Telèmac: Telemonitorització de pacients crònics complexes. Sílvia Cordomí, Adjunta a la Gerència - Àmbit d'Atenció Primària de Barcelona Ciutat Institut Català de la Salut II TecnoWeek. El potencial de mHealth per ajudar a transformar la provisió de serveis de salut i benestar.

1. TELÈMAC
e-Health
18.04.2013

2. Índex
00
Definició de Telèmac
01
Abast de l’assaig clínic
02
Definició del model d’intervenció i integració
03
Situació del projecte

3. 00
Definició de TELÈMAC

4. TELÈMAC
•
El projecte TELÈMAC (Telemonitorizació de Malats Crònics) és una
iniciativa que té com a objectiu avaluar la millora de l’atenció de pacients
crònics amb l’ús de dispositius de telemonitorització que permeten controlar
biomesures diàriament.
 Aquesta riquesa d’informació, ha d’anticipar
canvis en el estat de salut del pacient en una fase
preliminar i prevenir possibles complicacions a
curt termini, és a dir, aquest sistema actua a més
de forma preventiva i ha de permetre la reducció
del nombre de visites a urgències per
descompensacions i disminuir la durada mitja de
les hospitalitzacions d’aquests pacients, ja que
haurien d’ingressar en un estat de menor
gravetat.
 L’equipament que pot disposar el pacient a
domicili en funció de les seves patologies és:
glucòmetre, pusioxímetre, tensiòmetre, bàscula
connectats per tecnologia M2M a través d’una
tablet.
4

5. 01
Abast de l’assig clínic

6. 01
Abast
Definició de l’assaig clínic
•
•
•
•
Hipòtesis:

Una eina/es de telemonitorització de síndromes i constants clíniques disminueix
la utilització dels serveis sanitaris, millora la qualitat de vida dels pacients i
disminueix els costos.
Població diana:

Assaig clínic aleatoritzat amb dos grups de seguiment (200 pacients
telemonitoritzats i 200 pacients en grup de control)
Durada:

Seguiment dels pacients durant 12 mesos.
Equips de Atenció Primària (EAP) participants





Horta - 7D
Horta - 7F
Turó de la Peira - 8C
Guineueta - 8F
Sant Andreu - 9D/9G
SAP Muntanya
6

7. Abast
Estratificació de pacients
Els pacients que s’han inclòs en el programa són pacients PCC (Pacients
Crònics Complexos) o MACA (Malaltia Crònica Avançada) que tinguin com
a mínim una de les següents patologies:

Insuficiència Cardíaca (IC) / Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC)
EPOC
Agrupación con CRG
•
Grado de severidad
1
2
57
Una enfermedad crónica menor
13
Enfermedades crónicas menores
186
Una enfermedad crónica significativa
1.531
Enfermedades crónicas significativas
714
Enfermedades crónicas dominantes (+3)
3
4
5
6
8
2
3
885
113
39
6
1.728
1.107
671
394
108
492
1.112
400
312
141
ICC
Agrupación con CRG
01
Grado de severidad
1
Una enfermedad crónica menor
Enfermedades crónicas menores
Una enfermedad crónica significativa
Enfermedades crónicas significativas
Enfermedades crónicas dominantes (+3)
2
3
4
5
6
0
0
0
0
0
0
40
17
100
84
0
60
95
296
779
709
253
66
7
1
191
650
314
362
226

8. 01
Abast
Estratificació de pacients
•
Els pacients a més, hauran de complir algun dels següents criteris:
 Ingressos previs en els últims 12 meses
 Probabilitat d’ingrés en el pròxim any més gran del 75%
•Així mateix, en la selecció de pacients a incloure en el programa també
s’han tingut en compte aspectes socials, com per exemple:
 Grau de dependència.
 Existència de cuidador.
 Etc.
Es prioritzen pacients crònics
complexos i fràgils amb un alt risc de
descompensació i reingrés, on la
intervenció es considera clínicament
més efectiva.
8

9. 02
Abast
Criteris de inclusió i exclusió
•
S’han considerat els següents criteris d’inclusió i exclusió de pacients al
programa:


MPOC

1. CRITERIS
D’INCLUSIÓ
PCC i MACA amb una de les següents patologies:
IC

Con dos ingressos previs o probabilitat d'ingrés del 75%

Aspectes socials.

Firma del document d’acceptació i compromís en el programa:


i
2. CRITERIS
Participar de forma activa en el Programa
Mantenir i cuidar els equips entregats.
Pacient no autònom i sense cuidador.

Falta de firma d’ acceptació i compromís.

Pacient institucionalitzat.

D’EXCLUSIÓ

Altres: Qualsevol pacient que a criteri del professional no pugui
percebre els beneficis del programa.
* Existeix també un criteri tècnic d’exclusió que és la falta de cobertura GPRS per al funcionament dels equips i
falta de línea ADSL.
9

10. 02
Abast
Definició de variables / indicadors de seguiment
•
•
•
•
•
•
•
Demogràfiques: Edat, sexe, nivell socioeconòmic
Patologies coexistents: s’analitzaran totes les patologies actives que
presenti el pacient en el moment d’inclusió a l’estudi, codificades amb CIM10 i data de diagnòstic.
Variables antropomètriques: pes (kg.) i talla (cm).
Variables de monitorització de constants clíniques: pressió arterial (mm
Hg.), glicèmia capil·lar (mg/dl), saturació de oxigen (tomada a través de un
pulsioximetre digital).
Variables de laboratori: es recuperarà de la història clínica els valors
d’hemoglobina glucosilada (%) i gasometria arterial basal (pO2, pCO2 i
Sat. O2.) de paràmetres analítics obtinguts com màxim 6 meses abans de
la inclusió a l’estudi.
Variables de qualitat de vida: qüestionari de qualitat de vida EuroQ-5D
Variables de satisfacció: Enquesta de satisfacció del pacient i del
professional
10

11. 02
Abast
Definició de variables / indicadors de seguiment
•
Variables d'utilització de serveis:







Freqüentació en Atenció Primària: visites presencials i virtuals realitzades pel
metge, la infermera i la gestora de casos en el període d’estudi.
Freqüentació a Urgències Hospitalàries: total de visites realitzades en el
període de estudi
Freqüentació a Urgències No Hospitalàries: total de visites realitzades en el
període de estudi
Ingressos Hospitalaris: total d’ingressos realitzats en el període de estudi. 
Ingressos hospitalaris deguts a les malalties de base, se comptabilitzaran els
ingressos atribuïts a descompensació de la diabetis, a aguditzacions de la
insuficiència cardíaca o de la MPOC.
Ingressos alternatius a la hospitalització: hospital de dia, sociosanitari.
Estada mitjana de cada ingrés realitzat en el període de estudi.
Visites domiciliàries: total de visites realitzades pel metge i la infermera en el
període de estudi.
11

12. 02
Model d’intervenció i
integració

13. 02
Model d’intervenció i integració
Subprogrames
•
S’han definit els 12 subprogrames:
IC
IC+ HTA + DM
MPOC + HTA
IC + HTA
IC + HTA + MPOC
MPOC + DM
IC + DM
IC + MPOC + DM
MPOC + HTA + DM
IC + MPOC
MPOC
MPOC + IC + HTA + DM
DM diferenciar si hi ha glucòmetre o no
13

14. 02
Model d’intervenció
Subprogrames i dispositius
•
L’equipament associat a cada subprograma, en funció de la combinacions
de patologies considerades.
* Comunicacions M2M que garanteixen alta seguretat i alta disponibilitat amb la plataforma de supervisió i control
14

15. 02
En viu i en directe
15

16. 02
Model d’intervenció i integració
Matriu de subprogrames
•
Cada subprograma s’ha definit de forma exhaustiva: indicant llindars
d’alertes, periodicitat de la presa de biomesures, qüestionaris de salut
associats, continguts educatius, etc.
IC + MPOC+DM ALTO RIESGO
Pulso
I. SIGNOS VITALES Variable
MONITORIZADOS
Unidades
Frecuencia por defecto
Registros mínimos por día
II. FRECUENCIA DE por defecto
REGISTRO DE
BIOMEDIDAS
Rango horario para
TA Sistólica
TA Diastólica
% Saturación Oxigeno
en Sangre
PPM
mm Hg
mm Hg
%
mg/dl
mg/dl
Nivel de Glucosa
(Glucemia postprandial)
mg/dl
Diaria
1
Diaria
1
Diaria
1
Diaria
1
Diaria
1 (Condicional a
indicaciones médicas)
Diaria
1 (Condicional a
indicaciones médicas)
Diaria
1 (Condicional a
indicaciones médicas)
De 10 a 11 A.M.
De 10 a 11 A.M.
De 10 a 11 A.M.
De 10 a 11 A.M.
De 8 a 9 AM (Glucosa
basal se toma en
ayunas al levantarse)
De 12 a 13h (Glucosa
De 16:00 a 17:00h
preprandial se toma
(Glucosa post-prandial
antes de los alimentos)
2 hrs despues de
alimentos)
medición por defecto
Nivel de Glucosa
(Glucemia basal)
Nivel de Glucosa
(Glucemia preprandial)
Ausencia de
Ausencia de
Ausencia de
Ausencia de
Ausencia de
Ausencia de
Ausencia de
biomedidas en X horas biomedidas en X horas biomedidas en X horas biomedidas en X horas biomedidas en X horas biomedidas en X horas biomedidas en X horas
III. ALERTAS
ACTIVADAS POR
BIOMEDIDAS
Alertas asociadas a
biomedidas (X, los
umbrales máximo y
mínimo podrán ser
cambiados por los
médicos)
< "valor umbral
mínimo" latidos por
minuto
< "valor umbral
mínimo"
<"valor umbral mínimo" < "valor umbral
y >=50
mínimo" % y >=90%
< "valor umbral
mínimo" y >=50 mg/dl
< "valor umbral
mínimo" y >=50 mg/dl
< "valor umbral
mínimo" y >=50 mg/dl
> "valor umbral
máximo" y <=110
latidos por minuto
> "valor umbral
máximo" y <=180
> "valor umbral
máximo" y <=110
> "valor umbral
máximo" %
> "valor umbral
máximo" (*)
> "valor umbral
máximo" (*)
> "valor umbral
máximo" (*)
> 110 latidos por
minuto
> 180
< 50
< 90%
< 50 mg/dl
< 50 mg/dl
< 50 mg/dl
> 250 mg/dl en dos
determinaciones
> 250 mg/dl en dos
determinaciones
> 250 mg/dl en dos
determinaciones
< 45 latidos por minuto > 150 (TA Sistólica) y >
100 (TA Diastólica)
Parámetros de las alertas
por defecto
Actuación ante las alertas
X= 72
Umbral mínimo=49
Umbral máximo=90
A criterio del
profesional
X= 72
Umbral mínimo=89
Umbral máximo=140
A criterio del
profesional
> 110
> 150 (TA Sistólica) y >
100 (TA Diastólica)
X= 72
Umbral mínimo=60
Umbral máximo=90
A criterio del
profesional
16
X=72
Umbral mínimo=95
Umbral máximo=120
A criterio del
profesional
X=72
Umbral mínimo=70
Umbral máximo=130
A criterio del
profesional
X=72
Umbral mínimo=70
Umbral máximo=130
A criterio del
profesional
X=72
Umbral mínimo=70
Umbral máximo=180
A criterio del
profesional

17. 02
Model d’intervenció i integració.
Documentació dels processos i gestió de les alertes
17

18. 02
Model d’intervenció i integració
Qüestionaris
 Qualitat de vida
 Per a tots els pacients
 Periodicitat trimestral
 Com em trobo?
 Pels pacients d’MPOC
 Periodicitat trimestral
 Com estan els meus pulmons?
 Per als pacients d’MPOC
 Periodicitat diària
 Com està el meu cor?
 Per als pacients d’IC
 Periodicitat diària
18

19. 02
Model d’intervenció i integració
Integració
•
Se ha diseñado una solución mixta con acceso a algunas componentes de
plataforma de Telefónica i carga de datos en els sistemas del ICS
COMPONENTS

Inclusió d’un pacient en un subprograma

Adequació del programa al pacient

Modificació de dades del pacient

1. ACCÉS A
Missatgeria amb el pacient

Subprograma al que està assignat un pacient

Biomesures

Qüestionaris

Alertes
i
2. CÀRREGA DE
DADS EN ELS
SISTEMES DE
L’ICS
19

20. 02
Model d’intervenció i integració
Integració amb l’ECAP
20

21. 02
Model d’intervenció i integració
Registre de variables a l’ECAP
21

22. 02
Model d’intervenció i integració
Seguiment de variables
22

23. 03
Situació del projecte

24. 03
Situació del projecte
Procés d’inclusió
Població susceptible:
516 pacients
EAP BARCELONA 7D LISBOA
EAP BARCELONA 7F LISBOA
EAP BARCELONA 8C TURÓ DE LA PEIRA
EAP BARCELONA 8F GUINEUETA
EAP BARCELONA 9G SANT ANDREU
TOTAL
Mostra intervenció:
180 pacients
(+20% per pèrdues)
Grupo
intervenció
Població inclosa: 254 pacients
Pèrdues: 63 pacients
24
98
51
102
108
157
516

25. 03
Situació del projecte.
Barreres
•
Principals barreres trobades en el procés de inclusió:






Pacients que complint els criteris d’inclusió per patologies i
ingressos, no els acomplien per aspectes socials.
Pacients que complint els criteris de inclusió no acceptaven
participar en el programa.
Pacients que acceptant la participació en el programa i
assistint a la formació, en la cita per a la instal·lació declinaven
la participació en el programa.
Ingrés dels pacients / fase molt avançada de la malatia
Èxitus
Desplaçaments fora del territori.
25

26. 03
Situació del projecte
Visió global
Inclosos
Formats
254
245
Baixes
Actius
Instal·lats
191*
207
9
38
16**
Notes:
•5 dels pacients son β- tester i no es tindran en compte en els resultats de l’estudi
•** Desig exprés de donar-se de baixa, neoplàsia, èxitus, trasllat de residencia
26

27. 03
Situació del projecte.
Por equips
27

28. 03
Situació del projecte.
Distribución per edat i sexe
28

29. 03
Situació del projecte.
Comorbiditat agrupada per CRG
29

30. 03
Situació del projecte
Distribució per programes
30

31. 02
Situació del projecte.
Distribució per patologia
DM amb
glucòmetre;
12%
DM sense
IC; 22%
glucòmetre;
5%
MPOC;
29%
HTA; 32%
31

32. Alertes
•
•
Un 97,07% dels pacients han generat alertes grogues
Un 77,07% dels pacients han generat alertes vermelles
 53 pacients que han generat 194 alertes de variació de pes (IC)
32