2. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
AFECTIUNI PLEURALE
• Spectrul afectiunilor pleurale este foarte larg.
• In acest grup de afectiuni sint incluse :
-revarsatele pleurale de diverse etiologii
-ingrosarile pleurale si fibrotoraxul
-pneumotoraxul de etiologie diversa
-tumorile pleurale(mezoteliomul pleural, etc.)
4. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
REVARSATELE PLEURALE
• revarsatul pleural reprezinta o colectie
patologica de fluid in cavitatea pleurala.
• normal in cavitatea pleurala exista 10-15 ml
lichid pleural
• imagistica poate diagnostica si diferentia
efuziunile pleurale de celelalte afectiuni
pleurale(ingrosari pleurale,tumori etc)
5. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
TABLOU CLINIC
• revarsatele pleurale sint adesea asimptomatice.
• uneori pot genera durere latero sau bazitoracica
care se accentueaza la tuse ,inspir profund si
iradiaza in umar
• tuse seaca,chintoasa,tenace,accenutata de
schimbarea pozitiei,fara expectoratie
• dispnee de intensitate variabila ,in functie de
cantitatea lichidului pleural
• febra
Desi au etiologie diversa aspectul radiologic este
asemanator.
7. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
DESCRIERE RADIOLOGICA
• lichidul pleural inconjura toata baza plaminului,
dar este vizibil ca un menisc cind este tangent la
fasciculul de raze X.
• Decubit lateral ipsilateral-lichidul pleural situat
intre plamin si peretele toracic produce radiologic
o opacitate in banda ce intra in mica scizura.Daca
banda opaca este mai mica de 1 cm-volum pleural
mic
8. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
In pozitia P-A
• opacitatea sinusurilor costofrenic si
frenicovertebral daca volumul depaseste
175-500 ml.
• opacitatea este omogena cu limita
superioara concav ,ascendenta la peretele
toracic , se subtiaza cefalic,nu are
bronhograma aerica, vasele pulmonare sint
vizibile prin opacitate
9. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
In profil
• sinusul costodiafragmatic opac, marginea
superioara fiind concava.
• imaginea radiologica apare la acumularea a 50-
70 ml lichid pleural.
• revarsatele mici se colecteza intre plamin si
diafragm si pot fi vazute numai in decubit lateral
10. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
In pozitia decubitus dorsal
• revarsatul pleural este vizibil radiologic daca
are cel putin 500 ml.
• conturul diafragmatic sters
• sinusul costofrenic opacifiat
• transparenta pulmonara redusa omogen
• opacifierea apicala in pozitia Trendelelenburg
indica revarsat pleural mobil
• in contrast cu pneumonia si atelectazia vasele
pulmonare se pot vizualiza prin opacitate si
lipseste bronhograma si alveolograma aerica
12. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
ECOGRAFIA
• ecografia transtoracica si transdiafragmatica,
poate identifica revarsatele pleurale.
• este foarte utila in localizarea pungilor pleurale
situate in vecinatatea peretelui toracic,pe care
radiografia nu le poate diferentia cu certitudine
de tumori sau ingrosarile pleurale,in vederea
punctionarii lor.
• ecografia abdominala poate decela cauze
subdiafragmatice ale revarsatelor pleurale.
14. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
•spatiul pleural este superficial si usor de examinat prin
examen ecografic
•scanare intercostala sau abdominala
•traductor de tip liniar cu o frecventa de 5-7,5 MHz /sectorial
sau convex de 3,5 Mhz
•se aplica direct pe torace
•pozitia pacientului-in picioare sau daca nu este posibil
decubit lateral sau dorsal
•ultrasonografic se confirma prezenta revarsatului lichidian si
se marcheaza locul
15. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
• se selecteaza locul in care dimensiunea colectiei
lichidiene este maxima
• locul de punctie trebuie sa fie superior razant cu
marginea superioara a coastei inferioare pentru a nu leza
pachetul vasculo nervos intercostal
• pentru aspiratie in scop diagnostic se utilizeaza ace de
22G atasate la o seringa de 10 ml
• daca fluidul pleural este viscos se pot utiliza ace de 20
sau 18G
• ecografic se localizeaza si revarsatele lichidiene in
cantitate mare pentru care se practica drenajul terapeutic
• US se utilizeaza pentru a optimiza pozitia cateterelor de
drenaj
16. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
•scleroterapie pleurala-ghidajul US este utilizat pentru a asigura
siguranta toracentezei si instilarea agentilor chimici ,urmarirea
reacumularii de lichid;daca se acumuleaza lichid se recomanda
repetarea scleroterapiei.
•biopsia pleurala- ghidajulUS se utilizeaza pentru a creste
siguranta procedurii
17. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
•complicatii ale procedurilor pleurale invazive:
reactii vasovagale,hematom de perete toracic,emfizem
subcutanat,infectii,hemotorax,embolie aerica,lacerare
pulmonara,injurii ale ficatului,splinei si
stomacului;evacuareaa brusca a unei cantitati mai mari de
1 litru poate determina edem pulmonar unilateral de
reexpansiune
•cea mai frecventa complicatie este pneumotoraxul;de
cele mai multe ori pneumotoraxul este mic si produce
simptome minime sau daca este important necesita
cateter in spatiul pleural
18. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
Biopsia maselor pulmonare
Biopsia transtoracica a unor leziuni benigne sau maligne , sub ghidaj
fluoroscopic sau CT este o metoda bine cunoscuta
US este o metoda alternativa pentru ghidajul biopsiiilor leziunilor
pulmonare periferice si are numeroase avantaje:rapiditate,usurinta,
siguranta;pozitia acului poate fi continuu monitorizata comparativ cu
ghidajul CT.
Tehnica este diferita pentru aspiratia biopsie fata de core
biopsy;biopsia transtoracica ghidata US se face cu ac fin si materialul
obtinut este de obicei utilizat numai pentru examinare citologica;un
rezultat negativ nu exclude malignitatea
19. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
Drenajul abceselor pulmonare
•o alta modalitate de tratament pentru abcesele pulmonare este
drenajul extern;modalitatea are o rata scazuta de complicatii
•este de preferat ghidajul CT dar pentru cazuri selectate –
abcese adiacente la pleura parietala se poate utiliza si ghidajul
US ;dupa plasarea cateterului in cavitate ,fluidul este aspirat
manual si cavitatea este irigata salin.
•drenajul percutan are o rata de succes in peste 84%;
•complicatiile potentiale:pneumotorax,fistula bronhopleurala cu
empiem si hemoragie;rata complicatiilor este crescuta cind
cateterul de drenaj traverseaza plamin normal
•incidenta pneumotoraxului este de 18% in ghidajul clinic fata
de 3% in ghidajul ecografic
20. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
Proceduri invazive in mediastin
Anterior parasternal- pentru mase mediastinale anterioare
Posterior paravertebral - pentru mase situate in mediastinul posterior
Parasternal sting anterior -pentru mase in fereastra aorto-pulmonara
Este obligator un control permanent al acului;structurile vasculare
pot fi usor evitate utilizind tehnica Doppler color
Initial se face biopsie aspiratie cu ace de 20-22G datorita
numeroaselor structuri vasculare vitale
Sensibilitatea FNA biopsy pentru malignitati este de 77-84%
sensibilitatea creste daca se practica core biopsy
Hemoptizia si pneumotoraxul se asociaza cel mai frecvent cu cu
biopsiile mediastinale(16-25%)
21. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
Avantajele ghidajului US:
1. alegerea pozitiei pacientului -optima pentru punctie
2. vizualizarea constanta a acului si traversarea intr-o singura
apnee
3. cost redus
4. Recent ultrasonografia endoscopica combinata cu FNA
biopsy
22. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
• colectiile pleurale apar ca arii transonice
supradiafragmatice,cu margini ecogene date de
foitele pleurale
• continutul este anecogen in cazul transsudatului
• empiem-lichid traversat de multiple septuri
ecogene cu aspect de colectie polichistica
• ecografia este metoda optima pentru dirijarea
punctiei in cazul colectiilor mici ,mai ales
inchistate
• tumorile pleurale apar ca mase
parenchimtoase,ecogene ,solide,neomogene
30. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
REVARSATELE INCHISTATE
• daca pleura viscerala si parietala este partial
aderenta se pot dezvolta colectii pleurale
inchistate avind aspect de ingrosare a peretelui
toracic.
• pe radiografia P-A apar ca opacitati fuziforme sau
rotunde care fac unghiuri obtuze cu peretele
toracic(spre deosebire de tumorile pulmonare
periferice care sint bine delimitate si fac unghiuri
ascutite cu peretele toracic.
• pot exista exceptii de la aceasta regula cind
leziunile sint foarte mari.
35. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
•Revarsat pleural incapsulat in portiunea superioara a marii scizuri
si in portiunea inferioara
•Rgf P-A evidentiaza opacitatea a 2/3 inferioare a pl .drept fara
limite precise si o alta imagine hidro-aerica supraiacenta
37. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
Dupa TDM corps entier-Otto Wegener
•Colectii multiloculate;aspect de lentile biconvexe,densitate in
jur de 30 UH,foitele pleurale sint ingrosate si capteaza
substanta de contrast
38. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
REVARSATELE
INTERSCIZURALE
• frecvente in mica scizura,dar pot apare si in
marea scizura.
• pe radiografia P-A apar ca opacitati omogene
biconvexe, sferice,bine delimitate de scizura.
• colectiile din mica scizura trebuie diferentiate
radiologic de atelectazile de lob
41. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
• inchistarile mediastinale sunt mai rare
• examenul de profil stabileste daca sint
anterioare sau posterioare
• examenul P-A daca sunt suprahilare sau
subhilare
• pot exista inchistari supra si subhilare in
acelasi timp-opacitate in ceas de nisip
ingustata deasupra hilului
42. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
PLEUREZII DIAFRAGMATICE
• imaginea radiologica releva o aparenta
ascensiune diafragmatica ,cu deplasarea
domului pleural in lateral.
• revarsatele diafragmatice stingi pot fi puse in
evidenta radiologic prin masurarea distantei
dintre baza plaminului si camera cu aer a
stomacului care este >2 cm.
• diagnostic diferential cu formatiunile
subdiafragmatice ,paralizia de nerv frenic si
pozitia inalta a diafragmului la picnici.
45. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
PNEUMOTORAXUL
• este o afectiune prin care cavitatea pleurala,
normal virtuala este transformata intr-o cavitate
reala,prin prezenta aerului intre cele doua foite
pleurale parietala si viscerala.
• este o urgenta medico-chirurgicala
46. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
Clinic in caz de pneumotorax complet de
intensitate medie:
• durere laterotoracica mai mult sau mai putin
intensa,instalata brutal,frecvent la efort,la
un subiect tinar si longilin
• tuse seaca ,chintoasa,neproductiva
exacerbata la schimbarea pozitiei
• dispnee de intensitate variabila,severa
insotita de cianoza in pneumotoraxul
sufocant
47. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
ETIOLOGIE
Pneumotoraxul spontan- cauzele cele mai
frecvente sint:
• bulele subpleurale(emfizem) sau blebsurile
intrapleurale,frecvent la barbati inalti si zvelti
• o mare varietate de boli pulmonare :histiocitoza
X,tuberculoza cavitara,fibroza chistica ,
pneumoconioze, pneumonii necrotizante,infarct
pulmonar,carcinom bronsic metastaze ,fibroze
pulmonare etc.)
52. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
DESCRIERE RADIOLOGICA
• marginea pleurala viscerala este paralela cu
margine peretelui toracic sau prezinta aderenta
la pleura parietala
• periferic de aceasta linie nu exista desen
vascular pulmonar.
• pneumotoraxul se observa mai bine la apexul
pulmonar cind radiografia este facuta in
picioare si in expir fortat.
53. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
Pneumotorax total:
• plamin colabat la hil si hipertransparenta cu
disparitia desenului pulmonar
• Pneumotorax partial cu topografie variata
(apicala ,axilara,supradiafragmatica)-se produce
cind cavitatea pleurala prezinta aderente-
hipertransparenta localizata cu absenta desenului
pulmonar
Pneumotorax in manta-aerul constituie o lama
transparenta in jurul plaminului,care este doar
putin detasat de peretele toracic.
Pneumotorax cu dislocare de lobi sau dislocare
mediastinala –aerul din cavitatea pleurala se
insinueaza intre lobi si-i disloca sau intre
mediastin si plamin pe care-l impinge spre peretele
axilar al toracelui unde este retinut de aderente
54. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
• Pneumotorax inchis-orificiul de patrundere a
aerului se inchide si nu mai exista
comunicatie cu exteriorul
• Pneumotorax deschis-exista o fistula larga si
permanenta si atit in inspir cit si in expir aerul
intra si iese din cavitatea pleurala
• Pneumotorax cu supapa –aerul intra si nu
mai iese si apar fenomene de deviere
mediastinala ca urmare a cresterii cantitatii de
aer din cavitatea pleurala
61. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
HIDROPNEUMOTORAXUL
• imagine mixta hidroaerica cu nivel orizontal de
lichid in partea inferioara;superior nu se observa
desen pulmonar.
• plaminul este colabat la hil
• nivelul de demarcatie este si ramine orizontal
indiferent de pozitia sau inclinatia bolnavului(dar
este oscilant)
• apare relativ repede dupa pneumotorax
• se poate incapsula mono sau multilocular si
radiologic apare un aspect etajat.
67. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
INGROSARILE PLEURALE
Ingrosarile pleurei pot fi localizate:
• apical-banda opaca semilunara care inconjura virful
plaminului,marginea inferioara este dintata
• in lungul pertelui axilar –linie opaca dintata
• in sinusul costo-diafragmatic-inchiderea si
disparitia sinusului
• la nivelul diafragmului -dintaturi cu aspect de virf
de cort si trabecule opace care pleaca spre hil
68. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
PAHIPLEURITA
• pahipleurita-dupa o pleurezie poate ramine o
ingrosare pleurala care pentru a da o imagine
radiologica pe rgf PA trebuie sa aiba 1,5 cm.
• ingrosarea pleurala- este mai frecvent
vizibila spre baze si se traduce radiologic prin
opacitate cel mai frecvent neomogena care are
un caracter contractil(micsoreaza spatiile
intercostale,atrage diafragmul,deviaza
mediastinul spre focarul de ingrosare pleurala.
70. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
CALCIFICARI PLEURALE
• dupa pleurezii sau traumatisme se pot
produce ingrosari pleurale cicatricial-
calcare
• noduli calcari mici ,contur dintat izolati si
diseminati care pot conflua in placarde
intinse de intensitate crescuta
73. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
FIBROTORAXUL
• apare frecvent dupa un hemotorax sau un empiem
care se organizeaza fibros.
• paminul este incarcerat intr-o manta groasa de
citiva centrimeri impiedicind astfel miscarile
respiratorii.
• exista vasoconstrictie pulmonara data de
hipoventilatia unilaterala,acest lucru putind fi
vazut radiologic si confirmat scintigrafic.
• fibrotoraxul poate conduce la deformari toracice,
scolioze,emfizem perilezional,hipertensiune
pulmonara si cord pulmonar cronic.
74. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
FIBROTORAXUL
• se poate produce si in urma unor leziuni
pulmonare tbc fibrocazeoase intinse
• radiologic se constata opacitate masiva
neomogena a unui hemitorace ,caracter
retractil,retractie importanta a peretelui
toracic,deviere a traheei,deplasare
cord,ascensiune de hemidiafragm
76. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
AFECTIUNI PLEURALE
GENERATE DE EXPUNEREA
LA AZBEST
• Placi pleurale hialine- dezvoltate la nivelul pleurei
parietale ,de obicei simetric ,cu localizare de preferinta in
regiunile axilare sau la nivelul pleurei diafragmatice.
• Calcificari pleurale-liniare,cu sediu pleural , mediastinal
sau diafragmatic.Calcificarile incep la periferia placilor
fibroase vechi si se extind,in timp.
• Pleurezii serofibrinoase,rar serohemoragice,cu
evolutie benigna.
• Mezoteliomul malign
78. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
MEZOTELIOMUL
PLEURAL
• este o afectiune ocupationala si este generata de
expunerea si inhalarea indelungata de fibre asbestozice
concentratii crescute.
• mezoteliomul malign difuz este o tumora foarte
agresiva,de 5 ori mai frecventa la barbati decit la femei
• tumora se dezvolta de obicei in pleura diafragmatica si
creste in spatiul pleural inconjurind plaminul ca o
carapace.
• in evolutie infiltreaza plaminul, diafagmul, peretele
toracic, pericardul.
• revarsat pleural hemoragic frecvent
81. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
DESCRIERE RADIOLOGICA
Aspecte radiologice diverse:
• revarsat pleural-in 80% din cazuri prima
manifestare radiologica.Daca este drenat lasa in
spate un pneumotorax deoarece plaminul
incarcerat nu se poate extinde.
• ingrosarea tumorala pleurala-este vizibila dupa
drenarea lichidului pleural are contur boselat si
se manifesta radiologic ca o ingrosare a pleurei
parietale si apoi viscerale.
• revarsat pericardic
• diseminari in plaminul controlateral
• distructii costale
89. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
FIBROSARCOM PLEURAL
•CT-masa lobulata de dimensiuni diferite(,poate ocupa un
hemitorace in intregime ),comprima structurile adiacente dar
nu le invadeaza;poate prezenta calcificari in 7 % din cazuri sau
se poate insoti de pleurezie in 17 % din cazuri.
•Nu da distructii osoase nici metastaze,nu afecteaza pleura
controlaterala
91. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI Semne radiologice evocatoare de epansament
metastatic:
•epansament pleural masiv care se reface repede dupa
punctie
•epansament pleural bilateral cu un cord de marime
normala
•asocierea epansament pleural si noduli pulmonari
multipli
•aspect de limfangita carcinomatoasa si pleurezie
•epansament pleural si adenopatii hilare
•epansamentul pleural se poate asocia cu ingrosari
pleurale tisulare cu aspect neregulat sau nodular
94. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
• Endometrioza pleurala-se manifesta prin
pneumotorax sau hemotorax catamenial
CT-ingrosare pleurala nodulara si revarsat
lichidian
• Splenoza intratoracica-grefa spontana de
tesut splenic in cavitatea pleurala dupa
ruptura de splina si diafragm
sting.Diagnosticul se confirma scintigrafic
95. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
• Corpi fibrinosi pleurali-opacitate
bazala,ovalara care poate dispare rapid sau
persista nemodificata o perioada de ani de
zile
• Aspergilom pleural-se dezvolta in pungile
pleurale cronice;semn indirect fistula
bronhopleurala
96. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
SPATIUL PLEURAL POST
PNEUMONECTOMIE
• loja de pneumonectomie este un spatiu pleural pentru
ca este limitat de pleura parietala lasata pe loc
• imediat dupa pneumonectomie continutul lojei este
aeric apoi el se umple progresiv cu lichid
• radiologic apare un nivel hidro-aeric care creste
progresiv
• aerul dispare dupa citeva saptamini sau luni(in medie
3 luni)
• evolutia ulterioara este in functie de gradul de retractie
al hemitoracelui si de hipertrofia compensatorie a
plaminului controlateral
• loja de pneumonectomie este bine studiata prin
examen CT
97. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
• volumul este variabil-in 60% din cazuri
persista nivelul lichidian si mediastinul este
putin deplasat ;in 40% din cazuri lichidul
dispare prin resorbtie ,loja se oblitereaza si
mediastinul este foarte deplasat
Complicatii:
• fistula bronhopleurala(daca reapare aer)
• empiem
• recidiva tumorala(mai ales daca se insoteste
de adenopatii mediastinale si masa tisulara
la nivelul rezectiei bronsice)
99. SPITALULCLINICDEPNEUMOLOGIEIASI
•retractia custii toracice pe stinga
•pensarea spatiilor intercostale
•rotatie vertebrala
•ascensiunea cuplolei
diafragmatice
•deplasarea mediastinului de
partea operata
•hernie mediastinala cu
expansiunea compensatorie a
plaminului controlateral
•cord deplast de partea operata