Presentasi Kasus Kecil : Diare Kronik SMF Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sebelas Maret (UNS)/RSUD Dr. Moewardi, Solo, Indonesia

1. KASUS KECIL
SEORANG WANITA 17 TAHUN DENGAN DIARE KRONIS,
HIDRONEFROSIS DEKSTRA GRADE II, HIPONATREMIA SEDANG,
ANEMIA RINGAN HIPOKROMIK MIKROSITIK, HIPOALBUMINEMIA,
ISK ASIMPTOMATIK
Oleh:
Tenri Ashari Wanahari G99131087
Ivan Jazid Adam G99131088
Residen
dr. Aryo S
Pembimbing
dr. Arief Nurudhin, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R A K A R T A
2014

2. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Tegak Terkontrol Teratasi
1. Diare Kronis 17 Februari
2014
17 Februari
2014
2. Hidronefrosis Dekstra Grade II
21 Februari
2014
21 Februari
2014
2. Hiponatremi Sedang
17 Februari
2014
17 Februari
2014
3. Anemia Hipokromik Mikrositik
25 Februari
2014
25 Februari
2014
4. Hipoalbumin
25 Februari
2014
25 Februari
2014
5. ISK Asimptomatik
26 Februari
2014
26 Februari
2014

3. STATUS PENDERITA
I. Anamnesa
A. Identitas penderita
Nama : Nn. W
Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Batuwarno, Wonogiri
No. RM : 01242642
Masuk RS : 17 Februari 2014
Pemeriksaan : 28 Februari 2014
B. Keluhan utama
BAB lembek berair lebih dari 2 minggu
C. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB lembek berair lebih dari 2 minggu. BAB
berwarna kuning kecoklatan, sehari 8 kali dengan volume 1 gelas belimbing, tidak ada
lendir maupun darah. Pasien mengeluh nyeri perut ketika BAB, nyeri melilit dan terasa
mulas di seluruh lapang perut, perut dirasakan membesar dan terasa penuh. Keluhan BAB
cair sejak kecil usia 2 tahun, pasien mengeluh kadang tidak bisa BAB selama 1 bulan,
jika sudah BAB menjadi terus menerus dan tidak bisa berhenti. Pasien juga mengeluhkan
penurunan berat badan 1 minggu SMRS.
Pasien BAK 5-6x sehari sebanyak @ ¼ - ½ gelas belimbing, warna kuning
jernih, BAK panas (-), nyeri (-), anyang-anyangen (-), berpasir (-), batu (-), darah (-).
Demam (-), mual (-), muntah (-).
D. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat mondok (-)

4. Riwayat jantung (-)
E. Riwayat kebiasaan
Riwayat minum jamu (-)
Riwayat minum obat bebas (+) herbal untuk memperlancar BAB sejak 2 tahun yll
Riwayat minum alcohol (-)
Riwayat merokok (-)
F. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat mondok (-)
Riwayat kanker (-)
G. Riwayat Gizi
Pasien makan 2-3 kali sehari. Pasien makan nasi dengan sayur, lauk pauk tempe, tahu,
ikan asin. Sesekali makan telur, ikan, daging sapi atau ayam. Pasien jarang makan buah-
buahan. Minum air putih 5-10 gelas sehari.
G. Anamnesis sistemik
1. Keluhan Utama : BAB lembek berair lebih dari 2 minggu
2. Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-), gatal (-), bercak-
bercak kuning (-), luka (-)
3. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-), kepala terasa berat (-),
perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : conjungtiva pucat (-/-), mata berkunang kunang (-), pandangan
kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (-/-)
5. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan
(-), gatal (-).
6. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), telinga
berdenging (-).
7. Mulut : bibir kering (+), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi
mudah goyah (-), sulit berbicara (-).
8. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).

5. 9. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-),
mengi (-).
10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut
jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-).
11. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (+), cepat
kenyang (-), nafsu makan berkurang (-), nyeri ulu hati (-), BAB cair (+), sulit BAB (-
), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-),
BAB warna merah kehitaman (-).
12. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-),
leher cengeng (-)
13. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil
(-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), anyang-anyangan (-),
sering menahan kencing (-), rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada saluran kencing
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-), keluar darah dari vagina (-)
14. Ekstremitas :
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-
), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-
), lemah (-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Februari 2014
A. Keadaan Umum: Sakit sedang, CM, gizi kesan cukup
B. Tanda Vital
 Tensi : 105 / 70 mmHg
 Nadi : 100x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
 Frekuensi nafas : 12x/menit, thorakoabdominal
 Suhu : 36,50
C
C. Status gizi :
 BB : 40 kg

6.  TB : 158 cm
 BMI : 20,3 kg/m2
 Kesan : Normoweight
D. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
E. Kepala : bentuk mesocephal, rambut warna putih, mudah rontok (-), luka (-),
atrofi m. Temporalis (-).
F. Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3
mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
G. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
H. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
I. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-),
luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
J. Leher : JVP R + 2 cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-),
distensi vena-vena leher (-)
K. Axilla : rambut axilla rontok (-)
L. Thorax : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
venektasi (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan
torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-),
atrofi m. Pectoralis (-).
1. Jantung
 Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : ictus kordis tidak kuat angka, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea
medioclavicularis sinistra
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
→ konfigurasi jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

7. 2. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru hepar
- Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea
medioclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor.
- Kiri : Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm
 Auskultasi

8. - Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi
basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
M. Abdomen
 Inspeksi : dinding perut > dinding thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae
(-), caput medusae (-), ikterik (-), massa intraabdomen (+)
 Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
 Perkusi : timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba, hemoroid (-)
N. Ekstremitas
Akral dingin Oedem- -
- -
_ _
_ _
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Tanggal 17-2-2014 18-2-2014 25-2-2014 SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hb 8,2 10,5 g/dl 12,3-15,3
HCT 27 33 % 33-45
AL 21,4 8,6 10
3
/l 4,5-14,5
AT 645 629 10
3
/l 150-450
AE 3,14 4,75 10
6
/l 3,8-5,8
INDEKS ERITROSIT
MCV 68,9 /um 80,0 – 96,0
MCH 22,0 Pg 28,0 – 33,0
MCHC 32,0 g/dl 33,0 – 36,0

9. RDW 20,4 % 11,6 – 14,6
HDW 3,3 g/dll 2,2 – 3,2
HPV 5,9 Fl 7,2 – 11,1
PDW 34 % 25 – 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1,90 % 0,00 – 4,00
Basofil 0,60 % 0,00 – 2,00
Neutrofil 61,90 % 55,00 – 80,00
Limfosit 23,80 % 22,00 – 44,00
Monosit 8,70 % 0,00 – 7,00
LUC/AMC 3,10 % -
KIMIA KLINIK
SGOT 13 ug/l 0-35
SGPT 17 ug/l 0-45
Albumin 2,5 g/dl 3,5-5,2
Asam Urat mg/dl 2,4-6,1
Gula darah sewaktu 111 Mg/dl 60 - 100
Gula darah puasa mg/dl 70-110
Gula darah 2 jam PP mg/dl 80-140
Creatine 0,6 mg/dl 0,5-1,0
Ureum 27 mg/dl <48
Bilirubin total mg/dl 50-200
Kolesterol LDL mg/dl 88-203
Koleterol HDL mg/dl 28-71
ELEKTROLIT
Natrium 124 133 mmol/L 132-145
Kalium 4,9 3,7 mmol/L 3.3-5.1
Chlorida darah 94 105 mmol/L 98-145
Kalsium Ion mmol/L 1,17-1,29
EKSKRESI
MAKROSKOPIS
Warna Red
Kejernihan Cloudly
KIMIA URIN
Berat jenis 1,025 1.015-1.025

10. pH 6,5 4.5-8.0
Leukosit 500 /ul Negative
Nitrit ++ Negative
Protein 25 mg/dl Negative
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton 5 mg/dl Negative
Bilirubin 1 mg/dl Negative
Urobilinogen Negatif mg/dl Normal
Eritrosit 50 /ul Negative
MIKROSKOPIS
Eritrosit 1291 /LPB 0-6,4
Leukosit 58 /LPB 0-12
EPITEL
Epitel squamous 0-1 /LPB Negative
Epitel transisional - /LPB Negative
Epitel bulat - /LPB Negative
SILINDER
Hyaline 0 /LPK 0-3
Granulated 1-2 /LPK Negative
Leukosit - LPK Negative
Bakteri /ul 0.0-2150.0
Kristal 29855,2 /ul 0
Yeast like cell 0.0 /ul 0
Small round cell /ul 0
Mukus 0,0 /ul 0
Sperma 0,0 /ul 0
Konductivitas 16,4 Ms/cm 3.0-32.0
Lain-lain

11. B. USG Abdomen (19 Februari 2014)
 HEPAR :Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, tepi tumpul,
echogenitas normoechoic, parenkim hepar homogen, vena
hepatika tidak melebar, duktus bilier normal, massa/nodul (-).
 GALLBLADER : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak
menebal, sludge (-), batu (-).
 PANKREAS : Bentuk dan ukuran normal.
 LIEN : Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak
menebal, parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar.
 GINJAL : Ren kanan ukuran normal, ekogenitas parenkim normal, batas
korteks dan medull jeelas, tidak ada batu dan massa.
Ren kiri ukuran normal, ekogenitas parenkim normal, batas
korteks dan medulla jelas, tidak ada batu dan massa.
 Lain-lain : Ascites (-), efusi pleura (-)
Tampak massa daerah suprapubik tidak jelas asalnya.
 Kesan : Hidronefrosis dextra grade II
Massa suprapubik dd GI Mass
Ginekologi Mass
IV. Resume
Pasien datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 2 minggu. BAB berwarna (?), sehari 8 kali
dengan volume 1 gelas belimbing, tidak ada lendir maupun darah. Pasien mengeluh nyeri
perut ketika BAB, perut dirasakan membesar dan terasa penuh. Keluhan BAB cair sejak kecil
usia 2 tahun, pasien mengeluh kadang tidak bisa BAB selama 1 bulan, jika sudah BAB
menjadi terus menerus dan tidak bisa berhenti. Demam (-), mual (-), muntah (-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 105/70, nadi 100x/menit, respirasi
12x/menit, suhu 36,5 0
C, dan IMT 20,3 kg/m2
. Konjungtiva pucat (+/+), dinding perut >
dinding dada, massa intraabdomen.
Hasil laboratorium darah didapatkan penurunan Hb dan natrium. Didapatkan juga
peningkatan klorida dan trombosit. Dari USG abdomen didapatkan massa daerah suprapubik
tidak jelas asalnya, hidronefrosis dextra grade II. massa suprapubik.

12. V. Daftar Abnormalitas
Anamnesis
1. BAB cair > 2 minggu
2. Nyeri perut
3. Perut membesar dan terasa penuh
Pemeriksaan fisik
4. Konjungtiva pucat
5. Bibir kering
6. Dinding perut > dinding dada
7. Massa intrabdomen
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hematologi rutin
8. Hb 10,5 mg/dl
9. AL 21,4 103
/l
10. AT 645 103
/l
Indeks Eritrosit
11. MCV 68,9 /um
12. MCH 22,0 Pg
13. MCHC 32,0 g/dl
14. RDW 20,4 %
15. HDW 3,3 g/dl
16. HPV 5,9 FI
Hitung Jenis
17. Limfosit 23,80 %
18. Monosit 8,70 %
Kimia Klinik
19. Albumin 2,5 g/dl
Elektrolit
20. Natrium 124 mmol/L
21. Chlorida 94 mmol/L
Ekskresi
22. Leukosit 100 /uL
23. Nitrit ++
24. Protein 25 mg/dl

13. 25. Eritrosit 1291 /LPB
26. Leukosit 58 /LPB
27. Epitel Squamous 0-1 /LPB
28. Keton 5 mg/dl
29. Bilirubin 1 mg/dl
30. Eritrosit 50 /uL
USG Abdomen.
31. Tampak massa daerah suprapubik tidak jelas asalnya
32. Hidronefrosis dextra grade II
33. Massa suprapubik
VI. Analisis dan Sintesis
a. Abnormalitas: 1, 2
→ diare kronis
b. Abnormalitas: 3, 6, 7, 31, 33
→ massa intraabdomen
c. Abnormalitas :32
→ hidronefrosis dekstra grade 2
d. Abnormalitas: 20
→ hiponatremi sedang
e. Abnormalitas : 4, 8, 11, 12, 13
→ anemia sedang hipokromik mikrositik
f. Abnormalitas : 19
→ hipoalbumin
g. Abnormalitas : 9, 23
→ ISK
VII. Problem
a. Diare Kronis
b. Massa Intraabdomen
c. Hidronefrosis dekstra grade II
d. Hiponatremi sedang
e. Anemia sedang hipokromik mikrositik
f. Hipoalbumin
g. ISK

14. VIII. Perencanaan Pemecahan Masalah
Problem 1. Diare Kronis
Assessment: BAB lembek berair > 2 minggu, sehari 8 kali, volume 1 gelas belimbing, nyeri
perut
dd. IBD
IBS
Keganasan Colorectal
IPDx : BNO, feses rutin.
IPTx : - Bed rest tidak total
- O2 2 lpm nasal kanul
- Diet lunak tinggi serat 2100 kkal
- Inf D5% : Kaen 3B 1:1 20 tpm
- Inj aminofel 1 fl/hari
- Inj. Ranitidin 50 mg/12jam
- PCT 500 mg (jika S/ 38 C)
- New Diatab 2 tab / BAB
IPMx : vital sign, keluhan, keluhan BAB
IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang sakitnya.
Problem 2. Massa intraabdomen
Assessment: Perut membesar dan terasa penuh, px fisik teraba massa intraabdomen, px USG
massa suprapubik
dd. GI mass
Ginekologi mass
IPDx : CT Scan Abdomen dengan contras, Colon In Loop, Colonoscopy, Konsul
Bedah digestif
IPTx : -
IPMx : keluhan subjektif
IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang sakitnya.
Problem 3. Hidronefrosis Grade 2

15. Ass : px USG hidronefrosis grade 2
Ip Dx : WP
IPTx : -
IPMx : Keluhan subjektif
IPEx : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.
Problem 4. Hiponatremia Sedang
Ass : Na 124 mmol/L
IpDx : -
IpTx : - Infus Nacl 3 % 16 tpm
IpMx : Natrium post koreksi
IpEx : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.
Problem 5. Anemia sedang hipokromik mikrositik
Ass : konjunctiva pucat (+/+), Hb 8,2 g/dl, hematokrit 27%, MCV 68,9 /um,
MCH 22,0 Pg, MCHC 32,0 g/dl
Ip Dx : SI, TIBC, feritin, retikulosit
Ip Tx : Asam folat 3x200 mg
Ip Mx : Hb, Hct, angka eritrosit
Ip Ex : Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakitnya
Problem 6. Hipoalbuminemia
Ass : albumin 2,5 g/dl,
DD: - intake kurang
- Gangguan ekskresi
IpDx : - Fsbad
IpTx : - Infus albumin 20% 100 cc
IpMx : cek albumin post koreksi
IpEx : Penjelasan kepada pasien tentang kondisi dan komplikasinya.
Problem 7. ISK Asimptomatik
Ass : nitrit (++), leukosit darah 21,4. 103
/µL
DD : ISK atas
ISK bawah
IpDx : kultur urin

16. IpTx : - Injeksi Ceftriaxone 2 grm/24 jam
IpMx : cek ulang urin rutin 5 hari setelah penggunaan antibiotik
IpEx : Penjelasan pasien tentang kondisi dan komplikasinya