Kadin Dogum öZet
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Kadin Dogum öZet

on

  • 45,256 reproducciones

 

Statistics

reproducciones

Total Views
45,256
Views on SlideShare
45,077
Embed Views
179

Actions

Likes
8
Downloads
431
Comments
1

8 insertados 179

http://www.slideshare.net 71
http://confusetobscur.wordpress.com 47
http://www.tipfakultesi.org 31
http://tipfakultesi.org 24
http://www.drasor.com 2
http://cancervantage.com 2
http://health.medicbd.com 1
http://drasor.com 1
Más...

Accesibilidad

Categorias

Detalles de carga

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Derechos de uso

© Todos los derechos reservados

Report content

Marcada como inapropiada Marcar como inapropiada
Marcar como inapropiada

Seleccione la razón para marcar esta presentación como inapropiada.

Cancelar
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Tu mensaje aparecerá aquí
    Processing...
  • teşkkürler arkadaşlar elinize sağlık inşallah vize ve finalden iyi not almamı sağlar
    Are you sure you want to
    Tu mensaje aparecerá aquí
    Processing...
Publicar comentario
Edite su comentario

Kadin Dogum öZet Kadin Dogum öZet Presentation Transcript

  • KADIN DOĞUM‟DA BAZI ÖNEMLİ BİLGİLER
  • • 1. En sık periferik formda psödopuberte prekoks etkeni • nedir? • - Over kisti veya tümörleri • 2. En sık görülen malign over tümörü nedir? • - Seröz kistadenokarsinoma • 3. Gebede en sık görülen malign over tümörü nedir? • - Disgerminom • 4. Serviks kanserinde en sık uzak organ metastazı nedir? • - Karaciğer • 5. Ġnsanda en fazla karbonhidrat içeren glikoprotein hormon hangisidir? • - HCG • 6. En sık görülen perinatal enfeksiyon hangisidir? • - Sitomegalovirüs enfeksiyonu
  • • 7. Jinekolojik kanserler ve özgün cisimcik ya da bulguları…ve tümörlerin ürettikleri maddeler: • Overin bazı tümörleri ve ürettikleri maddeler Ģöyledir: • • Disgerminoma LDH • • Struma ovarii Tiroksin • • Karsinoid tümör Serotonin • • Koryokarsinoma hCG • • Granulosa hücreli tümör İnhibin • • Endodermal sinüs tümörü Alfa FetoProtein • • Sertoli-Leydig hücreli tümör Testosteron
  • • 8. Trizomi 21 düĢündüren bulgular: Duodenal atrezi, Double • Bouble, Femur kısalığı, nukal ödem • 9. Oral kontraseptifl er içerisinde 2003 yılında kullanıma giren • Drospirenon • • Doğal progesterona en çok benzeyen sentetik progestin • • Antiandrojenik • • Antimineralokortikoid
  • • 10. Preterm eylem tehtidinde yani 37.haftadan önce doğum ağrısı baĢlayan olguda eylemin belirlenmesinde servikal mukus içerisinde fetal fibronektinin varlığı tanısaldır. • 11. Serviks kanserinde hidronefroz klinik evreyi evre 3b yapar. • 12. Akciğer tutulumu olan GTN hangi fi go evresindedir. Cevap:Stage 3b • 13. Gebelik + trombofilide en sık konjenital neden faktör 5 leiden mutasyonudur. • 14. En güçlü uterotropin connectin 43‟ tür.
  • • 15. Plesantanın en sık yapısal anomalisi ekstrakoryal plesantadır. • • Hemokoryonik • • Diskoit • • En sık lezyon infarkt • • En küçük alt birim kotiledon • • En sık tümör koryoanjiyoma olup polihidramniyozla iliĢkisi hatırlanmalıdır. • 16. ASC-H sitolojik tanı alan olguya ilk yaklaĢım kolposkopidir. • 17. Levonorgesterelli RĠA ektopik gebeliği azaltır. • 18.En etkin hormonal postkoital kontrasepsiyon metodu LEVONORGESTERELdir.
  • • 19. HRT endikasyonları: • • Vazomotor semptomlar: ilk tercih HRT • • Vajinal atrofi : ilk tercih topikal östrojen • • Osteoporoz: ilk tercih (kalsiyum, D vitamini, kalsitonin,didronat, alenkronat, risotrenat), D vitamini tek baĢına osteoporozu artırır. Flor kemik yoğunluğunu artırır ancak kırık riskinide artırır. • • Ġkinci tercih HRT. • • HRT‟ye alternatif ilaçlardan Tibolon 19 nortestesteron • türevi sentetik ilaçtır. Vazomotor semptomlara ve • osteoporoza iyi gelir. Ancak tıpkı HRT gibi meme kanseri riski vardır. Osteoporozda ikinci ilaçtır.
  • • 20. Parturüsyonun fazları: • Faz 0: Gebelik süresince sessiz ve refraktör myometriyum • Faz 1: Aktivasyon (mekanik ve uterotropik uyarı ile) • Faz 2: Endojen uterotoninlerin etkisi ile aktive myometriyum (aktif doğum) • Faz 3: Postpartum involusyon • 21. Aktif Doğum Eyleminin (Faz 2) Evreleri: • 1. Evre: Serviksde dilatasyon ve efasman sağlayacak • yeterlikte Ģiddet ve sıklıkta uterus kantraksiyonları vardır. • Serviks tam dilate olana kadar (10cm) sürer. Birinci evre • serviks efasman ve dilatasyonunun olduğu evredir. • 2. Evre: Serviksin 10 cm dilatasyonundan (komplet) fetusun doğumuna kadar süren dönemdir. • 3. Evre: Fetusun doğumundan plasenta ve zarların • atılmasına kadar ki dönemdir • 22. Yetersiz kolposkopi konizasyon endikasyonudur.
  • • 23. Epididim, vas deferens, seminal vezikül geliĢimi (Wolfian elemanlar), maskulinizasyon, spermatogenez testosterona,eksternal genitalya, üretra, prostat ve androjene duyarlı bölgelerdeki kıl follikülleri dihidrotestosterona duyarlıdır. DHT duyarlı bölgelerde lokal olarak 5alfa redüktaz enzimi ile T dan DHT sentezlenmektedir. • 24. En sık görülen primer amenore sebepleri: • 1- Gonadal disgenezi (%30) • 2- Mülleryen agenezi (%20) • 3- Testiküler feminizasyon (%10) • En sık görülen sekonder amenore sebebi ise gebeliktir. • 25. En sık hiperandrojenizm sebepleri: • a- Over kaynaklı (PCOS) %80 • b- Adrenal kaynaklı %1-2 • c- Perifer kaynaklı %15-30 • 26. Kadında en sık görülen vajinit ve lökore etkeni ise bakteryal vaginozis dir.
  • • 27.Preeklampsi: Gestasyonel proteinürik hipertansiyon olarak • tariflenmektedir. Endotelde trombosit aktivasyonu ve • mikroanjiyopatik hemoliz sonucunda geliĢen trombositopenin • varlığı preeklampside hastalık tablosunun ağırlaĢtığına dair ilk • bulgulardan birisidir. • 28. Tekrarlayan düĢüklere neden olan sistemik hastalık SLE • 29. Düzensiz kanama ve tüylenme artıĢına neden olan en sık akkiz • trombofi li nedeni SLE‟dir. • 30. Medikal abortus amaçlı kullanılan ideal ilaç kombinasyonu • mifepriston + misoprostol • 31.Ögonadotropik primer amenoreye en sık neden olan RKM • (müllerian agenezi) • 32. En az sıklıkla görülen tubal ektopik gebelik kornual ektopik • gebelik • 33. Ektopik gebelikte medikal tedavide kullanılan antineoplastik • ilaç metotreksat
  • • 34. EĢinde varikosel sonrası ligoastenospermi ve kruger %1 olan bayanda PCOS ile iliĢkili ovulasyon sorunları var ise çocuk istemi için ĠCSĠ + ET (intrastoplazmik sperm mikroinjeksiyonu ve embriotransferi) önerilir • 35. Overin GIS kaynaklı metastatik tümörleri krukenberg tümör • 36. Vulvada kaĢıntılı beyaz lezyondan yapılan biopside liken sklerozis ve atrofi gelen olguda ilk tercih tedavi potent steroidli krem • 37. Myomlarda en sık izlenen dejenerasyon hyalen dejenerasyondur.
  • • 38. Kör vajen ve uterus yokluğu hangi hastalıklarda görülür? • - Mülleryan agenezi • - Testiküler feminizasyon • - 5 alfa redüktaz eksikliği • 39. Puberte prekoks etkeni olabilecek over tümörleri hangileridir? • - Granuloza hücreli tümör • - Sertoli leydig hücreli tümör • - Embriyonal karsinoma
  • • 40. Hipofi zde null adenomların en sık kaynağı olan hücre ve salgısı nedir? • - Null adenomlar prolaktinoma (%50) dan sonra en sık • görülen adenomlardır (%30). Sıklıkla gonadotrof kökenlidir ve FSH alfa subüniti salgılarlar. • 41. Fetusda trizomi risk tayini için yapılan ilk trimester taramasında kullanılan parametreler hangileridir? • - ilk trimesterda transvajinal USG ile fetal ense kalınlığı • ölçümü (<3mm olmalı) • - PAPP-A (trizomi 21 de beklenenden düĢük çıkar) • - Serbest hCG (trizomi 21 de beklenenden yüksek çıkar)
  • • 42. Ġntrauterin simetrik geliĢme geriliklerinde hangi patolojiler öncelikle akla gelmelidir? • - perinatal enfeksiyonlar • - kromozom anomalileri (Trizomiler) • - konstitüsyonel gerilik
  • • 43. Pelvisde en sık görülen senkron tümörler hangileridir? • - Over endometrioid Ca- endometriyum adenoCa • - Over musinöz adenoCa – apendiks adenoCa • 44. Biyolojik davranıĢı en kötü olan serviks kanseri hangisidir? • - Küçük hücreli adenokanser (oat cell karsinoma) • 45. Mikst germ hücreli over tümörlerinde en sık görülen kombinasyon hangisidir? • - Disgerminoma-endodermal sinüs tümörü
  • • 46. Primordiyal germ hücrelerine mitoz ve mayoz sonrası oluĢan hücreler hangi isimlerle tarifl enir? • Erkekte: Primordiyal germ hücresinden (sprematogonyum) spermatozoa oluşumuna spermatogenezis denir. • Spermatogonyumlar, puberteyi takiben seminifer tübüllerde mitoz ile çoğalırlar. Bunu takiben, morfolojik değişim ile seminifer tübüllerdeki en büyük hücreler olan primer spermatositleri oluĢtururlar. Primer spermatositlerin mayozu tamamlaması ile spermatidler (23X / 23Y) oluĢur. Yani primer sparmatosit birinci mayozu bitirdiğinde sekonder spermatosit, ikinci mayozu tamamladığında spermatid haline gelir. Oluşan spermatidler ise spermiyogenezis denilen maturasyon sürecini takiben spermatozoa haline gelirler. Bu süreçte golgi aparatından akrozom, sentriollerden ise kuyruk • kısmı geliĢir.
  • • Kadında: Kadın gonadında, gonadal çıkıntıya ulaĢarak ovaryen diferansiasyonu başlatan primordiyal germ hücrelerinde (oogonyum) mitoz 20.gebelik haftasında sona erer. Overin diferansiasyonu ve 20.gebelik haftası arasında overlerde germ hücrelerinde hem mitoz hem de mayoz vardır. • Oysa ki 20. gebelik haftasını takiben overde germ hücrelerinde mitoz durur ve germ hücrelerinde sadece mayoz vardır ki bu da ancak fertilizasyon olursa tamamlanır.
  • • Mayoz I oositte 40 yıl veya daha uzun sürebilir. Primer oositin profazı fötal hayatta baĢlar ve I. Mayoz profazının diploten evresinde arrest olur. Mayoz I sadece ovulasyon ile tamamlanır. Bunu takiben hemen mayoz II başlar ve eğer fertilizasyon olursa tamamlanır. • Mayozun kadınlarda bu kadar uzun sürmesi,hata şansını arttırır ve artmış anne yaşı ile artan sitogenetik anomali riski ilişkisi buna bağlıdır. • Primer oosit, Mayoz I’i tamamladığında sekonder oosit ve bir polar cisimcik oluşur. • Mayoz II tamamlandığında ise (fertilizasyon) ovum ve 3 polar cisimcik vardır.
  • • 47. Malformasyon ve deformasyon ne demektir? • Malformasyon; fetusun veya bir yapının genetik olarak • anormal olması, yanlış gelişime programlı olması neticesinde • gelişir (diastrofi k displazilerdeki ekstremite anomalileri). • Deformasyon ise genetik olarak normal bir fetüste, anormal • uterin çevreye bağlı olarak gelişen yapısal bozukluktur (şiddetli • oligohidramniyosdaki ekstremite kontraktürü). • Embryotoksik etki malformasyona, Fetotoksik etki ise • deformasyona yol açar. • 48. Progesteron, progestin ve progestojen ne demektir? • Progestin etkisi, doğal progesteron yoluyla veya progestojen • olarak nitelendirilen sentetik progestinler ile elde edilebilir. Doğal • progesteronun farmasötik formu, GIS de mikroorganizmalar ve • sindirim enzimleri tarafından hızla metabolize edildiği için oral • kullanımda etkinliği çok zayıftır. Bu nedenle progesteronun GIS • emilimini arttırabilmek için, mikronize formları kullanılmaktadır.
  • • Progestojenler iki gruptur; • a- 21 C steroidler (17α OH Progesteron ile iliĢkili) • b- 19 C nortestosteron türevleri • 21C grubu (medroksiprogesteronasetat, megestrol, • medrogestone, klormadinone) • 19C nortestosterone grubu ise norethindrone (estranlar) ile • ilişkili olanlar ve levonorgestrel (gonanlar) ile iliĢkili olanlar • olarak iki gruptur. • Estranlar: noretindron asetat, noretinodrel, linesterol, • etinodioldiasetat: hepsi in vivo noretindrona metabolize • olurlar. • Gonanlar: hepsi noretindrona metil grubu eklenmesiyle • norgestrelden türetilmiştir. Proilaç norgestimattır ve iki • basamakla levonorgestrele metabolize olur. Ayrıca 3 • desogestrel türevi olarak üretilen yeni gonan bileşikleri de • desogestrel ve gestoden dir. • En son olarak, spironolakton benzeri bir progestojen olan • drospirenon sentezlenmiĢt ir. Potent progestasyonel etkisinin • yanında antimineralokortikoid ve antiandrojen özellikleri olan • bir ilaçtır.
  • • 49.Steroidogenezde hız belirleyici en önemli faktörler nelerdir? • Steroidogenezisde en önemli hız belirleyici faktörler; ortamdaki LDL Kolesterol miktarı, kolesterolun hücre içine giriş ve • mitokondriye taşınma hızı (LH etkisi) ve kolesterol yan bağları yıkıcı enzim aktivitesi (scc) (LH etkisi) dir.
  • • 50.Trizomi 21 biyoĢimik tarama testleri nelerdir? Hangi • parametreler kullanılmaktadır? • a) Erken Üçlü Test: 11-14. gebelik haftalarında yapılır. • Transvajinal USG ile fetal ense kalınlığı ölçümü • (NT<3mm olmalıdır), serbest ßhCG ve PAPP-A ölçümü • yapılır.Trizomi 21 de PAPP-A düzeyleri düĢük, serbest • ßhCG düzeyleri yüksek olarak saptanmaktadır. • b) Üçlü Tarama Testi: Ġkinci trimesterda tarama testi olarak alfafetoprotein, hCG ve estriol tayini yapılır. Trizomi 21 de hCG gebelik haftasına göre beklenenden yüksek AFP ve E3 beklenenden düĢük çıkmaktadır. • c) Dörtlü Test: (QUAD Test) Üçlü testin klinik çalıĢmalarda güvenilirliğinin düĢük çıkması nedeniyle varolan 3 parametrenin yanına dördüncü parametre olarak Ġnhibin A eklenmiĢtir. • Ġnhibin A düzeyleri Tr21 de beklenenden yüksek çıkmaktadır.
  • • 53. Biyolojik davranıĢı en kötü olan jinekolojik kanser • histopatolojik tipleri nelerdir? • a) Serviks: Küçük hücreli adenokanser (oat cell Ca) • b) Endometriyum: Clear cell Karsinoma • c) Over: Clear cell karsinoma • 54. En nadir görülen ektopik gebelik posthisterektomi ektopik • gebeliktir. • 55. En sık mastit etkeni STAF AUREUSTUR. • 56.Hipogonadotropik amenorenin en sık nedeni fizyolojik • gecikme. • 57.IUGR ile iliĢkili sistemik hastalık SLE. • 58.Fetomaternal plasental ünitenin iyilik halini gösteren ESTRĠOL. • Plasental sülfataz eksikliğinde estriol düĢük çıkar ancak fetus • sağlıklıdır. Plasental sülfataz eksikliği X‟e bağlı resesif geçer. • 59. Menopoz da hormon replasman tedavisi endikasyonları • vazomotor semptomlar, osteoporoz ve vajinal atrofi dir. Kalp • hastalıklarında tedavi veya profl akside HRT önerilmiyor. • HRT alanlarda stres üriner inkontinens artar.
  • • 60. Östrojenler HDL yi arttırır, LDL „yi azaltır. • 61. Kombine oral kontraseptifler kolorektal kanser riskini azaltır. • 62. Endometrium kanseri vagen tutulumu EVRE 3B dir. • 63. En sık oligohidroamnios sebebi Erken membran rüptürüdür. • 64. Sitolojide HGSĠL gelen olguya ilk kolposkopi+ECC yapılmalıdır. • Kolposkopide %3-5 asetik asit solüsyonu kullanılır. Beyazlaşan alanlar patolojik yerlerdir. Kornifi kasyon bulgusu kolposkopide normal bulgudur. • 65. 11 beta hidroksilaz eksikliğinde DOC artıĢına bağlı hipertansiyon olur. • 66. Kadınlarda en sık histerektomi endikasyonu myoma uteridir. • 67.Ürogenital diafragmayı; m. transversus perinei profundus ve m.sfi nkter üretra oluşturur.
  • • 68.Ektopik gebelik riskini en çok arttıran faktör geçirilmiĢ tubal • cerrahidir. • 69.Kadınlarda en sık genital ülser etkeni HSV‟dir. Patolojik tanı, • intranükleer inklüzyon cisimlerinin ve buzlu cam görüntüsü ile • konulur. • 70. Aktif HPV, HSV sezaryen endikasyonudur. • 71. Genel kanının aksine Hiperprolaktinemi özellikle de adrenal • bezi etkileyerek HİRSUTİZM yapabilir. • 72.PCOD‟ de uzun dönemde Endometrium Ca, DM, • Kardiyovasküler hastalık, Endometrial hiperplazi, Meme Ca • riski artar(meme kanseri riski artmadığına dair tartışmalar • yapılmaktadır). • 73.Adölasan dönemde en sık anormal uterin kanama yapan • hematolojik hastalık Ġdiopatik Trombositopenik Purpura‟dır. • (NOVAK 2007) Bu konu hematolojide tüm adolesan ve erkek • adolesanlar için hemofi li kız çocuklar için von Willebrand olarak • da geçmektedir. Ancak yeni novak İTP dediği için bunu son • kez de olsa hatırlatmak istedik.
  • • 74. 34 haftanın altında, Preterm eylem olgularına, fetal akciğer • matürasyon indüksiyonu için betametazon veya deksametazon • uygulanır. • 75. Menstrüel siklus fi zyolojisi ile ilgili olarak: • - Teka lutein hücrelerinin temel sentez ürünü progesteron • ve estradioldür • - LH tetiğinin çekilmesi için serum E 2 • düzeyinin yükselmesi (>200pg/dL) gereklidir • - Granuloza hücrelerinden salınan inhibin ve follistatin FSH • salgısını baskılar • - Erken folliküler gelişim evrelerinde FSH granuloza • hücrelerinde aromataz enzimini indükler • - Yüksek progesteron düzeyleri santral sinir sisteminde • opiat tonusunu arttırır • 76.Dihidrotestesteronun periferik dokudaki metaboliti 3ALFA • ANDROSTENEDĠOL dür. • 77. Kadın infertilitesinin en kolay tedavi edilebilen komponenti • OVULATUAR DĠSFONKSĠYONdur. • 78.Kadında en sık görülen sekonder dismenore sebepleri • nelerdir? • - Endometriozis • - Adenomyozis • - RIA
  • • 79. Vajinada; • • Üreme çağında en sık neoplastik kitle unilateral müsinöz kist • • Çocukluk çağında en sık kist ektopik üreter • • En sık primer tümör skuamöz hücreli kanser • • Hormonal değerlendirme için smear, vajina duvarından alınır • 80. Aktive protein C rezistansı en sık gözlenen trombofilik sendrom olup, en sık faktör V Leiden mutasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. • 81. PAPP-C (SP1) ektopik gebelik tanısı için en erken belirlenen • markırdır. Tanıda kullanılabilir. • 82. Ovulasyon kanaması àöstrojen çekilme kanamasıdır • Menstruasyon kanaması àprogesteron çekilme kanamasıdır • KOK ile olan kanama östrojen+progesteron çekilme kanamasıdır • Anovulatuar DUK östrojen kırılma kanamasıdır • Depo enjekte edilen àprogesteron kırılma kanamasıdır • 83. KOK, PID oranını azaltır
  • • 84.Pulmoner hipertansiyon, komplike aort koarktasyonu ve • aortik tutulumlu Marfan sendromu olgularında çok yüksek • maternal mortalite nedeniyle gebelik kontrendikedir. • 85. Erken deselerasyon baĢ basısını gösterir ve çıkım • bradikardisi olarak bilinir. • Değişken deselerasyon kordon basısını gösterir. En sık • izlenen deselerasyon formudur. • Geç deselerasyon uteroplesantal yetmezliği gösterir. • Sinüzoidal trase àfetal anemiyi gösterir. • NST‟de fetal EKG‟nin QRS kompleks dalga piki kaydedilir. • 86.En sık maternal mortalite sebebi embolidir.(Williams 2005) • 87.Preterm eylemde üst genital kanal ve amniotik sıvıda en sık • izole edilen mikroorganizmalar, Fusobacterium nucleatum,Bacteroides ve Ureaplasma urealyticum’dur. • Fetal fi bronektin, preterm eylem ve doğum riskinin belirlenmesinde kullanılan bir proteindir ve plasental fi zyolojideki rolü, trofoblastik ve desidual hücrelerin birbirine bağlamasıdır. • 88.Erken postpartum kanamanın en sık nedeni uterin atonidir. • Geç postpartum kanamanın en sık nedeni plasenta retansiyonudur.
  • • 88.Erken postpartum kanamanın en sık nedeni uterin atonidir. • Geç postpartum kanamanın en sık nedeni plasenta retansiyonudur. • 89.Fetusta var olan ancak plasentada var olmayan enzimler: • a. P450c17 (17α hidroksilaz, 17-20 desmolaz) • b. 16 hidroksilaz • c. Sulfokinaz • Plasentada aktif olan ancak fetusta tam olarak aktif olmayan enzimler: • a. Sulfataz • b. 3β hidroksi steroid dehidrogenaz • 90. Mol hidatiform predispozan faktörler arasında baba yaĢı yoktur. • 91. Term gebelik sonrası geliĢen gestasyonel trofoblastik neoplazi kötü prognozludur.
  • • 92.Kombine oral kontraseptif - serviks kanseri iliĢkisi henüz tam olarak aydınlatılmış değildir. KOK’lerin daha çok CIN ile iliĢkili olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte KOK’in serviks kanserine yol açtığına dair çalışmalar mevcuttur. • 93.Germ hücreli over tümörlerinde en sık rastlanan histolojik tip matür kistik teratomdur (dermoid kist). • 94. • Overe en sık metastaz yapan jinekolojik kanser: Endometrium kanseri • • Overin metastatik tümörü dendiğinde Krukenberg tümörü hatırlanmalıdır. • Overe en sık metastaz yapan lenfoma Burkitt‟dir. Lösemi genellikle testis metastazı yapmakla beraber nadiren bilateral ovaryan metastazı da görülebilir.
  • • 95. IGF-1 à1. FSH nın aromatizasyon kabiliyetini arttırmak • 2. LH reseptörlerinin etkisini stimüle etmek • 3. Granulosa hucrelerının proliferasyonunu sağlamak • 96. DHEA-S sadece adrenal korteksten sentezlenir. • 97. Östrojen ve testesteron %69 SHBG ile taĢınır. • 98. Koagulopati kanamaları Ģu hallerde olabilir: • • Ablasyo plasenta • • Missed abortus • • Amnion sıvı embolisi • • Septik abort
  • • 99. DEPO MPA UYGULANMASI; ENDOMETRIUM CA, • ENDOMETRIOZİS, EKTOPIK GEBELİK, ANEMI VE PID’yi • azaltır. • 100. Candida vajiniti artmıĢ glikojen yani düĢük vajinal pH‟da ortaya çıkar. Tricomonas vajiniti ve bakteriyel vajinozis ise vajen pH’ının 4,5’u geçtiği durumlarda görülür. • 101. APTT uzaması antifosfolipid sendromunu düĢündürür. Bu sendromun tedavisinde ise aspirin ve heparin kullanılır. • 102. Leiomyosarkomun prognozuyla ilgili olarak en önemli faktör • 10 büyük büyütmede saptanan mitoz sayısıdır. • Her 10 büyük büyütme alanında, mitoz sayısı 10’un üzerinde ise tümör maligndir.
  • • 103.Hem overin, hem tubanın, hem de uterusun en sık görülen sarkom çeşidi malign müllerian mixt tümörlerdir. • 104.Gebelikte plazma volümü artar. Yine efektif renal plazma akımıve glomerüler fi ltrasyon hızı artar. Efektif renal plazma akımı gebeliğin ilerlemesiyle azalır, glomerüler filtrasyon hızında ise benzer bir azalma görülmez. Glomerüler fi ltrasyon hızında artıĢa bağlı olarak kreatinin ve kan üre nitrojeni azalır. • Anjiotensin ve anjiotensinojen artar ancak birçok gebe kadında bu artışa bağlı hipertansiyon görülmez. • 105. hPL; Büyüme hormonu benzeri etkileri ve yapısı (%96‟sı ortak) nedeni ile koryonik somatomammotropin olarak da adlandırılmıştır. Yarılanma ömrü 10-30 dakikadır. • Salınımı plasenta kütlesi ile direkt orantılıdır.
  • • 106. E3‟ÜN AZALDIĞI DURUMLAR: • • Fetal Ölüm • • Fetal Anensefali • • Fetal Adrenal Hipoplazi • • Fetal-Plasental Sülfataz Eksikliği • • Fetal-Plasental Aromataz Eksikliği • • Trizomi 21 (Down sendromu) • • Fetal LDL kolesterol sentez bozukluğu • • Annenin glukokortikoid kullanması • • Annenin addison hastalığı • 107. EKTOPĠK GEBELĠKTE AZALANLAR EKTOPĠK GEBELĠKTE ARTANLAR • Östradiol Kreatinin kinaz • Relaksin Alfa fetoprotein • Prorenin PAPP-C (SP-1) • CRP CA - 125
  • • 110. Uterus septus: En sık görülen (%80-90), abort hızı en yüksek olan (%65) ve onarım işleminden en fazla yarar gören uterin anomalidir. • 111. Gebelikte sistolik basınç değiĢmez. Diastolik basınç ilk iki trimesterde azalır ancak termde gebelik öncesi döneme normale yükselir. • 112. Vulvanın paget hastalığını yüzeyel yayılan melanomdan ayırt etmek için PAS ve müsinkarmin ile boyama yapılmalıdır.
  • • 114.Vulva Ca‟da, primer tutulan lenf nodu grubu yüzeyel inguinal • lenf nodlarıdır. • 115. HPV skuamöz hücrelerde karakteristik değiĢikliklere yol • açar, bunlardan özellikle koilositoz patognomoniktir. • 116. KONĠZASYON ENDĠKASYONLARI: • 1- Lezyonun limitlerinin görülememesi • 2- Skuamokolumnar bileĢkenini görülememesi • 3- CIN II, CIN III ve CIS olguları • 4- Smear, biyopsi ve kolposkopi sonuçlarının uyumsuz • olması • 5- Mikroinvaziv ca Ģüphesi • 6- Ġnvaziv ca‟nın ekarte edilememesi • 117. Tip 3 Histerektomi (Radikal): Kardinal ve uterosakral • ligamentlerin tamamı, vajenin 1/3 üst kısmı çıkarılır. • Pelvik nod diseksiyonu yapılır • 118. Ġntrauterin hayatta 18. haftadan önce anneleri DES alan kız • çocuklarında berrak hücreli adeno kanser gelişebilir.
  • • 116. Konizasyon Endikasyonları: • 118. Ġntrauterin hayatta 18. haftadan önce anneleri DES alan kız • çocuklarında gelişebilir.
  • • 119. ENDODERMAL SINUS TÜMÖRÜ, Primitif yolk saktan • kaynaklanır. • 120. Endometrium Kanserinde Prognostik Faktörler • • Cerrahi evre (en önemli) • • • • Yaş (gençlerde prognoz yaşlılardan daha iyidir) • • Histolojik tip (adenokanserlerde 5 yıllık yaşam %80 iken • berrak hücreli kanserinde %44’tür) • • • • Myometrial invazyon derinliği • • Lenfovasküler boşluk tutulumu • • • • Pozitif periton sitolojisi • •
  • olguların büyük bir bölümünde ovulasyon indüksiyonu için ilk tedavi seçeneğidir. Ġdiopatik (konstitüsyonel) tir. En sık nedeni polikistik over sendromudur. Medikal tedavisinde dopamin agonistleri (ergot alkaloidleri- bromokriptin, pergolid,lisürid, cabergolin) kullanılır.
  • • Vulva Yüzeyel inguinal lenf nodları Ġnternal ve eksternal iliak lenf nodları Normal internal iliak lenfnodları Yüzeyel inguinal lenf nodları
  • • Serviks Karaciğer • Endometriyum Akciğer • Koryokarsinom Akciğer • Epitelyal over tümörü Periton, diğer over, karaciğer • Sarcoma botyroides Akciğer • Vajen Akciğer
  • 128. GENİTAL KANSERLERDE RASTLANAN EN SIK SEMPTOMLAR • Over Abdominal distansiyon, ağrı (en önemli bulgu ise pelvik kitledir) • Tuba Seröz ve seroanjinöz vajinal akıntı • (hidrops tubae profl ens = Lataka iĢareti) • Endometrium Post-menapozal vajinal kanama • Serviks Vajinal kanama (post-koital) • Vajen Vajinal kanama • Vulva Vulvar kaĢıntı • Mol hidatiform Ağrısız vajinal kanama ve parça düşürme.
  • • Vulva Serviks ve endometrium adenokarsinomu • Vajen Serviks ve endometrium adenokarsinomu • Serviks Endometrium adenokarsinomu • Endometriumà Serviks adenokarsinomu • Tuba Endometrium adenokarsinomu • Over Endometrium (en sık ekstragenital ise mide) • Plasenta Malign melanom • Fetus Malign melanom
  • • GENĠTAL KANSERLERDE EN ÖNEMLĠ PROGNOSTĠK FAKTÖRLER • Vulvar melanom • Vulvar skuamöz karsinomu • Vajen kanseri • Serviks kanseri • Endometrium kanseri • Uterus sarkomu
  • • 131. Kadın iç ve dıĢ genital organlarının geliĢimi • • • • Klitoris • • Genital tümsek Labia major • • Genital kıvrım Labia minor • • Hymen
  • • • Wolf kanalı Duktus deferens, epididim, • vesikula seminalis, ejakulatuar kanallar • • Sinus ürogenitalis Prostat, Cowper, distal üretra • • Genital tüberkül Penis (korpus kavernosum, • korpus spongiosum, glans penis) • • Genita kıvrım (ürogenital katlantı) Penis ventral tarafı • • Müllerian tüberkül Seminal kollikulus
  • • 133. Jinekolojik cerrahide 4 önemli ligament; Ġnguinal herni operasyonlarında kullanılır Ġnkontinans tedavisinde Burch kolposüspansiyon operasyonunda paraüretral dokuların asıldığı bağdır. Enteroselin cerrahi tedavisinde • (Moskowichz operasyonu) kullanılır • • Vajinal kaf prolapsusunda vajinal yolla uygulanan sakrospinöz askı ameliyatında yaralanma riski
  • • 134. • • Kadın sağlığı açısından en önemli tarama testi • konvansiyonel pap smear dir. • • Hormonal smear vajen lateral duvarından alınır. • • Sitolojik amaçlı smear alırken posterior forniks, • ektoserviks sürüntüsü ile endoservikal sürüntü alınır. • • Biyopsi ile histopatolojik kesin tanı koyma imkanı • vardır. • • Endometrial patolojiler için altın standart tanı yöntemi endometrial örneklemedir. • • Laparoskopi; Pelvik iltihabi hastalık, ektopik gebelik ve endometrozis tanısında ALTIN STANDART‟tır.
  • • 135. KADIN GENĠTAL SĠSTEMĠNDE GÖRÜLEN TÜM • KĠSTLER • Paraovarian kistler genelde Wolf kanal artığı kistlerdir ve • nadiren malignleĢebilirler. Overin en sık görülen kistleridir. Graff • folikülünün rüptüre olmaması sonucu ortaya çıkarlar. En fazla 60 • gün içerisinde gerilirler. Korpus luteumun gerilemesindeki • bozukluklar sonucu ortaya çıkarlar. Hiçbirisi 60 günden fazla • sebat etmezler. Molar gebelikte artmıĢ hCG stimülasyonu • ile gelişirler. Mol boşaltılıp, hCG seviyeleri düşünce kendiliğinden • gerilirler.
  • • Gartner kisti: Mezonefrik duktal yapıların gerilemeyip kistik • değişim göstermesi ile oluşur. • Morgagni kisti tuba uterinada geliĢen basit, seröz sıvı içeren, • Wolf kanalı artığı kistik yapıdır. • Nabothi kisti: Servikste kolumlar epitel içersindeki gland • kanallarının tıkanmasına bağlı olarak gelişir. Orjinal • skuamokolumlar bileşkede yerleşirler. • Bartholin kisti: Labium majus‟da yerleĢir ve Bartholin salgı • kanalının tıkanması sonucu gelişir. Vulvovajinal bezlerin • enfeksiyonuna bağlı gelişir. Sıklıkla gonore infeksiyonu ile olur.
  • . Yağ bezlerinin tıkanması sonucu gelişir. . Ürogenital sinüsten kaynaklanır. Wolf kanalı artığından kaynaklanır. Ligamentum rotundumun labia majuslara yapışma yerindeki periton inklüzyonlarından kaynaklanır.
  • • 136. MYOMLAR • GENEL BĠLGĠLER • • • • düz kas, kollajen ve fi bröz dokudan • oluşurlar. • • Estrojen bağımlıdırlar. Bu sebeple puberte öncesi ve • menapozda görülme sıklıkları ve büyüme hızları düşer. • • • •
  • En sık görülenidir, kalsifi kasyon olabilir. Likefaksiyon nekrozu sonucu oluĢan kistik yapılar. Lokal hemolizle birlikte aseptik dejenerasyon, gebelikte sık görülür, akut karın benzeri tabloya yol açabilir. Malign dejenerasyondur. En sık iğ hücreli (spindle cell) tipi görür. Hyalin dejenerasyonun büyük tümörlerde miksomatoid dejenerasyona dönüştüğü tip.
  • • 137. GEBELĠK ÖNCESĠ VE GEBELĠKTE AġILAMA • A. Gebelikte uygulanabilecek aĢılar: • • Toksoid aĢılar • – Tetanoz • – Difteri • – Şarbon • • Ġnaktive bakteri aĢıları • – Pnömokok • – Meningokok • – Hemofi lus • – Kolera (aşılamanın getireceği fayda zararı aşıyorsa) • • Ġnaktive virus aĢıları • – İnfl uenza (1. trimesterden sonra) • – Kuduz • – Hepatit A, B • – İnaktive poliomyelit (aşılamanın getireceği fayda zararı • aşıyorsa) • • Canlı bakteri aĢıları • – Tifo (aşılamanın getireceği fayda zararı aşıyorsa) • – Sarı humma (aşılamanın getireceği fayda zararı • aşıyorsa)
  • • 142. POSTPARTUM KANAMA •• •• •• ••
  • • 143. Androjenisite dereceleri: • • Dihidrotestosteron : 15 (en potent) • • Testosteron : 5 • • Androstenedion : 2 • • DHEAS : 1 (en zayıf) • Kaynağa göre androjen belirteçleri: • • Over à Testosteron ve androstenedion • • Adrenal à DHEAS • • Perifer à 3α androstenediol (DHT‟un periferik • metaboliti) • • En potent androjen dihidrotestosterondur. • • Adrenal patolojilerin değerlendirilmesinde DHEAS • kullanılır. • • DHEAS dolaĢımdada en fazla bulunan androjendir.
  • • 144. SHBG‟i artıran durumlar: • • Gebelik • Östrojen • • SERMler (tamoksifen, klomifen) • Hipertiroidi (tiroksin) • • Kombine oral kontraseptifl er • Siroz • SHBG‟i azaltan durumlar: • • Kortikosteroidler - ACTH • • Androjenler (testosteron) • • Progestinler • • GH (büyüme hormonu) • • Ġnsülin • • IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1) • • Menopoz • • Hipotiroidi • • Prolaktin
  • • 145. RIA kontrendikasyonları • B. Göreceli kontrendikasyonlar • A. Kesin kontrendikasyonlar • • Nulliparite (gelecekte fertilite ile • • Gebelik veya gebelik şüphesi ilgili endişeler) • • Tanı konmamış vajinal kanama • • Ektopik gebelik riski bulunan • • Pelvik infeksiyonlar (akut-kronik kadınlar (bakırlı veya PID, akut servisit, postpartum levonorgestrelli RIA kullanılabilir) endometrit, septik abortus, genital • • Koagulasyon bozuklukları veya aktinomikozis) antikoagulan kullananlar • • Hasta yada partnerinin birden • (levonorgestrelli RIA’lar uygun fazla seksüel partnerinin olması olabilir) • • Jinekolojik (serviks, uterus) • • Kalp kapak ve konjenital maligniteler veya anormal PAP hastalığı (bakteriyel endokardit smear • Uterin kaviteyi bozan profl aksisi almalı) myomlar, konjenital uterin • • Dismenore, hipermenore • Anomaliler (levonorgestrelli RIA’lar tedavi • • İmmunsupresyon edici olabilir) (transplantasyon hastaları, • • Ciddi servikal stenoz kemoterapi alanlar, kronik steroid • • Bakır veya progesteron allerjisi kullanıcıları) • • Diabetes mellitus, RIA • • Wilson hastalığı (Sadece bakırlı kullanımı için RIA için) kontrendikasyon değildir. • • HIV enfeksiyonu, RIA kullanımı için kontrendikasyon değildir.
  • • 146. KOK kesin kontrendikasyonları • • Trombofl ebit, tromboembolik hastalıklar (yakın aile öyküsü • dahil), serebrovasküler hastalıklar, koroner hastalıklar • yada bunlara ait anamnez • • Ciddi karaciğer fonksiyon bozuklukları (hepatit geçiren • olgular karaciğer fonksiyon testleri normale dönene kadar • steroid hormonları kullanmamalıdır) ve karaciğerin akut • ve kronik kolestatik hastalıkları • • Meme kanseri veya şüphesi • • Nedeni bilinmeyen vajinal kanama • • Gebelik veya gebelik şüphesi • • Ciddi hiperkolesterolemi yada hipertrigliseridemi • • Kontrol edilemeyen hipertansiyon • • >35 yaş olup sigara kullananlar • 147. Kombine Oral Kontraseptifl er; • • Ektopik gebelik, PID, dismenore, endometriosis, • premenstruel sendrom ve hirsutizm riskini azaltırlar. • • Tromboembolizm, kandida ve klamidya infeksiyonlarını • ve hepatik adenom riskini artırırlar.
  • • 148. Ovulasyon Ġndüksiyonunun komplikasyonları: • 1- Ovaryen Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS) • • Hospitalize et • • Dengeli mayi gerekirse dijitalizasyon • • Albumin ve steroid tedavi • 2- Çoğul gebelik • 3- Over kanseri riski • 149. Transdermal östrojen replasmanı 7 durumda • önerilmektedir ve oral kullanıma üstünlük sağlar: • 1. Diabetiklerde veya periferik insülin direnci • artmıĢlarda: • 2. Hipertansiyonu olanlar: • 3. Tromboembolik olay geçmiĢi olanlar: • 4. Karaciğer hastalığı öyküsü olanlar • 5. Kolelitiyazis olanlar: • 6. Hiperlipidemisi olan kadınlar: Buna karĢın • HDLdüzeyinde azalma, yaptığı yönünde de yayınlar • vardır. Bu sebeple hiperkolesterolemisi olanlarda • oral yol tercih edilmelidir. • 7. Antiepileptik kullanan epilepsili kadınlar: • Transdermal östrojen kullanımı kardiyovasküler sistem, • osteoporoz, ateş basmaları, uykusuzluk ve depresyon gibi • semptomlarda oral östrojenlerden farklı etki göstermez.
  • • 150. HRT endikasyonları • 1. Orta ve Ģiddetli vazomotor semptomlar: En etkili • tedavi östrojen içeren hormon tedavisidir. • 2. Vajinal kuruluk veya atrofi : En etkili tedavi topikal • östrojendir. • 3. Osteoporoz profi laksisi veya tedavisi • 4. Aseptomatik kadınlarda yaĢam kalitesinin artıĢı için • hormon tedavisi kullanılır. • 151. Kesin HRT Kontrendikasyonları • • Tanı konmamıĢ vajinal kanama • • Akut karaciğer hastalığı • • Kronik karaciğer fonksiyon bozukluğu • • Akut vasküler trombozis, trombofl ebit • • Nörooftalmolojik vasküler hastalık • • Meme kanseri • • Akut safra kesesi hastalığı • • Yeni geçirilmiĢ myokard enfarktüsü • Tedavi edilmiĢ over, endometrium kanseri ve serviks kanseri • olgularında HRT uygulanabilir. Myom ve endometriozis • olgularında geliĢebilecek riskler tedaviye kontrendikasyon • genellikle oluĢturmaz.
  • • Göreceli HRT Kontrendikasyonları • • Epilepsi (kesintisiz tedavi önerilir) • • Ailesel hiperlipidemi • • Migren • • Hipertansiyon • • Trombofl ebit veya tromboembolik hastalık öyküsü • • Diabetes mellitus (vasküler hastalığı olanlar) • • Kronik trombofl ebit • • Astım • Kontrendike Olmayan Durumlar • • Tedavi edilmiş CIN, serviks kanseri • • Tedavi edilmiş over kanseri • • Tedavi edilmiş vulva kanseri • • Kronik kistik mastit • • Myoma uteri • • Sigara • • Varis • • Kontrollü hipertansiyon
  • Bethesda 2001 Sınıfl aması • ASC Atipik skuamöz hücreler • ASC-US Önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler • ASC-H • Yüksek dereceli bir lezyonun ekarte • edilemediği önemi belirsiz atipik skuamöz • hücreler • LGSIL DüĢük dereceli skuamöz intraepitelyal • lezyon • HGSIL Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal • lezyon • AGC Atipik glandular hücreler • AGC-NOS BaĢka bir Ģekilde belirtilmemiĢ atipik • glandüler hücreler • AGCneoplazi • lehine • Neoplazi lehine bulgular içeren atipik • glandüler hücreler • AIS Endoservikal adenoksarsinoma in-situ
  • SERVİKS KANSERİ-ÖNEMLİ BİLGİLER: ÖZET • • Serviks kanseri PARAMETRIAL yayılır. • • Serviks kanseri ilk olarak PARASERVIKAL ve OBTURATOR lenf nodlarına yayılır ama serviks kanserinde lenf nodu pozitifliğinin ve endometrium tutulumunun önemi yoktur. Çünkü SERVIKS KANSERI KLINIK OLARAK EVRELENDİRİLİR. • • En sık görülen serviks kanseri tipi SKUAMÖZ HÜCRELĠ KARSĠNOMDUR. • • Servikste en sık görülen sarkom embriyonel rabdomyosarkomdur. (=sarcoma botyroiodes) ••
  • • Servikse en sık metastaz yapan tümör: endometrium kanseri • • Serviks kanseri etyolojisinde en önemli faktör human papilloma virustur. • • Serviks kanserinde en sık semptom vajinal kanamadır. • • Serviks kanserinde her evrede lenf nodu metastazı olabilir. • • CIN-2, CIN-3 ve karsinomu insitu: kolposkopi ve biyopsi • • Serviks kanseri evre 1A1 ve fertilite isteniyorsa: soğuk konizasyon • • Diğer evreler: histerektomi • • Serviks kanserinden en sık ölüm nedeni üreter obstrüksiyonu (evre III) sonucu oluĢan üremidir. • • Son yıllarda yapılan çalışmalar kombine oral kontraseptif kullanan kadınların servikslerinde benign polipoid adenomatöz (mikroglandüler) hiperplazi ve • malign adenokarsinom insidansında artış olduğunu göstermektedir.
  • • POSTMENOPOZAL KANAMA NEDENLERĠ • • Atrofi k endometrium ve endometrit (%40-60) • • Eksojen östrojen (%15-20) • • Endometrium kanseri (%10-15) • • Endometrial polip (%5-10) • • Endometrial hiperplazi (%5-10) • • Atrofi k vajinit (%5-10)
  • • 155. Endometrium kanseri için önemli bilgiler: ÖZET • • En sık görülen tipi: Endometrioid adenokarsinom • • En iyi prognozlu tipi: Sekretuar endometrioid • adenokarsinom • • En kötü prognozlu tipi: Berrak hücreli karsinom ve seröz • papiller tümörler • • Malign endometrial hücreler + benign skuamoz hücreler • = Adenoakantom • • Malign Endometrial hücreler + malign sukuamoz hücreler • = Adenoskuamöz karsinom • • En sık semptom: Postmenopozal kanama • • Postmenopozal vaginal kanamaların en sık nedeni: • Atrofi k endometrium (%60) • •
  • • Endometrium kanseri için en riskli hiperplazi tipi: • Kompleks atipik adenomatöz hiperplazi • • Endometrium kanseri için en az riskli hiperplazi tipi: Basit • kistik hiperplazi • • En sık görülen jinekolojik kanser: Endometrium • kanseri • • Endometrium kanseri gelişiminde en önemli risk faktörü: • Karşılanmamış östrojen • • Endometrium kanseri tanısında en önemli ve en güvenilir • tetkik: Endometrial biyopsi • • En iyi tedavi: Primer cerrahi ve adjuvan RT • • Overe, servikse ve vajene en sık metastaz yapan • tümör: Endometrium kanseri • • Endometrium kanserinde en sık ekstrapelvik yayılım • yeri: Akciğer • • Endometrium kanseri prognozunda uterus büyüklügü • önemli değildir.
  • • 158. DĠSGERMĠNOM ĠÇĠN ÖNEMLĠ NOKTALAR • • Malign germ hücreli tümörler içersinde en sık • görülenidir.%30 • • Gebelikteki malign over tümörlerinin en sık olanıdır. • • Disgenetik gonadlarda en sık ortaya çıkan over • malignensisidir. • • Erkeklerde görülen seminomun karĢılığıdır. • • En sık bilateral germ hücreli tümördür. • • Radyoterapiye oldukça sensitiftir. • Nöron spesifi k enolaz, α1 antitripsin, plasental alkalen fosfotaz ve LDH disgerminomun tümör belirteçleridir.
  • • GTN Prognostik Skorlama • 1. Klinik sınıfl ama: • A. ĠYĠ PROGNOZLU METASTATĠK HASTALIK • 1. Son gebelik oluĢalı 4 aydan kısa süre • 2. Tedavi öncesi düĢük hCG (hCG < 40.000mIU/mL) • 3. Beyin ve karaciğer metastaz yok • 4. Daha önce KT almamıĢ • B. KÖTÜ PROGNOZLU METASTATĠK HASTALIK • 1. Son gebelik oluĢalı 4 aydan uzun süre geçmiĢse, term • gebelik sonrası hastalık geliĢmiĢse • 2. Tedavi öncesi yüksek hCG (hCG > 40.000 mIU/mL) • 3. Beyin ve karaciğerde metastaz (+) • 4. Daha önce baĢarısız KT
  • • 161. GEBELĠKTE KANSER • • Gebelikte en sık görülen neoplastik over tümörü: • Dermoid kist • • Gebelikte en sık görülen jinekolojik kanser: Serviks • kanseri. • • Gebelik sırasında germ hücreli tümörler epitel • tümörlerinden sonra 2. sıklıkla görülür. • • Gebelikte en sık görülen benign germ hücreli tümör: • Dermoid kist. • • Gebelikte en sık görülen malign germ hücreli tümör: • Disgerminom. • • Gebelikler sıklıkla 30 yaş altında olduğundan dermoid • kist seröz kist adenomlardan bu yaş grubu içindaha sık • izlenir. • Meme kanseri kadın hayatında her yaş dekatı için en sık görülen • tümör olmakla beraber, gebelikte izlenen tümörler içerisinde ilk 3 • içerisinde yer alır.
  • Oral Kontraseptifl erin Bazı Durumlarda Kullanımı • - Diabetes mellitus: Ġster tip I, ister tip II, isterse • Gestasyonel DM olsun kullanılabilir. • - Hipertansiyon: Ġlave patoloji yok, kontrol altında ise • ve hasta sigara içmiyorsa kullanılabilir. Gebeliğe bağlı • hipertansiyon hikayesi olsa da kullanılabilir. Sigara içen • ve/veya kontrol altında olmayan hipertansif hastalıkta • kullanılmamalıdır. • - Hemorajik bozukluklar: Kanama diatezi olan veya • antikoagulasyon alan kadınlarda güvenle kullanılabilir, • korpus hemorajikum kist rüptürü gibi komplikasyonları • da önler. • - SLE: Atakları artırdığı için kullanılmamalıdır. • - Safra kesesi hastalıkları: Kolesistit atağına yol • açabildikleri için kullanılmamalıdır. • - Romatoid artrit: Atak sıklığını azalttığı için kullanılabilir. • - Ülseratif kolit: Aralarında hiçbir iliĢkisi yoktur. • - Hiperprolaktinemiye yol açan hipofiz adenomu: • Mikroadenomlarda kullanılabilir.
  • MENAPOZ TEDAVİSİNDE KULLANILAN BAZI İLAÇLAR VE ETKİLERİ • Veraliprid; Santral etkili bir dopamin antogonistidir, menapozdaki • sıcak basmalarında kullanılır. • Etinil estradiol; menapoz tedavisinde etkisi en güçlü olan steroid • yapılı sentetik bir estrojendir (endojen ve doğal olanlarında en • güçlü olanı östradiol 17 betadır, en zayıfı da Estriol…). • Raloksifen; Selektif bir östrojen reseptör modülatörüdür • (tamoksifen gibi). Osteoporoz tedavisinde kullanılan reseptör • pozitif meme kanseri sıklığı azaltan, lipid profi li üzerine olumlu • etkisi olan, tamoksifenin aksine endometrium üzerine olumsuz etki • yapmayan ama buna karşın sıcak basmalarını azaltmak yerine • artırıca etki yapan bir ajandır. • Medroksiprogesteron asetat; Progestasyonel ve antiöstrojenik • aktivitesi olan bir progesteron türevidir. Uzun etkili kontrasepsiyon • için hazırlanan ( depo- provera) süspansiyonun içindeki aktif • maddedir.
  • • Tibolon ise 19-nortestesteron türevi bir steroiddir. Metabolizması sonucu 3 ayrı etkiye sahip 3 ayrı metaboliti oluşur. BUNLARIN ETKĠLERĠ; • 1- Östrojenik etki • 2- Progesteron etkisi • Bu iki etki nedeniyle tek başına HRT’de kullanılabilir. • 3- Androjenik etki • Bu etki bazı olumlu sonuçlara yol açar: HRT nedeniyle memede oluşan dolgunluk hissi önlenir, pozitif libido etkisi oluşturur, endometrial atrofi yapar ve daha az kanama yapar.
  • • UTERUS SARKOMLARI • Genel Bilgiler: • • Uterus sarkomları için en önemli risk faktörü pelvik • radyasyondur. • Pelvik radyasyon sonrası en sık geliĢen sarkom; malign • mikst mezodermal tümördür. • En sık görülen uterus sarkomu (mikst mezodermal • sarkom)‟dur. (Ġkinci leomyosarkom) • • Sarkomlar HEMATOJEN yayılır. • Uterus sarkomlarında en sık klinik prezentasyon vajinal • kanamadır. • • Uterus sarkomlarında virülans ve prognoz açısından en önemli • faktör mitoz sayısıdır. • HOMOLOG SARKOM; Uterusta bulunan dokular içerir. • HETEROLOG SARKOM: Uterusta bulunmayan dokular içeren • tümörlerdir. • Uterus sarkomu uzak metastaz olarak en sık AKCĠĞER‟e • metastaz yapar. • Uterus sarkomlarında tanı en sık histeroktomi materyalinde • konulur.
  • • BAZI HATIRLATMALAR • - Seröz tümörler: psammoma cisimcikleri • - Müsinöz tümörler: büyük, psödomiksoma peritonei, CEA (pozitif) • - Clear cell Ca: hiperkalsemi, hiperpireksi, • (mezonefroid tümör) kabara çivisi (hobnail) hücreleri, hücreleri, inutero DES öyküsü. • - Brenner tümör: walthard adacıkları, coffee bean paterni gösteren hücreler • - Borderline over tümörleri: Stromal invazyon yok, K-ras mutasyonu • - Disgerminom: Radyosensetif, lenfatik yayılım • - Endodermal sinüs tümörü: AFP, Schiller-Duval cisimcikleri • - Matür kistik teratom (dermoid kist): torsiyon • - Ġmmatür kistik teratom: Gradeleme içerisindeki nöral doku miktarına göre yapılır. • -
  • • Koryokarsinom: hCG (yüksek) • - Struma Ovari: Troid parankim dokusu içerir • - Gonadoblastom: Disgenetik gonaddan geliĢir • - Granüloza hücreli tümör: Call-Exner cisimcikleri, östrojen • salgılaması • - Tekoma: Progesteron salgılaması • - Sertoli leydig hücreli tümör: Reinke kristalleri (leydig) • Charcot • - Böttcher kristalleri(sertoli) • - Arrhenoblastom: Virilizasyon • - Gynandroblastom: Reinke kristalleri ya da call exner • cisimcikleri görülebilir. • - Lipoid hücreli tümörü: Cushing sendromu
  • SERVİKS KANSERİNDE EVRELENDİRME • EVRE 0: Ġntraepitelyal karsinom (CIS) • EVRE 1: TÜMÖR SERVĠKSTE SINIRLI • 1A : Mikroinvazif serviks kanseri • 1A1: 3 mm altında stromal invazyon var • 1A2: Stromal invazyon derinliği 5 mm‟den ve horizantal • yayılım büyüklüğü 7 mm’den az tümör • 1B : SERVĠKSE SINIRLI 1A2‟DEN BÜYÜK TÜMÖR • 1B1: 4 cm ve altında tümör (≤ 4 cm) • 1B2: 4 cm üzerinde tümör
  • • EVRE 2: TÜMÖR PARAMETRĠUM VEYA VAJĠNAYA YAYILMIġ • 2A: Tümör 2⁄3 üst vajinaya yayılmış, parametriumda • tümör yok • 2B : Tümör parametriuma yayılmış fakat kemik pelvise • kadar ilerlememiş • EVRE 3: Tümör 1⁄3 alt vajinaya veya kemik pelvise kadar ilerlemiĢ • 3A : Tümör 1⁄3 alt vajinaya ilerlemiş • 3B :Tümör kemik pelvise kadar ilerlemiş veya böbrekte • hidronefroz var. Tümöre bağlı olarak gelişen böbrek • fonksiyon bozuklukları varsa, tümör bu evre içinde • değerlendirilir. • EVRE 4: Tümör pelvis dışına yayılmış • 4A : Rektum ve mesane mukozasına yayılım var • 4B : Tümör uzak metastaz yapmış
  • • 178. Hipergonadotropik amenorede gonadal disgenezi sıklıkla • Turner sendromu düşünülmeli. Sekonder hipergonadotropik • olgularda ise sıklıkla normal karyotipli gonadal disgenezi • görülür. • 179. Ġlk trimester spontan abortuslarında kromozomal anomali sıklıkla • otozomal trizomiler hatırlanmalıdır. Bu nedenle ilk trimester • spontan abortus öyküsünde olgunun kendisinden ve • partnerinden karyotip bakılması ve dengeli translokasyon • taşıyıcılığı aranmalıdır. • 180. Triple test bakarken maternal serumda AFP de bakıyoruz. • AFP fetal karaciğer orjinlidir. Amniotik sıvıdaki AFP kaynağı • ise yolk kesesidir. msAFP 2.5 MOM dan fazla çıkarsa nöral • tüp defekti düşünülmeli ve ilk yapılması gereken ultrason • ile spina bifi da aranmasıdır. Amniosentez yapıldığında ise • asetilkolin esteraz aktivitesi bakılır. • 181. NST de geç deselerasyon Fetal distres bulgusudur. Erken • deselerasyon baş basısı değişken deselerasyon ise kordon • basısıdır. Fetal asidozun gerçek göstergesi bu nedenle fetal • iyilik testleri içersinde en objektif ve duyarlı olanı skalp kan • örneklemesidir.
  • • 182.Serviks kanseri inguinal nodları tutmaz. Endometrium • kanserinde inguinal LN tutulumu Evre 4b, over tümöründe • Ġnguinal LN tutulumu Evre 3c, vulva tümörü ise ilk önce • yüzeyel inguinal LN nu tutar. • 183. Serviksin iyi diferansiye adenokanseri adenoma malignum. • Serviks kanseri klinik evrelenir. ĠVP de hidronefroz Evre 3b, • CT veya MR daki lenf nodlarındaki büyüme klinik evrelemede • kullanılmaz. • 184. Uterusun homolog miks sarkomu karsinosarkom. • 185. HPV en sık papiller kondiloma neden olur. Koilositik atipi ve • diskeratoz patognomonik lezyonlarıdır. En onkojen virulanslı • olanı Tip 18, olmakla beraber tümörlerde en sık izlenen serotip • ise Tip 16 dır. • 186.Nulliparite meme, over ve endometrium kanseri için risk • faktörüdür. • 187.Depo MPA epileptik olgularda tercih edilebilir. Nöbet eĢiğini • yükselttiği için. En etkin kontraseptif yöntem norplant.
  • KEMİK PELVİS • Os sakrum, os coccyx ve os coxae • Orta pelvis (interspinöz mesafe) çapı > 10 cm pelvisin en dar yeridir.
  • DOĞUMDA ÖNEMLİ PELVİS ÇAPLARI • Diagonal conjugate: Promontoryum ile simfisiz pubis alt dıĢ kenarı arasındaki çap olup klinik olarak ölçülebilir yeğane pelvis çapıdır. • Obstetrik conjugate: • Conjugate vera anatomica:
  • PELVİS TİPLERİ • Jinekoid pelvis: Spinaların silik, interspinöz mesafenin >10 cm olduğu tip vajinal doğum için en uygun pelvis tipidir. • Android pelvis: Spinalar belirgin, pubis arkusun dar olduğu tiptir. • Andropoid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha büyük olduğu tip. • Platipeloid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha küçük olduğu dip. Doğum için en elveriĢsiz pelvis tipidir. • Kirchoff pelvis: Promontoryum yüksektir. Orta pelvis darlığı yapar. • RaĢitik pelvis: Sakrum düzleĢmiĢtir.
  • Situs • Fetusun logitudinal ekseninin anne ile olan iliĢkisini ifade eder (longitüdinal, transvers veya oblik). Aktif doğum eylemi baĢlamadığı sürece situsun önemi yoktur.
  • Oblik situs Eylemdeki gebede sezaryen endikasyonu
  • Prezentasyon • Doğum kanalına önde giren yapıyı ifade eder (Sefalik, makad veya omuz gibi).En sık prezantasyon verteks.
  • Makat geliş 1. Saf makat 2. Tam makat 3. Ayak geliş Nullipar makat geliş sezaryen endikasyonu
  • Habitus •Fetusun intrauterin durusunu tanımlar (kendi üzerine katlanmıĢ, baĢ fleksiyonda ) (TUS N-96)
  • Pozisyon • Önde gelen kısmın doğum yoluna göre konumunu ifade eder ▫ verteks geliĢlerde oksiput ▫ yüz geliĢte mentum yani çene ▫ makat geliĢte sakrum referans alınarak sağ ya da sol, ön veya arka olarak ifade edilir ▫ Leopold 1: Fundustaki fetal kısım ▫ Leopold 2: Fetal sırtın pozisyonu(TUS E-93) ▫ Leopold 3: Önde gelen kısım ▫ Leopold 4: Önde gelen kısmın seviyesi
  • Angajman (TUS E-95) • Fetusun önde gelen kısmının (verteks geliĢlerde biparietal çapın) pelvik girimin altında olmasıdır .
  • • Sinklitizm: Biparietal çapın pelvik girim ön-arka çapına ya da sagittal sütürün transvers çapa paralel olmasıdır. • Asinklitusmus ant. • Asinklitusmus post.
  • • Fetus verteks geliĢlerde suboksiputabregmatik çap(9.5cm) ile pelvise girer • Yüz geliĢlerde submentobregmatik çapla(9.5cm) • Alın geliĢde fetus fetal baĢın en büyük çapı olan subocsipitomental çapla (12.5-13.5cm) pelvise girerki bu bir Sezaryen endikasyonudur.(TUS E- 98)(TUS N-2001) • Fetal baĢın en küçük çapı bitemporal çaptır.(8cm) (TUS E-88) sonra suboksipitobregmatik ve submentobregmatik çaplar gelir.(9.5cm)
  • DOĞUMDA BAŞIN KARDİNAL HAREKETLERİ • 1. Angajman • 2. ĠniĢ (descent) • 3. Fleksiyon • 4. Ġnternal rotasyon • 5. Ekstansiyon • 6. Eksternal rotasyon • 7. Ekspulsiyon (atılma)
  • • Serviksin mekanik etkenlerle gerilmesi birçok hayvanda ve insanda uterus aktivitesini artırır. Bu fenomene Ferguson Refleksi denir • Serviks nulliparlarda önce silinir sonra açılır • Fetus, pelvise olguların %40‟ında yüzü annenin sağ tarafına bakar Ģekilde yani sol occiput transvers pozisyonda girer
  • ÇOCUK BAŞINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER • 1. Caput succadeneum: Vertekste ödeme bağlı ĢiĢlik geliĢmesidir. • 2. Molding
  • 0 1 2 3 Dilatasyon 0 1-2 3-4 4-6 Silinme 0-30 40-50 60-70 80(%) Seviye -3 -2 -1/0 +1/+2 Cx. kıvamı Sert Orta YumuĢak Cx. pozisyon Arka Orta Ön
  • İndüksiyon yöntemleri • • 1. Oksitosin 2. Amniotomi • 3. Lavman • 4. Misoprostol (Prostaglandin E1) • 5. Meme baĢı stimulasyonu • 6. Laminaria • 7. Prostaglandin gel (PGE2-Dinoprostone ve PGF2 – Karboprost) • 8. Mifepristone (RU-486)
  • Uterotropin • Connexin 43 (en belirgin gj proteini) • Paratiroid hormon-related protein (PTHrR) • Calbindin D9K • Transforming growth (büyüme) faktörü • PG E2 ve F2 • Progesteron östrojenin gap junction oluĢturma mekanizmasını engeller • RU 486 bir antiprogesteron ajan olup gap junction oluĢumunu artırır
  • Uterotoninler • Oksitosin • Endotelin 1
  • • Doğum Ritgen manevrası ile (çenenin vulvadan sıyrılarak kurtarılması) tamamlanır. Bu esnada fetal baĢa extansiyon yani defleksiyon yaptırılır • Göbek kordonu bebek ağladıktan sonra kesilir
  • • Epizyotomi bir ikinci derece cerrahi kesidir. • Anal sfinkter yaralanması 3.derece laserasyondur. • Rektum mukozası zedelenirse 4.derece laserasyondur.
  • • Nitabuch tabakası invaze olan trofoblastlarla desidua basalis arasında yer alan bir fibrinoid dejenerasyon alanıdır. • Ġkinci trimestırde ultrasonografik olarak plasenta previa tanısı alan olgularda MSAFP düzeyleri yüksek bulunursa, plasental adherans anormalliği riski artar. ▫ Plasenta acreata ▫ Plasenta increata ▫ Plasenta percreata
  • DEFLEKSİYON GELİŞLERDE DOĞUM • Yüz prezantasyonunda mentum anterior normal doğuma bırakılırken mentum posterior mutlaka sezaryene alınır.(TUS N-2001) • Transvers situs mutlaka sezaryene alınır. Transvers situsda önde gelen kısım en sık omuzdur. Fetusun katlanır tarzda olmasına conduplicata corpora denir. • Situs fetusun longititunal ekseninin annenin vertikal eksenine göre konumudur ve ancak aktif eylemde önemi vardır. • Alın geliĢlerde pelvik darlık yoksa normal doğum denenebilir; aksi halde sezaryene alınmalıdır. Alın geliĢinde fetus , fetal baĢın en geniĢ çapı olan oksipitomental çap (13.5 cm) ile pelvise girmeye çalıĢır.
  • • Compound prezantasyonlar içinde en sık gözlenen elin baĢın üzerinde olmasıdır.
  • Genital siklus Menstrual siklusta • hipotalamo- hipofizer, • over ve • uterusu içine alan kompleks sistemin koordinasyonudur .
  • HIPOTALAMUS Beyin tabanında üzerinde GnRH hipotalamusun olarak portal sirkülasyona salınır ve .
  • • GnRH tüm memelilerde aynı yapıda olan bir dekapeptiddir. Yarı ömrü 2-4 dakikadır. ▫ 60 - 120 dakikada bir pulsatil ritimde salınır. ▫ < 60 dk FSH , LH ▫ > 120 dk FSH , LH ▫ Devamlı salınımda FSH , LH Süprese olur.
  • Her bir menstrüel siklusun uzunluğu ortalama 28 gündür. Adetin 1. Günü siklusun ilk günü olarak kabul edilir. Ovaryen foliküller,gonadotropinlere duyarsız oldukları bir dönemden FSH‟a bağımlı oldukları faza doğru gelişim gösterirler.
  • Önceki siklusa ait corpus luteumun regresyonu ile luteal progesteron ve inhibin üretimi azalır, böylece FSH seviyesi yükselmeye başlar. FSH stimulusuna cevap olarak foliküller büyür, differansiye olur ve gittikçe artan miktarda östrojen salmaya başlarlar.
  • · Östrojenler endometriumun fonksiyonel tabakasının gelişme ve differansiasyonunu stimüle eder. Östrojen endometriumda glandüler ve vasküler yapıları uyarır. Endometriumun proliferasyonunu sağlar. Östrojen miyometriumda gap junction formasyonunu sağlar ve myometriumu kontraktil hale getirir. Östrojen tubal motiliteyi ve silial hareketi artırır. Östrojen servikal mukusu kayganlaştırır sıvılaştırır ve geçirgen hale getirir.
  • · ·
  • Pregnan deriveleri Progestinler ve Kortikosteroidler Androsten deriveleri (19 karbonlu) Androjenler Estran deriveleri (18 karbonlu) Östrojenler
  • D5 yolu foliküler fazda D4 yolu ise luteal fazda gerçekleĢir Asetat  Kolesterol (Plasenta hariç) LH p450scc* Hız kısıtlayıcı basamak Pregnenolon (D5) p450c17 3 -OH steroid dehidrogenaz (D4) 17 Hidroksipregnenolon Progesteron p450c17 p450c17 Dehidroepiandrosteron 17-OH progesteron 3 -OH steroid dehidrogenaz p450c17 A n d r o s t e n e d i o n ( Over kaynaklı androjeni yansıtır) p450 aromataz FSH 17 -OH Steroid dehidrogenaz Estron 17 -OH Steroid dehidrogenaz Estradiol Testesteron p450 aromataz
  • • Over, her 3 seks steroidini de üretir ancak nedeniyle adrenal bezden farklıdır, bu nedenle de glukokortikoidler ve mineralokortikoidler normal over dokusunda üretilemez
  •  Primordial Follikül  Preantral Follikül  Antral Follikül  Preovulatuar Follikül
  • Her siklusta ovulasyon olması için seçilen foliküle denir. Dominant folikül daha fazla FSH reseptörü içerir ve atreziye uğrayacak foliküller ile karşılaştırıldığında daha fazla östrojen üretme kapasitesine sahiptir. Dominant folikül azalan FSH seviyelerine rağmen büyüme yeteneğini kaybetmez. Östrojen pikinin olması, sağlar. LH surge‟ünden 24-36 saat sonra ovulasyon olur. Ovulasyon ile meydana gelir ve progesteron üretimi başlar, faz başlar.
  • Luteal fonksiyon LH varlığına bağımlıdır. Devamlı LH sekresyonu olmaması halinde corpus luteum 12-16 günde regrese olur ve corpus albikans oluşur. Siklusun luteal fazı sabittir. Gebelik oluşursa sinsityotrofoblastlar hCG üretneye başlar hCG nin LH benzeri etkiyle corpus luteumun devamlılığını sağlanır. Corpus luteum progesteron salınımını sürdürerek sekretuar endometriumu destekler ve gebeliğin devamını sağlar. Gebeliğin devamı için gerekli en önemli hormon Progesteron dur.
  • Progesteron gebelikde ilk iki ay corpus luteumdan salgılanır sonra plesanta bu görevi sürdürür. Beta-hCG sinsityotrofoblastlarca üretilir, fertilizasyondan sonra 8.günde kanda ölçülebilir, 24- 48 saatte bir iki katına çıkar ve ikinci ayda maksimum seviyededir. Böylece korpus luteumun iki ay devamlılığını sağlamış olur.
  • Her menstrüel siklusta birkaç primordial folikül FSH‟na yanıt olarak büyümeye başlar. Ovulasyona kadar olan bu periyod primordial folikülden başlayarak preantral, antral ve preovulatuar foliküler gelişme aşamalarını içerir. Uyarı ile büyümeye başlayan foliküllerin seçim zamanı kesin değilsede, bir önceki siklusta corpus luteumun regresyonundan sonraki birkaç gün içinde olur. Her siklusta hangi folikülün ve kaç folikülün seçileceğini belirleyen mekanizma ise bilinmemektedir.
  • Foliküler gelişmenin başlangıcı gonadotropin stimülasyonundan bağımsızdır. Bir grup folikül hormonal değişime yanıt verdiğinde diğer primordial folikül gruplarının büyüme paterni bozulur.Burada en önemli hormonal olay FSH seviyesindeki yükselmedir.Luteal fazda ovaryen steroidogenezde azalmaya bağlı olarak FSH daki artış bir grup folikülü atreziye uğramaktan korur. Preantral aşmaya giren folikülde oosit genişleyerek Zona Pellucida denilen membran ile çevrelenirken, . Granüloza hücrelerinin mukopolisakkarit sekresyonuna başlaması folikülün merkezinde antral kavitenin genişlemesi ve primer foliküler sıvının birikimi ile sonuçlanır.
  • Androjenleri östrojene çeviren aromataz enzim sistemi ovaryen östrojen sentezini sınırlayan bir faktördür. Aromatizasyon FSH etkisinde başlamakta veya aktive olmaktadır. FSH etkisi ile preantral granulosa hücrelerinde sınırlı miktarda androjen aromatize olmakta ve kendi östrojenik mikroortamını oluşturmaktadır. Bu durumda östrojen yapımı FSH reseptör içeriği ile de sınırlanmaktadır. FSH granulosa hücreleri üzerinde proliferasyonu stimüle etmek için östrojen ile sinerjistik çalışmaktadır. FSH ve östrojen birlikte FSH reseptörlerinde hızlı bir yoğunlaşmaya neden olurlar. Folikül içindeki östrojen ayrıca otokrin bir fonksiyonla,folikülün düşük FSH düzeylerine yanıt vermesine neden olmaktadır.
  • Granulosa hücreleri genişlerken hücreler aralarında elektrik ve metabolik eşlemeyi sağlayan ”gap juction” sayesinde fonksiyonel olarak da birleşmişlerdir. Protein kinaz aktivasyonu ile hücrelerin sadece bir kısmı hormonla bağlanırken, hormon etkisi folikül boyunca taşınabilmektedir.
  • Androjenler düşük konsantrasyonlarda kendi aromatizasyonlarını ve östrojen yapımını artırırken,yüksek androjen konsantrasyonlarında folikülün mikroortamı androjenik kalmakta ve folikülün atreziye uğramasına neden olmaktadır.Yani; bir folikülün devamlılığı o folikülün androjen mikroortamını östrojenik mikroortama çevirebilmesine bağlıdır. Östrojen ve FSH „nın sinerjistik etkisi ile oluşan folikül sıvısı kavite oluştururken,folikülde antral foliküle dönüşmüştür. Foliküler sıvının birikimi ile oosit ve çevreleyen granulosa hücreleri her folikül için spesifik endokrin ortam oluşturur. FSH varlığında folikül sıvısında östrojen dominant iken, FSH yokluğunda androjenler dominans kazanır. LH normal olarak midsiklusa kadar foliküler sıvıda mevcut değildir.
  • Granulosa proliferasyonunun en fazla olduğu antral folikül en yüksek östrojen konsantrasyonu ve en düşük androjen/östrojen oranı ile sağlıklı bir oosit için gerekli en uygun ortamı oluşturur. Folikül içinde steroid hormonların sentezi “iki hücre-iki gonodotropin mekanizması” ile sağlanır. . LH‟ya yanıt olarak teka hücreleri androjen yapımı için stimüle olurken, androjenler FSH „ya bağımlı aromatizasyon ile granulosa hücrelerinde östrojene dönüştürülür.
  • . . Mid-foliküler ve geç foliküler faz arasında dominant folikülün çapı günde ortalama 2.5 mm. artarak LH surge‟den önce ortalama 20 mm‟ye ulaşır.Ovulasyon yapabilecek bu matür foliküle denir.
  • DOMİNANT FOLİKÜLÜN SEÇİMİ: siklusun 8. ve 9. günleri dominant folikül giderek daha fazla sentezlemeye başlar. Diğer folikül grubunun gelişiminin blokajından estradiolün sorumlu olduğu düşünülmektedir. o Bir teoriye göre estradiol FSH sekresyonunu suprese ederken, eş zamanlı olarak azalan sirküle FSH seviyelerine dominant folikülün yanıt kapasitesini artırarak iki yönlü etki etmektedir.
  • o Granulosa proliferasyonu ve fonksiyonu bozulduğunda folikül mikroortamı androjenik mikroortama dönüşmekte ve folikül atreziye uğramaktadır. Dominant folikülde artmış intrafoliküler östrojen konsantrasyonu, Dominant folikülün salgıladığı non-steroid bir faktör olan “inhibin” FSH sekresyonu üzerine negatif feedback etki yapmaktadır. Foliküler sıvıda foliküler büyüme ve gelişme ile ovulasyon ve hormonal yanıtların modulasyonunda önemli rol oynayan enzim, peptid ve hormonlar bulunur.
  • FSH granulosa hücrelerinden inhibin sekresyonunu stimüle ederken, kendisi inhibin tarafından suprese edilir. Dolaşıma inhibin salgılanması dominant folikülün devamlılığında rol alan diğer bir mekanimadır. Mekanizma ne olursa olsun, her menstrüel siklusta tek bir dominant folikülün seçiminde estradiol ana rol almaktadır. Estradiol, dominant folikülün matürasyonunun devamlılığı yanında mid-foliküler fazda granulosa hücreleri üzerinde LH bağlanma bölgelerinde de artışa da neden olur. Gonadotropinlere foliküler yanıt çok çeşitli büyüme faktörleri ile modüle edilir.
  • Bunlardan”insülin-like growth factor I (somatomedin C” granulosa hücreleri tarafından yapılır ve granulosa hücre proliferasyonu yanında steroidogenezin FSH ile stimülasyonuna ve LH reseptörlerinin sayıca artışına neden olur. Granulosa hücreleri gonadotropin uyarısıyla ilişkili olarak bir mitojen olan “epidermal growth factor‟e de yanıt verir. Transforming growth factor, fibroblast growth factor, platelet derived growth factor, angiogenic growth factor de bu modülasyonda rol oynayan diğer faktörlerdir.
  • Preovulatuar folikülde ovulasyondan 24-36 saat önce östrojen yapımı peak yapar. LH dominant folikülde luteinizasyonu başlatarak progesteron yapımına neden olur. Yeterli östrojen etkisi progesteronun (+) feedback etkisini kolaylaştırır. Midsiklus surge‟ünün senkronizasyonunda matür folikül kaynaklı düşük miktarda progesteron gereklidir. Midsiklus yaklaştıkça östrojen ve progesteron seviyelerinde, dominant folikülün ovulasyonunu tetikleyen LH surge‟ü ve daha az belirgin olan FSH surge‟ünün takip ettiği , bir yükselme ortaya çıkar. LH surge‟ü oositte mayozun tamamlanması, granulosa hücrelerinin luteinizasyonu ve folikül rüptürü için gerekli prostaglandinlerin sentezini başlatır.
  • Prematür oosit matürasyonu ve luteinizasyon lokal faktörler tarafından önlenmektedir. Foliküler sıvı LH surge‟üne kadar mayoz bölünmeyi inhibe eder. Bu inhibisyonu sağlayan faktör granulosa hücrelerinden orijin alan “oosit matürasyon inhibitörü”dür (OMI). LH „nın başlattığı cAMP aktivitesi, OMI‟nün lokal inhibe edici etkisini yener ve oositte duraklayan mayoz bölünme tamamlanır. Sikluslar arasında belirgin farklılıklar olsada ovulasyon LH surge‟ünün başlangıcından yaklaşık 36 saat, peak estradiol seviyelerinin sağlanmasından da ortalama 24-36 saat sonra olur.
  • LH surge ile ortaya çıkan progesteron, santral etkileri yanında folikül duvarının gerilebilirliğinide artırır. Mekanizması tam olarak bilinmesede ovaryen steroidlerde ve eicosanoidlerdeki değişiklikler plasminojen aktivatörü gibi ovaryen proteolitik enzimlerin aktivasyonu sonucu plasmin ve diğer proteazların artışına neden olur. Plasmin ve muhtemel diğer proteazlar kollagenaz aktivitesini başlatarak folikül duvarında bağdokusu degradasyonuna neden olurlar. Prostaglandinler(E ve F serisi) preovulatuar foliküler sıvıda belirgin olarak artmıştır.
  • Prostaglandin sentezinin inhibisyonunun luteinizasyon ve oosit matürasyonunu etkilemeden folikül çatlamasını önlediği gösterilmiştir. Ancak prostaglandinlerin folikül rüptüründeki esas rolleri kesin olarak bilinmemektedir. · Sonuçta folikül yüzeyinde oluşan stigmanın rüptürü ile oosit ve antral sıvı expulse olarak folikül dışına çıkar ve ovulasyon tamamlanır. · Hormonal olarak LH surge nasıl tamamlandığı bilinmemektedir.LH seviyelerindeki düşüş plasma östrojenlerindeki düşüş sonucu estrdiolün LH üzerinde pozitif stimüle edici aktivitesinin azalması veya progesteronun artan negatif feedback etkisi ile olabilir. · LH seviyelerindeki ani düşüş GnRH pulse frekansı veya steroid seviyelerindeki değişikliklere bağlı GnRH reseptörlerinin down-regülasyonu ile hipofizde LH içeriğindeki azalmayı da gösteriyor olabilir. LH hipotalamik releasing hormon yapımını direkt olarak da suprese ediyor olabilir. Bütün bunların sonucu gonadotropin seviyelerinde ani bir düşüş olur.
  • · Ovulasyon LH piki ile sağlanır. · Ovulasyonun gerçek göstergesi gebelikdir. · LH piki ile pre-ovulatuar follikülde I.mayoz tamamlanır ve birinci polar bady oluşur. ART sikluslarında mid siklusta pregnyl (LH) yapılmasının asıl amacı oosit matürasyonunu sağlamakdır
  • Ovulasyondan sonra folikülde granülosa hücrelerindeki değişiklik ile luteinizasyon ve korpus luteum oluşumu ortaya çıkar. Bu endokrin reorganizasyon sonucu oluşan gland (korpus luteum) siklusun postovulatuar fazında overden salgılanan seks steroidlerinin majör kaynağını oluşturur. Folikül bazal membranı kan damarları ile penetre olarak granulosa lutein hücrelerinin dolaşan LDL den yararlanması sağlanır. LDL kolesterol korpus luteumdan progesteron yapımı için gerekli substratı oluşturur. LH lüteinizasyonun hem başlangıcı hemde devamı için gereklidir.
  • Luteal fazda LH seviyelerinin nispeten düşük olmasına rağmen LH‟nın luteotropik etkisini nasıl sürdürdüğü tam belli değildir.Muhtemelen korpus luteumun nispeten düşük LH seviyelerine rağmen korunması luteal dokularda Progesteron seviyeleri giderek yükselerek LH pikinden yaklaşık bir hafta sonra en yüksek seviyesine çıkar. Progesteron hem lokal hemde santral olarak yeni foliküler gelişmeyi suprese eder. Progesteron, östrojen etkisini östrojen reseptörlerinin deplesyonu ile antagonize ettiğinden, östrojene bağlı foliküler mekanizmalar da inhibe olur.
  • Progesteron ve östrojenin her ikisininde negatif feedback etkileri ile düşük seviyelerde kalan gonadotropin seviyeleride luteal fazda yeni foliküllerin gelişiminin başlamasını inhibe eder. Luteal granülosa hücrelerinden salınan ve seviyesi yükselen inhibin FSH seviyelerinin luteal dönemde en düşük seviyeye inmesine yol açar.
  • 10-12 günlük bir süre sonra korpus luteum LH reseptörlerini kaybetmeye başlar ve implanta olmuş embriyonun sinsityotrofoblastik hücrelerinden salınan hCG yoksa luteolizis (rezorbsiyon) başlar. Korpus luteumun dejenerasyonunun mekanizması bilinmemektedir. Primat menstrüel siklusunda hiçbir kesin luteolitik faktör gösterilemese de korpus luteumdan salgılanan estradiol luteal hücrelerde morfolojik bir regresyona neden olmaktadır.Erken luteal fazda dolaşan estradiol seviyelerinde prematür yükselme progesteron seviyelerinde ani düşüşe neden olur. Luteolizde protaglandinlerin de rolü olduğu, overden salınan protaglandin F2 nın luteolitik etkisi olduğu düşünülmektedir. Ancak yinede bu prostanoidin spesifik etkisi kesin değildir.
  • ENDOMETRİAL SİKLUS • Menstrüel Periyod • Proliferatif Faz • Sekretuar Faz Siklus süresi ne olursa olsun sekretuar fazın 12-14 gün arasında ve sabit oluĢu dikkat çekicidir. Sonuçta siklus süresini etkileyen proliferasyon fazındaki değiĢmelerdir.
  • MENSTRÜEL SİKLUSUN MENSTRÜEL FAZI: Menstruasyon reproduktif sistemin reperasyon ve reorganizasyonunun tekrarlandığı, luteal dönemden foliküler döneme geçişin olduğu dönemdir. Mens başlangıcından 2 gün önce inhibin seviyelerinde azalma ve FSH seviyelerinde yükselme ile gelecek siklus için “foliküler recruitment” başlatılmış olur. Korpus luteum steroidleri ve inhibin seviyelerinde azalma ile GnRH - gonadotropin sistemi yeniden aktive olur ve FSH ve LH yapımına başlanır. Menstrüel siklusta uterusun rolü pasif gibi görünse de , steroid hormonlar etkisinde implantasyon ve oluşan gebeliğin devamı için endometriumdaki olaylar önemlidir.
  • Endometrial stromanın glandüler yapıları önemlidir. Uterus lümeninden stromanın derinliklerine doğru boşluklar şeklinde uzanan ve endometrium yüzeyindeki kolumnar epitel hücrelerine benzer sekretuar hücrelerle döşeli endometrial glandlar steroid hormon etkisine yanıt olarak glikojen, glikoproteinler, lipidler ve mukopolisakkaritlerden zengin besleyici bir mukus salgılarlar.
  • Fonksiyonel olarak ise endometriumu menstrüasyon ile dökülmeyen basal tabaka (lamina basalis ) ve lümene doğru lokalize fonksiyonel tabaka ( lamina fonksiyonalis ) olarak ikiye ayırabiliriz. Devamlılığı menstrüel fazda bozulmuş olan endometriumda erken foliküler fazdan itibaren proliferasyon başlar. Östrojenik etkiyle hem endometrium hemde myometrium kalınlaşır. Proliferatif fazın sonunda endometrium 5–8 mm. kalınlığa ulaşır. Endometriumdaki hiperplazinin çoğunluğu stromadaki mitotik aktivitenin artışıyla olur
  • Progesteronla karşılanmamış östrojen endometriumda hiperplaziye neden olabilir. DUK en sık görüleni anovulatuar DUK olup fizyopatolojisi progesteronla karşılanmamış östrojendir. Östrojen ve progesteron reseptörleri özellikle geç proliferatif fazda olmak üzere hem endometrial glandlar hemde stroma ve myometriumda mevcuttur. Periovulatuar dönemde uterusta belirgin bir değişiklik yoktur. Periovulatuar dönemde reseptör sayısı yüksek kalmakla beraber stromal hücrelerdeki bir miktar mitotik aktivitenin dışında fonksiyonel endometriumun proliferasyon hızı düşer. Periovulatuar periyodun sonuna doğru glandüler hücrelerde sekretuar aktivite başlar. Sekretuar fazın ilk günlerinden itibaren endometrial büyüme belirgin olarak yavaşlar ve endometrium maksimum 8-10 mm. Kalınlığa ulaşır.
  • Sekretuar faz boyunca östrojen reseptörleri giderek azalırken progesteron reseptörleri özellikle stromada olmak üzere yoğunlaşır. Glandlar daha kıvrımlı ve daha geniş hale gelirken, gland hücreleri büyür ve belirgin nükleoluslu, dar mitokondrili yapıya dönerler.
  • Implantasyona hazırlık için glikojen, glikoprotein, lipid, integrin ve fibronektin, mukopolisakkaritlerden zengin besleyici mukusu fazla miktarlarda lümene salgılarlar. İntegrin ve fibronektinlere tutunarak sinsityotrofoblastların migrasyonunda folik asit regülatör rol oynar.
  • Folik asit eksikliğinde annede plesanta aderan anomaliler, dekolman, preeklampsi-eklampsi, megaloblastik anemi oluşabilir. Fetusta ise nöral tüp defekti insidansında artış olur.
  • Nöral tüp defektin olgularında maternal serum AFP düzeyleri artmıştır. Ancak amniotik sıvıda asetil kolin esteraz çok daha spesifik tanı koydurucudur. Korpus luteum regresyonu ve dolaşımdaki estradiol ve progesteron seviyelerinin düşmesi ile endometrial hücreler giderek daha fazla mukus salgılarlar. Luteal dönemin 10. gününden sonra lenfositler endometriumu infiltre etmeye başlar ve endometrial stroma içindeki lokal granülositler (K hücreleri) proliferasyona başlar. Stroma progresif olarak gevşer ve ödemlenir böylece premenstrual dönemde desidual reaksiyonun karakteristik özellikleri oluşur.
  • · Steroidlerdeki azalma progesteronun prostaglandin sentezi üzerindeki inhibitör etkisini elimine eder ve lokal prostanoid seviyeleri artar. Prostaglandinler vazokontriksiyon ve takip eden myometrial hiperaktiviteyi başlatır. · Menstruasyonla endometriumun fonksiyonel tabakasındaki spiral arterlerde spasm ve vazokontriksiyon ortaya çıkar. Kapillere olan kan akımı bozularak doku istemisi ve nekroz olur. Frajil damarlarda rüptür ile ekstravaze olmuş kan interstisiyel aralıklarda birikir. Doku fragmantasyonu ile fonksiyonel tabaka dökülme başlar.
  • Menstruasyon tipik bir progesteron çekilme kanamasıdır. Mid siklusta olan kanama östrojen çekilme kanamasıdır. Enjektabl progestajenlerin kullanımından sonra olan kanama progesteron kırılma kanamasıdır. Anovulatuar DUK tipik bir östrojen kırılma kanamasıdır.
  • Primordial folliküllerden Graaf folikülleri gelişerek siklusun 14. gününde ovulasyon meydana gelir. Corpus hemorajikum oluşur ve lekelenme tarzında kan sızıntısı Mittelschmerze neden olabilir. Foliküldeki granüloza hücreleri prolifere olur ve dolu luteal hücreler ortaya çıkar. Menstrüel kan içerikleri: 1. Kan ( %75 arteryel, %25 venöz ) 2. Prostaglandinler 3. Endometriyal doku artıkları 4. Fibrinolitik maddeler
  • Mens 3-5 gün sürer, 30-80 ml. kan kaybı olur. İnterval yaklaşık 21-35 gündür. Oligomenore 35 gün interval Polimenore 21 gün interval Menoraji 80 ml. kan, 5 günden fazla süren Metroraji Düzensiz ara kanama Hipomenore 30 ml. kanama Hipermore Menoraji İntermenstrüel kanama : Normal gibi görünen bir siklusta ara kanamalardır.
  • · Servikal mukus Östrojen etkisinde incelir, sulanır ve bazik bir hal alır. Ovulasyon zamanı mukus en akışkan ve ince halini alır. Bir pens ile yada iki parmak arasında servikal musus sıkıştırılıp açılırsa kopmadan 10cm uzayabilir. Buna spinnbarket testi denir. Servikal mukus lama yayılarak kurutulup mikroskopta incelenirse eğrelti otu manzarasına Fern like belirtisi denir. · Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır ve tıkaç haline getirir. · KOK içerdikleri progesterondan ötürü PID karşı koruyucudur. · Gebelikde artan östrojen etkisi ile serviks ve vajen epitelinin kırmızı- mor renk almasına Chadwick işareti denir.
  • VAJİNAL DEĞİŞİKLİKLER: Östrojen etkisiyle epitel kornifiye hal alır. Smearde süperfisial hücre hakimiyeti östrojen etkisini, basal ve para basal hücreler ise östrojen etkisinin olmadığını gösterir. Progesteron etkisiyle kalın bir mukus salgılanır, epitel prolifere olur ve lökositler tarafından infiltre edilir. PCOD olguları iyi östrojenlenen hiperandrojenik olgular olduğundan CVS de intermediet tip hücreler görülür. CVS de metaplazik hücreler smear tekniğinin iyi olduğunu gösterir ve smear de metaplazik hücreler fizyolojiktir.
  • Laktasyon oluşmaz, Östrojen pubertede telarştan sorumludur. Östrojen etkisinde memede duktus proliferasyonu olur. Progesteron etkisinde memede alveolar gelişim olur. Prolaktin süt sentezini sağlar. Oksitosin memede miyoepitel hücrelerini uyararak süt salınımını sağlar.
  • 1. Endometrial biopsi 2. Cx mukusun kalın, hücresel olması, Spinnbarkeit ve Fern Like (-) olması 3. Bazal vücut ısısında artma 4. 5. Midluteal serum P ölçümü ( ng/ml = 10nmol/l) 6. USG 7. Laparoskopi – laparotomi
  • · Progesteron termojeniktir. Ovulasyonda bifaz vücut ısısı saptanır. · Ovulasyonun kesin göstergesi gebelikdir. Ancak IVF olgularında ve taşıyıcı annede bu söylenemez. Gonadotropin sekresyonu üzerine steroidlerin etkisi ise: · Düşük östrojen seviyeleri FSH ve LH sentez ve depolanmasını artırırken, FSH sekresyonunu inhibe etmektedir. Düşük östrojen seviyelerinin LH sekresyonu üzerine etkisi yoktur. · Yüksek östrojen seviyeleri midsiklusta LH surge‟ünü başlatırken, yüksek sabit östrojen düzeylerinde artmış LH sekresyonu devam etmektedir. · Progesteronun düşük düzeyleri pitüiter düzeyde GnRH‟e LH yanıtını artırırken, midsiklustaki FSH yükselmesinden de sorumludur. · Progesteron yüksek düzeylerde pitüiter gonadotropin sekresyonunu inhibe etmekte; ayrıca GnRH‟e pitüiter yanıtı da antagonize etmektedir.
  • D5 yolu foliküler fazda D4 yolu ise luteal fazda gerçekleşir LH p450scc* Hız kısıtlayıcı basamak (D5) p450c17 3 -OH steroid dehidrogenaz p450c17 p450c17 3 -OH steroid dehidrogenaz p450c17 ( Over kaynaklı androjeni yansıtır) p450 aromataz FSH 17 -OH Steroid dehidrogenaz 17 -OH Steroid dehidrogenaz p450 aromataz
  • HORMON BĠOSENTEZĠ, METABOLĠZMALARI ve ETKĠ MEKANĠZMALARI Bütün steroid hormonlar aynı kimyasal yapıya sahip olup, küçük kimyasal farklılıklar hormonun biokimyasal aktivitesinde çok önemli farklılıklara sebep olur. Temel bileşik tüm hormonlarda ‟dir. Seks steroidleri içerdikleri karbon atomu sayısına göre 3 ana gruba ayrılır. Kortikoidler ve progestinler 21 karbonlu olup temel yapı ‟dır. Androjenler 19 karbonlu olup temel yapı östrojenler ise 18 karbonlu olup temel yapı dır. Steroidiogenezde temel molekül kolesterol‟dür. Plasenta dışında tüm steroid üreten organlar asetat‟tan (2 karbonlu) kolesterol sentezler.
  • Dokulardaki kolesterol sentezi ihtiyacı karşılayamadığı için bu steroid prekürsörünün temel kaynağı kan‟dır. Kandaki kolesterol over hücrelerine ya biosentez yoluna sokulur ya da esterifiye edilerek sonra kullanılmak alınarak üzere depolanır.
  • Nonpolar yağları kan plazması gibi polar bir çözücüde taşıyan büyük moleküllere lipoprotein denilir ve 5 grup tanımlanmıştır. 1.Şilomikronlar 2.VLDL 3.IDL 4 LDL-Kolesterolün plasmada ki en önemli taşıyıcısıdır. 5.HDL-Yüksek seviyeleri aterosklerozisle ters orantılıdır. Lipoproteinlerin hücre yüzeyinde bağlandıkları proteinlere apoprotein denilir ki LDL‟nin temel yüzey proteini , HDL‟nin ki ise .
  • Bu süreçde yer alan tüm enzimler enzim sisteminin üyeleridir. Steroid üreten tüm endokrin organlarda bu yol kullanılır. Over, her 3 seks steroidini de üretir ancak ve yokluğu nedeniyle adrenal bezden farklıdır, bu nedenle de glukokortikoidler ve mineralokortikoidler normal over dokusunda üretilemez. Kolesterolün pregnenolon‟a dönüĢümü mitokondri‟de gerçekleĢir ve Hücre düzeyinde steroid hormonlar granülsüz endoplasmik retikulumda sentezlenir.
  • D5 yolu foliküler fazda D4 yolu ise luteal fazda gerçekleĢir. Ovulasyon öncesi folikülde granüloza hücre vaskülarizasyonu az olduğu için LDL‟den progesteron sentezlenmez. Yalnızca androstenedion‟dan östron; testesterondan ise östradiol sentezlenir. Ovulasyonu takiben granüloza hücrelerinde hem vaskülarizasyon hem de lüteinizasyon artmıĢ olduğu için progesteron sentezi baĢlar.
  • LDL ile plazmada taĢınanan kolesterol teka interna hücrelerine alınır ve burada sentezlenir. Bu iki bileĢik granulosa hücrelerine geçerek burada da FSH‟nın tetiklediği aromatizasyonla dönüĢtürürlür. Ġki farklı hücrenin iki farklı gonadotropin tarafından kontrol edilmesine iki hücre iki gonadotropin teorisi denir.
  • STEROĠDLERĠN TAġINMASI Östradiol ve testesteron büyük bir kısmı bir -globülin olan SHBG (sex hormon bağlayıcı globulin) ile kanda taĢınır. %10-40‟ı gevĢekçe albümin‟e bağlıdır, %1‟lik kısmı ise serbesttir. Hipertiroidism, gebelik ve östrojen uygulanımı SHBG seviyelerini arttırıken, kortikoidler, androjenler, progestagenler ve büyüme hormonu SHBG seviyelerini azaltır. Kilo alımı da SHBG seviyelerini azaltır. Öte yandan insülin resistansı ve hiperinsülinemi yaĢ ve kilodan bağımsız olarak SHBG seviyelerini azaltır. Kortisol, progesteron, deoksikortikosteron ve kortikosteron ise kanda ile taĢınır. Seks steroidlerinin biolojik etkisi serbest formların miktarı ile doğrudan ilgilidir.
  • ÖSTROJEN METABOLİZMASI Prekürsörü androjenlerdir. Ġnsan overi tarafından üretilen major östrojen östradiol‟dür. Östriol(E3), östron(E1) ve ostradiol(E2)‟ün periferik metaboliti olup overde sentezlenmez. Östriol oluĢumu bir tür detoksifikasyondur. Biosentezi androjenlerden ve periferde androstenedionun aromatizasyonu ile olmaktadır: Teka interna hücreleri (LH etkisiyle) kolesterolü androstenediona dönüĢtürür. Androstenedionun bir kısmı östradiol‟e dönüĢür, bir kısmı da granüloza hücrelerine geçer. Granüloza hücrelerinde (FSH etkisiyle) östradiol üretilir. Bu östradiol foliküler sıvıya geçer (olgun granüloza hücrelerinde LH reseptörleri FSH etkisiyle belirir).
  • Reprodüktif dönemde en fazla üretilen östrojen östradiol‟dür. Östriol ile denge halindedir. Östradiol ve östriol metabolize olarak östron‟a dönüĢmektedir. Östradiol‟ün %2‟si serbest, %60‟ı albümine, %38‟I SHBG‟e bağlıdır. Östrojenlerin tamama yakını over kökenlidir. Öte yandan deri ve adipoz hücrelerdeki serbest androjenler periferik olarak serbest östrojenlere dönüĢtürülür. Abdominal obezite daha çok androjen içerir ve postmenopozal kadınlarda kanama oluĢturacak kadar yeterli östrojen buradaki konversiyondan oluĢabilir. Gebe olmayan bir kadında östradiol oluĢum hızı 100-300 gr/gün‟dür. Kadındaki östrojenin toplamı=Östradiol+östron+periferik konversiyon‟dur.
  • Östradiol-östron iki yönlü çevriminin devamlı olduğu dokulardan en önde geleni endometriumdur. Estradiol özellikle hipotalamusda fazla miktarda bulunan östradiol 2-hidroksilaz enzimi ile bir katekolestrojen olan 2-OH östradiol‟e dönüĢtürülür.
  • PROGESTERON METABOLĠZMASI Gebe olmayan kadınlarda steroidlerin progesterona periferik dönüĢümü gözlenmez. Adrenal bez ve overde üretilir. Preovulator fazda salınımı günde 1mg iken luteal fazda 20-30mg/gün‟e kadar yükselir. Metabolizması, pregnanediole çevrimi ya da 17-OH progesteron üzerinden pregnanetriole dönüĢüm yolu ile olmaktadır. Karaciğerde glukuronid asid ile konjuge olup suda eriyebilen hale gelen bu metabolitleri idrarda saptamak mümkündür. Özellikle adrenogenital sendromda 17-OH progesteron birikmesi sonucu pregnanetriol‟in idrarda atılımı artar. Pregnanediol glukuronid ovulasyona kadar idrarda 1mg/gün‟den azdır ancak ovulasyondan sonra pregnanediol atılımı artar (3-6mg/gün).
  • Progesteron idrarda pregnandiol olarak atılır. Progesteron 17-OH progesteron Prenanediol Pregnanetriol (*) * Pregnantriol 17-OH progesteron‟un temel metaboliti olup konjenital adrenal hiperplazi (adrenogenital sendromda) olgularda tanıda kullanılır. Ancak 17-OH progesteron‟un ölçümü pregnanetriol‟den daha güvenilirdir. Ovulasyondan sonra 200ng/dl‟ye kadar yükselir. Adrenal hiperplazide değerler 10-400 kat artar.
  • Dehidroepiandrosterone (DHA) ve androstenedion‟un yarıya yakını adrenal bezden salınır. Androstenedion‟un diğer yarısı overden sentezlenirken DHA‟nun geri kalan kısmı over ve periferik dokularca sentezlenir. Öte yandan dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS)‟ın tamamına yakını adrenal bezden salgılanır. Testesteron‟un yarısı androstenedion‟un periferik dokulardaki dönüĢümü ile olurken kalan kısmı yarı yarıya over ve adrenal kaynaklıdır. Hedef dokularda 5 redüktaz yolu ile testesteron‟un metaboliti olarak sentezlenen dihidrotestesteron (DHT) ise oldukca yüksek androjenik aktiviteye sahiptir. ·
  • · Sürrenal patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılır. Tamamına yakını adrenal orjinlidir.
  • ÜREME FİZYOLOJİSİ Hipotalamus Beyin tabanında yerleĢik küçük bir nöral yapıdır. Hipofize doğrudan bağlantılı olup birçok hipofiz salgısının kaynağını oluĢturmaktadır. Hipotalamusun asıl salgı ürünleri hipofizer serbestleĢtirici faktörler‟ dir: Gonadotropin serbestleĢtirici h.(GnRH) FSH ve LH sekresyonunu kontrol eder. Kortikotropin serbestleĢtirici h.(CRF) ACTH salgısını kontrol eder. Büyüme hormonu serbestleĢtirici h(GHRH) Büyüme hormonu salgısını kontrol eder. Somatostatin (Büyüme h.inhibe edici h) Büyüme hormonunu inhibe eder. Tirotropin serbestleĢtirici h (TRH) TSH salgısını kontrol eder. Prolaktin salınımın sağlar
  • Gebelikte ACTH artıĢına neden olur. Prolaktin inhibe edici faktör (Dopamin) Prolaktin ve büyüme hormonu inhibisyonu Gonadotropin serbestleĢtirici hormonu (GnRH) üreten hücreler olfaktor bölgesinden kaynaklarını alırlar. · GnRH, hem folikül stimulan hormon (FSH) hem de lüteinizan hormon (LH) sekresyonunu stimüle
  • Aynı anda iki hormonun (FSH ve LH) sekresyonunu düzenleyen tek serbestleĢtirici hormon GnRH‟dır. Menstrüel siklus regülasyonunda yer alan gonadotropinlerin siklus dönemlerinde farklı oranlarda olması (yani biri düĢerken diğerinin sabit kalması vb.) gonadal steroidlerin (östrojen ve progesteron) hipofizdeki gonadotropin serbestleĢtirici hücreler üzerindeki modifiye etkileri nedeniyledir. . Puberteden önce gonadlar ve sekonder seksüel dokular uygun hormon uyarılarına yanıt verme kapasitesindedirler. Doğumda over hCG stimulasyonuna maruz kalması nedeniyle tersiyer foliküller içerebilir.
  • Puberte yaklaĢtıkça GnRH uyarısına FSH yanıtı olur ve gonadal steroidler (östrojen ve progesteron) arttıkça LH sekresyonu da oluĢmaya baĢlar. Hipotalamus, salgıladığı serbestleĢtirici hormonların son ürünleri veya bizzat kendileri tarafından kontrol edilir ki hedef organ hormonlarının (androjen ve östrojenler) hipotalamus üzerindeki etkileri uzun feed-back arkı ile, hipofiz hormonlarının hipotalamus üzerindeki etkileri ise kısa feed back ark ile denetlenir. Ayrıca bizzat hipotalamus hormonları direkt hipotalamusa supresor etki gösterir ki bu da ultra kısa feed-back ark kontrolu sağlar.
  • GnRH‟ın sekresyon paterni gonadoropinlerin salınımı etkiler Sık pulslar veya sürekli GnRH uygulanımı gonadotropinlerin sekresyonunu azaltır (down-regülasyon!). Az sıklıktaki pulslar (3 saatte bir) LH seviyelerini etkilemezken FSH‟yı arttırır. Büyük amplitüdlü pulslar ise LH sekresyonunu artırır.
  • GnRH ANALOGLARI 1- GnRH Agonistleri GnRH‟ın etki süresini arttırmak amacıyla agonist özellik gösteren analogları sentezlenmiĢtir. Böylece hipofizer yıkıcı enzimlere karĢı daha az duyarlı ve yarılanma ömrü uzamıĢ bileĢikler geliĢtirilmiĢtir. Öte yandan bu bileĢikler GnRH reseptörlerine daha yüksek afiniteleri vardır. Özgün GnRH molekülünün aminoasit dizilimindeki değiĢikler (6.veya10.pozisyon) agonist özellikli analog oluĢumuna neden olur.
  • GnRH agonisti uygulaması, öncelikle hipofizer gonadotropinleri stimüle eder; böylece FSH ve LH sekresyonu ve beklenen gonadal yanıt oluĢur; ancak bir agonistin uygun olmayan Ģekilde (non-pulsatil) ya da fizyolojik olmayan dozlarda sürekli veya tekrarlayıcı olarak uygulanması, hipofiz-gonad eksenini inhibe eder (down-regülasyon) ve neticede dönüĢümlü medikal ooferektomi gerçekleĢir. Analogların inhibitör etkileri tamamen reversibldir. GnRH agonistleri klinik kullanım avantajlarına sahip, etkili terapötik ajanlardır. Oral kullanılmazlar. Bu nedenle de parenteral, nazal sprey ya da vajinal pesserler aracılığıyla kullanılırlar.
  • Agonistler ilk kullanımda GnRH reseptörlerini arttırıcı (upregulasyon) etkiyle gonadotropin artıĢına (flare up effect) neden olurlar . Devamlı kullanımda ise GnRH reseptörlerinde azalma sonucu gonadotropinlerde azalmaya ( Ġl-kastro) yol açarlar. Böylece overler susturulmuĢ olur. GnRHa Yol Güç Leuprolide sc, im 15 Buserelin sc, in 100 Nafarelin in 200 Goserelin sc, implant 230
  • GnRH analoglarının klinik kullanımı · Ovulasyon indüksiyonu · Endometriozis · Hormon bağımlı tm.ler (meme,over, end.) · Myoma uteri · Erken püberte · Disfonksiyonel Uterin Kanama · Puberte gecikmesi · Hirsutizm · Premenstrüel sendrom · Akut intermitant porfiria · Kronik pelvik ağrı · Luteal faz defekti
  • 2)GnRH Antagonistleri Özgün GnRH molekülünün aminoasit dizilimindeki değiĢikler (2.veya 3.pozisyon) antagonist özellikli analog oluĢumuna neden olur. Antagonistler doğal GnRH ile kompetitif yolla GnRH reseptörlerine bağlanarak etki ederler bu nedenlede bu droglarda agonistlerde baĢlangıçta gözlenen flare-up etki ortaya çıkmaz. Antagonistlerde bu etki olmadığından GnRHa‟da görülen steroid artıĢına bağlı semptomlarda alevlenme yoktur. Ancak mast hücrelerinde degranülasyona neden olarak histamin açığa çıkmasına neden olurlar ki bu da anaflaktik reaksiyonlara sebep olur. Bu nedenlede henüz klinik kullanımları yoktur. Son yıllarda, bu bileĢiklerin erkek kontrasepsiyonunda kullanılması amacıyla yoğun çalıĢmalar gündemdedir çünki spermatogenezi inhibe ederler.
  • Nal-Glu En fazla histamin salınımına yol açar Antide Histamin salımı azdır SB-75 RS-26306 Azaline B Histamin salınımı azdır Azaline C A-75998 Tam ovulasyon inhibisyonu yapmaz
  • GnRH analoglarının yan etkileri ise hipoöstrojenemik çevre, trabeküler kemik kaybı, sıcaklık basması, kırılma kanaması, vajinal kuruluk ve nadirende göğüslerde atrofidir. Bunların içinde en en önemlisi osteoporoz olup 6 ay veya daha uzun süre kullanımda görülür. Tam olarak reversibl değildir. Öte yandan bu bileĢiklerle amenore oluĢturmak için en az 3-4 hafta gereklidir. Genellikle GnRHa tedavi baĢlangıcından sonraki ilk menses fazla olur. Uzun sürecek GnRHa tedavisi programlarına osteoprozu önlemek amacıyla östrojen ilave edilir. (add back therapy).
  • HĠPOFĠZ Anterior, intermediate ve posterior olarak üçe ayrılır. Anterior hipofiz (adenohipofiz) embriyolojik olarak epidermal ektoderm kökenlidir ( Bu nedenle hipotalamusun uzantısı olan posterior hipofiz (nörohipofiz) gibi nöral doku içermez. Adenohipofizin kendine ait arteri bulunmamaktadır. Portal ven sistemi ile beslenmektedir. Nörohipofiz‟i ise superior, middle ve inferior hipofizeal arter beslemektedir.
  • ADENOHİPOFİZ Asidofilik hücreler › Büyüme hormonu, Polaktin ve kısmen ACTH salınımı Bazofilik hücreler › FSH ve LH salınımı Nötral (Kromofob) hücreler › TSH salınımı yapmaktadır.
  • GONADOTROPĠNLER Folikül Stimulan Hormon (FSH) ve Luteinizan Hormon (LH) olup glikoprotein yapısındadırlar. GnRH‟ın pulsatil stimulasyonuna yanıt olarak adenohipofizden salınırlar. Over folliküllerini stimüle eder. Karaciğer ve böbrekte metabolize olur ve büyük bir kısmı idrarla atılır. LH‟nın yarılanma süresi 20 dakika FSH‟nınki ise yaklaĢık 40 dakikadır.
  • · FSH, LH, TSH ve HCG‟nin subunitleri ortaktır. Farkı yaratan ß subunittir. Menstrüel siklusda gonadotropinler östrojen ve bir dereceye de kadar progesteron‟un negatif feed back etkisyle kontrol edilir. FSH üzerine en önemli regülatör etki Östrojenin negatif feed back etkisidir. · Bu nedenlede FSH ve LH siklusun luteal fazında en düĢük seviyedir.Ancak hiçbir zaman FSH sıfırlanmaz ve bu düĢük FSH mevcut overian folliküler rezervi korumuĢ olur. Steroid seviyeleri düĢtükçe gonadotropinler yükselmeye baĢlar. Ovulasyondan hemen önce LH surge‟ü ile birlikte FSH düzeylerinde hafif bir artıĢ gözlenir.
  • PROLAKTİN Polipeptiddir. Kimyasal olarak büyüme hormonuna benzer. Siklusun luteal fazında endometriumdan prolaktinin glikolize bir formu, gebelikte ise desiduadan sekrete edilir. Yarılanma süresi 5-10 dakikadır. Memede süt sentezinden primer sorumlu trofik hormon prolaktindir. Hipotalamik tonik inhibisyon (PĠF=Dopamin) ile salınımı kontrol edilmektedir.
  • Serotonin ve TRH prolaktin salınımını arttırırken östrojen prolaktin sentezini arttırır. Hayvanların çoğunda prolaktin corpus luteum fonksiyonu için gereklidir fakat insanlarda bu durum söz konusu değildir. Doğumdan hemen sonra fetusdaki yüksek prolaktin seviyeleri hızlıca azalır. Siklusun luteal fazında hafifce yüksektir.
  • Hiperprolaktinemi klinikte amenore-oligomenore ve galaktore ile belirti vermektedir. PRL üretimi inhibitör kontrol altında olmakla beraber · TRH, · GABA, · Vasopressin, · VĠP, · ß-endorfin, · Angiotensin-2 etkisiyle salınımı artmaktadır.
  • · Hiperprolaktinemi saptanan olgularda mutlaka aranmalıdır. Öncelikle sella spot grafisi gerekirse sella CT veya MR istenir. · Gebelik öncesi hipofiz adenomu olan olgular ise görme alanı muyenesi ile adenomdaki büyüme izlenir. · saptanan olgularda tiroid fonksiyonları kontrol edilmelidir.
  • NÖROHİPOFİZ farklı olarak hipotalamusun uzantısı olarak tamamen nöral dokudan meydana gelmiĢ bir yapıdır. Embriyolojik olarak ile oluĢmuĢtur. Oksitosin ve vasopressin (antidiüretik hormon) sekrete eder.
  • Peptid yapılı hormondur. Hipotalamik paraventriküler nukleus kökenlidir. dokusunun kontraksiyonlarını sağlamaktır. Emzirme, duyma, görme ve koklama ile refleks salınımı söz konusudur. Doğum esnasında fetal hipofiz oksitosin ve vasopressin salgılar.
  • BEYĠN PEPTĠDLERĠ Vazodilatatördür. Hipofizden hormon salınımı etkiler, vucut sıcaklığını azaltır Ġntestinal bir hormon olup beyinde de bulunur davranıĢ, doyma ve sıvı alımını regüle eder. Serebral korteksde, hipotalamusda ve hipofizde bulunur.
  • DönüĢtürücü büyüme faktörü ailesinden peptidlerdir. Her ikisi de granulosa hücrelerinden salınır. Ġnhibin selektif olarak FSH‟yı inhibe eder ancak LH‟yı etkilemez. . Ġnhibin in A ve B olmak üzere 2 formu, aktivin‟in ise A, AB ve B olmak üzere 3 formu vardır.
  • Folistatin Peptidtir. ÇeĢitli hipofizer hücrelerce sentezlenir (Gonadotroplardan da olmak üzere). FSH-supresor protein de denir çünki esas etkisi FSH sentez ve sekresyonunu inhibe etmek ve GnRH‟a FSH cevabını önlemektir.
  • PUBERTE Çocukluktan eriĢkinliğe geçiĢ dönemidir. Sekonder seksüel karakterler geliĢmekte, iskelet sisteminde birdenbire büyüme gözlenmekte, karĢı cinse karĢı davranıĢlarda belirgin değiĢiklikler izlenmektedir.
  • Puberte baĢlangıçının en önemli belirleyicisi genetik yapıdır. Kızlarda ortalama 8-13 yaĢ, Erkeklerde ortalama 9-14 yaĢ. coğrafi konum, ıĢığa maruziyet (KaranlıkMelatonin GnRH ), obezite, genel sağlık ve beslenme durumu ve psikolojik faktörler de rol oynamaktadır.
  • GeliĢmiĢ ülkelerde puberte yaĢı küçüktür. MenarĢ için vücut yağ oranının %20‟lere çıkması gereklidir (48 kg). Bu nedenle anoreksia nervosa hastaları ve ağır sporlarla uğraĢanlar da menarĢ gecikmektedir.
  • YaĢ YaĢam Dönemi Seksüel GeliĢim Dönemi >8 Prepuberte >12 Puberte >15 Seksüel olgunluk >16 Adölasan >18 Genç eriĢkin >25 EriĢkin
  • Puberte evreleri : Akselere büyüme TelarĢ (10y) PubarĢ=adrenarĢ (12y) MenarĢ (13y)
  • Meme geliĢimi genellikle 10 (8-13) yaĢında baĢlar ve yaklaĢık 14 yaĢında sona erer. Over folikülünden salgılanan östradiol meme geliĢimini baĢlatır ve sonraki yıllarda progesteron etkisi ile meme eriĢkin Ģekline dönüĢür. Östrojen duktal büyüme ve geliĢimi progesteron ise lobül ve alveollerin büyüme ve geliĢmesini sağlar. Tanner tarafından 5 geliĢim dönemine ayrılmıĢtır.
  • PubarĢ TelarĢtan 6-12 ay sonra pubiste kıllanma baĢlar. Bundan 1 yıl sonrada aksiller kıllanma ortaya çıkar. Seksüel kılların geliĢimde özellikle testeron rol oynar. Ancak tam maturasyon için östrojen gereklidir (Turner sendromunda yeterli androjen olmasına karĢın pubik kıllanma azdır ancak eksojen östrojen kullanımından sonra matür düzeye ulaĢır).
  • MenarĢ Ġlk adet kanamasıdır. 10-16 yaĢlarında olur. Yurdumuzda 12.1 yaĢdır. Genellikle maksimum büyüme pikinden sonra görülür. MenarĢ artan östrojen etkisi ile olmaktadır. BaĢlangıçda sikluslar anovulatuvar dır. Ancak en erken 1 yıl sonra ovulasyonlu hale gelir.
  • Boy uzaması Çocukluk döneminde boy uzaması ortalama 6 cm/yıl dır. Kızlarda telarĢtan hemen sonra boy uzaması hızlanır ve ortalama 9cm/yıldır. Büyümenin maksimum olduğu dönem telarĢtan 2 yıl sonra ve menarĢtan 1 yıl öncesine rastlar.
  • Akselere büyüme döneminde büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme faktörü-1 (normal pubertal geliĢimde esas faktördür), GnRH, östrojen, TSH artar. Kızlarda erkeklerden 2 yıl önce baĢlar. Büyüme hormonu salınımı pulsatil olup özelikle uykuda salınımı artar.
  • Fetus, yenidoğan ve prepubertal dönemdeki çocukların hipotalamus, hipofiz ve gonadları eriĢkin düzeylerde hormon salgılayabilecek kapasiteye sahiptir. Fetal hayatta, midtrimesterde, FSH-LH seviyeleri eriĢkin düzeylere ulaĢır, ancak gebelikte yükselen steroid hormonların (-) feed back etkisiyle baskılanır. Yenidoğanda bu (-) feed back ortadan kalktığı için gonadotropinlerde doğumdan hemen sonra ani bir yükseliĢ olmaktadır. Bu dönemde geçici bir süre E2 salgısı da olmaktadır. Bu dönemi takiben en azından 8 yaĢına kadar gonadotropinler, hipotalamik inhibisyon nedeniyle çok düĢük seviyelere inmektedir.
  • Aynı dönemde hipotalamus-hipofizer sistem östrojen‟in (-) feed back etkisine normalden 6-15 kat daha duyarlı hale gelerek inhibe olmakta ve çok düĢük östrojen düzeylerine (örneğin E2=10pg/ml iken bile) rağmen inhibe olarak kalmaktadır. Östrojenlere artmıĢ bir duyarlılık olmasının yanında santral bir inhibisyon da vardır. Normal pubertal değiĢiklikler, GnRH‟nın intrensek supresyonunun azalması ile hipofizer gonadotropin salınımının baĢlaması ve hipotalamik-hipofizer sistemin östrojenin (-) feed back etkisine duyarlılığnın azalması ile ortaya çıkmaktadır.
  • GnRH pulsları baĢlangıçta uykuda olmakta ve noktürnal FSH-LH sekresyonu baĢlamaktadır. GeliĢim sürecinde pulslar 24 saate yayılmaktadır. Ancak puberteyi baĢlatan kesin sinyal henüz bilinmemektedir.
  • Kız çocuklarında (prepubertal) kanda ilk artan steroid Kızlarda pubertenin ilk belirtisi telarĢ. Erkeklerde pubertenin ilk belirtisi ise skrotumda artan pigmentasyondur.
  • Bu artıĢ 6 - 8 yaĢlarında baĢlar. Aynı zamanda da FSH artmaya baĢlar. Östrojen ve yaĢlarına kadar artmaz.
  • Pubertal geliĢim bozuklukları 1.Puberte Tarda 13 yaĢına kadar sekonder seks karakterlerinin geliĢmemesi, 16 yaĢına dek menarĢın gözlenmemesi veya pubertal geliĢimin baĢlamasından 5 veya daha fazla yıl geçmesine rağmen menarĢın gözlenememesi durumudur. Panhipopitiütarizm, X0 kromozomal patern, gonadal disgenezi nedeniyle ortaya çıkar. Primer amenore gibi ele alınır ve tedavi edilir.
  • 2. Asenkrone pubertal geliĢim Pubertal geliĢimin normal paternin dıĢına kaymasıdır. Androjen insensitivitesi karakteristik örneğidir. Pubik ve aksiller kıllanma miktarı ile orantısız Tanner evre 3 kadar meme geliĢimi vardır. 46 XY‟li olan bu olgularda bilateral testisler, diĢi eksternal genitalia, kör sonlanan vajen vardır ancak müllerian türevler yoktur uterus, tuba, 2/3 üst vajen). Tedavide pubertal feminizasyon tamamlanıncaya kadar testisler alınmaz. Androjenlere karĢı nasılsa duyarsızlık vardır ve bu androjenler periferal dokularda estrojenlere aromatize olur.Bundan yararlanmak için gonedektomi puberte sonrasına bırakılır. 24 yaĢ civarında gonadektomi yapılır.
  • Pubertal değiĢikliklerden herhangi birisinin 8 yaĢından önce ortaya çıkması durumudur. Puberte prekoks kızlarda, erkeklere göre 5 kat sık ortaya çıkmaktadır. Genellikle 4 yaĢından küçük Puberte Prekoks olgularında santral sinir sistemi hastalığı bulunmaktadır. Ġlk belirtisi menarĢtır. Ancak en sık neden konstitüsyonel (yapısal) geliĢimdir.
  • A.GnRH bağımlı puberte prekoks Santral, izoseksüel, komplet, gerçek puberte prekoks olarak adlandırılır. HHPO aksının erken matürasyonuna bağlıdır. %74 idiopatiktir, %7 geçrilmiĢ SSS hastalığına Posterior hipotalamik lezyon, tümor, ensefalit, menenjit, hidrosefali, nörofibromatozis bağlı ortaya çıkmaktadır. Prematür menopoz ile bir bağlantısı bulunmamaktadır. Epifizial plaklar erken kapanır ve uzun dönemde en önemli etki boy kısalığıdır.
  • Ġdiopatik puberte prekoks : Kızlarda görülen fiziksel değiĢiklikler meme ve pubik kılların geliĢimi labia minoraklarda büyüme ve vajinal mukozanın matürasyonunu içerir. Genellikle sekonder seks karekterleri normal puberteye oranla daha çabuk geliĢir. Gonadal steroidlerin uyarılması GH ve hızlı büyümeyi sağlayan ILGF-1 salınımını artırır. Hafif olgularda kızların kemik yaĢının büyümesi yavaĢ olur ve normal geliĢimlerinde ulaĢmaları gereken boya ulaĢabilirler. Gerçek puberte prekoksta ovulasyon çocukluk çağında baĢlamıĢ olsada prematür menapoz görülmez. Gonadotropin ve gonadal steroidlerin plasma konsantrasyonları puberte sınırındadır.
  • SSS TÜMÖRLERĠ : Gerçek puberte prekoksa neden olan SSS tümörleri kız ve erkekleri eĢit oranda etkiler. Astrostomalar, epandimomalar, optik ve hipotalamik gliomalar, ki bunlar sıklıkla nörofibromatozisle iliĢkilidir, tüberosklerozis, suprasellar kistler, sarkoid granülom, lösemi veya diğer tümörler için uygulanan post-kranial RT kraniofaranjiomalar gerçek puberte prekoksa neden olabilirler.
  • Hidrosefali, ensafalit, beyin abseleri, statik serebral ansefalopati, sarkoid granülomalar, hipotalamik tüberkiloz ve kafa travmaları gibi diğer SSS hastalıklarıda gerçek puberte prekoksa neden olabilirler.
  • Konjenital adrenal hiperplazi : Primer hipotroidi : Akselere büyüme evresi yokluğunda geliĢen puberte prekoks olgularında hipotroidi akla gelmelidir.
  • B. GnRH‟dan bağımsız puberte prekoks Oogenez veya spermatogenez olmaksızın ortaya çıkmaktadır. Seks steroidlerinin GnRH‟dan bağımsız olarak fazla salındığı durumlarda görülmektedir. Periferik, yalancı veya inkomplet puberte prekoks olarak adlandırılmaktadır.
  • 1- OTONOM OVER KĠSTLERĠ : Çocuklarda östrojen salgılayan kitlelerin en sık görülenidir.
  • En sık puberte prekoksa neden olan over tümörü granüloza hücreli tümördür.
  • 3- PEUTZ-JEGHERS SENDROMU : oluĢan ve nadir bir seks kort tümörü ile birlikte görülür. Tümörün östrojen sekresyonu sonucu feminizasyon ve inkomplet seksüel prekoksisite görülür. Nadirde olsa tümörler de olgularında görülebilir.
  • 4- MC CUNE-ALBRĠGHT SENDROMU : Poliostatik fibröz displazi(progresif kemik hastalığı) + düzensiz hiperpigmente maküller(Cafe au lait lekeleri) ve GnRH den bağımsız prekoksitite ile karekterizedir. Tanı bu üç kriterden ikisinin varlığı ile konur. Fasial asimetri veya hiperosteozise neden olabilir. Otonom hiper fonksiyon sıklıkla overleri tutmasına rağmen adrenasl,troid,paratroid ve hipofizide tutabilir. Kemik lezyonlarından salınan faktörler hipofosfatamik vit-D e dirençli raĢitizm veya osteomalasiye yol açabilir. Patofizyolojisi otonom lüteinife follikül kistlerine bağlıdır. Tedavisinde GnRH agonistleri uygun değildir ve yararlı olabilir.
  • 5-Adrenal patolojiler : Konjenital adrenal hiperplazi, östrojen salgılayan tm 6- Diğerleri : Ġlaç kullanımı ve troid patolojileri
  • Artan androjen seviyelerinin sonucudur. Beklenen normal puberte zamanında karĢıt seks karakterlerinin geliĢmesidir. En sık neden polikistik overdir (basit olarak LH yüksekliğine bağlı hiperandrojenizm). Bir dereceye kadar obezdirler.
  • Erken seksüel geliĢimli çocukların değerlendirilmesinde birinci basamak bazal gonadotropin seviyelerinin ölçülmesidir. Kızlarda virilizasyon organik hastalığın belirtisidir. En sık virilizasyona neden olan over tümörü YetiĢkinlerde virilizasyonun en sık nedeni PCOD dir.
  • Ambiguis Genitalia DıĢ genitaliada görünüm olarak biseksüel geliĢimin mevcut olmasıdır. Ambiguis genitalia‟lı yeni doğanın baĢlangıç değerlendirilmesi dikkatli bir anamnez, fizik muayene, karyotip tayini, serum hormon analizleri ve radyografik çalıĢmaları içerir.
  • Ambiguis genitalia‟lı yenidoğanın ayırıcı tanısı 4 kategoride incelenir:
  • 1. DiĢi psödohermafroditizm Karyotipi 46,XX‟dir. Overleri vardır. Wolf kanal yapıları yoktur. Ġyi geliĢmiĢ müllerian kanal yapıları ve virilize olmuĢ eksternal genitalleri vardır.
  • Tüm ambigüis genitalialı infantların %40-45‟inde konjenital adrenal hiperplazi bulunmaktadır. · Ambigus genitalyanın en sık nedeni konjenital adrenal hiperplazidir. · KAH nin en sık nedeni 21 hidroksilaz eksikliğidir. Diğer nedenleri arasında annenin gebelikte androjene maruz kalması, tümöral salgılar ve plasental aromataz eksikliğidir.
  • N ote: cortisol feed s b ack to in h ibit p rod u ction an d release of C R H -> A C T H . In th e ab sen ce of th e feed b ack in h ib ition , (u su ally 11 - h y d roxy lation ), w ith h igh A C T H levels, th e p rod u ction of an d rogen s is d riven --R A L
  • 2. ERKEK PSÖDOHERMAFRODĠTĠZM Karyotip 46,XY‟dir. Wolf kanalı yapıları normal, hipoplastik veya yoktur Müllerian kanal yapıları yoktur. DıĢ genitalia iyi virilize değildir. Testiküler dokunun varlığını araĢtırmak için MĠF bakılabilir.
  • 3. Gerçek hermafrodit · Olgularda hem testis hem de over dokusu bulunur (gerçek hermafrodit) · Tanı histopatolajik kesinleĢir. · Veya bir disgenetik testis, bir streak gonad vardır. Over dokusu bulunmaz. (mikst gonadal disgenezi) 4. Malformasyon sendromları
  • Yenidoğanda ambigüis genitalia‟nın ayırıcı tanısı DiĢi psödohermafroditizm (parsiyel virilizasyon) 21-hidroksilaz eksikliği 11- hidroksilaz eksikliği 3 -hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği Ġlaçlar Maternal konjenital adrenal hiperplazi veya virilizan tümör Plasental aromataz eksikliği (DHEASO4 yıkımının azalmasına bağlı hiperandrojenizm) Ġdiopatik
  • Leydig hücre hipoplazisi veya agenezisi Testesteron biosentezinde defektler Androjenlere son organ cevabında resistans Testesteronun intrasellüler metabolizmasında defekt
  • Ambigiüs genitalia‟ya yol açan androjenler ve progesteronlar Etkisi kesin olanlar Etkisi yok Yetersiz veri Testesteron enanthate Progesteron Etinodiol diasetat Testesteron propionate 17 -OH progesteron Dimethisteron Metilandrostenediol MPA Norgestrel 6 metiltestesteron Noretinodrel Desogestrel Ethisteron Gestodone Norethindron Norgestimate Danazol
  • SEKSÜEL GELĠġĠM
  • 1- Kromozomal seks 2- Gonadal seks 3- Fenotip 4- Kabullenilen seksüel kimlik
  • Gonadal geliĢim Ġlk olarak kromozomal seks belirlenmekte ve bu doğrultuda embriyonun hormonal ortamını belirleyen gonadlar diferansiye olmaktadır. Primordial germ hücreleri 4- 6. gebelik haftasında gonadal çıkıntılara ulaĢmaktadırlar.
  • Eğer germ hücreler gonadal çıkıntıya ulaĢamazsa, gonadal geliĢim olamamakta ve gonadal agenezi ortaya çıkmaktadır. 6. gebelik haftasında gonadlar her iki cinsiyete doğru geliĢim gösterebilecek yapıdadırlar (hem kortikal, hem de medüller yapıları içermektedirler).
  • Gonad bu evrede; , germ hücreleri, germinal epitel hücreleri (granüloza, sertoli h) ve mezenkimden (teka, leydig h) oluĢmaktadır. Eksternal genitalya henüz geliĢmeye baĢlamamıĢtır.
  • Testiküler diferansiasyon için Y kromozomundaki (kısa kolda lokalize) testis belirleyici faktör (TDF) geni gereklidir. TDF kaybında geliĢebilmektedir.
  • TDF yokluğunda gonadlar over olarak diferansiye olmaktadır. Bunun yanında otozomal genlerin de gonadal diferansiasyona (Germ h. migrasyonunda) etkileri bulunmaktadır. Testiküler diferansiasyon 6-7. haftalarda baĢlamaktadır. Ġlk olarak sertoli hücreleri agreve olmakta ve seminifer tubuliler oluĢmaktadır. Bir hafta sonra Leydig h. formasyonu gerçekleĢmekte,
  • Leydig h. hCG stimülasyonu ile hipertrofiye olmakta ve testosteron salgısı baĢlamaktadır. 15-18. gebelik haftalarında testosteron salgısı maksimuma ulaĢmaktadır. DiĢi genotipdeki embriyoda ise TDF bulunmadığından çift potansiyelli gonad overe dönüĢmektedir. Bu dönüĢüm testiküler diferansiasyona göre iki hafta daha geç olmaktadır (8-9.haftalar).
  • Over geliĢiminde, primer gonadın medüller kısmı regrese olmakta (Rete ovarii), kortikal germ hücreleri overi oluĢturmaktadır. Rete ovarii komprese tübüller ve Leydig hücrelerini içermektedir ve ovaryan hilusda lokalizedir. Germ hücre mitozu 20.gebelik haftasına kadar sürmekte ve bundan sonra folikül geliĢimi olmaktadır.
  • Duktal geliĢim Embryoda 8.gebelik haftasına kadar (Paramezonefrik) kanallar ve (Mezonefrik) kanallar bir arada bulunmaktadır. GeliĢim sürecinde biri regrese olurken (3.ayda tamamen kaybolur), diğeri geliĢimini sürdürmektedir.
  • Hangi duktal sistemin geliĢimine devam edeceğini belirleyen faktör testislerde sertoli hücreleri tarafından salınan antimüllerian hormondur. (AMH=Müllerian inhibe edici faktör). AMH 8.gebelik haftasından itibaren ipsilateral Müller kanal regresyonununa neden olurken Leydig hücre kökenli testosteron ise bu sırada Wolf kanallarının geliĢimini sağlamaktadır.
  • AMH salınmazsa tuba uterina, uterus, üst 2/3 vajina Müller kanallarından oluĢur. AMH, erkeklerde kanda her zaman ölçülebilir düzeylerde bulunmaktadır. Kadınlarda ise 20 yaĢından önce kanda ölçülebilir seviyelerde değildir.
  • Antimüllerian hormon interseks anomalilerinde testiküler doku varlığını araĢtırmak için iyi bir belirteçdir.
  • Testosteron sekresyonu 8.haftada baĢlamakta ve hCG stimülasyonu ile Leydig hücrelerinden sekrete olmakta 20.haftadan sonra ise fetal LH etkisi ile salınmaktadır. Bu nedenle anensefali ve hipopitütarizmde azalmıĢ androjenik aktivite bulunmaktadır. Testosteron; ipsilateral epididim, vas deferens ve seminal vezikül geliĢimini sağlar. AMH ve testosteron yokluğunda ise Wolf kanalları regrese olarak, internal genitalia diĢi yönde geliĢir.
  • . Eksternal genitalia maskülinizasyonu 10. haftada baĢlamakta ve 14. haftada tamamlanmaktadır.
  • Ürogenital sinüs androjenlere duyarlıdır ve androjenik aktivite testosteron ve dedihirotestosteron ile erkek tipi dıĢ genital yapılar geliĢir.
  • Urogenital sulkus L. minora Labioskrotal katlantılar L. Majora Genital tüberkül Klitoris Glans penis Ürogenital sinüs Alt 1/3 vajina Raphe
  • 9-14. Haftalarda androjene maruz kalınması değiĢik derecelerde maskülinizasyona neden olmaktadır. komplet erkeksi genitalyaya kadar değiĢik spektrumda dıĢ genital organlar izlenebilmektedir.
  • Müllerian kanal füzyon defektlerinde uterin ve servikal anomaliler oluĢmaktadır. En sık görülen uterin anomali uterin septumdur.
  • KONJENĠTAL ADRENAL HĠPERPLAZĠ (ADRENOGENĠTAL SENDROM) Ġn utero veya sonradan geliĢebilir. Androjen düzeylerine ve maruz kalma süresine bağlı olarak değiĢen derecelerde labioskrotal füzyon, kliteromegali ve üretral ve vajinal anatomide değiĢiklikler olur. Ġnternal genitalia diferansiasyonu 10. haftada tamamlanmakta, adrenal bez salgısı ise 12. haftada baĢlamaktadır. DiĢi genitalia geliĢimi 140.güne kadar tamamlanmamakta, bu nedenle
  • KAH tedavi edilmezse 2-4 yaĢında adrenarĢ ve hızlı büyüme olur. Hastaların 2/3‟ünde tuz kaybedici Ģekilde elektrolit imbalansı bulunmaktadır. Hipertansiyon %5 görülebilmektedir. Hızlı tanı ve tedavi hayat kurtarıcı olabilir.
  • . Bu durumda kortikosteroid prekürsörleri ve androjenler artar. Enzim defektlerinin derecesine bağlı olarak maskülinizasyon geliĢir.
  • KAH‟lerin %90‟ını oluĢturmaktadır. 21 hidroksilaz eksikliği otozomal resesif geçiĢlidir. Amnion sıvısında artmıĢ 17OHP, 21 deoksikortizol ve aldosteron düzeyleri ile prenatal tanı konulabilir. En sık görülen neonatal endokrin ölüm sebebidir.
  • Üç formu vardır: Hiperkalemik asidoz geliĢir. Enzim tamamen yoktur. Doğumda psödohermafroditizm vardır. Doğumda psödohermafroditizm vardır. Adölesan dönemde veya daha geç ortaya çıkar. · KAH nin en sık nedenidir. · Genellikle kısmi eksikliği söz konusudur. · ACTH artar ve bu seks hormonları lehinde artıĢa neden olarak maskülinizasyon geliĢir.
  • 11 beta-Hidroksilaz eksikliği 11 deoksikortizol kortizole, deoksikortikosteron (DOK) kortikosterona dönüĢtürülemez. ArtmıĢ düzeylerine bağlı hipertansiyon ve hipokalemik alkaloz vardır. Renin ve aldosteron azalmıĢtır. Tanı artmıĢ DOK ve 11 deoksikortizol düzeyleri ile konur. · Serum kortizoaldosteron ve kortikosteron azalır. · DOCA artıĢına bağlı sıvı retansiyonu ve HT olur. · 21 hidroksilaz eksikliği gibi değiĢik derecelerde maskülinizasyon olur.
  • Hiç bir steroid sentezlenemez. YaĢamla bağdaĢmaz. DHEA ve DHEASO4 seviyeleri çok yükselir. · Glikokortikoid, minerolokortikoid,estrojen ve androjenler sentezlenemez. · · Erken ölüm. YaĢamla bağdaĢmaz.
  • Tanı EriĢkinde ACTH‟nın diürnal ritmi vardır. Bu nedenle sabahları alınan kanda 17OHP ölçülür. Serum düzeyi <200 ng/dl ise normal, >800 ng/dl ise 21 hidroksilaz eksikliğidir. Ara değerlerde ACTH stimülasyon testi yapılır. ACTH ile, 17OHP düzeylerinde normograma göre dramatik yükselme olursa tanı konur. 11 hidroksilaz ve 3 OHSD eksikliklerinde 17OHP yükselmez. Bunlarda DHEA VE DHEASO4 yükselmektedir. 21 hidroksilaz ve 3 OHSD defektlerinde plazma renin aktivitesi çok artmıĢtır.
  • Tedavi , anatomik anomaliler için cerrahi
  • Genetik seks XY, testis vardır ancak eksternal genitalia anormal geliĢmiĢtir. Androjen sentez defektleri AMH defektleri
  • ANDROJEN DUYARSIZLIK SENDROMU Komplet testiküler feminizasyonda fenotip diĢi, karyotip XY‟dir. Maternal X‟e bağlı resesif geçer. Androjen reseptör defekti olduğundan Wolf kanal geliĢimi olmaz, ancak AMH olduğundan Müller kanal geliĢimi de olmaz. , pubik ve aksiller kıllanma yoktur.
  • RKM sendromunda karyotip XX ve pubik ve aksiller kıllanma (+). Pubertal geliĢim tamalanadıktan hemen sonra gonadektomi yapılmalıdır. Tüm diğer ara formlar olarak bilinmektedir. Azoospermi, oligozoospermi bulunan erkelerin %40‟ında androjenlere kısmi yanıtsızlık söz konusudur.
  • 5 REDÜKTAZ EKSĠKLĠĞĠ Karyotip XY .Fenotip kız veya değiĢik derecelerde interseks vardır. Maskülinizasyon olur. Testisler normaldir, Wolf kanalı geliĢmiĢtir. Derecesine bağlı olarak hipospadias ile tam diĢi eksternal genitalia arası bir seksüel geliĢim olur. Bu hastalar sıklıkla kız olarak büyütülürler. Tanıda artmıĢ testosteron/DHT oranı kullanılır. Tanı konur konmaz hem virilizasyonu, hem de neoplazik geliĢimi önlemek için gonadektomi yapılmalıdır.
  • Uterin herni sendromu (AMH defekti) Normal erkek geliĢimi vardır, ancak inguinal herni içinde uterus ve tubal yapılar bulunmaktadır.
  • Potent antiandrojen Zayıf progestin Testosteron biyosentezinin zayıf inhibitörü Aldosteron reseptör antagonisti K tutucu diüretik
  • Spesifik ve . Antiandrojen grubu ilaçlardan değil. Gebeliğinde kullananlarda erkek çocuklarda geliĢebilir.
  • Res. düzeyinde androjen aktivitesini bloke eden bir H2 res antagonistidir.
  • Antifungal ve antiandrojen
  • HĠPERANDROJENĠZM
  • YükselmiĢ plazma veya serum androjen konsantrasyonlarını tanımlar.
  • ArtmıĢ androjen hormon seviyelerine bağlı kadınlarda tüylenme, yüz, göğüs, uyluk içi, karın ve sırtın alt bölgelerinde koyu renkli terminal kılların geliĢmesidir.
  • KaĢ, kirpik, lanugo Yüz, orta hattaki tüyler, ve saçlardır
  • Adrenal androjenlere en duyarlı olanlar aksiller ve pubik kıllardır. Gonadal androjenlere ise yüz, meme arası ve orta hattaki kıllardır. Saçlar ise gonadal androjenler tarafından inhibe edildikleri için erkeklerde ve virilizasyon geliĢen kadınlarda temporal bölgede saç dökülmesine neden olurlar.
  • Vücuttaki kılar büyüme (anagen), involusyon (katagen) ve dinlenme (telogen) dönemlerinden oluĢan siklik bir aktivite gösterirler.
  • Doğumda vücüt yüzeyinde bulunan tüm kıl folikülleri lanugo kılları olarak bilinen ince, pigmentsiz kıllardan oluĢmuĢtur. YaĢ artmasıyla bu kıl folikülleri androjen hormonlarının etkisiyle kalınlaĢarak koyu bir renk alır ve bu kalın koyu renkli kıllara terminal kıl adı verilir. Kalan kıl folikülleri dönüĢür ki bunlar terminal kıllardan daha ince ve onlar kadar koyu pigmente değildir.
  • Androjenler kılların büyüme safhasını senkronize ederek kıllanmaya neden olmaktadırlar. Hirsutizm‟de kıllanma skorlama sistemi olup normali <8‟dir.
  • Androjene bağımlı olmayan nonseksüel kıllardaki artıĢtır. Otozomal dominant konjenital bir bozukluk olabileceği gibi bazı metabolik bozukluklarda da ortaya çıkabilmektedir (Anoreksia, porfiri, ilaçlar (fenitoin, hekzaklorobenzen, diazoksid, siklosporin, minoksidil, dilantin). Hirsutismus olarak kabul edilmemelidir.
  • VĠRĠLĠZASYON ErkekleĢmedir. Hirsutismusa ek olarak kas kitle artıĢı, ses kalınlaĢması, libido artması, kliteromegali, kadınsı obezitenin kaybı, memelerde küçülme ve saç dökülmesidir. Virilizasyon, hirsutizmden daha Ģiddetli bir androjenik uyarı ile ortaya çıkmaktadır. Over-adrenal tm ve Cushing sendromu Ģüphesi uyanmalıdır.
  • Hiperandrojenemiye sebep olan belli baĢlı sebepler over tümörleri arhenoblastom, granüloza-teka hücreli tümörler, gebelik luteoması, Sertoli-Leydig hücreli tümör adrenal tümör, Cushing sendromu, Polikistik over hastalığı, konjenital adrenal hiperplazi ve ilaçlardır progestagenler, anabolizanlar, androjenler gibi
  • En sık virilizasyona neden olan over tümörü arrhenoblastomadır.
  • ANDROJENĠK HORMONLAR Vücutta kaynakları adrenal bezler, over ve periferal dönüĢümdür (Karaciğer, deri). Testosteron en önemli ve en potent androjendir
  • %85 biolojik olarak inaktif formda SHBG‟e bağlıdır. %10- 15 albümine bağlanmakta, %1-2‟si (kadında) aktif formda serbest olarak dolaĢımda bulunmaktadır. Kıl folikülü ve deride bulunan 5 redüktaz ile dönüĢmekte ve öyle etki etmektedir.
  • Dehidroepiandrostenedion sülfat sadece adrenal kaynaklıdır. Hiperandrojenizm süreci sadece yapımla değil aynı zamanda sex hormon bağlayıcı globulin değerleriyle de ilintilidir.
  • · gebelik, siroz · kombine tip oral kontraseptifler · hipertiroidi, luteal faz (menstrüel döngü!)
  • SHBG azaldığı durumlar Androjenler, Kortikosteroidler, Polikistik over sendromu Büyüme hormonu, Danazol uygulanımı, Cushing sendromu Hiperprolaktinemi, Obezite, Progestinler(MPA), Hiperinsülinemi
  • Androjenlerin göreceli androjenik etkileri sırasıyla : o
  • Laboratuar Hirsutismus tespitinde baĢlangıç tetkik total testosteron, Oligomenore varsa FSH, LH, TSH ve prolaktin çalıĢılır. Cushing sendromu Ģüphesinde 24 saatlik üriner kortizol (en duyarlı) veya yapılır (saat 23:00‟de 1mg deksametazon verilir. Ertesi sabah saat 08:00‟de kan kortizol seviyeleri belirlenir. 2 g/ml‟den daha yüksek ise kortizol seviyelerinin tetkiki gereklidir.
  • Total test. normalde 20-80 ng/dl, >200 ng/dl Ovarian hipertrikozis, Tm (Over, nadiren adrenal) DHEASO4 normalde 350 g/dl, 350-700 g/dl PCOD. > 700 g/dl adrenal tm 17 OHP foliküler fazda ölçülür, normalde <200 ng/dl., >800 ng/dl 21 hidroksilaz eksikliği Serbest fraksiyonu en fazla olan androjen
  • 1.Hiperandrojenemik kronik anovulasyon sendromu (PCOD)
  • 2.Geç baĢlangıçlı adrenal hiperplazi Kolesterol p450scc 21 Hidroksilaz(#) 11 Hidroksilaz ($) 18Hidroksilaz Pregnenolon --*-Progesteron --11-Deoksikortikosteron --Kortikosteron -- Aldosteron 17 Hidroksilaz 17 Hidroksilaz 17-OH Pregnenolon -*-17-OH Progesteron --#-11-Deoksikortizol ---$---Kortizol C-17,20-Liyaz C-17,20-Liyaz Dehidroepiandrosteron --*--Androstenedion ---------Östron 17 -HSD 17 -HSD  Androstenedion ------------Testesteron --------------Östradiol 3 -HSD(*)
  • 21-Hidroksilaz aktivitesinde azalma kortizol üretiminde azalmaya yol açar ve buna bağlı olarak hipofizden ACTH salınımı artar. Artan ACTH adrenal bezi uyararak deoksikortizolün prekürsörü olan 17 OH progesteronu arttırır. Bu önce androstenedion‟a sonra da testesterona dönüĢerek hiperandrojenemiye neden olur. Geç baĢlayan adrenal hiperplazili hastalarda ACTH stimulasyonuna yanıt olarak bazal 17-OH progesteron düzeyleri artar.
  • 3.Androjen üreten over veya adrenal tümörler
  • ArtmıĢ ACTH stimulasyonuna veya adrenal bezin hiperfonksiyonuna bağlı olarak adrenal glandın sekresyonunda artma gözlenir. ACTH salgılayan hipofiz adenomuna bağlı olarak tablo geliĢirse buna Cushing hastalığı, adrenal bezin hiperfonksiyonuna bağlı olarak tablo oluĢursa buna Cushing sendromu denilir. 24 saatlik idrarda serbest kortizol artar. tanıyı doğrulamak için yapılır. Cushing hastalığı olanlarda MR ile hipofizin görüntülenmesi ve deksametazon supresyon testi ile tanı konulabilir.
  • 5.Ġdiopatik veya ilaça bağlı hirsutizm Danazol ve metiltestesteron hirsutizme yol açarlar.
  • Polikistik Over Sendromu (Stein-Leventhal sendromu) : 1)Oligomenore-amenore 2)Ġnfertilite 3)Hirsutizm: Derecesi 5 redüktaz aktivitesi ile ilgilidir 4)Obezite Kronik anovulasyon Hiperandrojenizm ArtmıĢ LH/FSH oranı
  • Makroskopik patoloji: Overler normalden 2-5 kat büyüktür. KalınlaĢmıĢ beyaz korteks ve altında multiple <1 cm kistler bulunur. Mikroskopik patoloji: Atretik foliküllerin yanında luteinize teka interna hücreleri içeren foliküller ve stromal luteinize hücreler gözlenir. PCOS‟lu hastalar genellikle infertilite, adet düzensizlikleri ve hirsutismus semptomlarını gösterirler.
  • Patofizyoloji Hiperandrojenizm testosteron ve artıĢına bağlıdır. Testosteron artıĢı over kökenlidir. Normalin iki katı kadar yüksektir. DHEASO4 artıĢı olguların ancak yarısında gözlenmektedir ve adrenal kaynaklıdır. Periferik dönüĢüm de önemli rol oynamaktadır. Deride 5 redüktaz aktivitesi varsa hirsutizm geliĢir. Yağ hücrelerinde aromataz ve 17 hidroksisteroid dehidrogenaz aktivitesi artar. Androstenedionun periferal aromatizasyonu ile E1 meydana gelmekte, E1/E2‟ye oranı bozulmakta ve kronik hiperöstrojenik bir durum ortaya çıkmaktadır. Ayrıca redüklenmiĢ 2-hidroksilasyon ve 17-alfaoksidasyon ile östrojen metabolizması azalır. LH yükselmesi GnRH‟da artmanın sonucudur.
  • Ġnsülün rezistansı: PCOD‟de hiperinsülinemi ve insülin rezistansı vardır. Bunun en önemli sebebi obezitedir. Akontozis nigricans: Hirsut kadınlarda insülin direncinin bir cilt belirtisidir. KalınlaĢmıĢ, pigmente cilt alanları ortaya çıkmaktadır (Vulva, vajen, meme altı, uyluk iç yüzü) Hair-AN sendromu: Hiperandrojenizm + AN + Ġnsülin direnci. Bu olgularda testesteron seviyeleri genellikle yüksek olup açlık insülin seviyeleri de artmıĢtır. PCOD‟de glukoz intoleransı ve erken yaĢlarda DM ortaya çıkar. Obezlerde yılda iki defa OGTT yapılması önerilmektedir.
  • PCOD olgularında uzun dönem riskler : 1. Anormal lipid profili Koroner arter hastalığı 2. HT ve DM 3. Kronik anovulasyon Endometrium ca (Genelde erken evre, iyi diferansiye) 4. Meme ca 5. Over Ca insidansı azalır.
  • TEDAVĠ Çocuk istemi olmayan olgularda yaklaĢım kozmetik ve aile planlamasına yönelik olmalıdır. Çocuk isteme olan olgularda ovulasyon indüksiyonu düĢünülür.
  • Tedavi seçenekleri: a) Ġdeal kilosuna ulaĢması için diet. b) Gebelik istemi varsa klomifen sitrat veya gonadotropinler c) Hormonal supresyon: Kombine oral kontraseptifler, GnRHa, MPA, Glukokortikoidler d) Hem anti-fungal hem anti-androjen olan ketakanozol . e) 5 redüktaz inhibisyonu: Finasterid f) Antiandrojenler: Spironolakton, Flutamid, Siproteron, Simetidin g) Mekanik temizlik: Epilasyon, tüy dökücü kremler vb.
  • KOK kullanımı (-) feed back ile over steroidogenezini inhibe eder. Çünkü gonadotropinlari baskılar. Bu da ovaryan androjen sekresyonunu azaltır. Östrojenik içerik sex horman bağlayıcı globulin artıĢa yol açar. SHBG artıĢı dolaĢan serbest testesteron‟u azaltır aynı zamanda KOK‟lar 5 redüktaz inhibisyonu yapar ve neticede kıl folikülündeki dihidrotestesteron miktarı azalır.
  • Ketokonazol anahtar rolü oynayan steroidogenik enzim inhibisyonu yapar.
  • Spironolakton spesifik aldosteron antagonistidir. (Distal tübüler alandaki reseptörlere bağlanır *K+ tutucu diüretiktir) Dihidrotestesteron‟un kompetitif inhibitörüdür (reseptörüne bağlanmasını engeller). Ayrıca 17-hidroksilaz ve 17,20 liyaz inhibisyonuyla androjen sentezini önler ve androjen katabolizmasını arttırarak östradiol oluĢumunu arttırır. Flutamid pür non-steroidal antiandrojendir. Androjenlerin kendi reseptörlerine bağlanmasına engel olur. Siproteron asetat sentetik progestindir. Hücresel düzeyde androjen reseptör blokajı yapan bir progestindir.
  • Simetidin H2 reseptör antagonistidir. Jinekomastiye neden olur. Finasterid spesifik 5 -redüktaz inhibitörüdür. Dihidrotesteron dönüĢümünü azaltır. Antenatal finanserid etkisinde kalan erkek fetusta hipospadias geliĢebilir. Wedge rezeksiyon, L/S elektrokoterizasyon, drilling cerahi yaklaĢımları yapılabilir.
  • Gebelikte virilizasyon En sık luteomaya bağlıdır. Kruckenberg, müsinöz kistler, Brenner, seröz kistadenoma, endodermal sinüs tümörü, dermoid kistler de neden olabilir.
  • HĠPERPROLAKTĠNEMĠ
  • Prolaktin protein yapısındadır. Ön hipofizdeki (asidofilik) laktotrop hücrelerde sentezlenir ve salınır. Yarılanma süresi 20 dakikadır. Laktasyonun baĢlatılması ve sürdürülmesinde etkilidir. LH süpresyonu yaparak anovulasyona neden olur. PRL ölçümü gereken durumlar infertilite, amenore, galaktore, anovulatuar kanama, gecikmiĢ puberte, ve amenoreli hirsutizmdur.
  • Galaktorelerin %50‟sinde hiperprolaktinemi, hiperprolaktinemilerin %66‟sında ise galaktore ortaya çıkmaktadır. Galaktoreli olguların %35‟inde tanı primer hipotiroidism‟dir. Çünkü tiroid hormon seviyesindeki düĢme TRH sekresyonunu arttırır ki bu da neticede TSH ve prolaktin sekresyonunda artıĢa neden olur. Normalde seviyesi 5-27 ng/ml. Düzeyi 100 ng/ml‟den fazla ise mikro veya makroadenom‟dan Ģüphelenilir.
  • Hiperprolaktinemili olgularda mutlaka hipofiz adenomu araĢtırılmalıdır. Bu olgularda ilk yapılması gereken sella spot grafisidir. Prolaktin inhibiting faktör dopamin dir. Mikroadenom nadiren makroadenoma dönüĢür. Amenore oluĢturabilmesi için normalin 4 katı olmalıdır. Eksikliği nadirdir. Ancak aĢırı postpartum kanama sonucu oluĢan akut hipofiz nekrozunda (Sheehan sendromu) oluĢabilir.
  • Hiperprolaktinemi tedavisinde bromokriptin, pergolid, kabergolin, metergolin kullanılmaktadır. Makroadenom, medikal tedaviye yanıtsız hiperprolaktinemi veya görme alanı defekti var ise cerrahi uygulanır. Gebelik+hiperprolaktinemi‟de olgunun takibinde prolaktin ölçümü yapmak anlamsızdır (fizyolojik olarak gebelikte prolaktin yükselir). Görme alanı ölçümü ile takip edilir, değiĢiklik varsa MR yapılır. Gerekirse bromokriptin kullanılabilir. Gebelikte amniotik sıvıdaki prolaktin uterus desiduası kökenlidir. Amenore+Hiperprolaktinemide  Osteoporoz riski vardır.
  • Prolaktin sekresyonu hipotalamusdan salgılanan inhibitör faktörlerle kontrol edilir. Prolaktini inhibe eden en önemli faktör dopamindir (PĠF). Dopamin‟in bu inhibitör etkisi TRH ile ortadan kalkar.
  • Prolaktin Ġnhibitörleri Prolaktin sekretörleri Dopamin TRH, GnRH, Serotonin, Vazopressin, Substance P GABA, Endotelin Endojen opiatlar, Epidermal GF, D vitamini, VĠP GnRH iliĢkili peptid (GAAP) Fibroblast GF, Kolesistokinin, Angiotensin II, Prolaktin Nörotensin, Bombessin
  • Fizyolojik hiperprolaktinemi nedenleri Uyku Koitus Proteinden zengin diet Gebelik Stres veya emosyonel dengesizlik Hipoglisemi Meme stimulasyonu Laktasyon Farmakolojik hiperprolaktinemi nedenleri Reserpin, Fenotiazinler, Tioksantenler, Butirifenonlar, Metoklopramide (**) Östrojen (hipotalamusdan dopamin sekresyonunu inhibe ederek prolaktini arttırır) Simetidin, Verapamil, Trisiklik antidepresanlar, Papaverin ve kombine tip OK.
  • Hiperprolaktineminin reprodüktif fonksiyonlar üzerine etkisi 1.Hipofizden direkt LH supresyonu 2.Hipotalamusdan GnRH pulslarının azalması 3.Östrojenlerin LH üzerine olan (+) feed-back etkisinin engellenmesi 4.Adrenal androjenlerin arttırılması 5.FSH ve LH‟nın overler üzerindeki etkisinin bloke edilmesi
  • ĠNFERTĠL ÇĠFTE YAKLAġIM Bir yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmamasıdır. Bütün çiftlerin %15‟inde infertilite bir sağlık problemi oluşturmaktadır. Fekundabilite: Bir menstrüel siklus boyunca gebelik oluşma ihtimalidir (%25). Fekundite: Bir menstrüel siklus boyunca olabilecek canlı doğum oranıdır. Kadın yaşı arttıkça fekundabilite azalır (20‟li yaşlarda %10, 35yaş üzerinde %25 infertildir). Yaşın ilerlemesiyle fertilitenin azalması daha çok oosit sayısındaki azalmaya bağlıdır.
  • İNFERTİLİTE SEBEBLERİ Prevalans Erkek faktörü 25-40 Kadın faktörü 40-55 1. Ovulatuar disfonksiyon %30-40 2. Tubal-peritoneal faktörler %30-40 3. Bilinmeyen %10-15 4. Diğer sebepler %10-15 Kadın + Erkek %10 Bilinmeyen %10
  • İnfertilite şikayeti olan çiftlerin değerlendirilmesinde fertilizasyonun nasıl oluştuğu ve bu süreçdeki mekanizmalar göz önüne alınarak uygun testler istenilmelidir. Başarılı bir gebelik için önce ovulasyon olmalıdır. Ovule olan ovum fertilize olabilme niteliğine sahip olmalıdır. Daha sonra spermlerin ovuma ulaşabilecekleri intakt bir anatomik yol (vajen, serviks, endometrium, tuba) gereklidir. Takiben fertilizasyon kapasitesine sahip bir sperm ile döllenme gerçekleşmeli ve fertilize ovum yine intakt bir yoldan ilerleyerek (tuba) gelişimi için daha önceden hazır hale getirilmiş endometriuma implante olmalıdır. İlaveten implantasyon başarılı bir şekilde gerçekleştirildikten sonra da uygun koşulların sağlanarak gebeliğin terme kadar devamı sağlanmalıdır. Bu sürecin herhangi bir yerinde herhangi bir sebeple aksaklık oluşuyorsa çiftlerin şikayeti infertilite olacaktır.
  • Başlıca infertilite nedenleri Erkek faktörü (Semen anomalileri) Ovulasyon bozuklukları (Ovulator faktörler) Tubal hasarlanma, blokaj, paratubal lezyonlar (Tubal/peritoneal faktörler) Servikal mukus-sperm ilişkisinde bozukluk (Servikal faktör) Uterin anomaliler İmmunolojik bozukluklar Enfeksiyonlar Diğerleri(Unexplained infertilite)
  • ERKEK FAKTÖRÜ ( semen anomalileri) Erkek infertilitesinin araştırılmasında en bazal labaratuvar yöntemi semen analizi’dir. Erkek infertilitesinin en sık nedeni varikoseldir. Spermiogram için semen temiz bir kaba alınmalıdır. Kültür yapılacaksa steril kaba örnek alınır.
  • Semen analizi: 1. Hacim 2-6ml 2. Sperm sayısı > 20 milyon/ml 3. pH: 7.2-7.8 4. Hareketli sperm oranı > %50 5. Sperm morfolojisi > %30 normal formlar 6. Lökosit sayısı < 1 milyon/ml 7. Likefaksiyon süresi < 30 dk 8. Agglütinasyon varsa antisperm antikor pozitifliğinden şüphelenilir.
  • Astenozoospermi : İleriye dönük hareketli sperm oranının %50‟den az olması Oligozoospermi : Sperm sayısının 20 milyon/ml‟den az olması Azoospermi : Menide sperm olmaması Teratozoospermi : Normal morfolojideki spermlerin oranının %30‟dan az olması Astenooligozoospermi: Hem hareketli spermlerin az olması, hem de sperm sayısının 20 milyon/ml’den az olması Aspermi : Meninin olmaması Hipospermi : Meni hacminin 2ml‟den az olması Lökospermi : Meni içeriğinde lökosit sayısının 1milyondan fazla olmasıdır
  • Spermatogenez testislerdeki seminifer tubullerde olur. Burada sertoli hücreleri ve leydig hücreleri mevcuttur. Testisler hipofizden salgılanan LH ve FSH‟nın kontrolu altındadır. LH leydig hücrelerinde testesteron sentezini (androjen!) FSH ise sertoli hücrelerinde inhibin sentezini uyarır. FSH ve testesteron birlikte seminifer tübüllerde spermatogenezi uyarır. Spermatogenez 74 günde seminifer tübüllerde gerçekleşir ve matür sperm oluşur. Sperm morfolojisinin ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde Kruger testi kullanılır.
  • İmmatür spermatogonia mitotik bölünme sonucu spermatosidlere bunlarda mayoz bölünme ile haploid kromozom içeren spematozoa‟lara dönüşür. Spermatozoa‟lar epididim‟e geçip 12-21 günlük bu süreçde olgunlaşır ve daha hareketli hale gelirler. Ejekülasyonla matür spermatozoa‟lar vaz deferens, prostat, veziküla seminalis, ve bülbouretral bezlerden gelen salgılarla dışarı atılır.
  • Semen dışarı salgılandığında spermatozoa ve seminal plasmadan oluşan jelatiöz bir karışım halindedir. 74 günde matür sperm haline dönüşür. Semen içindeki proteolitik enzimlerden dolayı 20-30 dakikada likefaksiyona uğrar. Ejekülattaki spermler genellikle fertilizasyon kapasitesine sahip değillerdir. Bunun için kapasitasyon ve akrozom reaksiyon‟unun olması gereklidir.
  • Semen örneği 3-4 günlük cinsel perhizi takiben alınmalıdır. Örnek 1-2 saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. Sperm konsantrasyonu veya dansitesi total ejakülatta 1ml‟deki sperm sayısı olarak tanımlanır. Semen analizinde bir diğer önemli parametre ise ejakülattaki progresif hareketli sperm yüzdesi olarak tanımlanmaktadır. Sperm morfolojisinin değerlendirilmeside çok önemlidir. Çünkü normal formların oranı %15‟in üzerinde ise IVF‟te fertilizasyon normal olmaktadır.
  • Kruger de A+B oranı %5 in altında ise male faktör nedeni ile ART önerilmektedir. Ayrıca semen analizinde yuvarlak hücreler de rapor edilmelidir. Bu hücreler prostatit‟e bağlı olarak artan lenfositler olabileceği gibi immatür germ hücreleride olabilir. Ejakülatta immatür sperm varlığı spermatogenezde bir defekt olduğunu düşündürür ve fertilizasyon için prognozu kötü yönde etkiler. Spermin döllenme yeteneğini araştıran bir çok test vardır ki bunlar arasında en popüleri sperm penetrasyon testi veya hamster oosit penetrasyon testidir. Bu test ile sperm kapasitasyon yeteneği araştırılır. Ancak yararı sınırlı olup açıklanamayan infertilite faydalı olabilir.
  • Erkek infertilitesinin en sık nedeni „nedeni bilinmeyen‟ grup olup daha sonra varikosel gelmektedir. Öte yandan hipospadisa, kriptorşidizm, konjenital vaz deferens ve ejakülatuar kanalların yokluğu veya obstrüksiyonu (tanı semende fruktoz bulunmaması ile konur ve vazografi ile kesinleştirilir!), retrograd ejakülasyon (Diabetes mellitus, nörolojik bozukluklar, mesane ve prostat cerrahisi sonrası), Hiperprolaktinemi erkekte empotans yapar. Kallman sendromu (hipogonadotropik hipogonadizm=LH, FSH ve testesteron düşüktür+Anosmi!),
  • Klinefelter sendromu (hipergonadotropik hipogonadizm), aşırı esrar ve kokain kullanımı, anabolik steroidler, kemoterapötik ajanlar, simetidin, eritromisin, nitrofurantonlar, spironolakton, sulfasalazin, tetrasiklin, sigara va aşırı kahve erkek infertilitesine neden olabilir.
  • OVULASYON BOZUKLUKLARI (Ovulator faktörler) En kolay tanınabilen ve en sık tedavi edilen kadın infertilitesi nedenidir. Gonositler (primordial germ hücreleri) yolk sac endoderminin allontoise yakın olan kısmından gelişerek ameboid hareketlerle genital kabartıya göç ederler. 5.gebelik haftasından itibaren gonositlerin bazıları mitozla çoğalarak oogonium (oogonia<oogonium)‟u oluşturur. Germ hücrelerindeki bu mitotik aktivite 20.gestasyonel haftada maksimum olup daha sonra azalır ve
  • 28.haftadan itibaren oogonia yapımı olmaz. Oogoniumda kromozom sayısı diploidtir(46) Oogonium‟un primer oosite dönüşümü (oogenez!) rete ovari tarafından salgılanan mayoz uyarıcı faktör etkisi ile başlar. Bu mayoz bölünme intrauterin 11-12.haftalarda başlayıp postpartum 6 ay devam eder. Mayoz bölünme safhalarına giren oogonium artık primer oosit adını alır. Primer oosit‟te kromozom sayısı 46‟dır. Intrauterin hayatta başlayan ilk mayoz bölünmenin tamamlanması preovülator LH etkisi ile pre ovulatuar follikülde olur. LH piki sırasında dişi cinsiyet hücresi halen primer oosit halindedir (46 XX).
  • İlk olgunlaşma bölünmesi (mayoz I) oosit‟in overden atılmasıyla tamamlanır. Bu bölünmede kromatin sayısı eşit olarak dağıldığı halde sitoplazma eşit paylaşılmaz. Büyük olan ve kromozom sayısı yarıya inmiş olan oosite sekonder oosit (23 X) ve küçük sitoplazmik kitle şeklinde olan hücreye de ilk polar cisim (polosit=23 X) denilir. Her ikisinde de kromozom sayısı 23 adettir. İlk polar cisimin görülmesi oositin postovulatör olduğunun işaretidir. İlk polar cisim oluştuktan sonra sekonder oosit 2.metafaza girer ve fertilizasyona kadar bu dönemde kalır. İkinci mayoz bölünme ise sperm penetrasyonu olursa tamamlanır. Fertilizasyondan sonra 2.matürasyon bölünmesi tamamlanır ve haploid ovum ve ikinci polar cisim oluşur. 2.polar cisim atılması fertilizasyonun kanıtıdır.
  • I. Mayozun profaz safhasında bekleyen oositin bu mayoz bölünmesi pre-ovulatuar follikülde LH piki ile gerçekleşir. 2. Mayozun metafaz safhasında bekleyen matür oositin bu mayotik bölünmesi sperm penetrasyonu ile gerçekleşir. Folikül gelişiminde kısaca şu evreler gözlenir: Primer oositPrimordial f.Primer f.Preantral f.(Sek.*.)Antral f.(Ter.)Preovulator f. Birinci mayoz preovulatuar follikülde LH piki ile tamamlanır.
  • Ovülatuar faktörü oluşturan patolojiler: 1. Anovulasyon : Mensden hemen önce progesteron, östradiol ve inhibin düzeylerinin azalması sonucu FSH üzerindeki (-) feed back etki ortadan kalkar ki sonuçda folikül gelişimi ve steroidiogenez için FSH seviyelerinde artma meydana gelir. FSH ve aktivin etkisiyle granuloza hücrelerinde ovulasyon ve lüteinizasyon için gerekli olan LH reseptörleri belirir. Östradiol‟deki ani yükselme LH pikini ve sonucda da ovulasyonu meydana getirir. Erken foliküler fazda activin FSH‟nın indüklediği aromataz aktivitesini ve FSH-LH reseptör formasyonunu arttırır ki neticede tekal androjen sentezi baskılanır. İnhibin ise tekal androjen sentezini arttırır ve granuloza hücrelerinde östradiol sentezi için substrat oluşturur, FSH salınımını baskılar.
  • Bunun yanında granuloza hücrelerinde yeterli androjen konsantrasyonu da aromataz aktivitesini ve inhibin üretimini arttırır (androjen konsantrasyonu daha da artarsa aromataz aktivitesini inhibe eder ki foliküler atreziye neden olur). Bu hassas mekanizmasının herhangi bir yerinde aksama anovulasyona neden olur. Ancak anovulasyon herzaman patlojik değildir. Prepubertal dönemde, perimenarşial dönemde, gebelik döneminde ve klimakteriumda (postmenopozal dönemde over korteksinde folikül kalmaz ve sadece androjen yapan stroma kalır) anovulasyon fizyolojik bir süreçtir.
  • Patolojik anovulasyon nedenleri şunlardır: İdiopatik Akut stres: Adrenal androstenedion artar neticede periferik östron sentezi artar ve anovulasyona sebep olur. Ağır nöroz ve psikozlar: Nörotransmitter fonk. bozukluğu Obesite: 90kg.‟ı aşanlarda anovulasyon sıktır. (Ekstraglandüler östrojen üretimi!) Eksersiz: Yağ dokusunun azalması ve nörotransmitter fonk. bozukluğu Boş (empty) sella sendromu: Gonadotropin sekresyonu bozulabilir. Hiperprolaktinemi: FSH ve LH‟nın baskılanır
  • Polikistik over sendromu: Hiperandrojenizm anovulasyona neden olur. Hipotiroidism: Katekolöstrojen yapımı artar ve gonadotropin sekresyonu aksar. İlaveten SHBG azalır, testesteron yıkımı hızlanır. Androstenedionun testesterona dönüşümü ve testesteronun östradiol‟e dönüşümü artar. Östradiolün feed back mekanizmasını etkiler.
  • Hipertiroidism: SHBG artar, androjen ve östrojen yıkımı azalır, testesteron artar. Testesteron‟un androstenedion‟a dönüşümü ve sonucda östriol (E3) artar. LH seviyeleri yükselir. Östrojen metabolizması östriol yönünde artış gösterir. Katekolöstron ise azalır. Katekolöstron azlığı katekol-o-metil transferaz enzimi yoluyla katekolamin metabolizmasının artışına yol açarak gonadotropin pik oluşumunun zayıflamasın neden olur. Cushing ve konjenital adrenal hiperplazi: Artan zayıf adrenal androjenler testesteron ve östron için prekürsor görevi yaparlar bunun sonucunda hipotalamo hipofizer ovarian aks etkilenerek anovulasyon olur.
  • 2.Luteal faz defekti: Corpus luteumun yetersiz progesteron üretmesi veya yeterli progesterona rağmen luteal fazın kısa sürmesi ile karakterizedir. Luteal faz defekti 2 şekilde görülür: a-Luteal faz süresi normal ancak progesteron yapımı yetersizdir. b-Progesteron yapımı yeterli ancak luteal faz süresi kısadır (<11gün).
  • Luteal faz yetmezliğine yol açan etkenler aşağıda özetlenmiştir: 1. Nöroendokrin LH puls frekansının artışı Foliküler fazda FSH eksikliği Yetersiz LH piki LH/FSH oranının bozulması Hiperprolaktinemi Luteal fazda LH eksikliği 2. Overyan -Primordial folikül sayısının azalması -Luteolizin hızlı olması 3. Uterin -Endometriumda progesteron reseptör azlığı -Endometrit 4. Diğer -Fizyolojik (postpartum, postmenarş, premenopoz) -Kronik hipoksi -Klomifen sitrat, Humegon (FSH+LH) -Kronik sistemik hastalıklar (Karaciğer ve böbrek hastalıkları) -Tiroid hastalığı -Aşırı zayıflık veya kilo -Eksersiz, Stres
  • Luteal faz defekti infertiliteden daha çok habitüel abortusa yol açar. Luteal faz yetmezliği tanısı için standart çalışma endometrial biopsidir. Histolojik yaş gerçek menstrüel siklus gününden 2 veya daha fazla gün geridedir. İnfertilite sebebi olarak yetersiz miktar veya sürede progesteron salınımı nedeniyle endometriumun implantasyona hazırlanamamakta ve çok erken abort olmaktadır (laboratuar gebeliği!). Öte yandan tanıda kullanılan diğer testler bazal vücüt ısısı (BBT), serum progesteron ölçümü ve USG‟dir.
  • 2. Luteinize unrüptüre folikül (LUF) : Gelişmekte olan folikülün rüptür olmadan luteinize olmasıdır. İnfertilite etkeni mi yoksa bir varyasyon mu kesinlik kazanmamıştır. Ancak LUF‟a endometriozis‟li ve pelvik adezyonu bulunan olgularda daha sık rastlanılmaktadır. Tanı için laparaskopi (luteal faz başlangıcında ovülasyon rüptür yerinin görülmemesi LUF olarak kabul edilir), periton sıvısında hormon analizleri (erken luteal fazda peritoneal sıvıda östradiol ve progesteron değerleri normalden düşüktür) ve ultrason kullanılabilir. Persiste korpus luteum kisti Halban sendromu olarak bilinir.
  • OVULASYONUN SAPTANMASI 1. Serum ve idrar LH ölçülmesi: Siklus ortasında yapılan günlük LH ölçümleri, ovulasyondan önce oluşan LH artışını saptayabilir. Sık ölçüm yapılmalıdır. LH surge‟ünden 34-36 saat sonra, pikinden ise 10-12 saat sonra ovulasyon olmaktadır 2. Östrojen ölçülmesi: Serum E2 düzeyi, LH artışından yaklaşık bir gün, ovulasyondan 37 saat önce karakteristik pik yapar. Serum E2‟nin siklus ortasında belirlenmesi, ovulasyon zamanını oldukça doğru olarak saptayabilir. Östrojen pikinden sonraki gün (LH artışının olduğu gün), fertilitenin en yüksek olduğu zaman olarak kabul edilir.Bu dönemde maksimum östrojen etkisinde spinnbarkeit testi pozitifleşir. 3. Progesteron ölçülmesi: Lüteal fazda progesteronun 5ng/ml‟den fazla olması ovulasyonla uyumlu olduğu kabul edilmektedir. 4. Bazal vucut ısısı: Ovulator sikluslarda bifazik yapı mevcuttur.
  • 5. Servikal mukus incelemelerine dayanan testler: Servikal mukus salgısı östrojenlerle yüksek miktarda, sulu, ince, alkali, aselüler, yoğun eğrelti otu görüntüsü veren ve sperm kabul edici özelliğe sahip servikal mulus üretiimini uyarır. Progesteron ise mukus salgılayan hücrelerin sekretuvar aktivitesini inhibe eder ve spermatozoide karşı geçirgen değildir. Servikal mukusun liflere ayrılma kapasitesini spinnbarkeit gösterir. Lam ile lamel arasına servikal mukus aralandığında mukus lifleri kopmadan uzar (yaklaşık 10cm.). Eğreltiotu manzarası siklusun 8- 10.gününde oluşur ve ovulasyon sırasında pike erişir. Ovulasyondan hemen sonra azalır ya da tamamen kaybolur. Vizkosite (yoğunluk) Vizkositenin en düşük olduğu zaman LH artışıyla eşzamanlıdır.
  • Ovulasyon zamanını izlemek amacıyla kullanılan yöntem serviks skoru olup bu sistemde servikal mukus miktarı, spinnbarkeit ve eğrelti otu manzarası ile serviksin eksternal ağzının görünümü klinik olarak değerlendirilip skorlanır. Ovulasyondan önce skorun 10-12 olması beklenir. Servikal mukus skoru folikül gelişimi ve çatlamasının değerlendirilmesinde BBT ve USG‟den daha güvenilirdir. 6. Endometrial biopsi: Luteal faz sırasında endometrium‟umun sekretuvar aktivitesi ovulasyon ve korpus luteumun oluştuğunu gösterir. 7. Tükrükte progesteron ölçümü 8. USG
  • III: Tuba- peritoneal faktör : Tubaların hasarlanması, obstrüksiyonu, peritubal – periovarian yapışıklıklar (PİD, cerrahi, endometriozis vb) ile ortaya çıkmaktadır. PİD‟nin bir, iki ve üç atağı sonrası infertilite gelişme riski %12, %23 ve %54‟dür. PİD‟de infertilite açısından en patojen mikroorganizmalar klamidyalardır. Tubaların açık olup olmadığını değerlendirmek için ilk yapılması gereken HSG dir. (Siklusun 6.-11. günleri arasında). Toplamda 10-20 ml olmak üzere suda veya yağda eriyen radyoopak maddeler verilerek çekilir. Kronik PİD olgularında HSG çekilmeden önce sedimantasyon bakılmalı ve eğer yüksekse eritromisin verilmelidir. Tubal/peritoneal faktör değerlendirilmesinde laparoskopi altın standartdır. Falloposkopi tubal lümenin direkt görüntülenmesini sağlar. Ümit verici bir tekniktir.
  • IV. Servikal faktör : Klasik test postkoital test (PCT=Sims-Hühner testi). Ovulasyondan 1-2 gün önce yapılır LH seviyeleri ile günleme yapılmalıdır). Koitus‟tan 2 saat en geç 24 saat sonra değerlendirme yapılır. Motil sperm sayısı büyük büyütmeli alanda (x100) > 20 ise normal olarak kabul edilir. Anormal PCT‟in en sık nedeni zamanlamanın iyi yapılamamasıdır. Öte yandan hormonal bozukluklar, anatomik faktörler (geçirilmiş konizasyon veya krioterapi), enfeksiyon ve bazı ilaçlar ki en önemlisi klomifen sitrattır (servikal bezler üzerindeki antiöstrojenik etkisi nedeniyle anormal PCT‟ye neden olur).
  • Anormal bulgu varlığında erkeğin semeni ile kadının cx mukusu in vitro karşılaştırılır (Kremer testi). Antisperm antikor (ASA) pozitifliğinde de bozuk sonuçlar alınabilir. Maternal serumda anti-sperm antikor pozitivitesi çok önemli değildir. Önemli olan imminolojik yada servikal bir faktör olabilmesi için anti-sperm antikorlarının servikal mukusta gösterilmesidir. ASA + ise çiftlere 6 ay prezarvatif kullanması önerilir.
  • 5- Uterin faktörler Tansında HSG kullanılmaktadır. İntramural-submüköz myomlar suçlanmaktadır. Endometrial atrofi, yetersiz implantasyon, sperm transportunda bozukluğa neden olabilecekleri düşünülmektedir. Konjenital uterin anomalilerin (Uterus septus, Uterus didelfis, Uterus unikornuatus) daha çok spontan abortusa neden oldukları bilinmektedir. Asherman sendromu, endometrial polipler de suçlanmaktadır.
  • 6- İmmün faktörler Anti Sperm Antikor (ASA) IgG : Semen, cx mukus, serumda IgM : Serumda IgA: Semen ve cx mukusda saptanabilmektedir. Erkeklerde normalde kan - testis bariyeri bulunmaktadır. Testiküler trauma, torsiyon, vazektomi dönüşümü ve genital enfeksiyonlar ASA gelişimine neden olabilmektedir. Kadınlarda vajinal epitele trauma ASA (+)‟liği gelişiminde etkendir. Tanısında sperm agglütinasyon testi, sperm komplemana bağımlı immobilizasyon testi ve son yıllarda miksed agglütinasyon reaksiyon testi (MAR test) kullanılır.
  • 7-İnfeksiyon C.trahomatis, M.hominis, U.urealyticum suçlanmaktadır. Genital mikoplazmalar infertilitede rol oynamamaktadır. En sık infertiliteye yol açan mikroorganizma klamidyalardır. En kötü prognozlu PID ise Tbc PID dir.
  • TANISAL YAKLAŞIM Tüm olguların değerlendirilmesinde öyküden sonra ilk yaklaşım fizik ve pelvik muayenedir. 1.Temel testler: Male faktör için spermiogram Bayanda ultrasonografi Hormon profili o Siklusun 2-4 günleri FSH,LH,E2 o Siklusun 21. günü Progesteron o Siklustan bağımsız F-T3, F-T4, TSH ve Prolaktin HSG Siklusun 9-10-11. günleri en ideal çekilir.
  • 2.Yukarıdaki testler normal ise diagnostik laparoskopi uygulanır 3.Yukarıdaki testler normal ise PCT, cx klamidyal kültür ve sperm penetrasyon testleri (Zona free hamster ovum penetrasyon testi, İnsan ovumu fertilizasyon testi) ve endometriyal biopsi yapılır.
  • TEDAVİ A) Erkek faktör tedavisi: Hipogonadotropik hipogonadizmli erkek (örneğin Kallman sendromu) pulsatil GnRH Retrograd ejakülatör disfonksiyon İnternal üretral sifinkter tonusunu arttırıcı -adrenerjikler, örn. fenilefrin) İdiopatik Klomifen sitrat(östrojen agonist ve parsiyel antagonisti) ASA (+) Prezervatif, glukukortikoidler Varikosel, vazektomi dönüşümü Cerrahi (Erkeklerde en sık azoospermi nedeni geçirilmiş vazektomidir) Koital fonksiyon bozukluğu, anatomik bozukluk, anormal semen analizi, kötü postkoital test (PCT) ve açıklanamayan infertilite varlığında intra uterin inseminasyon (İUİ) yapılabilir. Bu uygulamanın servikal, tubal, intraperitoneal ve intrafolliküler tipleri vardır.
  • B)Kadın faktörü tedavisi Ovulatuar disfonksiyon tedavisi İnfertilite tedavisi sonucu en fazla yarar gören gruptur. Klomifen sitrat Olguların büyük bir bölümünde ovulasyon indüksiyonu için ilk tedavi seçeneğidir. Hipotalamus-hipofiz-over aksı fonksiyonel olmalıdır. Klomifen bir trifeniletilen bileşiği olup „zu(trans)‟ ve „en(cis)‟ olmak üzere iki izomeri mevcuttur. %40 zuklomifen, %60 enklomifen içerir. Zuklomifen zayıf östrojenik etkili, enklomifen ise kuvvetli antiöstrojenik etkilidir. Klinik etkisi antagonistiktir. Hipotalamustaki östrojen reseptörlerini bloke ederek östrojen‟in (-) feed back etkisini önleyerek GnRH seviyesinin artmasına neden olmaktadır.
  • Yan etkileri arasında en çok rastlananı ateĢ basmasıdır. Over kisti mevcudiyetinde ve karaciğer bozukluğu olanlarda kullanılmamalıdır. Öte yandan klomifenin tek başına yetersiz kaldığı durumlarda tamoksifen ilavesi ile ovulasyon sağlanabilir. PCOS‟da ve hiperandrojemide klomifen tedavisini güçlendirmek için tedaviye deksametazon da eklenebilir. Klomifen sikluslarında ovulasyon 22.güne kadar gecikebilir.
  • Klomifen ile yapılan ovulasyon indüksiyonlarında folikülün yeterli olgunluğa erişmesi için gerekli olan folikül çapı ve östradiol miktarı sırasıyla 22mm ve 400pg/ml‟dir (HMG sikluslarına göre daha fazla). Multiple gebelik oranı %5-8‟dir. Ayrıca klomifen tedavisinde ovulasyon oranının yüksek olmasına karşın gebelik oranının düşük olması ilacın antiöstrojenik etkisiyle servikal mukus ve endometrium üzerindeki (-) etkisi ile açıklanmaktadır. 1 yıldan fazla kullanımında over kanser riski 2.3 kat artar.
  • Gonadotropinler FSH ve LH folikül gelişiminde ve dominat folikülün seçiminde rol oynar. Bu amaçla kullanılan gonadotropinlerin özellikleri şunlardır: Human menopozal gonadotropin (hMG): 75 U FSH + 75 U LH içerir. Purifiye hMG: 75 U FSH + 1 U LH Highly purified hMG: 75 U FSH + <1U LH rec FSH: Rekombinant FSH üretilmiştir.
  • Gonadotropin tedavisi için uygun olgular : Hipotalamik amenore Hipogonadotropik hipogonadizm Anovulasyon (Klomifene yanıt vermeyen olgular) Luteal faz defekti Servikal faktör İntrauterin inseminasyon yapılanlar Açıklanamayan infertilite IVF için folikül gelişiminin sağlanmasında
  • Yüksek gonadotropin seviyesi olan (hipergonadotropik) ve progesteron çekilme kanamasına yanıt vermeyen olgularda hMG tedavisinin başarı şansı düşüktür. Tedaviye başlamadan önce over rezervinin değerlendirilmesi faydalıdır. Bu amaçla klomifen sitrat challenge testi yapılmalıdır. Siklusun 5-9.günlerinde 100mg/gün klomifen verilir. 9-11.günler FSH düzeyi 3.gün FSH düzeyi ile karşılaştırılır. 3. ve 10. günler FSH değerlerinin toplamı 26IU üzerinde ise ovarian rezerv azalmıştır. (2.standard deviasyonun üzerinde olması) over rezervinin azaldığını gösterir.
  • Siklusun 3.gün FSH‟sı yüksek olan olgularda ovulasyon indüksiyonu ile başarı şansı düşük olduğu için IVF ile donor oosit kullanılması düşünülmelidir. CC tedavisinin başarısız kaldığı durumlarda ve hipogonadotropik hipogonadizme bağlı ovulatuar disfonksiyonda kullanılır. hMG (FSH+LH) fonksiyone overi olan hastalarda kullanılır. Yan etkileri ovarian hiperstimülasyon (%15-30) ve multiple gebeliktir (%11-44).
  • PCOD‟de pürifiye FSH tercih edilir. Hipogondotropik hipogonadizmde ise pür FSH uygun değildir. hCG LH benzeri etkisinden yararlanmak amacıyla folikül boyutunun >18mm olduğu ve E2 düzeyinin > 600 pg/ml olduğu zaman kullanılır. Pulsatil GnRH Hipotalamik disfonksiyon varlığında endikedir. 60-90 dk intervallerle pompa ile kullanılır. Ovarian hiperstimülasyon nadiren gelişir. Multiple gebelik oranı %8‟dir.
  • Cerrahi Overin wedge rezeksiyonu, L/S (Koterizasyon, diatermi, Laser vaporizasyonu) ile ovulasyon sıklığının arttığı saptanmıştır. Luteal faz defekti CC (foliküler) veya P (luteal) verilerek tedavi edilir.
  • Tubal – peritoneal faktör tedavisi: Ana tedavi cerrahidir. Cerrahiden fayda görülmediyse ART. BTL sonrası infertilite En zor geri dönüştürülen tip elektrokoter ile yapılan BTL (Gebelik oranı %49), en kolay geri dönüştürülen ise halka ve klips yöntemleridir (Gebelik oranı %75)
  • Servikal faktör tedavisi: Anatomik bütünlük ve yeterli miktar ve kalitede mukus üretimi şarttır. İUİ, enfeksiyonların tedavisi, östrojen eksikliğinde yerine koyma tedavisi ve Yardımlı Üreme Teknikleri (ART) (GIFT, ZİFT; IVF/ET, TET, ICSİ vb.) kullanılmaktadır. Uterin faktör tedavisi: Ana tedavi cerrahidir. Endometritlerde enfeksiyon tedavisi yapılır.
  • ART siklusların en son yaklaşım İCSİ + ET
  • AMENORELER
  • AMENORELER Reprodüktif yıllarda spontan menslerin yokluğudur. Laktasyon ve gebelik süresince olan amenore fizyolojiktir. İki kısımda incelenir.
  • Primer amenore : Sekonder seks karakterleri var olan ve 16.5 yaşına gelmiş bir kızda adet yokluğu veya sekonder seks karakterleri gelişmemiş ve 14 yaşına gelmiş bir kızda adet yokluğudur. ( Sekonder seksüel karakterlerin yokluğu bireyin östrojen etkisine hiç maruz kalmadığının belirtisidir.) İnsidansı %0.1-2.5‟dir.
  • Sekonder amenore : Önceden adet gören bir kadında 3-6 ay veya daha uzun süreyle adet yokluğudur. İnsidansı %1-5‟dir. Normal menstrüasyonun olabilmesi için: 1. Açık intakt akış yolu bulunmalı 2. Aktif bir endometrium bulunmalı 3. Hipatolamo-hipofizer ovarian aks işler durumda olmalıdır.
  • Anamnez ve fizik muayene sonrasında ayırıcı tanı sıklıkla FSH seviyeleri temel alınarak FSH‟nın yüksek olması durumunda hipergonadotropik hipogonadizm (ovarian yetmezlik), düşük olması durumunda ise hipogonadotropik hipogonadism (hipotalamik veya hipofizer disfonksiyon) şeklinde yapılır. Öte yandan östrojenizasyonu normal fakat düzenli bir menstrüel patern sergileyemeyen olgular ise ögonadism adı altında sınıflanırlar.
  • HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİSM Gonadlar patolojik E2 nin negatif feed-back etkisi ortadan kalktığı için FSH ve LH yüksektir. Eksik kromozomlu overyan yetmezlik Karyotipleme yapılmalı ve disgenetik gonad ekarte edilmeli Turner Sendromu Androjen insensitivitesi dışında disgenetik gonadlar tanı konduktan sonra mutlaka çıkarılmalıdır. TAM KROMOZOMLU OVARİAN YETMEZLİK Radyasyon/kemoterapiye bağlı overyan yetmezlik Otoimmun ooforit Resistant over sendromu 17 hidroksilaz (46,XY formu da vardır) Aromataz eksikliği Androjen insensitivitesi ( ) (Öganodoropik de olabilir)
  • HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİSM Üst merkezlerde defek var. Fizyolojik gecikme Kilo kaybı/Anoreksia nervosa Primer hipotiroidism Konjenital adrenal hiperplazi Cushing sendromu İsole GnRH yetmezliği Hipopitüitarism formları Konjenital merkezi sistem defektleri Prolaktin salgılayan adenoma Sınıflanamayan pitüiter adenom Kraniofarinjioma Sınıflandırılamayan malign hipofiz tümörleri Postoperatif hipopitüitarism
  • ÖGONADİSM Anatomik Rokitansky Sendromu (RKM sendromu) Transvers vajinal septum İmperfore himen Uygunsuz pozitif feed-back
  • HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİSM Yükselmiş FSH seviyelerine sahip adölesanlar anormal (Turner‟de olduğu gibi 45,X0 veya nadiren 46,XY gonadal disgenezi) veya normal karyotipe (otoimmun ooforitte, 46,XX prematür overyan yetmezlikte veya radyasyona/kemoterapiye bağlı overyan yetmezlikte olduğu gibi) sahip olabilirler. Yüksek FSH‟lı adölesanlarda radyasyon veya kemoterapi anamnezi yoksa Karyotipleme amacıyla bukkal smear yapılır. Karyotip analizi normal gelirse otoimmun ooforit araştırılmalıdır. Hipertansif, yüksek FSH seviyeli ve geçikmiş puberteli olgularda serum progesteron düzeyleri kontrol edilmelidir. Böylece nadir olan olgular tanınır (
  • D e fe cts in T e sto ste ro n e S yn th e sis LH L e yd ig C e ll (h C G ) H yp o p la s ia se C h o le s te ro l × e la as xy ly ro S tA R × 20 yd p ro te in h – 17 17 d e fic ie n c y 1 7 h yd ro x y- P re g n e n o lo n e × P re g n e n o lo n e × DHEAS 3 β h y d ro x y s te ro id × d e h y d ro g e n a se A n d ro s te n e d io n e × 1 7 h y d ro x y s te ro id d e h y d ro g e n a se T es to s te ro n e × 5 α re d u c ta se D ih yd ro te s to s te ro n e A n d ro g e n × In s e n s itivity A n d ro g e n re c e p to r
  • Asherman’s syndrome
  • Weight-related amenorrhoea Anorexia Nervosa • 1o or 2o Amenorrhea is often first sign • A body mass index (BMI) <17 kg/m² menstrual irregularity and amenorrhea • Hypothalamic suppression • Abnormal body image, intense fear of weight gain, often strenuous exercise • Mean age onset 13-14 yrs (range 10-21 yrs) • Low estradiol  risk of osteoporosis • Bulemics less commonly have amenorrhea due to fluctuations in body wt, but any disordered eating pattern (crash diets) can cause menstrual irregularity. • Treatment : body wt. (Psychiatrist referral)
  • congenital adrenal hyperplasia • Autosomal recessive trait • Most common form is due to 21-hydroxylase deficiency • Mild forms Closely resemble PCO • Severe forms show Signs of severe androgen excess • High 17-OH-progesterone blood level • Treatment : cortisol replacement and ? Corrective surgery
  • PCO
  • Ovarian dysgenesis
  • Cushing’s syndrome • Clinical suspicion : Hirsutism, truncal obesity, purple striae, BP • If Suspicion is high : dexamethasone suppression test (1 mg PO 11 pm ) and obtaine serum cortisol level at 8 am : < 5 µg/ dl excludes cushing‟s • 24 hours total urine free cortisol level to confirm diagnosis • 2 forms ; adrenal tumour or ACTH hypersecretion (pituitary or ectopic site)
  • Utero-vaginal Agenisis Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome • 15% of 1ry amenorrhea • Normal breasts and Sexual Hair development & Normal looking external female genitalia • Normal female range testosterone level • Absent uterus and upper vagina & Normal ovaries • Karyotype 46-XX • 15-30% renal, skeletal and middle ear anomalies • Treatment : STERILE ? Vaginal creation ( Dilatation VS Vaginoplasty)
  • Androgen insensitivity Testicular feminization syndrome • X-linked trait • Absent cytosol receptors • Normal breasts but no sexual hair • Normal looking female external genitalia • Absent uterus and upper vagina • Karyotype 46, XY • Male range testosterone level • Treatment : gonadectomy after puberty + HRT • ? Vaginal creation (dilatation VS Vaginoplasty )
  • SWYER SYNDROME • FEMALE PHENOTYPE • DELAYED PUBERTY • 46,XY • DYSGERMINOMA
  • Imperforate hymen
  • Turner’s syndrome (Classic 45-XO) Mosaic (46-XX / 45-XO
  • Gonadal Disgenezi‟ ler (Kadınlardaki hipogonadizmin en sık nedenidir!) Turner Sendromu Klasik karyotip 45,X0‟dir (diğer mozaik karyotiplerde örneğin 45X/46XX; 45X/46XY de Turner fenotipi gösterebilir). Turner Sendromu bulguları kısa boy, geniş göğüs, yelken boyun, düşük saç çizgisi, kısa 4 veya 5.metakarpallar, cubitus valgus, genu valgum, pitozis, düşük kulaklar, dar yüksek arklı damak, mikrognathia, lenfödem ve mültipl pigmente nevüsler‟dir. Yelken boyun, şişkin el ve ayaklar ve tırnak displazileri lenfatik obstrüksiyona bağlıdır. Büyüme hormonu tedavisi verilmeyen Turner‟li kızlarda ulaşılacak maksimum boy ortalama 143cm‟dir. Ek sorunlar kardiak anomaliler (aort koarktasyonu, biküspid aortik kapak, mitral kapak prolapsı, dissekan anevrizma) duyma bozuklukları, otitis media, mastoidit, renal anomaliler (atnalı böbrekler, toplayıcı sistem duplikasyonları), hipertansiyona artmış meyil, aklorhidri, glukoz intoleransı, diabet ve Hashimoto tiroiditi‟dir. Zeka gelişimi normaldir ancak obje algılama bozukluğu vardır, fakat zeka gelişimi geri de olabilir. Turner‟lı adölasanlarda genitalia prepubertal görünümdedir.
  • Bilateral streak gonadlar vardır. Uterus normal olup eksojen hormonlara yanıt verir. Pubik kıllanmayı evre 2 veya 3‟e kadar taşıyabilecek DHEAS seviyelerine rağmen pubik kıllanma yok veya seyrektir. 15-16 yaşındaki tanısı konmamış veya tedavisi yapılmamış Turner‟li olgularda pubik veya aksiller kıllanma olabilir. Fakat ovarian fonksiyon olmadığı için meme gelişim ve vajinal mukozanın östrojenizasyonu olmaz.
  • X kromozomunun hem uzun hem de kısa kolu ovaryan fonksiyon için gereklidir. Proksimal Xq13 ve proksimal Xq21‟deki kırılmalar (delesyon) primer amenore ile birliktedir. Oysa Xq25-27‟deki kırılmalarda prematür overyan yetmezlik ve sekonder amenore gelişir. Xp‟nin tam kırılması disgenetik gonadla sonuçlanır.Xp‟nin bir bölümünün kırılması veya yokluğu Turner sendromunun stigmaları ile uyumludur ve Xq‟nun kırılması olasılıkla kısa boy ile sonlanır. Tipik Turner belirtilerinin bulunduğu olgularda karyotipleme yapılmalıdr. Çünki Y kromozomu bulunursa germ hücreli neoplazm gelişim riskini azalmak amacıyla gonadektomi gereklidir. Neoplastik değişim şansı bulunmayan olgularda IVF için uterus in situ bırakılmalıdır. Tedavide büyüme hormonu ve daha sonra östrojen verilir.
  • Saf gonadal disgenezi Normal veya uzun boylu ve Turner sendromunun gonadal bozukluklarına sahip olgular bu başlık altında incelenir. Karyotipi 46,XX ya da 46,XY‟dir. 46,XY karyotipli, streak gonad‟lı, normal müllerian sistemli ancak seksüel gelişimi geri olan olgular Swyer sendromu olarak adlandırılır. Meme gelişimi yok veya hafiftir. Steak gonadlar steroid hormonlar ve inhibin yapamadıkları için FSH düzeyleri yüksektir ( . Y kromozomu varlığı nedeniyle gonadal tümör riski vardır, bu nedenle de gonadektomi gereklidir. Sekonder seksüel karakterlerde bir parça gelişme ve birkaç mens epizodu olabilir.
  • Radyasyon/kemoterapiye bağlı ovarian yetmezlik Olgu ne kadar yaşlıysa ve radyasyon dozu ne kadar yüksekse over harabiyeti o derecede yüksek olur (800cGy dozunda tüm olgular steril hale gelir. 40 yaş üzerinde folikül rezervi az olduğu için 150 cGy bile ovaryan yetmezliğe neden olabilir). Pubertal dönemde radyoterapi alan bir kız çocuğu adölesan döneme geldiğinde ovaryan yetmezliğe ilaveten östrojen tedavisi bile alsa serviksi ve uterusu küçük kalır. Adölesanlara kemoterapi verilirse (özellikle siklofosfamid) amenore ve gonadotropinlerde yükselme meydana gelir. Kürün tamamlanmasından yıllar sonra menstrüel fonksiyon ve hormon seviyeleri normale dönebilir.
  • Normal karyotipli ancak her olguda akla getirilmelidir. Çünki daha sonra endokrinopati geliştirebilecektir. Tiroid bozuklukları, Addison hastalığı, hipoparatiroidism, miyastenia gravis, diabet, pernisiyöz anemi ve vitiligo ile ilişkili patolojilerdir. Olgular değişken bir seyir izler. Spontan iyileşme ve normal ovaryan fonksiyonun geri dönmesi olasıdır. Ancak olguların çoğunda amenore ve infertilite kalıcıdır. Coçuk istemi olan olgularda donör oositi ile yardımlı üreme teknolojisi denenebilir.
  • Overlerde primordial foliküller vardır ancak foliküler aktivite devam edemez çünkü FSH reseptörleri ya yoktur ya da bir postreseptör defekt vardır. Kesin tanı over biopsisi ile konulur ancak önerilmez çünki pratik olarak tedaviyi değiştirmeyecektir. Gebelik isteminde GnRHa+Östrojen kombinasyonu uygulanır ancak başarılı değildir.
  • 17 Hidroksilaz eksikliği Bu nadir bozukluk gerçek bir ovarian yetmezlik olmayıp aslında bir enzimatik bozukluktur. Neticede adrenal yetmazlik, hipertansiyon, androjen ve östrojenlerin de gonadal seks steroidleri eksikliği oluşur. 46,XX karyotipli olgularda fenotip kadındır fakat sekonder seksüel karakterler ve seksüel kıllanma yoktur. 46,XY karyotipli olgularda fenotip kadın olabilir. Androjen insensitiviteli olguların tersine pubertede meme gelişimi olmaz. Progesteron seviyeleri yüksektir.
  • Testesteron östrojene dönüştürülemez. Doğumda eksternal genitalia maskülinizedir ancak . Meme gelişimi olmaz. Kliteromegali, multikistik overler, yükselmiş gonadotropin ve testesteron seviyeleri mevcut olup kemik yaşı geridir.
  • Androjen insensitivitesi sendromu (Eskiden testiküler feminizasyon) Fenotipte kadın, sekonder seksüel karakterler mevcut, ancak pubik ve aksiller kıllanma yoktur. X üzerindeki androjen reseptörünü kodlayan gende defekt vardır. Total testosteron seviyesi erkekteki kadardır, Müllerian inhibiting factor (MİF=Antimüllerian hormon) sekresyonu olduğundan internal müllerian yapılar gelişmemekte (Uterus, tubalar, cx, vajen 2/3 proksimali), vajen poşu bulunmaktadır. Testis ya inguinal ya da abdominal yerleşimlidir. Sekonder seksüel gelişme sağlandıktan sonra gonadlar çıkarılmalıdır. Olgulara sadece östrojen verilir çünki uterusları yoktur. Erkek psödohermafrodittirler.
  • Galaktozemi Fonksiyonel galaktoz-1-fosfat-üridil transferaz eksikliği sonucu galaktoz metabolitleri ovaryen foliküllere toksik etki göstererek prematür destrüksiyona yol açar.
  • HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM Seksüel gelişimleri geri, mensleri geçikmiş ve gonadotropin seviyelerinin düşük veya normal olan olguların genel başlığıdır. Çoğu kazanılmış bozukluklar nedeniyle gelişmektedir ve sekonder amenore şeklinde belirti vermektedir. Östrojen, progesteron ve gonadotropinlerin seviyesi düşüktür.
  • Fizyolojik gecikme Hipotalamik en sık primer amenore sebebidir. GnRH pulsatil sisteminin gecikmeli olgunlaşmasına bağlıdır. İkinci sık hipotalamik primer amenore nedenidir. En sık neden fizyolojik gecikmedir ve idiopatiktir. Genetik geçişi olabilir. Koku alma defekti de bulunmaktadır. Hipogonadotropik amenoreler sıklıkla kazanılmış tiptedir. Emasyonel stres ilaçlar hipofiz patolojileri beslenme yetersizliği aşırı egsersiz vede troid ve sürrenal anomalilere bağlıdır. Bu amenoreler hem hipogonadotropik hemde hipoöstrojeniktir. Sıklıkla sekonder amenore olarak görülür.
  • Kazanılmış sekonder amenorelerin en sık nedeni psikojenikdir. Bu grupda anoreksia nevroza ilk sırada yer alır. En sık karşılaşılan konjenital hipogonadotropik amenore ise KALMAN SENDROMUDUR. Emosyonel stres, ağır egzersiz, beslenme bozuklukları (Anoreksia) Kötü beslenme, malabsorbsiyon, kronik hastalıklara ikincil olarak gelişme gerilikleri oluşabilir. Son yıllarda yeme bozuklukları, amenore ve osteoporozla karakterize bayan atlet sendromu tanımlanmıştır.
  • İlaçlar KOK (Bıraktıktan sonra %1), enjektabl kontraseptifler, fenotiazin deriveleri, ganglion blokerleri, rezerpin menstrüel irregülasyona yol açabilirler.
  • Hipofizer hastalıklar Tümörler (kraniofaringioma, prolaktinoma, kromofob tm), Sheehan sendromu (akut hipofiz nekrozu) hipogonadizmle birliktedir.Post-partum kanama sonucu hipofizde gelişen iskemi ile meydana gelir. Hipofiz patolojilerinde sella spot grafi ve ikinci basamak CT ve MR istenir.
  • Genotip XY‟dir. Androjen insensitivite sendromundan farkı sekonder seksüel karakterlerin gelişimi yoktur, pubarş mevcuttur. Testis (+), MİF (+), internal genitalia normal erkek tipinde, external genitalia ve ürogenital sinüs kadın tipindedir.
  • Bu tipte amenoreye sebep olan durumlar anatomik anomaliler ve hiperandrojenizm ile ilgili bozukluklar yer almaktadır. Östrojen, progesteron ve gonadotropinler normal seviyelerde, sekonder seksüel karakterler normal gelişimini yapmış bir durumdadır.
  • Anatomik sebepler Müllerian anomaliler RKM sendromu Müllerian kanal gelişim defektlerinde mutlaka İVP çekilerek metanefrik kanal gelişim anomaliside aranmalıdır. Müllerian gelişim anomalilerinden en sık olanı uterin yoklukla giden RKM dir. Uterusun en sık görülen konjenital anomalisi ise uterin septumdur. Uterusun en sık rastlanan anomalisidir. Uterus, cx ve/veya vajenin hipoplazisi veya aplazisi durumudur. %15 tek böbrek, %40 çift toplayıcı kanal, %10 iskelet anomalileri vardır. Himen imperforatus Transvers vajinal septum Asherman sendromu Hiperandrojenemi
  • PCOD olgularında o İyi östrojenlenen hiperandrojenik bayanlar. o FSH LH oranı LH lehine artmış. o Yetişkinlerdeki hirsutismusun en sık nedeni. o Anovulatuar sikluslara bağlı DUK sık. o Artmış endometrial hiperplazi ve end.Ca riski vardır. o o Ciltte akantozis nigrikans lezyonları varsa HAİR-AN sendromu. o o Artmış infertilite. Ovulasyon indüksiyonu için
  • TANI 1. Anamnez: Yaş, SAT, adet düzeni, sekonder seksüel karakterler, pubertal gelişim Cinsel iliĢki öyküsü, D&C Stres, anoreksia nervosa, ilaç kullanımı, başka sistemik hastalık varlığı 2. Muayene: A. PM: Himen, vajina, cx, uterus, gonadlar, kitle B. Genel: Sekonder seksüel karakterler, hirsutizm, guatr 3. Laboratuar:
  • Sekonder amenorede yaklaşım ß-hCG Reproduktif dönemde adet rotarı ile gelen olgulara ilk yaklaşım gebelik testidir. Progesteron çekilme kanaması (MPA 5-10 mg/gün) Siklik östrojen+progesteron sonrası kanama (+) ise hipo veya hipergonadotropik amenoredir. VK (-) ise afonksiyone endometrium (Asherman ?, HSG, H/S) veya akış yolu (RKM ?, İVP) düşünülür Prolaktin ölçümü (PRL TSH, X-ray, BT, MR) Testosteron, DHEASO4, Androstenedion T3, T4, kortizol
  • · Primer amenorede karyotipleme bukkal smear mutlaka yapılmalıdır.Olası bir disgenetik gonad araĢtırılmalıdır. FSH (>40 mIU/l gonadal disgenezi karyotipleme) Anormal karyotip Mozaisizm, pür ve mix gonadal disgenezi, 45X0 Turner sendromu (Aort koarktasyonu açısından EKO ve tiroid disfonksiyonu açısından TFT), X‟in parsiyel delesyonu olabilir Normal karyotip 17 hidroksilaz eksikliği olabilir. 17(OH) Progesteron düzeylerine bakılmalıdır. 200ng/dl‟yi aĢarsa geç baĢlangıçlı adrenal hiperplazi olabilir. Tanısal çalıĢmada ACTH stimulasyon testi yapılır. ACTH uygulanımından sonra 17(OH) progesteron düzeyleri 1200ng/dl‟yi aĢar. FSH < 5 mIU/l Hipotalamik-hipofizer fonksiyon bozukluğudur ĠVP (Mülerian sistemin disgenezi Ģüphesinde) L/S (Mülerian sistemin disgenezi Ģüphesinde) MenarĢın fizyolojik gecikmesi X-ray‟de gecikmiĢ kemik yaĢı, BT/MR‟da normal SSS varlığı ile ayırt edilir.
  • TEDAVİ a-İmperfore himen, transvers vajinal septum, vajinal agenesis b-Asherman sendromu (D&C, H/S, RİA, Foley sonda, Östrojen + Progesteron) a-Sekonder seksüel karakterlerin gelişimi ve idamesi için Östrojen + Progesteron b- Y kromozomu içeren gonadların eksizyonu a) Anormal kromozomal gelişim varsa hemen b) Kromozomal gelişimi normal olan disgenetiklerde puberteden sonra yapılmalıdır (Pür gonadal disgenezi 46XY hariç) a) Anovulasyon varsa P b) Gebelik isteminde ovulasyon indüksiyonu c) Hiperprolaktinemi, hipofizer mikroadenom varsa Bromokriptin d) SSS tümörlerinde cerrahi e) Tiroid hormon, kortizol replasmanı
  • 460 GEBELĠK VE TROMBOFĠLĠ
  • 461 Gebelikte Trombofili • ÇeĢitli obstetrik komplikasyonlar yanısıra önemli bir maternal mortalite nedenidir • Gebelikteki fizyolojik ve anotomik değiĢiklikler tanısal güçlüklere neden olabilir • Gebelikte hastalığın seyri değiĢebilir • Olası komplikasyonlar postpartum dönemide kapsar
  • 462 Venöz tromboemboli • Kakıtımsal trombofili insidansı %15 olup, VTE nin %50 nedenidir • Gebelikde %0.13-3 görülür • Kendi yaĢ grubuna göre gebelerde 5 kat fazla VTE görülmektedir • Gebelik ve puerperyumda geliĢebilmektedir
  • 463 1. Kalıtsal • Faktör V Leiden mutasyonu • Protrombin 20210 mutasyonu • Antitrombin III eksikliği • Protein C eksikliği • Hiperhomosistinemi • Disfibrinojenemi • Plazminojen ve plazminojen aktivasyon bozuklukları
  • 464 Tromboembolide risk faktörleri-2 2- KazanılmıĢ • Antifosfolipid sendromu • Nefrotik sendrom • Paroksismal noktürnal hemoglobinüri • Kanser • Venöz staz • Ġleri yaĢ • Ġmmobilizasyon • Stroke • Sepsis • Polistemia vera • Ġnflamatuar barsak hastalıkları
  • 465 Tromboembolide risk faktörleri-3 • Müdahaleli doğumlar ve sezaryen • Kanama • Multiparite • Ġleri anne yaĢı
  • 466 Gebelikte maternal mortalite nedenleri • Kanama en sık neden %29 • Emboli %20 • PIH %17 • Ġnfeksiyon %13 • Kardiyomyopati %5.7 • Anestezi kompl. %2.5
  • 467 VTE için Gebelik bir risk Faktörüdür • Virchow Triadı: ▫ Hiperkuagülobilite ▫ Venöz staz ▫ Vasküler hasar • Fibrinojen (Faktör I, II, VII, VIII, IX, XII) artıĢı • Fibrinolitik aktivitede azalma: Plasminojen aktivatör inhibitör I ve II de artıĢ • Venöz stazda artıĢ (progesteron, VCI basısı) • Önceden tromboz öyküsü ve OK kullanımı
  • 468 Trombofili ve gebelik • VTE geliĢim riski gebelikte 8 kat fazla • En sık görülen kazanılmıĢ trombofili, tromboz, trombositopeni ve gebelik kayıpları ile karekterize olan antifosfolipid sendromudur
  • 469 Herediter trombofili • En sık olanı Antitrombin III eksikliği ve Faktör V Leiden mutasyonudur
  • 470 Gebelikte trombofili • ArtmıĢ DVT pulmoner tromboemboli ve maternal ölüm riski • Erken gebelik kayıpları • Preterm doğum • EMR, ĠUGR • Plesanta dekolmanı • preeklampsi
  • 471 Faktör V Leiden • Nokta mutasyonu • En sık kalıtımsal trombofilik patoloji • Tromboz riski yaĢla artar • APC(Aktive protein C) oranı ve moleküler genetik ile tanı konur
  • 472 ANTİTROMBİN, PROTEİN C VE PROTEİN S • Otozomal dominant • Ġlk epizot 10-50 yaĢ • OK kullanımı, DIC, nefrotik sendrom ve gebelikte kazanılmıĢ antitrombin III eksikliği olabilmektedir • Kanda aktive seviyesi değerlendirilerek tarama yapılır
  • 473 Protrombin 20210 • Otozomal dominant • Faktör V den daha az tromboz riski • Faktör V ile birlikte önemli bir VTE nedeni
  • 474 HİPERHOMOSİSTİNEMİ • Arteriel ve venöz tromboz riski • Kalıtımsal enzim defekti ve kazanılmıĢ (düĢük folatlı diyet, B6, B12 eksikliği, KBY, pernisiyöz anemi ve hipotroidizm) • Açlık homosistein seviyesi ölçümü veya metionin yükleme ile tanı konur
  • 475 Antifosfolipid sendromu • Primer veya sekonder (SLE, RA, viral infeksiyon-HĠV, sifiliz, hepatit C, lenfoma), tromboembolik olaylar • Rekürrens gebelik kaybı, trombositopeni ve norölojik semptomlar • Tanı, bir veya daha fazla klinik manifestesyonun varlığı ile beraber 3 ay ara ile 2 kez pozitif antikor varlığı ile konur.(RVVT, ELĠSA)
  • 476 Trombofili tarama testleri 1. Ġnisial • Aktif protein C rezistansı ▫ PıhtılaĢma bazlı değerlendirme ▫ Faktör V leiden için moleküler test • Antifosfolipid antikor ▫ Lupus antikuagülan için RVVT ▫ Antikardiolipin antikor için ELĠZA • Protrombin 20210 mutasyonu • Açlık homosistein seviyesi • Faktör VIII seviyesi 2. Akut olaydan sonra • Antitrombin aktivitesi • Protein C aktivitesi • Protein S aktivitesi, serbest ve total
  • 477 • Protein S düĢükse aspirin tedavisi veya proflaksisi daha iyi • Protein C rezistansı Faktör V Leiden mutasyonu • Metionin-Homosistein dönüĢümünde B12 ve folik asit
  • 478 • Tekrarlayan gebelik kayıplarında AFP yüksektir • Trombüs oluĢunca C4b-protein S kompleksi protein S i artırmak için ayrıĢır. C4b serbest kalınca C4b9 üzerinden MAC artar ve endotel hasarı olur • MAC membran atak kompleksi
  • 479 Venöz trombo embolizm tanısı 1- Klinik Ģüphe 2- D-dimer testler(klinik Ģüphe zayıfsa 3- Ventilasyon- perfüzyon sintigrafisi 4- Non invaziv alt ekstremite testleri Ġmpedans pletismografi Kompresyon ultrasonografisi 5- Spiral CTA 6- Pulmoner anjiografi
  • 480 • Trombofililerde tedavide Heparin
  • 482
  • 483 KONSEPSİYON ÖNCESİ DANIŞMA • Tam Kan Sayımı • Kan grubu • Biokimya • HbsAg • AntiHIV • Venereal Hastalıklar (özellikle sifiliz) • Rubella Titresi • PAPS • Mammogram Amaç yüksek riskli gebelerin tanısı ve tedavisi olmalıdır. (%5-20 )
  • 484 Yüksek Riskli Olgularda İlk Vizitte Yapılması Gereken • a. AKġ Laboratuar Testleri • b. Maternal AFP • c. Gonore ve Klamidya için servikal kültür • d. PPD • e. AntiHIV • f. Grup B streptokok kültürü (servikal) • g. Sickle dex (HbS için) • h. AntiHCV
  • 485 Folat Suplementasyonu • Nöral Tüp Defekti (NTD) riskinin azaltılması için konsepsiyon öncesi dönemde folat suplementasyonu gereklidir • Yüksek dozda kullanıldığı takdirde fetal malformasyon riskini arttıran vitaminler Nöral crest malformasyonu Supravalvüler aortik stenoz, kraniofasial anomaliler Ġskelet anomalileri
  • 486 • Sigara içen kadınlar içmeyenlere göre ortalama 550 gram daha hafif bebek doğururlar
  • 487 Gebeliğin Kesin kontrendikasyonları • Pulmoner Hipertansiyon • Aortik kökün belirgin dilatasyonu ile giden Marfan Sendromu • Aorta Koarktasyonu • Dilate Kardiomyopati • Eisenmenger kompleksi • III ve IV. Derece kalp yetmezliği
  • 488 Konsepsiyon Öncesi Dönemde Tanımlanması Gereken Durumlar
  • 489 • Fertilizasyondan 8. gebelik haftasına kadar insan konseptusuna embryo, • 8. gebelik haftasından doğuma kadar ise fetus denir. Nagele kuralı TDT = SAT + 7gün - 3ay
  • 490 GEBELİK BULGULARI • Amenore • Bulantı kusma • Memeler • Çocuk hareketlerinin hissedilmesi (quickening) • Üriner sistem bulguları
  • 491 KESİN GEBELİK BULGULARI • Fetal kalp atımı • Fetusun palpasyonu • Fetal X-ray • Ġntrauterin ex olgularda : ▫ Spalding bulgusu (TUS E-87) ▫ Spinal kurvatürün bozulması ▫ Fetal barsaklarda gaz • Gebelik testleri ▫ Kan ve idrarda hCG tesbitine dayanır (TUS N-94) • USG
  • 492
  • 493 35 yaş üzeri gebelikler • 20-29 yaĢ arasındaki kadınlarla karĢılaĢtırıldığında infertilite oranının 3 kat arttığı görülür. • Ġlk trimesterdeki gebelik kayıplarından kromozomal anomaliler sorumludur. • Kromozomal olmayan kongenital defektler maternal yaĢla birlikte artıĢ göstermezler (Tek gen defektleri, maternal diabet, alkolizm, teratojen maruziyeti) • Preeklampsi riski 2 kat, • Perinatal ölüm riski 2 kat ve • IUGR sıklığı artar. • Maternal mortalite 2 kat artıĢ gösterir. • 45 yaĢ üzerindeki gebeliklerde perinatal ölüm ve maternal mortalite 4 kat artar.
  • 494 Maternal Yaş Maternal YaĢ Down Sendromu 20 1/1200 35 1/250 1/75 45 1/20
  • 495 ANTENATAL BAKIM • Obstetride temel kural herĢeyden önce anne sağlığı sonra viable bebek olmalıdır. • Ġlk Vizitten Sonra Hangi Tarama Testleri Uygulanır? Zamanlama Ne Olmalıdır?
  • 496 Yüksek rezolusyonlu ultrasonografi cihazlarının geliĢmesi ve kullanım alanına girmesiyle; • Fetal yapıların ayrıntılı ultrasonografik incelenmesi, • Konjenital hastalıklar, • Fetal anomaliler, • Kromozomal bozuklukların taranması ilk trimestere inmiĢtir.
  • 497 Uzun yıllardır gebelere tarama testi uygulayıp, anoploidi riski yüksek olan gebeler tesbit edilmektedir. Yüksek riskli gruba giren bu gebelere invaziv test yaparak fetal karyotipleme yapılmaktadır.
  • 498 • Anne yaĢı %30 • Anne yaĢına ek maternal serumdaki feto-plasental maddelerin ölçülmesine baĢladı. Fetusların %60'ı, %5‟lik false pozitiflik ile tesbit edildi. (Wald NJ ve ark. 1988) • NT ve anne yaĢı kombine edilerek, kullanılmaya baĢlanmıĢtır. Fetusların % 84'ü tesbit edildi. (Pandya PP, Nicolaides KH. ve ark. 1995) • Ġlk trimestir maternal serum (de Graaf I. M. ve ark. 1999)
  • 499 Fetal nuchal translucency Ġlk olarak 1985'de Benacerraf ve arkadaĢları tarafından ikinci trimestirdeki trizomi 21'li fetuslarda ölçülmüĢtür. Bu ölçüm, fetal baĢın transvers planda ve kavum septi pellicidum ve serebral hemisiferlerin izlendiği plandayken, oksipital kemiğin dıĢ kenarı ve deri yüzeyi arası ölçülerek yapılmıĢtır. Nuchal sıvı artıĢı 3 farklı Ģekilde ifade edilir
  • 500 1- Nuchal translucecy (NT) 10-14'üncü gestasyonel haftalarda ▫ Trizomi, ▫ Turner sendromu ▫ Triploidilerle birlikte görülen, genellikle geçici bir ultrasonografik bulgudur. Nadiren NT'i nuchal ödem veya generalize ödeme dönüĢür. trizomi 21'li fetuslarda % 18 – 80, Snijder RJM ve Nicolaides KH 1996
  • 501 ArtmıĢ NT fetusların, sağlıklı bebek yüzdeleri. NT kalınlığı Sağlıklı bebek (%) 4.5 mm altında 90 4.5 - 6.4 mm arası 80 6.5 mm 'den fazla 45 (Brady AF ve ark. 1998)
  • 502 2- Kistik higroma Genellikle Turner sendromu ile birliktedir ve internal juguler ven ile juguler lenfatik ven iliĢkisinin zayıf olmasından kaynaklanan aĢırı sıvı toplanmasıdır. ▫ Multi septalı ▫ Ġnce cıdarlı olan bu yapı 'kistik higroma' olarak adlandırılır.
  • 503 3- Nuchal ödem Ġkinci ve üçüncü trimestirde ortaya çıkan nuchal ödem ▫ trizomilerin de dahil olduğu, ▫ kardiyo vaskuler defektkler, ▫ iskelet displazileri, ▫ intrauterin enfeksiyonlar, ▫ metabolik ve ▫ hematolojik bozukluklar sonucu geliĢen kalp yetmezliği nedeniyle olabilir. Bununla birlikte kromozom olarak normal fetüslerde de görülebileceği unutulmamalıdır.
  • 504 Kromozom yapısı normal olup, NT artışı yapan yapısal ve genetik sendromlar • Kardiak defekt • Diafragmatik herni • Ekzomfalus • Body stalk anomalisi • Fetal akinesia deformation sequence (FADS) • Akondrogenezis tip ıı • Akondroplazi • Beckwith-Wiedemann sendromu • Noonan sendromu • Smith-Lemli-Opitz sendromu • Spinal Muskuler Atrofi Tip ı • Campomelic displazi,
  • 505 Kromozom yapısı normal olup, NT artışı yapan yapısal ve genetik sendromlar • Fryns sendromu, • Gangliosidosiz, • Hydrolethalus sendromu, • Jarcho-Levin sendromu, • Jeune sendromu, • Joubert sendromu, • Merckel-Gruber sendromu, • Nance-Sweeney sendromu, • Robert sendromu, • Trigonosefali-C sendromu • Zellweger sendromunda da
  • 506 Fetal anomaliler ve kromozomal defektleri • Beyin anomalileri ▫ Ventrikülomegali ▫ Holoprosensefali ▫ Anensefali-Akrani ▫ Mikrosefali ▫ Koroid pleksus kisti (KPK) ▫ Korpus kallosum yokluğu ▫ Kısa frontal kemik ▫ Posterior fossa anomalileri
  • 507 • Kafa Ģekli anomalileri ▫ Strawberry shaped kafa ▫ Brakisefali • Yüz anomalileri ▫ Fasial kleft ▫ Mikrognati ▫ Göz ve burun anomalisi ▫ Küçük kulaklar ▫ Makroglossi
  • 508 • Boyun anomalileri ▫ Kistik higroma ▫ Nuchal ödem ▫ Hidrops fetalis • Toraks anomalileri ▫ Diafragmatik herni ▫ Kardiak defekt • Gastrointestinal anomaliler ▫ Osefagial atrezi ▫ Duodenal atrezi ▫ Barsak obtrüksiyonu ▫ Hiperekojenik barsaklar ▫ Abdominal kistler
  • 509 • Abdominal duvar anomalileri ▫ Ekzomfalus ▫ GastroĢizis • Üriner trakt anomalileri • Ġskelet sistemi anomalileri ▫ Kısa femur ▫ Kısa humerus ▫ Ekstremite malformasyonları ▫ Talipes • Ġntrauterin growth retardation (IUGR)
  • 510 Trizomi 21‟in relatif prevalansı Trizomi 21 Doğumda 17. gestasyonel hafta 11.gestasyonel hafta Relatif prevalansı 1.0 1.4 1.8 Trizomi riski • maternal yaĢ ile artar, • gestasyonel yaĢ ile azalır (trizomili fetuslarda normal fetuslara göre intrauterin ölüm daha fazladır).
  • 511 NT‟ye göre katlanarak artan trizomi riski NT(mm) 3mm 4mm 5mm >6 Trizomi X3 X 18 X 28 X 36 Yine artan NT ölçümüne göre trizomi 21, 18 ve 13 riski katlanarak artar.
  • 512 Maternal ve gestasyonel yaşa göre trizomi 21 riski Gestasyonel haftalar YaĢ 10 12 14 16 18 20 25 30 35 doğum 20 804 898 981 1053 1117 1175 1294 1388 1464 1527 25 712 795 868 933 989 1040 1146 1229 1297 1352 30 471 526 575 617 655 680 758 813 858 895 35 187 210 229 246 261 274 302 324 342 356 40 51 57 62 67 71 74 82 88 93 97 44 16 18 20 21 22 23 26 28 29 30
  • 513 Bir fetal anomali tespit edildiğinde, fetusların kromozomal anomaliye eĢlik eden anomaliler yönünden ayrıntılı olarak incelenmesi gerekliliğini göstermektedir. Eğer eĢlik eden bir baĢka anomali tespit edilirse bu da eĢlik eden anomali sayısına göre kromozomal anomali insidansını dramatik olarak artırır.
  • 514 Nuchal translucency ölçümü Nuchal translucecy ölçümü aĢağıda gösterildiği gibi yapıldı (cizgi ve sıvı bitiminden, in to in olacak Ģekilde ölçüm yapıldı) +
  • 515 Yardımla üreme tekniklerinin artması ile beraber son yıllarda çoğul gebeliklere sıklıkla rastlamaktayız kötü perinatal seyir nedeniyle monokoryonik ikiz gebelikler, üçüz veya daha fazla sayıdaki gebelikler önem kazanmaktadır. birinci trimestirde koryonisitenin belirlenmesi ve fetal redüksiyon uygulanmasının planlanmasında birinci trimestir ultrasonografi önemlidir.
  • 516 • Daha az maliyetle yapılmaktadır. • yalnızca trizomi 21 değil aynı zamanda diğer kromozomal anomaliler (trizomi 21, 18, 13, Turner sendromu ve triploidi) saptanır. Spencer ve ark. 2000 • Erken gestasyonel haftada yapılması, gebeye invaziv iĢlem gerekecekse veya fetusların terminasyonu aileye daha az fiziksel ve psiĢik travma oluĢturur. • Çoğul gebelikler için maternal serum taraması yapılmaz, • Trizomik fetusların bir bölümünün intra uterin eksitus olur.
  • 517
  • 518 • 12-14 gebelik haftasında yapılır. En erken yapılan tarama testidir • PAPP-A ▫ Plasenta tarafından salgılanan bir glikoproteindir. ▫ Maternal seruma direkt olarak salınır. Amniotik mayide bulunmaz. ▫ Gebeliğin 6. Haftasından itibaren tespit edilir ve her 6 günde iki katına çıkar. ▫ 14. Haftaya kadar yükselerek plato çizer. ▫ Down sendromunda seviyesi düĢer, 0.3 -0.4 MoM değerlerinde bulunur.
  • 519 hCG • Fertilizasyondan 8 gün sonra sinsityotrofoblastlarca salgılanır ve maternal serumda en erken 9. günde belirlenir Konsepsiyondan yaklaĢık olarak 60. günde pik yapar • hCG, 24-48 saatte iki katına çıkar ve 60.günde pik yapar.(TUS N-92) • Corpus luteumun devamlılığını sağlar • Alfa sub üniti FSH, LH ve TSH ile ortak • LH ile hCG aynı reseptörü kullanır. Bu nedenle ART de iatriojenik LH piki için hCG midsiklusta yapılır
  • 520 • Üçlü Tarama Testi (Triple Test) 15-19. gebelik haftasında. Genellikle 16. gebelik haftasında uygulanır. • 50 gramlık glukoz yükleme
  • 521 Üçlü Tarama Testi (Triple Test) • Bu test ile ▫ Down Sendromu (Trizomi 21) ▫ NTD ▫ Trizomi 18 riski araĢtırılır hCG , MSAFP ve E3 (TUS E-95 TUS E-98) Her üçünde de azalma saptanır
  • 522 DOWN BELĠRTEÇ ÜRETĠM YERĠ SENDROMUNDA MĠKTARI hCG Plasenta (%50) AFP Fetal Karaciğer (%20) E3 Fetal adrenal (%25) Fetal Karaciğer Plasenta
  • 523 MSAFP Taraması • AFP Fetal yolk sak ve fetal KC de sentezlenen bir glikoproteindir. Amniotik AFP • 5-12. Gebelik haftasında yolk sak kökenlidir • MSAFP ise fetal KC kökenlidir (TUS E-93) • Üçlü tarama testinin kullanıma girmesiyle popularitesini yitirmiĢtir • 15-19. gebelik haftalarında uygulanır düzeyleri Down Sendromu riskini arttırır
  • 524 msAFP MOM (multiples of median) > 2.5 olan durumlar : (TUS E-89)  NTD  Fetal abdominal duvar defektleri (gastrochisis, ompholocel)  Özefagus atrezisi  Duodenal atrezi  Üriner sistem anomalileri  Turner sendromu  Prematürite  Kistik higroma  İkiz gebelik  Ektopik gebelik  Sigara  Fetal ölüm
  • 525 • 24. gebelik haftasından sonra AFP yerine asetil kolin esteraz bakılmalıdır.
  • 526 Her Vizitte Fetal Durumun Değerlendirilmesi • Fundus-Pubis (F-P) mesafesinin ölçümü Leoport - I • Önde gelen kısım Leoport – III • Pelvise önde giren kısım prezantasyon adını alır ve en sık prezantasyon verteks dir • Fetal Kalp Hızı • Fetal aktivite • Amnion sıvısı ölçümü ile değerlendirilir
  • 527 İYİ ANTENATAL TAKİPLE KORUNULABİLEN GEBELİK KOMPLİKASYONLARI • Demir eksikliği ya da folik asit eksikliğine bağlı anemi • Üriner yol infeksiyonları (pyelonefrit) • Preeklampsi • Preterm eylem ve preterm doğum • IUGR • Rh izoimmunizasyonu • Venereal hastalıklar ve infanta olumsuz etkileri • Fetal makrozomi • Termde makat prezentasyonu • Hipoksi ya da fetal ölüm (postterm gebelik nedeniyle)
  • 528 AMNİOSENTEZ • Akciğer maturasyon tayininde L/S • Rh/rh uygunsuzluğunda • Genetik tanı amaçlı • Amnioinfüzyon amacıyla yapılır. • Gebeliğin 16-18. haftaları amniosentez için en uygun dönemdir (Fetal kayıp 1/300).
  • 529 • Kalıtımsal kan ve metabolizma hastalıklarında (hemoglobinopatiler, hemofili, trombositopeni) • Rh/rh uygunsuzluğu, fetal infeksiyon • Karyotipleme amacıyla yapılır. • 16. gebelik haftasından itibaren yapılabilirse de ideali 18. gebelik haftasında sonra yapılmalıdır. Fetal kayıp %1.5
  • 530 • Transabdominal veya transervikal yapılır. Fetal kayıp %1.5- 5‟dir. • CVS de kültür yapmadan karyotipleme yapılabilir. • Gebeliğin 9-12. haftalarında en uygun dönemdir. Erken yapılan CVS‟de fetal kalıp ve anomali oranı artmaktadır.
  • 531 İNTRAPARTUM FETAL DEĞERLENDİRME • Fetal kalp hızı değiĢkendir ve ortalama 120- 160/dak.‟dır. (TUS N-91 )
  • 532 Fetal bradikardi Fetal taşikardi BaĢ basısına bağlı geçici asidoz Korioamniotis(En önemli sebep) Maternal hipotermi, Maternal ateĢ Maternal hipotansiyon Maternal tirotoksikoz Maternal anksiyete Plasental yetmezlik, oksitosin Ritodrin, Terbutaline kullanımı Kardiak anomali Fetal distres Hızlı iniĢ Fetal anemi Akut kord kompresyonu Fetal hipoksi Kord prolapsusu Fetal asidoz Maternal kalp atımlarının kaydı Ġlaç kullanımı
  • 533 NONSTRES TEST (NST)
  • 534 • ERKEN DESERELASYON: Fetal baĢın basısına bağlı vagal refleksle oluĢan geçici azalmadır. Uterin kontraksiyonlarla ayna görüntüsü olacak Ģekilde azalma meydana gelir. Sıklıkla 4-5 cm‟lik açıklıkta izlenir.
  • 535 • Geç deserelasyon: Uteroplasental yetmezlik, fetal hipoksi gibi durumlarda görülür ve Fetal distres göstergesidir. Uterin kontraksiyonların bitiminde deserelasyon baĢlar
  • 536 • DeğiĢken (variabl) deserelasyon: Kordon basısı ve akut hipoksi durumlarında görülür. Kontraksiyonlarla ilgisi yoktur. (TUS N-93)
  • 537 • Sinusoidal patern: Düzenli bir sinüs eğrisi Ģeklindedir. Bazal variabilite yoktur. BTBV iyi değildir. Ciddi fetal anemilerde gözlenir. Rh/rh olgusunun antenatal takibinde fetal monitörde sinusoidal patern fetal anemiyi gösterir • Saltatuar patern: 1 dakikada 3-5 kez tekrarlayan 25 atımdan fazla sayıda osilasyonlar mevcuttur. Akut hipoksi belirtisidir.
  • 538 KONTRAKSİYON STRES TEST (CST) • Fetal iyilik halini değerlendirmede en spesifik testtir. • Plasental rezervi gösterir. • FETAL AKUSTĠK STĠMULASYON TESTĠ • USG • DOPPLER USG
  • 539 BİOFİZİK PROFİL (BPP) • 1. Fetal solunum hareketleri (30 dak.‟da en az 30 sn. süren 1 kez olan fetal solunum – 2 puan) • 2. Major beden hareketleri (30 dak.‟da en az 3 farklı fetal hareket – 2 puan) • 3. Fetal tonus (üst ve alt ext. tam fleksiyon, omurga ext. takiben fleksiyon – 2 puan) • 4. Amniotik sıvı indeksi(ASI > 5 cm – 2 puan) • 5. NST (Reaktif –2 puan) • Amniotik sıvı volümünün azalması kronik fetal hipoksi durumunun bir bulgusudur. • Fetal asfiksi durumunda ilk bozulan parametre NST
  • 540 FETAL SKALP KAN ÖRNEKLEMESİ • Fetusta distrese bağlı geliĢen asidozun tanımlanmasında objektif bir kriterdir. • Asidozun gerçek göstergesidir.
  • 541 AKCİĞER MATURASYON TESTLERİ • 1. L/S Oranı: • 2. Akciğer Profili: Amniotik sıvının fosfatidil gliserol (PG) ve fosfatidil inositol varlığı bakımından değerlendirilmesidir. Fosfatidil gliserol 35. gebelik haftasına kadar görülmez. 37-40. haftalar arasında ise miktarı hızlıca artar. Pulmoner maturasyonun tamamlandığını gösteren en son belirteçtir.
  • 542 • Surfaktan 22-24. gebelik haftasında tip II pnömositlerce sentez edilen bir fosfolipiddir (TUS N-99) • Surfaktan yapımını ▫ glukokortikoidler, ▫ tiroksin, ▫ prolaktin, ▫ östrojen, ▫ alfa adrenerjik stimulasyon ve ▫ aminofilin uyarırken ▫ insülin ve eroin inhibe eder.
  • 543 Gebelikde Fizyolojik Değişiklikler  Servikal yumuĢama “Goodall iĢareti” adını alır.  Gebelikte uterin isthmus yumuĢar ki buna “Hegar iĢareti” denir  Serviks ve vajenin mor renk alması “ Chadwick iĢareti – Jacuemier ” iĢareti
  • 544 • Term uterusta kan akımı 500-700 ml/dk.dır • İlk trimestrden sonra ritmik olmayan ve şiddeti 5-25 mmHg olan kontraksiyonlar saptanır ki bunlara “Braxton-Hicks kontraksiyonları” denir. Sıklığı son 3 ayda artar. • Gebelik boyunca ovulasyon olmaz.
  • 545 Ortalama kilo alımı 12.5 kg.dır. Gebelikte ağırlık artıĢının dağılımı • Fetus 3.4 kg • Plasenta 0.6 • Amniotik sıvı 0.8 • Uterus 1.0 • Kan hacmi artıĢı 1.5 • Maternal yağ birikimi 3.3 • Ġnterstisyel yağ birikimi 1.3 • Meme dokusu 0.5 TOPLAM 12.5 kg
  • 546 Gebelik öncesi obezite; 1. Hipertansiyon 2. Diabet 3. Artmış C/S oranı 4. Postoperatif komplikasyon oranında artış ile ilintilidir
  • 547 • Total globulin konsantrasyonu artar. ▫ Bağlayıcı proteinler, ▫ transferrin, ▫ gebeliğe özgü proteinler, ▫ IgM ve IgD artarken ▫ IgG azalır
  • 548 • Gebelik hafif açlık hipoglisemisi, postbrandial hiperglisemi ve hiperinsülinemi (pankreas beta hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi ) ile karakterizedir • Ayrıca glikoza insülin yanıtı artmıĢtır. Buna neden olan faktörler: 2. Östrojen (Ġnsülinin periferik etkilerini antagonize eder) 3. Vücut kitlesinde artıĢ 4. Serbest kortizolde hafif artma
  • 549 • Gebelik boyunca plasma lipidlerinde artıĢ olur. • Trigliseridler (postpartum 6. haftada normal değere döner), • Total kolesterol, • VLDL, • LDL, • Apolipoprotein B (koroner kalp hastalığı için prediktör), • Fosfolipidler, • Serbest yağ asidleri ve • Lipoproteinler artar. • “Lipoprotein a” azalır. • HDL 2 artarken HDL 3 nispeten değiĢmeden kalır. Apolipoprotein A-1 (HDL‟nin önde gelen proteini olup aterosklerozdan koruyucudur) üçüncü trimesterde artar. • YetiĢkinlerin tersine yağ asidleri fetus için anlamlı bir enerji kaynağı değildir.
  • 550 • Karotenoidler (provitamin A) ve • tokoferol (E vitamini) artarken ▫ Retinol (A vitamini), ▫ askorbik asid (C vitamini), ▫ folat, ▫ tiamin (B1 vitamini), ▫ Vit 12, ▫ Vit 6, ▫ biotin, ▫ riboflavin ve ▫ nikotinik asid azalır • Maternal çinko seviyeleri azalır • Bakır Maternal seviyeler gebelikten önceki duruma göre 2-3 kat artar
  • 551 • Gebelik süresince total kalsiyum seviyesi azalır. Bu azalma serum albumin azalmasına paralel seyreder • Ġyonize kalsiyum ise gebelik boyunca sabit kalır • Gebelik de serum PTH artar ve kalsiyumun renal atılımını azaltır ve gis den absorbsiyonunu artırır
  • 552 • Hiperventilasyon respiratuvar alkoloza neden olur • Bu nedenle gebelerin yarısında fizyolojik glukozüri görülür
  • 553 • Sistolik ejeksiyon üfürümü duyulması normaldir • Diastolik üfürümler patolojik olarak kabul edilmelidir. Ancak hafif Ģiddette ve trilin eĢlik etmediği diastolik üfürüm alınabilir • EKG‟de hafif sol aks deviasyonu ve Telede kardiomegali izlenir • Kalp hızı %5-15 oranında artar
  • 554 • Gebelikte sistolik kan basıncı değiĢmez. Diastolik kan basınç ilk iki trimesterde azalır ancak termde gebelik öncesi döneme geri yükselir. (TUS E-97) Kardiak output’un artıp diastolik kan basıncının düĢmesi periferik rezistansın azaldığını iĢaret eder. Bu kısmen  bir arterovenöz Ģant gibi davranan plasentanın varlığına  östrojen,  progesteron,  prostaglandin E2 ve I2 gibi periferik vazodilatatörlere bağlıdır. • Gebelikte alt ekstremitede venöz basınç artmıĢtır • Gebelikte el ve ayaklarda ödem fizyolojiktir
  • 555 • Kan hacmindeki artıĢ %30-50 civarındadır. ArtıĢın çoğu plazmada olur • Eritrosit hacmi sadece 400-500 ml arttığı için dilüsyonel etki ile fizyolojik bir anemi oluĢur
  • 556 • Fonksiyone rezidüel kapasite azalır. • Vital Kapasite değiĢmez • Hiperventilasyona sekonder olarak PCO2 azalır ve pH artar • Hafif respiratuar alkolozu kompanse etmek için HCO3 ‟ın böbreklerden atılımı artar, serum HCO3 azalır. Net pH 7.40- 7.45 arasındadır
  • 557 • Gastrointestinal sistem (GIS), bilier yol ve üriner yoldaki düz kas peristaltizmini progesteron inhibe eder. • Mide boĢalma zamanı uzar. ▫ Mide tonusu azalır ve motilitesi yavaĢlar. ▫ Özefagus alt sfinkterinde basınç azalır ▫ Barsak motilitesi azalır ▫ Reflü özefajit ve konstipasyon meydana gelir. • KC fonksiyonlarının çoğu normaldir Serum alkalen fosfataz artar
  • 558 • Gebelikte pyelonefritle ilgili en önemli risk preterm eyleme neden olmasıdır • E.coli (%70-80) gebelikde ĠYE en sık etkenidir a. Gram negatifler - E.coli -Klebsialla pneumonia (%5-10) -Proteus türleri (%5-10) b.Gram pozitifler -Grup B streptokoklar (%3-5) -Enterokoklar (%3-5) -Stafilokoklar (%1-3) • Kolelityazis ve kolesistite predizpozisyon vardır • Gebelikde GĠS ve üriner sistemdeki stazdan progesteron sorumludur
  • 559 Gebelikte kan hücre içeriğindeki değişimler • Lökosit Artar • Lenfosit DeğiĢme yok • Hematokrit Azalır • Hemoglobin Azalır • Ort. Erit. Hgb. Kons. DeğiĢme yok • Ort. Erit. Hacmi Hafif artma • Eritrosit frajilitesi Artar • Sedimantasyon Artar (fibrinojen artıĢına bağlı) Fetal eritropoetin KC den salınır. Fetal hematopoez:  0-10 haftalarda Yolk-sac (Ekstramedüller)  10-24 haftalarda Karaciğer (Ekstramedüller)  24 haftadan sonra Kemik iliğinde (medüller)
  • 560 • Faktör XI ve XIII azalır • Antitrombin III aktivitesi azalmıĢtır
  • 561 • Maternal mortalitenin en önemli nedeni kanamadır • Pulmoner emboli kanamadan sonra maternal mortalitenin en önemli nedenidir
  • 562 Tiroid Fonksiyonları ve Gebelik • Tiroid fonksiyonu gebelikte değiĢmez ancak tiroid fonksiyon testlerinin sonuçlarında bazı değiĢiklikler oluĢur • Tiroid-binding globulin (TBG) karaciğerdeki yapımının östrojen tarafından uyarılması sonucunda artar • TSH normal düzeydedir ve Serbest troid hormon seviyeleri genellikle değiĢmez (TUS E-87)
  • 563 • Gebelikde hipertroidinin en sık nedeni GRAVES hastalığıdır ▫ Gebelikde ıstırahatte devam eden taĢikardi hipertroidiyi düĢündürmelidir ▫ Tiroid-stimulating immunoglobulin ve Propylthiouracil de plasentadan geçebilir. ▫ Fetal hayatta ilk geliĢen endokrin organ Troid bezidir
  • 564 Gebelikte Renal Kan Akımı ve Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) • serum kreatinin, BUN ve ürik asit düzeyleri azalır
  • 565 • Bazı kadınlarda blastokist endometriuma implante olduğunda hafif bir kanama (spotting) meydana gelir. Bu duruma halk arasında “üstüne adet görme” denir • Gebelerde el ve ayaklardaki ödem fizyolojikdir. Pre-tibial ödem ise patolojikdir.
  • PRETERM EYLEM  Preterm eylemde major risk faktörleri (TUS N-93) – Preterm eylem öyküsü – Çoğul gebelik – DES‟e maruz kalma – Konizasyon anamnezi – 2. veya 3. trimester'de abdominal cerrahi – Ġki tane 2 trimester gebelik kaybı öyküsü – Polihidramnios – Uterin anomalisi veya 1 cm‟den kısa servikal uzunluk – Kokain kullanımı – Ġrritable uterus – IVF 566
  •  Tedavi :  1. Gözlem (Yatak istirahati, %30‟u kendiliğinden durur)  2. Hidrasyon iv sıvı (%5 Dxt veya Mixt sıvı –500 cc)  3. Tokoliz 567
  •  Magnesium – Magnezyumun antidotu kalsiyum glukonattır. – Derin tendon reflekslerinde kayıp (9-13 mEq/ml) (Ġlk kaybolan parametre!) – Solunum depresyonu (15 mEq/ml) – Kardiak arrest (25 mEq/ml) 568
  •  Beta-mimetikler: En sık kullanılan Ritodrin ve terbütalindir. – Pulmoner ödem – Diastolik basınçta azalma – ARDS – Aritmi – Tremor – Fötal ve maternal taĢikardi* – Takipne – Bulantı – Hiperglisemi – Sistolik basınçta artma – Eritem – Hipokalemi  Bu grup ilaçlar kalp hastalarında, hipertiroidide, DM‟de, pulmoner hipertansiyonda kontrendikedir.569
  • indometazin  PG Ġnhibitörleri: Bu grupta indometazin özellikle polihidramnios‟lu preterm eylem olgularında ideal seçenektir. Tedavi süresi 48 saatle sınırlıdır. Oligohidroamniosa neden olabilir. 32.gebelik haftasından sonra tokolitik amaçlı kullanılmamalıdır. 570
  •  Fetal Fibronektin  Servikovaginal sürüntüde fetal fibronektin saptanması hem preterm hem de term gebeliklerde travayın baĢlangıcı ile kesin korelasyon göstermektedir.  28-32 hafta arasında doğan infantların %50‟sinde “hyalen membran hastalığı” (HMD) geliĢir. 571
  •  Fetal solunum hareketlerinin 45 dakika süre ile izlenmemesi doğumun 48 saat içinde olacağına iĢaret eder.  Servikal uzunluğun 39mm den daha kısa olması preterm doğum riskini 4 kat arttırır. 572
  • 573 ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (PROM VE PPROM) • PROM, 36. gebelik haftasından sonra, doğum eylemi başlamadan membranların rüptüre olmasıdır. Eğer membran rüptürü 36. gebelik haftasından önce olursa preterm prematür membran rüptürü (PPROM) denir • Suyunun geldiğini söylenen bir gebe ister preterm ister term olsun yapılacak ilk şey steril spekulum muayenesidir • PPROM için Risk Faktörleri • Önceki gebeliklerde PPROM öyküsü (en önemli risk faktörüdür)
  •  Kortikosteroidler korioamnionitis ve neonatal sepsis riskini arttırmazlar ancak postpartum endometrit riskinde artıĢa yol açarlar.  *** 34. gebelik haftasında prematürite ile ilgili komplikasyonlar azalacağından sepsis ve kordon sarkması ile ilgili riskleri önlemek için hemen doğum düĢünülebilir. 574
  • KORYOAMNĠONĠT  Amnion sıvı kültüründe en sık B ve D grubu streptokoklar izole edilir.  Koryoamnionit geliĢiminde, biofizik profilin ilk bozulan parametresi NST‟dir. 575
  • AMNĠON SIVISI  Amniotik sıvı, ilk trimesterde az miktarda ebryonik katılımla birlikte temel olarak maternal plazma ultrafiltratıdır.  16. Gebelik haftasında yaklaĢık 200 ml olup 33-34. haftada en yüksek seviyesine ulaĢır (1000cc) daha sonra azalır.  Amnion sıvı hacmi 34. gebelik haftasında pik yapar.  Kongenital pulmoner hipoplazide ikinci trimestırde oligohidroamnios saptanır.  26. gebelik haftasından önce PPROM saptanan ve PPROM süresinin 5 haftadan uzun sürdüğü gebeliklerin %26‟sında “lethal pulmoner hipoplazi” saptanmıĢtır. 576
  • POLĠHĠDRAMNĠOS  Etyolojik risk faktörleri: (TUS E-94 TUS N-98 TUS E-98)  Diabetes Mellitus ( varolan ya da gestasyonel)  (en sık neden) 577
  • 578
  • OLĠGOHĠDRAMNĠOS  Risk faktörleri: (TUS N-93) – IUGR – Postmatürite – Genitoüriner sistem obstrüksiyonu (Ģiddetli oligohidramnios sıklıkla renal agenezi veya aĢağı üriner yolların obstrüksiyonu ile birliktedir. Yüz anomalileri, ekstremite pozisyon defeketleri, pulmoner hipoplazi, IUGR ve bilateral renal agenezi birlikte bulunursa Potter Sendromu denir) – EMR – TTSS ikiz-ikiz transfüzyon sendromu 579
  • PLASENTA DEKOLMANI (ABRUPTIO PLACENTAE)  Üçüncü trimester kanamasının en sık nedenidir  Etiyolojik risk faktörleri: (TUS N-94 TUS N-96) – Maternal hipertansiyon (olguların %50‟si) – Ġleri maternal yaĢ – ArtmıĢ parite sayısı – Sigara kullanımı – Kokain kullanımı – Uterin anomaliler – Myomlar – Polihidroamnios – Kısa kordon  Uterus tetanik, kontrakte, hassas ve fundus yükselmiĢtir  Doğum ġekli : – Fetus canlı + dekolman mevcut ise C/S yapılır 580
  • 581
  • PLASENTA PREVĠA  Risk Faktörleri – Ġleri anne yaĢı – ArtmıĢ parite sayısı – Uterin cerrahi öyküsü, – Sigara kullanımı – Kokain kullanımı – Çoğul gebelik  Karakteristik bulgusu ağrısız vajinal kanamadır  Plesanta previa totalis mutlak sezaryen endikasyonudur  Plasenta previa Ģüphesinde vaginal muayeneden kaçınılmalıdır 582
  • 583
  • PRENATAL TANI  Maternal alfa protein (AFP) düzeyleri:  Fetal yolk sac ve fetal karaciğerde sentezlenen bir glikoproteindir. 584
  • msAFP Arttığı durumlar:  Nöral tüp defekti  Renal anomaliler  Hepatit  Ġkiz gebelik  Prematürite  Kistik higroma  Fetal ölüm  Anensefali, ensafalosel, spina bifida  Sigara  Özafageal ve intestinal obs  Hidrops fetalis üretral obs.  Ektopik gebelik  Batın ön duvar defektleri. (gastrochisis, ompholocel) 585
  • msAFP Azaldığı durumlar:  Down send (trizomi)  Tip I diabet  Mol hidatiform (GTN‟ler)  Maternal kilo  NTD‟lerinde amnion sıvısında asetil kolin esteraz düzeyleri de artar ve NTD‟leri tespit etmekte AFP‟den daha duyarlıdır 586
  • ĠKĠZ GEBELĠK En sık dizigotik ikizler görülür 587
  • Ġkiz gebelik  Monozigot ikizlerin en sık olanı DA-MK 588
  •  Monozigotik ikiz gebelik 1/250 – ırk, – heredite, – yaĢ ve – pariteden bağımsız 589
  •  Dizigotik (Fraternal) Ġkiz Gebelik:  Ġkiz gebeliklerin en sık görülenidir.3/4 (%75)  Ġki ayrı ovumun fertilizasyonu ile meydana gelir.  Süperfekundasyon: Aynı menstruel siklusta iki ayrı ilĢki epizodunda farklı ovumların fertilizasyonudur.  Süperfetasyon: Ġki ayrı menstruel siklusta iki farklı ovumun fertilizasyonudur. Ġkinci ovulasyon ilk gebelik oluĢtan sonra meydana gelir. Çok nadirdir.  ikiz gebelikte preterm eylem yönetiminde ß mimetikler kullanılmamalıdır.  Ġlk seçenek MgSO4 olmalıdır. 590
  • Monozigotik (Ġdentik) Ġkiz Gebelik  Bölünme ilk 72 saatte olursa; Diamniotik, dikoryonik (di/di) monozigot ikiz gebelik meydana gelir.  BÖLÜNME FERTĠLĠZASYONDAN 4-8 GÜN SONRA OLURSA; Diamniotik, monokoryonik (di/mono) monozigot ikiz gebelik meydana gelir. – DĠA-MK monozigot ikizlerin en sık görülenidir. (TUS N-89)  BÖLÜNME FERTĠLĠZASYONDAN 8-13 GÜN SONRA OLURSA; – Monoamniotik,monokoryonik (mono/mono) monozigot ikiz gebelik meydana gelir. – En nadir formdur (%2) – Mortalite oranı en yüksektir (%50) 591
  •  KilitlenmiĢ ikizler fenomeni (locked twins) makat- verteks prezentasyonunda nadiren de olsa oluĢabilir.  Önde gelenin nonverteks olduğu durumlarda sezaryen uygulanmalıdır. Prezentasyon % Verteks-verteks 39 (en sık)(TUS E-91) Verteks-makat 26 Makat-verteks 13 Makat-makat 9 Verteks-transvers 8 Makat-transvers 4 Diğer 2 592
  • 593
  •  Ġkiz gebelikde normal gebeliklere göre hCG, AFP, hPL, estriol artmıĢtır. 594
  • Rh/rh UYGUNSUZLUĞU  Anne Rh (-), baba Rh (+), fetusun Rh (+) olduğu durumda izoimmünizasyondan bahsedilir.  Rh pozitif baba heterozigot ise fetus %50 Rh pozitif, homozigot ise fetus %100 Rh pozitif olacaktır.  20. gebelik haftasında önce indirekt coombs testi (-) olsa bile daha sonraki haftalarda tekrar edilmelidir. 595
  • Fetomaternal kanama Ģu sebeplerle olabilir:  *Spontan abortus  *D & C  *Amniosentez  *Doğum (ikiz gebelik)  *Abdominal travma  *Plasenta previa  *Plasenta dekolmanı  *Fetal ölüm •Rh antijenleri 52 günlük fetusda  *C/S gösterilmiĢtir. •Anneye Fetal kan geçmeli •Annede immun yanıt oluĢmalı 596
  • Ġmmun veya Non-immun hidrops fetalis  GeçmiĢ yıllarda vakaların çoğu Rh uygunsuzluğu, eritroblastosiz fetalise bağlıydı.  non-immun hidrops vakaların çoğunu oluĢturmaktadır. (%75-85)  Doğumda NĠHF görülme ihtimali 1/1500 - 1/3800 dir.  Rhogam yapılmazsa vakaların ancak %1 de anti-D geliĢir. 597
  • HĠDROPS FETALĠS – Genel olarak cilt kalınlığının 5 mm den fazla olması – fetal ascites – plevral effüzyon – perikardiyal effüzyon – Plasental kalınlığın (>6 cm) Gibi bulgular ile ultrasonografik olarak tanı konur. 598
  • Non-immun hidrops fetalis  Hidrops sebepleri: – Fetal kardiyo vaskuler hastalık – Kromozomal anomaliler – Toraksa olan basınç – Ġkiz gebelik – Fetal anemi 599
  • Fetal Hidrops 600
  • Fetal Hidrops 601
  • Twin-Twin Transfüzyon Sendromu 602
  • Fetusta hematopoez  0-10 haftalarda Yolk-sac (Ekstramedüller)  10-24 haftalarda Karaciğer (Ekstramedüller)  24 haftadan sonra Kemik iliğinde (medüller)  Eritroblastlar ekstramedüller yapıldığı için, ekstramedüller hemotopoezin göstergesidir.  Retikülositler ise hem ekstramedüller hem de medüller kaynaklıdır. 603
  • YÖNETĠM  Anne Rh(-) baba Rh(+) annede antikor taraması (ĠDC) yapılır. (TUS N-93)  Rh(-) annede 20. gebelik haftasında indirekt coombs testi (IDC) (-) ise 28.ve 34. haftalarda 300 mikrogram Rhogam yapılmalıdır.  Doğum sonrası bebek Rh (+) ve IDC (-), direkt coobs (DC) (-) ise 300 mikrogram Rhogam daha yapılmalıdır.  300 mikrogram Rhogam 30 ml fetal kanamayı, 15 ml Rh (+) eritrositi nötralize eder. ġüpheli olgularda anne kanındaki fetal kan araĢtırılır (Kleihauer Betke testi).  Spontan abortus sonrası 50 mikrogram Rhogam  Amniosentez, antepartum kanama, doğum, D&C sonrası 300 mikrogram Rhogam yapılmalıdır. 604
  •  Fetus < 28 hafta ve ĠDC > 1/16 ise  Zon 3‟te ise  Fetal hareketlerde azalma  ĠDC titrasyonunda yükselme  Anormal doppler, USG‟de ascit bulguları Fetal sinuzoidal ritm ve bozuk traseler  Kordosentez fetal kan paremetrelerinin değerlendirilmesini sağlar.(TUS E-96)  Anne Rh (+) iken ĠDC (+) ise IgG tespiti yapılmalıdır. Sıklıkla IgM yapısında Lewis Antikorlarıdır ve plasentadan geçmez. 605
  • Exchange Transfüzyon Endikasyonu Exchange Fetal Ağırlık Fetoterapi transfüzyon KORD > 5 mg/dl 1000/1500 gr < 5 mg/dl BĠLĠRUBĠN > 10 mg/dl 1500/2000 gr < 10 mg/dl KORD Hb < 13 g/dl > 13 g/dl 606
  •  Anne sütü sarılığı :  Fizyolojik sarılıktır ve 2.günden sonra ortaya çıkar  ABO UYGUNSUZLUĞU : Rh/rh uygunsuzluğuna göre çok daha nadir görülen, daha hafif geçen tiptir. Sarılık 24 saatten kısa sürer, fototerapiye yanıt iyidir 607
  • Rh ĠZOĠMMUNĠZASYONU  Sensitize olmamıĢ Rh(-) Gebeye RhoGAM uygulama endikasyonları (TUS E-94)  Rh (+) infant doğurduktan sonra ilk 72 saat içinde (TUS E-87)  Direkt Coombs Testi fetal eritrositlere bağlı antikor miktarını belirler. (TUS E-93)  Kleihauer-Betke Testi: Fetomaternal hemorajinin miktarını belirlemeye yarar. (TUS E-87) 608
  • GENETĠK HASTALIKLAR VE FETUS  En sık rastlanılan – otozomal bozukluk Down sendromu (trizomi 21) dir.  En sık rastlanılan – seks kromozomal bozukluk Kleinfelter sendromudur (47 XXY).  Ġlk trimester kayıplarından en sık sorumlu olan – kromozomal anomali Trizomi 16‟dır.  Ölü doğumlarda en sık izlenilen kromozomal anomali – Trizomi 18‟dir.  Klasik Fenotiple giden Diğer Otozomal Bozukluklar – Trizomi 18 (Edward Sendromu) 1/3.500 canlı doğum – Trizomi 13 (Patau Sendromu) 1/5.000 canlı doğum – 6095p(-) (Cri du chat Sendromu) 1/20.000 canlı doğum 609
  • Otozomal dominant Yeni doğanda Mendelian bir bozukluğun saptanma oranı %1‟dir. Mendelian bozuklukların %70‟ini oluĢturur.  Hungtington Korea  Marfan sendromu  Neurofibromatozis  Familial Polipozis 610
  • Otozomal resesif Mendelian bozuklukların %20‟sini oluĢturur  Sickle cell anemi  Kistik fibrozis  Fenilketonüri  Tay-sachs hastalığı 611
  • X‟e bağlı dominant  Vitamin D‟ye dirençli raĢitizm  Herediter hematüri 612
  • X‟e bağlı resesif  Duchenne tipi müsküler distrofi  Hemofili  Renk körlüğü  Plesantal sülfetaz eksikliği sonucu oluĢan iktiyozis-X hastalığı 613
  • Multifaktorial Olarak Aktarılan Kongenital Anomaliler  Nöral tüp defektleri  Hidrosefali  Yarık damak-yarık dudak (craniofacial anomaliler)  Kongenital kardiak anomaliler 614
  • FETAL ÖLÜM  20. gebelik haftasından sonra bir fetusun in utero ölmesine “fetal ölüm” (intrauterin ex fetus) denir  Ölü doğumlar sadece perinatal bebek mortalite hızında kullanılır 615
  • ĠNTRAUTERĠN GELĠġME GERĠLĠĞĠ (IUGR)  IUGR Tanımı: Fetusun orijinal geliĢim potansiyelini karĢılayamaması ile karakterize fetal geliĢim bozukluğudur.  Pulmoner matürite uygunsa hemen doğum (TUS N-98)  IUGR olgularının %50‟sinde neden bilinmez.  ĠUGR‟de abdominal çevre (AC) en önemli ölçümdür. 616
  • Simetrik IUGR (Tip I) – - Gestasyonun erken döneminde ortaya çıkan bir uyarı ile selüler hiperplazinin global Ģekilde etkilenmesi söz konusudur – - IUGR olgularının %25‟i simetrik tiptedir. – - Fetal geliĢim global halde geridir. – - Fetal baĢ, abdomen ve uzun kemikler arasındaki oranlar korunmuĢtur. – - Simetrik IUGR‟ye oligohidroamnios eĢlik ettiğinde fetal trizomi ve triploidi insidansı artar. 617
  • Asimetrik IUGR (Tip II, Headsparing) en sık olan. – BaĢ ve uzun kemiklerin geliĢimi normaldir. – Daha sık rastlanılan formdur (%75) – Uteroplasesental yetmezliğe bağlı olarak fetal kan akımının yeniden dağılımı sonucunda fetal böbreğe giden kan miktarı azalır ve “oligohidroamnios” meydana gelir. 618
  • HĠPOTĠROĠDĠ  FT3 düĢük, TSH artmıĢtır (primer hipotioridi tanısında en önemli testtir!)  Tedavide L-tiroksin kullanılır. 619
  • HĠPERTĠROĠDĠ  Olguların çoğu Graves hastalığına bağlıdır (%85).  Tiroid stimulan hormon reseptör antikoru (TSHRAb) graves hastalığı tanısı için bir marker olup fetal veya neonatal hipertiroidizmli çocuğa sahip olma riskini ortaya koyar.  Hipertiroid gebede total T4 seviyesi 15 mikrogramın üzerindedir.  FT3 antitiroid tedaviye yanıtı izlemde çok önemlidir.  Tiroid Ca tanısı gebelikte konulursa cerrahi müdahale yapılır.  Radyoaktif Iyot sintigrafi için gebelikte kontraendikedir. 620
  • GEBELĠK VE HĠPERTANSĠYON  Preeklampsi, fetoplasental üniteyi de içermek üzere tüm organlarda kötü perfüzyon ile giden, vazokonstrüksiyon ve hipovolemi ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Jeneralize vazospazm vardır.(TUS E-98)  Klasik Triad: – ArtmıĢ Kan Basıncı (SKB > 140 mmHg, DKB > 90 mmHg) – Proteinüri ( > 300 mg / 24 saat) – Üçüncü trimestrde pretibial ödem. Normal gebelikde fizyolojik olarak ayak sırtında ödem geliĢebilir.(TUS E-91) 621
  •  Preeklampsinin böbreklerdeki patognomonik lezyonu glomeruloendoteliozis‟tir.  Diüretikler volüm daralmasına bağlı mevcut kliniği daha da derinleĢtirebilirler.(TUS E-96) 622
  • ġĠDDETLĠ PREEKLAMPSĠ  Sistolik kan basıncının 165mmHg veya diastolik kan basıncının 110 mmHg‟dan yüksek  24 saatlik idrarda 5 gr‟dan fazla proteinüri  Persistan serebral veya vizüel bozukluklar veya serebral ödem  Bulantı kusma ile birlikte, persistan epigastrik ağrı  Pulmoner ödem  Trombositopeni  SGOT ve SGPT yüksekliği 623
  • Eklampsi tedavisi  Ġlk amaç olguyu tonik klonik kasılmalardan kurtarmaktır. Konvülziyon halinde ilk yapılacak giriĢim solunum yolunun açılmasıdır. (TUS E-89,TUS E-90,TUS N-96)  Bu amaçla Diazepam, Fenitoin veya Morfin kullanılır. 624
  • HELLP SENDROMU  Hemoliz (H) (Hemolysis)  Anormal periferik yayma  Bilirübinde artma (>1.2 mg/dL)  Laktik dehidrogenazın 600 IU/L‟den daha fazla olması  Karaciğer enzimlerinde artıĢ (EL) (Elevated Liver Enzymes)  SGOT‟taki artıĢın 70 IU/L‟den daha fazla olması  DüĢük trombosit sayımı (LP) (Low counted Platelets) 100 000‟den az 625
  • GESTASYONEL DĠABET GDM‟un Gebe Kadındaki Etkileri (TUS N-88) – Preeklampsi – Preterm eylem – Pyelonefrit – Polihidroamnios – Sezaryen oranları artar. 626
  •  24-28. haftalarda 50g OGTT  100g OGTT değerleri  Postpartum 75g OGTT Somogy-Nelson Kriterleri Plazma Glikoz Düzeyi Açlık 105 mg/dl 1. saat 190 mg/dl 2. saat 165 mg/dl 3. saat 145 mg/dl Ġki veya daha fazla değer yüksekse GDM tanısı konur. Bir değer yüksekse sınır kabul edilerek 1 ay sonra tekrarlanır. 627
  •  Prekonsepsiyonel dönemde ve konsepsiyonel dönemde metabolik kontrolün sağlanıp sağlanmadığını retrospektif olarak öğrenebilmenin yolu Glikolize hemoglobin (HbA1C) düzeyini araĢtırmaktır. (TUS E-92)  Gebelik + Diabet bir sezaryen endikasyonu değildir.  Gebelikte diabetin tedavisinde: Diyet + Egzersiz + Ġnsülin (1/3‟ü kristalize, 2/3‟ü NPH) verilir. 628
  • GEBELĠK VE ĠMMUNĠZASYON Canlı viral aĢılar  Anevirus tip 4 ve 7 Uygulanır  Poliomyelit (salt) Uygulanır  Kızamık Kontrendike  Kabakulak Kontrendike  Kızamıkçık Kontrendike  Varicella (Çiçek) Kontrendike Ġnaktive viruslar  Hepatit A Uygulanır  Hepatit B Uygulanır  Ġnfluenza Uygulanır  Kuduz Uygulanır 629
  • PUERPERĠUM  Erken post partum endometritin en sık etkeni grup B streptekok.  Geç post partum endometritin en sık etkeni Clamidyalar.  Erken post partum kanamanın en sık nedeni uterin atoni.  Postpartum AteĢ – Puerperal dönemde febril morbidite doğumdan 24 saat sonra yapılan iki farklı ateĢ ölçümünde, ateĢin 380C veya daha fazla olması durumudur. – Septik pelvik tromboflebit düĢürülemeyen ateĢ etyolojisinde mutlaka akla gelmelidir. 630
  • 631
  • DOĞUM MEKANĠZMASININ TEMEL ELEMANLARI  DOĞUM KANALI, YOL (PATWAY)  FETUS, YOLCU (PASSENGER)  DOĞUMU OLUġTURAN GÜÇ (POWER)  PSĠKOLOJĠK FAKTÖRLER 632
  • KEMĠK PELVĠS  Os sakrum, os coccyx ve os coxae  Orta pelvis (interspinöz mesafe) çapı > 10 cm pelvisin en dar yeridir. 633
  • DOĞUMDA ÖNEMLĠ PELVĠS ÇAPLARI  Diagonal conjugate: Promontoryum ile simfisiz pubis alt dıĢ kenarı arasındaki çap olup klinik olarak ölçülebilir yeğane pelvis çapıdır.  Obstetrik conjugate: PROMONTORĠUM ĠLE SYMFĠZĠS ARASINDAKĠ EN KISA ÇAPTIR. NORMAL OLARAK 10 CM YADA DAHA UZUNDUR. –ĠSKĠYAL SPĠNLER: GENELLĠKLE PELVĠSĠN EN KÜÇÜK ÇAPI –PROMONTORĠUM: KLĠNĠK ĠÇĠN ÖNEMLĠ NĠRENGĠ NOKTASI –PUBĠK ARKUS: ALTINDAN FETAL BAġIN KOLAYLIKLA GEÇEBĠLECEĞĠ 90-100 DERCELĠK AÇIYLA BĠRLEġEREK YUVARLAK BĠR ARKUS OLUġTURURLAR. 634
  • PELVĠS TĠPLERĠ  Jinekoid pelvis: Spinaların silik, interspinöz mesafenin >10 cm olduğu tip vajinal doğum için en uygun pelvis tipidir.  Android pelvis: Spinalar belirgin, pubis arkusun dar olduğu tiptir.  Andropoid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha büyük olduğu tip.  Platipeloid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha küçük olduğu dip. Doğum için en elveriĢsiz pelvis tipidir.  Kirchoff pelvis: Promontoryum yüksektir. Orta pelvis darlığı yapar.  RaĢitik pelvis: Sakrum düzleĢmiĢtir. 635
  • Situs  Fetusun logitudinal ekseninin anne ile olan iliĢkisini ifade eder (longitüdinal, transvers veya oblik). Aktif doğum eylemi baĢlamadığı sürece situsun önemi yoktur. 636
  • 637
  • Prezentasyon  Doğum kanalına önde giren yapıyı ifade eder (Sefalik, makad veya omuz).En sık prezantasyon verteks. 638
  • 639
  • Habitus  Fetusun intrauterin durusunu tanımlar (kendi üzerine katlanmıĢ, baĢ fleksiyonda ) (TUS N-96) 640
  • 641
  • Pozisyon  Önde gelen kısmın doğum yoluna göre konumunu ifade eder – verteks geliĢlerde oksiput – yüz geliĢte mentum yani çene – makat geliĢte sakrum referans alınarak sağ ya da sol, ön veya arka olarak ifade edilir – Leopold 1: Fundustaki fetal kısım – Leopold 2: Fetal sırtın pozisyonu(TUS E-93) – Leopold 3: Önde gelen kısım – Leopold 4: Önde gelen kısmın seviyesi 642
  • Angajman (TUS E-95)  Fetusun önde gelen kısmının (verteks geliĢlerde biparietal çapın) pelvik girimin altında olmasıdır. 643
  • UTERĠN KONTRAKSĠYONLAR  TRAVAYDA UTERUS ĠKĠ FARKLI KISMA DĠFFERANSĠYE OLUR  bir yanda aktif olarak kontrakte olan üst segment travay ilerledikçe kalınlaĢır  diğer taraftan serviks ve uterus alt segmentinden oluĢan aĢağı kısım üst kısıma oranla oldukça pasiftir ve fetus geçiĢi için ince duvarlı bir kanala dönüĢür 644
  • SERVĠKAL DĠLATASYON  termde ortalama büyüklükteki bir fetus baĢının serviksten geçmesi için kanal yaklaĢık 10cm‟lik bir çapa dilate olmak zorundadır.  fetal baĢın geçmesi için yeterli dilatasyona ulaĢıldığında serviksin tam dilate olduğu söylenir.  uterin kontraksiyonlar membranlar üzerine basınca neden olurken amniyotik kesenin hidrostatik aksiyonu servikal kanalı bir kama gibi dilate eder  intakt memranların yokluğunda, presente kısmın serviks ve aĢağı uterin segmente yaptığı basınç aynı dercede etkilidir. 645
  •  Serviksin mekanik etkenlerle gerilmesi birçok hayvanda ve insanda uterus aktivitesini artırır. Bu fenomene Ferguson Refleksi denir  Serviks nulliparlarda önce silinir sonra açılır  Fetus, pelvise olguların %40‟ında yüzü annenin sağ tarafına bakar Ģekilde yani sol occiput transvers pozisyonda girer 646
  • 647
  • 648
  • 649
  • 650
  •  Sinklitizm: Biparietal çapın pelvik girim ön-arka çapına ya da sagittal sütürün transvers çapa paralel olmasıdır.  Asinklitusmus ant.  Asinklitusmus post. 651
  •  Fetus verteks geliĢlerde suboksiputabregmatik çap(9.5cm) ile pelvise girer  Yüz geliĢlerde submentobregmatik çapla(9.5cm)  Alın geliĢde fetus fetal baĢın en büyük çapı olan subocsipitomental çapla (12.5-13.5cm) pelvise girerki bu bir Sezaryen endikasyonudur  Fetal baĢın en küçük çapı bitemporal çaptır.(8cm) (TUS E- 88) sonra suboksipitobregmatik ve submentobregmatik çaplar gelir.(9.5cm) 652
  •  1. Angajman  2. ĠniĢ (descent)  3. Fleksiyon  4. Ġnternal rotasyon  5. Ekstansiyon  6. Eksternal rotasyon  7. Ekspulsiyon (atılma) 653
  • 654
  • 655
  • ÇOCUK BAġINDAKĠ DEĞĠġĠKLĠKLER  1. Caput succadeneum: Vertekste ödeme bağlı ĢiĢlik geliĢmesidir.  2. Molding 656
  • Bishop Skoru 0 1 2 3 0 1-2 3-4 4-6 0-30 40-50 60-70 80(%) -3 -2 -1/0 +1/+2 Sert Orta YumuĢak Arka Orta Ön 657
  • Ġndüksiyon yöntemleri  1. Oksitosin  2. Amniotomi  3. Lavman  4. Misoprostol (Prostaglandin E1)  5. Meme baĢı stimulasyonu  6. Laminaria  7. Prostaglandin gel (PGE2-Dinoprostone ve PGF2– Karboprost)  8. Mifepristone (RU-486) 658
  • Uterotropin  Connexin 43 (en belirgin gj proteini)  Paratiroid hormon-related protein (PTHrR)  Calbindin D9K  Transforming growth (büyüme) faktörü  PG E2 ve F2  Progesteron östrojenin gap junction oluĢturma mekanizmasını engeller  RU 486 bir antiprogesteron ajan olup gap junction oluĢumunu artırır 659
  • Uterotoninler  Oksitosin  Endotelin 1 660
  •  Doğum Ritgen manevrası ile (çenenin vulvadan sıyrılarak kurtarılması) tamamlanır. Bu esnada fetal baĢa extansiyon yani defleksiyon yaptırılır  Göbek kordonu bebek ağladıktan sonra kesilir 661
  •  Epizyotomi ikinci derece cerrahi kesidir.  Anal sfinkter yaralanması 3.derece laserasyondur.  Rektum mukozası zedelenirse 4.derece laserasyondur. Bebek baĢı Epizyotomi 662
  •  Nitabuch tabakası invaze olan trofoblastlarla desidua basalis arasında yer alan bir fibrinoid dejenerasyon alanıdır.  Ġkinci trimestırde ultrasonografik olarak plasenta previa tanısı alan olgularda MSAFP düzeyleri yüksek bulunursa, plasental adherans anormalliği riski artar. – Plasenta acreata – Plasenta increata – Plasenta percreata 663
  • DEFLEKSĠYON GELĠġLERDE DOĞUM  Yüz prezantasyonunda mentum anterior normal doğuma bırakılırken  mentum posterior mutlaka sezaryene alınır. (TUS N-2001)  Transvers situs mutlaka sezaryene alınır.  Transvers situsda önde gelen kısım en sık omuzdur.  Fetusun katlanır tarzda olmasına denir.  Alın geliĢlerde pelvik darlık yoksa normal doğum denenebilir; aksi halde sezaryene alınmalıdır. Alın geliĢinde fetus , fetal baĢın en geniĢ çapı olan oksipitomental çap (13.5 cm) ile pelvise girmeye çalıĢır. 664
  • Sezaryen  En sık phannelsteal kesi ile cilt kesilir.  Uterin alt segment transvers kesi ile fetusa ulaĢılır.  Ortalama kan kaybı 750-1000 ml.  Sezaryen sırasında en sık Pomeroy yöntemi ile Bilateral tüp ligasyonu yapılır. 665
  • Sezaryen endikasyonları  CPD (sefalo-pelvik uygunsuzluk)  Plesanta previa totalis  Mentum posterior yüz geliĢ  Aktif genital herpes, HPV  Term gebelikte alıngeliĢ  Primigravit makat prezantasyon  GeçirilmiĢ sezaryen veya histerotomi  Ġleri derece myopi ve glokom  Elektif Sezaryen 666
  •  Compound prezantasyonlar içinde en sık gözlenen elin baĢın üzerinde olmasıdır. 667
  • MYOMA UTERĠ (LEĠOMYOMA, FĠBROMYOMA, FĠBROĠD)  Kadınlarda en sık rastlanan benign pelvik tümördür. (TUS E-98)  Büyük bölümü asemptomatiktir(TUS N 2002)  En sık kanamaya submüköz myomlar neden olur.  En sık intramural myom görülür.‟Kugel myom‟  En çok büyüyenler subseröz myomlar.  Myomlarda en sık hyalen dejenerasyon görülür.  Gebelik sırasında en sık kırmızı veya karnöz dejenerasyon olur.
  • Saplı subseröz MYOMA UTERĠ  Malign dejenerasyon  Bildik bir myomun hızlı Ġntramural büyümesi malign dejenerasyona dönmesi yani sarkom geliĢmesi olarak yorumlanmalıdır.  Submüköz Ġntraligamenter Vajene doğmuĢ
  • MYOM VE GEBELĠK  Plasenta yerleĢme anomalisi artar (özellikle submuköz myomlarda).  Doğum esnasında myomlar malprezentasyona neden olabilirler. Özellikle servikal ve saplı subseröz myomlar doğum kanalını tıkayarak yumuĢak doku distosilerine neden olabilirler.  Myomatö uteruslarda abortus, preterm eylem, erken membran rüptürü, malprezentasyon, plasenta dekolmanı, plasenta retansiyonu ve doğum sonu kanama olasılığı artar.  C/S esnasında gebe uterusunda myomektomi yapılması tercih edilmez, ancak subseröz myomlar küçük olmak kaydı ile eksize edilebilirler.
  • ENDOMETRĠAL HĠPERPLAZĠ  Tek katlı silyalı prizmatik Endometrium epitelinin çok katlı hale gelmesine endometrial hiperplazi denir. Etiyoloji: Endojen östrojen üreten tümörler: Granüloza hücreli tümör (TUS E- 89), Teka hücreli tümör. Genç kızlarda anovulator sikluslar: PCOS Obezite Erken menarĢ : 12 yaĢından önce menarĢ Progesteronsuz eksojen östrojen kullanım HRT Meme CA tedavisi yada önlenmesi amacıyla uzun süreli Tamoksifen kullanımı Karaciğer yetmezliği
  • Endometrial hiperplazi 1. Basit hiperplazi 2. Kompleks hiperplazi 3. Atipili hiperplazi 1. Basit atipili 2. Kompleks atipili Histereskopik değerlendirme ve aynı anda yapılan endometrial örnekleme özellikle fokal hiperplazilerde tanısinda çok daha sensitiftir.
  • Endometrial hiperplazi  En sık görülen semptom menometrorajidir.  Kesin tanı endometrial biopsidir. (TUS E-88)  Gebelik progestif etki ile hiperplaziye karĢı koruyucudur.  Tanıda ultrasonografide endometrial kalınlaĢma yardımcıdır.
  • Endometrial hiperplazide risk faktörlerinin değerlendirilmesi  BMI normole getirilir.  Spontan menapoz da HRT kullanırken kombine preparatlar tercih edilebilir.  Tamoksifen kullanan olgularda endometriumu korumak için gerekirse Levonorgestrelli RĠA tercih edilebilir.  Adneksiyal kitleler yakın izlenmelidir.  PCOS olgularda yakın takip gerekebilir.
  • HRT PCOS Obesite HT End.patoloji DM Over kistleri Tamoksifen Granüloza hücreli tümör • Estrojen endometrial patolojide promotor rol oynar. • Kombine oral kontraseptifler endometrium kanseri riskini azaltır.
  • SERVĠKAL ĠNTRAEPĠTELYAL NEOPLAZĠ • Tabakalanma düzeninde anormalliklerle birlikte hücresel düzeyde patolojik değiĢiklikler olursa CĠN‟den bahsedilir. • Epitelin bütün tabakalarında yoğun olarak atipik hücrelerin saptandığı ve hücre polaritesinin tümü ile kayıp olduğu durumlarda insitu kanser veya intraepitelyal kanser deyimi kullanılır. – Bunlarda bazal membran sağlamdır.(
  • Servikal anatomi • Endoserviks • Ektoserviks • Squamo-kolumnar junction • Transformasyon zonu
  • Squamoz metapilazik ada
  • Metaplazi • Serviks kanserinin %80-85‟i daha önce yassı epitel metaplazisi gösteren bölgelerden (transformasyon zonu) kaynaklandığı kabul edilmekledir. • Metaplazinin kendisi kesinlikle prekanseröz değildir ve özel bir tedaviyi gerektirmemektedir.
  • CĠN ve Serviks Kanserinde Risk Faktörleri • DüĢük sosyoekonomik düzey. • Irk : Zencilerde iki kat. • Erken yaĢta koitus : 16 yaĢ altında risk 2 kat artar. • Kötü hijyen. • Çok eĢli kadınlar. • Kocası çok eĢli kadınlar. • Seksüel geçiĢli hastalıklar. – HSV Tip II – HPV Tip 16-18-31-33-52 – HIV • Sigara • Vit C, Beta karoten, Folat eksikliği • Bariyer kontraseptif yöntemlerin serviks kanseri riskini azalttığı gösterilmiĢtir. • Ġmmünsupresyon
  • • HPV‟nin E6 ve E7 adlı genetik bölümünce kodlanan onkoprotein, konakçının p53 ve pRB (retinoblastom geni) antionkogenleriyle kompleks oluĢturarak bunları inaktivite eder. • Oral kontraseptif kullanımı ile CIN arasında iliĢki yoktur. • Serviksin premalign ve malign yassı epitel lezyonlarının %80-85‟i transformasyon bölgesi T- zone denilen yerde multisentrik ve multifokal geliĢir.
  • • Ektoserviks üzerinde kolumnar epitelin bulunmasına ektopi, ektropion ya da eversiyon denir. (TUS E-95) • CIN tanısında gold standart CVS dir. • Kolumnar epitelden squamoz epitele geçiĢ olayına squamoz metaplazi denir. • Squamoz metaplazi hayatın üç evresinde fetal hayat,gebelik ve adolesan döneminde aktiftir. • Transformasyon zonunda metaplazik hücreler bulunur.
  • • HPV Tip 16-18-31-33-52 invaziv serviks kanseri ile iliĢkilidir. • Tanı : Servikovajinal Smear (CVS) • Sitoloji • Kolposkopi • Patoloji
  • Servikovajinal Smear (CVS) 1. Normal smear 2. Önemi belirsiz atipik yassı epitel hücreleri (ASCUS) ( TUS E- 2002 ) ASC-US ASC-H 3. DüĢük derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düĢündüren hücresel değiĢiklikleri (LSĠL) (CĠNI) 4. Ġleri derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düĢündüren hücresel değiĢiklikleri (HSĠL) (CĠNII, CĠNIII) 5. AGUS Önemi bilinmeyen atipik glandüler hücre
  • CVS fixe edilerek sitolojik değerlendirilir.
  • Pap test sonuçlarının değerlendirilmesi • Class I : Normal • Class II : Atipik inflamasyon veya uterin hücreler • Class III : Displastik, hafif, orta, Ģiddetli • Class IV : Carcinoma in situ • Class V : Ġnvaziv kanser Ģüphesi
  • Cervical intraepithelial neoplasia(CIN) • Bu terim ilk olarak 1967‟de Richardt tarafından kullanılmıĢtır. –CIN I: Hafif servikal displazi –CIN II: Orta derecede servikal displazi –CIN III: ġiddetli displazi veya CIS‟ya karĢılık gelecek Ģekilde adlandırılmıĢtır.
  • Sitolojik Sınıflandırma Bethesda Displazi CIN Papanicolau Yeni Normal Ġnflamatuar Class I sınırlarda Atipi Ġnfeksiyon Squamoz Class II ASCUS Atipi Koilositotik Low Grade LSIL Hafif Displazi CIN I Disease Orta Displazi CIN II Class III HSIL ġiddetli D. High Grade CIS CIN III Class IV Disease KARSĠNOM KARSĠNOM KARSĠNOM
  • Bethesda sistemi • Yeterlilik • Tanımlama • Normal • Yeterli • Benign • Limitli • Epithelial cell • Yetersiz abnormality – ASCUS – LSIL – HSIL • Glanduler cell abnormality – Atypical glanduler cells(AGUS) – Adenocarcinoma
  • Sitolojinin Sınırları Morfolojik hücre değiĢikliklerinin yorumu daha çok kiĢisel gözleme dayanır. Sitolojik tanı son tanı değildir, histopatoloji ile onaylanması gerekir. Hücrelerin birbirleri ile iliĢkileri ve birbirine göre sıralanma durumları anlaĢılamaz. Hücrelerin stroma ile iliĢkisi değerlendirilemez. Lezyonun büyüklüğü tahmin edilemez Lezyonun tipinin belirlenmesi çok güçtür.
  • TÜRKĠYE‟DE PAP SMEAR TARAMASI • ACOG‟A GÖRE TARAMAYA ALINMASI GEREKEN GRUP 4 MĠLYON (35-50 YAġ) • 3 YILDA BĠR TARAMA ĠLE 1.5 MĠL/YIL SMEAR • 6000 SAĞLIKOCAĞI > 250 SMEAR/YIL • GEBELĠK TAKĠBĠNDE PAP-TEST ÖNERĠLMĠġ(!) • SĠTOLOG GEREKLĠ (!) • SPORADĠK OLUP FERDĠ GAYRETLERLE YAPILMAKTADIR.
  • Tarama olarak pap test • 3000 serviksin tarandığı bir çalıĢmada sitoloji ile 65 patolojik sonuç bulunurken Bx ile 50 patoloji bulunmuĢ. • Duyarlılık %98, seçicilik %99.5 • Pozitif prediktif değeri %75 • Negatif prediktif değeri %100 bulunmuĢ. • ABD‟de CVS maliyeti 13 $/ kiĢi baĢına • Bir ileri inceleme 34 $ • Cx Ca 5 yıllık tedavi maliyeti kiĢi baĢına ortalama 1.1 milyon $
  • Kolposkopi&Sitoloji • CIN I ve II‟de kolposkopi %34, sitoloji %16 CIN III‟de kolposkopi %15, sitoloji %3 oranında yanlıĢ negatif bulgu verir • her iki yöntem birlikte uygulandığında CIN I ve II‟de yanlıĢ negatiflik %4.5‟e düĢmekte • Cerviks Ca‟da ise kolposkopi+sitoloji yanlıĢ negatiflik vermemektedir.
  • Yeni sitoloji teknikleri –Sıvı bazlı yöntemler(monolayer): • Thin prep • Cyto-rich • Cyth-easy –Otomatik yöntem ile tarama: • Pap-net • Auto-pap300 system • Roche görüntü analiz sistemi
  • ASCUS • Atypical • ASC-US • Squamous • ASC-H • Cells of • Undetermined • Significance
  • ASCUS • Tüm pap smearlerin %3-10‟unu oluĢturur. • 995 tane ASCUS tespit edilmiĢ bir seride hastaların %6.7‟sinde prekanseröz lezyonlar bulunmuĢtur. • Bunların %89.2‟sinde HPV (+) bulunmuĢtur.
  • AGUS • Atypical • Glanduler cells of • Undetermined • Significance
  • ASCUS-AGUS SĠTOLOJĠ % 3 -5 ASCUS PA TO LO Jİ % 93 N O R M A L % 3 L S IL % 4 H S IL
  • LSIL SĠTOLOJĠ L S IL PA TO LO Jİ % 2 0 -3 0 N O R M A L % 5 0 -6 0 L S IL % 1 0 -2 0 H S IL
  • HSIL PA TO LO Jİ % 1 0 -2 0 N O R M A L % 1 0 -2 0 L S I L % 6 0 -8 0 H S IL
  • HPV Testinin Klinikteki Kullanımı • HPV ile Cx Ca arasındaki iliĢki sigara ile Akciğer Ca arasındaki ilĢkiden daha güçlüdür. • HPV (+) 600 kadından 1‟inde Ca • ASCUS takibinde • Tedavi takibinde • Populasyon taramasında
  • HPV Tipleri • Yüksek riskli tipler • 16,18,31,33, 35, 45, 51, 52, 56 • DüĢük riskli tipler • 6, 11, 42, 43, 44
  • HPV TANI TESTLERĠ • HĠBRĠDĠZASYON: • SOUTHERN BLOT • DOT BLOT • FĠSH • HYBRĠD CAPTURE TESTĠ • ĠNSĠTU HĠBRĠDĠZASYON • PCR (1 MĠLYON HÜCREDE 1 VĠRAL GENOM TESBĠT EDĠLEBĠLĠR)
  • DNA ploidi • CIN I „de hiç anöploid olguya rastlanmazken CIN II‟de %30 ve CIN III‟de %46 oranında anöploidi bulunmuĢtur. • Regrese olan CIN‟lerin %85‟i diploid, buna karĢın progresyon gösteren CIN‟lerin %95‟i anöploid bulunmuĢ. • YaĢla birlikte CIN „deki anöploid oranı artmakta ve 50 yaĢ üzerinde %80 olmakta. • HPV 16 ve 18 „de anöploid oranı diğer HPV tiplerine göre daha yüksek. Cancer 1994 • Anöploidi serviks Ca da prognostik kriterlerden biridir.
  • Prognoz • Ġmmünohistokimyasal yöntemlerle LA-1 onkogen antikorunun CIN prognozunda yol gösterici olabilir denilmekte. • Normal kiĢilerin %1-4‟ünde serumda SCC (squmöz cell carsinoma antigen) 2.5 ng/ml üzerine çıkar. CIN‟lerde %14, invazif epidermoid serviks karsinomlarında %67 oranında yüksek bulunmuĢ. • Standart histolojik kesitlerde atipik mitozların saptanması anöploidi indikatörü olup yüksek rizikolu lezyonları ifade etmektedir.
  • Kolposkopi endikasyonları • Ġnvazif kanser Ģüphesi olan smear • Altı ay arayla 2 kez LSĠL ya da hafif diskaryoz tipinde nükleer değiĢiklikler • HSĠL, orta ya da Ģiddetli diskaryoz • Sürekli yetersiz smear • Smear‟de glandüler lezyonların varlığı özellikle Ģiddetli glandüler atipi/adeno-carcinoma, insitu
  • Kolposkopi • serviks ve vajene iyot uygulayarak (Schiller testi) tamamlarlar. • Glikojenden zengin hücreler iyot tutarken silindirik epitel, immatür metaplastik yassı hücreli epitel, preinvazif ve invaziv kanser hücreleri iyot tutmaz (Schiller +, iyot -) • Vulva lezyonlarında Toluidin mavisi kullanılır
  • Anormal kolposkopi bulguları • Beyaz epitel • Noktalanma • Mozaik görünüm • Lökoplaki • Ġnvazyon veya atipik kılcal dallanma (Ġnvaziv CA açısından en önemli bulgudur) (TUS E-90, TUS E-94, TUS N-96) • Hiperemi • Kondilom ve papilomlar
  • Kolposkopi endikasyonları • Ġnvazif kanser Ģüphesi olan smear • Altı ay arayla 2 kez LSĠL ya da hafif diskaryoz tipinde nükleer değiĢiklikler • HSĠL, orta ya da Ģiddetli diskaryoz • Sürekli yetersiz smear • Smear‟de glandüler lezyonların varlığı özellikle Ģiddetli glandüler atipi/adeno-carcinoma, insitu
  • Kolposkopi Terminolojisi • Normal kolposkopi bulguları: – orijinal yassı epitel – silindirik epitel – normal transformasyon zonu • Anormal kolposkopi bulguları – Aseto-beyaz epitel – Punktuasyon – Mozaik – Lökoplaki – Ġyod negatif alanlar – Atipik damarlanma
  • Tedavi • Krioterapi • Laser ile vaporizasyon • Soğuk kon biopsisi • Elektrokoagulasyon diatermi • Soğuk koagulasyon • LEEP: Loop Elektrocerrahi Eksizyon ĠĢlemi • Konizasyon (TUS E-88, TUS N-96) • Histerektomi Ailesini tamamlamıĢ düzenli kontrollere istekli olmayan ve CĠN-III olgulara önerilir • Lokal destrüktif tedaviler ( koter- krio ) asla vajinal lezyonlara uygulanmaz
  • ASCUS ? 6 ayda bir smear ile takip hemen kolposkopi hpv test Monsonego Eurogin 2000
  • ASCUS(6 ayda bir smear ile takip) • Avantajları –DüĢük maliyet –Kolay uygulama –Yaygın kullanım • Dezavantajları –%30 oranında high grade CIN vakası atlanabilir. Monsonego, Eurogin 2000
  • ASCUS(hemen kolposkopi) • Avantajları –High grade CIN tespitinde yüksek sensitivite • Dezavantajları –%60‟ın altında spesifisite –Alınan biopsilerin yaklaĢık %50‟si gereksiz Monsonego, Eurogin 2000
  • ASCUS(HPV testi) • Avantajları –Negatif prediktif değer %95 –High grade CIN tespitinde yüksek sensitivite –Kolposkopinin spesifitesinde artıĢ • Dezavantajları –Henüz yaygın olarak kullanılamıyor Monsonego, Eurogin 2000
  • ASCUS ASCUS H P V DNA Test NEG ATİF P O ZİTİF 6 AY DA B İR SM EAR H İG H RİSK H P V LO W RİSK H P V NO RM AL K O LP O SK O P İ 6 AY DA B İR SM EAR NO RM AL SIK LIK TA K O NTRO L NO RM AL ASCUS-CIL Singer, Eurogin 2000 NO RM AL SIK L IK TA K O NTRO L K O LP O SK O P İ
  • 1999 Institute for Clinical Systems Ġntegration
  • LGS IL HP V (-) HP V (+ ) TAKİP KO LP O S KO P İ B üyük lezonların tedavisi HP V (-)leşirse 6-12 ay aralarla takip Singer, Eurogin 2000
  • HGSIL K OLPOSK OPİ NORMAL AB NORMAL ENDOSERVİK AL DEĞERLENDİRME B İOPSİ NEGATİF POZİTİF UY UMLU UY UMSUZ SİTOLOJİ K ONİZASY ON Low grade lezyon TEDAVİ Daha şiddetli lezyon TAK İP TEDAVİ Singer, Eurogin 2000
  • Konizasyon endikasyonları • CIN II veya CIN III lezyonlarının görünenden daha fazla endoservikal kanala uzanması. • Sitolojide veya kolposkopide invazive lezyon Ģüphesi. • Kolposkopide normal bulgular olsada pap smear HGSIL veye anormal EEC. • Pap smear de adeno kanser süphesi(AGUS) • Takibe gelmesi Ģüpheli hastalarda punch biopsi yerine konizasyon tercih edilir.
  • CIN Tedavisinde Histerektomi Endikasyonları 1. Beraberinde benign jinekolojik endikasyonların varlığı (DUK,fibroidler, endometriosis, prolapsus), 2. Konizasyon sınırında lezyon varlığı, 3. Konservatif yöntemlerle tedavi sonrası persiste abnormal smearler, 4. Teknik olarak konizasyonun yapılamayacağı hastalar, 5. Lezyonun vaginal duvara kadar uzanması ve kombine cerrahi veya destrüktif teknik kullanma zorunluluğu, 6. Düzenli olarak kontrol edilemeyecek vakalar.
  • CIN tedavisinde yenilikler • HPV AĢıları • Ġnterferon Tedavisi
  • Pap smear ne sıklıkla alınmalıdır ACOG Kriterleri • Screning‟e baĢlangıç; – 18 yaĢ veya yaĢa bakmaksızın sexuel hayatı baĢlayınca, • Sıklık; – Yüksek riskli kadınlarda; her yıl, – DüĢük riskli kadınlarda; 3 veya daha fazla ardarda negatif smear sonrası 3-5 yılda bir, • Histerektomi sonrası; minimum 3-5 yılda bir, • Preinvaziv hastalık tedavisi sonrası; 2 yılda bir, • Ġnvaziv serviks kanseri sonrası;ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonra her 6 ayda bir
  • KONSEPSĠYON ÖNCESĠ DANIġMA • Tam Kan Sayımı • Rubella Titresi • HbsAg • AntiHIV • Venereal Hastalıklar (özellikle sifiliz) HCV • PAPS • Mammogram • Biokimya
  • Folat Suplementasyonu • NTD bebek öyküsü olan olgulara yüksek doz folat prekonsepsiyonel önerilir. • Günde 25000 iu‟den fazla Vitamin A alınması nöral crest malformasyonu insidansını arttırır • Vit D Supravalvüler aortik stenoz, kraniofasial anomaliler • Sigara içen kadınlar içmeyenlere göre ortalama 550 gram daha hafif bebek doğururlar
  • Konsepsiyon Öncesi Dönemde Tanımlanması Gereken Durumlar • ĠDDM • TUS N 2000 – SLE deki ANA ve Anti-Ro Ab transplesantal geçmez – SLE bir AFA sendromudur ve anti-kardiolipin Ab ve anti-fosfolipid Ab transplesantal geçerek fetusta 2. trimester fetal kalp bloğu yapabilirler • Epilepsi • Hipertansiyon • Bağ Dokusu Hastalıları (örn:SLE)
  • Down Sendromu (Trizomi 21) Riski Maternal YaĢ msAFP ve E3 azalır. hCG yüksek. 20 1/1200 35 1/250 40 1/75 45 1/20
  • Gebeliğin Kesin Kontrendikasyonları • Pulmoner Hipertansiyon • Aortik kökün belirgin dilatasyonu ile giden Marfan Sendromu • Aorta Koarktasyonu • Dilate Kardiomyopati • Eisenmenger kompleksi • III ve IV. Derece kalp yetmezliği • Portal hipertansiyon
  • • Fertilizasyondan 8. gebelik haftasına kadar insan konseptusuna embryo, 8. gebelik haftasından doğuma kadar ise fetus denir. • Nagele kuralı TDT=SAT + 7gün-3ay
  • GEBELĠK BULGULARI • Amenore • Bulantı kusma • Memeler de duyarlılk • Bebek hareketleri (quickening) • Üriner sistem bulguları (urgy)
  • KESĠN GEBELĠK BULGULARI • Fetal kalp atımı Ovulasyonun gerçek • Fetusun palpasyonu göstergesi gebelik • Fetal X-ray • Ġntrauterin ex olgularda : – Spalding bulgusu(TUS E-87) – Spinal kurvatürün bozulması – Fetal barsaklarda gaz • Gebelik testleri – Kan ve idrarda hCG tesbitine dayanır(TUS N-94) ? • USG • Gebeliğin kesin bulgusu doğumdur.
  • Human koryonik gonadotropin(hCG) • Sinsityotrofoblastlardan salınır • 19. kromozomda kodlanır • Glikoprotein yapısındadır • Corpus luteumun devamlılığını sağlar • 60. günde pik yapar • 20. gebelik haftasında minimum • Seksüel diferansiyasyonda rol alır • Beta-sub üniti gebelik için spesifiktir • Alfa sub üniti FSH, LH ve TSH ile ortak
  • ANTENATAL BAKIM • Obstetride temel kural herĢeyden önce anne sağlığı sonra viable bebek olmalıdır. • Ġlk Vizitten Sonra Hangi Tarama Testleri Uygulanır? Zamanlama Ne Olmalıdır? • NT Test 12-14 gebelik haftasında yapılır. En erken yapılan tarama testidir.
  • CRL vs FKA • Transvajinal USG 5 mm + • Transabdominal USG 9 mm
  • • Gebelikde en erken yapılan tarama testi NT dir. • Üçlü Tarama Testi (Triple Test) 15-19. gebelik haftasında. Genellikle 16. gebelik haftasında uygulanır. • 50 gramlık glukoz yükleme
  • Üçlü Tarama Testi (Triple Test) 1. Down Sendromu (Trizomi 21) 2. NTD 3. Trizomi 18 riski araĢtırılır • Trizomi 21 hCG , MSAFP ve E3 (TUS E-95 TUS E-98) • Trizomi 18 hCG , MSAFP ve E3 • msAFP 2.5 MOM üzerinde ise NTD ?
  • DOWN BELĠRTEÇ ÜRETĠM YERĠ SENDROMUNDA hCG sinsityotrofoblast (%50) AFP Fetal Karaciğer (%20) E3 Fetal adrenal (%25) Fetal Karaciğer Plasenta
  • MSAFP Taraması • AFP Fetal yolk sak ve fetal KC de sentezlenen bir glikoproteindir. • Amniotik AFP 5-12. Gebelik haftasında yolk sak kökenlidir • MSAFP ise fetal KC kökenlidir (TUS E-93) • Üçlü tarama testinin kullanıma girmesiyle popularitesini yitirmiĢtir • 15-19. gebelik haftalarında uygulanır • DüĢük MSAFP düzeyleri Down Sendromu riskini arttırır
  • msAFP > 2.5 MOM (multiples of median) olan durumlar(TUS E-89) • NTD • Fetal abdominal duvar defektleri (gastrochisis, ompholocel) • Özefagus atrezisi • Duodenal atrezi • Üriner sistem anomalileri • Turner sendromu • Prematürite • Kistik higroma • Ġkiz gebelik • Ektopik gebelik • Sigara
  • 24. gebelik haftasından sonra AFP yerine asetil kolin esteraz bakılmalıdır. NTD de amniotik sıvıda asetil kolin esteraz artar ve NTD tanısında AFP den daha duyarlıdır
  • Her Vizitte Fetal Durumun Değerlendirilmesi • Fundus-Pubis (F-P) mesafesinin ölçümü Leoport - I • Fetal Kalp Hızı • Önde gelen kısım Leoport – II • Pelvise önde giren kısım prezantasyon adını alır ve en sık prezantasyon verteks dir • Fetal aktivite • Amnion sıvısı ölçümü ile değerlendirilir
  • ĠYĠ ANTENATAL TAKĠPLE KORUNULABĠLEN GEBELĠK KOMPLĠKASYONLARI • Demir eksikliği ya da folik asit eksikliğine bağlı anemi • Üriner yol infeksiyonları (pyelonefrit) • Preeklampsi • Preterm eylem ve preterm doğum • IUGR • Rh izoimmunizasyonu • Venereal hastalıklar ve infanta olumsuz etkileri • Fetal makrozomi • Termde makat prezentasyonu • Hipoksi ya da fetal ölüm (postterm gebelik nedeniyle)
  • SERVĠKS KANSERĠ • Kadınlarda en sık tümör : – Meme kanseri – Akciğer kanseri – Jinekolojik kanserler • GeliĢmiĢ ülkelerde Endometrium kanseri sık. • Az geliĢmiĢ ülkelerde serviks kanseri sık. • Erken tanı ile en iyi tedavi edilen jinekolojik malinitedir. • En iyi tedavi edilen kanser gestasyonel trofoblastik hastalık. • Hayatın iki evresinde 35-39 ve 60-64 yaĢ grubunda pik yapar.
  • Serviks kanseri risk faktörleri • DüĢük sosyoekonomik seviye. • Siyah ırk • Erken yaĢta koitus baĢlaması • Çoğul seksüel partner • HSV Tip II • HPV Tip 16-18-31-33-52 • HIV • Sigara • Vit C, Beta karoten, Folat eksikliği • Bariyer yöntemler CIN ve serviks kanserini azaltır. • Ġmmünsupresyon
  • Semptomlar • Postkoital kanama – Bacak ve kasık ağrıları – Fistüller (serviko-vajinal, veziko-vajinal, serviko- rektal, rekto-vajinal) – Hidronefroz ve böbrek fonksiyon bozukluğu. – Alt ekstremitelerde ödem – Anemi • Post menopoz asit etyolojisinde over kanserleri de düĢünülmelidir. • Böbrek yetmezliği olan kadınlarda serviks kanseri de olabileceği düĢünülmelidir.
  • Tanı • Tüm kanserlerde olduğu gibi serviks kanserinde de tanı histopatolojik konur. • Tanı ve takipte tarama testi olarak CVS gelir.
  • Serviks kanserinde en sık ölüm nedeni : • Üremidir • Kanama • Ġnfeksiyon
  • Serviks kanserlerinin histopatolojik özellikleri 1. Skuamöz serviks kanseri: Servikal kanserlerin %85-90‟ını oluĢturur. • Büyük hücreli nonkeratinize: En sık • Büyük hücreli keratinize • Küçük hücreli: En malign tiptir (TUS E-95) Verrüköz kanserler 2. Adenokanserler 3. Diğerleri: Sarkom, lenfoma, melanom
  • Yayılım • Servik kanseri lateral yayılmayı sever. Ġnvazyonla ilk gittiği yer parametriumdur. • Hematojen • Lenfatik yayılımla ilk gittikler lenf nodları paraservikal – opturator – Paraservikal – Opturator – Ġnternal iliak – Eksternal iliak – Ana iliak – Para aortik
  • Mikroinvazif kanser Evre 1a2 • Stromaya 5mm‟den az invazyon yapan ve 7mm‟den az horizontal yayılım gösteren kanserler mikroinvazif kanserdir.
  • Serviks Ca • Paremetriumlar ½ infiltre ise Evre 2B yani 2B ve üzeri evreler inoperabıldır EVRE veya STAGE bir tümörün yayılımını gösterir Grade ise doku diferansiasyonunu gösterir
  • SERVĠKS KANSERĠNDE EVRELENDĠRME FĠGO 1994 EVRE0 : Ġntraepitelyal karsinom. EVRE I : Tm serviksde sınırlı. 1a : Preklinik karsinom Tip ııı Radikal histerektomi 1a1. 3mm altında stromal invazyon var. 1a2. Stromal invazyon derinliği 5mm den ve horizantal yayılım büyüklüğü 7mm den az tm. 1b : servikse sınırlı 1a2 den büyük tm. 1b1. 4cm altında tm 1b2. 4cm üzerinde tm EVRE 2 : Tm parametrium veya vajinaya yayılmıĢ. 2a: Tm 2/3 üst vajene yayılmıĢ. 2b: Tm parametriuma yayılmıĢ fakat kemik pelvise kadar ilerlememiĢ. RT EVRE 3 : Tm 1/3 alt vajinaya veya kemik pelvise kadar ilerlemiĢ. 3a: Tm 1/3 alt vajene 3b: Tm kemik pelvise kadar ilerlemiĢ veya böbrekde hidronefroz var.Tm e bağlı olarak geliĢen böbrek fonksiyon bozuklukları varsa tm bu evre içinde değerlendirilir. EVRE 4: Tm pelvis dıĢına yayılmıĢ. 4a: Rektum ve mesane mukozasına yayılım var. 4b: Tm uzak metastaz yapmıĢ.
  • Tedavi • Erken evre serviks kanserinin tedavisi Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi yada primer radyoterapi ve conkomitan kemoterapi dir. 5 yıllık sağkalım sonuçları birbirine yakındır. • Stage Ia1 squamous cell carsinom için Tip-I histerektomi olup alternatif tedavi servikal konizasyon dur. • Stage Ia2 Tip II modifiye radikal histerektomi. • Stage Ib ve IIa Tip III radikal histerektomi. • Stage IIb ve üzeri Radyoterapi
  • Serviks kanserinde prognoz • Hastalığın evresi en önemli prognostik faktördür • Lenfatik metastaz • Tümör volümü • Stromal invazyon derinliği • Histolojik tip • Grade • Cerrahi sınırda tümör • Kapiller ve lenfatik damar invazyonu • Hastalığın tesbit edildiği andaki evresi tedaviden bağımsız olarak sağkalımın en önemli belirleyicisidir
  • • En sık rekürrens pelvik yan duvarlarındadır. • En sık ölüm nedeni : – Üremi – Kanama – enfeksiyon • Gebelikle birlikte en sık görülen jinekolojik malignite serviks kanseridir
  • SERVĠKS KANSERĠ BaĢka serviks kanseri yok
  • ENDOMETRĠUM CA • GeliĢmiĢ ülkelerde en sık rastlanan jinekolojik kanserdir • Endometrium kanserlerinin %86‟sı adenokarsinomlardır
  • Risk Faktörleri • Nulliparite (TUS N-2003) • Geç menopoz • KarĢılanmamıĢ östrojen ile artar (TUS E-88) • Nonsteriodal antiöstrojen olan tamoxifen‟in gösterdiği zayıf bir östrojenik etki bile endometriumu stimule edebilmektedir.(TUS E-97) • Heredite. Aile öyküsü ile artar. • Obezite • Hipertansiyon, Diabetes Mellitus ile artar. • Hayvansal yağ kullanımı ile artar. • Anovulator infertilite ile artar (PCOD) (TUS E-96, TUS E-97)
  • HRT PCOS Obesite HT End.patoloji Erken menarĢ Geç menopoz DM Over kistleri Tamoksifen Granüloza hücreli tümör • Estrojen endometrial patolojide promotor rol oynar. • Kombine oral kontraseptifler endometrium kanseri riskini azaltır.
  • Endometrium kanseri • OK kullanımı ile azalır • Doğum sayısı arttıkça azalır • Sigara kullanımı ile azalır (TUS N-97)
  • Tarama ve Tanı Yöntemleri • Endometrial patoloji düĢünülen tüm olgularda gold standart tanı endometrial örneklemedir – Pipel ile örnekleme – P/C • Histereskopik değerlendirme ve aynı anda yapılan endometrial örnekleme özellikle fokal hiperplazilerde tanısinda çok daha sensitiftir.
  • Klinik %85 olguda anormal uterin kanama görülür. Bunlar çoğunlukla postmenopozal kanama Ģeklindedir. • Postmenopozal kanama nedenleri: – Atrofik endometrium en sık (%30) – Atrofik vajinit(%20) – Eksojen östrojen (%20) – Endometrium CA. (%15) Mutlaka doku tanısı koy.P/C – Polip (%10) – Endometrial hiperplazi (%5)
  • Endometrium Ca.‟un histolojik tipleri 1.Endometrioid adenokarsinom (TUS N-99) (En sık görülen ve prognozu en iyi tip) • Saf tip • Skuamöz metaplazili tip • Papiller tip • Sekretuar tip Prognoz en iyi tip • Silialı tip • Sertoliform tip 2.Adenoskuamöz karsinom 3.Seröz papiller karsinom 4.Clear cell adenokarsinom Prognoz kötü 5.Müsinöz adenokarsinom 6.Skuamöz hücreli karsinom 7.Ġndiferansiye karsinom
  • Tedavi • Endometrium kanserinde majör tedavi modalitesi Cerrahi ve radyoterapidir • Evre I, G1 TAH+BSO, Periton sitolojisi (PS) • Evre I, G2 ve G3 TAH+BSO, Pelvik ve Paraaortik lenfadenektomi,Omentektomi, PS • Evre II : Tip 3 histerektomi + BSO + Lenfadenektomi + Omental biopsi
  • ENDOMETRĠUM KANSERĠNDE CERRAHĠ EVRELENDĠRME - FIGO 1988 Evre 1: Tümör uterustadır. • EVRE IA Tümör sadece endometriumda • EVRE IB Tümör < ½ myometrial invazyon yapmıĢ • EVRE IC Tümör > ½ myometrial invazyon yapmıĢ Overe en sık metastaz yapan Evre 2: Tümör servikstedir. • EVRE IIA Endoservikal glandüler invazyon jinekolojik kanser • EVRE IIB Endoservikal stromal invazyon endometrium Ca Evre IIIa Evre 3: Peritoneal sitolojik ve/veya vajinal yayılım vardır. • EVRE IIIA Pozitif peritoneal sitoloji, adneksal metastaz • EVRE IIIB Vajinal metastaz(TUS E-2002) • EVRE IIIC Retroperitoneal lenf nodu metastazı Evre 4: Uzak veya eksternal genital pelvik metastaz vardır. • EVRE IVA Mesane ve/veya rektum mukozası tutulmuĢtur • EVRE IVB Uzak metastaz ( intraabdominal yayılımı ve/veya inguinal lenf tutulumunu içerir )(TUS N-2003)
  • ġu durumlarda full cerrahi evreleme yapılır • Grade 1 ancak Histolojik tip adenoskuamöz CA, clear cell CA, skuamöz CA, papiller seröz CA ise ful cerrahi yapılır • Grade 2 tm – tm>2 cm ise,(veya) – Derin myometrial invazyon,(veya) – Servikal tutulum var ise • Grade 3 ise
  • Prognostik Faktörler (TUS E-2000) • Tümörün evresi en önemlisidir • Grade • YaĢ • Histolojik tip • Myometrial invazyon • Lenfovasküler yatak tutulumu • Tümör büyüklüğü Uterusun büyüklüğü değil • Periton sitolojisi • P ve Ö reseptörü pozitif olgularda prognoz daha iyi • Anöploid olgularda prognoz daha kötüdür
  • OVER TÜMÖRLERĠ • En öldürücü jinekolojik kanserdir (TUS E-94) • Karında ĢiĢlik, asit genellikle ilk belirtisidir (TUS -88) • En sık karĢılaĢılan yaĢ grubu ise 60-64‟dür • Herediter kolorektal kanser ailesi (Lynch II Sendromunun üyesidir): Bu sendromda muktipl adenokanserler görülür (over, kolon, endometrium, meme, genitoüriner)
  • Over kanser riskini azaltan faktörler • Kombine tip oral kontraseptif kullanımı • Doğum • Emzirme • Kabakulak geçirenlerde over kanseri azalır • BTL sonrası azalır • Histerektomize olgularda over Ca insidansı azalır
  • Over Ca.‟da tesbit edilen protoonkogenler • c-mos, c-fms, c-erbB-1, her-2/neu ve ras, BRCA-1 • BRCA-1 Over ve meme kanseri yatkınlık genidir. BRCA-1 testi herediter over kanseri için en yüksek riskli hastaları tanımaya yardım eder • K-Ras mutasyonu borderline tümörlere özgüdür • Ca-125 Yüzey epitelinden geliĢen over tümör markırı
  • Tarama • Pelvik muayene, Ca125, USG ve renkli doppler ultrason‟un birlikte kullanımı faydalıdır • Ca-125 over epitelyal CA. teĢhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör markerdır
  • Over tümörlerinde tümör markırları • FP : Endodermal sinüs tümörü (TUS E-92), embryonel cell Ca‟da artmaktadır • hCG : Koryokarsinom, germ hücre tümörleri, embryonel hücre karsinomunda artmaktadır. • CEA : Müsinöz epitelyal karsinomlarda artmaktadır. • Ca-15-3 : Meme Ca, over Ca • LDH : Disgerminom • -1 antitripsin (AAT) : Disgerminom • PLAP (Plasental ALP) : Disgerminom
  • Patogenez 1. Devamlı ovulasyon (incessant ovary) 2. Gonadotropin yüksekliği 3. Pelvik kontaminasyon • PCOD anovulasyondan dolayı over tümörüne karĢı koruyucudur(TUS N 2001) • KOK over kanseri karĢı koruyucudur • Ovulasyon indüksiyonu ilaçları ile over Ca artar • Prematür over yetmezliği olanlarda over Ca artar
  • Sınıflama (TUS N-93, TUS N-93, TUS E-94, TUS N-95, TUS N-95, TUS N-96, TUS N-97, TUS E-97, TUS E-97, TUS N-99.TUS E-2001, TUS N2002, TUS E-2003, TUS E-2004)) 1. Yüzey (Çölomik) epitelinden kaynaklananlar (%82) En sık 2. Seks kord stromal tümörler (%13) 3. Germ hücrelerinden kaynaklananlar (%5) 4. Nonspesifik mezankimal tümörler 5. Metastatik
  • Epiteliyal Over Kanseri (Çölomik,mezotelyal, primer mezodermal hücre kökenli) • Seröz karsinom %50-75 (Tubal glandüler epitele benzerlik gösterir) (TUS E-94) • Müsinöz karsinom %15-20 (Endoservikal glandlara benzerlik gösterir) • Endometrioid CA %2 (Endometriuma benzerlik gösterir) • Ġndiferansiye CA • Clear cell CA • Brenner tm(mesane epiteline benzer)
  • Seröz kistadenokarsinom • En sık malign over tümörü (TUS E-93) • En sık bilateral malign over tümörü (TUS E-92, TUS N-96) • Tuba epiteline benzer • Psammoma cisimcikleri (%80 oranında görülür, kalsifiye laminer yapılardır) iyi prognozla birlikte olup primer tümör odağında saptanabilirken, metastaz odağında bulunmaz. Mezotelyal invajinasyon alanları gözlenebilir. Papiller yapılar ortaya çıkar
  • Müsinöz kistadenokarsinom • Genellikle unilateral • Overi en fazla büyüten tümördür. • Histolojik olarak müsinöz epitel+Goblet hücreleri bulunur. GIS tip hücreler içerdiğinden histolojik olarak GIS CA ile ayrımı zordur. • Pseudomyxoma peritonei • Primer odak over veya appendix‟tir. • CEA yükselir
  • Endometrioid tm • Adenoakontoma‟da (adeno CA+skuamöz komponent) prognoz saf tipe göre kötüdür • Adenomatöz pattern. Endometrium CA ile aynı anda overde de ortaya çıkabilir (Multifokal CA) • %5-10 ipsilateral overde endometriozis veya %20 endometrium CA ile birliktedir. (TUS N-97)
  • Clear cell CA (Mezonefroid tümör) • Unilateral • En fazla hiperkalsemi ve hiperpireksi yapan tümördür.%25 endometriozis ile birlikte bulunur.(TUS N-98) • Kabara çivisi (Hobnail) hücreleri • Antenatal DES öyküsü (Vulva ve vajinal clear cell CA ile karıĢabilir)
  • Brenner tm • Transisyonel hücreli (Mesane epiteline benzer) karsinomdur • Kahve çekirdeği (Coffee bean) görünümü, Walthard adacıkları • %50 KT‟ye yanıt
  • Mezotelyoma • Multiple intraperitoneal kitleler Ģeklinde belirti verir. TAH+BSO sonrası ortaya çıkabilir. • Bir kadının hayatında bilateral ooferektomi olması bundan sonra over tm olmayacağı anlamına gelmez, peritoneal yüzeylerden mezotelioma geliĢebilir
  • Yayılım yolları Peritoneal kaviteye exfolie olan hücrelerle transçölomik (en erken ve en sık) lenfatik (En sık paraaortik alana) veya hematojen (en az) yolla yayılır
  • Klinik ve bulgular • En sık karında ĢiĢlik, gerginlik ve ağrı semptomu vardır.
  • Tedavi • Over tümörlerinin her evresine ve nükslerine cerrahi yapılır.Ġnoperabıl evresi yoktur • Over tm de majör tedavi modalitesi Cerrahi ve Kemoterapidir • Evre IA IB Grade 1cerrahi sonrası sadece takip • Evre IA IB Grade 2 cerrahi sonrası Adjuvan KT veya takip • Evre IC ve II de cerrahi sonrası Adjuvan KT • Evre III ve IV olgularda sitoredüktif cerrahi yapılır.
  • • Over CA‟da kullanılan standart adjuvan KT cisplatin+taxol dur • Over CA‟da prognozu belirlemede en önemli prognostik faktörler evreden sonra histolojik grade ve histolojik tiptir • Over CA tedavi monitorizasyonunda Ca125 seviyeleri kontrol edilir
  • BORDERLĠNE OVER TÜMÖRLERĠ (DüĢük malignite potansiyelli epitelyal tümörler) • Premenopozal dönemde en sık görülen epitelyal over tümörüdür • Ortalama görülme yaĢı 40‟dır
  • Tanı kriterleri -Epitelyal pseudostratifikasyon, proliferasyon, papiller formasyon -Hücresel-nükleer atipi -ArtmıĢ mitotik aktivite Gerçek stromal invazyonun olmaması Bu tümörlere K-ras protoonkogeninin mutasyonu sıktır -Bu tümörler genellikle erken evrede tanınırlar. Evre I‟de 5 yıllık yaĢam %98‟dir -Tedavide standart yaklaĢım primer tümörün rezeksiyonudur. KT veya RT ihtiyacı olmaz
  • 2-GERM HÜCRELĠ OVER TÜMÖRLERĠ Yirmi yaĢ altında görülen ovaryen tümörlerin 2/3‟ünü oluĢtururlar, bunların 1/3‟ü maligndir. PremenarĢal 2cm‟den büyük adneksiyel kitlelerde akla gelmeli ve karyotipleme yaparak disgenetik gonad ayırt edilmelidir. Primordial germ hücre kökenlidirler
  • Disgerminom • Gebelikdeki malign over tümörlerinin en sık olanıdır • Disgenetik gonadlarda en sık ortaya çıkan over malignitesidir • En sık görülen germ hücre tümörüdür (TUS N-95) • En sık bilateral görülen germ hücreli tümördürEn sık lenfatik yayılım eğilimi olan over tm • Konservatif cerrahi uygulanabilir • Radyoterapiye oldukça sensitiftir
  • Endodermal Sinus Tümörü (EST) Yolk sak tm (TUS N-96) • Ġkinci sıklıktadır. Genellikle unilateraldir (%95) • Primitif yolk sak‟dan kaynaklanır Ortalama yaĢ 18-19‟dur • EST‟lerin çoğu AFP sekrete eder. Hastalığın yaygınlığı AFP seviyesi ile koreledir • Schiller-Duval cisimcikleri karakteristiktir (TUS E-98)
  • Teratom • Matür Kistik Teratom (=Dermoid kist) Gebelikte en sık rastlanan benign over tümörüdür (TUS E-93) • Torsiyon en sık rastlanan komplikasyondur (TUS E-89)
  • Struma Ovari • Benign teratomdur • Ana komponent tiroid parankimal dokusudur (TUS N-91, TUS N-96). Klinik olarak hipertiroidi bulguları verir • Tedavi basit cerrahi eksizyondur. Ek tedavi gerekmez
  • Karsinoid Tümör • Olguların çoğu postmenopozaldır. Nörosekretuar hücreli tümörlerdir • Ġdrarda 5HIAA atılımı vardır
  • 3- OVERĠN SEKS KORD-STROMAL ve METASTATĠK TÜMÖRLER 1-Granüloza-Stromal Hücreli Tümörler 2-Sertoli-Leydig Hücreli Tümörler 3-Gynandroblastom 4-Diğer over tümörleri – Lipoid hücreli tümör(Hilus hücreli tm): Adrenal kortikal artıkların tümörüdür. Hiperkortisolizm (Cushing) nedeni olabilir. Unilateral, benign, genellikle maskülinizan bir tm.dür. – Sarkoma
  • Granüloza-Stromal Hücreli Tümörler: • Fibroma, tekoma, granüloza hücreli tm ve fibrosarkom alt tipleridir. • Granüloza hücreli tm: • Genellikle östrojen salgılanır. Nadiren androjenik aktiviteye sahip olup bazen da hormonal açıdan inaktiftir. Pseudoprekoks puberte sebebi olabilir. • Reprodüktif veya postmenopozal dönemde primer semptom vajinal kanamadır. • Sıklıkla unilateraldir (%90) • Call-Exner cisimcikleri (Primordial folliküle benzer görünüm), Coffee-bean görünümü vardır. • %56 oranında endometrial hiperplazi ve %6-30 oranında endometrial adenokarsinom eĢlik edebilir (TUS N-93, TUS N-95) • Tekoma: %2-3 bilateraldir ve bilateral olduklarında asla malign değildir. • Bazal hücreli nevüs sendromu: Fibrotekoma + bazal h. nevüs
  • Sertoli-Leydig Hücreli Tümörler • Androblastoma, arrhenoblastoma, Sertoli-Leydig hücreli tm, Sertoli hücreli tm, Leydig hücreli tm alt tipleridir. Reinke kristalleri görülebilir • Plazma testesteron ve androstenedion seviyelerinin yüksek ve DHEAS‟nin normal veya hafif yüksektir (androjenik etki). %80 defeminizasyon, maskülinizasyon- virilizasyon tablosu ile ortaya çıkarlar • En sık virilizasyona neden olan over tm Arrhenoblastoma
  • Gynandroblastom • Granüloza-theca+Sertoli leydig hücreli tümör komponentleri içerir • Östrojen veya androjen salgılar • Leydig komponentinde Reinke kristalleri vardır (TUS N-99)
  • 4- Metastatik over tümörleri • Overe en sık metastaz yapan tümör GIS (Krugenberk tm) • Krugenberk tm den en sık metastaz yapan mide Ca dır • Overe en sık metastaz yapan lenfoma Burkitt‟dir
  • BENĠGN OVARYEN TÜMÖRLER 1.Nonneoplastik tümörler (TUS N-96) A. Germinal inklüzyon kisti B. Follikül kisti C. Corpus Luteum kisti D. Gebelik Luteomu E. Teka Lütein kisti F. Sklerokistik overler
  • BENĠGN OVARYEN TÜMÖRLER 2.Çölömik epitel kaynaklı neoplastik tümörler A.Kistik tümörler Seröz kistoma Endometrioma Müsinöz listoma Mixed formlar B.Stromal büyümenin aĢırı olduğu tümörler Fibroma, adenofibroma Brenner tümör C.Germ hücre kaynaklı tümörler Dermoid kist (Benign Kistik Teratom)
  • • Meigs Send: Asit+Hidrotoraks+Overde fibrom (TUS N- 91) • OK, laktasyon, multiparlarda over CA riski azalır • Östrojen tedavisi ile en fazla artıĢ gösterebilen over tm endometrioid tiptir. • Postmenopozal palpabl overde malignansi %10‟dur. • Overe en sık met yapan jinekolojik malignansi tuba CA’dırç(?) • TAH yapılmıĢ olgularda over CA geliĢme insidansı %0.15- 0.88 (0.5)‟dır. • Gorlin Send: Bilateral fibroma
  • OVER KANSERĠNDE EVRELENDĠRME FIGO 1987 TUS N-92) EVRE 1: Overlerde sınırlı tm • 1a Tek overde sınırlı tm; dıĢ yüzeyde tm veya malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı yok , kapsül intakt • 1b Her iki overde sınırlı tm; dıĢ yüzeyde tm veya malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı yok, kapsül intakt • 1c Tek veya her iki overde sınırlı tm; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dıĢ yüzeyde tm mevcut, veya kapsül yırtılmıĢ EVRE 2 Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki overde sınırlı tm • 2a Uterus ve/veya tüplere yayılım gösteren tm • 2b Diğer pelvik dokulara yayılım gösteren tm • 2c Tm evre 2a veya 2b; ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dıĢ yüzeyde tm mevcut, veya kapsül yırtılmıĢ EVRE 3 Pelvis dıĢında peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal LAP(+) • 3a Abdominal peritoneal yüzeylerde histolojik olarak kanıtlanmıĢ mikroskopik yayılım; lenf nodu tutulumu yok • 3bAbdominal peritoneal yüzeylerde 2cm‟i aĢmayan makroskopik implantlar mevcut; lenf nodu tutulumu yok • 3c Abdominal peritoneal yüzeylerde 2cm‟nin üzerinde implantlar mevcut ve/veya retroperitoneal veya inguinal lenf nodları tutlmuĢ EVRE 4 Uzak metastaz Malign hücre içeren plevral effüzyon veya parankimal karaciğer metastazı evre 4 olarak kabul edilir
  • KADIN DOĞUM
  • TUS DA NEDEN KADIN DOĞUM SORULARI ZOR ?
  • DÜNYADAKĠ BÜTÜN KASIRGALAR NEDEN HEP KADIN ĠSĠMLERĠ ĠLE ANILIR ? • HER ĠKĠSĠDE ISLAK VE VAHġĠ BAġLAR • HER ĠKĠSĠDE SONUNDA EVĠNĠZĠ VE ARABANIZI GÖTÜRÜR
  • EĞĠTĠM 1. ÖĞRENME DÜZEYĠ 2. BĠLGĠ DÜZEYĠ 3. UYGULAMA DÜZEYĠ 4. ANALĠZ DÜZEYĠ
  • JĠNEKOLOJĠ
  • ANATOMĠ
  • Genital organlar
  • Genital Organlar I. DıĢ Genital Organlar: 1. Mons veneris (mons pubis) 2. Vulva • Labium majus pudendi (Her iki LMP median olarak rima pudendi adını alan bir yarığı meydana getirir. Ortalama 7 cm uzunluğunda olup, çocuklarda ve nulliparlarda kapalıdır. Multiparlarda ise, oturuken ve yürürken açıktır) • Labium minus pudendi (nymphae) • Klitoris (erektil bir dokudur) • Vestibulum vajina • Bulbus vestibüli • Glandula vestibularis major (Bartholin bezi) • Glandula vestibularis minor • Orificium urethra externum • Ductus paraurethralis (Skene kanalları - Gonoreik retansiyon abselerin oturma yeri olabilir • Hymen feminus 3. Vagina (Kolpos).
  • •Lithotomi pozisyonunda pelvik yapıların projeksiyonu • Sims pozisyonunda da jinekolojik muayene yapılabilir.
  • DıĢ genital organlar • DıĢ Genitaller Ürogenital diaframdan geliĢir.
  • Hymen ve bazı tipleri • Ġmperfore hymen olgularında uzun dönemde Endometriozis sık görülür. • Ġmperfore hymen Ögonadotropik amenoreye neden olur.
  • Gl. vestibularis majoris ve bulbus vestibuli
  • Gl. vestibularis major(Bartholin) Erkekdeki Cowper bezlerinin karĢılığıdır.
  • Skene kanalları (Ductus paraurethrales) • Erkekdeki Prostat bezinin karĢılığıdır.
  • Clitoris • Ürogenital tüberkülden geliĢir. • Glans penisin karĢılığıdır.
  • II.Ġç Genital Organlar 1. Uterus (Metra/Hystera) • Korpus • Ġsthmus • Serviks 2. Tuba uterina • pars intramuralis,pars uterina • Pars isthmica (Ektopik gebeliklerin ikinci en sık görüldüğü yer) • Pars ampullaris ( En uzun kısım olup döllenme burada olur, Ektopik gebeliklerin en sık oturduğu bölgedir) • Pars fimbriaca,pars infindibulum 3. Overler (Overlerin dıĢ yüzünde periton bulunmaz) Ovariumla ilgili embryonel artıklar: Mesonefrik kalıntılar (Wolf) ligamentum latum içinde kalır. Bu kalıntılar over lateralinde ve üstünde ise epoophoron (Rosenmüller organı), tuba‟ya paralel seyreden artık kanaldan kaynağını almıĢ olana Morgagni kisti, over ve uterus arasında ise paraoophoron denır. Gartner kanalı Wolf kanalı artığıdır. Paraoophoron 2 yaĢından sonra nadiren tesbit edilebilir.
  • Anteversion ve anteflexion açıları
  • Serviks • En sık servikal polipler izlenir. • Nabothi kisti kronik servisit göstergesidir. • Servikal ektopi,ektropion veya eversiyon kolumnar epitelin squamöz epitel üzerinde görünür hale gelmesidir.
  • Tuba uterina • Silyalı kolumnar epitel • Fertilizasyon ampullada. • En sık Ex-u ampullar. • Uterusa yakın segment istmus. • Ġsmik gebelikler erken rüptür olur.
  • Vagina • 1/3 girim ürogenital sulkustan geliĢir. • 2/3 üst müllerian orjinlidir. • En sık primer tümörü squamöz karsinom. • KC gibi metastazları primer tümörlerinden fazladır. • Hormonol smear lateral duvardan alınır.
  • Ruga vaginalis ve cervix
  • Uterin Ligamentler Lig. latum Lig.overi proprium
  • Uterus‟un bağları Over‟in bağları • Lig.latum • Lig.overi proprium • Lig.cervicale transversus Kardinal • Lig.suspansorum overi ligaman En kuvvetli tutucu (infindibulopelvik lig). bağdır.(TUS N-88). TUS E-2004 • Sakrouterin lig. • Lig.overi proprium • Lig.teres uteri=Raunt lig • Plica uterovesicalis • Plica rectovaginalis
  • • Lig.latum uterinin uterusa yakın kısımlarında iki yaprağı arasında yer alan bağ dokusuna parametrium denir. • Parametrium serviks kanserinin invazyonla ilk yayıldığı yerdir. • Parametriuma doğru geliĢen oluĢum intra ligamenter myom.
  • Kardinale lig. • En güçlü lig.
  • Arteriel dolaĢım
  • • A.uterina hipogastrik arterin (A.iliaca interna) dalıdır. • A.Uterinanın uterusda dallanması sırasıyla –A.Uterina  A.arcuata (myometriumun yüzeyel kısımlarını besler)  Rami radiales (myometrium‟un derin kısımlarını besler)  aa.spirales (Endometriumu besler, uterin arterin en uç dalıdır, menstrüel siklus ile siklik değiĢim gösterir, menopozda atrofiye uğrar) • A.uterinanın en uç dalı spiral arterlerdir. • Ovarial arterler abdominal aortadan çıkar.
  • • Vulvanın kanlanmasını a.pudenta interna sağlar (a.iliaca internanın uç dalı). Ġnnervasyonunu ise pudental sinirden alır. • Lomber pleksusdan kaynaklanan ve pelvisi geçerken hiç bir pelvik yapıyı innerve etmeyen sinir n.obturatorius olup uyluğun adductor kasının motor siniridir. • Sol ovarian ven sol v.renalise sağ ovarian ven ise v.cava inferiora dökülür.
  • Embriyoloji
  • SEKSÜEL GELĠġĠM 1. Kromozomal seks: Zigot • 46 XX • 46 XY SRY TDF 1. Gonadal seks: Over, Testis 2. Fenotip 3. Kabullenilen seksüel kimlik
  • Erkek seksüel geliĢim • Y kromozomuve TDF • Primitif gonad Testis olarak geliĢir. • Sertoli hücreleri MĠF salgılar • Leydik hücreleri testosteron salgılar. • Wolf kanalından erkek iç genital duktal yapılar geliĢir. • Testosteronun etkisi ile dıĢ genitaller erkek tipi farklılanır.
  • Female geliĢim • Kromozomal seks: 46 XX • Gonad Over olarak farklılaĢır. • Kortekste primordial folliküller geliĢir. Oogonium-zona pellüsida-teka h-granüloza h. • Müllerian kanallardan: – Tuba uterina – Uterus – 2/3 üst vajen geliĢir. • Ürogenital tüberkülden klitoris • Ürogenital sulkustan l.minoralar, vajen 1/3 girim • Ürogenital ĢiĢlikten l.majoralar geliĢir. • Wolf kanalı regrese olur. • Wolf kanalı regrese olmaz ise: – Vajende Gardner kisti – Fimbrial uçta paraovaryal Morgagni kistleri oluĢur.
  • FĠZYOLOJĠ
  • ÜREME FĠZYOLOJĠSĠ • Aynı anda iki hormonun (FSH ve LH) sekresyonunu düzenleyen tek serbestleĢtirici hormon GnRH‟dır • HĠPOTALAMUS – Beyin tabanında chiasma opticum üzerinde ve 3.ventrikülün altında yerleĢik küçük bir nöral yapıdır – GnRH • HĠPOFĠZ – Bazofilik hücreler FSH ve LH salınımı – Anterior hipofiz (adenohipofiz) embriyolojik olarak epidermal ektoderm kökenlidir. Ratke cebi katlantısıdır – Nörohipofiz ise embriyolojik olarak 3. ventriküldeki nöroektodermal dokunun invajinasyonu ile oluĢmuĢtur
  • • OKSĠTOSĠN – Peptid yapılı hormondur – Hipotalamik paraventriküler nukleus kökenlidir – Doğumdan sonra meme baĢının uyarılması yani emme oksitosin salınımının en güçlü uyaranıdır. Süt salınırken uterin involusyonda aynı anda gerçekleĢir • ADH – Hipotalamusun supraoptik nükleusundan salınır – Su ve tuz metabolizmasını düzenler
  • GONADOTROPĠNLER • Over folliküllerini stimüle eder. Karaciğer ve böbrekte metabolize olur ve büyük bir kısmı idrarla atılır • FSH, LH, TSH ve HCG‟nin subunitleri ortaktır. • FSH üzerine en önemli regülatör etki Östrojenin negatif feed back etkisidir
  • over uterus • FSH ile folliküler faz • Estradiol ile proliferatif faz • LH ile ovulasyon • Spin barket ve Fern like bulgusu pozitif. • LH ile oosit maturasyonu • Mittelschmerz kanaması • Ovulasyon ağrısı estrojen çekilme • LH ile luteal faz kanamasıdır. • LH ile korpus luteum • Progesteron ile sekretuar Progesteron salgılar faz • Progesteron çekilme kanaması mensruasyon.
  • STEROĠD YAPILI HORMONLAR • Steroid hormon sentezleyen hücrelerde granülsüz endoplasmik retikulum geliĢmiĢtir. • Perhidrosiklopentanofenantren halkası ortak yapı • Steroidiogenezde temel molekül kolesterol‟dür 1.ġilomikronlar 2.VLDL 3.IDL 4.LDL-Kolesterolün plasmadaki en önemli taĢıyıcısıdır 5.HDL-Yüksek seviyeleri aterosklerozisle ters orantılıdır • Östrojenin en önemli taĢıyıcısı albumin dir. • Steroid hormonların res. Nükleusta bulunur. • Krom steroid hormon-reseptör iliĢkisini potansiyelize eder.
  • • Over, her 3 seks steroidini de üretir ancak 21-hidroksilaz ve 11 -hidoksilaz enzimi içermediğinden adrenal bezden farklı olarak glukokortikoidleri ve mineralokortikoidleri sentezleyemez. • Kolesterolün pregnenolon‟a dönüĢümü mitokondri‟de gerçekleĢir ve steroid sentezinde hız-kısıtlayan basamaktır.
  • Asetat Kolesterol LH p450scc* Hız kısıtlayıcı basamak 5 Pregnanalon 4 3 -OH steroid dehidrogenaz 17 Hidroksipregnenolon Progesteron p450c17 p450c17 Dehidroepiandrosteron 17-OH progesteron 3 -OH steroid dehidrogenaz Androstenedion 17 -OH Steroid dehidrogenaz FSH p450 aromataz Testesteron Estron Estradiol
  • Pelvik Ağrı Obstetrik Jinekolojik Akut • Ex-U • Abortuslar • Over kist rüptürü • Dekolman • Over kist torsiyonu • Kanamalı previa ? • Dejenere Myom • Uterin rüptür • Torsiyone Myom • Raund lig. ağrısı • Tuboovarian abse • Akut PID • Disparuni •Akut pelvik ağrı ile en sık akut apandisit karıĢır. Kronik •Kronik pelvik ağrı en sık irritabıl kolon send. Ġle karıĢır.
  • KRONĠK PELVĠK AĞRI • Mittelschmerz: Ovulasyon ağrısı • Primer dismenore • Sekonder dismenore de en sık neden endometriozis • Disparoni • Adenomyozis • Pelvik vasküler konjesyon • Kronik PID • Pelvik adezyon • Myomlar • Ovarial ve paraovarial kistler • Laparoskopi, hem tanıda hem de tedavide kullanılmaktadır.
  • ENDOMETRĠOZĠS • Endometrial glandların ve stromanın uterin kavite dıĢında yerleĢmesidir. • Ġmplantlar en sık over dokusunda sonra sakrouterin ligamanlar üzerinde. • Deep endometrioziste ise rekto-vajinal fasya üzerinde nodüller yer alır. • Sekonder dismenorenin en sık nedeni endometriozis. • Gerçek tanı histopatolojik konulmasına rağmen gold standart tanı yöntemi laparoskopidir.
  • ADENOMYOZĠS • Endometrial dokunun uterus myometriumunda yer almasıdır. • Çok doğum yapmıĢ ve daha yaĢlılarda görülür. • Pelvik muayenede, özellikle menstruel dönemde uterus hassas, büyük ve yumuĢaktır. Mens genellikle artmıĢ • Menoraji ve dismenore olmaktadır (TUS E-94) (TUS N-94, TUS N-91). Medikal tedavi çoğunlukla baĢarısızdır. Tanı büyük kısmında histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle olur.
  • PREMENSTRÜEL SENDROM • Luteal fazın sonunda iĢgücü kaybına neden olan, eksajere psiĢik ve jinekolojik yakınmalarla seyreden , ödem, aĢırı iĢtah artıĢı,mastodinia, anksiyete ve mood değiĢiklikleri ile seyreden klinik tablodur. • Tedavsinde östrojen ve kortikosteroidler kullanılmaz (TUS N-98).
  • EKTOPĠK GEBELĠK • Tubal gebelik %98 – Ampuller – Ġsthmik – Ġnfundibuler (fimbrial) – Ġnterstisyel. • Ġlk trimester maternal mortalitenin en önemli nedenidir. • Non - Tubal ektopik en sık ovaryal 2003 ? • Non – Tubal ektopik gebelik servikal ? • Abdominal gebelik %1,4 • Ovaryen gebelik < %1 • Rudimenter horn gebeliği < %1 • Ġntraligamenter gebelik < %1
  • Hipovolemik Ģok bulguları Rüptüre Ex-U Adet rotarı ağrı ve kanama En sık korpus hemorajikum kist rüptürü ile TaĢikardi ve hipotansiyon En sık non- jinekolojik akut apandisit ile Defans ribaund
  • Fertilize ovum niçin gecikir? (TUS N-94, TUS N-99) • Fallop tüpünün hastalıkları: PID, endometriozis, tümör • Daha önce geçirilmiĢ tuba cerrahisi: Risk 10 kat artar • Konjenital uterin ve tubal anomaliler • Postkoital vajinal duĢ • IUD varlığı :Risk 6-10 kat artar. • Tuba motilitesini etkileyen hormonlar • Embryodaki kromozomal anomaliler • Ġleri yaĢ gebelikleri • Sigara • Yardımcı üreme teknikleri ve ovulasyon indüksiyonu • Luteal faz yetmezliği
  • Kontraseptif yöntemler ve ektopik gebelik riski Progesteron içeren RIA dıĢında kalan tüm kontrasepsiyon yöntemlerde ektopik gebelik azalır. Kontraseptif yöntem Risk Yok %1 KOK (TUS E-94, TUS E-98) %1 RİA %5 Progesteronlu RĠA (TUS N 2001) %15 Diafram %1
  • Kontraseptif yöntemler ve ektopik gebelik riski • Progesteron içeren RIA dıĢında kalan tüm kontrasepsiyon yöntemlerde ektopik gebelik azalır. • Kontrasepsiyon baĢarısız ise ektopik gebelik insidansında intrauterin gebeliğe göre relatif bir artıĢ olabilir. Örnek: – Bazı tubal sterilizasyon – RĠA %6-10 – Mini piller %4-10 – Norplant %30 Ektopik gebelik riski genel hızdan daha düĢüktür.
  • • TCu-380A ve Levonorgestrel-RĠA ile ektopik gebeliğe karĢı elde edilen korunma göstemektedirki: geçirilmiĢ ektopik gebelik varlığında kontrasepsiyon için bu RĠA lar uygun bir seçenek olabilir.
  • Tanı • Klasik triad : – Ağrı (%50-90) – Adet gecikmesi (%60) – Vajinal kanama (%80) • Vajinal muayenede adneksial bölgelerde ele kitle gelebilir (TUS E-89, TUS N-98)
  • Ayırıcı Tanı • *Normal intrauterin gebelik • *Rüptüre over kisti • *Korpus hemorajikum (TUS N-97) • *Spontan abort (Ġnkomplet, komplet, postabortif- postküratif endometritis) • *Salpenjit • *Adneksial torsiyon • *Endometriosis • *Disfonksiyonel uterin kanama • *Gestasyonel trofoblastik hastalıklar • *Dejenere myom • *Apendisit
  • Ektopik gebelik • Progesteron azalır • Serum kreatin kinaz • Estradiol azalır • Ca125 • Relaksin azalır • Alfa-fetoprotein artar • CRP azalır PAPP-C ( SP1 ) en erken tesbit edilen markır.
  • PELVĠK ENFLAMATUAR HASTALIK • Reprodüktif yaĢta vajinal florada en fazla bulunan bakteriler laktofilus acidofiluslardır (Döderlein basili) (TUS E-91) • Vajinal floranın dengesinin bozulması halinde vajinal asendan yol ile pelvik infeksiyonlar orataya çıkmaktadır (TUS E-89)
  • PID • Major bulgular: Abdominal hassasiyet, servikal veya uterin hassasiyet, adneksial hassasiyet (Hepsi olmalı) • Minör bulgular: 38 C‟den yüksek ateĢ, lökosit>10.000/mm3, adneksial kitle, kuldosentezde pürülan materyal, sedimantasyon artıĢı • PĠD‟nin kesin tanısı laparoskopi veya laparotomi ile konur. • Akut PID kliniği bulunan kadınlarda N.gonore serviksten en sık izole edilen organizmadır • Tbc‟nin pelvik infeksiyon ihtimali çok az olmakla beraber çok destrüktif bir infeksiyondur. • Prognozu en kötü olan PID Tbc PID tipidir (TUS N- 88) ve genellikle tubaya yerleĢen bir infeksiyondur (TUS E-91).
  • PID KONTRASEPSĠYON ĠLĠġKĠSĠ • Oral kontraseptifler PID azaltır. • Bariyer yöntemler seksüel geçiĢli viral enfeksiyonları önler. Prezarvatif ve servikal kaf veya diafram CĠN ve invazif serviks Ca karĢı koruyucudur. • RĠA PID için bağımsız bir risk faktörüdür. • Enjektabıl progestinler Depo-provera gibi servikal mukusu kalınlaĢtırarak PID azaltırlar.
  • • Akut Üretral Sendrom: Ġnternal disüri + poliüri + idrar kültürü (-) • Etken sıklıkla C.trachomatis • Bartholinit : Birinci dönem bez ve kanalının ilk akut infeksiyonudur ki genellikle N.gonore veya C.trachomatis tarafından oluĢturulur (TUS N-96)
  • Klitoris Bartolin absesi Üretra Vajina Bartolin bezinin duktusları Vulvanın non-neoplastik en sık lezyonu
  • • Actinomyces israeli RĠA kullananlarda sıklıkla idantifiye edilir. • RIA varlığında tek taraflı Tuba- ovarian absede en sık etken aktinomiçes israilidir. • Aktinomiçes israilide sülfür granülleri bulunur.
  • GONORE • Etken N.gonore, gram (-) diplokoktur. • N.gonore özellikle endoserviksi atake eder ve orada latent kalabilir. • En fazla hasarı tubalarda yapar (TUS E-90 • Skene bezlerinde latent olarak yerleĢebilir. • Tedavide infeksiyonu izole gonore olarak görmek yanlıĢ olur. Aynı zamanda C.trahomatis ve sifiliz de araĢtırılmalı ve tedavi edilmelidir. • Kültür ile tanıya gidilir (Thayer-Martin vasatı) • N.gonorede hastabaĢı kültürü yapılmalıdır. • Ceftriaxone, Spektinomisin, Ciprofloksasin, Benzatin Penisilin G, Eritromisin kullanılır • Yeni doğanda Ceftriaksone kullanılmalıdır.
  • KLAMĠDYA TRACHOMATĠS • En sık izole edilen seksüel geçiĢli patojendir • Kadınlardaki female urethral sendromun (steril piyüri ve disüri) major etkenidir. • Nongonokokkal üretrit, postgonokokkal üretrit, akut üretral sendrom, akut • Salpenjit, kroniksalpenjit, postabortal pelvik infeksiyon, post sezaryen infeksiyonu, endemik trahom, neonatal konjunktivit, neonatal pnömoni, abortus, ölü doğum, prematürite. • geç postpartum endometrit‟ e neden olur. • Akut salpenjitin en sık etkeni ve bu nedenle en sık infertiliteye yol açan mikroorganizma C.trachomatistir (TUS E-91). • Klamidyal salpenjite perihepatitin eĢlik etmesi durumuna Fitz- Hugh Curtis Sendrom denir. • Tanı hücre kültürüyle konulur (Mc Coy hücre kültürü) • Tetrasiklinlere, eritromisine, sulfonamidlere ve rifampine duyarlıdır. (! Gebelerde eritromisin) • Yenidoğanın klamidyal konjunktivite karĢı profilaksisinde eritromisin içeren göz damlaları etkilidir.
  • LENFOGRANULOMA VENERUM • C.trachomatis L1,L2 ve L3 serotipleri etkendir. C.Trachomatis • 3 evre tanımlanır: vulvar ülserasyon, lenfatik dönem (bubonlarla karakterize), anorektal evre (rektal striktür ve fistül formasyonu) • Vezikülopapüler döküntü (erken dönem) • Ġngüinal lenfadenopati (ağrılı) • Sert deri endürasyonu (kırmızı-mavi renkte) • Rektal striktür, vajinal daralma, disparoni • „Oluk (groove) iĢareti‟ LGV için patognomoniktir. Ġnguinal ligaman, nodların oluĢturduğu bölgeden geçerken oluksu bir yapı ortaya çıkarır. • Tedavi doksisiklin, sulfonamid, tetrasiklin eritromisin. • Tedavisi yetersiz olursa elefantiasis geliĢebilir. • Striktürler cerrahi olarak tedavi edilmelidir.
  • Bubon Clamidia trochamatis L1 L2 L3
  • ġANKROĠD (YUMUġAK ġANKR) • Hemofilus ducreyi etkendir. Gram (-) bir bakteridir (TUS N-90).(TUS N 2001) • Bir STD‟dir (seksüel geçiĢli hastalık) ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür (oran 10:1) • YumuĢak ağrılı ülserler, pürtüklü ve çökük tabanlı, kenarları yüksektir (sifilitik Ģankr sert ve ağrısızdır). Ülserlerde genelikle endurasyon yoktur. • ġankroid sıklıkla, üretra, posterior fourchette ve vestibuler mukozayı tutar. • Vulvanın karĢıt bölgelerinde „kissing (öpüĢen) ülserler‟ gözlenir. • Ülser kenarından alınan materyalin gram boyanmasında kokobasilin „balık sürüsü veya tren yolu‟ paterni görülebilir. • Olguların % 40-50‟sinde hassas, ipsilateral, unilateral lenfadenopati sıktır (Bubon geliĢimi). Lenfadenopatili olguların %50‟si süpüre olur. • Tedavi Eritromisin, Trimethoprim-Sulfametoksasol, Amoksisilin- Klavulinik asid ve Siprofloksasin. Gebelikte ve sulfa allerjisi olanlarda eritromisin ve sefalosporinler kullanılır.
  • Hemofilus ducrei Simetrik ülser Bubon
  • GRANÜLOMA ĠNGÜĠNALE (DONOVANOSĠS) • Etken Calymatobacterium granulomatis‟dir. Gram(-), kapsüllü, intrasellüler mikroorganizmadır (Mikulicz hücreleri). • Bir STD‟dir. Genellikle vestibüler alanda ortaya çıkan papüler lezyonlar ülsere olur ve yumuĢak, kırmızı, eritamatöz, ağrısız granulomlar haline gelir. • Lokal yayılım ile perine, perirektal bölge, genitokrural ve inguinal katlantılara yayılır. Vajen ve servikse yayılım olabilir. Lenfatik yayılım nadirdir, lenf nodları orta derece büyümüĢtür ve ağrısızdır. Süpürasyon yoktur. • Ġnfeksiyon kronikleĢirse genital skarlaĢma ve depigmentasyona neden olur • Tanı lezyondan alınan biopsi ile konulur. Wright veya Giemsa ile bipolar boyanan bakteriler, en iyi mononükleer makrofajlar içinde tespit edilirler (Donovan Cisimcikleri). • Tedavide ampisilin, tetrasiklin (TUS N-96) veya eritromisin kullanılır.
  • Donavonozis Calimatobacterium granülomatis
  • CONDYLOMA ACUMINATA • Etkeni Human Papilloma virus‟tur. (HPV) Papovavirus grubundan bir DNA virusudur. • HPV histopatolojik olarak koilositik atipi ve diskeatoz patognomonikdir. • HPV 16,18,31,33 ve 52Serviks kanseri için riskli gruptur.
  • HPV de Kolposkopik görüntüleri (TUS N-99) • En sık papiller kondilom • Sivri kondilom • Düz kondilom: Histolojik olarak düĢük gradeli CĠN‟i ayırmak imkansızdır • Ġnverte kondilom: Enderdir. Karakteristik olarak endoservikal kript bölgesinde bulunur.
  • HPV
  • Tedavi (TUS N-89, TUS N-93) • Topikal podofilin: %10-25‟lik formları kullanılır. Direkt lezyona uygulanabilir. 4-6 saat sonra uygulanan bölgenin yıkanması gerekir. – Gebelikte kontrendikedir (TUS N-93). • Trikloroasetik asit: Direkt lezyona uygulanabilir. Yıkama gerektirmez. Gebelikte kullanılabilir. • 5-fluorourasil: Vulvaya, vajene uygulanabilir. 4-6 saat sonra yıkanmalıdır. • Ġnterferon: Sonuçlar genellikle yüz güldürücü değildir. • Levamizol • [Krioterapi (TUS N-89), elekrokoter, Laser]: Sıklıkla geniĢ lezyonlarda ve refrakter olgularda kullanılır. Gebelikte kullanılabilirler. Laser en etkili olandır. • Adjuvan tedavi: Seksüel partner tedavisi, kondom kullanımı • Gebelikde krioterapi servikse yapılabilir. • Vajinal hiçbir lezyona koter yada krio uygulanmaz.
  • SCABIES • Etken Sarcoptes Scabiei. • Sarkoptes scabienin ciltteki açmıĢ oldukları tünellere sillon denir. (TUS N 92) • Ped. pubisten farkı, pubisteki kıllı bölgelere yönelik bir seçiciliği yoktur. • KaĢıntı allerjik sensitizasyona sekonder olarak ortaya çıkar. • Tanı, cilt kazıntısının mikroskop altında incelenmesi ve etkenin gösterilmesi ile konur. • Tedavisi, ped. pubis ile aynıdır.
  • PEDĠKÜLOSĠS PUBĠS – Etken Phthirus Pubis. – Daha çok adelosanlarda rastlanır. – BulaĢı cinsel iliĢki, yakın vücut teması veya infekte materyal (havlu, çarĢaf vs.) ile olur. – KaĢıntı, irritasyon belirgindir. Tanı, pubik kıl kökünde etkenin gösterilmesi ile konur. – Pubik kıllar üzerinde yumurta ve larvalar bulunduğundan tedavi agresif ve tekrarlı olmalı. Kwell losyon/Ģampuan kullanılır. Adjuvan tedavide antihistaminikler kullanılabilir.
  • BAKTERĠYEL VAJĠNOSĠS • Vajinal akıntı: Bol sulu gri-beyaz renkte akıntı. • pH‟nın 4.5‟un üzerinde olması. • Pozitif Whiff testi: Vajen sekresyonu+%10‟luk KOH çözeltisi  KokmuĢ balık kokusu (TUS E-93, TUS N-98) • Fresh preparat: Serum fizyolojik+vajinal akıntı(TUS E-94) (Clue cells: dökülmüĢ vajen epiteli üzerinde toz tanecikleri gibi birikmiĢ G.vaginalis ve anaeroblardan oluĢur.) Bu kriterlerden üçünün olması klinik tanıyı koydurur. • Valen biopsilerinde PNL infiltrasyonu yok. • IL-8 salınımı yok. • Tedavide, Metronidazol, Klindamisin (Partner tedavisine gerek yoktur)
  • TRĠCHOMONAS VAJĠNALĠS VAJĠNĠTĠ • Menstruasyodan hemen sonra ya da gebelik sırasında siddetlenmeye eğilimlidir. • Ġnatçı lökore (miktarı bol, aĢırı köpüklü, yeĢilimsi (TUS N-90), ve Ģiddetli olgularda kötü kokulu olur, kronik infeksiyonlarda akıntının miktarı azalabilir ve rengi griye dönüĢebilir) esas semptomdur, vulvar pruritus de görülebilir. • Vajen pH‟sı 5.0 in üstündedir. • Vajen mukozasında peteĢiler (çilek noktaları) görülebilir (TUS E-90). • Tanı taze preparatta kamçılı organizmanın görülmesiyle konur. • Hastalıklı kadınlarla iliĢkiye giren erkekler organizmayı barındırırlar ancak asemptomatiktirler. • Her iki cins sistemik bir ajanla tedavi edilmelidir. • Tedavi metronidazol‟dür.
  • Bol sulu köpüklü yeĢil akıntı. Vajen servikste çilek görüntüsü
  • CANDĠDA ALBĠCANS VAJĠNĠTĠ • Candida albicans, normal olarak vajinal flora elemanlarındandır. Bu nedenle vulvar candidiasis genellikle vajinal infeksiyonun yayılımına bağlı olarak geliĢir. • Vajinitin ikinci en sık etkeni kandidiazistir. • Vajinal enfeksiyonların en sık etkeni bakteriyel vajinozistir. • Vulvovajinitin en sık etkenidir. • Vajinal ve /veya vulvar kaĢıntı baĢlıca belirtidir. Süt kesiği Ģeklinde beyaz akıntı vardır • Çok yaygın cilt eritemi olan olgularda diabetes mellitus aranmalıdır
  • • Tanı; PAP smear‟in mikroskopik incelemesi, vajünal sekresyon + %10-20 KOH  mikroskopta miçellerin, pseudohiflerin görülmesi ile konur. Kandidiazis için kültür metodları mevcuttur (Saboroud veya Nickerson vasatı) ancak nadiren kullanılır. • Tedavide (partner de tedavi almalımıdır?); oral ve/veya topikal ajanlar kullanılır: Klotrimazol, butakonozol, terkonozol, izokonazol, ketokonazol, flukonazol.
  • HERPES (HSV) • HSV Tip-2, en sık izole edilen serotip. • En sık genital ülserasyon yapan seksüel geçiĢli hastalık olup, gonore ve sifilizle beraber görülebilir. • Veziküler lezyon. • Kabarık, kırmızı, ağrılı ve yanmalı lezyonlar ilk bulgudur (TUS E-93). Ġnkübasyon 6 gündür. Primer infeksiyonda ileri derece ağrı, hassasiyet, disüri ve idrar sıklığı vardır. Ġnguinal lenfadenopati, subfebril ateĢ, baĢ ağrısı ve halsizlik sistemik bulgulardır. Lezyonlar papülden veziküle döner ve sonuçta rüptüre olarak ağrılı yüzeyel ülserler oluĢur (eksternal genital organlarda) • Herpes en sık genital ülserasyon yaratan seksüel geçiĢli hastalıktır. • Mikroskopide intranükleer inklüzyon cisimcikleri görülür (TUS E- 95) (TUS N 2000) Ayrıca smearde dev hücreler (Kum saati görünümü) görülebilir. • Tedavide acyclovir kullanılır.
  • SĠFĠLĠZ • Etkeni Trepanoma pallidum‟dur (spiroket). • Primer sifiliz : Ağrısız papül (Ģankır ) • Sekonder sifiliz: Generalize LAP, ateĢ, deri ve müköz membran lezyonları (deri lezyonları bilateral olarak simetriktir); maküler, papüler, papüloskuamöz veya püstüller olabilir ve karakteristik olarak ağrısız ve kaĢıntısızdır. Papüler condyloma lata (TUS N- 99) (TUS E 2000) hastaların %15‟inde oluĢur ve en sık anogenital bölge yerleĢimlidir ve çok fazla enfeksiyözdür! Serolojik testler pozitiftir. • Tersiyer sifiliz (Gommatöz dönem (TUS N-95)) • Treponema Pallidum Immobilizasyon Testi (en spesifik testtir)
  • Konjenital sifiliz • Fatal tip • Ġnfantil tip – Kanlı pürülan burun akıntısı – Parrot çizgileri – Semer burun – Parrot pseudoparalizisi – Ġntertisiel hepatit – Anemi • Geç tip Hutchinson triadı – Hutchinson diĢleri – Ġç kulakta sağırlık – Ġntertisiel keratit
  • Sifiliz ġankır Kondiloma lata Gom
  • Jeneralize rash 2.Devre sifiliz
  • ABORTUSLAR • Abortus Ġmminens: Vajinal kanama ± ağrı (servikal açıklık/silinme yoktur) – Abortus imminens tedavisi yatak ıstırahati ve koitus yasağıdır. • Abortus Ġnsipiens: Vajinal kanama + ağrı + servikal açıklık (TUS E-92) – Abortus insipiens tedavisi gebeliğin sonlandırılmasıdır
  • ABORTUSLAR Ġlk trimester spontan abortlarının en sık nedeni kromozomal anomalilerdir (TUS E-90, TUS E-98) . En sık görülen kromozomal anomaliler otozomal trizomilerdir (TUS E-90, TUS N-95). • En sık 16. kromozomda görülür • Ġkinci sıklıkta kromozom anomalisi monozomi X‟tir (45X0= Turner sendromu)
  • Abortuslar P=0 Nullipar P=1 Primipar P>1926 Multipar P>6 Grandmultipar Embriyo Fetus 8 12 20 w 24 37 40 42 • Kromozom anomalileri • Myom • Otozomal Trizomi • Uterin anomali • Trizomi-16 • Servikal yetmezlik
  • TEKRARLAYAN GEBELĠK KAYIPLARI 1. Tekrarlayan düĢüklerin en sık nedeni immünolojik faktörlerdir. 2. Ġlk Trimester kaybı ise olgu ve eĢinden karyotip istenmelidir. 3. TORCH istenmelidir. 4. Geç abortus öyküsünde servikal yetmezlik, uterin anomali ve myomlar araĢtırılmalıdır. 5. Trombofilik faktörler araĢtırılmalıdır.
  • TEKRARLAYAN GEBELĠK KAYIPLARI • Tekrarlayan gebelik kayıplarında anti-kardiolipin Ab ve anti-fosfolipid Ab aranmalıdır. • Anti-kardiolipin Ab ve anti fosfolipid Ab pozitif gebelere Fraksiparin ve Folik asit tedavisi güncel yaklaĢımlardır. • Tekrarlayan gebelik kayıplarında trombofilik faktörler: – Protein C – Protein S – aPTT – Antikardiolipin Ab – antifosfolipid Ab – Folik asit ve B12 vitamini
  • GEBELĠK VE TROMBOFĠLĠ
  • Gebelikte Trombofili • ÇeĢitli obstetrik komplikasyonlar yanısıra önemli bir maternal mortalite nedenidir • Gebelikteki fizyolojik ve anotomik değiĢiklikler tanısal güçlüklere neden olabilir • Gebelikte hastalığın seyri değiĢebilir • Olası komplikasyonlar postpartum dönemide kapsar
  • Tromboembolide risk faktörleri-I 1. Kalıtsal • Faktör V Leiden mutasyonu • Protrombin 20210 mutasyonu • Antitrombin III eksikliği • Protein C eksikliği • Hiperhomosistinemi • Disfibrinojenemi • Plazminojen ve plazminojen aktivasyon bozuklukları
  • Tromboembolide risk faktörleri-II II- KazanılmıĢ • Antifosfolipid sendromu SLE • Nefrotik sendrom • Paroksismal noktürnal hemoglobinüri • Kanser • Venöz staz • Ġleri yaĢ • Ġmmobilizasyon • Stroke • Sepsis • Polistemia vera • Ġnflamatuar barsak hastalıkları
  • Tromboembolide risk faktörleri-III 3- Gebeliğe spesifik • Müdahaleli doğumlar ve sezaryen • Kanama • Multiparite • Ġleri anne yaĢı
  • • Gebelik ve gebeliğe bağlı komplikasyonlar nedeniyle olan ölümlere anne ölümü denir. • Anne ölüm hızı bir bölgenin en önemli geliĢmiĢlik kriteridir. • Bebek ölüm hızı ise her canlı doğan 1000 bebekten kaçı bir yaĢına gelmeden kaybediliyor demektir. • Ölü doğumlar sadece perinatal bebek ölüm hızı içersinde yer alır. BaĢka hiçbir bebek ölüm hızı içersinde yer almaz.
  • Gebelikte maternal mortalite nedenleri • Kanama en sık neden %29 • Emboli %20 • PIH %17 • Ġnfeksiyon %13 • Kardiyomyopati %5.7 • Anestezi kompl. %2.5
  • VTE için Gebelik bir risk Faktörüdür • Virchow Triadı: – Hiperkuagülobilite – Venöz staz – Vasküler hasar • Fibrinojen(Faktör I, II, VII, VIII, IX, XII) artıĢı • Fibrinolitik aktivitede azalma: Plasminojen aktivatör inhibitör I ve II de artıĢ • Venöz stazda artıĢ(progesteron, VCI basısı) • Önceden tromboz öyküsü ve OK kullanımı
  • Faktör V Leiden • Nokta mutasyonu • En sık kalıtımsal trombofilik patoloji • Tromboz riski yaĢla artar • APC(Aktive protein C) oranı ve moleküler genetik ile tanı konur
  • ABORTUSLARDA TEDAVĠ • A.Ġmminens ‟te gözlem (TUS E-87) • Diğerlerinde revizyon küretajdır (TUS E-88, TUS E-96) • Septik Abortus ta sepsis ve DĠC geliĢebilir ve histerektomi gerekebilir • Ancak abortusa neden olduğu gösterilen tek mikroorganizma T. gondii‟dir • T.gondi tekrarlayan abortuslara ise neden olmaz.
  • Fertilizasyon ve Ġmplantasyon (3. - 4. haftalar)
  • PseudoGestasyonel Sac PGS GS
  • Gestasyonel kese 5. hafta  4,5-5.haftada ilk görülür  5.hf ~ 5mm  5-11 hf. Arasında formül 30+GS(mm)=gebelik yaşı(gün) Ortalama kese çapı
  • 5. – 6. haftalar Aminon Embryo GS Yolk Kesesi
  • Yolk Kesesi • 5. hafta • G Kese : 6 mm • Y Kesesi : 2-3mm • Ġntrauterin gebelik
  • Amniyon • Double Bleb Sign • Çift kabarcık : 39. Gün • 50. günde belirgindir • Etraftaki koriyonik sıvı daha ekojendir
  • Embriyo  Ġntrauterin ilk 8 haftadaki gebelik ürününe embriyo  Yolk Kesesinden 3-7 gün sonra  2-3mm (TV US)  1 mm/gün büyür  5 mm kalp aktivitesi (TV)  9 mm kalp aktivitesi (TA)
  • Crown Rump Lenght (CRL) • CRL (mm)+ 42 = gebelik günü CRL Abortus Riski * <5mm 7% 5-10mm 3% >10mm 0.5 % * Tekrarlayan abortuslarda geçerli değil
  • 7 6 8 CRL 10 9
  • ERKEN GEBELĠKTE KANAMA AYIRICI TANISI • Abortus imminens • Ġkiz • Abortus insipiens • Mol hidatidiform • Abortus inkompletus • Ektopik gebelik • Abortus kompletus • Uterin anomali • Missed abortus • Kitle • Anembriyonik gebelik • Normal gebelik
  • Abortus Ġnsipiens • Gebelik kesesi ve uterus beklenenden küçük (±) • Gebelik ürünü alt yerleĢimde (±) • Servikal dilatasyon + • R/C yapılır
  • Ġnkomplet Abortus • Gebelik ürünü aĢağı yerleĢimli (serviks veya vaginada) • Kavitede ekojen materyel • Komplet abortusta kavite duvarları birbirine yakın • Ġrreguler koryodesidua, irreguler kenar • R/C yapılır
  • Missed Abortus  %1.8 (Ġkizde %2.8 - üçüzde %5.4)  Kese ve uterus beklenenden küçük ve düzensiz  KarıĢık ekolu görünüm  Kavitede FKA (-) embriyo (>4 hafta)  Fetal pol (±) Kalp aktivitesi(-)  Embriyo : 10mm + kalp aktivitesi (-)  ß-HCG %42 normal  Doppler akımı yok  Anne de CBC ve fibrinojen bakılarak T/C yapılır.
  • Anembriyonik gebelik  BoĢ Kese  Erken gebelik ?  Beklenenden küçük, içi boĢ  irregüler kese  Doppler akımı yok  10-14 haftada % 2.8  TV-USG >20 mm  TA-USG > 25 mm  R/C yapılır.
  • Subkoriyonik kanama
  • Geç abortus Servikal yetmezlik? Uterin anomali? Myoma uteri? Servikal sörkılaj
  • KONTRASEPSĠYON • Çiftlerin istedikleri zaman istedikleri kadar çocuk sahibi olmaları vede istenmeyen gebeliklerin önlenmesine aile planlaması denir. • Güvenilirlik • Etkinlik – Mükemmel kadın uyumu – Tipik kullanım • Kabul edilebilirlik
  • Doğal aile planlaması yöntemleri 1. Fertilitenin yüksek olduğu günlerle ilgili: • Servikal mukus yöntemi (Billings) • Bazal vucüt ısısı yöntemi • Semptotermal yöntem • Takvim yöntemi (Opino-Kraus) 2. Koitus interruptus. En sık kullanılan. 3. Vajinal duĢ 4. Emzirme ile gebeliğin önlenmesi
  • Modern Kontrasepsiyon 1. Bariyer yöntemler: • Kondom • Spermisidler • Diafram • Servikal baĢlık 2. Ġntrauterin araçlar(RIA) 3. Kombine oral kontraseptifler (KOK) 4. Yalnız progesteron içeren yöntemler: • Mini hap • Depo injektable kontraseptifler • Norplant • Ġmpranon • Jadelle 5. Acil kontrasepsiyon 6. Geriye dönüĢümsüz yöntemler • Tüp ligasyon • Vazektomi 7. Ortho-Evra (Kombine östrojen+Progesteron içeren TTS)
  • • Spermisidlerin içersinde Nonoksinol-9 bulunur.
  • Modern Kontrasepsiyon • Kombine oral kontraseptifler (KOK) • Mini haplar • Postkoital kontraseptif haplar • Depo injektable kontraseptifler • Deri altı implantlar • Hormon içeren RIA‟lar • Vajinal halkalar
  • RAHĠM ĠÇĠ ARAÇLAR • Ovulasyon engelleme özelliği yoktur. • Hormonlu RĠA etki mekanizmalarına ovulasyonun baskılanması da eklenmiĢtir. • En önemli komplikasyon ise uterus perforasyonu, ektopik gebelik (TUS N-92), PID, infertilite ve RIA‟nın atılmasıdır (ilk yıl içinde spontan %10 atılım) (TUS N-91, TUS E-99). • Post partum 3.evre tamamlanınca veya ilk 48 saatte takılmalıdır. Aksi halde 42. gün sonunda puerperal dönem sonunda ilk mens sırasında takılır.
  • RIA kullanımının avantajları güvenli ve geri dönüĢümlüdür cinsel iliĢki zamanından bağımsızdır uygulandıktan sonra uzun süre etkilidir emzirenler için uygundur çıkarıldığında fertilite kısa sürede geri döner. » RĠA varlığında tek taraflı adneksiyal abse geliĢiminde Actinomyces infeksiyonu tipiktir (TUS E-95).
  • RIA dezavantajları • Adetle ilgili sorunlar • Perforasyon • Expulsiyon • Gebelik • DıĢ Gebelik: RIA ile ektopik gebelik Ģansı %3-5. Progestasert için %20, Levonorgestrel RIA için %1den az. • Pelvik enfeksiyon
  • RIA Formları 1. Ġnert RIA : • Lippes Loop • Saf T-coil 2. Bakırlı RIA 3. Hormonlu RIA : • Progesteronlu RIA( Progestasert) • Levonorgestrelli RĠA ( Mirena)
  • RIA kesin kontrendikasyonları • Gebelik • Tanı konmamıĢ vajinal kanama (TUS E-89, TUS N-95) • Uterin kaviteyi bozan myomlar, konjenital uterin anomaliler • Jinekolojik (serviks, uterus) maligniteler veya anormal PAP smear • Akut yada tekrarlayan pelvik infeksiyonlar (akut - kronik PID, akut servisit, postpartum endometrit)
  • RIA Relatif kontrendikasyonları • Nulliparite • PID (özellikle gonore) ve HIV riski olan kadınlar (TUS E-91) • Ektopik gebelik öyküsü, geçrilmiĢ tubal cerrahi.(TUS E-91) • Koagulasyon bozuklukları. • Wilson hastalığı. Özellikle Cupper-T • Kalp kapak ve konjenital hastalığı. • Endometriozis • Diabet • Myoma uteri • Dismenore, hipermenore (progesteronlu RIA‟lar tedavi edici olabilir) • Ciddi servikal stenoz • Ġmmunsupresyon (transplant hastaları, KT alanlar, kronik steroid kullanıcıları)
  • KOMBINE ORAL KONTRASEPTIFLER Ġçerdikleri sentetik östrojen+progesteron etkisi ile ovulasyonu inhibe ederek (progesteron LH‟yı, östrojen ise FSH salınımı inhibe eder), endometrial tabakayı etkileyerek ( desidualizasyon meydana getirir, bu da implantasyonu zorlaĢtırır, glikojen üretimini engeller), servikal mukusu kalınlaĢtırarak, spermlerin uterus içerisine geçmesini engelleyerek, gonadotropinlere overyan cevabı etkileyerek ve uterus ve tüp motilitesini etkileyerek sperm ve ovum transportunu bozarak gebeliği önler. (TUS E-91, TUS E-95).
  • KOK lerde kullanılan östrojenler • Etinil östradiol • Mestranol • Monofazik: 21 tablette Etinil östradiol dozu sabit. • Difazik: Ġlk on gün Etinil östrodiol yüksek, son on gün düĢük. Ġlk on gün progesteron düĢük, son on gün progesteron yüksek. • Trifazik OK: Ortadaki 7 gün Etinil östradiol maksimum. Ġlk on gün progesteron düĢük, son on gün progesteron yüksek.
  • KOK de kullanılan progesteronlar 1. Jenerasyon: • Norethidrone • norethidrone asetat • Norethinodrel 2. Jenerasyon: • norgestrel (en antiöstrojenik) • levonorgestrel 3. Jenerasyon: • desogestrel • norgestimate • ethinodiol diasetat (en östrojenik) • Gestodene • Drospirenon
  • Gestodene 2002 • Anti-minerolokortikoid etkili. • Androjenik etki minimal. • Progestif etki güçlü.
  • Drospirenon 2003 • Doğal progesterona yapı olarak benzer. • Antiandrojenik. • Antiminerolokortikoid.
  • OK yapısında MPA bulunmaz.
  • Etinil östradiol dozu 1. Jenerasyon OK: 100pg/ml ve 50pg/ml 2. Jenerasyon OK: 30pg/ml 3. Jenerasyon OK: 20pg/ml DüĢük östrojenli OK • DüĢen östrojen dozu yeterli endometrial proliferasyon sağlayamadığında ara kanaması olur. Bu olgularda ilk 7 güne östrojen eklenir.
  • DüĢük östrojenli OK • Mircette : 20 mikrogram etinil-östradiol + 150 mikrogram desogestrel • 21 gün kullan • 2 gün plasabo • 5 gün 10 mikrogram etinil-östradiol verilir. • DüĢük östrojenle yüksek etkinlik sağlanmıĢ.
  • Oral Kontraseptifler • PID önler. • Endometriozis tedavisi. • Dismenore te