ser autosómica
dominante.

• El tratamiento de la catarata infantil no es
igual que el del adulto.
• La catarata de la edad pediátrica se caracteriza
por una elevada frecuencia de opacificación
de la cápsula posterior y por la tendencia a
desarrollar membranas secundarias, por lo
que se necesita una técnica especial.

• Cuando la catarata infantil se diagnostica al
nacer o durante las primeras semanas de vida,
se recomienda operar durante el segundo
mes, y de forma preferente antes de la sexta
semana.

Glaucoma
• El glaucoma se caracteriza por una elevación
permanente de la PIO que provoca una
disminución del flujo sanguíneo capilar del
nervio óptico y que, al final, origina una
pérdida de función visual.

• El término de glaucoma congénito implica que
la afección está presente desde el nacimiento,
lo que ocurre en la mayoría de los casos.
• El término de glaucoma primario o secundario
indica que la causa del glaucoma se debe a
una anomalía aislada del ángulo iridocorneal
(disgenesia trabecular) o que se asocia a otras
anomalías oculares o sistémicas.

• El glaucoma se clasifica como infantil cuando
se diagnostica antes de los 3 años, y juvenil
por encima de esa edad.
• El glaucoma juvenil suele ser casi siempre
secundario, mientras que alrededor del 50%
de los glaucomas infantiles son primarios.

• El glaucoma puede afectar a uno o a ambos
ojos.
• Antes de los 3 años, el glaucoma es bilateral
en un 90% de los casos.
• La transmisión hereditaria del glaucoma
congénito es multifactorial y no obedece a las
leyes mendelianas clásicas.

• El éxito del tratamiento del glaucoma infantil
depende en parte de su diagnóstico precoz.
• En el lactante y en el niño pequeño, el
diagnóstico debe hacerse bajo anestesia
general y, si es necesario, se realiza una
intervención al mismo tiempo.

• En el glaucoma infantil, y cuando la PIO es
muy elevada, la anestesia puede reducirla
alrededor de 15 mmHg, hecho que habrá que
tener en cuenta a la hora de interpretar los
valores medidos.
• La mascarilla laríngea resulta útil, porque con
ella el aumento de la PIO es menor que con la
intubación endotraqueal.

• Se trata de una cirugía muy especializada que
sólo se hace en algunos centros.
• A menudo, es necesario realizar varias
intervenciones y exploraciones repetidas bajo
anestesia general.

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