Braquiterapia en Cáncer Ginecológico
Mª Teresa Muñoz Migueláñez
Hospital Ramón y Cajal
Índice
• Introducción: Historia, tipos y epidemiología.
• Cáncer de Endometrio:
– Braquiterapia Vaginal.
– Braquiterapia E...
Introducción (1)
• El empleo de la braquiterapia (BT) en Ginecología se remonta a
principios del s. XX, inmediatamente des...
Introducción (1)
• Tipos:
• Cada vez se usa más la HDR:
– Mejor optimización de la dosis y se puede realizar de forma ambu...
Endometrio: 6,7%
Ovario: 4,7%
Cérvix: 4,5%
Vagina y Vulva: raros
Introducción(3)
Cáncer de Endometrio
• El tratamiento inicial de elección es la cirugía: HT+DA+/-LP
• Es importante conocer una serie de f...
IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR o
estadificación ganglionar incompleta.
IB: BT vaginal exclusiva es el trata...
IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR o
estadificación ganglionar incompleta.
IB: BT vaginal exclusiva es el trata...
Braquiterapia Vaginal (3)
G1 G2 G3
ESTADIO IA BAJO INTERMEDIO
ESTADIO IB INTERMEDIO ALTO
Varios estudios aleatorizados fas...
Tipos de Aplicadores (9)
• Gran variedad.
• Estándar:
– Cilindros vaginales.
– En anillo.
– Ovoides vaginales.
• Individua...
Procedimiento (9)
• Exploración clínica (tacto vaginal, especuloscopia) :
– Ver estado postqx de la mucosa vaginal, cicatr...
Planificación y Prescripción de Dosis (9)
• Suele hacerse una única planificación al inicio del tratamiento.
• Generalment...
Fraccionamiento (9)
• Múltiples esquemas.
• BT exclusiva:
– 6 fx de 4 ó 4,5 Gy en 2-3 sesiones/semana.
– 3 fx de 7 Gy en 1...
Dosimetría (9)
• La dosis total recomendada en EQD2 en BT profiláctica debe
estar entre 60 – 70 Gy a superficie vaginal cu...
Tratamiento (9)
• Se recomienda tratar con vejiga vacía.
• Se debe colocar el aplicador en la misma posición que se haya
h...
(10)
(10)
Braquiterapia Endouterina (9)
• Tipos de Aplicadores:
– Úteros de tamaño normal o grande:
• Sondas rígidas endouterinas do...
Fraccionamiento y dosis por fracción (9)
• La cavidad uterina es un volumen difícil de cubrir con BT, por
lo que siempre q...
Prescripción de dosis (9)
• Pera invertida.
• Actualmente se debe prescribir al volumen uterino basándose
en la imagen en ...
Cáncer de Cérvix
• La radioterapia juega un papel esencial:
– Radical.
– Complementaria a la cirugía (pre y post).
– Palia...
Tratamiento por Estadios (3)
IA1:
• En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin
FR: conización o la traquelectomí...
Tratamiento por Estadios (3)
IA1:
• En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin
FR: conización o la traquelectomí...
Braquiterapia
• Son varios los estudios que han mostrado una menor tasa de
recurrencias y aumento de supervivencia cuando ...
Tipos de Aplicadores (15,17)
• Sonda intrauterina con ovoides (Fletcher):
– Suele ser el más usado (18).
– Puede ser prefe...
Cilindro con sonda
intrauterina
Ovoides con sonda
intrauterina (Fletcher)
Ovoides con sonda
intrauterina y agujas
intersti...
Procedimiento (15, 17)
• Anestesia, sedación y/o analgesia que permita el confort de la paciente y
facilite la inserción d...
Procedimiento (15, 17)
• Se recomienda el uso de la ecografía para realizar implante dirigido por
imagen: IGBT (Image Guid...
Importante una buena colocación
Técnicas de imagen para planificación
• Radiografías.
• US.
• TAC (19,20):
– Es útil vaciar la vejiga e instilar entre 50 ...
Contorneo de volúmenes
• Si se utiliza el TAC (19,20):
– No se puede distinguir el tumor o GTV ni la extensión a parametri...
Contorneo de volúmenes
• Si se utiliza la RM (GEC-ESTRO) (21,22) :
– GTVD: Tumor visible al diagnóstico.
– GTVB1,B2...: Tu...
(20)
RM - TC
Ovoides
Ovoides con agujas
Anillo
Contorneo de los Órganos de Riesgo
• Con las radiografías (ICRU-38):
– Dosis en puntos.
– Vejiga:
• En superficie de balón...
Prescripción de dosis (17,23)
• Se debe hacer en cada implante.
• Con radiografías (2D):
– Forma habitual  puntos A de Ma...
Prescripción de dosis (17,23)
• Con TAC y RMN (3D):
– Donde se considere que se abarca el tumor o el cuello.
– La dosis de...
Fraccionamiento
• Existen varios esquemas de tratamiento, en todos las dosis se
encuentran alrededor de 27 - 30 Gy con fra...
Dosimetría (17)
• La reconstrucción de los aplicadores es esencial :
– TAC  Escanogramas.
– RM Plantillas o catéteres co...
(4)
Toxicidad (4)
• Depende de:
– Dosis de RTE a la pelvis.
– Nº fracciones BT.
– Proximidad de los tejidos sanos.
– Morbilida...
Resultados(4)
Intersticial (4,15,17)
• Indicaciones:
– El implante intracavitario cubre mal el tratamiento.
– Incapacidad para entrar en...
Fraccionamientos (23)
Conclusiones
• La braquiterapia tiene un papel fundamental en el
tratamiento de los tumores ginecológicos.
• Cada vez se e...
Bibliografía
1. Guinot, J.L., Lanzós, E., Muñoz, V., Polo, A., Ramos, A. (2008). Guía de Braquiterapia. Madrid: Editada po...
Bibliografía
10. Small W Jr1, Beriwal S, Demanes DJ, Dusenbery KE, Eifel P, Erickson B, Jones E, Rownd JJ, De Los Santos J...
Bibliografía
19. Viswanathan AN, Dimopoulos J, Kirisits C, et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging-ba...
Enlaces de Interés
1. ABS: Brachytherapy Guidelines and Consensus Statements
2. Cervical Brachytherapy Atlas
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Sobre el papel de la braquiterapia en el cáncer ginecológico, centrándome en el endometrio y el cérvix.

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  • En EEUU
  • Histología tipo 2: Escamoso, mucinoso, células claras, seroso- papilar, microcítico e indiferenciado
    células claras, seroso- papilar con frecuente afectación extrauterina al diagnóstico y patrón de comportamiento similar al del ovario.

  • También puede usarse en el cérvix operado tras RTE y cuando nos encontramos con una recidiva vaginal con un espesor < 5 mm, ya que si es mayor o igual a 5 mm suele recomendarse la braquiterapia intersticial.

    En el IA con infiltración miometrial G3 si hay FR o RT

    , con o sin RTE,
  • Caja de aplicadores cilíndricos vaginales para tratamientos HDR, con cilindros de diferentes diámetros (habitualmente 2,5 – 3,5 cm).
  • Semillas de plata
  • Las de la RMN son más gruesas.
  • INTRODUCCIÓN:
    El cáncer de cérvix representa la 2ª neoplasia ginecológica en la mujer, con una edad media de aparición alrededor de los 45 años. Los métodos de screening actuales permiten la detección precoz en la mayoría de los casos, aunque el 33% de las mujeres no se realizan las pruebas de Papanicolau y VPH. El tipo histológico más frecuente es el Carcinoma epidermoide, que representa 2/3 del cáncer cervical, seguido del Adenocarcinoma (10-25% ). La mayoría de las pacientes no presentan clínica, aunque el síntoma más frecuente es el sangrado postcoital (otros: dispaureunia, metrorragia, secreción vaginal maloliente, leucorrea, dolor pélvico… ).
    DIAGNÓSTICO:
    El diagnóstico de sospecha se basa fundamentalmente en una exhaustiva exploración clínica y ginecológica que nos aportará datos sobre la extensión local, estado de los parametrios, vagina, pared pélvica…. Con el diagnóstico de sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica a través de la biopsia, conización y /o curetaje. Actualmente, la RMN es considerada el Gold Standard para la estadificación local, la planificación del tratamiento y la selección de las pacientes candidatas para traquelectomía. De elección serán las imagenes tomadas en T2 y difusión. Para valorar la extensión a distancia y la afectación ganglionar, la TC toracoabdominal, el PET y el PET /TC representan las pruebas de imagen más sensibles y específicas.
    1

    FACTORES PRONÓSTICOS:
    Varios estudios prospectivos identificaron los factores de riesgo relacionados con el aumento de los casos de recidiva y mal pronóstico en el carcinoma de cérvix. Esto nos permite clasificar a los pacientes en 3 grupos: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.
    Riesgo intermedio: invasión estromal > 1/3, infiltración linfovascular, tumor>4cm.
    Alto riesgo: ganglios afectos, parametrios afectos, margen quirúrgico afecto.
    TRATAMIENTO POR ESTADÍOS:
    Actualmente la radioterápia juega un papel esencial en el manejo terapéutico del cáncer de cérvix en todos sus estadíos, siendo utilizada tanto con intención radical, como adyuvante o bien paliativa en estadíos avanzados.
    ESTADÍO IA1: En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin factores de riesgo, la conización o la traquelectomía son técnicas oncológicamente correctas en pacientes bien seleccionadas. En pacientes con factores de riesgo intermedio el tratamiento de elección sería la HT Radical con linfadenectomía pélvica. En aquellas pacientes en que su estado clínico y/o comorbilidades contraindiquen la cirugía se recomienda el tratamiento con BT o RTE + BT con intención radical.
    ESTADÍOS IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: El tratamiento de elección en estos estadíos es la HT radical con linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Se debería evitar la cirugía como tratamiento inicial en aquellos tumores con datos histológicos de riesgo intermedio de recidiva, siendo recomendable el tratamiento con RTE pélvica + BT vaginal con intención radical. En estos estadíos la cirugía y la RT serían dos opciones de tratamiento curativas, aunque la mala selección de las pacientes y la adición de radioterapia tras la cirugía triplicaría los efectos tóxicos del tratamietno sin aportar ningún beneficio. En el caso de factores de alto riesgo tras la cirugía, la pacientes deben recibir tratamiento adyuvante con RT + QT concomitante basada en cisplatino semanal.
    ESTADÍOS IB2, IIA2, IIB, III, IVA: Estos estadíos localmente avanzados se caracterizan por ser irresecables, y por tanto, el tratamiento de elección sería la RT-QT concomitante combinada con BT, ya que, esta ha demostrado un mayor control local y un aumento en las tasas de supervivencia.
    2

    DOSIS Y FRACCIONAMIENTO:
    RADIOTERAPIA EXTERNA:
    El volumen a tratar ( GTV ) es importante, por tanto, la delimitación del GTV debería realizarse mediante la combinación de la exploración física y métodos de imagen ( RMN T2 ). El CTV debe incluir las áreas de potencial diseminación: cervix, parametrios, ligamentos útero-sacros proximales y 1/3 superior de la vagina. La dosis a administrar debe estar alrededor de 45-46 Gy a 1’8-2 Gy/Fx.
    En caso de ser necesario sería posible realizar un boost ( IMRT, IGRT ) a nivel de parametrios, ganglios afectos… a unas dosis de entre 5- 20 Gy.
    BRAQUITERAPIA:
    La braquiterapia constituye una parte fundamental en el tratamiento del cancer de cérvix, siendo imprescindible conocer la afectación tumoral al diagnóstico y en cada aplicación en la BT 3D.
    La GEC-ESTRO define 3 volumenes a tratar GTVb (enfermedad macroscópica), HR-CTV ( high risk CTV ), IR-CTV ( intermediate risk CTV ). Las dosis deben ser prescritas al volumen de HR-CTV. Aunque existen varios esquemas de tratamiento, en todos los casos las dosis se encuentran alrededor de 27-30Gy con fraccionamientos variables. Los fracionamientos más usados son: 7Gy x 4Fx, 6Gy x 5Fx, 5Gy x 6Fx. La Dosis Total sumando la RTE + BT debe ser 72-80Gy. EBD2 = 80-90Gy.
  • INTRODUCCIÓN:
    El cáncer de cérvix representa la 2ª neoplasia ginecológica en la mujer, con una edad media de aparición alrededor de los 45 años. Los métodos de screening actuales permiten la detección precoz en la mayoría de los casos, aunque el 33% de las mujeres no se realizan las pruebas de Papanicolau y VPH. El tipo histológico más frecuente es el Carcinoma epidermoide, que representa 2/3 del cáncer cervical, seguido del Adenocarcinoma (10-25% ). La mayoría de las pacientes no presentan clínica, aunque el síntoma más frecuente es el sangrado postcoital (otros: dispaureunia, metrorragia, secreción vaginal maloliente, leucorrea, dolor pélvico… ).
    DIAGNÓSTICO:
    El diagnóstico de sospecha se basa fundamentalmente en una exhaustiva exploración clínica y ginecológica que nos aportará datos sobre la extensión local, estado de los parametrios, vagina, pared pélvica…. Con el diagnóstico de sospecha ha de obtenerse una muestra para anatomía patológica a través de la biopsia, conización y /o curetaje. Actualmente, la RMN es considerada el Gold Standard para la estadificación local, la planificación del tratamiento y la selección de las pacientes candidatas para traquelectomía. De elección serán las imagenes tomadas en T2 y difusión. Para valorar la extensión a distancia y la afectación ganglionar, la TC toracoabdominal, el PET y el PET /TC representan las pruebas de imagen más sensibles y específicas.
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    FACTORES PRONÓSTICOS:
    Varios estudios prospectivos identificaron los factores de riesgo relacionados con el aumento de los casos de recidiva y mal pronóstico en el carcinoma de cérvix. Esto nos permite clasificar a los pacientes en 3 grupos: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.
    Riesgo intermedio: invasión estromal > 1/3, infiltración linfovascular, tumor>4cm.
    Alto riesgo: ganglios afectos, parametrios afectos, margen quirúrgico afecto.
    TRATAMIENTO POR ESTADÍOS:
    Actualmente la radioterápia juega un papel esencial en el manejo terapéutico del cáncer de cérvix en todos sus estadíos, siendo utilizada tanto con intención radical, como adyuvante o bien paliativa en estadíos avanzados.
    ESTADÍO IA1: En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin factores de riesgo, la conización o la traquelectomía son técnicas oncológicamente correctas en pacientes bien seleccionadas. En pacientes con factores de riesgo intermedio el tratamiento de elección sería la HT Radical con linfadenectomía pélvica. En aquellas pacientes en que su estado clínico y/o comorbilidades contraindiquen la cirugía se recomienda el tratamiento con BT o RTE + BT con intención radical.
    ESTADÍOS IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: El tratamiento de elección en estos estadíos es la HT radical con linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Se debería evitar la cirugía como tratamiento inicial en aquellos tumores con datos histológicos de riesgo intermedio de recidiva, siendo recomendable el tratamiento con RTE pélvica + BT vaginal con intención radical. En estos estadíos la cirugía y la RT serían dos opciones de tratamiento curativas, aunque la mala selección de las pacientes y la adición de radioterapia tras la cirugía triplicaría los efectos tóxicos del tratamietno sin aportar ningún beneficio. En el caso de factores de alto riesgo tras la cirugía, la pacientes deben recibir tratamiento adyuvante con RT + QT concomitante basada en cisplatino semanal.
    ESTADÍOS IB2, IIA2, IIB, III, IVA: Estos estadíos localmente avanzados se caracterizan por ser irresecables, y por tanto, el tratamiento de elección sería la RT-QT concomitante combinada con BT, ya que, esta ha demostrado un mayor control local y un aumento en las tasas de supervivencia.
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    DOSIS Y FRACCIONAMIENTO:
    RADIOTERAPIA EXTERNA:
    El volumen a tratar ( GTV ) es importante, por tanto, la delimitación del GTV debería realizarse mediante la combinación de la exploración física y métodos de imagen ( RMN T2 ). El CTV debe incluir las áreas de potencial diseminación: cervix, parametrios, ligamentos útero-sacros proximales y 1/3 superior de la vagina. La dosis a administrar debe estar alrededor de 45-46 Gy a 1’8-2 Gy/Fx.
    En caso de ser necesario sería posible realizar un boost ( IMRT, IGRT ) a nivel de parametrios, ganglios afectos… a unas dosis de entre 5- 20 Gy.
    BRAQUITERAPIA:
    La braquiterapia constituye una parte fundamental en el tratamiento del cancer de cérvix, siendo imprescindible conocer la afectación tumoral al diagnóstico y en cada aplicación en la BT 3D.
    La GEC-ESTRO define 3 volumenes a tratar GTVb (enfermedad macroscópica), HR-CTV ( high risk CTV ), IR-CTV ( intermediate risk CTV ). Las dosis deben ser prescritas al volumen de HR-CTV. Aunque existen varios esquemas de tratamiento, en todos los casos las dosis se encuentran alrededor de 27-30Gy con fraccionamientos variables. Los fracionamientos más usados son: 7Gy x 4Fx, 6Gy x 5Fx, 5Gy x 6Fx. La Dosis Total sumando la RTE + BT debe ser 72-80Gy. EBD2 = 80-90Gy.
  • Existe una gran variedad. Importante elegir bien.
    Cualquiera es válido si permite la reconstrucción espacial de los fantomas de las fuentes con la precisión adecuada, así como su caracterización en el cálculo en el sistema de planificación.
    Imprescindible que permitan visualizar los órganos de riesgo y no oculten o distorsionen el volumen blanco.
  • Tipos:
    General (46%)
    Epidural (27%)
    Sedación iv (28%)
    Medicación oral (14%)
  • La GEC-ESTRO define 3 volúmenes a tratar:
    GTVb (enfermedad macroscópica),
    HR-CTV ( high risk CTV ).
    IR-CTV ( intermediate risk CTV ).
  • La GEC-ESTRO define 3 volúmenes a tratar:
    GTVb (enfermedad macroscópica),
    HR-CTV ( high risk CTV ).
    IR-CTV ( intermediate risk CTV ).

    GYN ESTRO
  • Ovoides
    Ovoides con agujas
    Anillo
    Quizá la RMN tenga un mayor beneficio en pacientes con tumores mayores con afectación de parametrios que han tenido una gran respuesta
  • Ovoides
    Ovoides con agujas
    Anillo
  • Sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser (20):
    Si RC o RP con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy.
    Si no respondedor o tumor residual > 4 cm: 85 – 90 Gy.
  • La GEC-ESTRO define 3 volúmenes a tratar:
    GTVb (enfermedad macroscópica),
    HR-CTV ( high risk CTV ).
    IR-CTV ( intermediate risk CTV ).
  • Sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser (20):
    Si RC o RP con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy.
    Si no respondedor o tumor residual > 4 cm: 85 – 90 Gy.
  • Sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser (20):
    Si RC o RP con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy.
    Si no respondedor o tumor residual > 4 cm: 85 – 90 Gy.
  • Concomitant CT seems to improve BT geometry (IV) • LDR is equivalent to HDR in terms of LC and toxicity (Ib) • There is no optimal fractionation (Ib) • 3D dosimetry is more accurate than 2D dosimetry (IV) • Each-fraction dosimetry is more accurate (IV) • Training & education is needed to achieve better LC (IV) • Molecular medicine (IV)
  • Braquiterapia en cáncer ginecológico.

    1. 1. Braquiterapia en Cáncer Ginecológico Mª Teresa Muñoz Migueláñez Hospital Ramón y Cajal
    2. 2. Índice • Introducción: Historia, tipos y epidemiología. • Cáncer de Endometrio: – Braquiterapia Vaginal. – Braquiterapia Endouterina. • Cáncer de Cérvix: – Braquiterapia Endouterina. – Braquiterapia Intersticial. • Conclusiones. • Bibliografía y enlaces de interés.
    3. 3. Introducción (1) • El empleo de la braquiterapia (BT) en Ginecología se remonta a principios del s. XX, inmediatamente después del descubrimiento del 220Rden 1898 por los Curie.
    4. 4. Introducción (1) • Tipos: • Cada vez se usa más la HDR: – Mejor optimización de la dosis y se puede realizar de forma ambulatoria. – En el cérvix ha pasado del 13% de 1996 – 1999 al 62% de 2007 – 2009 (2) . TASA de DOSIS LOCALIZACIÓN LDR (192Ir y 137Cs) PDR (192Ir) HDR (192Ir y 60Co) VAGINAL INTRATUTERINA INTERSTICIAL
    5. 5. Endometrio: 6,7% Ovario: 4,7% Cérvix: 4,5% Vagina y Vulva: raros Introducción(3)
    6. 6. Cáncer de Endometrio • El tratamiento inicial de elección es la cirugía: HT+DA+/-LP • Es importante conocer una serie de factores de riesgo de recidiva (local, ganglionar y a distancia) (3): Mayores Menores Grado de diferenciación > 60 años Profundidad de invasión miometrial Invasión vascular y/o linfática Histología tipo 2 Tumor > 2 cm Carcinosarcomas Afectación del 1/3 inferior del útero
    7. 7. IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR o estadificación ganglionar incompleta. IB: BT vaginal exclusiva es el tratamiento de elección. Valorar la RTE pélvica en aquellos tumores con FR de recidiva o estadificación incompleta, e incluso QT en los GH más desfavorables. II: Tanto si existen FR como si no en los G1-2 se recomienda RTE pélvica + BT vaginal, valorando la QT en los G3. IIIA y IIIB: RTE pélvica + BT vaginal, con QT concomitante en caso de FR. La citología peritoneal positiva no ha demostrado que influya en el pronóstico, pero se puede considerar como FR. IIIC: La RTE pélvica y paraaórtica seguida de BT vaginal es el tratamiento de elección, utilizándose el tratamiento citotóxico de forma opcional según los FR. IV: siempre que sea posible se indicará la citorreducción quirúrgica valorando la RTE pélvica y la QT en función de las características de las pacientes. Tratamiento por estadios (3)
    8. 8. IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR o estadificación ganglionar incompleta. IB: BT vaginal exclusiva es el tratamiento de elección. Valorar la RTE pélvica en aquellos tumores con FR de recidiva o estadificación incompleta, e incluso QT en los GH más desfavorables. II: Tanto si existen FR como si no en los G1-2 se recomienda RTE pélvica + BT vaginal, valorando la QT en los G3. IIIA y IIIB: RTE pélvica + BT vaginal, con QT concomitante en caso de FR. La citología peritoneal positiva no ha demostrado que influya en el pronóstico, pero se puede considerar como FR. IIIC: La RTE pélvica y paraaórtica seguida de BT vaginal es el tratamiento de elección, utilizándose el tratamiento citotóxico de forma opcional según los FR. IV: siempre que sea posible se indicará la citorreducción quirúrgica valorando la RTE pélvica y la QT en función de las características de las pacientes. Tratamiento por estadios (4)
    9. 9. Braquiterapia Vaginal (3) G1 G2 G3 ESTADIO IA BAJO INTERMEDIO ESTADIO IB INTERMEDIO ALTO Varios estudios aleatorizados fase III (PORTEC-1, 2, GOG-99 (5,6,7,8)) han demostrado que la RT pélvica reduce el riesgo de recidiva locorregional sin aumentar la supervivencia y que la BT es igual de efectiva que la RTE para el control vaginal (de un 15 a un 2%) con menos toxicidad GI. Por tanto, a día de hoy, la BT es el tratamiento complementario de elección en tumores de riesgo intermedio. Riesgo de recidiva en estadio I Actualmente es el tratamiento más frecuente en las unidades de BT.
    10. 10. Tipos de Aplicadores (9) • Gran variedad. • Estándar: – Cilindros vaginales. – En anillo. – Ovoides vaginales. • Individualizados: – Moldes vaginales (LDR) Chassagne Cilindro
    11. 11. Procedimiento (9) • Exploración clínica (tacto vaginal, especuloscopia) : – Ver estado postqx de la mucosa vaginal, cicatriz… – Determinar la longitud de la vagina (ápex/introito) – Elegir el diámetro del aplicador. • Sondaje vesical: – Foley con 1 cc de contraste + 6 cc de suero. • Inserción del aplicador: – Generalmente sin sedación. – Introducción del cilindro de > diámetro confortable para la paciente. – Fijación del mismo, manteniéndolo en posición horizontal. – Algunos centros marcaje con semillas del fondo vaginal.
    12. 12. Planificación y Prescripción de Dosis (9) • Suele hacerse una única planificación al inicio del tratamiento. • Generalmente 3D con TAC, también puede emplearse una planificación con cálculo dosimétrico estándar. • Se prescribe la dosis a 5 mm del aplicador. • CTV = PTV que ha de incluir el tercio superior de la vagina (de 2,5 a 4 cm) • No incluir la totalidad de la vagina pues la incidencia de metástasis en el tercio inferior es baja y el riesgo de complicaciones (sobre todo estenosis vaginal) aumenta con la longitud irradiada.
    13. 13. Fraccionamiento (9) • Múltiples esquemas. • BT exclusiva: – 6 fx de 4 ó 4,5 Gy en 2-3 sesiones/semana. – 3 fx de 7 Gy en 1 sesión/semana. – 5 fx de 5 Gy diarias. • BT como boost: – De 2 a 5 sesiones de 3,8 a 6 Gy ó de 1 a 3 sesiones de 7 Gy. – Habitualmente 2 sesiones de 5 – 5,5 Gy y 3 de 4 – 4,5 Gy. – Durante la RTE (ese día no tratamiento) o tras finalizar RTE. – No superar las 7 semanas de tratamiento.
    14. 14. Dosimetría (9) • La dosis total recomendada en EQD2 en BT profiláctica debe estar entre 60 – 70 Gy a superficie vaginal cuando es BT exclusiva , y entre 75 – 85 Gy cuando se combina con RTE. • Dosis en OAR en volúmenes: – Vejiga, DV2cc: 90 Gy – Recto, DR2cc: 70 – 75 Gy – Sigma DS2cc: 75 Gy • HDR Radiobiologic Dose Equivalent Worksheets 2 / Instructions
    15. 15. Tratamiento (9) • Se recomienda tratar con vejiga vacía. • Se debe colocar el aplicador en la misma posición que se haya hecho el TAC o la RMN. Si es un cilindro: horizontal y ejerciendo presión sobre el fondo. Toxicidad (4) • Aguda: – Cistitis, proctitis, vaginitis. • Crónica: – Estenosis vaginal. Principal complicación que puede prevenirse para lo que al finalizar se recomienda utilizar algún tipo de dilatador vaginal.
    16. 16. (10)
    17. 17. (10)
    18. 18. Braquiterapia Endouterina (9) • Tipos de Aplicadores: – Úteros de tamaño normal o grande: • Sondas rígidas endouterinas dobles. – Úteros de pequeño tamaño: • Se puede utilizar una sonda endouterina +/- cilindros, colpostatos o moldes. – Ocasionalmente se pueden usar más de dos sondas. – El “packing” o colocación de múltiples cargas LDR o múltiples catéteres HDR para rellenar toda la cavidad del útero, apenas se utiliza.
    19. 19. Fraccionamiento y dosis por fracción (9) • La cavidad uterina es un volumen difícil de cubrir con BT, por lo que siempre que se pueda se ha de asociar RTE. La BT se ha de realizar al concluir la RTE: – Menor volumen tumoral y más fácil inserción de los aplicadores. • Dosis por fracción con HDR: – Tras RTE: • Entre 5 y 6 Gy por fracción. • 4 - 5 fx tras 40 – 50 Gy de RTE y 2 - 3 fx tras 60 – 66 Gy (45-50 Gy sobre pelvis y resto sobre volumen uterino) – Braquiterapia exclusiva: • Entre 8,5 Gy x 5 fx semanales y 5 – 6 Gy x 6 – 8 fx. • Dosis total (RTE + BT): 75 - 85 Gy.
    20. 20. Prescripción de dosis (9) • Pera invertida. • Actualmente se debe prescribir al volumen uterino basándose en la imagen en 3D, que suele ser bien visible en el TAC, englobando toda la pared uterina hasta la serosa y 2 – 4 cm de vagina.
    21. 21. Cáncer de Cérvix • La radioterapia juega un papel esencial: – Radical. – Complementaria a la cirugía (pre y post). – Paliativo. • Es importante conocer una serie de factores de riesgo (3): Riesgo Intermedio Alto Riesgo Invasión estromal > 1/3 Ganglios afectos Infiltración linfovascular Parametrios afectos Tumor > 4 cm (Bulky) Margen quirúrgico positivo
    22. 22. Tratamiento por Estadios (3) IA1: • En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin FR: conización o la traquelectomía. • En pacientes con FR intermedio: HT Radical + LP. • Si la cirugía está contraindicada: BT o RTE + BT con intención radical. IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: HT radical + LP y LPAo. • Si FR intermedio: Se debería evitar la cirugía siendo recomendable RTE pélvica + BT con intención radical. • Si factores de alto riesgo tras la cirugía: tratamiento adyuvante con RT + QT concomitante basada en cisplatino semanal. IB2, IIA2, IIB, III, IVA (localmente avanzados irresecables): RT-QT concomitante combinada con BT. (4)
    23. 23. Tratamiento por Estadios (3) IA1: • En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin FR: conización o la traquelectomía. • En pacientes con FR intermedio: HT Radical + LP. • Si la cirugía está contraindicada: BT o RTE + BT con intención radical. IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: HT radical + LP y LPAo. • Si FR intermedio: Se debería evitar la cirugía siendo recomendable RTE pélvica + BT con intención radical. • Si factores de alto riesgo tras la cirugía: tratamiento adyuvante con RT + QT concomitante basada en cisplatino semanal. IB2, IIA2, IIB, III, IVA (localmente avanzados irresecables): RT-QT concomitante combinada con BT. (4)
    24. 24. Braquiterapia • Son varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando la BT es una parte del tratamiento (11,12,13,14). • Ha de formar parte del tratamiento con intención radical (15) : – Como boost tras RTE: • Todos los casos de enfermedad localmente avanzada (IB2-IVA) – Exclusiva: • Estadios tempranos (IA – IB1) • En el cáncer de cérvix localmente avanzado cada día que se excede el tratamiento de 56 días disminuye la supervivencia un 0,6% (16)
    25. 25. Tipos de Aplicadores (15,17) • Sonda intrauterina con ovoides (Fletcher): – Suele ser el más usado (18). – Puede ser preferible en casos de cérvix en forma de barril. • Sonda intrauterina con anillo (Vienna): – Distribución ligeramente más estrecha que los ovoides y puede resultar en una mayor dosis a nivel de la vagina. – Ideal en pacientes con forórnices vaginales poco profundos. • Sonda intrauterina con cilindro: – Estenosis vaginal superior que impide la colocación de los ovoides o el anillo. – Afectación inferior de la vagina de < 5 mm de grosor. – Suele resultar en mayores dosis en recto y vejiga y menos en los parametrios. • Sonda y anillo u ovoides con agujas intersticiales cortas (HDR o PDR): – En tumores grandes para cubrir la profundidad del cérvix y reducir dosis en OR.
    26. 26. Cilindro con sonda intrauterina Ovoides con sonda intrauterina (Fletcher) Ovoides con sonda intrauterina y agujas intersticiales Anillo con sonda intrauterina y agujas intersticiales Anillo con sonda intrauterina MUPIT (Martínez Universal Perineal Interstitial Template )
    27. 27. Procedimiento (15, 17) • Anestesia, sedación y/o analgesia que permita el confort de la paciente y facilite la inserción del aplicador . • Posición de litotomía. • Preparación del campo: – Rasurado vello púbico, limpieza con solución antiséptica y delimitación del campo con paños estériles • Sondaje vesical: – TAC: 1 cc de contraste diluído en balón de la Foley hasta 7-8 cc. – RMN: aire o agua destilada. • Exploración ginecológica con el espéculo vaginal y lavado vaginal con solución antiséptica yodada. • Se puede marcar el cérvix con semillas metálicas (plata o similar)
    28. 28. Procedimiento (15, 17) • Se recomienda el uso de la ecografía para realizar implante dirigido por imagen: IGBT (Image Guided Brachytherapy) • Colocación del aplicador: – Fijación del cuello con las pinzas de cuello o el espéculo. – Canalización del OCE mediante histerómetro, medir la longitud del útero (entre 5 -7 cm) y documentar su curvatura. – Dilatación del cuello mediante dilatadores crecientes (tallos de Hegar). – Introducción de la sonda intrauterina y los colpostatos elegidos y se fijan los vástagos mediante el tornillo de sujeción del tándem. – Fijación del implante colocando en el interior de la vagina gasa bañada en solución yodada (muy diluida) y crema antibiótica (siguiendo las agujas del reloj). También permite separar la vejiga y el recto de los aplicadores.
    29. 29. Importante una buena colocación
    30. 30. Técnicas de imagen para planificación • Radiografías. • US. • TAC (19,20): – Es útil vaciar la vejiga e instilar entre 50 y 100 cc de SF con 1 – 2 cc de contraste. – Cortes de entre 1 – 3 mm para evitar la distorsión cuando se utilizan aplicadores metálicos. • RMN: – En T2 con un espesor de 3 – 4 mm. – Fantomas con suero y solución yodada nos permiten localizar mejor las fuentes.
    31. 31. Contorneo de volúmenes • Si se utiliza el TAC (19,20): – No se puede distinguir el tumor o GTV ni la extensión a parametrio. – Se dibujará un solo volumen: CTV, que se considera el mismo que el PTV. CTV = cérvix, útero y vagina superior. – El borde superior del cérvix debe extenderse hasta 1 cm sobre los vasos uterinos identificados con el CIV del TAC o el punto donde el útero empieza a ensancharse. – Si no vemos el cérvix, hemos de pintar una altura de unos 3 cms. – No se abarca el fondo uterino ya que no es área de riesgo, salvo que la RM de inicio demuestre extensión hacia él.
    32. 32. Contorneo de volúmenes • Si se utiliza la RM (GEC-ESTRO) (21,22) : – GTVD: Tumor visible al diagnóstico. – GTVB1,B2...: Tumor visible en cada aplicación. – HR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Alto Riesgo (GTVB + cérvix + zonas grises residuales + zonas afectación por exploración) – IR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Riesgo Intermedio: HR-CTV + 5 - 15mm ( Márgenes típicos: 1,5 cm craneal, 1 cm caudal y lateral y 0.5 cm AP) – Es complejo definir las zonas grises en parametrio y la extensión vaginal tras RTE  > discordancia
    33. 33. (20)
    34. 34. RM - TC Ovoides Ovoides con agujas Anillo
    35. 35. Contorneo de los Órganos de Riesgo • Con las radiografías (ICRU-38): – Dosis en puntos. – Vejiga: • En superficie de balón de Folley con 7 cc de contraste – Recto: • 0,5 cm posterior a la pared posterior de la vagina. • Con la RM y el TAC (GEC-ESTRO): – Dosis en volúmenes: • Vejiga, DV2cc: 90 Gy • Recto, DR2cc: 70 – 75 Gy • Sigma DS2cc: 75 Gy
    36. 36. Prescripción de dosis (17,23) • Se debe hacer en cada implante. • Con radiografías (2D): – Forma habitual  puntos A de Manchester: • 2 cms lateral y por encima del tope de la sonda que localiza el cuello. – Determinación del punto A en las recomendaciones de la ABS del 2011:
    37. 37. Prescripción de dosis (17,23) • Con TAC y RMN (3D): – Donde se considere que se abarca el tumor o el cuello. – La dosis debe cubrir el 90% del HR-CTV. – Si son tumores muy voluminosos: • Pautar a dosis límite de recto y vejiga según HDV. • Si no hay afectación parametrial y existe opción de cirugía extrafascial a las 4-6 sem  Posibilidad de BT preoperatoria. • Si hay afectación parametrial  BT intersticial – Es útil marcar puntos vaginales en la superficie de los aplicadores para saber la dosis que recibe la vagina, en previsión de complicaciones como son la estenosis o la ulceración.
    38. 38. Fraccionamiento • Existen varios esquemas de tratamiento, en todos las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy con fraccionamientos variables. • Los fraccionamientos más usados son: (23)
    39. 39. Dosimetría (17) • La reconstrucción de los aplicadores es esencial : – TAC  Escanogramas. – RM Plantillas o catéteres con suero visibles en los nuevos aplicadores. • Sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser (23): – Si RC o RP con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) – Si no respondedor o tumor residual > 4 cm: 85 – 90 Gy. • Registrar dosis en volúmenes de sobredosificación: V150 y V200
    40. 40. (4)
    41. 41. Toxicidad (4) • Depende de: – Dosis de RTE a la pelvis. – Nº fracciones BT. – Proximidad de los tejidos sanos. – Morbilidad asociada. – Uso de QT u otra sensibilización. • Tasas de complicaciones G3-4 comparables a LDR.
    42. 42. Resultados(4)
    43. 43. Intersticial (4,15,17) • Indicaciones: – El implante intracavitario cubre mal el tratamiento. – Incapacidad para entrar en el cérvix. – Lesiones del 1/3 inferior de la vagina. – Lesiones tipo bulky. – Extensión al parametrio, a la pared pélvica y/o a la vagina. • Se necesitan varias fx de HDR : – Tratar 2 veces / día (separadas ≥ 6 horas). • Con la IGBT (con RMN o TAC) se puede evaluar la colocación de las agujas y ajustar la dosimetría (más seguro) • Complicaciones: – Inserciones en el intestino (11%); aparición de fístulas a largo plazo (4 - 10%)
    44. 44. Fraccionamientos (23)
    45. 45. Conclusiones • La braquiterapia tiene un papel fundamental en el tratamiento de los tumores ginecológicos. • Cada vez se emplea más la HDR: equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio. • Fraccionamiento y dosis por fracción no estandarizados. • Tendencia a planificación 3D: predominantemente RM. • Es necesario tener una buena formación y experiencia para conseguir un mejor control local.
    46. 46. Bibliografía 1. Guinot, J.L., Lanzós, E., Muñoz, V., Polo, A., Ramos, A. (2008). Guía de Braquiterapia. Madrid: Editada por la SEOR y Nucletron. 2. Eifel P. Patterns of radiotherapy practice for patients treated for intact cervical cancer in 2005-2007: A QPRO study. Int J Radiat Biol Phys 2010; 78: S119. 3. Tumores Ginecológicos SEOR. 4. Halperin, Edward C; Brady, Luther W; Perez, Carlos A; Wazer, David E (2013). Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology (6th ed) . Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 5. Creutzberg CL, van Putten WLJ, Koper PCM, et al, for the PORTEC Study Group. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. Lancet 2000; 355: 1404–11. 6. Scholten AN, van Putten WL, Beerman H, et al. Postoperative radiotherapy for Stage 1 endometrial carcinoma: long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 834–38. 7. Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2004; 92: 744–51. 8. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomized trial. Lancet 2010; 375:816-823. 9. Guinot JL, Pérez-Calatayud J, Azcoaga JM, Herruzo I, Bodineau C, Rovirosa A, Crispín V, Galán P, González-Patiño E, Pérez- Regadera J, Polo A. Consenso en tratamiento del carcinoma de endometrio con braquiterapia, Grupo de Braquiterapia de la SEOR y SEFM. Málaga, 11 de Marzo de 2011.
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    49. 49. Enlaces de Interés 1. ABS: Brachytherapy Guidelines and Consensus Statements 2. Cervical Brachytherapy Atlas 3. Documento de consenso del tratamiento con BT del Ca de Endometrio de la SEOR 4. Tumores Ginecológicos SEOR.
    50. 50. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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