Berita acara penyerahan lembar jawaban ujian sekolah/madrasah dari kepala Sub Rayon 22 Kalideres kepada kepala sekolah SDN Tegal Alur 01 Pagi. Kepala Sub Rayon menyerahkan dokumen ujian yang diterima oleh kepala sekolah untuk dijaga kerahasiaannya.

1. DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA
PUSPENDIK
BALITBANG
Pada Hari ini, Selasa tanggal Sembilan belas bulan Mei tahun dua ribu lima belas, bertempat di kantor Sub
Rayon 22 / Kalideres.
Telah dilakukan serah terima lembar jawaban US/M BD oleh :
Nama : H. Achmad Taufik, S.Pd
NIP : 195701191977011002
Jabatan : Ketua Sub Rayon
Sub rayon : 22 Kalideres
Alamat Sub rayon : Jl. Peta Timur Rt. 001/01 Kalideres
Selanjutnya disebut Pihak Pertama ;
Nama : Pujimin, S.Ag.M.Pd
NIP : 197207261993011001
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah Penyelenggara : SDN Tegal Alur 01 Pagi
Alamat Sekolah Penyelenggara : Jl. Kamal Raya No. 14
Selanjutnya disebut Pihak Kedua ;
Pihak pertama menyerahkan Lembar Jawaban US/M BD seperti tersebut di bawah ini, kepada Pihak Kedua.
No Mata Pelajaran Kode Jumlah sampul Keterangan
1.
Pihak kedua menerima dokumen US/M BD yang diserahkan dengan jumlah cukup dan dalam keadaan baik.
Selanjutnya Pihak Kedua bertanggung Jawab menjaga keamanan dan kerahasian dokumen tersebut.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang menerima Yang Menyerahkan
Pujimin, S.Ag.M.Pd H. Achmad Taufik, S.Pd
NIP. 197207261993011001 NIP. 195701191977011002
Saksi-saksi
1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :
Nama : Ratna Yanthi, M.Pd Nama : M.safei
NIP : 195711031984032001 NIP : -
Jabatan : Pengawas WB VII Jabatan : Tata Usaha
BERITA ACARA
PENYERAHAN DOKUMEN UJIAN SEKOLAH/MADRASAH
BERSTANDAR DAERAH
DARI SUBRAYON KE SEKOLAH PENYELENGGARA