Manejo anestésico de
aneurismas intracraneales
 Revista Mexicana de Anestesiología.
 Autor: Dr. José J. Jaramillo-Magaña...
 Revista Mexicana de Anestesiología.
 Conferencias Magistrales
 Volumen 34, Suplemento 1, Abril-Junio 2011, pp S235-
S2...
Incidencia
 Ruptura aneurismática -> causa mas común de HSA.
 Alta morbimortalidad.
 2/3 con HSA por ruptura de aneuris...
 25-50% morirán o tendrán graves secuelas
neurológicas.
 Solo 1/3 tendrá una recuperación física adecuada.
 4-5% de los...
 Edad: Pico 40-60 años.
 Sexo: 3:2 con relación mujer/hombre.
 Causas principales de muerte e incapacidad:
 Efecto dir...
 Causas menores:
 Complicaciones de la cirugía.
 Hemorragia intracerebral.
 Hidrocefalia.
 Complicaciones de la terap...
 En México, la principal causa de muerte por HSA
post aneurisma en pacientes hospitalizados es el
resangrado.
José J Jara...
Fisiopatología
Ruptura de
aneurisma
Incremento en la
PIC, cercano a la
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Reducción súbita
en la PPC
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PIC => presión
diastólica
sistémica
Fenómenos
isquémicos
transitorios o
permanentes
Bloqueo de la
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 Hipertensión asociada a HSA aguda-> hiperactividad
autonómica inducida por isquemia cerebral o trauma
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º
 Después de HSA producida experimentalmente, se
observan 2 patrones hemodinámicos importantes:
 1
PIC hasta
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di...
 2
 Este patrón persistente sin flujo,, se asocia con
vasoespasmo agudo, edema de los astrocitos
perivasculares y endote...
Clasificación y diagnóstico
 Cefalea -> Síntoma clínico más común de la HSA (85-
95%).
 Pérdida breve de la conciencia y...
 Presencia de signos y síntomas relacionados con la
HSA -> íntimamente ligada a la morbimortalidad.
Pacientes que se pres...
 1956. Boterell y cols, desarrollaron una escala
dividida en varios grados para evaluar el riesgo
quirúrgico y predecir l...
 Modificada posteriormente por Hunt y Hess.
 Actualmente la escala más utilizada debido a su
facilidad y fácil aplicació...
 Poco a poco se ha ido sustituyendo por la escala de
la Federación Mundial de Neurocirujanos.
José J Jaramillo-Magaña, Ma...
 Aunque la morbimortalidad quirúrgica varia entre
instituciones.
 Los pacientes en buenas condiciones preoperatorias
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José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34.
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 A mayor grado clínico, mayor posibilidad de
desarrollar vasoespasmo, hipertensión intracraneal,
anormalidades en la auto...
 También se asocia con:
 Alta incidencia de arritmias cardiacas.
 Disfunción miocárdica.
 Hiponatremia
 Síndrome de s...
 50-100% de los pacientes con HSA, se observan
alteraciones electrocardiográficas.
 Desde ritmos benignos: bradicardia y...
 Cambios morfológicos en el EKG:
 Inversión de las ondas T.
 Depresión del segmento ST.
 Aparición de ondas U.
 Inter...
Los cambios electrocardiográficos pueden regresar a la
normalidad en 10 días o hasta 6 semanas después de
los cambios inic...
Vasoespasmo
 El estudio de colaboración internacional sobre
aneurismas encontró un 13.5% de incidencia en
vasoespasmo
 L...
 Cuando se desarrolla vasoespasmo clínicamente
significativo, el 50% de los paciente morirán o
quedarán con graves secuel...
 Típicamente el vasoespasmo se inicia a las 72 horas
de la HSA y alcanza un pico a los 7 días.
 Raro observarlo después ...
Objetivo
 Permitir la recuperación neurológica completa al
final de la cirugía.
 El paciente pueda ser evaluado neurológ...
 Pacientes con grados 0-II -> extubarse y pasar a sala
de recuperación.
 Pacientes con grados clínicos mayores -> ventil...
Premedicación
Con el objetivo de evaluar el estado neurológico y la
escala clínica de paciente antes de la cirugía, la
med...
 Ansiedad -> hipertensión-> riesgo de sangrado.
 Barbitúricos y opioides, pueden causar depresión
respiratoria -> FSC y ...
 Pacientes con grados clínicos 0-II, pueden recibir una
dosis de 1-1.5 mg de midazolam.
 Mejores resultados cuando se ti...
 RNM -> Rocuronio 0.8-1.0 mg/ kg
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cisatracurio (liberación de histamina ...
Inducción
 Ruptura aneurismática durante la inducción (1-2
%), precipitada por aumento súbito de la PA durante
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Ruptura del
aneurisma
Clipar el
aneurisma
Evacuar el
coágulo
Realizar
craniectomía
rápidamente
Controlar la
HIC y la
perfu...
 Conveniente conceptualizar la inducción anestésica
en 2 partes:
 Inducción para alcanzar la pérdida de la conciencia.
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José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34.
Supl...
Deberá establecerse el monitoreo directo de la presión
arterial antes de la inducción anestésica -> la
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 En los pacientes en quienes la PIC no se encuentra
elevada, puede utilizarse el valor de la PVC para
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 La administración de los anestésicos debe hacerse
suave y lentamente -> administrar dosis total en 30
segundos.
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 Los incrementos de la TTA durante la inducción
pueden atenuarse:
 Lidocaina 1.5 mg/kg
 Esmolol 0.5 mg/kg.
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Ruptura intraoperatoria
 Incidencia 2-19%
 Menor mortalidad que la ocurrida durante la
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 Si cantidades significativas de sangre entran al
espacio SA se puede ocasionar edema cerebral
maligno (brain swelling), ...
 La inducción rápida de hipotensión (40.45 mmHg), o
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 Todos los casos de aneurismas deberán tener sangre
disponible en sala.
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 La compresión de la carótida ipsilateral puede ser
útil en casos de aneurismas de la circulación anterior.
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 Barbitúricos -> efecto cerebroprotector en caso de
isquemia cerebral focal -> pueden ser de utilidad
después de controla...
 Administración inicial 300-500 mg de tiopental ->
suficiente para causar silencio-actividad eléctrica
cerebral.
 Seguir...
Transoperatorio
Crucial mantener la presión arterial y el volumen
intravascular en el rango normal durante la cirugía, e
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 Tratamiento dirigido a aumentar la PPC en áreas
isquémicas del cerebro que tienen una alteración en
la autorregulación.
...
 Mediciones seriadas del Htc -> grado óptimo de
hemodilución.
 Administración de de albúmina o almidones 6%
puede ser ut...
Debido a la respuesta vagal y diuresis secundaria a la
administración de líquidos IV, su administración
puede no ser adecu...
 Atropina 1 mg cada 3-4 hrs -> incrementar FC.
 Vasopresina acuosa 5U IM -> reducir gasto urinario a
menos de 200 ml/hr....
 Aneurisma no pinzado: PA 120-130 mmHg de
sistólica.
 Aneurisma asegurado: 150-200 mmHg
 Si presenta déficit neurológic...
 Complicaciones de terapia Triple H:
 Hemorragias en las áreas de infarto.
 Exacerbación del edema cerebral.
 Aumento ...
 Actualmente se prefiere la terapia 2H (hipervolemia
y hemodilución) para evitar las complicaciones de la
terapia Triple ...
Edema cerebral maligno
(Brain Swelling)
 Edema cerebral causado por congestión venosa
cerebral.
 Secundario a:
 Sangrad...
 Elevar cabeza 25º sobre el nivel de la mesa.
 Considerar incrementar la ventilación ->
vasoconstricción -> reducir volu...
 Bolo de tiopental 300-500 mg
 Seguido por infusión 2-75 mg/kg/h si PAS > 90
mmHg.
 Este tipo de terapia deberá institu...
GRACIAS
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Manejo del aneurisma

  1. 1. Manejo anestésico de aneurismas intracraneales  Revista Mexicana de Anestesiología.  Autor: Dr. José J. Jaramillo-Magaña  Departamento de Neuroanestesiología. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, México, D.F. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  2. 2.  Revista Mexicana de Anestesiología.  Conferencias Magistrales  Volumen 34, Suplemento 1, Abril-Junio 2011, pp S235- S242.  27 Fuentes bibliográficas. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  3. 3. Incidencia  Ruptura aneurismática -> causa mas común de HSA.  Alta morbimortalidad.  2/3 con HSA por ruptura de aneurisma alcanzan atención médica.  E.U. -> 10-28 casos anuales por cada 100,00 habitantes. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  4. 4.  25-50% morirán o tendrán graves secuelas neurológicas.  Solo 1/3 tendrá una recuperación física adecuada.  4-5% de los pacientes con grados 1-3 morirán en espera de cirugía. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Incidencia
  5. 5.  Edad: Pico 40-60 años.  Sexo: 3:2 con relación mujer/hombre.  Causas principales de muerte e incapacidad:  Efecto directo del sangrado inicial.  Vasoespasmo  Resangrado. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Incidencia
  6. 6.  Causas menores:  Complicaciones de la cirugía.  Hemorragia intracerebral.  Hidrocefalia.  Complicaciones de la terapia medicamentosa. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Incidencia
  7. 7.  En México, la principal causa de muerte por HSA post aneurisma en pacientes hospitalizados es el resangrado. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Incidencia
  8. 8. Fisiopatología Ruptura de aneurisma Incremento en la PIC, cercano a la presión diastólica . Reducción súbita en la PPC Reducción en el FSC José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  9. 9. PIC => presión diastólica sistémica Fenómenos isquémicos transitorios o permanentes Bloqueo de la entrada de sangre a la cavidad craneal Tamponade cerebral. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Fisiopatología
  10. 10.  Hipertensión asociada a HSA aguda-> hiperactividad autonómica inducida por isquemia cerebral o trauma directo a los mecanismos cerebrales autonómicos.  Presión transmural que distiende el saco aneurismático: TTA PAM PIC José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Fisiopatología
  11. 11. º  Después de HSA producida experimentalmente, se observan 2 patrones hemodinámicos importantes:  1 PIC hasta valores diastólicos arteriales. Hiperemia reactiva con mejoría de la función cerebral Incremento de FSC en los sig. 15 min. Reducción gradual de en la PIC Reducción recíproca de FSC (hasta 0) José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Fisiopatología
  12. 12.  2  Este patrón persistente sin flujo,, se asocia con vasoespasmo agudo, edema de los astrocitos perivasculares y endotelio capilar. Incremento persistente de la PIC Incapacidad para reestablecer el FSC y la función cerebral José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Fisiopatología
  13. 13. Clasificación y diagnóstico  Cefalea -> Síntoma clínico más común de la HSA (85- 95%).  Pérdida breve de la conciencia y trastornos de la mentación.  Signos y síntomas relacionados con la reacción inflamatoria de las meninges a la extravasación de sangre.  Otros: déficits focales, alteraciones en los nervios craneales y/o alteraciones hemodinámicas. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  14. 14.  Presencia de signos y síntomas relacionados con la HSA -> íntimamente ligada a la morbimortalidad. Pacientes que se presentan con uno o más síntomas, tendrán mayor presión intracraneal, o peor estado neurológico, lo que incrementa el riesgo quirúrgico y predice la evolución neurológica José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  15. 15.  1956. Boterell y cols, desarrollaron una escala dividida en varios grados para evaluar el riesgo quirúrgico y predecir la evolución neurológica. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  16. 16.  Modificada posteriormente por Hunt y Hess.  Actualmente la escala más utilizada debido a su facilidad y fácil aplicación. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  17. 17.  Poco a poco se ha ido sustituyendo por la escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  18. 18.  Aunque la morbimortalidad quirúrgica varia entre instituciones.  Los pacientes en buenas condiciones preoperatorias (grados I y II) tendrán mejor evolución.  Los pacientes con grados III – V tendrán una alta morbimortalidad. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  19. 19. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  20. 20.  A mayor grado clínico, mayor posibilidad de desarrollar vasoespasmo, hipertensión intracraneal, anormalidades en la autorregulación cerebral y respuesta cerebrovascular anormal. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  21. 21.  También se asocia con:  Alta incidencia de arritmias cardiacas.  Disfunción miocárdica.  Hiponatremia  Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.  Síndrome del cerebro perdedor de sal.  Hipovolemia. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  22. 22.  50-100% de los pacientes con HSA, se observan alteraciones electrocardiográficas.  Desde ritmos benignos: bradicardia y taquicardia sinusal, disociación AV con bradicardia, taquicardia.  Hasta arritmias peligrosas: TV y FV José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  23. 23.  Cambios morfológicos en el EKG:  Inversión de las ondas T.  Depresión del segmento ST.  Aparición de ondas U.  Intervalo QT prolongado  En ocasiones ondas Q. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  24. 24. Los cambios electrocardiográficos pueden regresar a la normalidad en 10 días o hasta 6 semanas después de los cambios iniciales. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Clasificación y diagnóstico
  25. 25. Vasoespasmo  El estudio de colaboración internacional sobre aneurismas encontró un 13.5% de incidencia en vasoespasmo  La incidencia y severidad se relaciona con la presencia y cantidad de sangre en las cisternas basales. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  26. 26.  Cuando se desarrolla vasoespasmo clínicamente significativo, el 50% de los paciente morirán o quedarán con graves secuelas neurológicas. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Vasoespasmo
  27. 27.  Típicamente el vasoespasmo se inicia a las 72 horas de la HSA y alcanza un pico a los 7 días.  Raro observarlo después de las 2 semanas.  La cirugía temprana no evita el vasoespasmo.  La cirugía tardía favorece el resangrado del aneurisma. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Vasoespasmo
  28. 28. Objetivo  Permitir la recuperación neurológica completa al final de la cirugía.  El paciente pueda ser evaluado neurológicamente dentro de los primeros 30 minutos después de terminada la cirugía. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  29. 29.  Pacientes con grados 0-II -> extubarse y pasar a sala de recuperación.  Pacientes con grados clínicos mayores -> ventilación mecánica y pasar a UCI José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Objetivo
  30. 30. Premedicación Con el objetivo de evaluar el estado neurológico y la escala clínica de paciente antes de la cirugía, la medicación preoperatoria generalmente se omite. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  31. 31.  Ansiedad -> hipertensión-> riesgo de sangrado.  Barbitúricos y opioides, pueden causar depresión respiratoria -> FSC y volumen sanguíneo cerebral.  La premedicación deberá ser individualizada. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Premedicación
  32. 32.  Pacientes con grados clínicos 0-II, pueden recibir una dosis de 1-1.5 mg de midazolam.  Mejores resultados cuando se titula miligramo a miligramo.  Pacientes con grados clínicos mayores bajo ventilación mecánica pueden requerir dosis mayores y RNM. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Premedicación
  33. 33.  RNM -> Rocuronio 0.8-1.0 mg/ kg  Pancuronio (hipertensión arterial), atracurio y cisatracurio (liberación de histamina e hipotensión) y succinilcolina (ausencia de bloqueo no despolarizante) deben ser evitados. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Premedicación
  34. 34. Inducción  Ruptura aneurismática durante la inducción (1-2 %), precipitada por aumento súbito de la PA durante la intubación.  Asociada a una alta mortalidad (75%).  Puede manifestarse con aumento súbito de la PA con bradicardia concomitante.  Puede causar un hematoma suficientemente grande -> efecto de masa -> cirugía adicional. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  35. 35. Ruptura del aneurisma Clipar el aneurisma Evacuar el coágulo Realizar craniectomía rápidamente Controlar la HIC y la perfusión José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Inducción
  36. 36.  Conveniente conceptualizar la inducción anestésica en 2 partes:  Inducción para alcanzar la pérdida de la conciencia.  Profilaxis para evitar el aumento de la PA en respuesta a la laringoscopía.  Objetivo del anestesiólogo -> minimizar los cambios en la presión transmural del aneurisma. TTA PPC PAM PIC José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Inducción
  37. 37. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Inducción
  38. 38. Deberá establecerse el monitoreo directo de la presión arterial antes de la inducción anestésica -> la respuesta del paciente sea evaluada y titulada continuamente. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Inducción
  39. 39.  En los pacientes en quienes la PIC no se encuentra elevada, puede utilizarse el valor de la PVC para calcular la TTA y PPC TTA PPC PAM PVC José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Inducción
  40. 40.  La administración de los anestésicos debe hacerse suave y lentamente -> administrar dosis total en 30 segundos.  Fentanyl 5-10 mcg/kg puede administrarse de 3-5 minutos antes de la intubación -> profundizar la anestesia y evitar respuesta a la laringoscopía e intubación. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Inducción
  41. 41.  Los incrementos de la TTA durante la inducción pueden atenuarse:  Lidocaina 1.5 mg/kg  Esmolol 0.5 mg/kg. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Inducción
  42. 42. Ruptura intraoperatoria  Incidencia 2-19%  Menor mortalidad que la ocurrida durante la inducción.  Objetivo: mantener una adecuada perfusión sistémica y facilitar la pronta localización del sangrado y su control quirúrgico. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  43. 43.  Si cantidades significativas de sangre entran al espacio SA se puede ocasionar edema cerebral maligno (brain swelling), refractario. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Ruptura intraoperatoria
  44. 44.  La inducción rápida de hipotensión (40.45 mmHg), o paro cardiaco sinusal puede reducir el sangrado lo suficiente para localizar el sitio de sangrado y pinzar el aneurisma. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Ruptura intraoperatoria
  45. 45. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Ruptura intraoperatoria
  46. 46.  Todos los casos de aneurismas deberán tener sangre disponible en sala.  Deberá contarse con medicamentos hipotensores y tenerlos listos para usarse.  Nitroprusiato: una dosis de 40-50 mcg (0.2 ml de una mezcla de 50 mg/250 ml). Administración proximal a la línea intravenosa con jeringa de insulina.  Adenosina: una dosis 0.34 mg/kg de peso ideal. En catéter central y bolo rápido José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Ruptura intraoperatoria
  47. 47.  La compresión de la carótida ipsilateral puede ser útil en casos de aneurismas de la circulación anterior.  Única indicación de hipotensión controlada en el manejo anestésico de aneurismas intracraneales. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Ruptura intraoperatoria
  48. 48.  Barbitúricos -> efecto cerebroprotector en caso de isquemia cerebral focal -> pueden ser de utilidad después de controlado el sangrado y estabilidad hemodinámica.  Titularse de acuerdo a los cambios en la presión arterial. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Ruptura intraoperatoria
  49. 49.  Administración inicial 300-500 mg de tiopental -> suficiente para causar silencio-actividad eléctrica cerebral.  Seguir con infusión a 6-12 mg/kg/hr.  Puede utilizarse etomidato y propofol con éste mismo objetivo. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Ruptura intraoperatoria
  50. 50. Transoperatorio Crucial mantener la presión arterial y el volumen intravascular en el rango normal durante la cirugía, e incrementar ambos una vez que al aneurisma haya sido asegurado. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  51. 51.  Tratamiento dirigido a aumentar la PPC en áreas isquémicas del cerebro que tienen una alteración en la autorregulación.  El aumento en el FSC -> Triple H o Hemodilución hipervolémica hipertensiva:  Aumento de la PA y gasto cardiaco.  Expansión del volumen intravascular.  Preservación de una hemodilución relativa (Htc 32%).  Prevención de hiponatremia. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Transoperatorio
  52. 52.  Mediciones seriadas del Htc -> grado óptimo de hemodilución.  Administración de de albúmina o almidones 6% puede ser utilizada junto con cristaloides.  Volumen óptimo para la reexpansión: PVC 10 mmHg o a 14 mmHg de presión capilar pulmonar. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Transoperatorio
  53. 53. Debido a la respuesta vagal y diuresis secundaria a la administración de líquidos IV, su administración puede no ser adecuada para mantener un grado óptimo de hipervolemia. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Transoperatorio
  54. 54.  Atropina 1 mg cada 3-4 hrs -> incrementar FC.  Vasopresina acuosa 5U IM -> reducir gasto urinario a menos de 200 ml/hr.  Administración de inotrópicos (dopamina, dobutamina, efedrina) -> elevar PA y revertir los signos y síntomas del déficit isquémico. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Transoperatorio
  55. 55.  Aneurisma no pinzado: PA 120-130 mmHg de sistólica.  Aneurisma asegurado: 150-200 mmHg  Si presenta déficit neurológico en el postoperatorio puede estar coexistiendo vasoespasmo e hipoperfusión. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Transoperatorio
  56. 56.  Complicaciones de terapia Triple H:  Hemorragias en las áreas de infarto.  Exacerbación del edema cerebral.  Aumento de la PIC.  IAM (2%)  Edema pulmonar (7-17%).  Coagulopatía (3%).  Hiponatremia dilucional (3-35%) José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Transoperatorio
  57. 57.  Actualmente se prefiere la terapia 2H (hipervolemia y hemodilución) para evitar las complicaciones de la terapia Triple H.  Igualmente efectiva. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Transoperatorio
  58. 58. Edema cerebral maligno (Brain Swelling)  Edema cerebral causado por congestión venosa cerebral.  Secundario a:  Sangrado intracerebral.  Cambios en la presión arterial (hipo e hipertensión).  Objetivo del tratamiento: corregir la causa que lo inició. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242
  59. 59.  Elevar cabeza 25º sobre el nivel de la mesa.  Considerar incrementar la ventilación -> vasoconstricción -> reducir volumen vascular cerebral (no recomendado en caso de vasoespasmo).  Checar osmolaridad sérica (10 mOsm/kg sobre la normal)- > reanimación con cristaloides puede haber diluido el gradiente osmótico. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Edema cerebral maligno (Brain Swelling)
  60. 60.  Bolo de tiopental 300-500 mg  Seguido por infusión 2-75 mg/kg/h si PAS > 90 mmHg.  Este tipo de terapia deberá instituirse hasta por 24 hrs.  Prolongará el tiempo de recuperación del paciente. José J Jaramillo-Magaña, Manejo anestésico de aneurismas intracraneales, Revista Mexicana de Anestesiología, Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S235-S242 Edema cerebral maligno (Brain Swelling)
  61. 61. GRACIAS

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