Diabetes Mellitus
Clasificación y Diagnóstico
Dra. Karla de León Vega
Residente 2do Año Anestesiología
Hospital Regional I...
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas
por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción,
la secreció...
Diabéticos en el mundo
Pacientes con complicaciones
Diabetes. Una Epidemia Global
0 8 0 7 7 5 5 1 1
1 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4...
Diagnóstico de DM 1997
Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL
Glucemia de ayunas 126 mg/dL
Glucemia 2 h. PTOG 200 mg/...
Criterios Diagnósticos de DM
Actualización 2010
American Diabetes Association (ADA)
• HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con ...
Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis
glucémica normal y la DM (Prediabetes)
Glucemia de Ayuno Alterada (GA...
REGULACION DE LA GLUCOSA
Glucemia Normal GAA IG DBT
0 minuto < 100
mg/dl
100 – 125
mg/dl
< 100
mg/dl
> 126
mg/dl
120
minut...
Clasificación de Diabetes Mellitus
I- Diabetes tipo 1
- Autoinmune
- Idiopática
II-Diabetes tipo 2
III-Otros tipos específ...
DIABETES
DBT2
DBT1
MODY1
MODY2
MODY3
MODY4
MODY5
MODY6
INSULINOPATÍAS
MITOCONDRIAL
RECEPTOPATIAS
DM2
DM1
OTROS
Diferencias entre DM1 y DM2
DM1 DM2
Edad de comienzo Joven Adulto
Forma de comienzo Aguda Insidiosa
Relación con HLA II Si...
Diabetes Tipo 1
Pérdida del 1er pico de
secreción de insulina
TIEMPO
Historia Natural en el Desarrollo de DM1MASADECÉL.BETA
DIABETES
“PRE”...
Diabetes tipo 1
La diabetes autoinmune es una enfermedad
órgano-específica, T-dependiente, poligénica,
restringida princip...
HLA
• En la subregión HLA DQ beta la ausencia del
aminoácido aspártico 57 estaría asociada a
la enfermedad.
• En la subreg...
HLA
• Predisposición: El 95% de los diabéticos tipo
1 presentan DR3 y/o DR4, comparado con el
50% de la población no diabé...
Autoantígenos en Diabetes tipo 1
– Insulina
– Decarboxilasa del ácidoglutámico (GAD65)
– Tirosinafosfatasa 512aa (ICA512/I...
Anticuerpos antiislote (ICA)
• Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por
linfocitos B activados, no son beta específico...
Anticuerpos antidecarboxilasa del
ácido glutámico (GADA)
• Presenta dos isoformas 65 y 67 kD.
• La GAD no es exclusiva de ...
Anticuerpos antidecarboxilasa del
ácido glutámico (GADA)
• 0 – 1% de individuos sanos son GADA (+).
• Familiares de 1º de ...
Anticuerpos antitirosina fosfatasa
(IA)
• La isoforma 2 (IA-2A) se presenta como
epítope de la cél.
• También se la denomi...
Autoanticuerpos antiinsuluna
(IAA)
• Aparecen antes del tratamiento con insulina.
• Se miden por ensayo de unión de
radiol...
Zn T8 Ac
• Se ha identificado al ZnT8 (transportador del zinc 8)
como un nuevo blanco en la autoinmunidad en la
DM1. Aprox...
AUTOINMUNIDAD
ICA
AGAD
IA-2A
IFI
IAA
RBA
RBA
Asociación de marcadores
• La sensibilidad y capacidad predictiva se
incrementa ante la asociación de
marcadores.
• La aso...
VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES (VPP)
PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 1 EN GRUPOS DE RIESGO
A los 3 años A los 5...
AUTOINMUNIDAD E
INSULINODEPENDENCIA
• AGAD e ICA se relacionan con una más lenta
evolución hacia la insulinodependencia.
•...
Riesgo empírico de desarrollar DM 1
Riesgo
empírico
Familiares de 1er grado de
pacientes con DM1*
5-7%
Individuos sin fami...
• Minoría de la DM 1
• Etiologíadesconocida
• Pacientesinsulinopénicos, con tendencia
a la cetosis
• Sin evidencia de auto...
LADA
(Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)
• No aparece en la clasifición de la ADA
• Pacientes adultos
• No insulinor...
BUSQUEDA DEL LADA
Definir riesgo de evolución a la insulinodependencia
Determinación de Péptido C
Medición de AGAD
Edad ma...
Genotipificación del HLA DQ
Estudio genético
ICA 512A
AGAD 65
IAA
Zn T8
Marcadores inmunológicos
Evaluación de la reserva ...
Estudios genéticos e inmunológicos en Diabetes
La determinación de los estudios genéticos y/o inmunológicos
en personas co...
Diabetes Tipo 2
Diabetes tipo 2 (DM2)
• La DM2 se presenta en personas con grados variables de
resistencia a la insulina pero se requiere ...
Proporción relativa de DM1 y DM2
DM2 DM1
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95%
Historia Natural de diabetes tipo 2 :
una enfermedad progresiva
Glucosa
Post-prandial
Tolerancia a la
glucosa anormal
Resi...
Diabetes tipo 2 es una
trastorno heterogéneo
• Caracterizado por 2 defectos fundamentales
Resistencia + Disfunción = Diabe...
Progresión de diabetes tipo 2
Enfermedad Micro y
macrovascular
Diabetes tipo 2
Hiperglucemia
Hiperinsulinemia
Resistencia ...
Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2
- Mayores de 50 años.
- En más jóvenes o con mayor frecuencia en:
- Obesos (...
Diabetes gestacional (DG)
• La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la
glucosa que se inicia durante...
Diagnóstico de Diabetes Gestacional
• El diagnóstico de diabetes gestacional se
realizacuando se excedealguno de los
sigui...
Diabetes Gestacional (DG)
ADA SAD
0 minutos > 92 mg/dl > 100 mg/dl
60 minutos > 180 mg/dl -
120 minutos > 153 mg/dl > 140 ...
• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Antecedentes de diabetes en f...
Protocolo de Manejo
Anestésico de la
Gestante Diabética
Diabetes Pregestacional y Gestacional
• Las alternativas terapéuticas pueden variar desde
la dieta y el ejercicio, los ant...
Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital
General Univers...
Clasificación de White
• Mujeres que sólo requieren dieta para lograr nive
les de euglucemia, tienen una disminución signi...
Complicaciones Asociadas a la DM
• Madre:
– Aumento de infecciones del tracto urinario.
– Candidiasis vaginal.
– Polihidra...
• Feto.
– Abortos.
– Malformaciones y retraso del crecimiento intrauteri
no (CIR).
– Hiperinsulinismo fetal-
> macrosomías...
• La gestación también influye sobre la evoluci
ón de la DM.
• Las pacientes con DPG presentan modificacio
nes en las nece...
• La aparición de DG se traduce en
una disminución de las reservas pancreáticas c
on un comportamiento similar a una DM‐1 ...
Control metabólico y obstétrico
durante la gestación
• Los objetivos glucémicos variarán en función
del tipo de diabetes.
...
• En la DG los objetivos consisten en
• Glucemia basal en torno a 95 mg/dl (5.3 mmol/l)
• Postpandrial (1ªhora) alrededor ...
• El manejo de las pacientes con DG no difiere
al de las gestantes no diabéticas salvo que p
recisan de un control ecográf...
•
La DPG requiere por parte del ginecólogo de
una exploración física completa y la evaluació
n de la existencia de complic...
• En mujeres DM tipo I es recomendable la val
oración de la función tiroidea y despistaje de
otras alteraciones autoinmune...
• Requerirán ingreso urgente aquellas pacientes
con mal control metabólico traducido en cetoa
cidosis clínica o episodios ...
• Las pacientes con un control metabólico correcto
y vigilancia adecuada del bienestar fetal, se debe
dejar evolucionar la...
Implicaciones Anestésicas
• Todas las gestantes diabéticas deben acudir a
la consulta de preanestesia.
• El momento indica...
• En la consulta debe realizarse una adecuada a
namnesis y exploración física dirigida:
– Determinar el tipo de DM y evolu...
• Vigilar si existen complicaciones degenerativas
sistémicas y determinar la indicación de nue
vas exploraciones complemen...
• El documento de consenso elaborado por la S
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recomienda que aquellas pacien...
• En algunos estudios se ha evaluado la eficaci
a de este tipo de tratamientos pudiendo prese
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Manejo Anestésico
• En las pacientes que van a ser sometidas al proce
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• Se recomienda establecer una vía venosa inde
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• Las pacientes que van a finalizar la gestación med
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• En caso de decidirse por una anestesia general,
se recomienda la administración de metoclopra
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• En las pacientes que se someten a cesárea planea
da bajo la suposición de que se han encontrado b
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• Hay que tener en cuenta que existe un hiperi
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• Tan pronto como se expulsa la placenta, la p
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• Durante el periodo postparto no hay necesidad
de conservar bajo control estricto la diabetes
de la paciente; son aceptab...
Cetoacidosis diabética
• Se trata de una deficiencia absoluta o relativa
de insulina que se manifiesta por hipoglucemi
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• En un 20% de los casos se manifiesta como
debut de la DM, teniendo una mortalidad que
oscila entre 5‐10%.
• La CAD apare...
• Clínicamente, la sintomatología incluye:
– Deshidratación secundaria a diuresis osmótica.
– Disminución de la ingesta or...
• Presentan un déficit total de agua de 3 a 5 li
tros.
• Déficit de potasio entre 1‐10 mEq/L.
• Déficit de sodio de 5 – 10...
• Un sodio sérico corregido se puede medir:
• Sodio sérico medido + 1.6 mEq/L (>2 mEq/L
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• Al mismo tiempo se inicia la infusión de insulina
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• Una vez controlada la glicemia a niveles de 2
00 mg/dl se inicia la infusión de glucosa (DA
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• Cuando la glucosa y el potasio vuelven al int
erior de las células como resultado del efecto
metabólico de la insulina, ...
Alteraciones neonatales del hijo de
madre diabética.
• Hipoglucemia (< 40mg/dL) sintomática: Infusi
ón endovenosa (IV) en ...
• Si existe asfixia, enfermedad por membrana hi
alina o miocardiopatía; el manejo requiere de
una Unidad de Cuidados Intens...
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Diabetes gestacional

  1. 1. Diabetes Mellitus Clasificación y Diagnóstico Dra. Karla de León Vega Residente 2do Año Anestesiología Hospital Regional ISSSTE Puebla
  2. 2. “Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción, la secreción de la insulina, o ambas” Diabetes Mellitus Definición Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  3. 3. Diabéticos en el mundo Pacientes con complicaciones Diabetes. Una Epidemia Global 0 8 0 7 7 5 5 1 1 1 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 0 81 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 0 91 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 01 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 11 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 21 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 31 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 41 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 51 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 61 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 71 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 81 6 1 4 9 3 6 91 6 1 4 9 3 7 1 9 234567
  4. 4. Diagnóstico de DM 1997 Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL Glucemia de ayunas 126 mg/dL Glucemia 2 h. PTOG 200 mg/dL Glucemia en plasma venoso Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  5. 5. Criterios Diagnósticos de DM Actualización 2010 American Diabetes Association (ADA) • HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados) • Glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h) • Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dl durante una PTOG (según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua) • Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia ≥ 200 mg/dl. *En ausencia de signos inequívocos de hiperglucemia, los criterios 1 – 3 deben repetirse Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  6. 6. Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis glucémica normal y la DM (Prediabetes) Glucemia de Ayuno Alterada (GAA) Glucemia de ayunas 100 < 126 mg/dL Tolerancia Alterada a la Glucosa (IG) Glucemia 2 h. PTOG 140 < 200 mg/dL Deben ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo futuro de DM y de ECV Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  7. 7. REGULACION DE LA GLUCOSA Glucemia Normal GAA IG DBT 0 minuto < 100 mg/dl 100 – 125 mg/dl < 100 mg/dl > 126 mg/dl 120 minutos < 139 mg/dl < 139 mg/dl 140 – 199 mg/dl > 200 mg/dl Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  8. 8. Clasificación de Diabetes Mellitus I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune - Idiopática II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos específicos de diabetes - Defectos genéticos de la función de la célula β (MODY) - Defectos genéticos de la acción de la insulina - Enfermedades del páncreas exócrino - Endocrinopatías - Inducida por tóxicos o agentes químicos - Infecciones - Formas poco comunes de diabetes inmunomediada - Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmentecon DM IV- Diabetes Mellitus Gestacional Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  9. 9. DIABETES DBT2 DBT1 MODY1 MODY2 MODY3 MODY4 MODY5 MODY6 INSULINOPATÍAS MITOCONDRIAL RECEPTOPATIAS DM2 DM1 OTROS
  10. 10. Diferencias entre DM1 y DM2 DM1 DM2 Edad de comienzo Joven Adulto Forma de comienzo Aguda Insidiosa Relación con HLA II Si No Ac. Anti-islotes Si No Secreción Insulina Ausente Presente Fenotipo Delgado Obeso Insulino dependencia Si No Insulino resistencia No Si Respuesta a ADOs No Si Predisposición a CAD Si NoDiagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  11. 11. Diabetes Tipo 1
  12. 12. Pérdida del 1er pico de secreción de insulina TIEMPO Historia Natural en el Desarrollo de DM1MASADECÉL.BETA DIABETES “PRE”- DIABETES PREDISPOSICION GENETICA INSULITIS INJURIA BETA CELULAR DIAGNÓSTICO DE DIABETES Anticuerpos positivos Predisposición genética G. Eisenbarth, NEJM, 1986
  13. 13. Diabetes tipo 1 La diabetes autoinmune es una enfermedad órgano-específica, T-dependiente, poligénica, restringida principalmente por el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  14. 14. HLA • En la subregión HLA DQ beta la ausencia del aminoácido aspártico 57 estaría asociada a la enfermedad. • En la subregión HLA DQ alfa, la presencia de arginina 52 también estaría asociada a la DM1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  15. 15. HLA • Predisposición: El 95% de los diabéticos tipo 1 presentan DR3 y/o DR4, comparado con el 50% de la población no diabética. • Protección: DR2 (DQ 0602) . Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  16. 16. Autoantígenos en Diabetes tipo 1 – Insulina – Decarboxilasa del ácidoglutámico (GAD65) – Tirosinafosfatasa 512aa (ICA512/IA-2) – Transportador de Zinc Znt8 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  17. 17. Anticuerpos antiislote (ICA) • Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por linfocitos B activados, no son beta específicos. • Presentes en el 70 - 80% al inicio de la enfermedad, y disminuyen en forma progresiva desde el año de inicio. • Se determinan por inmunofluorescencia indirecta (IFI), se mide en unidades JDF, siendo (-) hasta 10 UJDF. • Actualmente su determinación se ha reemplazado por otros de más sencilla realización. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  18. 18. Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA) • Presenta dos isoformas 65 y 67 kD. • La GAD no es exclusiva de la cél. , participa en la formación del GABA. • 60 – 80% al inicio de la enfermedad. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  19. 19. Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA) • 0 – 1% de individuos sanos son GADA (+). • Familiares de 1º de DBT 1: 17% de GADA (+). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  20. 20. Anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA) • La isoforma 2 (IA-2A) se presenta como epítope de la cél. • También se la denomina ICA512A cuando corresponde al dominio intracelular de la proteína. • 45 – 75% al inicio de la enfermedad. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  21. 21. Autoanticuerpos antiinsuluna (IAA) • Aparecen antes del tratamiento con insulina. • Se miden por ensayo de unión de radioligando (RBA). • 40 – 50% de los pacientes en el debut DBT. • Se correlaciona inversamente con la edad. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  22. 22. Zn T8 Ac • Se ha identificado al ZnT8 (transportador del zinc 8) como un nuevo blanco en la autoinmunidad en la DM1. Aproximadamente un 60% de los pacientes recién diagnosticados son positivos para ZnT8 Ac, en comparación con menos del 2% de los sujetos control. La aparición de los anticuerpos precede a los síntomas clínicos de la DM, por lo que serían predictores de la aparición de la enfermedad. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  23. 23. AUTOINMUNIDAD ICA AGAD IA-2A IFI IAA RBA RBA
  24. 24. Asociación de marcadores • La sensibilidad y capacidad predictiva se incrementa ante la asociación de marcadores. • La asociación de GADA, IA-2A e IAA determina una sensibilidad del 90% y un valor predictivo positivo cercano al 100% para los próximos 5 años. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  25. 25. VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES (VPP) PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 1 EN GRUPOS DE RIESGO A los 3 años A los 5 años % % GADA28 52 IA-2A 40 81 IAA 33 59 GADA + IA-2A 45 86 3marcadores 49 100 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  26. 26. AUTOINMUNIDAD E INSULINODEPENDENCIA • AGAD e ICA se relacionan con una más lenta evolución hacia la insulinodependencia. • IA-2A se relaciona con una más rápida evolución hacia la insulinodependencia. • 10-20% de los pacientes no insulinorrequirientes presentan ICA o AGAD. • AGAD son más sensibles que los ICA para la insulinodependencia. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  27. 27. Riesgo empírico de desarrollar DM 1 Riesgo empírico Familiares de 1er grado de pacientes con DM1* 5-7% Individuos sin familiares con DM1* <1% Niños con padre con DM1** ~6% Niños con madre con DM1** ~2% Datosestimadosparapoblacióncaucásica de EE.UU.* yescandinavos** Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  28. 28. • Minoría de la DM 1 • Etiologíadesconocida • Pacientesinsulinopénicos, con tendencia a la cetosis • Sin evidencia de autoinmunidad • No se diferencíaclínicamente de la DM1 autoinmune Diabetes Mellitus tipo 1 Idiopática Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  29. 29. LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult) • No aparece en la clasifición de la ADA • Pacientes adultos • No insulinorrequirientes en el comienzo de su enfermedad • Marcadores autoinmunes presentes • Con progresión a la dependencia de insulina Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario
  30. 30. BUSQUEDA DEL LADA Definir riesgo de evolución a la insulinodependencia Determinación de Péptido C Medición de AGAD Edad mayor de 35 años Antecedentes familiares de DBT 1 BMI bajo
  31. 31. Genotipificación del HLA DQ Estudio genético ICA 512A AGAD 65 IAA Zn T8 Marcadores inmunológicos Evaluación de la reserva pancreática de insulina Péptido C basal y prueba de glucagon Detección Precoz de Diabetes Tipo 1 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  32. 32. Estudios genéticos e inmunológicos en Diabetes La determinación de los estudios genéticos y/o inmunológicos en personas con DM se realizarán ante la duda del tipo de diabetes, con el objetivo de definir tratamiento Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  33. 33. Diabetes Tipo 2
  34. 34. Diabetes tipo 2 (DM2) • La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. • Son varias las alteraciones que pueden determinar su aparición, teniendo fuerte vínculo con la genética y lo ambiental. • Es más frecuente luego de los 40 años , su comienzo es insidioso por la falta de síntomas, siendo común desconocer la presencia de la enfermedad. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  35. 35. Proporción relativa de DM1 y DM2 DM2 DM1 5% 95%
  36. 36. Historia Natural de diabetes tipo 2 : una enfermedad progresiva Glucosa Post-prandial Tolerancia a la glucosa anormal Resistencia Insulina Aumento de resistencia a insulina Glucosa en ayunas Hiperglucemia Secreción de Insulina Hiperinsulinemia, Falla célula beta Normal IGT Diabetes tipo 2 10–15 años
  37. 37. Diabetes tipo 2 es una trastorno heterogéneo • Caracterizado por 2 defectos fundamentales Resistencia + Disfunción = Diabetes Insulinacélula Betatipo 2 • Parte del Síndrome de Resistencia a la Insulina (un grupo de alteración metabólica) Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  38. 38. Progresión de diabetes tipo 2 Enfermedad Micro y macrovascular Diabetes tipo 2 Hiperglucemia Hiperinsulinemia Resistencia Insulina Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de glucosa Normal Alteración Tolerancia Glucosada (IGT) Disfunción célula Genética Ambiental AmbientalGenética
  39. 39. Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2 - Mayores de 50 años. - En más jóvenes o con mayor frecuencia en: - Obesos (IMC 30 K/m2) - Familiares de primer grado de un persona con DM2 - Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos - Hipertensos - Dislipidémicos - Antecedentes de glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  40. 40. Diabetes gestacional (DG) • La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se resuelve con el parto, la definición se aplica independientemente de que la condición persistiese o no después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o aparecido en forma concomitante con el embarazo. • Prevalencia 7% varía entre 1 y 14% dependiendo de la población estudiada y el criterio diagnóstico utilizado. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  41. 41. Diagnóstico de Diabetes Gestacional • El diagnóstico de diabetes gestacional se realizacuando se excedealguno de los siguientesvalores de glucosa en plasma: – Ayunas: 92 mg/dl – 1 h: 180 mg/dl – 2 h: 153 mg/dl Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  42. 42. Diabetes Gestacional (DG) ADA SAD 0 minutos > 92 mg/dl > 100 mg/dl 60 minutos > 180 mg/dl - 120 minutos > 153 mg/dl > 140 mg/dl Se realiza la determinación entre la semana 24 y 28 de embarazo, en caso de ser negativa y de presentar factores de riesgo se repite entre las semana 31 y 33. Se realiza con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375 cc de agua, a ser ingerida en 5 minutos. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  43. 43. • Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior • Edad mayor o igual a 30 años. • Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado. • Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo. • Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más) • Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada • Síndrome de poliquistosis ovárica • Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer • Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl • Preeclampsia • Multiparidad • Utilización de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.) Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012
  44. 44. Protocolo de Manejo Anestésico de la Gestante Diabética
  45. 45. Diabetes Pregestacional y Gestacional • Las alternativas terapéuticas pueden variar desde la dieta y el ejercicio, los antidiabéticos orales (A DO), la insulina, o una combinación de estos trat amientos. • Cuando la diabetes y el embarazo coexisten, se p uede utilizar el sistema de clasificación de White que con el tiempo ha sufrido algunas modificacio nes. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  46. 46. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  47. 47. Clasificación de White • Mujeres que sólo requieren dieta para lograr nive les de euglucemia, tienen una disminución signifi cativa de mortalidad perinatal. • Diabéticas gestacionales que requieren insulina para su control (A2), tienen un pobre resultado perinatal. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  48. 48. Complicaciones Asociadas a la DM • Madre: – Aumento de infecciones del tracto urinario. – Candidiasis vaginal. – Polihidramnios. – Estados hipertensivos del embarazo. – Prematuridad. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  49. 49. • Feto. – Abortos. – Malformaciones y retraso del crecimiento intrauteri no (CIR). – Hiperinsulinismo fetal- > macrosomías (distocias, traumatismo obstétrico y aumento del número de cesáreas). – Miocardiopatía hipertrófica o inmadurez fetal- > distrés respiratorio o en alteraciones metabólicas. Complicaciones Asociadas a la DM Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  50. 50. • La gestación también influye sobre la evoluci ón de la DM. • Las pacientes con DPG presentan modificacio nes en las necesidades insulínicas • El embarazo puede provocar el inicio y progr esión de complicaciones vasculares como la re tinopatía Complicaciones Asociadas a la DM Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  51. 51. • La aparición de DG se traduce en una disminución de las reservas pancreáticas c on un comportamiento similar a una DM‐1 lat ente y constituye un marcador de prediabetes, en este caso DM‐2, y de síndrome metabólico . Complicaciones Asociadas a la DM Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  52. 52. Control metabólico y obstétrico durante la gestación • Los objetivos glucémicos variarán en función del tipo de diabetes. • En la DPG – Ayuno -> entre 70‐95 mg/dl (3.9‐5.3 mmol/l) – Postpandrial 90‐140 mg/dl (5‐7.8 mmol/l) . Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  53. 53. • En la DG los objetivos consisten en • Glucemia basal en torno a 95 mg/dl (5.3 mmol/l) • Postpandrial (1ªhora) alrededor de 140 mg/dl ( 7.8 mmol/l) y 120 mg/dl (6.7 mmol/l) Control metabólico y obstétrico durante la gestación Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  54. 54. • El manejo de las pacientes con DG no difiere al de las gestantes no diabéticas salvo que p recisan de un control ecográfico entre las sem anas 28 y 32 para detectar la presencia de m acrosomía. Control metabólico y obstétrico durante la gestación Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  55. 55. • La DPG requiere por parte del ginecólogo de una exploración física completa y la evaluació n de la existencia de complicaciones de la D M y enfermedades asociadas mediante las expl oraciones correspondientes. Control metabólico y obstétrico durante la gestación Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  56. 56. • En mujeres DM tipo I es recomendable la val oración de la función tiroidea y despistaje de otras alteraciones autoinmunes si hay datos clínic os de sospecha. • En las pacientes DM tipo II se valorará la prese ncia de otros componentes del sd metabólico (HTA, dislipemia y obesidad). Control metabólico y obstétrico durante la gestación Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  57. 57. • Requerirán ingreso urgente aquellas pacientes con mal control metabólico traducido en cetoa cidosis clínica o episodios de hipoglucemias s everas, nefropatía, pielonefritis, enfermedad hip ertensiva del embarazo, amenaza de parto pre maturo o ruptura prematura de membranas, pérd ida de bienestar fetal u otras indicaciones obstétri cas. Control metabólico y obstétrico durante la gestación Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  58. 58. • Las pacientes con un control metabólico correcto y vigilancia adecuada del bienestar fetal, se debe dejar evolucionar la gestación hasta el inicio espontáneo del parto. • La vía elegida será inicialmente la vaginal, si endo las indicaciones de cesárea las mismas q ue las de las gestantes no diabéticas. Control metabólico y obstétrico durante la gestación Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  59. 59. Implicaciones Anestésicas • Todas las gestantes diabéticas deben acudir a la consulta de preanestesia. • El momento indicado es a partir de la ecografía d e la 32ª semana. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  60. 60. • En la consulta debe realizarse una adecuada a namnesis y exploración física dirigida: – Determinar el tipo de DM y evolución. – Régimen terapéutico: dieta/insulina/antidiabéticos or ales. – Antecedentes de complicaciones agudas – El control metabólico preoperatorio incluye la Hb glicosilada que debe estar en un rango entre 5 –7%. Implicaciones Anestésicas Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  61. 61. • Vigilar si existen complicaciones degenerativas sistémicas y determinar la indicación de nue vas exploraciones complementarias o valoració n por otros especialistas. • Los pacientes diabéticos pueden presentar afec tación articular que dificulte la intubación, sie ndo importante realizar una estricta valoración de la vía aérea. Implicaciones Anestésicas Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  62. 62. • El documento de consenso elaborado por la S ociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomienda que aquellas pacientes en tratami ento con ADO lo sustituyan por la administra ción de insulina durante la gestación. Implicaciones Anestésicas Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  63. 63. • En algunos estudios se ha evaluado la eficaci a de este tipo de tratamientos pudiendo prese ntar indicaciones obstétricas y/o endocrinológic as por lo que no deberían ser retirados por p arte del anestesiólogo. – Gliburida, la metformina y la acarbosa. Implicaciones Anestésicas Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  64. 64. Manejo Anestésico • En las pacientes que van a ser sometidas al proce so de parto vaginal se recomienda la realización d el bloqueo epidural ya que se ha asociado con un a disminución de la acidosis fetal en el segundo periodo de parto. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  65. 65. • Se recomienda establecer una vía venosa inde pendiente para la infusión de soluciones sin d extrosa, ya que se debe hidratar adecuadament e a estas pacientes previo a la realización del bloq ueo. Manejo Anestésico Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  66. 66. • Las pacientes que van a finalizar la gestación med iante cesárea deben ser tratadas como las gestante s no diabéticas. – Afectación del sistema nervioso autónomo. – Hidratación adecuada previa en caso de realizarse anestesia locorregional - > los fetos de madre diabéticas son más susceptibles a la hipoxia secundaria a hipotensión arterial. Manejo Anestésico Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  67. 67. • En caso de decidirse por una anestesia general, se recomienda la administración de metoclopra mida previa a la inducción y se recuerda la po sibilidad de encontrarnos ante una vía aérea difíci l. Manejo Anestésico Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  68. 68. • En las pacientes que se someten a cesárea planea da bajo la suposición de que se han encontrado b ajo control excelente, la operación debe efectuars e temprano por la mañana sin administración de insulina Manejo Anestésico Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  69. 69. • La razón por la cual debe evitarse la infusión de s oluciones glucosadas durante la cesárea principal mente en pacientes descontroladas, es que la conc entración alta de glucosa en el compartimiento fe toplacentario puede ocasionar niveles altos de lac tato en el feto, así como aumento en el consumo de oxígeno y, en consecuencia, sufrimiento e incl uso muerte fetal. Manejo Anestésico Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  70. 70. • Hay que tener en cuenta que existe un hiperi nsulinismo fetal y que tras la extracción del f eto, cesan los aportes de glucosa a través de la circulación placentaria por lo que puede ex istir una hipoglucemia fetal al interrumpir dicha ci rculación. Manejo Anestésico Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  71. 71. • Tan pronto como se expulsa la placenta, la p aciente se vuelve sensible en extremo a la ins ulina exógena durante varios días por lo que los requerimientos insulínicos descienden. • La necesidad total de glucosa cuando se admi nistran soluciones intravenosas se encuentra ent re 120 y 150 g/día. Manejo Anestésico Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  72. 72. • Durante el periodo postparto no hay necesidad de conservar bajo control estricto la diabetes de la paciente; son aceptables los valores de glucosa sérica de 150 a 200 mg/dL. Manejo Anestésico Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  73. 73. Cetoacidosis diabética • Se trata de una deficiencia absoluta o relativa de insulina que se manifiesta por hipoglucemi a, deshidratación, hiperosmolaridad y sobrepro ducción de cuerpos cetónicos. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  74. 74. • En un 20% de los casos se manifiesta como debut de la DM, teniendo una mortalidad que oscila entre 5‐10%. • La CAD aparece con cifras de glucemia inferi ores a las pacientes DM no gestantes Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  75. 75. • Clínicamente, la sintomatología incluye: – Deshidratación secundaria a diuresis osmótica. – Disminución de la ingesta oral. – Alteraciones del estado mental. – Respiración de Kussmaul, – Olor a acetonas “manzanas”. – Náusea, vómito, dolor abdominal. – Debilidad generalizada e hipotermia. Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  76. 76. • Presentan un déficit total de agua de 3 a 5 li tros. • Déficit de potasio entre 1‐10 mEq/L. • Déficit de sodio de 5 – 10 mEq/L. • Déficit de magnesio y fosfato también. Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  77. 77. • Un sodio sérico corregido se puede medir: • Sodio sérico medido + 1.6 mEq/L (>2 mEq/L en pacientes hipovolemicos), por cada 100 m g/dl de glucosa sobre 100 mg/dl. Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  78. 78. • Lo primero a realizar es la rápida administrac ión de líquidos por vía intravenosa para logra r la corrección del déficit de volumen y de la inadecuada perfusión producida por la diuresi s osmótica. • Se utiliza solución salina isotónica (al 0.9%) para reemplazar el déficit de agua. Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  79. 79. • Al mismo tiempo se inicia la infusión de insulina con cargas de 0.2 ‐ 0.3 UI/kg y se continua de 0. 1 UI/kg por hora utilizando una bomba de pe rfusión para asegurar el suministro constante d el fármaco. Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  80. 80. • Añadir 50U de insulina cristalina a 500 ml de sol ución fisiológico para conseguir una concentraci ón de 0.1 u/ml. • Lo ideal es obtener un descenso de los niveles de la glucosa del 10% por hora. Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  81. 81. • Una vez controlada la glicemia a niveles de 2 00 mg/dl se inicia la infusión de glucosa (DA D 5% 100 ml/hora) al tiempo que se disminu ye la infusión de la insulina a la mitad mante niéndose hasta que haya desaparecido la cetonuria . Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  82. 82. • Cuando la glucosa y el potasio vuelven al int erior de las células como resultado del efecto metabólico de la insulina, es inminente una hi pokalemia con el riesgo de la aparición de ar ritmias e insuficiencia cardiaca. Cetoacidosis diabética Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  83. 83. Alteraciones neonatales del hijo de madre diabética. • Hipoglucemia (< 40mg/dL) sintomática: Infusi ón endovenosa (IV) en bolo de dextrosa 10%, 2mL; seguida de infusión continua de dextrosa a 6 a 8 mcg/kg/minuto. • Si existe hipoglucemia pero no alcanza valores i nferiores a 40 mg/dl, se debe iniciar cuanto antes la lactancia. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.
  84. 84. • Si existe asfixia, enfermedad por membrana hi alina o miocardiopatía; el manejo requiere de una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales . Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010.Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010. Alteraciones neonatales del hijo de madre diabética.
  85. 85. • Esta descrita la presencia de una estenosis su baórtica hipertrófica transitoria por hipertrofia del tabique interventricular, los síntomas se re suelven a las 2 semanas de vida solo con me didas de mantenimiento y la hipertrofia del ta bique remite hasta los 4 meses de vida. Dr. Juan Ramon Ruiz Carbonell, Protocolo de manejo anestésico de la gestante diabética. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. 2010. Alteraciones neonatales del hijo de madre diabética.

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