1. 17.11.2014
1
Trombotik Hastalıklar
com
wordpress.tipdersnotlari.Tromboz
• Tromboz patolojik olaylar sonucu dolaşımda oluşan
istenmeyen pıhtılardır.
• Patogenezinde Virchow triadı etkin.
*Damar duvarında hasar
*Kan akımında yavaşlama
*Kan bileşenlerinde ki değişiklik
• Trombozla seyreden hastalıkların çoğu edinseldir.
• Arterlerdeki trombusda damar duvarı hasarı etkin, trombosit
reaksiyonu şeklinde,venöz trombozda sistemik
hiperkoagülabilite mevcut. Trombin olayını takiben oluşur.
Kalıtsal Risk Faktörleri
• Antitrombin eksikliği
• Protein C eksikliği
• Protein S eksikliği
• Anormal faktör V (Faktör V
Leiden)
• Protrombin mutasyonu
• Fibrinojen varyantları
• Hiperhomosisteimemi
• F VIII yüksekliği
• DM
• Orak hücreli anemi
• Konj kalp hast.
• Lipoprotein A yüksekliği
• Hiperlipemiler
Edinsel Risk Faktörleri
• Yaşlılık İmmobilizasyon
• Şişmanlık Büyük cerrahi girişim
• Travma yanık Malignite
• Gebelik OK kullanımı
• Antifosfolipid send KKY
•MI Nefrotik sendrom
• Enfeksiyonlar Hiperviskozite
• Dehidratasyon PNH
•Myeloproliferatif hastalıklar Vaskulitler
• KİT
Risk Faktörleri
Venöz trombotik Hast
• Şişmanlık
• OK hapları
• Varisli venler
• Enf
• Travma
• Cerrahi
• Genel anestezi
• Gebelik
• Kanser
• İmmobilite KKY
• NS
• Kan protein hast
Arterial Trombotik hast
• Ateroskleroz
• Erkek cins
• Aşırı sigara kullanımı
• HT
• DM
• LDL kolesterol
• Trigliserid
• Aile öyküsü
• Polisitemi
• Sol vent. Hipertrofisi
• OK öst tedavisi
HEMOSTAZ
Prokoagulan Antikoagulan

2. 17.11.2014
2
Antikoagulan
com
Prokoagulan
wordpress.tipdersnotlari.TROMBOZ
Prokoagulan
KANAMA
Antikoagulan
TF
VII
TF/ VIIa
IX
IXa
XI
XIa
VIII
X VIIIa
Xa Va
V
Trombin
TFPI
AT III
PrS
Pr C
Trombomodulin
Protrombin
APC
Antitrombin Eksikliği
• FXa, FIXa, FXIa, FXIIa yı inhibe eder.
• KC de yapılır.
• Heparin AT etkinliğini 1000 kattan fazla arttırır.
• Molekulun iki ana fonksiyonel bölgesi vardır.
• Heparin Bağlanma
• Trombin Bağlanma
Antitrombin Eksikliği 2 Major Tipte
• Tip I: Kantitatif eksiklik, Fonksiyon normal
• Tip II: Anormal protein yapımı
1. Reaktif Bölge:RS Trombin bağlanma bölgesinde defekt
2. Heparin bağlanma bölgesinde HBS:
3. Pleotropik etki: Her iki bölgeyi de ilgilendiren
Lab:
• Taramada heparin kofaktör analizi
• Subtipleri önemli Tip I de tromboz daha sık, Tip II Reaktif bölgeyi
etkileyen mutasyonlarda tromboz daha sık
• Tip II heparin bağlanma bölgesini ilgilendiren mutasyonlarda tromboz
daha az ancak Faktör V Leiden mutasyonu daha sık

3. 17.11.2014
3
Antitrombin Düşüklüğü
• Premenapozal kadınlar aynı yaş grubu erkeklere
göre
• Post menapozal kadınlar
•OK kullanan kadınlarda kullanmayanlara göre
•Heparin kullananlarda
• Yeni trombozu olanlarda
• YDİPS
• KC hastalıkları
•Nefrotik Sendrom
Sıklık
• Tip I eksiklik normal toplumda %0.02
• 25 yaş altı trombozu olan ailelerde Pr C, S e göre daha sık görülür.
• Trombozlu hastalarda AT eksikliği %0.5-1 bildirilmiştir.
• Tip I AT eksikliği olanlarda venöz tromboemboli relatif riski 25-50
misli daha yüksektir.
com
wordpress.Klinik
Antitrombin Eksikliği
•Olgularda %55 venöz trombotik ataklar.Spontan
• FXFIX, FXI, FXIIyı inhibe eder.
a, aaa başlangıç, %58 olguda gebelik sonrası, OK kullanımı,
• Heparin AT etkinliğini 1000 kattan fazla arttırır.
cerrahi ve travma sonrası oluşur. En sık bacağın
• Oto Dom.Heterozigotlarda tromboz oranı %1,AT düzeyleri %45-75.
tipdersnotlari.derin venleri ve mezenterik venlere tromboz
Homozigot nadir. Hayatla kabil değil.
mevcut.
• Edinsel KC hasarı, cerrahi girişimler, DİK; L-asparaginaz
tedavisi, NS, gebeliğe bağlı HT, OK
kullanımı , heparin kullanımı
• Kalıtsal olanlarda aile öyküsü önemli
Protein C Eksikliği
• Heterozigot PC eksikliği trombozlu hastaların yaklaşık % 3 ünde
saptanır. Tromboz riski 7 kat artar.,Oto. Dom.
• İlk atak spontan trombotik atak, gebeilk, doğum, OK, cerrahi, travma
gibi risk faktörü ile oluşur.
• En sık tromboz bacaklar, iliofemoral, mezenterik venlere

4. 17.11.2014
4
• Heterozigot PC eksikliğinde OAK kullanımı ile deri nekrozu
tanımlanmıştır. Warfarin kullanımından sonra extremite, gövde ve
peniste deri nekrozları oluşur. Hemen PC içeren ürünler
uygulanmalıdır. OAK FVII seviyelerinde düşme yapar. FVII en kısa yarı
ömürlü En çabuk etkilenendir.
com
wordpress.Protein S Eksikliği
• Edinsel PC eksikliği; KC hast, OAK kullanımı, K vit eksikliği, tromboz
•APC nin kofaktörüdür. PC eksikliğine göre tromboz
akut dönemi, cerrahi girişimler, DİK, şiddetli enf, septik şok ARDS,
riski daha fazladır.Oto. Dom. Geçiş.
kemoterapötik ilaçlar ile
tipdersnotlari.• Tahlilden önce OAK 10 gün önce kesilmelidir. Gebelik ve OAK
• En sık aksiller, mezenterik, serebral venlere tromboz
kullanımı PC seviyesini arttırır.
gelişir.
• FVIII yüksekliğinde, lupus antikoagulan varlığında
düşük.
•NS, KC hast, L asparaginaz ile artış gözlenir.
•Ataklarda heparin, uzun dönemli takipte OAK
APC ye Direnç
• Kalıtsal trombofililerin en sık nedenidir.Serebral tromboz riski yüksek.
• İleri molekuler tetkiklerle %90-95 FV de mutasyon saptanmıştır.
• İlk kez atağı olanlarda %20, ailede tromboz olanlarda %50, gebelik ve
Mutant FV APC nin inaktivatör etkisine dirençli olduğu ortaya
OK ile %60 saptanmıştır.
konmuştur.
• Nokta mutasyon, Arginin yerine glutamin geçer. FV Leiden FVL denir.
• Türk’lerde taşıyıcılık %9 Homozigotlar daha fazla tromboz riski
altında,

5. 17.11.2014
5
• Gebelik, cerrahi,OK kullanımı, kanser varlığı tromboz riskini arttırır.
Arteriyel olaylarda da artmış risk mevcuttur.
• FVL olmadan APC direncinin olduğu durumlar: FVIII yüksekliği, LA, OK
kullanımı, gebelik
Protrombin 20210 A Mutasyonu
• Protrombin molekülünde 20210 nolu guanin yerine adenin, Normal
popülasyonda %2, trombozlu hastalarda %6, ailesel trombozlularda
%18,
• Tanı DNA analizi ile. Protrombin düzeyinin yüksek olması tromboz
riskini arttırır.
com
wordpress.Disfibrinojenemiler
Hiperhomosisteinemi
• Homosistein metioninin metabolik dönüşümünden ortaya çıkan bir
• Fibrinojenin kalitatif anomalileri oto. Dom.
sülfidril aa.dir. Bir çok kalıtımsal ve akkiz durum ağır, orta ve hafif
• Kanama ile veya tromboz ile başvurabilir.
hiperhomosisteinemi yapabilir.
• Ağır homosisteineminin en sık nedeni sistationin beta sentatazın
tipdersnotlari.homozigot yetersizliğidir. Ağır mental retardasyon, ektopik lens, iskelet
anomalileri, venöz tromboemboli görülür.
• Edinsel hiperhomosisteinemi nedeni; B12, ,FA
eksikliği, piridoksin eksikliği, nutrisyonel
yetersizlikler.
•Homosisteinin asıl etkisi damar duvarınadır. In vitro
homosistein vasküler düz kaslarda proliferasyon ve
endotel hücre büyümesinin inhibisyonununa neden
olur.
•Aterosklerotik koroner veya serebrovaskuler
hastaların %40 kadarında plazma homosistein
seviyelerinde hafif orta dereceli yükseklikler
saptanmıştır.
FVIII Yüksekliği
• İlk kez tromboz saptananlarda % 20 görülür.
• FVIII düzeyi %150 üzerinde olanlar %100 olanlara göre tromboz riski
4-6 kat artmıştır.

6. 17.11.2014
6
Antifosfolipid Antikoru Sendromu
• Lupus antikoagulan fosfolipid bağımlı koagulasyon
testlerini in vitro koşullarda uzatan bir
antikordur.Lupus antikoagulanı pozitif SLE olmayan
hastalar
• Kronik otoimmun hastalığı olanlar Lupus benzeri
•Altta yatan bir sebebi gösterilememiş arteriel veya
venöz trombozlu vakalar
• Prokainamid, fenotiazin, INF kullananlar
•Akut viral enf.
•HIV enfeksiyonu
• Tekrarlayıcı fetal kaybı olanlar.
Antifosfolipid Antikoru Sendromu
•AAS; lupus antikoru, antikardiolipin antikoru varlığı,
venöz tromboemboli, arterial tromboembolizm,
fetal kayıp, trombositopeni
•Aptt uzama, düzelme testi ile düzelme olmaz.
•Antikorun ortadan kaldırılmasına yönelik
immünsüpressif tedavi, trombopeni de varsa
steroid.Tekrarlayıcı ataklar için heparin, sonra OAK
com
wordpress.Tedavi
• Trombolitik tedavi akut venöz trombozisli veya
•AT eksikliğinde heparine rağmen kontrol
pulmoner embolili hastalarda düşünülmelidir.
edilemiyorsa ATpreparatları verilebilir.
tipdersnotlari.•Heparin 5000 u IV bolus + 1400U/st enfuzyon.Hedef
• PC eksikliğinde OAK bağlı deri nekrozu olmasın diye
aptz 1,8-3 katı nda tutmak.
heparinizasyonla OAK verilir.
•Düşük molekuler ağırlıklı heparin de kullanılabilir.
•Uzun süreli takipte atak sonrası INR 2-3 düzeyinde
•OAK başlanır. Heparin 5 gün devam, INR 2-3 kat
tutulacak şekilde 3-6 ay OAK devam
oluncaya kadar devam
• Kalıtsal trombofili olanlarda devamlı tedavi önerilir.
•Gebeliklerde sc heparin ile takip edilebilir. OAK
teratojenik
Venöz Trombozlu Hastalara Tanısal
Yaklaşım
• Venöz tromboembolizm saptanan hastada risk faktörlerinin
belirlenmesi çok önem taşır.
• Genç yaşta venöz tromboz
• Tekrarlayan venöz tromboz öyküsü
• Aile bireylerinde venöz tromboz
• Venöz tromboz atipik yerlerde (serebral sinuslar, mezenterik ven,
hepatik ven)
• Massif tromboz
• Spontan neonatal tromboz
• Gebelerde tekrarlayan tromboz
• Oral antikoagulan kullanan hastalarda deri nekrozu.

7. 17.11.2014
7
Venöz Trombozlu Hastalara Tanısal
Yaklaşım
• 45 yaşından genç venöz tromboz saptanan hastalarda öncelikle AT
,PC, PS testleri çalışılmalı,
• 45 yaşından büyük olanlarda APC direnci araştırılmalı, FV Leiden
çalışılmalı, APC direnci negatif AT, PC, PS fonksiyonel tarama testi
yapılmalı,
• Protrombin 20210, FVIII düzeyi, homosistein düzeyi çalışılmalı
• Fetal kayıp trombopeni, tromboz antifosfolipid send. Lupus
antikoagulan çalışılmalı
• Heparin kullananlarda ATIII,
• OAK kullananlarda PS ve PC düşük çıkar.
tipdersnotlari.wordpress.com