Radioterapia holocraneal
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Like this? Share it with your network

Share

Radioterapia holocraneal

on

  • 13,379 reproducciones

Qué es la RT holocraneal y sus indicaciones

Qué es la RT holocraneal y sus indicaciones

Estadísticas

reproducciones

reproducciones totales
13,379
reproducciones en SlideShare
7,910
reproducciones incrustadas
5,469

Actions

Me gusta
3
Descargas
53
Comentarios
2

24 insertados 5,469

http://www.infodoctor.org 1577
http://carpediem-msconcu.blogspot.com 1402
http://carpediem-msconcu.blogspot.com.es 1399
http://carpediem-msconcu.blogspot.mx 768
http://carpediem-msconcu.blogspot.com.ar 120
http://carpediem-msconcu.blogspot.com.br 79
http://carpediem-msconcu.blogspot.pt 50
http://diearmest.blogspot.com 20
http://carpediem-msconcu.blogspot.fr 19
http://carpediem-msconcu.blogspot.nl 7
http://carpediem-msconcu.blogspot.it 5
http://carpediem-msconcu.blogspot.co.uk 3
http://carpediem-msconcu.blogspot.de 3
http://carpediem-msconcu.blogspot.kr 2
http://carpediem-msconcu.blogspot.no 2
http://www.google.com.mx 2
http://carpediem-msconcu.blogspot.ch 2
http://translate.googleusercontent.com 2
http://diearnest.blogspot.com 2
http://carpediem-msconcu.blogspot.co.at 1
http://carpediem-msconcu.blogspot.ca 1
http://www.google.es 1
http://carpediem-msconcu.blogspot.tw 1
http://carpediem-msconcu.blogspot.dk 1
Más...

Accesibilidad

Categorias

Detalles de carga

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Derechos de uso

© Todos los derechos reservados

Report content

Marcada como inapropiada Marcar como inapropiada
Marcar como inapropiada

Seleccione la razón para marcar esta presentación como inapropiada.

Cancelar
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    ¿Está seguro?
    Tu mensaje aparecerá aquí
    Processing...
Publicar comentario
Edite su comentario
  • Origen más frecuente: Pulmón: CPCP seguido del adenoca Mama. Melanoma. TGI.
  • Origen más frecuente: Pulmón: CPCP seguido del adenoca Mama. Melanoma. TGI.
  • Falta de coordinación Cefalea moderada, de tipo tensional, acompañada de naúseas y vómitos y comunmente ipsilateral al tumor. Las crisis epilépticas son frecuentes, pero suelen aparecer más tardíamente y en el melanoma predominantemente En las cerebelosas, la asociación de cefaleas, mareos y vomitos y dificultad para la deambulación es lo más habitual
  • Existen distintas clasificaciones con grandes diferencias, especialmente en las clases II y III Con los años la inclusión en los ensayos de la RTOG ha ido haciéndose más estricta.
  • Existen distintas clasificaciones con grandes diferencias, especialmente en las clases II y III Con los años la inclusión en los ensayos de la RTOG ha ido haciéndose más estricta.
  • Este tratamiento está indicado en casos de metástasis de gran volumen, que no sean quirúrgicas,y como complemento de la radiocirugía en los casos múltiples, o como tratamiento único cuando aquella no sea posible. También postoperatoriamente tras extirpación quirúrgica de metástasis única.
  • Permite establecer el diagnóstico en enfermos sin tumor primario conocido o con primario conocido pero en RL o RC Tratamiento “curativo”. La RT normalmente tarda varios días en hacer efecto. Radiobiológicamente 30 Gy en 10 fx en tumores sólidos (excluyendo los más radiosensibles) no es adecuado para obtener un control tumoral a largo plazo. Control a largo plazo.
  • Permite establecer el diagnóstico en enfermos sin tumor primario conocido o con primario conocido pero en RL o RC Tratamiento “curativo”. Control a largo plazo.
  • La omisión de la IH postoperatoria puede tener consecuencias peores en el caso de tumores más radiorresistentes como el carcinoma renal, melanoma, sarcoma.???
  • En la práctica si: > 4  IH 1-4  Valoración exahustiva.

Radioterapia holocraneal Presentation Transcript

  • 1. RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL Mª Teresa Muñoz Migueláñez MIR 4 Oncología Radioterápica. HGUGM 7/07/2010
  • 2. INDICACIONES
    • Tumores SNC primarios.
    • Profiláctica en el CPCP.
    • Metástasis cerebrales.
  • 3. INDICACIONES
    • Tumores SNC primarios.
    • Profiláctica en el CPCP.
    • Metástasis cerebrales.
  • 4. METÁSTASIS CEREBRALES
    • Son muy comunes (25% de los pacientes)
    • Edad más común: 50 - 70 años
    • Localización:
      • Hemisférica en 35 -40%
      • Fosa posterior.
    • Incidencia anual EEUU: 170.000 - 200.000.
    • Aumento de la incidencia sobre todo por:
      •  supervivencia gracias a los avances terapéuticos.
      • Mejora en técnicas diagnósticas (RMN, TAC con CIV)
  • 5. INCIDENCIA
  • 6. INCIDENCIA
  • 7. PRESENTACIÓN CLÍNICA
  • 8. DOS CONCEPTOS A TENER EN CUENTA
    • Metástasis cerebral:
      • Única:
        • Lesión cerebral aparentemente única, pero sin valorar la posible extensión tumoral en órganos fuera del SNC .
      • Solitaria:
        • Describe la rara incidencia de una lesión cerebral aislada sin evidencia de lesión a otro nivel .
        • Es importante diagnosticarla y diferenciarla dada su trascendencia en cuanto a la supervivencia y a la calidad de vida del paciente.
  • 9. TRATAMIENTO
    • Sintomático:
      • Corticoides.
      • Anticonvulsionantes.
    • Específico:
      • Irradiación Holocraneal.
      • Cirugía.
      • Radiocirugía.
      • Radiosensibilizadores.
      • Quimioterapia.
      • Combinaciones.
    • Reirradiación:
      • Irradiación Holocraneal.
      • Radiocirugía.
  • 10. TRATAMIENTO
    • Grupo muy heterogéneo:
      • No todos los pacientes con MC tienen el mismo pronóstico.
      • Es importante hacer una buena clasificación para individualizar el tratamiento.
    • Existen distintas clasificaciones de los grupos pronósticos.
  • 11. GRUPOS PRONÓSTICOS
    • RTOG:
      • Gaspar et al: (1997)
        • Derivada de la utilización de un método de Análisis de Particiones Repetidas (RPA) establece un árbol de decisiones que origina varias clases de pacientes atendiendo a las sucesivas particiones realizadas.
        • Los factores de > relevancia son:
          • El estado general (IK-KPS).
          • La edad
          • La situación del tumor primario.
  • 12. GRUPOS PRONÓSTICOS
    • RTOG:
      • Gaspar et al: (1997)
        • Derivada de la utilización de un método de Análisis de Particiones Repetidas (RPA) establece un árbol de decisiones que origina varias clases de pacientes atendiendo a las sucesivas particiones realizadas.
        • Los factores de > relevancia son:
          • El estado general (IK-KPS).
          • La edad
          • La situación del tumor primario.
  • 13.  
  • 14.  
  • 15. FACTORES PRONÓSTICO
  • 16. FACTORES PRONÓSTICO RPA Clase I Clase II Clase III Supervivencia (meses) 7,1 4,2 2,3
  • 17. FACTORES PRONÓSTICO
    • RTOG:
      • Sperduto et al: (2008)
        • GPA (Graded Prognostic Assessement).
        • Contempla el nº de MC .
        • Determinada por la suma de puntuaciones (0, 0.5 y 1) para cuatro variables:
          • Edad, KPS, nº MC y presencia o no de Mts extracraneales
        • Concluyen que es el menos subjetivo, más cuantitativo y fácil de usar.
  • 18. FACTORES PRONÓSTICO
    • RTOG:
      • Sperduto et al: (2008)
    GPA Clase I Clase II Clase III Clase IV Puntos 3-4 3 1,5-2,5 0-1 Supervivencia (meses) 11 6,9 3.8 2.6
  • 19. MEDIANA DE SUPERVIVENCIA
    • Sin tratamiento:
      • 1 mes
    • Con corticoides:
      • 2 - 3 meses
    • Con irradiación holocraneal:
      • 3 - 6 meses
    • Con cirugía o radiocirugía:
      • 8 -16 meses.
      • 10 % viven más de un año.
  • 20. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
    • La supervivencia no debe constituir el único parámetro:
      • Un % importante fallece por la progresión del tumor primario u otras localizaciones mts.
    • Probablemente las variables de interés para evaluar su eficacia son:
      • Su impacto en la calidad de vida del paciente.
      • El control de los síntomas y signos NL
      • El intervalo libre de progresión NL (recidiva, nuevas lesiones…)
      • Causa de muerte (NL o sistémica)
  • 21. TRATAMIENTO MÉDICO
    • Edema  corticoides:
      • Dexametasona.
      • En el caso de edema y clínica importante:
        • Bolo inicial de 10-12 mg y luego 4 mg/ 6-8 h + IBP
        • 48-72 h antes de RT.
      • Supresión gradual.
      • Usar la mínima dosis que resuelva los síntomas. Si asintomático no poner.
      • Efectos 2º: Sdme cushingoide, miopatía esteroidea (si > 3 sems), alt. cognitivas, disfunción GI, infecciones oportunistas.
  • 22. TRATAMIENTO MÉDICO
    • Crisis comiciales:
      • 20-40%
      • Anticomiciales:
        • No usar de forma profiláctica.
        • Es una de las causas más prevenibles de deterioro neurológico.
        • Importante monitorizar los niveles en sangre y vigilar las interacciones medicamentosas.
        • Fenitoína, ácido valproico…
  • 23. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
  • 24. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
    • Indicaciones:
      • En pacientes que tienen MC que implican áreas elocuentes del SNC (nervio óptico, tronco cerebral, cerebelo y médula espinal)
      • Lesiones demasiado grandes, numerosas o diseminadas para cirugía o radiocirugía.
      • Adyuvante tras la cirugía o la radiocirugía:
        • Con la RMN se ha visto que ~ 80% de los pacientes tienen ≥ 3 MC.
        • 70% recidivan tras la cirugía si se omite la IH
  • 25. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
    • Con la IH:
      • Se pueden prevenir o retrasar los déficits neurológicos.
      • Restaurar la función NL.
      • Disminuir la dependencia de los corticoides.
      • A veces se obtiene una respuesta radiológica importante.
      • Media de supervivencia de 3 a 6 meses.
  • 26. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
    • En relación con la mejoría sintomática relacionada con la IH se han publicado resultados muy diversos:
      • Algunos obtienen beneficio en un 70-80% ( Coia et al, Engenhart et al.) de los pacientes mientras que otros sólo lo consiguen en el 50% (Bezjack et al)
    • Técnica:
      • Se recomienda la planificación 3D:
        • GTV: Todo el parénquima cerebral (holocráneo)
        • PTV: Margen de error e incertidumbre, generalmente 5mm
  • 27. FRACCIONAMIENTO
      • No está claro cuál es el más adecuado.
      • El de 30 Gy en 10 fracciones es el más utilizado.
      • Un fraccionamiento más corto:
        • 20 Gy en 5 fracciones.
        • Puede considerarse en pacientes RPA de clase III, con MC múltiples que no responden al tto QT (incluso en algunos casos con peor px puede plantearse un tratamiento sintomático)
        • No en los pacientes que no han comenzado el tto con QT . Puede que vivan más tiempo y no debemos arriesgarnos a la toxicidad que podríamos provocar.
  • 28. CIRUGÍA:
    • Objetivos:
      • Diagnóstico AP:
        • 10-15% puede ser un primario o un absceso.
      • Mejoría inmediata de la sintomatología NL:
        • Soluciona el problema del efecto masa; Corrige hidrocefalia
      • Influye en la mejora el control local y el aumento de la supervivencia.
    • Condicionada generalmente por:
      • Expectativa de vida ( >6 meses).
      • Localización.
      • Nº MC
  • 29. CIRUGÍA:
    • Generalmente indicada si ES ausente o limitada.
    • >70% operados de una MC solitaria mueren de progresión sistémica y/o causas no neurológicas.
  • 30. RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
    • En MC únicas la Cx seguida de IH incrementa el control local y prolonga la supervivencia en un grupo seleccionado de enfermos.
    • Aunque no aumente la supervivencia global, la IH es importante porque reduce el riesgo de fallo local.
    • Debe considerarse como el estándar después del tto con Cx o RC.
  • 31. RADIOCIRUGÍA
    • Indicaciones:
      • Lesiones < de 3-4 cms
      • nº ≤ 3
      • Distancia a la vía óptica  4-5mm
      • Recidivas tras IH
    • Dosis:
      • En función de:
        • Tamaño.
        • Localización.
        • Si asocia o no IH
      • 15 – 25 Gy. Mejor si > 18 Gy o si se asocia IH al menos de 45 Gy.
  • 32. RADIOCIRUGÍA
    • Mejores resultados:
      • Lo que más influye es la ES. Supervivencia:
        • 3 – 4 meses si ES.
        • 22 meses en MC solitarias.
    • Ventajas RC:
      • Mínimamente invasiva.
      • Áreas donde no es accesible la cirugía (3-3,5cm)
      • Similar control local a cirugía cuando se combina con IH  80-90%
      • De elección si lesiones elocuentes e inoperables.
      • Efecto similar a la cirugía pero < coste, con < nº de limitaciones por lo que puede tratar > nº de pacientes
  • 33. QUIMIOTERAPIA
    • Estudios muy limitados.
    • Escasa penetración de la BHE. Depende más de la quimiosensibilidad del tumor que de la BHE.
      • Más quimiosensibles: Mama, CPCP, T. germinales.
    • Generalmente estudios fase II:
      • Temozolamida.
    • Está mejorando en los últimos años
  • 34. RADIOSENSIBILIZADORES
    • No se ha demostrado una mayor supervivencia pero sí una mayor respuesta.
    • Se puede plantear el uso de la temozolamida en los pacientes con mucha carga tumoral que podrían ser candidatos a tratamiento con RC
  • 35. REIRRADIACIÓN
    • Radiocirugía:
      • Siempre que se pueda para salvar tejido sano.
    • Irradiación Holocraneal:
      • Si > 3 MC, ES limitada, buen KPS y tumor primario controlado.
      • Con seguimiento de 9 m no necrosis sintomática.
      • Wong et al (Clínica Mayo en 1996) :
        • Primero: 30 Gy y luego: 20 Gy.
        • 70% mejoría NL.
        • Mínimo 20 Gy a 1,8 -2 Gy / fx.
        • Se puede considerar por la limitada supervivencia de los pacientes.
  • 36. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA EN EL CPCP
    • Incidencia MC en CPCP:
      • ~ 15% se presentan con MC al diagnóstico; hasta un 20% con RM.
      • Autopsias: 50-65%
      • El cerebro es el sitio donde metastatizan con > frecuencia.
    • Si aparecen MC tienen un gran impacto en la CV del paciente:
      • Incluso después de la mejoría tras la IH, la mitad muere por progresión intracraneal a los 3 – 6 meses.
  • 37. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA EN EL CPCP
    • Numerosos estudios aleatorizados (EL).
    • Todos demuestran una disminución en la incidencia de MC pero no un beneficio significativo en la supervivencia.
    • Fraccionamientos:
      • Múltiples.
      • 36 Gy en 18 fx; 25 Gy en 10 fx; 40 Gy en 20 fx…
      • El que se recomienda es el de 25 Gy en 10 fx en el caso de EL que responden a la 1ª línea de QT.
      • En el caso de EE que responde a 1ª línea de QT, donde la supervivencia suele ser < 12m, se recomienda un fx de 5 x 400cGy, pero no está estandarizado
  • 38. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA EN EL CPCP
    • Con la IH profiláctica se observa un impacto negativo en las escalas funcionales (Slotman et al).
    • Existe un empeoramiento significativo en la CV a las 6 semanas con tendencia a no ser significativo a partir de los 3 meses.
    • Otras alteraciones:
      • Anorexia, náuseas y vómitos, cefaleas, alt motoras, debilidad de los MMII…
  • 39. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL PROFILÁCTICA EN EL CPCP
    • Pero la IH Profiláctica ofrece una mejor CV ajustada a la esperanza de vida.
    • Si aumenta mucho la esperanza de vida o la neurotoxicidad es más frecuente o severa habría que replanteársela. (RTOG 0214)
  • 40. TOXICIDAD RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
    • Toxicidad aguda: (< 90 días)
      • Alopecia.
      • Fatiga.
      • Naúseas y vómitos.
      • Eritema cutáneo.
      • Somnolencia.
      • Irritabilidad.
      • Determinados tr. NL transitorios que se resuelven en unas semanas
  • 41. TOXICIDAD RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
    • Toxicidad tardía: (> 90 días)
      • Infrecuente por su corta supervivencia en el caso de las MC, es más frecuente en la IH profiláctica.
      • Cefalea.
      • Alteración de la memoria reciente.
      • Convulsiones.
      • Más extraño: ataxia y demencia severa.
  • 42. TOXICIDAD RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL
    • Cambios radiológicos en TAC:
      • Dilatación ventricular.
      • Atrofia.
      • Hipodensidad de la sustancia blanca.
    • La QT y la dosis por fracción incrementan el riesgo de la aparición de toxicidades y acorta el período de latencia.
  • 43. EL DETERIORO COGNITIVO EN EL PACIENTE TRATADO CON IH
    • Influyen muchos factores:
      • Fármacos (anticonvulsionantes, BZDs, opiodes)
      • QT.
      • RT (fraccionamiento, dosis total, volumen irradiado)
      • Procedimientos qx (craneotomía)
      • Variables del paciente (edad, DM…)
      • El más importante, el tumor cerebral y los síndromes paraneoplásicos.
      • Khuntia et al JCO 2006
  • 44. EL DETERIORO COGNITIVO EN EL PACIENTE TRATADO CON IH
      • Pacientes tratados sólo con RT :
        • A los 3 m las escalas neurofuncionales estaban iguales o ligeramente reducidas. Sin embargo a los 4 meses se observa una recuperación gradual (coincidiendo con una mayor reducción del tamaño tumoral).
      • Hay que valorar la función neurológica inicial (MMSE).
      • Khuntia et al JCO 2006
  • 45. MECANISMO DE DISFUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
    • Aguda: (primeras semanas)
      • Suele originarla el edema cerebral y puede mejorar con corticoides.
      • Subaguda: ( 1– 6 meses)
      • Puede ser causada por la desmielinización difusa.
      • Tardía: ( > 6 meses)
      • Puede ser el resultado de alteración de la sustancia blanca debido a un daño vascular, desmielinización, y necrosis.
      • Generalmente irreversible y progresiva.
      • Khuntia et al JCO 2006
      • Khuntia et al JCO 2006
  • 46. MECANISMO DE DISFUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
    • Fisiopatología del daño inducido por la RT:
      • Compleja:
        • Apoptosis oligodendrocitos (TNF  ),
        • Lesión endotelio vascular (agregación plaquetaria, acumulación colágeno…)
      • Las funciones dependientes del hipocampo parece que se ven alteradas con la RT:
        • Función de aprendizaje, memoria, orientación espacial
        • En ratas con dosis ≤ 2 Gy se puede inducir la apoptosis de las células del hipocampo.
      • Khuntia et al JCO 2006
      • Khuntia et al JCO 2006
  • 47. MECANISMO DE DISFUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
    • Fisiopatología del daño inducido por la RT :
      • Se está investigando en utilizar las nuevas tecnologías para disminuir el daño del hipocampo, con IMRT
      • Khuntia et al JCO 2006
  • 48. CONCLUSIONES
    • Grupo muy heterogéneo de pacientes, es muy importante individualizar el tratamiento .
    • Plantearse la posibilidad:
      • Fraccionamientos más cortos (5 x 400cGy) en casos RPA clase III.
      • Tratamiento meramente sintomático.
    • La toxicidad neurológica está influida por múltiples factores, no sólo la RT, siendo el más importante el propio tumor.
  • 49. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN ¡GRACIAS !