1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
UNAN-MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
POSTGRADO DE RADIOLOGIA
Tesis para optar al título de Especialista en Radiología
CORRELACION CLINICO RADIOLOGICA EN TRAUMA
CRANEOENCEFALICO MODERADO Y SEVERO EN FASE AGUDA.
HOSPITAL ESCUELA “ANTONIO LENIN FONSECA M.”
JULIO–DICIEMBRE 2008
AUTORA: María Isabel Rivera Zamora
TUTOR: Edén Lenin Fisher Chavarría
ASESOR: Ulises López Funes

2. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA
UNAN-MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
POSTGRADO DE RADIOLOGIA
CORRELACION CLINICO-RADIOLOGICA EN TRAUMA
CRANEOENCEFALICO MODERADO Y SEVERO EN FASE AGUDA.
HOSPITAL ESCUELA “ANTONIO LENIN FONSECA M.”
JULIO–DICIEMBRE 2008
AUTORA: María Isabel Rivera Zamora
TUTOR: Edén Lenin Fisher Chavarría 1
ASESOR: Ulises López Funes 2
1
Radiólogo
Centro de Alta Tecnología
Departamento de Radiología
Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez.”
2
Especialista en Medicina Interna
Metodología de la Investigación
Hospital Escuela Dr. “Roberto Calderón Gutiérrez”
2

3. RESUMEN
OBJETIVO: Establecer la correlación clínico-radiológica del TCE agudo, moderado y
severo, basada en los hallazgos del examen neurológico y la tomografía de cráneo.
MATERIAL Y METODO: Se incluyeron 126 pacientes con TCE moderado y grave.
Las variables del examen neurológico se obtuvieron del expediente clínico y los
hallazgos de la TC a partir de la estación de trabajo del equipo*. Se describieron las
lesiones más frecuentes y se clasificaron los hallazgos según el protocolo del Banco de
Datos del Coma Traumático (BDCT), propuesto por Marshall. Se realizaron pruebas
de validación estadística.
RESULTADOS: El 73% de pacientes con TCE grave y 62% de los que fallecieron
presentaron alteraciones pupilares. El 50% de pacientes con TCE grave tenían
herniación cerebral y la mitad de éstos mostraron alteraciones pupilares. Según la
clasificación de Marshall, la lesión difusa tipo II y focal tipo VI fueron las más
frecuentes. El mayor índice de letalidad lo tuvo la lesión difusa tipo III.
CONCLUSIONES: El estado de las pupilas adecuadamente interpretado en el
paciente con TCE, es un excelente indicador del pronóstico a corto plazo. La lesión
más frecuente en TCE moderado fue la difusa tipo II; en TCE grave fueron la difusa
tipo III y focal tipo VI. El mayor índice de letalidad y el peor pronóstico lo tuvo la
lesión difusa tipo III. La categorización de las lesiones del TCE según Marshall
permite identificar lesiones secundarias a hipertensión endocraneal que amenazan
la vida del paciente.
*
SAVIM: Sistema de archivo y visualización de imágenes médicas.
3

4. INDICE
Introducción……………………………………………………...............................................4
Antecedentes…………………………………………………..................................................7
Justificación………………………………………………......................……........................10
Planteamiento del problema…………………………….....................………....................11
Objetivos…………………………………………………....................……...........................12
Marco teórico…………………………………………...............................…........................13
Diseño metodológico………………………………………...................…...........................32
Resultados……………………………………………………................................................36
Discusión..............................…………………………………....................…........................38
Conclusiones............................................................................................................................46
Recomendaciones....................................................................................................................46
Referencias bibliográficas......................................................................................................46
Anexos……………………………………………….......................…….......…....................49
4

5. INTRODUCCION
El trauma cráneo-encefálico (TCE), continúa siendo un enorme problema de salud
pública, aun con la medicina moderna en pleno siglo XXI. La mayoría de los
pacientes con TCE (75-80%) tienen lesiones leves; las lesiones restantes se dividen,
por igual, entre las categorías moderado y severo. 1, 2
La incidencia anual del TCE en Estados Unidos ha sido estimada en 180 a 220 casos
por 100,000 habitantes y aproximadamente un 10% de esas lesiones son fatales,
condicionando su ingreso a una unidad hospitalaria. 1,2 El costo del TCE para la
sociedad desde el punto de vista económico y emocional es asombroso. Casi el 100%
de personas con lesión severa de cráneo, así como las dos terceras partes con TCE
moderado tendrán incapacidad permanente y no podrán retornar a su nivel de
función premórbido. La magnitud del impacto económico no se compara con la
magnitud del impacto emocional, ya que la mayoría de los traumas severos ocurren
en adolescentes y adultos jóvenes. 1 Es más frecuente en menores de 45 años y en
pacientes del sexo masculino, con una relación hombre - mujer de 2:1 a 3:1. 1, 2, 5
Los accidentes con vehículo de motor dan cuenta de casi la mitad de los TCE (choque
entre vehículos, atropellamientos, accidentes de motocicleta). 1, 2, 5 Otros mecanismos
de trauma incluyen accidentes en bicicleta, caídas a desnivel, trauma con objeto
contundente (bate, garrote, pedrada, etc.), lesiones relacionadas con el deporte y
trauma penetrante (heridas por arma de fuego o por arma blanca). 1, 2, 6, 10
La mortalidad del TCE en los centros especializados de trauma es del 30 %. 2, 17, 18
La Escala de Coma de Glasgow (ECG), introducida en 1,974 por Jennett y Teasdale y
modificada dos años más tarde, permite clasificar a los pacientes con TCE de acuerdo
a un sistema de puntuación (de 3 a 15) que los divide en diferentes categorías clínicas
de acuerdo a la severidad del cuadro neurológico en leve, moderado y grave.1, 2, 5, 6
Este sistema de calificación es el que se usa en la mayor parte del continente
Americano. Según esta escala el paciente con una puntuación de 13 pertenece a la
5

6. categoría de TCE leve; pero en los últimos años se han realizado múltiples estudios
que demuestran un riesgo potencial de deterioro neurológico asociado a lesiones
clínicamente relevantes en la TC, lo que justifica que estos pacientes deberían
excluirse de esta categoría, para ser incluidos dentro de la categoría de TCE
moderado. 1, 2, 3, 4, 5
En el contexto de un TCE, se han desarrollado múltiples guías para clasificar a los
pacientes según la severidad del cuadro neurológico con la finalidad estandarizar
protocolos de manejo. Las guías italianas excluyen al paciente con 13 de puntuación
en la ECG de la categoría de TCE leve. 2, 3, 4, 5 En nuestros hospitales la clasificación
clínica de los pacientes aún se hace sobre la base de la ECG y tomando en
consideración las divergencias que aún existen sobre este apartado hemos
considerado de forma independiente al grupo de pacientes con una puntuación de 13,
con el objetivo de conocer sus particularidades en nuestra casuística, respaldados por
la experiencia de múltiples estudios. 2, 3, 4, 5
En el momento actual la TC de cráneo, es el estándar de oro para el abordaje
diagnóstico del TCE. 1, 2, 5, 16 Con base a los hallazgos del estudio de imágenes es
posible determinar la categoría, quirúrgica o no quirúrgica del paciente, induciendo
entonces la conducta terapéutica. En la actualidad los hallazgos de TC en el TCE son
categorizados en diferentes grados de lesión de acuerdo al Banco de Datos del Coma
Traumático Americano (BDCT) utilizando la Clasificación de Marshall y
colaboradores, en un intento de identificar a los pacientes con riesgo de sufrir un
deterioro secundario a la hipertensión endocraneal. 2, 10, 11, 12, 13, 14
6

7. ANTECEDENTES
El TCE es en la actualidad un problema de salud pública a nivel mundial. 1, 2, 6 En los
Estados Unidos, es la tercera causa de muerte. El 2% de fallecimientos y el 26% de las
muertes son debidos a TCE. 1,2 En el Reino Unido dos tercios de los fallecimientos
hospitalarios traumáticos son producidos por TCE. En México, el TCE es la cuarta
causa de muerte.8
Un estudio en pacientes con TCE grave el Hospital Militar de México, mostró mayor
incidencia en jóvenes, con un rango de edad entre 15 y 24 años; predominó en el sexo
masculino con una relación de 2:1 y en relación al mecanismo de producción del
trauma las principales causas fueron accidentes por vehículos automotores (35%) y
caídas (33%). Entre los hallazgos de la TC, se observó, hematoma
intraparenquimatoso en 28%, hematoma subdural en 22% y epidural en 3%. La
lesión difusa tipo III, mostró el mayor índice de motalidad.7 En el Hospital
Magdalena, México se realizó otro estudio que incluyó 338 pacientes de UCI con TCE
grave, observándose que afecta con mayor frecuencia a pacientes menores de 45 años,
del sexo masculino, con una relación hombre-mujer de 4:1; se asoció a efectos del
alcohol en el 40%. En el estudio de imágenes fue documentada la presencia de
hemorragia subaracnoidea con base a la clasificación de Fisher, estuvo presente en el
41% de casos. El mayor índice de mortalidad para los pacientes con HSA fue para el
grado III con 42%. 8
Un estudio realizado a lo largo de cinco años en el Instituto Superior de Medicina
Militar de Cuba, encontró que el 19% de los pacientes con TCE fueron ingresados y
sólo el 6% se incluyeron en la categoría de moderado y severo. La causa más
frecuente del trauma fue accidente automovilístico y el grupo más afectado la
población joven. Las principales indicaciones para un procedimiento
neuroquirúrgico de urgencia fueron: fractura deprimida de cráneo, contusión
cerebral, hematoma epidural y hematoma subdural. Los signos clínicos y
7

8. tomográficos de mal pronóstico los siguientes: baja puntuación en la ECG, presencia
de trastornos pupilares, defectos neurológicos focales y presencia de lesiones focales
o difusas en la TC. La conmoción y contusión cerebral, así como la fractura lineal y la
fractura de base de cráneo, fueron las principales causas de ingreso. La mortalidad
para el TCE severo fue de 42%. 9
En España, los accidentes automovilísticos son la causa más frecuente de TCE (73%)
y el 60 % son fatales. El 15% de los que fallecen tienen edades entre 15 y 24 años. El
segundo mecanismo de trauma más frecuente son las caídas (20-30%) y por último las
agresiones (patadas/puñetazos en 70%; objetos o armas 12% y armas de fuego 3%). 10
En el Hospital 12 de Octubre, de Madrid, en 2005, se hizo un estudio de 100 pacientes
con TCE moderado y grave con TC y resonancia magnética. El trauma fue más
frecuente en varones con una edad media de 33 años. El accidente automovilístico fue
el principal mecanismo de trauma y la mayoría habían sufrido TCE grave (63%). Los
hallazgos en la TC inicial fueron recogidos según la clasificación de Marshall siendo
los tipos I y II los más frecuentes (70%). Hubo una alta frecuencia de hemorragia sub-
aracnoidea traumática, de predominio cortical (48%). Se observaron contusiones en el
53% de los casos siendo la localización más frecuente a nivel frontal y temporal.
Hematoma epidural y subdural se presentaron en un 12 y 23% respectivamente. En 8
casos se detectó lesiones en el cuerpo calloso y en 4 se identificaron lesiones en el
tronco encefálico.11
En el estudio multicéntrico realizado Marshall y el equipo del Banco de Datos del
Coma Traumático que incluyó 1,030 pacientes con TCE grave 12, 13, 14 se observó
mayor frecuencia en jóvenes, del sexo masculino, con una relación hombre mujer de
3.5:1, el mecanismo de trauma más frecuente fue el accidente de auto seguido por las
armas de fuego; el alcohol fue un factor asociado en el 38% de casos. Entre otros
datos, se reportan los hallazgos en la TC como sigue: Lesión Masa Evacuada en el
36.9%, Lesión Difusa tipo II en el 23.7% y una Lesión Difusa tipo III un 20.5%. La
8

9. máxima mortalidad correspondió a los pacientes con Lesión Difusa tipo IV, seguida
del grupo de Lesión Masa No Evacuada, con la menor mortalidad correspondiente a
los pacientes con Lesión Difusa tipo I. El mayor porcentaje de buenos resultados
correspondió a los pacientes con Lesión Difusa tipo I. El mayor porcentaje de
Discapacidad Grave correspondió a pacientes con Lesión Difusa tipo II, mientras que
la Lesión Difusa tipo III incluyó el mayor porcentaje de pacientes en estado
vegetativo. 13, 14
En el Hospital Escuela “Antonio Lenín Fonseca Martínez” (HEALFM), en 2002, se
encontró que la población joven y del sexo masculino son los más afectados por TCE.
El mecanismo que predominó fue el accidente automovilístico por atropellamiento de
peatones. El tiempo promedio desde que ocurrió el trauma hasta su ingreso a la sala
de urgencias fue de seis horas. Según los datos del Dpto. de Estadísticas del HEALF,
en el 2004, se reportó que la letalidad del TCE fue de 12% y la tasa de mortalidad
bruta de 13%; asimismo, en el 2007, el TCE fue la tercera causa de morbilidad; se
ingresaron un total de 783 pacientes por esta causa y 97 pacientes fallecieron (12% de
letalidad), durante ese año, el TCE fue la segunda causa de muerte entre los pacientes
ingresados. En el primer semestre de 2008, en el HEALFM, el TCE fue la tercera
causa de morbilidad y fueron ingresados por TCE 367 pacientes, de los cuales 47
fallecieron, siendo la segunda causa de muerte con una tasa de letalidad de 15%.
La evaluación del estado neurológico del paciente con TCE, desde su admisión en
emergencia, así como los hallazgos en la TC inicial, pueden predecir la mortalidad y
el pronóstico de estos pacientes. No existen estudios previos en el HEALFM que
correlacionen el estado neurológico del paciente con TCE y los hallazgos de TC del
cráneo, en el período agudo. De ahí, la importancia de este trabajo de investigación,
pues nos ayudará a tener un mejor conocimiento de la relación entre la severidad del
cuadro clínico del paciente y los hallazgos tomográficos para, eventualmente, tener
algunas pautas sobre el pronóstico y la mortalidad de los pacientes con TCE.
9

10. JUSTIFICACION
El HEALFM es el centro neuroquirúrgico de referencia nacional en Nicaragua, es la
sede del postgrado de Neurocirugía y desde el año 2008 cuenta con postgrado de
Radiología. Este último, nace junto al Centro de Alta Tecnología (CAT), donado por
el gobierno de la República Bolivariana de Venezuela y cuyas instalaciones se ubican
en el mismo hospital.
Por primera vez en la historia de la Medicina y de la Radiología en Nicaragua, un
hospital del sistema de salud pública cuenta con un tomógrafo computarizado, que a
su vez es del tipo helicoidal multicorte. Gracias a este equipo y al personal
especializado que labora en el CAT, es que los pacientes con TCE atendidos en el
HEALFM, han sido beneficiados con un estudio tomográfico del cráneo, de manera
inmediata, lo cual es imprescindible para el diagnóstico preciso, pues el estado
neurológico y los hallazgos de la TC, en el período agudo del trauma son las piedras
angulares que determinan la conducta a seguir: quirúrgica o no quirúrgica. En este
contexto, al abordar el TCE los servicios de Radiología y Neurocirugía interactúan de
manera dinámica.
Siendo el TCE una entidad tan frecuente y de consecuencias tan graves para la
población que lo padece, con el presente estudio pretendo realizar una correlación
clínico-radiológica en los pacientes que ingresan por esta causa, basándome en los
hallazgos del cuadro neurológico al arribar a la sala de emergencia y los hallazgos de
la TC, con el objetivo de conocer la gravedad de la situación del paciente, ya que
dicha correlación es imprescindible para el abordaje terapéutico adecuado, mejorar el
pronóstico y disminuir la mortalidad del TCE.
10

11. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cual es la correlación clínico–radiológica del trauma cráneo-encefálico moderado y
severo en etapa aguda, en los pacientes que ingresan al Hospital Escuela “Antonio
Lenín Fonseca Martínez”, en el período comprendido del 1 de julio al 31 de diciembre
de 2008?
11

12. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Establecer la correlación clínico – radiológica del trauma cráneo-encefálico
moderado y severo en etapa aguda, en los pacientes que ingresan al Hospital Escuela
Antonio Lenín Fonseca Martínez , en el período comprendido del 01 de julio al 31 de
diciembre del 2008.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Determinar el mecanismo del trauma cráneo-encefálico más frecuente y el
tiempo promedio desde el momento del trauma hasta su ingreso al hospital.
2. Describir la condición clínica del paciente al ingreso en la sala de emergencia,
considerando su estado neurológico a través de la escala del coma de Glasgow
y el estado de las pupilas.
3. Describir los hallazgos tomográficos en pacientes con trauma cráneo-encefálico
y conocer el tipo de lesiones según la clasificación de Marshall.
4. Correlacionar los hallazgos tomográficos según la clasificación de Marshall con
el estado neurológico del paciente que sufre trauma cráneo-encefálico.
5. Conocer la condición de egreso de los pacientes y el índice de letalidad del
trauma cráneo-encefálico en la serie estudiada.
12

13. MARCO TEORICO
La exploración neurológica inicial es de vital importancia, debiendo quedar
consignada en el expediente clínico y debería practicarse a intervalos regulares, debe
incluir siempre el examen de las pupilas y la valoración del nivel de conciencia. En
los pacientes conscientes, a la exploración convencional debe añadirse la
investigación probable de amnesia postraumática. 6
El estado de las pupilas es una parte crítica del examen neurológico del paciente que
sufre TCE principalmente en aquellos que tienen un TCE Grave. Un examen pupilar
normal, consiste en pupilas reactivas, bilaterales que responden al estímulo
consensuado y directo. 1, 6
Pupilas pequeñas bilaterales pueden ser consecuencia de injuria pontina (por
disrupción de centros simpáticos en el puente) o herniación central temprana (efecto
de masa sobre el puente) o bien causada por narcóticos. Pupilas fijas y dilatadas son
secundarias a perfusión cerebral inadecuada, lo que puede ser por hipoxia cerebral
difusa o elevaciones severas de la presión intracraneal. Pupilas fijas y dilatadas
usualmente indican daño irreversible; 1, 16 si es debido a hipoxia sistémica las pupilas
algunas veces recuperan su reactividad cuando la oxigenación es restablecida. Una
pupila fija unilateral y dilatada tiene muchas causas potenciales, así una pupila que
no se contrae con la luz directa sobre la misma, pero se contrae cuando la luz es
dirigida a la pupila contralateral (respuesta consensual normal), es indicativo de
injuria traumática del nervio óptico. Una pupila unilateral dilatada que no responde
al estímulo directo o consensuado, usualmente indica herniación transtentorial. 1, 16, 17,
18
Al evaluar el estado y función pupilar, debe cuantificarse el tamaño (en mm), la
simetría y la reactividad a la luz. Durante procedimientos de reanimación se usan
fármacos que podrían inducir alteraciones pupilares, lo que debe ser tomado en
13

14. cuenta en la valoración neurológica del paciente. El diámetro pupilar y el reflejo a la
luz constituyen un indicador precoz del pronóstico del paciente, lo que quedó
demostrado por Marshall y col, en su estudio de 1991. En el estudio se encontró que
el 60% de pacientes con TCE grave no muestran alteraciones pupilares, un 28%
mostró alteraciones bilaterales y 12% mostró alteraciones en sólo una pupila.
También ha sido demostrado que cuando existe ausencia de respuesta a la luz la
probabilidad de muerte es del 90%; igualmente, una midriasis bilateral arreactiva no
siempre es una situación irreversible. 1, 6
El nivel de conciencia es probablemente el aspecto más importante a valorar y el de
mayor valor predictivo. Está demostrado que la severidad y duración de la
disminución del nivel de conciencia, es el signo neurológico aislado más importante
en la determinación de la alteración de la función cerebral. El “sistema de medida”
más aceptado en el momento actual, para valorar el nivel de conciencia de un
paciente que ha sufrido un TCE, es la escala de coma de Glasgow (ECG). 1, 5, 6
La escala de coma de Glasgow (ECG) 1, 5, 6, 10, 15 se trata de una escala de uso general,
en la que se valoran tres parámetros independientes: la respuesta verbal, la respuesta
motora y la apertura ocular. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la
respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretación.
El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1+1+1) y el más alto de 15 (4+5+6). 1, 10
La respuesta verbal, es la más variable en cuanto a su interpretación y queda
completamente anulada cuando se intuba al enfermo. Puntuación: orientado 5,
confuso 4, palabras inapropiadas 3, sonidos incomprensibles 2, no responde 1. 1, 5, 10
En cuanto a la apertura ocular, existen pocos problemas en su cuantificación, a menos
que el paciente tenga lesiones faciales que dificulten la apertura de los ojos.
Puntuación: espontánea 4, al estímulo verbal 3, al estímulo doloroso 2, no responde 1.
1, 5, 10
14

15. La respuesta motora, es la más objetiva y a la que se le ha otorgado el máximo valor
pronóstico. Si obedece órdenes, la puntuación es máxima (6 puntos). En pacientes
que no obedecen órdenes, debe aplicarse un estímulo doloroso adecuado hasta
conseguir la máxima respuesta. Se considera que un paciente localiza el dolor cuando
es capaz de llegar al estímulo doloroso o defenderse (5 puntos). En la respuesta en
retirada (4 puntos) el paciente realiza un movimiento que no está orientado al
estímulo (puede acercarse o alejarse); en ocasiones se observan movimientos
espásticos, pero sin llegar a presentar la actitud típica de hiperflexión patológica. La
flexión patológica (3 puntos) se caracteriza por rigidez-espasticidad de las
extremidades, que se acompaña de aducción del brazo sobre el tronco y de
hiperflexión del antebrazo sobre el brazo y de la mano sobre el antebrazo. La
extensión patológica (2 puntos) se caracteriza por rigidez-espasticidad de las
extremidades, acompañada de extensión e hiperpronación. La puntuación mínima (1
punto) se otorga cuando, después de estimular al paciente de forma correcta, no
presenta ningún tipo de movimiento y está fláccido. 1, 5, 6, 10
La ECG reduce al mínimo la interpretación de lo observado y se fundamenta en la
descripción objetiva de las características del paciente. El carácter pronóstico de la
ECG ha sido plenamente validado y se ha observado que la respuesta motora es la
parte de la escala que presenta un mayor valor pronóstico. 1, 6 Se ha encontrado en
estudios más recientes, que la puntuación de la respuesta motora en la ECG tiene una
sensibilidad y especificidad equivalente a la escala completa. 15
A pesar de que existen múltiples definiciones de coma, Jennett y Teasdale afirman
que un paciente está en coma cuando no es capaz de obedecer órdenes, no puede
emitir palabras inteligibles y no abre los ojos al estímulo doloroso. De acuerdo con la
ECG, un paciente estará en coma cuando presente una puntuación igual o inferior a 8
puntos. En general se acepta que cuando un paciente abre los ojos, este
acontecimiento marca el final del coma. Este último dato nos permite diferenciar el
“coma” de otras situaciones como el estado vegetativo persistente. 6
15

16. La ECG también permite clasificar la gravedad de los TCE. De acuerdo con los
criterios del Traumatic Coma Data Bank o Banco de Datos del Coma Traumático
(BDCT), se incluye bajo la denominación de TCE grave a todos los pacientes con una
puntuación en la ECG igual o menor de 8, dentro de la primeras 48 horas del
accidente y después de las maniobras apropiadas de reanimación no quirúrgica, se
asocia a pérdida de la conciencia por más de seis horas. 1, 6, 10 En el TCE moderado el
paciente tiene una puntuación entre 9 y 12 en la ECG, después de la resucitación
inicial y la pérdida del conocimiento es mayor de 15 minutos 1, 6, 10 y se considera TCE
leve cuando la puntuación es de 13, 14 o 15, después de maniobras de resucitación,
por lo general, la pérdida del conocimiento es menor de 15 minutos. 1, 6, 10
A pesar de esta clasificación, estudios recientes sugieren que los pacientes con una
ECG de 13 no deberían incluirse dentro del grupo de TCE leve, sino que deberían
considerarse dentro de la categoría de moderados, con todas las consideraciones
terapéuticas y pronósticas que esto supone, ya que está plenamente demostrado que
éstos presentan un mayor potencial de deterioro neurológico y de lesiones
clínicamente relevantes en la TC cerebral que podrían pasar desapercibidas sin el
estudio neuroradiológico. 2, 4, 6 lo que está respaldado por las Guías de la Sociedad
Italiana de Neurocirugía, ampliamente difundidas en Europa y el estudio de
validación externa realizado por Stille, para las Guías Canadiense y Americana (New
Orleans), en los pacientes con puntuación de 13, 14 y 15 en ECG. 4
Un paciente en estado de coma por TCE puede tener TC normal hasta en el 30% de
casos, zonas circunscritas de edema en 10%, contusión hemorrágica intracerebral en
20 % y lesiones combinadas en otro 20%. 13, 16 Según los hallazgos del BDCT del 10 al
15 % de pacientes con TCE grave con TC inicial normal tienen un 10 a 15% de
posibilidades de desarrollar hipertensión endocraneal. 13, 16 Se estima que alrededor
del 80 al 89% de pacientes con un TCE grave cerrado y una puntuación de 3 en la
ECG, morirán. 27
16

17. El trauma craneoencefálico (TCE) se define como cualquier lesión física o deterioro
funcional del contenido craneal, secundario a un intercambio brusco de energía
mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones. 2, 5, 10.
Es portador de un TCE aquel paciente que tiene el antecedente de haber sufrido
trauma en la región cefálica al que se le agrega algún déficit neurológico relacionado
con las funciones cerebrales según los criterios de Jennett y Teasdale. 5, 10
El TCE puede ser abierto o cerrado. 5 En el TCE si la duramadre permanece intacta, es
cerrado y será abierto o si está perforada por una fractura o por entrada de un cuerpo
extraño. EL TCE se clasifica en: a) cerrado y b) abierto. El TCE cerrado incluye al TCE
extracerebral (extra-axial) y al TCE intracerebral (intra-axial). El TCE extracereral o
extra-axial comprende al hematoma epidural (HED), hematoma subdural (HSD) y
hemorragia subaracnoidea (HSA). TCE intracerebral o intra-axial incluye a la
contusión/edema y hemorragia intracerebral (hematoma intraparenquimatoso). El
TCE abierto comprende la inclusión de aire (neumatocele y neumoencéfalo).
El hematoma epidural es una colección hemática entre la tabla interna del cráneo y la
duramadre, que por disección crea un espacio no real en situación normal, el
epidural; la sangre levanta la duramadre desde la bóveda del cráneo. Se presenta con
una frecuencia que va del 1 al 4% en todos los casos de TCE. 5,17,18
Puede ser de origen arterial, por rotura de la arteria meníngea a causa de fractura (se
asocia en un 22% de los casos con fracturas craneales), o de origen venoso, por rotura
de las venas diploicas o de los senos de la duramadre. La arteria meníngea media es
la que se lesiona con mayor frecuencia, por lo que la localización temporoparietal es
la más común.5, 15, 18, 19 En fosa posterior son de importancia clínica particular, ya que
usualmente tienen un curso fulminante, el cuadro clínico es agudo y está
determinado por la rápida compresión cerebral a que el paciente se ve sometido, en
tal situación sólo puede ser salvado por una cirugía inmediata. 1, 4, 6, 10 Se presenta en
5 a 15 % de los TCE fatales. 19
17

18. Aspecto en la TC: la imagen clásica de un HED es una lesión hiperdensa con una
morfología biconvexa (lenticular) en el 80% de casos, aunque también puede
presentarse como plano convexo o de media luna, adyacente a la tabla interna del
cráneo, los bordes están perfectamente delimitados, y a veces es lo único que lo
diferencia del HSD. Normalmente para un mismo volumen de hematoma, el HED
desplaza la línea media en menor cuantía que el HSD. 19 No es infrecuente la
asociación de HSD con HED.10, 19 En el 50 % de casos se asocian a hematoma
subdural y/o contusión cerebral. 17
El hematoma subdural (HSD) se produce por la ruptura traumática de venas
corticales en la superficie cerebral que se dirigen hacia la duramadre, venas puentes
subdurales y de arterias corticales. La sangre extravasada se colecciona en el espacio
subdural, (entre la aracnoides medialmente y la duramadre lateralmente),
extendiéndose sobre una gran parte de un hemisferio y comprimiendo el cerebro. En
el contexto de un TCE tienen una frecuencia de 12 a 29% 18 y son de las lesiones más
letales cuando alcanzan un grosor significativo con una mortalidad del 50 al 85% ya
que pueden asociarse a herniación cerebral. 2,5,10,16,17 18 ,19
De acuerdo al tiempo de evolución los HSD se clasifican en: agudos (si tienen menos
de cuatro días después del trauma); subagudos (entre el cuarto o séptimo día, hasta
el decimoquinto día y crónicos); cuando sobrepasan los quince días. 5, 6, 10, 17, 18, 23
La imagen tomográfica típica del HSD es una zona hiperdensa, en forma crescente, en
medialuna y que se encuentra situada entre la corteza cerebral y la tabla interna del
cráneo, extendiéndose ampliamente por todo el hemisferio cerebral con un borde
lateral convexo y otro medial cóncavo, se asocia con gran desplazamiento o efecto de
masa sobre las estructuras de la línea media y el sistema ventricular. 6, 10, 16
La demostración de sangre en la cisura interhemisférica y en el tentorio pueden
ayudar al diagnóstico diferencial de una localización subdural, sin embargo, ambos
18

19. hematomas, epidural y subdural usualmente requieren cirugía por lo que el
diagnóstico diferencial no es de gran importancia. En muchos casos, el HSD es
acompañado por marcado edema ipsolateral y el efecto de masa es pronunciado. El
desplazamiento de las estructuras de la línea media puede bloquear el agujero de
Monro y el ventrículo contralateral entonces estará dilatado. 19
Los factores que se asocian a mal pronóstico y determinan la evolución del paciente
son la desviación de la línea media (DLM) mayor de 10mm., grosor del hematoma
>18mm., presencia de contusión cerebral y lesiones extracraneales que con frecuencia
acompañan al hematoma subdural. La DLM <10mm., o la presencia de HSD con un
grosor <10mm., se asocia a 85-90% de supervivencia, en cambio un HSD mayor de
30mm., tiene una mortalidad hasta del 90%. 17
El Banco de Datos de Coma Traumático (BDCT) reporta la hemorragia subaracnoidea
(HSA) postraumática en 40-48% de pacientes con TCE grave. 5, 9, 13 Su presencia eleva
de 3.6 veces el riesgo de evolución desfavorable y muerte en el paciente con TEC
severo. 5, 9
La HSA es el hallazgo más frecuente en un TCE, puede acompañar a una contusión
cerebral o de manera más difusa al daño axonal difuso, su frecuencia oscila entre el 33
a 61% de los pacientes según otros estudios revisados 6, 9, 17. Aparece como una
imagen hiperdensa de distribución irregular que se extiende alrededor de los surcos
cerebrales y en los espacios cisternales, puede estar producido por lesiones de golpe,
de contragolpe, y también se observan en lugares lejanos a estas zonas. Sitios
característicos para su localización son la cisterna interpeduncular y la cisura de
Silvio (sobre en los giros de la convexidad del cerebro). 16, 19
Los mecanismos postulados para su producción son: a) hemorragia de una contusión
cortical a través de la piamadre al espacio subaracnoideo, b) hemorragia por
laceración y cizallamiento de vasos, y c) hemorragia ventricular inicial que se
19

20. visualiza más tarde en cisternas o surcos. 16 Este tipo de hemorragia no suele generar
efecto masa y el cuadro clínico propio se relaciona con la frecuente génesis de
vasoespasmo y/o con la clínica derivada de lesiones asociadas. Al igual que en el
caso de la hemorragia intraventricular también la hidrocefalia puede ser una
complicación de la HSA traumática. 16, 17
El trauma craneoencefálico intra-axial se presenta como hemorragias dentro del
parénquima cerebral. Incluye: contusión hemorrágica cerebral o edematosa,
hematomas intraparenquimatosos y hemorragias petequiales. 10
La contusión hemorrágica cerebral es la lesión más frecuente en pacientes tras un
TCE. 5 Puede encontrarse en cualquier localización dentro del cerebro y la zona
contundida se presenta como una mezcla de imágenes hipo e hiperdensas debido a
múltiples lesiones petequiales dispersas en el área lesionada asociadas con áreas de
edema y necrosis tisular. 5, 16, 17, 18, 19, 20
Las contusiones pueden ser divididas en varios apartados dependiendo de su
localización: Así, tenemos las contusiones asociadas a fractura por el efecto directo
del impacto óseo sobre el cerebro; se localiza subyacente al área de impacto y al igual
que la asociada a la fractura el choque directo del hueso y el cerebro genera la lesión.
Por el contrario, las contusiones hemorrágicas asociadas a contragolpe se sitúan en la
región contralateral al área de impacto. 5, 19, 25
Las áreas anteroinferiores de la región frontal y de los lóbulos temporales son las
regiones mas afectadas debido al deslizamiento que dichas regiones sufren sobre la
superficie de las fosas craneales media y anterior durante la súbita aceleración-
desaceleración que acompaña al traumatismo. En concreto, las áreas que más
frecuentemente suelen sufrir contusiones son las subyacentes a las superficies óseas
groseras o más prominentes (hueso frontal inferior, cresta petrosa, etc.) La región
20

21. parasagital es también lesionada con relativa frecuencia, mientras que regiones
occipital y el cerebelo son raramente afectadas. 16, 17, 18, 19
El hematoma intraparenquimatoso cerebral es un área hiperdensa,
intraparenquimatosa de límites bien definidos, y con una atenuación entre 70 y 90
UH. Según los criterios del BDCT ha de tener un volumen superior a 25 cm3 para que
se considere su entidad como lesión masa. 5, 13, 16 Esta distinción por el volumen de la
masa, es probablemente más una distinción con perspectivas quirúrgicas y prácticas
que una distinción estrictamente neuroanatómica. Los hematomas
intraparenquimatosos de alto volumen no son exclusivos del TCE grave, pues tienen
una alta incidencia en pacientes con TCE menos severo (TCE moderado e inclusive
pacientes con puntuación de 13 en la ECG), por lo que la hipertensión endocraneal,
más que el volumen, será el elemento clave que lleve a la toma de decisión
quirúrgica. Los hematomas localizados en los ganglios basales tienen muy mal
pronóstico, con una mortalidad de 60%. 16, 17
La TC puede aportar elementos claves para su evacuación, uno de los parámetros es
el desplazamiento de línea media (DLM). Si el DLM es superior a 5 mm, más
probablemente la contusión hemorrágica debe ser evacuada quirúrgicamente;
aunque, en la actualidad ésta medida ha ascendido hasta los 7 mm 5, 16 (medido en un
corte axial de TC). Especial atención, y probablemente importante precocidad
quirúrgica merecen los pacientes en los que la TC muestra contusiones hemorrágicas
voluminosas de lóbulo temporal que comprimen las cisternas de la base, ya que en
estos enfermos, es posible observar súbitos deterioros del nivel de conciencia incluso,
sin importantes incrementos de la presión intracraneal. 17, 18
La frecuencia de hemorragia intraventricular es de 1 a 5 % en TCE cerrado y su
presencia se asocia a muy mal pronóstico. 5, 8, 23 Se produce por el acceso al espacio
intra-ventricular de sangre procedente de un hematoma cerebral subyacente y menos
frecuentemente por laceración de venas sub-ependimarias. La clínica asociada
21

22. depende sobre todo de las lesiones acompañantes y su complicación mas frecuente es
el desarrollo de hidrocefalia. 16
La lesión axonal difusa (LAD) es un tipo de lesión especial que se presentan en 2 a 16
% de los pacientes con TCE grave 1, 6, 10. Por lo general se trata de un paciente en
estado de coma cuyos hallazgos por TC no son congruentes con el estado neurológico
ya que con mayor frecuencia tiene apariencia normal. Las lesiones son debidas a los
movimientos de rotación y aceleración/desaceleración del cráneo; como consecuencia
se producen estiramientos, separación y rotura de tractos de fibras nerviosas. 16
La mayor parte de las LAD son pequeñas y menos del 30% al 50% son hemorrágicas,
por lo que la TC no es el método más apropiado para su diagnóstico, siendo la
resonancia magnética de mucha mayor sensibilidad diagnóstica. 10 Son lesiones por
cizallamiento de las fibras nerviosas; las localizaciones más frecuentes son la zona de
unión de la sustancia gris con la sustancia blanca lobar (60%), cuerpo calloso (40%) y
tronco del encéfalo. A nivel lobar se presentan como pequeñas lesiones ovoideas con
su eje mayor dirigido en el sentido del axón afectado. Este tipo de lesiones tiene
cierta predilección por la región parasagital, siguiendo en orden de frecuencia el
cuerpo calloso y en especial la zona del esplenio. 1, 16, 17, 19 El daño axonal difuso
representa uno de los hallazgos clínicos más relevantes en pacientes con TCE dado
que se produce una afectación de las comunicación no solo intrahemisférica, sino
interhemisférica. 16
Las fracturas del cráneo se clasifican por su morfología en lineales, deprimidas y
conminutas. Fracturas alineadas son las más frecuentes y representan en el 70% de
casos. 24 En la base de cráneo, los sitios más frecuentes de fractura o puntos débiles
son: techo orbitario, base de fosa craneal y media, lámina etmoidal y cavidad
timpánica. 13,17,24,25
22

23. Las fracturas de la fosa craneal anterior se clasifican en los cuatro tipos siguientes:
tipo I, fractura cribiforme, lineal, a través de la lámina cribiforme, sin afectar los senos
frontal y etmoidal. Tipo II, fractura fronto-etmoidal, a través de la porción media del
piso de fosa anterior, afecta las paredes de los senos etmoidal y/o seno frontal medio.
Tipo III, fractura frontal lateral, desde y a través del seno frontal lateral hasta la pared
superior interna de la órbita. Tipo IV, mixta, es una combinación de las anteriores. 17,24
Las fracturas de la fosa craneal media se clasifican de acuerdo a la dirección del trazo
de fractura en relación a la pirámide petrosa en: longitudinal, que va paralela al eje
longitudinal de la pirámide petrosa. Inicia en la porción escamosa del hueso temporal
y se extiende hasta el conducto auditivo externo o apófisis mastoidea. Transversa, la
cual es perpendicular al eje longitudinal de la pirámide petrosa. Las fracturas
combinadas combinación de ambas. 17,24
Las fracturas de la fosa craneal posterior se dividen en fracturas del clivus, hueso
occipital y cóndilos occipitales. 17, 24 Según su dirección pueden ser longitudinales,
transversas, oblicuas y del anillo occipital. Los trazos longitudinales del occipital
son los más graves, se asocian a lesiones de las estructuras de fosa posterior y cursan
con una tasa de mortalidad elevada.
La neumoencefalia es la inclusión de aire a nivel intra-axial o extra-axial asociada a
fractura de la base, senos paranasales o celdillas mastoideas. Si existe a nivel
intraventricular con más frecuencia se trata de un TCE grave. 19,23
Los factores de mal pronóstico en el TCE con hematomas intracraneales son: volumen
mayor de 25cc., hematoma epidural con grosor mayor de 15mm, hematoma
subdural con grosor mayor de 10mm, hematoma cerebeloso con diámetro mayor de
3cm, desviación de la línea media (DLM) mayor de 5mm, diferencia mayor de 5mm
entre el grosor del HS y DLM, lesiones intracraneales asociadas, edema cerebral
23

24. severo, obliteración de cisternas mesencefálicas y hemorragia subaracnoidea (HSA)
grados 2-4 de la clasificación de Fisher (vasoespasmo, drenaje ventricular). 17
Entre las lesiones secundarias al TCE sobresalen las herniaciones cerebrales 16, 17, 19, 20,
21,22 Las herniaciones representan el desplazamiento de estructuras cerebrales desde
su compartimento habitual hasta compartimentos contiguos. La hoz del cerebro, el
tentorio y el foramen magnum, son los elementos frontera a través de los cuales se
producen dichos desplazamientos.16, 17 La TC nos permite evaluar algunos factores
de riesgo para el cerebro que se sobreañaden a la propia lesión primaria, así; cambios
en el volumen cerebral tras el trauma, representan un indicador precoz de
hipertensión endocraneal y el desplazamiento de estructuras cerebrales como
consecuencia del mismo pueden inducir al desarrollo de zonas isquémicas o infartos
cerebrales. 19, 20, 21, 22
Los tipos de hernia encefálica son: uncal; subfalcina; central transtentorial ascendente
y descendente; transalar o transesfenoidal ascendente y descendente; y tonsilar
(amigdalina). 1, 5, 10, 15, 19, 20, 21, 22
La herniación uncal ocurre cuando el aspecto medial del lóbulo temporal (uncus),
migra a través del borde libre del tentorio. Esto causa presión sobre el tercer nervio
craneal, interrumpiendo la conducción parasimpática hacia el ojo y resulta en
dilatación pupilar. Así, la dilatación de la pupila unilateral, es el clásico signo de
herniación transtentorial y usualmente (80%) ocurre ipsolateral al lado de la
herniación. 17, 25. Adicionalmente a la presión sobre el tercer par craneal, la herniación
transtentorial, comprime el tallo cerebral. Debe sospecharse su existencia por
tomografía ante un desplazamiento lateral del uncus hacia la cisterna ambiens con
borramiento de dicha cisterna, de la cisterna suprasellar, distorsión del eje
troncoencefálico asociada con frecuencia a hidrocefalia del ventrículo lateral
contralateral (más evidente a nivel del asta occipital) debido a la compresión del
acueducto cerebral y del tercer ventrículo. Si la compresión es severa y prolongada,
24

25. puede desarrollarse un infarto hemorrágico en el pedúnculo cerebral por su
compresión contra el borde del tentorio. También pueden aparecer imágenes
hipodensas occipitales compatibles infarto occipital por compresión de la arteria
cerebral posterior contra el borde libre de la tienda del cerebelo. 17, 19, 21, 25
La herniación subfalcina es el resultado del desplazamiento del giro del cíngulo por
debajo de la hoz del cerebro y por encima del cuerpo calloso. En general, está
causada por el desarrollo de una masa frontal unilateral, pudiendo observarse en la
TC el desplazamiento contralateral del girus del cíngulo. 17, 19, 21, 22 Con herniaciones
completas es posible el desarrollo de isquemia en los territorios de la arterial de la
cerebral anterior por compresión de la misma. La herniación subfalcina no causa el
mismo efecto al tallo cerebral, como aquel causado por la herniación transtentorial. 25
La hernia central transtentorial descendente es causada por lesiones tipo masa
parasagitales que desplazan diencéfalo y mesencéfalo hacia abajo a través de la
incisura temporal. Se identifica en la TC por obliteración de todas las cisternas de la
base (cuadrigémina, interpeduncular, prepontina, suprasellar y quiasmática), y
también sugiere su presencia el desplazamiento hacia abajo de la glándula pineal.
Es frecuente su asociación con hemorragia de Duret, la cual aparece como una
imagen hiperdensa central en la región de la protuberancia o mesencéfalo inferior y
se debe a isquemia de tronco encefálico por lesión de las arterias perforantes de la
región pontina. Este hallazgo debe diferenciarse de la hemorragia del tallo encefálico
por impacto directo, que no se asocia a hernia central y puede aparecer en el primer
estudio radiológico del paciente después del traumatismo, y que está producida por
un súbito desplazamiento tronco encefálico lateral. 17, 18, 20, 23, 25
25

26. La hernia central transtentorial ascendente (herniación cerebelosa) ocurre por el
desarrollo de lesiones masa a nivel de fosa posterior, lo que genera desplazamiento
del cerebelo y demás estructuras contenidas en la fosa a través de la apertura
transtentorial y como consecuencia se observa compresión significativa de la porción
superior del tallo cerebral. Los hallazgos tomográficos asociados son: aplanamiento
de la cisterna cuadrigémina, así como, borramiento de la cisterna ambiens y cisterna
cerebelosa superior, debidos al desplazamiento superior del vermis cerebeloso.
También es frecuente la disminución de tamaño o no visualización del cuarto
ventrículo y la asociación de hidrocefalia. 17, 18, 20, 23, 25
La herniación tonsilar (de las amígdalas cerebelosas o amigdalina) sucede por
incremento en la presión a nivel de la fosa posterior; las tonsilas cerebelosas son
desplazadas en sentido caudal, a través del agujero magno, causando compresión
sobre la porción inferior del tallo cerebral y el cordón espinal cervical posterior, en su
paso por el agujero magno. Se demuestra en la TC por borramiento de la cisterna
magna, y al igual que en las hernias centrales transtentoriales, la resonancia
magnética tiene mayor capacidad diagnóstica que la TC. 17, 18, 20, 23, 25
La herniación transalar ascendente se produce por una lesión tipo masa de grandes
proporciones en la fosa craneal media, que desplaza al lóbulo temporal y a la arteria
cerebral media en dirección anterosuperior, sobre el ala esfenoidal. La herniación
transalar descendente es debido a una lesión tipo masa en la fosa craneal anterior,
que desplaza en sentido posteroinferior al lóbulo frontal, sobre el ala esfenoidal. 19
Entre los aspectos técnicos del estudio tomográfico debe tomarse en cuenta un
protocolo estándar de TC para la evaluación del TCE agudo, es la obtención de cortes
axiales10 desde la base del cráneo hasta el vértice, con intervalos de 4.5mm, sin medio
de contraste; otros protocolos emplean cortes de 8-10 mm., de grosor en la región
supratentorial y de 4mm., en fosa posterior. No suele ser rutinario el empleo de
contraste intravenoso en los estudios urgentes del paciente con TCE agudo 19, las
26

27. excepciones serían: sospecha de hematoma subdural isodenso, hundimiento del
vértex (para evaluar la permeabilidad del seno longitudinal superior) o sospecha de
fístula carótido-cavernosa.
A partir del scan primario se obtienen tres series de datos evaluando las diferentes
ventanas que nos permite el equipo: ventana para hueso, ventana para tejidos
blandos y ventana subdural o intermedia. 10,19 Primero, en ventana para hueso buscar
la presencia de fracturas, iniciando en la bóveda craneal y extendiéndose hacia la
base del cráneo y los huesos faciales. Las fracturas del cráneo pueden ser clasificadas
como lineales o conminutas, algunas veces difíciles de visualizar en una imagen
individual de tomografía. La vista de scout en el scan de TC, es equivalente a la
radiografía lateral de cráneo, y a menudo es útil para demostrar las fracturas lineales.
Las fracturas conminutas tienen características complejas, por ser fracturas de
múltiples componentes. Si hay fragmentos desplazados hacia adentro; se define
como una fractura de cráneo deprimida.
Luego, en ventana para tejidos blandos buscar hematomas extra-axiales (HED, HSD),
intraparenquimatosos o contusiones. Explorar el cerebro por cualquier evidencia de
neumoencéfalos, hidrocéfalos, edema cerebral, desplazamiento de la línea media o
compresión de las cisternas subaracnoideas en la base del cráneo.
Finalmente, hay que examinar la ventana subdural o intermedia, por cualquier
hemorragia que no pueda ser visualizada fácilmente en la ventana para tejidos
blandos.
Es necesario un protocolo de lectura e interpretación de la TC en la fase aguda del
TCE. 16 La lectura de la TC tras un TCE con una perspectiva no solamente quirúrgica,
sino fisiopatológica e incluso pronóstica, la convierte en una técnica de extraordinaria
utilidad, no solo para establecer la indicación de evacuación de una lesión
hemorrágica, sino también para soportar la indicación de técnicas de monitorización,
27

28. tales como la monitorización de la presión intracraneal. Ello obliga a que la
realización de la TC sea un proceso activo en cuanto a la indicación de las
especificaciones técnicas así como también debe serlo, la lectura e interpretación de
las imágenes. 16
La evaluación de las imágenes de la TC debe realizarse en dos fases: 16 En la primera
fase: se realiza un estudio descriptivo de las imágenes observadas, así, en la lectura se
debe hacer constar: presencia o ausencia de estructuras fisiológicas en su posición y
tamaño normal (incluyendo los espacios de líquido cefalorraquídeo y la del septum
pellucidum), la presencia o ausencia de lesiones hiperdensas, como en el caso de
ciertas lesiones hemorrágicas de gran volumen (analizando su volumen, morfología y
extensión), la existencia de lesiones hemorrágicas de pequeño volumen, indicativas
en muchas ocasiones de lesión axonal difusa, (donde la TC tiene escasa utilidad
diagnóstica) y también deben identificarse y evaluarse lesiones hipodensas,
incluyendo su distribución y extensión (por su posible origen vascular). 16
En la segunda fase se analiza la influencia que ciertas imágenes patológicas puedan
condicionar; o bien, la ausencia de estructuras intracraneales normales. En este nivel,
el análisis de la imagen debe llevar a inferir la existencia o ausencia de ciertas
condiciones fisiopatológicas que acompañan al TCE, como en el caso de hipertensión
endocraneal, hernias cerebrales, o compromiso de estructuras vasculares de la base
del cráneo. Es igualmente importante el análisis del desplazamiento o compresión de
estructuras cerebrales de relevancia funcional a fin de inferir las consecuencias que
por el efecto "cono de presión" se producen sobre estructuras cerebrales "base". El
establecimiento de la sospecha diagnóstica de alguna de estas entidades clínicas es, en
ocasiones de tanto o más valor en el cambio de actitud terapéutica como el simple
hecho de la existencia de una lesión estructural. 16
28

29. Entre los hallazgos de TC en TCE 26 según la lesión predominante tenemos las
siguientes: edema cerebral, contusiones, hematoma epidural, hematoma subdural,
hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea y pneumoencéfalo. 26
El edema se clasifica en los grados siguientes: I, borramiento u obliteración de los
surcos de la convexidad, de manera unilateral o bilateral. Grado II, es el grado I más
borramiento del valle silviano. Grado III, es el grado I más el grado II y borramiento
de las cisternas basales y ventrículos laterales.
Las contusiones cerebrales pueden ser hemorrágicas y no hemorrágicas. Se debe
describir tamaño, localización y volumen. El volumen equivale aproximadamente al
75% del volumen producto de la multiplicación de sus tres dimensiones. Por ejemplo,
si una lesión mide 2x3x2cm=12cc., entonces ¾ de 12 es 9cc.; por lo tanto, el volumen
es 9cc. 26
El hematoma epidural (HED) se clasifica en: grado I (hematoma que en su diámetro
máximo de la tabla interna a la parte interna del hematoma sea menor de 1cm). Grado
II (de 1 a 3cm). Grado III (mayor de 3cm., con desplazamiento de estructuras
cerebrales). 26
El hematoma subdural (HSD) se clasifica según su localización anatómica, el tiempo
de evolución y cantidad o espesor. Según su localización anatómica es lobar, bilobar,
hemisférico y bilateral. Según el tiempo de evolución se divide en agudo de 0 a 3
días; subagudo de 3 a 20 días; y crónico más de 21 días. Si es crónico, se debe
determinar la presencia de membranas visibles en fase simple y la
compartimentalización. Según la cantidad o espesor se clasifica en grado I (menor a 1
cm); grado II (de 1 a 3cm); grado III (mayor de 3cm); y grado IV (con herniación).
Uno de los sistemas de clasificación más utilizados para la HSA es la de Fisher 7,9,16 la
que establece cuatro grados, los cuales son: grado 1, sin evidencia de sangre en la TC.
No predice vasoespasmo. Grado 2, sangre difusa pero no lo bastante para formar
29

30. coágulos. No predice vasoespasmo. Grado 3, sangre abundante formando coágulos
densos >1 mm en el plano vertical (cisura inter-hemisférica, cisterna insular, cisterna
ambiens) o > 3x5mm., en el plano longitudinal (cisterna silviana e interpeduncular).
Predice vasoespasmo severo. Grado 4, comprende hematoma intracerebral o
intraventricular con o sin sangre difusa o no apreciada en las cisternas basales. No
predice vasoespasmo. El riesgo de evolución desfavorable aumenta con el grado
tomográfico en la clasificación de Fisher, así tenemos: grado 1 (31%), grado 2 (46%),
grado 3 (61%) y grado 4 (78%). 17
El neumoencéfalo o inclusión de aire en el encéfalo se clasifica de acuerdo al tamaño
de las burbujas en cuatro grados. Grado I: pequeñas burbujas (menores de 1cm).
Grado II: medianas burbujas (de 1 a 3cm). Grado III: grandes burbujas (más de 3cm.,
en un sitio o más). Grado IV: neumoencéfalo a tensión (con desplazamiento de las
estructuras del contenido del cráneo). 26
Al describir las heridas por proyectil de arma de fuego se deberá especificar si tiene o
no, lesión intracraneal, con o sin fractura de cráneo y con orificios de entrada y salida
en la piel. Los tipos de heridas por proyectil de arma de fuego se dividen en: a)
penetrante (penetra y se localiza a nivel intracraneal); b) perforante (penetra y sale del
cráneo); c) no penetrante. Debe aclararse la trayectoria de la bala, considerando el eje
mayor del encéfalo: transversa, longitudinal, tangencial y oblicua.
Actualmente, la clasificación de los hallazgos tomográficos más utilizada durante la
etapa aguda-subaguda del TCE es la del BDCT propuesta por Marshall y
colaboradores (Anexo No 3). Se basa en la situación de las cisternas mesencefálicas,
la desviación de la línea media (DLM) y la presencia o ausencia de lesiones focales
para categorizar los hallazgos en TC en seis grupos diferentes. 5,13,14 Esta clasificación
permite la identificación de sujetos en riesgo de sufrir deterioro secundario a
hipertensión intracraneal. Además, permite el establecimiento del pronóstico de los
30

31. enfermos en cuanto al riesgo de muerte, así como categorías generales de buena y
mala evolución. 10, 13
Los grados de lesión van de I a VI. Grado I o lesión difusa tipo I: sin alteraciones
visibles en la TC. Grado II o lesión difusa tipo II: cisternas visibles, con
desplazamientos de la línea media de 0-5mm y/o lesiones densas presentes (subtipo
1); con lesiones de densidad alta o mixta, pero con volumen <25cc., (subtipo 2); y
puede incluir fragmentos óseos y cuerpos extraños (subtipo 3). Grado III o lesión
difusa tipo III (inflamación): cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de
la línea media de 0-5mm, sin lesiones isodensas o mixtas con un volumen >25cc.
Grado IV o lesión difusa tipo IV: desplazamiento de la línea media >5mm, sin
lesiones de densidad alta o mixta con volumen >25cc. Grado V o lesión focal
evacuada: cualquier lesión evacuada quirúrgicamente. Grado VI o lesión focal no
evacuada: lesión de densidad alta o mixta >25cc., no evacuada quirúrgicamente.
31

32. DISEÑO METODOLOGICO
Tipo de Estudio: descriptivo, observacional, de correlación.
De un universo de 2032 pacientes, que fueron atendidos en la emergencia del
HEALFM por el servicio de neurocirugía, con el antecedente de haber sufrido trauma
en la región cefálica; 317 fueron ingresados en el período comprendido entre el 1ro
de julio y 31 de diciembre del 2008. Los pacientes ingresados fueron evaluados por
neurocirugía desde el punto de vista clínico haciendo uso de la puntuación de la
ECG con base a los criterios de Jennett y Teasdale, lo que permitió su clasificación
dentro de las categorías de TCE leve, moderado y severo. Para efectos del estudio, se
revisaron los 317 expedientes de los pacientes que ingresaron por TCE en el período
ya señalado.
Para la muestra fueron seleccionados todos los pacientes con TCE moderado y severo,
así como, los que tenían 13 puntos en la ECG. De ellos, se excluyeron 30 casos cuya
TC no había sido realizado en el CAT y 33 casos por haber fallecido sin el estudio de
imágenes. Finalmente, la muestra fue integrada por 126 pacientes que cumplían con
los criterios de inclusión, distribuidos como sigue, 48 con TCE grave, 50 con TCE
moderado y 26 pacientes con 13 puntos en la ECG.
Los criterios de inclusión fueron: 1) Pacientes que ingresaron a la sala de
Neurocirugía por TCE moderado y severo al que se le realizó TC de cráneo. 2) TCE
moderado y severo en etapa aguda (menos de 72 horas de evolución del trauma)
cuando se realizó la TC de cráneo. 3) TCE grado II y III, con estudio de TC previo a la
realización de cirugía de cráneo. 4) TCE con puntuación de 13 en la ECG, que ingresa
a neurocirugía y que tiene TC en el CAT.
32

33. Los criterios de exclusión fueron: 1) TCE leve (14 o 15 puntos en ECG). 2) Paciente
con diagnóstico clínico de TCE moderado o severo, que falleció sin realizarse TC de
cráneo. 3) Imposibilidad para realizar TC de emergencia, por inestabilidad
hemodinámica importante. 4) TCE moderado o severo que solo tiene TC en el
período post- quirúrgico. 5) TCE moderado, severo y con 13 puntos en ECG, que no
tiene TC en el sistema de archivo de imágenes médicas (SAVIM), en el CAT, del
HEALFM.
Técnicas de recolección de datos:
Luego de la valoración por neurocirugía en el servicio de emergencia, todos los
pacientes a los que se les solicitó el estudio de tomografía fueron recibidos en el CAT.
La TC fue realizada con un tomógrafo helicoidal, multicorte, de seis canales, marca
Phillips, Modelo Brilliance. Para la realización del estudio los pacientes se colocaron
sobre la camilla del equipo, en decúbito supino, con los brazos extendidos a los lados
del cuerpo, la cabeza en posición indiferente dirigida hacia el gantry y para sujetar el
cráneo en la posición requerida, se usa una banda radiotransparente. Se introdujeron
los datos de cada paciente a la consola del equipo y una vez centrado el rayo de
incidencia en la región cefálica, se realizó el estudio usando el protocolo pre-
establecido para el TCE. Se hicieron cortes axiales de cráneo desde la base hasta la
convexidad, de 4.5mm., de espesor, en fase simple únicamente. Las imágenes
obtenidas quedaron almacenadas en el SAVIM para su posterior interpretación,
mismas que pueden ser reconsultadas o revaloradas por otros radiólogos o el equipo
de neurocirugía.
A partir del expediente clínico, se llenó una encuesta a todos pacientes que reunieron
los criterios de inclusión. Se documentó el mecanismo del TCE, la influencia de
alcohol o estado de intoxicación alcohólica al ingreso; datos del examen neurológico
tales como, puntuación de la escala de coma de Glasgow (ECG) y estado pupilar, así
como la condición de egreso (vivo o fallecido). Se calculó el promedio la desviación
33

34. estándar para la edad y el tiempo transcurrido entre el trauma y el ingreso del
paciente.
A partir de fuente primaria en la estación de trabajo del tomógrafo, el investigador
obtuvo los hallazgos del estudio de imágenes. Haciendo uso de las ventanas para
parénquima e intermedia, en cortes axiales, se realizaron diferentes medidas como
son: desplazamiento de la línea media, grosor del hematoma epidural, subdural y
hemorragia sub-aracnoidea, todas fueron expresadas en milímetros. En cortes axiales
y coronales se determinó el volumen de los hematomas intraparenquimatosos (o
intra.axiales) y de los hematomas epidurales y subdurales, lo que fue expresado en
centímetros cúbicos (cc). Para expresar los hallazgos según el protocolo estándar para
la lectura de la tomografía en el TCE usando la clasificación del Banco de Datos del
Coma Traumático (BDCT) propuesto por Marshall, se determinaron los diferentes
grados de edema cerebral según la presencia o no de borramiento de surcos y cisuras,
volumen de las lesiones y compresión ventricular y/o cisternal.
Con ventana de hueso se documentó la presencia o no de fracturas en la base de
cráneo o la bóveda, tomando en cuenta si es deprimida (mayor de 5mm), conminuta
y/o la presencia de cuerpos extraños. Fue reportada la presencia de neumoencefalo
en diferentes grados según su medida expresada en mm.
Recolección de datos:
Los datos del expediente clínico fueron recolectados en una ficha elaborada para tal
fin (anexo 2). La información aportada por las imágenes fue recolectada en una ficha
adicional diseñada de acuerdo al protocolo estándar para la lectura del estudio
tomográfico de pacientes con TCE (anexo 3). Las variables para ambas encuestas
fueron debidamente seleccionadas para dar respuesta a cada objetivo específico.
34

35. Plan de análisis:
Se llevaron a cabo pruebas de validación estadística através del coeficiente Kappa,
con la finalidad de determinar la fiabilidad y reproducibilidad del investigador. Para
tal fin, a partir de la muestra se seleccionaron al azar 15 casos, los cuales fueron
interpretados en un segundo tiempo por el investigador y de manera independiente
por el radiólogo, tutor del estudio. A fin de poder realizar las comparaciones
requeridas entre el investigador y el radiólogo, se seleccionaron variables de interés
pre-establecidas (desviación de la línea media, volumen de los hematomas, presencia
de contusión cerebral, hematomas epidural y subdural, , hernias, infartos, fracturas y
grados de HSA y edema) Los datos obtenidos fueron analizados con el paquete
estadístico SPSS para Windows; se hicieron índices de correlación para determinar
variabilidad intra-observador, así como variabilidad inter-observador, tomando como
parámetro de comparación la lectura realizada por el tutor. Para cada una de las
variables seleccionadas, en ambas pruebas se observó un alto índice de coincidencia
entre el investigador y tutor. Los valores obtenidos através del índice Kappa, dieron
como resultado un valor de K que osciló en el rango entre 0.75–0.89 para la
variabilidad intra-observador y de 0.73–0.86 para la variabilidad inter-observador.
Los datos clínicos de cada paciente, así como, los datos de las imágenes, fueron
procesados y analizados haciendo uso del paquete estadístico SPSS, versión 12.0.
Para su presentación se obtuvieron tablas de distribución de frecuencia de las
variables clínicas tales como; sexo, edad, procedencia, mecanismo del TCE, estado
de ebriedad al momento del trauma, tipo de TCE según la ECG, presencia de
alteraciones pupilares y condición de egreso. Asimismo, se obtuvieron tablas de
distribución de frecuencia para las variables del estudio de imágenes; como son,
contusión cerebral, grados de hematoma epidural, subdural y hemorragia sub-
aracnoidea, contusión cerebral, lesión axonal difusa, presencia de hernia y/o infarto
cerebral, neumoencéfalo, fracturas, tipos de fractura y categoría de lesión según la
clasificación de Marshall.
35

36. RESULTADOS
Fueron revisados los expedientes de 317 pacientes que ingresaron por TCE al
HEALFM, en el segundo semestre de 2008, de los que 126 casos, cumplieron los
criterios de inclusión.
El promedio de edad en los pacientes fue de 30.5 años 14.8 y el 75% (92) oscilaron
entre los 15 y 45 años. Predominó el sexo masculino en el 89% (112) y la procedencia
urbana 81% (102). Existió el antecedente de ingesta alcohólica en el 45% (57) de los
cuales la mayoría ingresó en estado de intoxicación alcohólica aguda. El promedio de
tiempo transcurrido entre el TCE y el ingreso al hospital fue de 10.7 horas 4.5
cuadro 1. Los mecanismos del TCE más frecuentes fueron el accidente
automovilístico con el 48% (60) y las caídas con 21% (26), cuadro 2. El TCE
moderado fue el más frecuente con 40% (50), cuadro 3. El 35% (44) de los pacientes
mostró alteraciones pupilares, fueron más frecuentes en los que tenían TCE grave (35
de 44) en los que predominó la afección unilateral en el 70% , cuadro 4A y 4B.
En el cuadro 5 se detalla la frecuencia de las principales lesiones encontradas en la
TC craneal. El hematoma epidural se presentó en el 32% (41); fue mayor de 10mm.,
en 54% (22 casos de 41), cuadro 6. El hematoma subdural se observó en el 54% (68);
en el 78% de los casos (53 de 68) fue grado I, cuadro 7. En el 66% (83 casos) se
observaron contusiones intraparenquimatosas. La contusión hemorrágica se presentó
en el 76% (63); la contusión no hemorrágica o edematosa en el 8% (7); y las
hemorragias petequiales en el 16% (13), cuadro 8.
La hemorragia subaracnoidea se presentó en el 53% (67), el grado 2 fue el más
frecuente con 29% (36), siguiéndole en orden de frecuencia el grado 3 con 14% (18),
cuadro 9. La lesión axonal difusa se encontró en el 7% (9 casos), cuadro 10. El
neumoencéfalo se detectó en el 37% (47), cuadro 11. Hubo fractura en el 86% (96),
involucrando a la bóveda craneal en el 34% (34) y a la base en el 66% (63), cuadro
36

37. 12A. La fractura alineada fue la más frecuente con 67% (63), seguida por la fractura
deprimida con criterio quirúrgico con 14% (13 casos de 96), cuadro 12B.
Según la clasificación de Marshall las lesiones más frecuentes fueron: la lesión difusa
tipo II con 43% (54) y la lesión focal o tipo VI con 35% (44), cuadro 13. La herniación
cerebral se presentó en el 25% (31 casos). Tomando en cuenta la severidad del trauma
se presentó herniación cerebral en el 44% (21 de 48) con TCE grave y en el 18% (9 de
50) con TCE moderado, cuadros 14A y 14B.
Egresaron vivos el 61% (77) y fallecieron el 33% (42). Fallecieron el 58% (28) de los
que tenían TCE grave y el 24% (12) de los que tenían TCE moderado. De los
pacientes que egresaron vivos, el 31% (15) tenía TCE grave y el 76% (38) tenía TCE
moderado. Los siete pacientes que egresaron en estado de coma tenían TCE severo,
cuadro 15. Según la clasificación de Marshall, la lesión difusa tipo II fue la más
frecuente 43% (54). En los pacientes con TCE grave la lesión que predominó fue focal
tipo VI con 40% (19) seguida de lesión difusa tipo III con 27% (13). En el TCE
moderado fue más frecuente la lesión difusa tipo II con 54% (27), cuadro 16.
Fallecieron el 62% de los que tenían lesión tipo III (10 de 16) y el 41% con lesión tipo
VI (18 de 44). Egresaron vivos el 80 % con lesión tipo II (43 de 54) y el 55% con lesión
tipo VI (24 de 44). Egresaron en estado de coma dos pacientes de cada una de las
categorías III, IV y VI respectivamente, cuadro 17.
Entre los hallazgos clínico-radiológicos más relevantes se observó que el 73% de
pacientes con TCE grave y el 62% de los fallecidos presentaron alteraciones pupilares.
En el 49% de pacientes con TCE grave se observó herniación cerebral y en dos casos
se asoció a infarto cerebral. Por otro lado, el 50% de pacientes que tenían hernia
cerebral mostraron alteraciones pupilares, cuadro 18.
El índice de letalidad de las lesiones tipo III fue de 62% y de 40% y 41% para las
lesiones tipo IV y VI, respectivamente, cuadro 19. Se operaron 20 de los 48 casos de
37

38. TCE grave, 26 de los 50 con TCE moderado y 10 de los 28 con 13 puntos en la ECG.
De 56 pacientes operados, 37 tuvieron lesión tipo VI y 11 de ellos, lesión tipo II.
DISCUSIÓN
El TCE es en la actualidad un problema de salud pública a nivel mundial, 1 Nicaragua
no es la excepción y tratando de alcanzar una dimensión aproximada de la magnitud
que tiene en nuestro país, hemos realizado el presente estudio.
El TCE predominó en jóvenes, el 75 % de ellos oscilaron entre las edades de 15 y 45
años, con un promedio de edad de 30.5 años y la mayoría eran procedentes de áreas
urbanas igual que en la mayoría de series revisadas 1, 6, 8, 10, 11, 13, 28. El sexo masculino
fue el más afectado con una relación hombre mujer de 8:1, lo que no corresponde con
los estudios previos donde se habla de una relación hombre-mujer que oscila desde
2:1 hasta 4:1 1, 8, 10, 11, 13; considero que esto podría estar asociado al hecho de que en la
mayoría de casos existía el antecedente de haber sufrido el trauma bajo efectos del
alcohol, una práctica que es más común entre los hombres. La ingesta de alcohol
como factor asociado, se encontró en porcentajes similares a los reportados por
Marshall en la serie de BDCT.13
El promedio de tiempo trascurrido entre el trauma y el ingreso hospitalario fue de
10.7 horas, esto se asocia al hecho de que el HEALFM es el único centro de referencia
nacional neuroquirúrgico, por lo tanto la mayoría de los pacientes vienen transferidos
de otro hospital u otro departamento del país.
Los accidentes de tránsito fueron los mecanismos de TCE más frecuentes lo que
coincide con la mayoría de los autores 1, 5, 10, 11, 13 , siguiéndole en orden de frecuencia
las caídas a desnivel 5, 8, 10 , en tercer lugar se encuentran los objetos contusos y en los
que se registró causa desconocida se presumió atropellamiento. Lesiones por armas
de fuego y arma blanca representaron un pequeño porcentaje en el grupo estudiado.
38

39. La mayoría de pacientes que sufren TCE tienen una forma leve (75 - 80%), el resto se
dividen por igual en las categorías moderado y grave. 1, 5, 17, 18 En esta serie, usando la
ECG para la puntuación de los pacientes observamos un comportamiento similar
para las categorías moderado y grave. Los pacientes con 13 puntos en la ECG
representaron un porcentaje menor (22%) y de acuerdo a su comportamiento desde el
punto de vista neurológico así como a sus hallazgos en las imágenes deberían se
considerados dentro de la categoría de TCE moderado lo que es respaldado por
múltiples estudios realizados. 3, 4, 5, 6, 18
El estado de las pupilas en el TCE es un indicador precoz del pronóstico que tendrá el
paciente en su evolución. 18 Hasta el 60% de pacientes con TCE grave no tienen
alteraciones pupilares, en el 28% se afectan ambas pupilas y en 12% la alteración es
unilateral, 1, 6 la literatura nos ilustra con explicaciones fisiopatológicas sobre la causa
de estas alteraciones 1. Hubo alteraciones pupilares en más del 70% de los pacientes
con TCE grave en los que a su vez predominan las afecciones unilaterales
(anisocoria); lo que no concuerda con los datos del TCDB.13 Es probable que esto se
asocie al hecho que en nuestra serie se registró el estado de las pupilas que el paciente
tenía a su ingreso a partir de la nota de recibo por neurocirugía en la emergencia, sin
tomar en consideración su posible reversión luego de las maniobras terapéuticas no
invasivas, pues está demostrado que estas alteraciones pueden ser secundarias a
hipoxia y/o isquemia en sistema nervioso central, una condición que forma parte de
la fisiopatología del TCE mismo. 1
Cuando existe midriasis bilateral la probabilidad de muerte es del 90%.1 Esta
condición se presentó en 7 de nuestros pacientes los que según la ECG tenían un TCE
grave, y todos murieron. Las pupilas pequeñas asociadas a arreflexia pueden ser
consecuencia de injuria pontina o herniación cerebral temprana asociada al efecto de
masa sobre el tallo cerebral 1, en nuestros pacientes esta condición se presentó en 6
casos y en más de la mitad el desenlace fue fatal. También está descrita la asociación
de anisocoria con hernias cerebrales. 1, 15, 16, 17 En el grupo de pacientes que tenían
39

40. alteraciones pupilares (44 casos) se observó la presencia de hernias cerebrales en el
50% y de ellos fallecieron el 70%. En el 50% restante de los pacientes que tenían
anormalidades pupilares sin hernia cerebral, consideramos que esta condición pudo
estar asociada a hipoxia en SNC. 1, 6
El hematoma epidural se observó en un tercio de los casos y en todos su presencia se
asoció a fractura de la bóveda o base del cráneo, lo cual no se contradice con lo que la
literatura refiere 5, 10, 16, 17, 19 En relación a su grosor fue mayor de 10mm en el 54%.
El hematoma subdural es una lesión mucho mas frecuente que el HED, se presenta en
el 20 a 30% de los pacientes con TCE severo. 13, 17, 18 En esta serie el hematoma
subdural se presentó en la mitad de los casos y en su mayoría fueron menores de 10
mm., esto se asocia a buen pronóstico hasta en el 85% a 90%. 16, 17 Sólo en un poco
más del 10% de casos se observó hernia cerebral (hematoma subdural grado IV) lo
que se asocia a riesgo potencial de muerte y es una de las indicaciones de evacuación
quirúrgica. 17 En dos pacientes con hernia cerebral se observó infarto cerebral
asociado, uno por hernia subfalcina y en el otro por hernia uncal.
Dos tercios de los casos mostraron al menos un tipo de contusión cerebral, según la
literatura esta es la lesión más frecuente encontrada en los pacientes con TCE 5, 13, 16,
17 y se relacionan directamente con el mecanismo del trauma. Para que ésta entidad
sea considerada masa su volumen debe ser mayor de 25 cc3 lo que fue observado en
un tercio de los pacientes. 5, 13, 16
La hemorragia sub-aracnoidea es un hallazgo muy frecuente en los pacientes que
sufren TCE y su presencia es un indicador de mal pronóstico, ha sido reportada hasta
en el 48% de los pacientes con TCE grave. 8, 13, 16. Los grados II y III de HSA, según la
clasificación de Fisher fueron los más frecuentes, observándose además que 50% de
los pacientes con grado III, fallecieron, datos que son similares a los de la serie del
Hospital Magdalena en México. 8 Esto podría asociarse al vasoespasmo que induce
este tipo de hemorragia lo cual está descrito en la literatura. 13, 17
40

41. Lesión axonal difusa (LAD) es un hallazgo poco frecuente en el contexto de un TCE y
su frecuencia varía entre 2 y 16%. 1, 11, 13, 16, 17, En nuestros pacientes se observó en el
7.1% y se localizó en cuerpo calloso, ganglios basales y tronco encefálico lo cual
coincide con lo referido en la literatura 1, 5, 11, 16, 17 y su presencia se asoció a un
desenlace fatal ya que todos los pacientes fallecieron. La incidencia de TC normal en
pacientes con TCE severo oscila entre el 8.5 y el 44%. 16 En nuestros casos, lesiones
axonales se manifestaron, como hemorragias petequiales menores de 5 mm.
El neumoencéfalo está relacionado con el tipo de TCE, abierto o cerrado. 16, 23 En la
serie revisada se presentó en un tercio de los casos y estuvo asociado a TCE abierto,
más frecuentemente como consecuencia de fracturas de base, senos paranasales y
apófisis mastoides. 23, 25 No se observó neumoencéfalo a tensión.
Entre las lesiones óseas, la fractura alineada se observó en dos tercios de los casos.
Según el sitio afectado, las fracturas de base con extensión a bóveda fueron las más
frecuentes, lo que coincide con el hallazgo de otras series revisadas 13, 17, 23, 25.
Fracturas deprimidas ( de 5mm) se observaron en un pequeño porcentaje
constituyendo por si mismas indicación quirúrgica. 17, 23
La introducción de la clasificación de Marshall en la interpretación de las tomografías
permite identificar aquellos pacientes que tienen un riesgo adicional para desarrollar
lesiones secundarias a hipertensión endocraneal y los divide en seis categorías según
el tipo de lesión. 1, 5, 6, 10, 13, 16, En esta serie encontramos que las lesiones observadas
en TCE moderado en su mayoría fueron Difusa Tipo II y Lesión Focal (masa no
evacuada) Tipo VI. En el TCE severo las lesiones que predominaron fueron tipo III y
VI en los que se demuestra el alto índice de letalidad para cada una de las lesiones ya
que fallecieron 10 de 13 para el tipo III y 18 de 19 para la lesión focal tipo VI.
Al analizar la condición de egreso de los pacientes quedo demostrado que a menor
categoría en la escala de Marshall, mejor es el pronóstico del paciente lo que
41

42. concuerda con diferentes estudios consultados. La lesión difusa tipo III tiene un
índice de letalidad que alcanza hasta el 60%, 10, 11 dato que fue confirmado en nuestra
serie donde se observo un índice del 62.5%.
Un tercio de los pacientes con puntuación de 13 en la ECG presentó una lesión focal
tipo VI (masa no evacuada), por lo que debieron ser intervenidos quirúrgicamente.
En ellos se observó alteraciones pupilares; un paciente además presentó herniación
cerebral y dos pacientes (7.1%) egresaron ya fallecidos. Esta plenamente demostrado
un mayor potencial de deterioro neurológico y de lesiones clínicamente relevantes en
la TC en este grupo de pacientes. Las guías italianas consideran TCE leve aquellos
que tienen una puntuación de 14 a 15 en la ECG y el paciente con 13 puntos es
considerado dentro de la categoría de TCE moderado. 2, 3, 4, 5, 6
En esta serie quedó demostrada la correlación existente entre el cuadro clínico y las
alteraciones del examen neurológico. Se encontró que el 73% de los pacientes con
TCE grave, así como en 62 % de los fallecidos, tenían alteraciones pupilares. También
se observó que la mitad de los pacientes con TCE grave tenía herniación cerebral en
los que se evidenció alteraciones pupilares en un 50% de casos. Se puede deducir
entonces que el examen de las pupilas y la adecuada clasificación del paciente según
la escala neurológica de Glasgow nos permite predecir el pronóstico del paciente a
corto plazo. Esta plenamente demostrado que algunos indicadores como la
puntuación de la ECG, la edad y la reactividad pupilar son indicadores de pronóstico
consistente en los pacientes con TCE. 1, 6, , 13, 14
La mayoría de pacientes que egresaron vivos tenían un TCE moderado y la mayoría
de los que fallecieron y todos los que egresaron en coma tenían un TCE grave. Según
los datos estadísticos del HEALFM durante el segundo semestre del 2,008 el índice de
letalidad del TCE fue del 19%.† En esta serie, el índice de letalidad fue del 35 %, la
gran diferencia se debe a que el TCE secundario a HPAB y HPAF son codificados
†
Departamento de Estadísticas. HEALFM
42

43. según los registros estadísticos del Ministerio de Salud una categoría diferente y
además, a que esta serie, solo incluye parte de los pacientes que ingresan por esta
causa (TCE moderado y grave).
43

44. CONCLUSIONES
1. El estado de las pupilas adecuadamente interpretado en el paciente con TCE,
es un excelente indicador del pronóstico a corto plazo.
2. La lesión más frecuente en TCE moderado fue difusa tipo II; en TCE grave
fueron la difusa tipo III y focal tipo VI. El mayor índice de letalidad y el peor
pronóstico lo tuvo la lesión difusa tipo III.
3. La categorización de las lesiones del TCE según Marshall permite identificar
lesiones secundarias a hipertensión endocraneal que amenazan la vida del
paciente.
44

45. RECOMENDACIONES
1. Incluir dentro de la categoría de TCE moderado a todo paciente con una
puntuación de 13 en la ECG.
2. Realizar un estudio de correlación clínico-radiológica en pacientes con TCE
leve con el objetivo de conocer las particularidades de este grupo.
3. Usar la clasificación de Marshall como parte del protocolo para informar
tomografías computarizadas en pacientes con TCE, con el fin de alertar al
neurólogo y al neurocirujano sobre los hallazgos potencialmente letales.
45

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48

49. ANEXOS
49

50. ANEXO 1. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA
De 0 - 14 años, 15 - 24 años, 25 - 34 años, 35 - 44 años
Tiempo transcurrido desde el nacimiento 45 - 54 años, 55 - 64 y mayor de 65 años
Edad: hasta la fecha actual (el día del trauma) Tiempo en años Promedio y desviación estándar
Condición genética del ser
Sexo. humano que le identifica el sexo propio Expediente Clínico Masculino, Femenino
Urbano
Procedencia: Lugar de donde procede el paciente Expediente Clínico Rural
Tiempo transcurrido entre el trauma y su
Tiempo de evolución ingreso al hospital Expediente clínico Promedio y desviación estándar
Sufre el trauma bajo Trauma craneoencefálico en el contexto Sin efectos de alcohol
el efecto de alcohol de un cuadro de intoxicación alcohólica Expediente clínico. Bajo efectos de alcohol

51. VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA
Accidente de auto, moto, bicicleta,
atropellamiento, caídas de vehiculo en
movimiento o una bestia (caballo) o de su
Mecanismo del propio nivel. Armas de fuego o arma blanca.
trauma cráneo- Factor externo que determina la lesión Otros (Patada de un animal, Pedrada,
encefálico traumática Expediente Clínico garrotazo)
Condición
clínica del Basado en la Escala de Coma de TCE Leve: de 13 a 15 puntos
paciente al Glasgow TCE Moderado: de 9 a 12 puntos
ingreso: Expediente Clínico TCE Grave: Menor de 8 puntos
Alteraciones pupilares sugieren
compresión del tronco encefálico (parte Miosis
Estado de las del examen neurológico en busca de Tamaño en mm / Simetría / Reactividad Midriasis y arreflexia
pupilas signos de herniación cerebral) pupilar / Arreflexia Anisocoria
Condición del Vivo
paciente al Vivo - En coma
egreso Expediente clínico Fallecido
51

52. VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA
Grosor del hematoma:
Mayor o menor de 10 mm
Colección de sangre localizado entre duramadre y aracnoides. En DLM:
Hematoma fase aguda: Imagen hiperdensa en forma de media luna (crescente), Mayor o menor de 5 mm
subdural: en espacio subdural, con densidad 65 y 110 UH (sangrado agudo). Estudio de tomografía
Grosor del hematoma:
Colección de sangre entre duramadre y el hueso. Imagen biconvexa o Mayor o menor de 10 mm
Hematoma lentiforme, hiperdensa. En periodo agudo 2/3 son de alta densidad y DLM:
epidural 1/3 densidad mixta (UH) Estudio de tomografía Mayor o menor de 5 mm
Hemorragia Grado I
sub-aracnoidea Imágenes hiperdensas, serpiginosas que siguen surcos cisuras y Grado II
(Clasificación espacios sub-aracnoideos las que corresponden a sangre en el Grado III
de Fisher) contexto de un trauma craneo-encefálico. Estudio de tomografía Grado IV
Traumatismo contuso producido por el choque de un objeto contra el
cráneo. Se presentan como una mezcla de imágenes hipo o Hemorrágica
hiperdensas intra-parenquimatosas por múltiples lesiones petequiales No hemorrágica
Contusión dispersas en el área lesionada, en su mayoría menores de 10 mm, Hemorragias petequiales
cerebral: asociadas a edema perilesional. Estudio de tomografía Sin contusión intra-axial
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