2. Deux aspects :
◦ Un aspect juridique
◦ Un aspect pratique
Exemple : le pensionné du régime français qui
réside dans un Etat de l’UE
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3. Nouvelles contraintes issues du NRE :
◦ Une information transparente renforcée par la Directive
sur les droits des patients
◦ Un personnel à spécialiser
◦ Le SI à modifier.
Dans un contexte de fusion et de mutualisation
des caisses primaires.
129 caisses primaires→100 caisses primaires dont 50
gèrent les RI et 15 qui ont une culture RI.
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4. 1. Arrêt de travail (prescrit dans un Etat de l’UE)
2. Gestion des demandes d’autorisation
préalable pour les pensionnés résidents dans
l’UE et désireux de se faire soigner dans un Etat
tiers.
3. Gestion des pensionnés et des membres de
leur famille du régime français résidents dans
l’UE : leurs droits en France.
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6. Règlement n°1408/71
Imprimé E115/E116
Compétence institution lieu de séjour
NRE : la personnes s’adresse au médecin de l’Etat de
résidence ou de séjour pour attester de son incapacité de
travail et la durée probable de celle-ci.
Si non délivrance certificat ; recours à l’institution lieu de
séjour qui fait procéder à un examen médical
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7. Difficultés pratiques :
◦ Traduction : les imprimés E115 et E116 étaient superposables
◦ Qualité du prescripteur (les infirmières peuvent prescrire dans certains
états de l’UE), la durée n’est pas forcément indiquée.
◦ Véracité de cette prescription
◦ Enregistrement dans le SI ne peut se faire qu’avec le numéro de
prescripteur spécifique.
◦ Absence de rapport médical : problème du secret médical.
◦ Prolongation de l’arrêt de travail : à quel organisme s’adresser ?
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8. Solutions :
◦ Process national ou au niveau des caisses primaires à définir
pour le contrôle médical :
→ saisir l’organisme étranger ou le consulat
→ déclenchement du contrôle à quelle échéance ?
(3 mois? 6 mois ?)
◦ Vérification formelle de l’arrêt de travail : consultation du site
du CLEISS (nouvelle rubrique)
◦ Trouver un numéro de prescripteur spécifique permettant une
traçabilité et des requêtes.
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9. Jusqu’à présent, c’est l’institution du lieu de résidence
qui accordait ou refusait la demande d’autorisation
préalable.
Ce qui change :
◦ L’État compétent (celui qui ouvre le droit aux soins de santé) doit
désormais statuer sur les demandes de soins programmés dans
un État membre tiers (ni dans l’ État compétent, ni dans l’ État de
résidence) pour ces assurés.
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10. Difficultés - Cas n°1 : Assurés du régime français résidant dans l’UE,
souhaitant effectuer des soins dans un pays tiers de l’UE ( ni État de
résidence, ni État compétent = France)
◦ Computation du délai de 14 jours ( Article R332-4 du Code de la Sécurité Sociale)
◦ Saisine de la France: Quelle caisse ? Selon quelles modalités ?
◦ Quid du délai lorsque le dossier est incomplet ?
◦ Données médicales couvertes par le secret médical à quel service ? À quelle
institution ?
◦ Échange avec le médecin prescripteur étranger (difficultés de traduction)
◦ En cas de refus : La France statue et notifie (sauf urgence) à l’assuré, informe
l’institution étrangère et indique par ailleurs où l’assuré devra se faire soigner. La
France prendra en charge les transports.
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11. Solutions - Cas n°1 :
◦ Deux raisons orientent vers la nécessité de centraliser la gestion
de ces demandes.
- Maîtriser le délai de 14 jours donc dispose la caisse pour se
prononcer.
- Permettre l’analyse de ces demandes en terme de lutte contre les
abus et la fraude.
◦ Travaux à mener :
- Étude de la pertinence de cette centralisation d’un point de vue
réseau médical
- Déterminer les modalités de prise en charge d’un tel traitement de
façon centralisée.
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12. Difficultés – Cas n°2 : Assurés d’un régime étranger
résidant en France souhaitant effectuer des soins dans
un pays tiers.
o Dépôt de la demande en France
o Analyses médico-administratives
o Soins, prestations ou examen dont la prise en charge n’est pas prévue par la
législation française.
◦ Transmission entre services administratifs et services médicaux.
◦ L’accès aux soins peut il se faire dans un délai raisonnable, compte tenu de l’état de
santé du patient et de l’évolution probable de son affection ?
◦ Échanges avec l’institution étrangère (délivrance de l’avis) par service administratif.
◦ L’institution étrangère statue et notifie (sauf urgence)
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13. Solutions - Cas n°2 :
◦ Gestion de ces demandes au niveau de la caisse locale d’affiliation
du pensionné étranger.
◦ Liaisons médico-administratives à élaborer au niveau local,
régional ou national.
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14. L’État compétent (celui qui ouvre le droit aux soins de
santé) doit désormais gérer la prise en charge des
intéressés :
o Quand ils viennent se faire soigner en France (tous
soins).
o Quand ils veulent séjourner dans un Etat membre de
l’UE/EEE et Suisse.
o Quand ils veulent séjourner hors UE.
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15. Difficultés :
o Quel organisme compétent pour leur délivrer la carte vitale
et/ou la CEAM ?
o Sont-ils soumis au parcours de soins ?
o Gestion des spécificités de certaines catégories d’assurés :
ayants droit (nécessité de les enregistrer au sens de la
législation du pays de résidence mais hors de nos règles de
gestion)
o Difficultés pour le CNSE de repérer ces assurés dans le SI
pour la gestion des factures pour les soins exposés dans
l’UE et hors UE.
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16. Solutions :
o La caisse de rattachement : c’est la caisse primaire de
résidence qui délivre la carte vitale et/ou la CEAM.
o Création d’une unité de gestion au niveau de chaque
caisse. Cela permet de les enregistrer et d’établir des
suivis statistiques.
o Modifier le SI pour enregistrer les ayants droit.
o Plateforme de service pour informer les assurés et sur
AMELI (en cours d’élaboration).
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