diabetes

1. DIABETES
Tomás Freundlich D.
Grupo Dra. Daniela Muñoz
2015

2.  La diabetes mellitus corresponde a un grupo de
trastornos metabólicos con características clínicas
y genéticas heterogéneas, que se manifiestan con
la glicemia anormalmente elevada. La
hiperglicemia es una consecuencia de la ausencia
de secreción de insulina debido a un mal
funcionamiento de las células beta pancreáticas, de
la resistencia al efecto de la insulina en el hígado y
musculatura; o a una combinación de ambas
circunstancias.
¿QUÉ ES?

3. ETIOLOGÍA
 Diabetes Mellitus tipo 1: esta clase de diabetes, que corresponde al 5-
10% de todos los tipos de diabetes, resulta de la destrucción autoinmune de
las células beta-pancreáticas productoras de insulina que se encuentran en
el páncreas. Generalmente aparece en la infancia o adolescencia, pero
puede ocurrir a cualquier edad. Se produce una deficiencia total de insulina,
y los pacientes tienen una alta probabilidad de tener complicaciones
severas, incluyendo la cetoacidosis.
 Diabetes Mellitus tipo 2: esta forma de diabetes constituye el 90-95% de
los casos de DM, y se produce porque el paciente se torna resistente a la
insulina. Las personas que padecen DM tipo II por lo general presentan una
deficiencia relativa (no absoluta como en diabetes tipo I) de insulina. Aunque
las causas de esta diabetes son aún desconocidas, se sabe que no existe
destrucción autoinmune de las células beta-pancreáticas.

4. ETIOLOGÍA
 Diabetes Mellitus gestacional: se caracteriza por una intolerancia a
la glucosa, que aparece por primera vez durante el embarazo.
Representa casi el 90% de todos los embarazos complicados por
diabetes, habitualmente se inicia en el tercer trimestre del embarazo.
Las mujeres más predispuestas a sufrir esta enfermedad son las que
tienen más de 25 años, antecedentes familiares de diabetes,
antecedentes personales de diabetes mellitus gestacional y
obesidad notable. La mayoría de las mujeres con diabetes mellitus
gestacional recupera el estado normoglicémico después del parto.
 Las causas que originan esta patología pueden ser: presencia de
una afección diabética preexistente no detectada, descubrimiento a
causa del embarazo de una anomalía metabólica compensada, o a
una consecuencia metabólica directa de cambios hormonales.

5. FISIOPATOLOGÍA
 DM tipo I: se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina producto de la
destrucción autoinmune o la desaparición acelerada de las células beta pancreáticas. Un
infiltrado de linfocitos mononucleares (linfocitos T principalmente) han sido identificados en
los islotes pancreáticos en pacientes con DM tipo 1. Además, los autoanticuerpos contra un
número de células beta antígenos pueden ser identificados en el liquido seroso de este tipo
de pacientes.
 Estos autoanticuerpos pueden ser detectados mucho antes de la aparición de la diabetes
clínica y también pueden estar en algunos familiares de primer grado de individuos con
diabetes tipo I. De hecho, altos títulos de autoanticuerpos en los familiares de los diabéticos
son precursores del desarrollo de la diabetes clínica dentro de unos años.
 La susceptibilidad a la tipo DM tipo 1 se hereda, y el principal gen asociado con esta
predisposición genética es el complejo mayor de histocompatibilidad ubicado en el
cromosoma 6. Además de la función subyacente de la genética, los factores ambientales
también se cree que desempeñan un papel importante en la patogénesis de la DM tipo I.
 Varios factores del embarazo y neonatales, tales como la pre-eclampsia, enfermedad
respiratoria neonatal, y la ictericia, se han asociado con el desarrollo de este tipo de
diabetes. Infecciones virales también han sido implicadas en la destrucción de las células
beta, además, pueden funcionar como un gatillo para la producción de autoanticuerpos.

6. FISIOPATOLOGÍA
 DM tipo II: La fisiopatología de la DM tipo 2 se complicada por el hecho de que
los pacientes se presentan con diversos grados de deficiencia de insulina y
resistencia a ésta. En contraste con la DM tipo I, la hiperglicemia es
principalmente un resultado de la resistencia a la insulina.
 En muchos pacientes, en particular durante las primeras fases de la
enfermedad, la producción de insulina aumenta, lo cual produce
hiperinsulinemia. A medida que la enfermedad avanza, es habitual que
disminuya la producción de insulina y que los pacientes experimenten una
relativa carencia de ésta, al mismo tiempo que se produce resistencia a la
insulina periférica. La primera anomalía es la resistencia a la insulina, y la
disfunción de las células β tiene su origen en un incremento prolongado de las
exigencias secretoras de estas células, causado por la resistencia a la insulina.
 La mayoría de los pacientes que manifiestan este tipo de diabetes es obesa o
tiene un aumento del porcentaje de grasa corporal distribuida principalmente en
la región abdominal. El tejido adiposo tiene una importancia notable en la
aparición de la resistencia a la insulina. Los ácidos grasos libres fomentan la
resistencia a la insulina porque inhiben la absorción de glucosa, la síntesis de
glucógeno y la glucólisis, además de aumentar la producción hepática de
glucosa.

7. EPIDEMIOLOGÍA
 La carga global de la enfermedad por diabetes se estimó en aproximadamente 173 millones el
año 2002, y se proyecta que aumentará a 366 millones para el 2030; dos tercios de ésta
corresponden a países en vías de desarrollo, de África, Asia y Latinoamérica.
 Diabetes tipo 2 en Chile
 La prevalencia de diabetes en nuestro país se estima entre 4,2% y 7,5% según las encuestas
realizadas a nivel nacional los años 2003 y 2006, por el Ministerio de Salud y la ADICH,
respectivamente. A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de
aquellos con la enfermedad desconoce su condición, en Chile sobre el 85% de las personas
que tiene diabetes conoce su condición; el problema radica en la baja proporción de las
personas afectadas que está bien controlada (tiene niveles de glicemia dentro de rangos
normales), 19,7% y 17,6% respectivamente, según las fuentes ya citadas.
 La Encuesta Nacional de Salud 2003 no encontró diferencias significativas en la prevalencia
de diabetes según sexo. Al analizar la prevalencia según grupos de edad, se observa que:
 Aumenta en forma significativa después de los 44 años
 Alcanza una prevalencia de 0,2% en los de 44 años
 Aumenta a 12,2% en el grupo de 45-64 años
 Aumenta a 15,8% en los individuos de 65 y más años.
 La prevalencia es mayor también en población de menor nivel socioeconómico.

8. TRATAMIENTO
 Las medidas terapéuticas que se pueden realizar para tratar esta enfermedad, consisten
básicamente en 2 grupos:
 Tratamiento no farmacológico (utilizado tanto en DM I y II):
 Las recomendaciones dietéticas gozan de un amplio reconocimiento como intervención
primordial durante el tratamiento de la diabetes. Los objetivos de esta intervención son
reducir el peso, aumentar el control glicémico con valores de glucemia normales, y el
control lipídico. Es posible que las intervenciones dietéticas disminuyan las probabilidades
de manifestar complicaciones microvasculares o macrovasculares y que mejoren la calidad
de vida y la sensación de bienestar de los pacientes. El aporte diario recomendado de
hidratos de carbono para los pacientes con diabetes oscila entre el 55 y el 60 % del aporte
calórico total.
 El ejercicio de intensidad moderada se asocia con un descenso de la glicemia, así como
con una reducción de la concentración de insulina, tanto en ayunas como posprandial, y un
aumento de la sensibilidad a la insulina. Estos cambios son resultado del aumento de
sustancias transportadoras de glucosa sensibles a la insulina en la musculatura, de
incrementos del flujo sanguíneo en los tejidos sensibles a la insulina y de la reducción de
ácidos grasos libres.

9. TRATAMIENTO
 Tratamiento Farmacológico
 Existe una gama de fármacos utilizados para tratar la diabetes
mellitus, en el caso de la tipo I se utiliza la insulina. También se
administra a los pacientes con diabetes de tipo 2 que presentan
insulinopenia y en quienes la dieta o los fármacos por vía oral no
son suficientes para obtener el control glicémico deseado. La
insulinoterapia también está indicada para las mujeres que padecen
diabetes mellitus gestacional que no obtienen resultados positivos
sólo modificando su alimentación. El tratamiento suele iniciarse con
una dosis única de insulina de acción prolongada y, a continuación,
se añaden diversas pautas de administración con dosis
fraccionadas, utilizando insulina de acción corta antes de las
comidas.

10. TRATAMIENTO
 Para los pacientes que padecen de DM tipo existe una gama de
fármacos en el mercado que sirven para controlar la glicemia:

11. PRONÓSTICO
 El pronóstico de la diabetes depende de múltiples factores como el
grado de avance de la enfermedad, control metabólico del paciente
y factores que agravan la enfermedad (sobrepeso, consumo de
alcohol y tabaco, etc.), por lo tanto el pronóstico es totalmente
personalizado, y además es dinámico.
 Se ha demostrado que un buen control de la glicemia en pacientes
diabéticos ayuda a reducir el riesgo de nefropatías, enfermedad
ocular, neuropatía, ataques cardiacos y accidentes cerebro-
vasculares. Sin embargo, estos problemas pueden presentarse
incluso en aquellas personas con un buen control glicémico.

12. MANIFESTACIONES ORALES
 Enfermedad periodontal: la AAP en el año 1999 indicó que la
diabetes pobremente controlada incrementa el riesgo de tener
enfermedad periodontal. Esto se debe a la reducción de los PMNN,
anormalidades en el metabolismo del colágeno y formación de
productos de la glicosilación avanzada.
 Disfunción de las glándulas salivares: producto de la
Sialoadenosis, patología que se caracteriza por el agrandamiento,
no inflamatorio ni neoplásico, de las glándulas salivales. La sialosis
generalmente implica una hipertrofia glandular, producida por
infiltración grasa o hipertrofia acinar, lo que provoca hipofunción
salivar y xerostomía
 Infecciones fúngicas: se ha demostrado que pacientes con pobre
control metabólico tienen mayor riesgo de sufrir candidiasis oral, lo
que incluye la glositis romboidal media, estomatitis subprotésica y
queilitis angular. Esto se debe a la hiposialia, aumento de glucosa en
la sangre y el estado de inmunosupresión.

13. MANIFESTACIONES ORALES
 Síndrome de boca urente: complicación que involucra sensación
de ardor y/o dolor que puede ser intensa. Generalmente no se
encuentran lesiones detectables. La causa de este síndrome no es
clara, aunque se relaciona principalmente con la hiposialia y
alteraciones neurológicas.
 Liquen plano y reacciones liquenoides: se ha encontrado una alta
prevalencia de liquen plano oral en pacientes con DM tipo I, y
mediana prevalencia en pacientes DM tipo II en comparación con
pacientes no diabéticos.
 Caries dental: se ha demostrado que los pacientes diabéticos
tienen mayor número de caries activas en comparación a pacientes
no diabéticos, esto se debe principalmente a la disminución del flujo
salival.
 Úlceras traumáticas y fibroma irritativo: se ha encontrado una
alta prevalencia de úlceras traumáticas y fibroma irritativos en
pacientes con DM, especialmente los tipo I.

14. MEDIDAS A CONSIDERAR DURANTE LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
 Previo a la atención:
 Realizar una adecuada anamnesis: el clínico debe consultar al paciente acerca de
fecha que diagnosticaron la enfermedad, niveles de glucosa que maneja el paciente,
número de episodios hipoglicémicos, fármacos que consume, con sus dosis y el
tiempo que lleva consumiéndolos.
 Agendar las visitas en la mañana debido a que los niveles de cortisol endógeno son
mayores a esa hora (el cortisol aumenta los niveles de glucosa en la sangre).
Pacientes insulino-dependientes deben ser citados a una hora que no coincida con el
peak de la insulina (para evitar el riesgo de shock hipoglicémico).
 Asegurarse que el paciente haya comido antes de la atención y que haya consumido
sus medicamentos habituales.
 Monitorear la glicemia antes de la atención: pacientes con glicemia baja (<70 mg/dl)
deberían consumir carbohidratos antes de comenzar con la atención dental. El
Odontólogo deberá referir a los pacientes con niveles significativamente elevados de
glucosa en sangre para una consulta médica antes de ejecutar un procedimiento
dental.
 Un paciente diabético bien controlado no tiene mayor riesgo de infección post-
operatoria en comparación con un paciente no diabético, por lo tanto los
procedimientos de cirugía dentoalveolar en pacientes bien controlados (HbA1c<7.5%)
no requieren profilaxis antibiótica.

15. MEDIDAS A CONSIDERAR DURANTE LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
 Durante la atención:
 La complicación más común de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio
odontológico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas
antidiabéticas exceden las necesidades fisiológicas, el paciente puede experimentar
una severa declinación en sus niveles de azúcar en sangre.
 Los signos y síntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminución de la
espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores,
incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconsciencia,
hipotensión, hipotermia, ataque, coma y muerte.
 Si el clínico sospecha de una crisis hipoglicémica debe terminar el tratamiento
odontológico e inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos de
carbohidratos por vía oral, de acción rápida, cada 15 minutos hasta llegar a los
niveles normales de azúcar en sangre.
 La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado
hiperosmolar no cetótico), usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el
riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho más bajo que el de una crisis de
hipoglicemia en el marco de una consulta odontológica.

16. MEDIDAS A CONSIDERAR DURANTE LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA
 Posterior a la atención:
 Los Odontólogos deberían tomar en consideración lo siguiente:
Pacientes con DM pobremente controlados están bajo un gran riesgo
de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación de
las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente
la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez
puede alejar e influir en la capacidad de curación del organismo. Por lo
tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibióticos para las
infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les
están realizando procedimientos quirúrgicos extensos.
 El control del dolor en el paciente diabético es muy importante, ya que
se ha comprobado que en todas las personas el estrés agudo aumenta
la liberación de adrenalina y la eliminación de glucocorticoides y la
disminución de la secreción de insulina. El analgésico indicado para los
pacientes diabéticos es el paracetamol.

17. VALORES LÍMITES QUE PERMITAN LA ATENCIÓN DENTAL
 Valor Mínimo: 70mg/dl. Se debe dar un carbohidrato de acción
rápida antes de la atención, para evitar un shock hipoglicémico.
 Valor Máximo: ≤130mg/dl Se debe evaluar indicación de ATB
antes y después de la atención según procedimiento a realizar.
Valores mayores a 130mg/dl: Tratamiento diferido y con pase
médico para la atención dental.
 Hemoglobina glicosilada:
 ≤9% Atención de urgencia
 ≤7% Atención ambulatoria

18. ESQUEMA
Diabetes
¿Qué es?
Corresponde a un grupo de
trastornos metabólicos con
características clínicas y
genéticas heterogéneas, que
se manifiestan con la
glicemia anormalmente
elevada.
Causa:
Es una consecuencia de la ausencia de
secreción de insulina debido a un mal
funcionamiento de las células beta
pancreáticas, de la resistencia al efecto de
la insulina en el hígado y musculatura; o a
una combinación de ambas circunstancias.
Población mayormente
afectada:
Aumenta en forma
significativa después de los
44 años
La prevalencia es mayor
también en población de
menor nivel socioeconómico.
Manifestaciones orales:
• Síndrome de boca urente
Liquen plano y reacciones
liquenoides
• Caries dental:
• Úlceras traumáticas y fibroma
irritativo
• Enfermedad periodontal
• Disfunción de las glándulas
salivares
Descripción
general de la
condición o
enfermedad
Tratamiento
Fármacos Cambios en el estilo de vida
Tratamiento
medico
Consideraciones en el Tratamiento odontológicos
Interconsulta del médico
Exámenes de laboratorio:
Glicemia
Hemoglobina glicosilada
Valor limite
130mg/dl
7%
No
Si
Asegurarse que el paciente haya comido
antes de la atención y que haya
consumido sus medicamentos habituales
Si el clínico sospecha de una crisis
hipoglicémica debe terminar el
tratamiento odontológico e
inmediatamente administrar la regla "15-
15": administrar 15 gramos de
carbohidratos por vía oral, de acción
rápida, cada 15 minutos hasta llegar a los
niveles normales de azúcar en sangre.
Tratamiento
odontológico
Agendar las visitas en la mañana debido
a que los niveles de cortisol endógeno
son mayores a esa hora

19. BIBLIOGRAFÍA
 Brian L. Mealey y Gloria L. Ocampo. Diabetes mellitus y enfermedad
periodontal. Periodontology2000 (Ed Esp), Vol. 19, 2008, 86-104.
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