Your SlideShare is downloading. ×
Kadin Dogum öZet
Próxima SlideShare
Cargando en...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Kadin Dogum öZet

36,564
views

Published on


1 Comment
12 Me gusta
Estadísticas
Notas
  • teşkkürler arkadaşlar elinize sağlık inşallah vize ve finalden iyi not almamı sağlar
       Responder 
    ¿Está seguro?    No
    Tu mensaje aparecerá aquí
Sin descargas
reproducciones
reproducciones totales
36,564
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
4
Acciones
Compartido
0
Descargas
459
Comentarios
1
Me gusta
12
Insertados 0
No embeds

Denunciar contenido
Marcada como inapropiada Marcar como inapropiada
Marcar como inapropiada

Seleccione la razón para marcar esta presentación como inapropiada.

Cancelar
No notes for slide

Transcript

  • 1. KADIN DOĞUM‟DA BAZI ÖNEMLİ BİLGİLER
  • 2. • 1. En sık periferik formda psödopuberte prekoks etkeni • nedir? • - Over kisti veya tümörleri • 2. En sık görülen malign over tümörü nedir? • - Seröz kistadenokarsinoma • 3. Gebede en sık görülen malign over tümörü nedir? • - Disgerminom • 4. Serviks kanserinde en sık uzak organ metastazı nedir? • - Karaciğer • 5. Ġnsanda en fazla karbonhidrat içeren glikoprotein hormon hangisidir? • - HCG • 6. En sık görülen perinatal enfeksiyon hangisidir? • - Sitomegalovirüs enfeksiyonu
  • 3. • 7. Jinekolojik kanserler ve özgün cisimcik ya da bulguları…ve tümörlerin ürettikleri maddeler: • Overin bazı tümörleri ve ürettikleri maddeler Ģöyledir: • • Disgerminoma LDH • • Struma ovarii Tiroksin • • Karsinoid tümör Serotonin • • Koryokarsinoma hCG • • Granulosa hücreli tümör İnhibin • • Endodermal sinüs tümörü Alfa FetoProtein • • Sertoli-Leydig hücreli tümör Testosteron
  • 4. • 8. Trizomi 21 düĢündüren bulgular: Duodenal atrezi, Double • Bouble, Femur kısalığı, nukal ödem • 9. Oral kontraseptifl er içerisinde 2003 yılında kullanıma giren • Drospirenon • • Doğal progesterona en çok benzeyen sentetik progestin • • Antiandrojenik • • Antimineralokortikoid
  • 5. • 10. Preterm eylem tehtidinde yani 37.haftadan önce doğum ağrısı baĢlayan olguda eylemin belirlenmesinde servikal mukus içerisinde fetal fibronektinin varlığı tanısaldır. • 11. Serviks kanserinde hidronefroz klinik evreyi evre 3b yapar. • 12. Akciğer tutulumu olan GTN hangi fi go evresindedir. Cevap:Stage 3b • 13. Gebelik + trombofilide en sık konjenital neden faktör 5 leiden mutasyonudur. • 14. En güçlü uterotropin connectin 43‟ tür.
  • 6. • 15. Plesantanın en sık yapısal anomalisi ekstrakoryal plesantadır. • • Hemokoryonik • • Diskoit • • En sık lezyon infarkt • • En küçük alt birim kotiledon • • En sık tümör koryoanjiyoma olup polihidramniyozla iliĢkisi hatırlanmalıdır. • 16. ASC-H sitolojik tanı alan olguya ilk yaklaĢım kolposkopidir. • 17. Levonorgesterelli RĠA ektopik gebeliği azaltır. • 18.En etkin hormonal postkoital kontrasepsiyon metodu LEVONORGESTERELdir.
  • 7. • 19. HRT endikasyonları: • • Vazomotor semptomlar: ilk tercih HRT • • Vajinal atrofi : ilk tercih topikal östrojen • • Osteoporoz: ilk tercih (kalsiyum, D vitamini, kalsitonin,didronat, alenkronat, risotrenat), D vitamini tek baĢına osteoporozu artırır. Flor kemik yoğunluğunu artırır ancak kırık riskinide artırır. • • Ġkinci tercih HRT. • • HRT‟ye alternatif ilaçlardan Tibolon 19 nortestesteron • türevi sentetik ilaçtır. Vazomotor semptomlara ve • osteoporoza iyi gelir. Ancak tıpkı HRT gibi meme kanseri riski vardır. Osteoporozda ikinci ilaçtır.
  • 8. • 20. Parturüsyonun fazları: • Faz 0: Gebelik süresince sessiz ve refraktör myometriyum • Faz 1: Aktivasyon (mekanik ve uterotropik uyarı ile) • Faz 2: Endojen uterotoninlerin etkisi ile aktive myometriyum (aktif doğum) • Faz 3: Postpartum involusyon • 21. Aktif Doğum Eyleminin (Faz 2) Evreleri: • 1. Evre: Serviksde dilatasyon ve efasman sağlayacak • yeterlikte Ģiddet ve sıklıkta uterus kantraksiyonları vardır. • Serviks tam dilate olana kadar (10cm) sürer. Birinci evre • serviks efasman ve dilatasyonunun olduğu evredir. • 2. Evre: Serviksin 10 cm dilatasyonundan (komplet) fetusun doğumuna kadar süren dönemdir. • 3. Evre: Fetusun doğumundan plasenta ve zarların • atılmasına kadar ki dönemdir • 22. Yetersiz kolposkopi konizasyon endikasyonudur.
  • 9. • 23. Epididim, vas deferens, seminal vezikül geliĢimi (Wolfian elemanlar), maskulinizasyon, spermatogenez testosterona,eksternal genitalya, üretra, prostat ve androjene duyarlı bölgelerdeki kıl follikülleri dihidrotestosterona duyarlıdır. DHT duyarlı bölgelerde lokal olarak 5alfa redüktaz enzimi ile T dan DHT sentezlenmektedir. • 24. En sık görülen primer amenore sebepleri: • 1- Gonadal disgenezi (%30) • 2- Mülleryen agenezi (%20) • 3- Testiküler feminizasyon (%10) • En sık görülen sekonder amenore sebebi ise gebeliktir. • 25. En sık hiperandrojenizm sebepleri: • a- Over kaynaklı (PCOS) %80 • b- Adrenal kaynaklı %1-2 • c- Perifer kaynaklı %15-30 • 26. Kadında en sık görülen vajinit ve lökore etkeni ise bakteryal vaginozis dir.
  • 10. • 27.Preeklampsi: Gestasyonel proteinürik hipertansiyon olarak • tariflenmektedir. Endotelde trombosit aktivasyonu ve • mikroanjiyopatik hemoliz sonucunda geliĢen trombositopenin • varlığı preeklampside hastalık tablosunun ağırlaĢtığına dair ilk • bulgulardan birisidir. • 28. Tekrarlayan düĢüklere neden olan sistemik hastalık SLE • 29. Düzensiz kanama ve tüylenme artıĢına neden olan en sık akkiz • trombofi li nedeni SLE‟dir. • 30. Medikal abortus amaçlı kullanılan ideal ilaç kombinasyonu • mifepriston + misoprostol • 31.Ögonadotropik primer amenoreye en sık neden olan RKM • (müllerian agenezi) • 32. En az sıklıkla görülen tubal ektopik gebelik kornual ektopik • gebelik • 33. Ektopik gebelikte medikal tedavide kullanılan antineoplastik • ilaç metotreksat
  • 11. • 34. EĢinde varikosel sonrası ligoastenospermi ve kruger %1 olan bayanda PCOS ile iliĢkili ovulasyon sorunları var ise çocuk istemi için ĠCSĠ + ET (intrastoplazmik sperm mikroinjeksiyonu ve embriotransferi) önerilir • 35. Overin GIS kaynaklı metastatik tümörleri krukenberg tümör • 36. Vulvada kaĢıntılı beyaz lezyondan yapılan biopside liken sklerozis ve atrofi gelen olguda ilk tercih tedavi potent steroidli krem • 37. Myomlarda en sık izlenen dejenerasyon hyalen dejenerasyondur.
  • 12. • 38. Kör vajen ve uterus yokluğu hangi hastalıklarda görülür? • - Mülleryan agenezi • - Testiküler feminizasyon • - 5 alfa redüktaz eksikliği • 39. Puberte prekoks etkeni olabilecek over tümörleri hangileridir? • - Granuloza hücreli tümör • - Sertoli leydig hücreli tümör • - Embriyonal karsinoma
  • 13. • 40. Hipofi zde null adenomların en sık kaynağı olan hücre ve salgısı nedir? • - Null adenomlar prolaktinoma (%50) dan sonra en sık • görülen adenomlardır (%30). Sıklıkla gonadotrof kökenlidir ve FSH alfa subüniti salgılarlar. • 41. Fetusda trizomi risk tayini için yapılan ilk trimester taramasında kullanılan parametreler hangileridir? • - ilk trimesterda transvajinal USG ile fetal ense kalınlığı • ölçümü (<3mm olmalı) • - PAPP-A (trizomi 21 de beklenenden düĢük çıkar) • - Serbest hCG (trizomi 21 de beklenenden yüksek çıkar)
  • 14. • 42. Ġntrauterin simetrik geliĢme geriliklerinde hangi patolojiler öncelikle akla gelmelidir? • - perinatal enfeksiyonlar • - kromozom anomalileri (Trizomiler) • - konstitüsyonel gerilik
  • 15. • 43. Pelvisde en sık görülen senkron tümörler hangileridir? • - Over endometrioid Ca- endometriyum adenoCa • - Over musinöz adenoCa – apendiks adenoCa • 44. Biyolojik davranıĢı en kötü olan serviks kanseri hangisidir? • - Küçük hücreli adenokanser (oat cell karsinoma) • 45. Mikst germ hücreli over tümörlerinde en sık görülen kombinasyon hangisidir? • - Disgerminoma-endodermal sinüs tümörü
  • 16. • 46. Primordiyal germ hücrelerine mitoz ve mayoz sonrası oluĢan hücreler hangi isimlerle tarifl enir? • Erkekte: Primordiyal germ hücresinden (sprematogonyum) spermatozoa oluşumuna spermatogenezis denir. • Spermatogonyumlar, puberteyi takiben seminifer tübüllerde mitoz ile çoğalırlar. Bunu takiben, morfolojik değişim ile seminifer tübüllerdeki en büyük hücreler olan primer spermatositleri oluĢtururlar. Primer spermatositlerin mayozu tamamlaması ile spermatidler (23X / 23Y) oluĢur. Yani primer sparmatosit birinci mayozu bitirdiğinde sekonder spermatosit, ikinci mayozu tamamladığında spermatid haline gelir. Oluşan spermatidler ise spermiyogenezis denilen maturasyon sürecini takiben spermatozoa haline gelirler. Bu süreçte golgi aparatından akrozom, sentriollerden ise kuyruk • kısmı geliĢir.
  • 17. • Kadında: Kadın gonadında, gonadal çıkıntıya ulaĢarak ovaryen diferansiasyonu başlatan primordiyal germ hücrelerinde (oogonyum) mitoz 20.gebelik haftasında sona erer. Overin diferansiasyonu ve 20.gebelik haftası arasında overlerde germ hücrelerinde hem mitoz hem de mayoz vardır. • Oysa ki 20. gebelik haftasını takiben overde germ hücrelerinde mitoz durur ve germ hücrelerinde sadece mayoz vardır ki bu da ancak fertilizasyon olursa tamamlanır.
  • 18. • Mayoz I oositte 40 yıl veya daha uzun sürebilir. Primer oositin profazı fötal hayatta baĢlar ve I. Mayoz profazının diploten evresinde arrest olur. Mayoz I sadece ovulasyon ile tamamlanır. Bunu takiben hemen mayoz II başlar ve eğer fertilizasyon olursa tamamlanır. • Mayozun kadınlarda bu kadar uzun sürmesi,hata şansını arttırır ve artmış anne yaşı ile artan sitogenetik anomali riski ilişkisi buna bağlıdır. • Primer oosit, Mayoz I’i tamamladığında sekonder oosit ve bir polar cisimcik oluşur. • Mayoz II tamamlandığında ise (fertilizasyon) ovum ve 3 polar cisimcik vardır.
  • 19. • 47. Malformasyon ve deformasyon ne demektir? • Malformasyon; fetusun veya bir yapının genetik olarak • anormal olması, yanlış gelişime programlı olması neticesinde • gelişir (diastrofi k displazilerdeki ekstremite anomalileri). • Deformasyon ise genetik olarak normal bir fetüste, anormal • uterin çevreye bağlı olarak gelişen yapısal bozukluktur (şiddetli • oligohidramniyosdaki ekstremite kontraktürü). • Embryotoksik etki malformasyona, Fetotoksik etki ise • deformasyona yol açar. • 48. Progesteron, progestin ve progestojen ne demektir? • Progestin etkisi, doğal progesteron yoluyla veya progestojen • olarak nitelendirilen sentetik progestinler ile elde edilebilir. Doğal • progesteronun farmasötik formu, GIS de mikroorganizmalar ve • sindirim enzimleri tarafından hızla metabolize edildiği için oral • kullanımda etkinliği çok zayıftır. Bu nedenle progesteronun GIS • emilimini arttırabilmek için, mikronize formları kullanılmaktadır.
  • 20. • Progestojenler iki gruptur; • a- 21 C steroidler (17α OH Progesteron ile iliĢkili) • b- 19 C nortestosteron türevleri • 21C grubu (medroksiprogesteronasetat, megestrol, • medrogestone, klormadinone) • 19C nortestosterone grubu ise norethindrone (estranlar) ile • ilişkili olanlar ve levonorgestrel (gonanlar) ile iliĢkili olanlar • olarak iki gruptur. • Estranlar: noretindron asetat, noretinodrel, linesterol, • etinodioldiasetat: hepsi in vivo noretindrona metabolize • olurlar. • Gonanlar: hepsi noretindrona metil grubu eklenmesiyle • norgestrelden türetilmiştir. Proilaç norgestimattır ve iki • basamakla levonorgestrele metabolize olur. Ayrıca 3 • desogestrel türevi olarak üretilen yeni gonan bileşikleri de • desogestrel ve gestoden dir. • En son olarak, spironolakton benzeri bir progestojen olan • drospirenon sentezlenmiĢt ir. Potent progestasyonel etkisinin • yanında antimineralokortikoid ve antiandrojen özellikleri olan • bir ilaçtır.
  • 21. • 49.Steroidogenezde hız belirleyici en önemli faktörler nelerdir? • Steroidogenezisde en önemli hız belirleyici faktörler; ortamdaki LDL Kolesterol miktarı, kolesterolun hücre içine giriş ve • mitokondriye taşınma hızı (LH etkisi) ve kolesterol yan bağları yıkıcı enzim aktivitesi (scc) (LH etkisi) dir.
  • 22. • 50.Trizomi 21 biyoĢimik tarama testleri nelerdir? Hangi • parametreler kullanılmaktadır? • a) Erken Üçlü Test: 11-14. gebelik haftalarında yapılır. • Transvajinal USG ile fetal ense kalınlığı ölçümü • (NT<3mm olmalıdır), serbest ßhCG ve PAPP-A ölçümü • yapılır.Trizomi 21 de PAPP-A düzeyleri düĢük, serbest • ßhCG düzeyleri yüksek olarak saptanmaktadır. • b) Üçlü Tarama Testi: Ġkinci trimesterda tarama testi olarak alfafetoprotein, hCG ve estriol tayini yapılır. Trizomi 21 de hCG gebelik haftasına göre beklenenden yüksek AFP ve E3 beklenenden düĢük çıkmaktadır. • c) Dörtlü Test: (QUAD Test) Üçlü testin klinik çalıĢmalarda güvenilirliğinin düĢük çıkması nedeniyle varolan 3 parametrenin yanına dördüncü parametre olarak Ġnhibin A eklenmiĢtir. • Ġnhibin A düzeyleri Tr21 de beklenenden yüksek çıkmaktadır.
  • 23. • 53. Biyolojik davranıĢı en kötü olan jinekolojik kanser • histopatolojik tipleri nelerdir? • a) Serviks: Küçük hücreli adenokanser (oat cell Ca) • b) Endometriyum: Clear cell Karsinoma • c) Over: Clear cell karsinoma • 54. En nadir görülen ektopik gebelik posthisterektomi ektopik • gebeliktir. • 55. En sık mastit etkeni STAF AUREUSTUR. • 56.Hipogonadotropik amenorenin en sık nedeni fizyolojik • gecikme. • 57.IUGR ile iliĢkili sistemik hastalık SLE. • 58.Fetomaternal plasental ünitenin iyilik halini gösteren ESTRĠOL. • Plasental sülfataz eksikliğinde estriol düĢük çıkar ancak fetus • sağlıklıdır. Plasental sülfataz eksikliği X‟e bağlı resesif geçer. • 59. Menopoz da hormon replasman tedavisi endikasyonları • vazomotor semptomlar, osteoporoz ve vajinal atrofi dir. Kalp • hastalıklarında tedavi veya profl akside HRT önerilmiyor. • HRT alanlarda stres üriner inkontinens artar.
  • 24. • 60. Östrojenler HDL yi arttırır, LDL „yi azaltır. • 61. Kombine oral kontraseptifler kolorektal kanser riskini azaltır. • 62. Endometrium kanseri vagen tutulumu EVRE 3B dir. • 63. En sık oligohidroamnios sebebi Erken membran rüptürüdür. • 64. Sitolojide HGSĠL gelen olguya ilk kolposkopi+ECC yapılmalıdır. • Kolposkopide %3-5 asetik asit solüsyonu kullanılır. Beyazlaşan alanlar patolojik yerlerdir. Kornifi kasyon bulgusu kolposkopide normal bulgudur. • 65. 11 beta hidroksilaz eksikliğinde DOC artıĢına bağlı hipertansiyon olur. • 66. Kadınlarda en sık histerektomi endikasyonu myoma uteridir. • 67.Ürogenital diafragmayı; m. transversus perinei profundus ve m.sfi nkter üretra oluşturur.
  • 25. • 68.Ektopik gebelik riskini en çok arttıran faktör geçirilmiĢ tubal • cerrahidir. • 69.Kadınlarda en sık genital ülser etkeni HSV‟dir. Patolojik tanı, • intranükleer inklüzyon cisimlerinin ve buzlu cam görüntüsü ile • konulur. • 70. Aktif HPV, HSV sezaryen endikasyonudur. • 71. Genel kanının aksine Hiperprolaktinemi özellikle de adrenal • bezi etkileyerek HİRSUTİZM yapabilir. • 72.PCOD‟ de uzun dönemde Endometrium Ca, DM, • Kardiyovasküler hastalık, Endometrial hiperplazi, Meme Ca • riski artar(meme kanseri riski artmadığına dair tartışmalar • yapılmaktadır). • 73.Adölasan dönemde en sık anormal uterin kanama yapan • hematolojik hastalık Ġdiopatik Trombositopenik Purpura‟dır. • (NOVAK 2007) Bu konu hematolojide tüm adolesan ve erkek • adolesanlar için hemofi li kız çocuklar için von Willebrand olarak • da geçmektedir. Ancak yeni novak İTP dediği için bunu son • kez de olsa hatırlatmak istedik.
  • 26. • 74. 34 haftanın altında, Preterm eylem olgularına, fetal akciğer • matürasyon indüksiyonu için betametazon veya deksametazon • uygulanır. • 75. Menstrüel siklus fi zyolojisi ile ilgili olarak: • - Teka lutein hücrelerinin temel sentez ürünü progesteron • ve estradioldür • - LH tetiğinin çekilmesi için serum E 2 • düzeyinin yükselmesi (>200pg/dL) gereklidir • - Granuloza hücrelerinden salınan inhibin ve follistatin FSH • salgısını baskılar • - Erken folliküler gelişim evrelerinde FSH granuloza • hücrelerinde aromataz enzimini indükler • - Yüksek progesteron düzeyleri santral sinir sisteminde • opiat tonusunu arttırır • 76.Dihidrotestesteronun periferik dokudaki metaboliti 3ALFA • ANDROSTENEDĠOL dür. • 77. Kadın infertilitesinin en kolay tedavi edilebilen komponenti • OVULATUAR DĠSFONKSĠYONdur. • 78.Kadında en sık görülen sekonder dismenore sebepleri • nelerdir? • - Endometriozis • - Adenomyozis • - RIA
  • 27. • 79. Vajinada; • • Üreme çağında en sık neoplastik kitle unilateral müsinöz kist • • Çocukluk çağında en sık kist ektopik üreter • • En sık primer tümör skuamöz hücreli kanser • • Hormonal değerlendirme için smear, vajina duvarından alınır • 80. Aktive protein C rezistansı en sık gözlenen trombofilik sendrom olup, en sık faktör V Leiden mutasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar. • 81. PAPP-C (SP1) ektopik gebelik tanısı için en erken belirlenen • markırdır. Tanıda kullanılabilir. • 82. Ovulasyon kanaması àöstrojen çekilme kanamasıdır • Menstruasyon kanaması àprogesteron çekilme kanamasıdır • KOK ile olan kanama östrojen+progesteron çekilme kanamasıdır • Anovulatuar DUK östrojen kırılma kanamasıdır • Depo enjekte edilen àprogesteron kırılma kanamasıdır • 83. KOK, PID oranını azaltır
  • 28. • 84.Pulmoner hipertansiyon, komplike aort koarktasyonu ve • aortik tutulumlu Marfan sendromu olgularında çok yüksek • maternal mortalite nedeniyle gebelik kontrendikedir. • 85. Erken deselerasyon baĢ basısını gösterir ve çıkım • bradikardisi olarak bilinir. • Değişken deselerasyon kordon basısını gösterir. En sık • izlenen deselerasyon formudur. • Geç deselerasyon uteroplesantal yetmezliği gösterir. • Sinüzoidal trase àfetal anemiyi gösterir. • NST‟de fetal EKG‟nin QRS kompleks dalga piki kaydedilir. • 86.En sık maternal mortalite sebebi embolidir.(Williams 2005) • 87.Preterm eylemde üst genital kanal ve amniotik sıvıda en sık • izole edilen mikroorganizmalar, Fusobacterium nucleatum,Bacteroides ve Ureaplasma urealyticum’dur. • Fetal fi bronektin, preterm eylem ve doğum riskinin belirlenmesinde kullanılan bir proteindir ve plasental fi zyolojideki rolü, trofoblastik ve desidual hücrelerin birbirine bağlamasıdır. • 88.Erken postpartum kanamanın en sık nedeni uterin atonidir. • Geç postpartum kanamanın en sık nedeni plasenta retansiyonudur.
  • 29. • 88.Erken postpartum kanamanın en sık nedeni uterin atonidir. • Geç postpartum kanamanın en sık nedeni plasenta retansiyonudur. • 89.Fetusta var olan ancak plasentada var olmayan enzimler: • a. P450c17 (17α hidroksilaz, 17-20 desmolaz) • b. 16 hidroksilaz • c. Sulfokinaz • Plasentada aktif olan ancak fetusta tam olarak aktif olmayan enzimler: • a. Sulfataz • b. 3β hidroksi steroid dehidrogenaz • 90. Mol hidatiform predispozan faktörler arasında baba yaĢı yoktur. • 91. Term gebelik sonrası geliĢen gestasyonel trofoblastik neoplazi kötü prognozludur.
  • 30. • 92.Kombine oral kontraseptif - serviks kanseri iliĢkisi henüz tam olarak aydınlatılmış değildir. KOK’lerin daha çok CIN ile iliĢkili olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte KOK’in serviks kanserine yol açtığına dair çalışmalar mevcuttur. • 93.Germ hücreli over tümörlerinde en sık rastlanan histolojik tip matür kistik teratomdur (dermoid kist). • 94. • Overe en sık metastaz yapan jinekolojik kanser: Endometrium kanseri • • Overin metastatik tümörü dendiğinde Krukenberg tümörü hatırlanmalıdır. • Overe en sık metastaz yapan lenfoma Burkitt‟dir. Lösemi genellikle testis metastazı yapmakla beraber nadiren bilateral ovaryan metastazı da görülebilir.
  • 31. • 95. IGF-1 à1. FSH nın aromatizasyon kabiliyetini arttırmak • 2. LH reseptörlerinin etkisini stimüle etmek • 3. Granulosa hucrelerının proliferasyonunu sağlamak • 96. DHEA-S sadece adrenal korteksten sentezlenir. • 97. Östrojen ve testesteron %69 SHBG ile taĢınır. • 98. Koagulopati kanamaları Ģu hallerde olabilir: • • Ablasyo plasenta • • Missed abortus • • Amnion sıvı embolisi • • Septik abort
  • 32. • 99. DEPO MPA UYGULANMASI; ENDOMETRIUM CA, • ENDOMETRIOZİS, EKTOPIK GEBELİK, ANEMI VE PID’yi • azaltır. • 100. Candida vajiniti artmıĢ glikojen yani düĢük vajinal pH‟da ortaya çıkar. Tricomonas vajiniti ve bakteriyel vajinozis ise vajen pH’ının 4,5’u geçtiği durumlarda görülür. • 101. APTT uzaması antifosfolipid sendromunu düĢündürür. Bu sendromun tedavisinde ise aspirin ve heparin kullanılır. • 102. Leiomyosarkomun prognozuyla ilgili olarak en önemli faktör • 10 büyük büyütmede saptanan mitoz sayısıdır. • Her 10 büyük büyütme alanında, mitoz sayısı 10’un üzerinde ise tümör maligndir.
  • 33. • 103.Hem overin, hem tubanın, hem de uterusun en sık görülen sarkom çeşidi malign müllerian mixt tümörlerdir. • 104.Gebelikte plazma volümü artar. Yine efektif renal plazma akımıve glomerüler fi ltrasyon hızı artar. Efektif renal plazma akımı gebeliğin ilerlemesiyle azalır, glomerüler filtrasyon hızında ise benzer bir azalma görülmez. Glomerüler fi ltrasyon hızında artıĢa bağlı olarak kreatinin ve kan üre nitrojeni azalır. • Anjiotensin ve anjiotensinojen artar ancak birçok gebe kadında bu artışa bağlı hipertansiyon görülmez. • 105. hPL; Büyüme hormonu benzeri etkileri ve yapısı (%96‟sı ortak) nedeni ile koryonik somatomammotropin olarak da adlandırılmıştır. Yarılanma ömrü 10-30 dakikadır. • Salınımı plasenta kütlesi ile direkt orantılıdır.
  • 34. • 106. E3‟ÜN AZALDIĞI DURUMLAR: • • Fetal Ölüm • • Fetal Anensefali • • Fetal Adrenal Hipoplazi • • Fetal-Plasental Sülfataz Eksikliği • • Fetal-Plasental Aromataz Eksikliği • • Trizomi 21 (Down sendromu) • • Fetal LDL kolesterol sentez bozukluğu • • Annenin glukokortikoid kullanması • • Annenin addison hastalığı • 107. EKTOPĠK GEBELĠKTE AZALANLAR EKTOPĠK GEBELĠKTE ARTANLAR • Östradiol Kreatinin kinaz • Relaksin Alfa fetoprotein • Prorenin PAPP-C (SP-1) • CRP CA - 125
  • 35. • 110. Uterus septus: En sık görülen (%80-90), abort hızı en yüksek olan (%65) ve onarım işleminden en fazla yarar gören uterin anomalidir. • 111. Gebelikte sistolik basınç değiĢmez. Diastolik basınç ilk iki trimesterde azalır ancak termde gebelik öncesi döneme normale yükselir. • 112. Vulvanın paget hastalığını yüzeyel yayılan melanomdan ayırt etmek için PAS ve müsinkarmin ile boyama yapılmalıdır.
  • 36. • 114.Vulva Ca‟da, primer tutulan lenf nodu grubu yüzeyel inguinal • lenf nodlarıdır. • 115. HPV skuamöz hücrelerde karakteristik değiĢikliklere yol • açar, bunlardan özellikle koilositoz patognomoniktir. • 116. KONĠZASYON ENDĠKASYONLARI: • 1- Lezyonun limitlerinin görülememesi • 2- Skuamokolumnar bileĢkenini görülememesi • 3- CIN II, CIN III ve CIS olguları • 4- Smear, biyopsi ve kolposkopi sonuçlarının uyumsuz • olması • 5- Mikroinvaziv ca Ģüphesi • 6- Ġnvaziv ca‟nın ekarte edilememesi • 117. Tip 3 Histerektomi (Radikal): Kardinal ve uterosakral • ligamentlerin tamamı, vajenin 1/3 üst kısmı çıkarılır. • Pelvik nod diseksiyonu yapılır • 118. Ġntrauterin hayatta 18. haftadan önce anneleri DES alan kız • çocuklarında berrak hücreli adeno kanser gelişebilir.
  • 37. • 116. Konizasyon Endikasyonları: • 118. Ġntrauterin hayatta 18. haftadan önce anneleri DES alan kız • çocuklarında gelişebilir.
  • 38. • 119. ENDODERMAL SINUS TÜMÖRÜ, Primitif yolk saktan • kaynaklanır. • 120. Endometrium Kanserinde Prognostik Faktörler • • Cerrahi evre (en önemli) • • • • Yaş (gençlerde prognoz yaşlılardan daha iyidir) • • Histolojik tip (adenokanserlerde 5 yıllık yaşam %80 iken • berrak hücreli kanserinde %44’tür) • • • • Myometrial invazyon derinliği • • Lenfovasküler boşluk tutulumu • • • • Pozitif periton sitolojisi • •
  • 39. olguların büyük bir bölümünde ovulasyon indüksiyonu için ilk tedavi seçeneğidir. Ġdiopatik (konstitüsyonel) tir. En sık nedeni polikistik over sendromudur. Medikal tedavisinde dopamin agonistleri (ergot alkaloidleri- bromokriptin, pergolid,lisürid, cabergolin) kullanılır.
  • 40. • Vulva Yüzeyel inguinal lenf nodları Ġnternal ve eksternal iliak lenf nodları Normal internal iliak lenfnodları Yüzeyel inguinal lenf nodları
  • 41. • Serviks Karaciğer • Endometriyum Akciğer • Koryokarsinom Akciğer • Epitelyal over tümörü Periton, diğer over, karaciğer • Sarcoma botyroides Akciğer • Vajen Akciğer
  • 42. 128. GENİTAL KANSERLERDE RASTLANAN EN SIK SEMPTOMLAR • Over Abdominal distansiyon, ağrı (en önemli bulgu ise pelvik kitledir) • Tuba Seröz ve seroanjinöz vajinal akıntı • (hidrops tubae profl ens = Lataka iĢareti) • Endometrium Post-menapozal vajinal kanama • Serviks Vajinal kanama (post-koital) • Vajen Vajinal kanama • Vulva Vulvar kaĢıntı • Mol hidatiform Ağrısız vajinal kanama ve parça düşürme.
  • 43. • Vulva Serviks ve endometrium adenokarsinomu • Vajen Serviks ve endometrium adenokarsinomu • Serviks Endometrium adenokarsinomu • Endometriumà Serviks adenokarsinomu • Tuba Endometrium adenokarsinomu • Over Endometrium (en sık ekstragenital ise mide) • Plasenta Malign melanom • Fetus Malign melanom
  • 44. • GENĠTAL KANSERLERDE EN ÖNEMLĠ PROGNOSTĠK FAKTÖRLER • Vulvar melanom • Vulvar skuamöz karsinomu • Vajen kanseri • Serviks kanseri • Endometrium kanseri • Uterus sarkomu
  • 45. • 131. Kadın iç ve dıĢ genital organlarının geliĢimi • • • • Klitoris • • Genital tümsek Labia major • • Genital kıvrım Labia minor • • Hymen
  • 46. • • Wolf kanalı Duktus deferens, epididim, • vesikula seminalis, ejakulatuar kanallar • • Sinus ürogenitalis Prostat, Cowper, distal üretra • • Genital tüberkül Penis (korpus kavernosum, • korpus spongiosum, glans penis) • • Genita kıvrım (ürogenital katlantı) Penis ventral tarafı • • Müllerian tüberkül Seminal kollikulus
  • 47. • 133. Jinekolojik cerrahide 4 önemli ligament; Ġnguinal herni operasyonlarında kullanılır Ġnkontinans tedavisinde Burch kolposüspansiyon operasyonunda paraüretral dokuların asıldığı bağdır. Enteroselin cerrahi tedavisinde • (Moskowichz operasyonu) kullanılır • • Vajinal kaf prolapsusunda vajinal yolla uygulanan sakrospinöz askı ameliyatında yaralanma riski
  • 48. • 134. • • Kadın sağlığı açısından en önemli tarama testi • konvansiyonel pap smear dir. • • Hormonal smear vajen lateral duvarından alınır. • • Sitolojik amaçlı smear alırken posterior forniks, • ektoserviks sürüntüsü ile endoservikal sürüntü alınır. • • Biyopsi ile histopatolojik kesin tanı koyma imkanı • vardır. • • Endometrial patolojiler için altın standart tanı yöntemi endometrial örneklemedir. • • Laparoskopi; Pelvik iltihabi hastalık, ektopik gebelik ve endometrozis tanısında ALTIN STANDART‟tır.
  • 49. • 135. KADIN GENĠTAL SĠSTEMĠNDE GÖRÜLEN TÜM • KĠSTLER • Paraovarian kistler genelde Wolf kanal artığı kistlerdir ve • nadiren malignleĢebilirler. Overin en sık görülen kistleridir. Graff • folikülünün rüptüre olmaması sonucu ortaya çıkarlar. En fazla 60 • gün içerisinde gerilirler. Korpus luteumun gerilemesindeki • bozukluklar sonucu ortaya çıkarlar. Hiçbirisi 60 günden fazla • sebat etmezler. Molar gebelikte artmıĢ hCG stimülasyonu • ile gelişirler. Mol boşaltılıp, hCG seviyeleri düşünce kendiliğinden • gerilirler.
  • 50. • Gartner kisti: Mezonefrik duktal yapıların gerilemeyip kistik • değişim göstermesi ile oluşur. • Morgagni kisti tuba uterinada geliĢen basit, seröz sıvı içeren, • Wolf kanalı artığı kistik yapıdır. • Nabothi kisti: Servikste kolumlar epitel içersindeki gland • kanallarının tıkanmasına bağlı olarak gelişir. Orjinal • skuamokolumlar bileşkede yerleşirler. • Bartholin kisti: Labium majus‟da yerleĢir ve Bartholin salgı • kanalının tıkanması sonucu gelişir. Vulvovajinal bezlerin • enfeksiyonuna bağlı gelişir. Sıklıkla gonore infeksiyonu ile olur.
  • 51. . Yağ bezlerinin tıkanması sonucu gelişir. . Ürogenital sinüsten kaynaklanır. Wolf kanalı artığından kaynaklanır. Ligamentum rotundumun labia majuslara yapışma yerindeki periton inklüzyonlarından kaynaklanır.
  • 52. • 136. MYOMLAR • GENEL BĠLGĠLER • • • • düz kas, kollajen ve fi bröz dokudan • oluşurlar. • • Estrojen bağımlıdırlar. Bu sebeple puberte öncesi ve • menapozda görülme sıklıkları ve büyüme hızları düşer. • • • •
  • 53. En sık görülenidir, kalsifi kasyon olabilir. Likefaksiyon nekrozu sonucu oluĢan kistik yapılar. Lokal hemolizle birlikte aseptik dejenerasyon, gebelikte sık görülür, akut karın benzeri tabloya yol açabilir. Malign dejenerasyondur. En sık iğ hücreli (spindle cell) tipi görür. Hyalin dejenerasyonun büyük tümörlerde miksomatoid dejenerasyona dönüştüğü tip.
  • 54. • 137. GEBELĠK ÖNCESĠ VE GEBELĠKTE AġILAMA • A. Gebelikte uygulanabilecek aĢılar: • • Toksoid aĢılar • – Tetanoz • – Difteri • – Şarbon • • Ġnaktive bakteri aĢıları • – Pnömokok • – Meningokok • – Hemofi lus • – Kolera (aşılamanın getireceği fayda zararı aşıyorsa) • • Ġnaktive virus aĢıları • – İnfl uenza (1. trimesterden sonra) • – Kuduz • – Hepatit A, B • – İnaktive poliomyelit (aşılamanın getireceği fayda zararı • aşıyorsa) • • Canlı bakteri aĢıları • – Tifo (aşılamanın getireceği fayda zararı aşıyorsa) • – Sarı humma (aşılamanın getireceği fayda zararı • aşıyorsa)
  • 55. • 142. POSTPARTUM KANAMA •• •• •• ••
  • 56. • 143. Androjenisite dereceleri: • • Dihidrotestosteron : 15 (en potent) • • Testosteron : 5 • • Androstenedion : 2 • • DHEAS : 1 (en zayıf) • Kaynağa göre androjen belirteçleri: • • Over à Testosteron ve androstenedion • • Adrenal à DHEAS • • Perifer à 3α androstenediol (DHT‟un periferik • metaboliti) • • En potent androjen dihidrotestosterondur. • • Adrenal patolojilerin değerlendirilmesinde DHEAS • kullanılır. • • DHEAS dolaĢımdada en fazla bulunan androjendir.
  • 57. • 144. SHBG‟i artıran durumlar: • • Gebelik • Östrojen • • SERMler (tamoksifen, klomifen) • Hipertiroidi (tiroksin) • • Kombine oral kontraseptifl er • Siroz • SHBG‟i azaltan durumlar: • • Kortikosteroidler - ACTH • • Androjenler (testosteron) • • Progestinler • • GH (büyüme hormonu) • • Ġnsülin • • IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü-1) • • Menopoz • • Hipotiroidi • • Prolaktin
  • 58. • 145. RIA kontrendikasyonları • B. Göreceli kontrendikasyonlar • A. Kesin kontrendikasyonlar • • Nulliparite (gelecekte fertilite ile • • Gebelik veya gebelik şüphesi ilgili endişeler) • • Tanı konmamış vajinal kanama • • Ektopik gebelik riski bulunan • • Pelvik infeksiyonlar (akut-kronik kadınlar (bakırlı veya PID, akut servisit, postpartum levonorgestrelli RIA kullanılabilir) endometrit, septik abortus, genital • • Koagulasyon bozuklukları veya aktinomikozis) antikoagulan kullananlar • • Hasta yada partnerinin birden • (levonorgestrelli RIA’lar uygun fazla seksüel partnerinin olması olabilir) • • Jinekolojik (serviks, uterus) • • Kalp kapak ve konjenital maligniteler veya anormal PAP hastalığı (bakteriyel endokardit smear • Uterin kaviteyi bozan profl aksisi almalı) myomlar, konjenital uterin • • Dismenore, hipermenore • Anomaliler (levonorgestrelli RIA’lar tedavi • • İmmunsupresyon edici olabilir) (transplantasyon hastaları, • • Ciddi servikal stenoz kemoterapi alanlar, kronik steroid • • Bakır veya progesteron allerjisi kullanıcıları) • • Diabetes mellitus, RIA • • Wilson hastalığı (Sadece bakırlı kullanımı için RIA için) kontrendikasyon değildir. • • HIV enfeksiyonu, RIA kullanımı için kontrendikasyon değildir.
  • 59. • 146. KOK kesin kontrendikasyonları • • Trombofl ebit, tromboembolik hastalıklar (yakın aile öyküsü • dahil), serebrovasküler hastalıklar, koroner hastalıklar • yada bunlara ait anamnez • • Ciddi karaciğer fonksiyon bozuklukları (hepatit geçiren • olgular karaciğer fonksiyon testleri normale dönene kadar • steroid hormonları kullanmamalıdır) ve karaciğerin akut • ve kronik kolestatik hastalıkları • • Meme kanseri veya şüphesi • • Nedeni bilinmeyen vajinal kanama • • Gebelik veya gebelik şüphesi • • Ciddi hiperkolesterolemi yada hipertrigliseridemi • • Kontrol edilemeyen hipertansiyon • • >35 yaş olup sigara kullananlar • 147. Kombine Oral Kontraseptifl er; • • Ektopik gebelik, PID, dismenore, endometriosis, • premenstruel sendrom ve hirsutizm riskini azaltırlar. • • Tromboembolizm, kandida ve klamidya infeksiyonlarını • ve hepatik adenom riskini artırırlar.
  • 60. • 148. Ovulasyon Ġndüksiyonunun komplikasyonları: • 1- Ovaryen Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS) • • Hospitalize et • • Dengeli mayi gerekirse dijitalizasyon • • Albumin ve steroid tedavi • 2- Çoğul gebelik • 3- Over kanseri riski • 149. Transdermal östrojen replasmanı 7 durumda • önerilmektedir ve oral kullanıma üstünlük sağlar: • 1. Diabetiklerde veya periferik insülin direnci • artmıĢlarda: • 2. Hipertansiyonu olanlar: • 3. Tromboembolik olay geçmiĢi olanlar: • 4. Karaciğer hastalığı öyküsü olanlar • 5. Kolelitiyazis olanlar: • 6. Hiperlipidemisi olan kadınlar: Buna karĢın • HDLdüzeyinde azalma, yaptığı yönünde de yayınlar • vardır. Bu sebeple hiperkolesterolemisi olanlarda • oral yol tercih edilmelidir. • 7. Antiepileptik kullanan epilepsili kadınlar: • Transdermal östrojen kullanımı kardiyovasküler sistem, • osteoporoz, ateş basmaları, uykusuzluk ve depresyon gibi • semptomlarda oral östrojenlerden farklı etki göstermez.
  • 61. • 150. HRT endikasyonları • 1. Orta ve Ģiddetli vazomotor semptomlar: En etkili • tedavi östrojen içeren hormon tedavisidir. • 2. Vajinal kuruluk veya atrofi : En etkili tedavi topikal • östrojendir. • 3. Osteoporoz profi laksisi veya tedavisi • 4. Aseptomatik kadınlarda yaĢam kalitesinin artıĢı için • hormon tedavisi kullanılır. • 151. Kesin HRT Kontrendikasyonları • • Tanı konmamıĢ vajinal kanama • • Akut karaciğer hastalığı • • Kronik karaciğer fonksiyon bozukluğu • • Akut vasküler trombozis, trombofl ebit • • Nörooftalmolojik vasküler hastalık • • Meme kanseri • • Akut safra kesesi hastalığı • • Yeni geçirilmiĢ myokard enfarktüsü • Tedavi edilmiĢ over, endometrium kanseri ve serviks kanseri • olgularında HRT uygulanabilir. Myom ve endometriozis • olgularında geliĢebilecek riskler tedaviye kontrendikasyon • genellikle oluĢturmaz.
  • 62. • Göreceli HRT Kontrendikasyonları • • Epilepsi (kesintisiz tedavi önerilir) • • Ailesel hiperlipidemi • • Migren • • Hipertansiyon • • Trombofl ebit veya tromboembolik hastalık öyküsü • • Diabetes mellitus (vasküler hastalığı olanlar) • • Kronik trombofl ebit • • Astım • Kontrendike Olmayan Durumlar • • Tedavi edilmiş CIN, serviks kanseri • • Tedavi edilmiş over kanseri • • Tedavi edilmiş vulva kanseri • • Kronik kistik mastit • • Myoma uteri • • Sigara • • Varis • • Kontrollü hipertansiyon
  • 63. Bethesda 2001 Sınıfl aması • ASC Atipik skuamöz hücreler • ASC-US Önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler • ASC-H • Yüksek dereceli bir lezyonun ekarte • edilemediği önemi belirsiz atipik skuamöz • hücreler • LGSIL DüĢük dereceli skuamöz intraepitelyal • lezyon • HGSIL Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal • lezyon • AGC Atipik glandular hücreler • AGC-NOS BaĢka bir Ģekilde belirtilmemiĢ atipik • glandüler hücreler • AGCneoplazi • lehine • Neoplazi lehine bulgular içeren atipik • glandüler hücreler • AIS Endoservikal adenoksarsinoma in-situ
  • 64. SERVİKS KANSERİ-ÖNEMLİ BİLGİLER: ÖZET • • Serviks kanseri PARAMETRIAL yayılır. • • Serviks kanseri ilk olarak PARASERVIKAL ve OBTURATOR lenf nodlarına yayılır ama serviks kanserinde lenf nodu pozitifliğinin ve endometrium tutulumunun önemi yoktur. Çünkü SERVIKS KANSERI KLINIK OLARAK EVRELENDİRİLİR. • • En sık görülen serviks kanseri tipi SKUAMÖZ HÜCRELĠ KARSĠNOMDUR. • • Servikste en sık görülen sarkom embriyonel rabdomyosarkomdur. (=sarcoma botyroiodes) ••
  • 65. • Servikse en sık metastaz yapan tümör: endometrium kanseri • • Serviks kanseri etyolojisinde en önemli faktör human papilloma virustur. • • Serviks kanserinde en sık semptom vajinal kanamadır. • • Serviks kanserinde her evrede lenf nodu metastazı olabilir. • • CIN-2, CIN-3 ve karsinomu insitu: kolposkopi ve biyopsi • • Serviks kanseri evre 1A1 ve fertilite isteniyorsa: soğuk konizasyon • • Diğer evreler: histerektomi • • Serviks kanserinden en sık ölüm nedeni üreter obstrüksiyonu (evre III) sonucu oluĢan üremidir. • • Son yıllarda yapılan çalışmalar kombine oral kontraseptif kullanan kadınların servikslerinde benign polipoid adenomatöz (mikroglandüler) hiperplazi ve • malign adenokarsinom insidansında artış olduğunu göstermektedir.
  • 66. • POSTMENOPOZAL KANAMA NEDENLERĠ • • Atrofi k endometrium ve endometrit (%40-60) • • Eksojen östrojen (%15-20) • • Endometrium kanseri (%10-15) • • Endometrial polip (%5-10) • • Endometrial hiperplazi (%5-10) • • Atrofi k vajinit (%5-10)
  • 67. • 155. Endometrium kanseri için önemli bilgiler: ÖZET • • En sık görülen tipi: Endometrioid adenokarsinom • • En iyi prognozlu tipi: Sekretuar endometrioid • adenokarsinom • • En kötü prognozlu tipi: Berrak hücreli karsinom ve seröz • papiller tümörler • • Malign endometrial hücreler + benign skuamoz hücreler • = Adenoakantom • • Malign Endometrial hücreler + malign sukuamoz hücreler • = Adenoskuamöz karsinom • • En sık semptom: Postmenopozal kanama • • Postmenopozal vaginal kanamaların en sık nedeni: • Atrofi k endometrium (%60) • •
  • 68. • Endometrium kanseri için en riskli hiperplazi tipi: • Kompleks atipik adenomatöz hiperplazi • • Endometrium kanseri için en az riskli hiperplazi tipi: Basit • kistik hiperplazi • • En sık görülen jinekolojik kanser: Endometrium • kanseri • • Endometrium kanseri gelişiminde en önemli risk faktörü: • Karşılanmamış östrojen • • Endometrium kanseri tanısında en önemli ve en güvenilir • tetkik: Endometrial biyopsi • • En iyi tedavi: Primer cerrahi ve adjuvan RT • • Overe, servikse ve vajene en sık metastaz yapan • tümör: Endometrium kanseri • • Endometrium kanserinde en sık ekstrapelvik yayılım • yeri: Akciğer • • Endometrium kanseri prognozunda uterus büyüklügü • önemli değildir.
  • 69. • 158. DĠSGERMĠNOM ĠÇĠN ÖNEMLĠ NOKTALAR • • Malign germ hücreli tümörler içersinde en sık • görülenidir.%30 • • Gebelikteki malign over tümörlerinin en sık olanıdır. • • Disgenetik gonadlarda en sık ortaya çıkan over • malignensisidir. • • Erkeklerde görülen seminomun karĢılığıdır. • • En sık bilateral germ hücreli tümördür. • • Radyoterapiye oldukça sensitiftir. • Nöron spesifi k enolaz, α1 antitripsin, plasental alkalen fosfotaz ve LDH disgerminomun tümör belirteçleridir.
  • 70. • GTN Prognostik Skorlama • 1. Klinik sınıfl ama: • A. ĠYĠ PROGNOZLU METASTATĠK HASTALIK • 1. Son gebelik oluĢalı 4 aydan kısa süre • 2. Tedavi öncesi düĢük hCG (hCG < 40.000mIU/mL) • 3. Beyin ve karaciğer metastaz yok • 4. Daha önce KT almamıĢ • B. KÖTÜ PROGNOZLU METASTATĠK HASTALIK • 1. Son gebelik oluĢalı 4 aydan uzun süre geçmiĢse, term • gebelik sonrası hastalık geliĢmiĢse • 2. Tedavi öncesi yüksek hCG (hCG > 40.000 mIU/mL) • 3. Beyin ve karaciğerde metastaz (+) • 4. Daha önce baĢarısız KT
  • 71. • 161. GEBELĠKTE KANSER • • Gebelikte en sık görülen neoplastik over tümörü: • Dermoid kist • • Gebelikte en sık görülen jinekolojik kanser: Serviks • kanseri. • • Gebelik sırasında germ hücreli tümörler epitel • tümörlerinden sonra 2. sıklıkla görülür. • • Gebelikte en sık görülen benign germ hücreli tümör: • Dermoid kist. • • Gebelikte en sık görülen malign germ hücreli tümör: • Disgerminom. • • Gebelikler sıklıkla 30 yaş altında olduğundan dermoid • kist seröz kist adenomlardan bu yaş grubu içindaha sık • izlenir. • Meme kanseri kadın hayatında her yaş dekatı için en sık görülen • tümör olmakla beraber, gebelikte izlenen tümörler içerisinde ilk 3 • içerisinde yer alır.
  • 72. Oral Kontraseptifl erin Bazı Durumlarda Kullanımı • - Diabetes mellitus: Ġster tip I, ister tip II, isterse • Gestasyonel DM olsun kullanılabilir. • - Hipertansiyon: Ġlave patoloji yok, kontrol altında ise • ve hasta sigara içmiyorsa kullanılabilir. Gebeliğe bağlı • hipertansiyon hikayesi olsa da kullanılabilir. Sigara içen • ve/veya kontrol altında olmayan hipertansif hastalıkta • kullanılmamalıdır. • - Hemorajik bozukluklar: Kanama diatezi olan veya • antikoagulasyon alan kadınlarda güvenle kullanılabilir, • korpus hemorajikum kist rüptürü gibi komplikasyonları • da önler. • - SLE: Atakları artırdığı için kullanılmamalıdır. • - Safra kesesi hastalıkları: Kolesistit atağına yol • açabildikleri için kullanılmamalıdır. • - Romatoid artrit: Atak sıklığını azalttığı için kullanılabilir. • - Ülseratif kolit: Aralarında hiçbir iliĢkisi yoktur. • - Hiperprolaktinemiye yol açan hipofiz adenomu: • Mikroadenomlarda kullanılabilir.
  • 73. MENAPOZ TEDAVİSİNDE KULLANILAN BAZI İLAÇLAR VE ETKİLERİ • Veraliprid; Santral etkili bir dopamin antogonistidir, menapozdaki • sıcak basmalarında kullanılır. • Etinil estradiol; menapoz tedavisinde etkisi en güçlü olan steroid • yapılı sentetik bir estrojendir (endojen ve doğal olanlarında en • güçlü olanı östradiol 17 betadır, en zayıfı da Estriol…). • Raloksifen; Selektif bir östrojen reseptör modülatörüdür • (tamoksifen gibi). Osteoporoz tedavisinde kullanılan reseptör • pozitif meme kanseri sıklığı azaltan, lipid profi li üzerine olumlu • etkisi olan, tamoksifenin aksine endometrium üzerine olumsuz etki • yapmayan ama buna karşın sıcak basmalarını azaltmak yerine • artırıca etki yapan bir ajandır. • Medroksiprogesteron asetat; Progestasyonel ve antiöstrojenik • aktivitesi olan bir progesteron türevidir. Uzun etkili kontrasepsiyon • için hazırlanan ( depo- provera) süspansiyonun içindeki aktif • maddedir.
  • 74. • Tibolon ise 19-nortestesteron türevi bir steroiddir. Metabolizması sonucu 3 ayrı etkiye sahip 3 ayrı metaboliti oluşur. BUNLARIN ETKĠLERĠ; • 1- Östrojenik etki • 2- Progesteron etkisi • Bu iki etki nedeniyle tek başına HRT’de kullanılabilir. • 3- Androjenik etki • Bu etki bazı olumlu sonuçlara yol açar: HRT nedeniyle memede oluşan dolgunluk hissi önlenir, pozitif libido etkisi oluşturur, endometrial atrofi yapar ve daha az kanama yapar.
  • 75. • UTERUS SARKOMLARI • Genel Bilgiler: • • Uterus sarkomları için en önemli risk faktörü pelvik • radyasyondur. • Pelvik radyasyon sonrası en sık geliĢen sarkom; malign • mikst mezodermal tümördür. • En sık görülen uterus sarkomu (mikst mezodermal • sarkom)‟dur. (Ġkinci leomyosarkom) • • Sarkomlar HEMATOJEN yayılır. • Uterus sarkomlarında en sık klinik prezentasyon vajinal • kanamadır. • • Uterus sarkomlarında virülans ve prognoz açısından en önemli • faktör mitoz sayısıdır. • HOMOLOG SARKOM; Uterusta bulunan dokular içerir. • HETEROLOG SARKOM: Uterusta bulunmayan dokular içeren • tümörlerdir. • Uterus sarkomu uzak metastaz olarak en sık AKCĠĞER‟e • metastaz yapar. • Uterus sarkomlarında tanı en sık histeroktomi materyalinde • konulur.
  • 76. • BAZI HATIRLATMALAR • - Seröz tümörler: psammoma cisimcikleri • - Müsinöz tümörler: büyük, psödomiksoma peritonei, CEA (pozitif) • - Clear cell Ca: hiperkalsemi, hiperpireksi, • (mezonefroid tümör) kabara çivisi (hobnail) hücreleri, hücreleri, inutero DES öyküsü. • - Brenner tümör: walthard adacıkları, coffee bean paterni gösteren hücreler • - Borderline over tümörleri: Stromal invazyon yok, K-ras mutasyonu • - Disgerminom: Radyosensetif, lenfatik yayılım • - Endodermal sinüs tümörü: AFP, Schiller-Duval cisimcikleri • - Matür kistik teratom (dermoid kist): torsiyon • - Ġmmatür kistik teratom: Gradeleme içerisindeki nöral doku miktarına göre yapılır. • -
  • 77. • Koryokarsinom: hCG (yüksek) • - Struma Ovari: Troid parankim dokusu içerir • - Gonadoblastom: Disgenetik gonaddan geliĢir • - Granüloza hücreli tümör: Call-Exner cisimcikleri, östrojen • salgılaması • - Tekoma: Progesteron salgılaması • - Sertoli leydig hücreli tümör: Reinke kristalleri (leydig) • Charcot • - Böttcher kristalleri(sertoli) • - Arrhenoblastom: Virilizasyon • - Gynandroblastom: Reinke kristalleri ya da call exner • cisimcikleri görülebilir. • - Lipoid hücreli tümörü: Cushing sendromu
  • 78. SERVİKS KANSERİNDE EVRELENDİRME • EVRE 0: Ġntraepitelyal karsinom (CIS) • EVRE 1: TÜMÖR SERVĠKSTE SINIRLI • 1A : Mikroinvazif serviks kanseri • 1A1: 3 mm altında stromal invazyon var • 1A2: Stromal invazyon derinliği 5 mm‟den ve horizantal • yayılım büyüklüğü 7 mm’den az tümör • 1B : SERVĠKSE SINIRLI 1A2‟DEN BÜYÜK TÜMÖR • 1B1: 4 cm ve altında tümör (≤ 4 cm) • 1B2: 4 cm üzerinde tümör
  • 79. • EVRE 2: TÜMÖR PARAMETRĠUM VEYA VAJĠNAYA YAYILMIġ • 2A: Tümör 2⁄3 üst vajinaya yayılmış, parametriumda • tümör yok • 2B : Tümör parametriuma yayılmış fakat kemik pelvise • kadar ilerlememiş • EVRE 3: Tümör 1⁄3 alt vajinaya veya kemik pelvise kadar ilerlemiĢ • 3A : Tümör 1⁄3 alt vajinaya ilerlemiş • 3B :Tümör kemik pelvise kadar ilerlemiş veya böbrekte • hidronefroz var. Tümöre bağlı olarak gelişen böbrek • fonksiyon bozuklukları varsa, tümör bu evre içinde • değerlendirilir. • EVRE 4: Tümör pelvis dışına yayılmış • 4A : Rektum ve mesane mukozasına yayılım var • 4B : Tümör uzak metastaz yapmış
  • 80. • 178. Hipergonadotropik amenorede gonadal disgenezi sıklıkla • Turner sendromu düşünülmeli. Sekonder hipergonadotropik • olgularda ise sıklıkla normal karyotipli gonadal disgenezi • görülür. • 179. Ġlk trimester spontan abortuslarında kromozomal anomali sıklıkla • otozomal trizomiler hatırlanmalıdır. Bu nedenle ilk trimester • spontan abortus öyküsünde olgunun kendisinden ve • partnerinden karyotip bakılması ve dengeli translokasyon • taşıyıcılığı aranmalıdır. • 180. Triple test bakarken maternal serumda AFP de bakıyoruz. • AFP fetal karaciğer orjinlidir. Amniotik sıvıdaki AFP kaynağı • ise yolk kesesidir. msAFP 2.5 MOM dan fazla çıkarsa nöral • tüp defekti düşünülmeli ve ilk yapılması gereken ultrason • ile spina bifi da aranmasıdır. Amniosentez yapıldığında ise • asetilkolin esteraz aktivitesi bakılır. • 181. NST de geç deselerasyon Fetal distres bulgusudur. Erken • deselerasyon baş basısı değişken deselerasyon ise kordon • basısıdır. Fetal asidozun gerçek göstergesi bu nedenle fetal • iyilik testleri içersinde en objektif ve duyarlı olanı skalp kan • örneklemesidir.
  • 81. • 182.Serviks kanseri inguinal nodları tutmaz. Endometrium • kanserinde inguinal LN tutulumu Evre 4b, over tümöründe • Ġnguinal LN tutulumu Evre 3c, vulva tümörü ise ilk önce • yüzeyel inguinal LN nu tutar. • 183. Serviksin iyi diferansiye adenokanseri adenoma malignum. • Serviks kanseri klinik evrelenir. ĠVP de hidronefroz Evre 3b, • CT veya MR daki lenf nodlarındaki büyüme klinik evrelemede • kullanılmaz. • 184. Uterusun homolog miks sarkomu karsinosarkom. • 185. HPV en sık papiller kondiloma neden olur. Koilositik atipi ve • diskeratoz patognomonik lezyonlarıdır. En onkojen virulanslı • olanı Tip 18, olmakla beraber tümörlerde en sık izlenen serotip • ise Tip 16 dır. • 186.Nulliparite meme, over ve endometrium kanseri için risk • faktörüdür. • 187.Depo MPA epileptik olgularda tercih edilebilir. Nöbet eĢiğini • yükselttiği için. En etkin kontraseptif yöntem norplant.
  • 82. KEMİK PELVİS • Os sakrum, os coccyx ve os coxae • Orta pelvis (interspinöz mesafe) çapı > 10 cm pelvisin en dar yeridir.
  • 83. DOĞUMDA ÖNEMLİ PELVİS ÇAPLARI • Diagonal conjugate: Promontoryum ile simfisiz pubis alt dıĢ kenarı arasındaki çap olup klinik olarak ölçülebilir yeğane pelvis çapıdır. • Obstetrik conjugate: • Conjugate vera anatomica:
  • 84. PELVİS TİPLERİ • Jinekoid pelvis: Spinaların silik, interspinöz mesafenin >10 cm olduğu tip vajinal doğum için en uygun pelvis tipidir. • Android pelvis: Spinalar belirgin, pubis arkusun dar olduğu tiptir. • Andropoid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha büyük olduğu tip. • Platipeloid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha küçük olduğu dip. Doğum için en elveriĢsiz pelvis tipidir. • Kirchoff pelvis: Promontoryum yüksektir. Orta pelvis darlığı yapar. • RaĢitik pelvis: Sakrum düzleĢmiĢtir.
  • 85. Situs • Fetusun logitudinal ekseninin anne ile olan iliĢkisini ifade eder (longitüdinal, transvers veya oblik). Aktif doğum eylemi baĢlamadığı sürece situsun önemi yoktur.
  • 86. Oblik situs Eylemdeki gebede sezaryen endikasyonu
  • 87. Prezentasyon • Doğum kanalına önde giren yapıyı ifade eder (Sefalik, makad veya omuz gibi).En sık prezantasyon verteks.
  • 88. Makat geliş 1. Saf makat 2. Tam makat 3. Ayak geliş Nullipar makat geliş sezaryen endikasyonu
  • 89. Habitus •Fetusun intrauterin durusunu tanımlar (kendi üzerine katlanmıĢ, baĢ fleksiyonda ) (TUS N-96)
  • 90. Pozisyon • Önde gelen kısmın doğum yoluna göre konumunu ifade eder ▫ verteks geliĢlerde oksiput ▫ yüz geliĢte mentum yani çene ▫ makat geliĢte sakrum referans alınarak sağ ya da sol, ön veya arka olarak ifade edilir ▫ Leopold 1: Fundustaki fetal kısım ▫ Leopold 2: Fetal sırtın pozisyonu(TUS E-93) ▫ Leopold 3: Önde gelen kısım ▫ Leopold 4: Önde gelen kısmın seviyesi
  • 91. Angajman (TUS E-95) • Fetusun önde gelen kısmının (verteks geliĢlerde biparietal çapın) pelvik girimin altında olmasıdır .
  • 92. • Sinklitizm: Biparietal çapın pelvik girim ön-arka çapına ya da sagittal sütürün transvers çapa paralel olmasıdır. • Asinklitusmus ant. • Asinklitusmus post.
  • 93. • Fetus verteks geliĢlerde suboksiputabregmatik çap(9.5cm) ile pelvise girer • Yüz geliĢlerde submentobregmatik çapla(9.5cm) • Alın geliĢde fetus fetal baĢın en büyük çapı olan subocsipitomental çapla (12.5-13.5cm) pelvise girerki bu bir Sezaryen endikasyonudur.(TUS E- 98)(TUS N-2001) • Fetal baĢın en küçük çapı bitemporal çaptır.(8cm) (TUS E-88) sonra suboksipitobregmatik ve submentobregmatik çaplar gelir.(9.5cm)
  • 94. DOĞUMDA BAŞIN KARDİNAL HAREKETLERİ • 1. Angajman • 2. ĠniĢ (descent) • 3. Fleksiyon • 4. Ġnternal rotasyon • 5. Ekstansiyon • 6. Eksternal rotasyon • 7. Ekspulsiyon (atılma)
  • 95. • Serviksin mekanik etkenlerle gerilmesi birçok hayvanda ve insanda uterus aktivitesini artırır. Bu fenomene Ferguson Refleksi denir • Serviks nulliparlarda önce silinir sonra açılır • Fetus, pelvise olguların %40‟ında yüzü annenin sağ tarafına bakar Ģekilde yani sol occiput transvers pozisyonda girer
  • 96. ÇOCUK BAŞINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER • 1. Caput succadeneum: Vertekste ödeme bağlı ĢiĢlik geliĢmesidir. • 2. Molding
  • 97. 0 1 2 3 Dilatasyon 0 1-2 3-4 4-6 Silinme 0-30 40-50 60-70 80(%) Seviye -3 -2 -1/0 +1/+2 Cx. kıvamı Sert Orta YumuĢak Cx. pozisyon Arka Orta Ön
  • 98. İndüksiyon yöntemleri • • 1. Oksitosin 2. Amniotomi • 3. Lavman • 4. Misoprostol (Prostaglandin E1) • 5. Meme baĢı stimulasyonu • 6. Laminaria • 7. Prostaglandin gel (PGE2-Dinoprostone ve PGF2 – Karboprost) • 8. Mifepristone (RU-486)
  • 99. Uterotropin • Connexin 43 (en belirgin gj proteini) • Paratiroid hormon-related protein (PTHrR) • Calbindin D9K • Transforming growth (büyüme) faktörü • PG E2 ve F2 • Progesteron östrojenin gap junction oluĢturma mekanizmasını engeller • RU 486 bir antiprogesteron ajan olup gap junction oluĢumunu artırır
  • 100. Uterotoninler • Oksitosin • Endotelin 1
  • 101. • Doğum Ritgen manevrası ile (çenenin vulvadan sıyrılarak kurtarılması) tamamlanır. Bu esnada fetal baĢa extansiyon yani defleksiyon yaptırılır • Göbek kordonu bebek ağladıktan sonra kesilir
  • 102. • Epizyotomi bir ikinci derece cerrahi kesidir. • Anal sfinkter yaralanması 3.derece laserasyondur. • Rektum mukozası zedelenirse 4.derece laserasyondur.
  • 103. • Nitabuch tabakası invaze olan trofoblastlarla desidua basalis arasında yer alan bir fibrinoid dejenerasyon alanıdır. • Ġkinci trimestırde ultrasonografik olarak plasenta previa tanısı alan olgularda MSAFP düzeyleri yüksek bulunursa, plasental adherans anormalliği riski artar. ▫ Plasenta acreata ▫ Plasenta increata ▫ Plasenta percreata
  • 104. DEFLEKSİYON GELİŞLERDE DOĞUM • Yüz prezantasyonunda mentum anterior normal doğuma bırakılırken mentum posterior mutlaka sezaryene alınır.(TUS N-2001) • Transvers situs mutlaka sezaryene alınır. Transvers situsda önde gelen kısım en sık omuzdur. Fetusun katlanır tarzda olmasına conduplicata corpora denir. • Situs fetusun longititunal ekseninin annenin vertikal eksenine göre konumudur ve ancak aktif eylemde önemi vardır. • Alın geliĢlerde pelvik darlık yoksa normal doğum denenebilir; aksi halde sezaryene alınmalıdır. Alın geliĢinde fetus , fetal baĢın en geniĢ çapı olan oksipitomental çap (13.5 cm) ile pelvise girmeye çalıĢır.
  • 105. • Compound prezantasyonlar içinde en sık gözlenen elin baĢın üzerinde olmasıdır.
  • 106. Genital siklus Menstrual siklusta • hipotalamo- hipofizer, • over ve • uterusu içine alan kompleks sistemin koordinasyonudur .
  • 107. HIPOTALAMUS Beyin tabanında üzerinde GnRH hipotalamusun olarak portal sirkülasyona salınır ve .
  • 108. • GnRH tüm memelilerde aynı yapıda olan bir dekapeptiddir. Yarı ömrü 2-4 dakikadır. ▫ 60 - 120 dakikada bir pulsatil ritimde salınır. ▫ < 60 dk FSH , LH ▫ > 120 dk FSH , LH ▫ Devamlı salınımda FSH , LH Süprese olur.
  • 109. Her bir menstrüel siklusun uzunluğu ortalama 28 gündür. Adetin 1. Günü siklusun ilk günü olarak kabul edilir. Ovaryen foliküller,gonadotropinlere duyarsız oldukları bir dönemden FSH‟a bağımlı oldukları faza doğru gelişim gösterirler.
  • 110. Önceki siklusa ait corpus luteumun regresyonu ile luteal progesteron ve inhibin üretimi azalır, böylece FSH seviyesi yükselmeye başlar. FSH stimulusuna cevap olarak foliküller büyür, differansiye olur ve gittikçe artan miktarda östrojen salmaya başlarlar.
  • 111. · Östrojenler endometriumun fonksiyonel tabakasının gelişme ve differansiasyonunu stimüle eder. Östrojen endometriumda glandüler ve vasküler yapıları uyarır. Endometriumun proliferasyonunu sağlar. Östrojen miyometriumda gap junction formasyonunu sağlar ve myometriumu kontraktil hale getirir. Östrojen tubal motiliteyi ve silial hareketi artırır. Östrojen servikal mukusu kayganlaştırır sıvılaştırır ve geçirgen hale getirir.
  • 112. · ·
  • 113. Pregnan deriveleri Progestinler ve Kortikosteroidler Androsten deriveleri (19 karbonlu) Androjenler Estran deriveleri (18 karbonlu) Östrojenler
  • 114. D5 yolu foliküler fazda D4 yolu ise luteal fazda gerçekleĢir Asetat  Kolesterol (Plasenta hariç) LH p450scc* Hız kısıtlayıcı basamak Pregnenolon (D5) p450c17 3 -OH steroid dehidrogenaz (D4) 17 Hidroksipregnenolon Progesteron p450c17 p450c17 Dehidroepiandrosteron 17-OH progesteron 3 -OH steroid dehidrogenaz p450c17 A n d r o s t e n e d i o n ( Over kaynaklı androjeni yansıtır) p450 aromataz FSH 17 -OH Steroid dehidrogenaz Estron 17 -OH Steroid dehidrogenaz Estradiol Testesteron p450 aromataz
  • 115. • Over, her 3 seks steroidini de üretir ancak nedeniyle adrenal bezden farklıdır, bu nedenle de glukokortikoidler ve mineralokortikoidler normal over dokusunda üretilemez
  • 116.  Primordial Follikül  Preantral Follikül  Antral Follikül  Preovulatuar Follikül
  • 117. Her siklusta ovulasyon olması için seçilen foliküle denir. Dominant folikül daha fazla FSH reseptörü içerir ve atreziye uğrayacak foliküller ile karşılaştırıldığında daha fazla östrojen üretme kapasitesine sahiptir. Dominant folikül azalan FSH seviyelerine rağmen büyüme yeteneğini kaybetmez. Östrojen pikinin olması, sağlar. LH surge‟ünden 24-36 saat sonra ovulasyon olur. Ovulasyon ile meydana gelir ve progesteron üretimi başlar, faz başlar.
  • 118. Luteal fonksiyon LH varlığına bağımlıdır. Devamlı LH sekresyonu olmaması halinde corpus luteum 12-16 günde regrese olur ve corpus albikans oluşur. Siklusun luteal fazı sabittir. Gebelik oluşursa sinsityotrofoblastlar hCG üretneye başlar hCG nin LH benzeri etkiyle corpus luteumun devamlılığını sağlanır. Corpus luteum progesteron salınımını sürdürerek sekretuar endometriumu destekler ve gebeliğin devamını sağlar. Gebeliğin devamı için gerekli en önemli hormon Progesteron dur.
  • 119. Progesteron gebelikde ilk iki ay corpus luteumdan salgılanır sonra plesanta bu görevi sürdürür. Beta-hCG sinsityotrofoblastlarca üretilir, fertilizasyondan sonra 8.günde kanda ölçülebilir, 24- 48 saatte bir iki katına çıkar ve ikinci ayda maksimum seviyededir. Böylece korpus luteumun iki ay devamlılığını sağlamış olur.
  • 120. Her menstrüel siklusta birkaç primordial folikül FSH‟na yanıt olarak büyümeye başlar. Ovulasyona kadar olan bu periyod primordial folikülden başlayarak preantral, antral ve preovulatuar foliküler gelişme aşamalarını içerir. Uyarı ile büyümeye başlayan foliküllerin seçim zamanı kesin değilsede, bir önceki siklusta corpus luteumun regresyonundan sonraki birkaç gün içinde olur. Her siklusta hangi folikülün ve kaç folikülün seçileceğini belirleyen mekanizma ise bilinmemektedir.
  • 121. Foliküler gelişmenin başlangıcı gonadotropin stimülasyonundan bağımsızdır. Bir grup folikül hormonal değişime yanıt verdiğinde diğer primordial folikül gruplarının büyüme paterni bozulur.Burada en önemli hormonal olay FSH seviyesindeki yükselmedir.Luteal fazda ovaryen steroidogenezde azalmaya bağlı olarak FSH daki artış bir grup folikülü atreziye uğramaktan korur. Preantral aşmaya giren folikülde oosit genişleyerek Zona Pellucida denilen membran ile çevrelenirken, . Granüloza hücrelerinin mukopolisakkarit sekresyonuna başlaması folikülün merkezinde antral kavitenin genişlemesi ve primer foliküler sıvının birikimi ile sonuçlanır.
  • 122. Androjenleri östrojene çeviren aromataz enzim sistemi ovaryen östrojen sentezini sınırlayan bir faktördür. Aromatizasyon FSH etkisinde başlamakta veya aktive olmaktadır. FSH etkisi ile preantral granulosa hücrelerinde sınırlı miktarda androjen aromatize olmakta ve kendi östrojenik mikroortamını oluşturmaktadır. Bu durumda östrojen yapımı FSH reseptör içeriği ile de sınırlanmaktadır. FSH granulosa hücreleri üzerinde proliferasyonu stimüle etmek için östrojen ile sinerjistik çalışmaktadır. FSH ve östrojen birlikte FSH reseptörlerinde hızlı bir yoğunlaşmaya neden olurlar. Folikül içindeki östrojen ayrıca otokrin bir fonksiyonla,folikülün düşük FSH düzeylerine yanıt vermesine neden olmaktadır.
  • 123. Granulosa hücreleri genişlerken hücreler aralarında elektrik ve metabolik eşlemeyi sağlayan ”gap juction” sayesinde fonksiyonel olarak da birleşmişlerdir. Protein kinaz aktivasyonu ile hücrelerin sadece bir kısmı hormonla bağlanırken, hormon etkisi folikül boyunca taşınabilmektedir.
  • 124. Androjenler düşük konsantrasyonlarda kendi aromatizasyonlarını ve östrojen yapımını artırırken,yüksek androjen konsantrasyonlarında folikülün mikroortamı androjenik kalmakta ve folikülün atreziye uğramasına neden olmaktadır.Yani; bir folikülün devamlılığı o folikülün androjen mikroortamını östrojenik mikroortama çevirebilmesine bağlıdır. Östrojen ve FSH „nın sinerjistik etkisi ile oluşan folikül sıvısı kavite oluştururken,folikülde antral foliküle dönüşmüştür. Foliküler sıvının birikimi ile oosit ve çevreleyen granulosa hücreleri her folikül için spesifik endokrin ortam oluşturur. FSH varlığında folikül sıvısında östrojen dominant iken, FSH yokluğunda androjenler dominans kazanır. LH normal olarak midsiklusa kadar foliküler sıvıda mevcut değildir.
  • 125. Granulosa proliferasyonunun en fazla olduğu antral folikül en yüksek östrojen konsantrasyonu ve en düşük androjen/östrojen oranı ile sağlıklı bir oosit için gerekli en uygun ortamı oluşturur. Folikül içinde steroid hormonların sentezi “iki hücre-iki gonodotropin mekanizması” ile sağlanır. . LH‟ya yanıt olarak teka hücreleri androjen yapımı için stimüle olurken, androjenler FSH „ya bağımlı aromatizasyon ile granulosa hücrelerinde östrojene dönüştürülür.
  • 126. . . Mid-foliküler ve geç foliküler faz arasında dominant folikülün çapı günde ortalama 2.5 mm. artarak LH surge‟den önce ortalama 20 mm‟ye ulaşır.Ovulasyon yapabilecek bu matür foliküle denir.
  • 127. DOMİNANT FOLİKÜLÜN SEÇİMİ: siklusun 8. ve 9. günleri dominant folikül giderek daha fazla sentezlemeye başlar. Diğer folikül grubunun gelişiminin blokajından estradiolün sorumlu olduğu düşünülmektedir. o Bir teoriye göre estradiol FSH sekresyonunu suprese ederken, eş zamanlı olarak azalan sirküle FSH seviyelerine dominant folikülün yanıt kapasitesini artırarak iki yönlü etki etmektedir.
  • 128. o Granulosa proliferasyonu ve fonksiyonu bozulduğunda folikül mikroortamı androjenik mikroortama dönüşmekte ve folikül atreziye uğramaktadır. Dominant folikülde artmış intrafoliküler östrojen konsantrasyonu, Dominant folikülün salgıladığı non-steroid bir faktör olan “inhibin” FSH sekresyonu üzerine negatif feedback etki yapmaktadır. Foliküler sıvıda foliküler büyüme ve gelişme ile ovulasyon ve hormonal yanıtların modulasyonunda önemli rol oynayan enzim, peptid ve hormonlar bulunur.
  • 129. FSH granulosa hücrelerinden inhibin sekresyonunu stimüle ederken, kendisi inhibin tarafından suprese edilir. Dolaşıma inhibin salgılanması dominant folikülün devamlılığında rol alan diğer bir mekanimadır. Mekanizma ne olursa olsun, her menstrüel siklusta tek bir dominant folikülün seçiminde estradiol ana rol almaktadır. Estradiol, dominant folikülün matürasyonunun devamlılığı yanında mid-foliküler fazda granulosa hücreleri üzerinde LH bağlanma bölgelerinde de artışa da neden olur. Gonadotropinlere foliküler yanıt çok çeşitli büyüme faktörleri ile modüle edilir.
  • 130. Bunlardan”insülin-like growth factor I (somatomedin C” granulosa hücreleri tarafından yapılır ve granulosa hücre proliferasyonu yanında steroidogenezin FSH ile stimülasyonuna ve LH reseptörlerinin sayıca artışına neden olur. Granulosa hücreleri gonadotropin uyarısıyla ilişkili olarak bir mitojen olan “epidermal growth factor‟e de yanıt verir. Transforming growth factor, fibroblast growth factor, platelet derived growth factor, angiogenic growth factor de bu modülasyonda rol oynayan diğer faktörlerdir.
  • 131. Preovulatuar folikülde ovulasyondan 24-36 saat önce östrojen yapımı peak yapar. LH dominant folikülde luteinizasyonu başlatarak progesteron yapımına neden olur. Yeterli östrojen etkisi progesteronun (+) feedback etkisini kolaylaştırır. Midsiklus surge‟ünün senkronizasyonunda matür folikül kaynaklı düşük miktarda progesteron gereklidir. Midsiklus yaklaştıkça östrojen ve progesteron seviyelerinde, dominant folikülün ovulasyonunu tetikleyen LH surge‟ü ve daha az belirgin olan FSH surge‟ünün takip ettiği , bir yükselme ortaya çıkar. LH surge‟ü oositte mayozun tamamlanması, granulosa hücrelerinin luteinizasyonu ve folikül rüptürü için gerekli prostaglandinlerin sentezini başlatır.
  • 132. Prematür oosit matürasyonu ve luteinizasyon lokal faktörler tarafından önlenmektedir. Foliküler sıvı LH surge‟üne kadar mayoz bölünmeyi inhibe eder. Bu inhibisyonu sağlayan faktör granulosa hücrelerinden orijin alan “oosit matürasyon inhibitörü”dür (OMI). LH „nın başlattığı cAMP aktivitesi, OMI‟nün lokal inhibe edici etkisini yener ve oositte duraklayan mayoz bölünme tamamlanır. Sikluslar arasında belirgin farklılıklar olsada ovulasyon LH surge‟ünün başlangıcından yaklaşık 36 saat, peak estradiol seviyelerinin sağlanmasından da ortalama 24-36 saat sonra olur.
  • 133. LH surge ile ortaya çıkan progesteron, santral etkileri yanında folikül duvarının gerilebilirliğinide artırır. Mekanizması tam olarak bilinmesede ovaryen steroidlerde ve eicosanoidlerdeki değişiklikler plasminojen aktivatörü gibi ovaryen proteolitik enzimlerin aktivasyonu sonucu plasmin ve diğer proteazların artışına neden olur. Plasmin ve muhtemel diğer proteazlar kollagenaz aktivitesini başlatarak folikül duvarında bağdokusu degradasyonuna neden olurlar. Prostaglandinler(E ve F serisi) preovulatuar foliküler sıvıda belirgin olarak artmıştır.
  • 134. Prostaglandin sentezinin inhibisyonunun luteinizasyon ve oosit matürasyonunu etkilemeden folikül çatlamasını önlediği gösterilmiştir. Ancak prostaglandinlerin folikül rüptüründeki esas rolleri kesin olarak bilinmemektedir. · Sonuçta folikül yüzeyinde oluşan stigmanın rüptürü ile oosit ve antral sıvı expulse olarak folikül dışına çıkar ve ovulasyon tamamlanır. · Hormonal olarak LH surge nasıl tamamlandığı bilinmemektedir.LH seviyelerindeki düşüş plasma östrojenlerindeki düşüş sonucu estrdiolün LH üzerinde pozitif stimüle edici aktivitesinin azalması veya progesteronun artan negatif feedback etkisi ile olabilir. · LH seviyelerindeki ani düşüş GnRH pulse frekansı veya steroid seviyelerindeki değişikliklere bağlı GnRH reseptörlerinin down-regülasyonu ile hipofizde LH içeriğindeki azalmayı da gösteriyor olabilir. LH hipotalamik releasing hormon yapımını direkt olarak da suprese ediyor olabilir. Bütün bunların sonucu gonadotropin seviyelerinde ani bir düşüş olur.
  • 135. · Ovulasyon LH piki ile sağlanır. · Ovulasyonun gerçek göstergesi gebelikdir. · LH piki ile pre-ovulatuar follikülde I.mayoz tamamlanır ve birinci polar bady oluşur. ART sikluslarında mid siklusta pregnyl (LH) yapılmasının asıl amacı oosit matürasyonunu sağlamakdır
  • 136. Ovulasyondan sonra folikülde granülosa hücrelerindeki değişiklik ile luteinizasyon ve korpus luteum oluşumu ortaya çıkar. Bu endokrin reorganizasyon sonucu oluşan gland (korpus luteum) siklusun postovulatuar fazında overden salgılanan seks steroidlerinin majör kaynağını oluşturur. Folikül bazal membranı kan damarları ile penetre olarak granulosa lutein hücrelerinin dolaşan LDL den yararlanması sağlanır. LDL kolesterol korpus luteumdan progesteron yapımı için gerekli substratı oluşturur. LH lüteinizasyonun hem başlangıcı hemde devamı için gereklidir.
  • 137. Luteal fazda LH seviyelerinin nispeten düşük olmasına rağmen LH‟nın luteotropik etkisini nasıl sürdürdüğü tam belli değildir.Muhtemelen korpus luteumun nispeten düşük LH seviyelerine rağmen korunması luteal dokularda Progesteron seviyeleri giderek yükselerek LH pikinden yaklaşık bir hafta sonra en yüksek seviyesine çıkar. Progesteron hem lokal hemde santral olarak yeni foliküler gelişmeyi suprese eder. Progesteron, östrojen etkisini östrojen reseptörlerinin deplesyonu ile antagonize ettiğinden, östrojene bağlı foliküler mekanizmalar da inhibe olur.
  • 138. Progesteron ve östrojenin her ikisininde negatif feedback etkileri ile düşük seviyelerde kalan gonadotropin seviyeleride luteal fazda yeni foliküllerin gelişiminin başlamasını inhibe eder. Luteal granülosa hücrelerinden salınan ve seviyesi yükselen inhibin FSH seviyelerinin luteal dönemde en düşük seviyeye inmesine yol açar.
  • 139. 10-12 günlük bir süre sonra korpus luteum LH reseptörlerini kaybetmeye başlar ve implanta olmuş embriyonun sinsityotrofoblastik hücrelerinden salınan hCG yoksa luteolizis (rezorbsiyon) başlar. Korpus luteumun dejenerasyonunun mekanizması bilinmemektedir. Primat menstrüel siklusunda hiçbir kesin luteolitik faktör gösterilemese de korpus luteumdan salgılanan estradiol luteal hücrelerde morfolojik bir regresyona neden olmaktadır.Erken luteal fazda dolaşan estradiol seviyelerinde prematür yükselme progesteron seviyelerinde ani düşüşe neden olur. Luteolizde protaglandinlerin de rolü olduğu, overden salınan protaglandin F2 nın luteolitik etkisi olduğu düşünülmektedir. Ancak yinede bu prostanoidin spesifik etkisi kesin değildir.
  • 140. ENDOMETRİAL SİKLUS • Menstrüel Periyod • Proliferatif Faz • Sekretuar Faz Siklus süresi ne olursa olsun sekretuar fazın 12-14 gün arasında ve sabit oluĢu dikkat çekicidir. Sonuçta siklus süresini etkileyen proliferasyon fazındaki değiĢmelerdir.
  • 141. MENSTRÜEL SİKLUSUN MENSTRÜEL FAZI: Menstruasyon reproduktif sistemin reperasyon ve reorganizasyonunun tekrarlandığı, luteal dönemden foliküler döneme geçişin olduğu dönemdir. Mens başlangıcından 2 gün önce inhibin seviyelerinde azalma ve FSH seviyelerinde yükselme ile gelecek siklus için “foliküler recruitment” başlatılmış olur. Korpus luteum steroidleri ve inhibin seviyelerinde azalma ile GnRH - gonadotropin sistemi yeniden aktive olur ve FSH ve LH yapımına başlanır. Menstrüel siklusta uterusun rolü pasif gibi görünse de , steroid hormonlar etkisinde implantasyon ve oluşan gebeliğin devamı için endometriumdaki olaylar önemlidir.
  • 142. Endometrial stromanın glandüler yapıları önemlidir. Uterus lümeninden stromanın derinliklerine doğru boşluklar şeklinde uzanan ve endometrium yüzeyindeki kolumnar epitel hücrelerine benzer sekretuar hücrelerle döşeli endometrial glandlar steroid hormon etkisine yanıt olarak glikojen, glikoproteinler, lipidler ve mukopolisakkaritlerden zengin besleyici bir mukus salgılarlar.
  • 143. Fonksiyonel olarak ise endometriumu menstrüasyon ile dökülmeyen basal tabaka (lamina basalis ) ve lümene doğru lokalize fonksiyonel tabaka ( lamina fonksiyonalis ) olarak ikiye ayırabiliriz. Devamlılığı menstrüel fazda bozulmuş olan endometriumda erken foliküler fazdan itibaren proliferasyon başlar. Östrojenik etkiyle hem endometrium hemde myometrium kalınlaşır. Proliferatif fazın sonunda endometrium 5–8 mm. kalınlığa ulaşır. Endometriumdaki hiperplazinin çoğunluğu stromadaki mitotik aktivitenin artışıyla olur
  • 144. Progesteronla karşılanmamış östrojen endometriumda hiperplaziye neden olabilir. DUK en sık görüleni anovulatuar DUK olup fizyopatolojisi progesteronla karşılanmamış östrojendir. Östrojen ve progesteron reseptörleri özellikle geç proliferatif fazda olmak üzere hem endometrial glandlar hemde stroma ve myometriumda mevcuttur. Periovulatuar dönemde uterusta belirgin bir değişiklik yoktur. Periovulatuar dönemde reseptör sayısı yüksek kalmakla beraber stromal hücrelerdeki bir miktar mitotik aktivitenin dışında fonksiyonel endometriumun proliferasyon hızı düşer. Periovulatuar periyodun sonuna doğru glandüler hücrelerde sekretuar aktivite başlar. Sekretuar fazın ilk günlerinden itibaren endometrial büyüme belirgin olarak yavaşlar ve endometrium maksimum 8-10 mm. Kalınlığa ulaşır.
  • 145. Sekretuar faz boyunca östrojen reseptörleri giderek azalırken progesteron reseptörleri özellikle stromada olmak üzere yoğunlaşır. Glandlar daha kıvrımlı ve daha geniş hale gelirken, gland hücreleri büyür ve belirgin nükleoluslu, dar mitokondrili yapıya dönerler.
  • 146. Implantasyona hazırlık için glikojen, glikoprotein, lipid, integrin ve fibronektin, mukopolisakkaritlerden zengin besleyici mukusu fazla miktarlarda lümene salgılarlar. İntegrin ve fibronektinlere tutunarak sinsityotrofoblastların migrasyonunda folik asit regülatör rol oynar.
  • 147. Folik asit eksikliğinde annede plesanta aderan anomaliler, dekolman, preeklampsi-eklampsi, megaloblastik anemi oluşabilir. Fetusta ise nöral tüp defekti insidansında artış olur.
  • 148. Nöral tüp defektin olgularında maternal serum AFP düzeyleri artmıştır. Ancak amniotik sıvıda asetil kolin esteraz çok daha spesifik tanı koydurucudur. Korpus luteum regresyonu ve dolaşımdaki estradiol ve progesteron seviyelerinin düşmesi ile endometrial hücreler giderek daha fazla mukus salgılarlar. Luteal dönemin 10. gününden sonra lenfositler endometriumu infiltre etmeye başlar ve endometrial stroma içindeki lokal granülositler (K hücreleri) proliferasyona başlar. Stroma progresif olarak gevşer ve ödemlenir böylece premenstrual dönemde desidual reaksiyonun karakteristik özellikleri oluşur.
  • 149. · Steroidlerdeki azalma progesteronun prostaglandin sentezi üzerindeki inhibitör etkisini elimine eder ve lokal prostanoid seviyeleri artar. Prostaglandinler vazokontriksiyon ve takip eden myometrial hiperaktiviteyi başlatır. · Menstruasyonla endometriumun fonksiyonel tabakasındaki spiral arterlerde spasm ve vazokontriksiyon ortaya çıkar. Kapillere olan kan akımı bozularak doku istemisi ve nekroz olur. Frajil damarlarda rüptür ile ekstravaze olmuş kan interstisiyel aralıklarda birikir. Doku fragmantasyonu ile fonksiyonel tabaka dökülme başlar.
  • 150. Menstruasyon tipik bir progesteron çekilme kanamasıdır. Mid siklusta olan kanama östrojen çekilme kanamasıdır. Enjektabl progestajenlerin kullanımından sonra olan kanama progesteron kırılma kanamasıdır. Anovulatuar DUK tipik bir östrojen kırılma kanamasıdır.
  • 151. Primordial folliküllerden Graaf folikülleri gelişerek siklusun 14. gününde ovulasyon meydana gelir. Corpus hemorajikum oluşur ve lekelenme tarzında kan sızıntısı Mittelschmerze neden olabilir. Foliküldeki granüloza hücreleri prolifere olur ve dolu luteal hücreler ortaya çıkar. Menstrüel kan içerikleri: 1. Kan ( %75 arteryel, %25 venöz ) 2. Prostaglandinler 3. Endometriyal doku artıkları 4. Fibrinolitik maddeler
  • 152. Mens 3-5 gün sürer, 30-80 ml. kan kaybı olur. İnterval yaklaşık 21-35 gündür. Oligomenore 35 gün interval Polimenore 21 gün interval Menoraji 80 ml. kan, 5 günden fazla süren Metroraji Düzensiz ara kanama Hipomenore 30 ml. kanama Hipermore Menoraji İntermenstrüel kanama : Normal gibi görünen bir siklusta ara kanamalardır.
  • 153. · Servikal mukus Östrojen etkisinde incelir, sulanır ve bazik bir hal alır. Ovulasyon zamanı mukus en akışkan ve ince halini alır. Bir pens ile yada iki parmak arasında servikal musus sıkıştırılıp açılırsa kopmadan 10cm uzayabilir. Buna spinnbarket testi denir. Servikal mukus lama yayılarak kurutulup mikroskopta incelenirse eğrelti otu manzarasına Fern like belirtisi denir. · Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır ve tıkaç haline getirir. · KOK içerdikleri progesterondan ötürü PID karşı koruyucudur. · Gebelikde artan östrojen etkisi ile serviks ve vajen epitelinin kırmızı- mor renk almasına Chadwick işareti denir.
  • 154. VAJİNAL DEĞİŞİKLİKLER: Östrojen etkisiyle epitel kornifiye hal alır. Smearde süperfisial hücre hakimiyeti östrojen etkisini, basal ve para basal hücreler ise östrojen etkisinin olmadığını gösterir. Progesteron etkisiyle kalın bir mukus salgılanır, epitel prolifere olur ve lökositler tarafından infiltre edilir. PCOD olguları iyi östrojenlenen hiperandrojenik olgular olduğundan CVS de intermediet tip hücreler görülür. CVS de metaplazik hücreler smear tekniğinin iyi olduğunu gösterir ve smear de metaplazik hücreler fizyolojiktir.
  • 155. Laktasyon oluşmaz, Östrojen pubertede telarştan sorumludur. Östrojen etkisinde memede duktus proliferasyonu olur. Progesteron etkisinde memede alveolar gelişim olur. Prolaktin süt sentezini sağlar. Oksitosin memede miyoepitel hücrelerini uyararak süt salınımını sağlar.
  • 156. 1. Endometrial biopsi 2. Cx mukusun kalın, hücresel olması, Spinnbarkeit ve Fern Like (-) olması 3. Bazal vücut ısısında artma 4. 5. Midluteal serum P ölçümü ( ng/ml = 10nmol/l) 6. USG 7. Laparoskopi – laparotomi
  • 157. · Progesteron termojeniktir. Ovulasyonda bifaz vücut ısısı saptanır. · Ovulasyonun kesin göstergesi gebelikdir. Ancak IVF olgularında ve taşıyıcı annede bu söylenemez. Gonadotropin sekresyonu üzerine steroidlerin etkisi ise: · Düşük östrojen seviyeleri FSH ve LH sentez ve depolanmasını artırırken, FSH sekresyonunu inhibe etmektedir. Düşük östrojen seviyelerinin LH sekresyonu üzerine etkisi yoktur. · Yüksek östrojen seviyeleri midsiklusta LH surge‟ünü başlatırken, yüksek sabit östrojen düzeylerinde artmış LH sekresyonu devam etmektedir. · Progesteronun düşük düzeyleri pitüiter düzeyde GnRH‟e LH yanıtını artırırken, midsiklustaki FSH yükselmesinden de sorumludur. · Progesteron yüksek düzeylerde pitüiter gonadotropin sekresyonunu inhibe etmekte; ayrıca GnRH‟e pitüiter yanıtı da antagonize etmektedir.
  • 158. D5 yolu foliküler fazda D4 yolu ise luteal fazda gerçekleşir LH p450scc* Hız kısıtlayıcı basamak (D5) p450c17 3 -OH steroid dehidrogenaz p450c17 p450c17 3 -OH steroid dehidrogenaz p450c17 ( Over kaynaklı androjeni yansıtır) p450 aromataz FSH 17 -OH Steroid dehidrogenaz 17 -OH Steroid dehidrogenaz p450 aromataz
  • 159. HORMON BĠOSENTEZĠ, METABOLĠZMALARI ve ETKĠ MEKANĠZMALARI Bütün steroid hormonlar aynı kimyasal yapıya sahip olup, küçük kimyasal farklılıklar hormonun biokimyasal aktivitesinde çok önemli farklılıklara sebep olur. Temel bileşik tüm hormonlarda ‟dir. Seks steroidleri içerdikleri karbon atomu sayısına göre 3 ana gruba ayrılır. Kortikoidler ve progestinler 21 karbonlu olup temel yapı ‟dır. Androjenler 19 karbonlu olup temel yapı östrojenler ise 18 karbonlu olup temel yapı dır. Steroidiogenezde temel molekül kolesterol‟dür. Plasenta dışında tüm steroid üreten organlar asetat‟tan (2 karbonlu) kolesterol sentezler.
  • 160. Dokulardaki kolesterol sentezi ihtiyacı karşılayamadığı için bu steroid prekürsörünün temel kaynağı kan‟dır. Kandaki kolesterol over hücrelerine ya biosentez yoluna sokulur ya da esterifiye edilerek sonra kullanılmak alınarak üzere depolanır.
  • 161. Nonpolar yağları kan plazması gibi polar bir çözücüde taşıyan büyük moleküllere lipoprotein denilir ve 5 grup tanımlanmıştır. 1.Şilomikronlar 2.VLDL 3.IDL 4 LDL-Kolesterolün plasmada ki en önemli taşıyıcısıdır. 5.HDL-Yüksek seviyeleri aterosklerozisle ters orantılıdır. Lipoproteinlerin hücre yüzeyinde bağlandıkları proteinlere apoprotein denilir ki LDL‟nin temel yüzey proteini , HDL‟nin ki ise .
  • 162. Bu süreçde yer alan tüm enzimler enzim sisteminin üyeleridir. Steroid üreten tüm endokrin organlarda bu yol kullanılır. Over, her 3 seks steroidini de üretir ancak ve yokluğu nedeniyle adrenal bezden farklıdır, bu nedenle de glukokortikoidler ve mineralokortikoidler normal over dokusunda üretilemez. Kolesterolün pregnenolon‟a dönüĢümü mitokondri‟de gerçekleĢir ve Hücre düzeyinde steroid hormonlar granülsüz endoplasmik retikulumda sentezlenir.
  • 163. D5 yolu foliküler fazda D4 yolu ise luteal fazda gerçekleĢir. Ovulasyon öncesi folikülde granüloza hücre vaskülarizasyonu az olduğu için LDL‟den progesteron sentezlenmez. Yalnızca androstenedion‟dan östron; testesterondan ise östradiol sentezlenir. Ovulasyonu takiben granüloza hücrelerinde hem vaskülarizasyon hem de lüteinizasyon artmıĢ olduğu için progesteron sentezi baĢlar.
  • 164. LDL ile plazmada taĢınanan kolesterol teka interna hücrelerine alınır ve burada sentezlenir. Bu iki bileĢik granulosa hücrelerine geçerek burada da FSH‟nın tetiklediği aromatizasyonla dönüĢtürürlür. Ġki farklı hücrenin iki farklı gonadotropin tarafından kontrol edilmesine iki hücre iki gonadotropin teorisi denir.
  • 165. STEROĠDLERĠN TAġINMASI Östradiol ve testesteron büyük bir kısmı bir -globülin olan SHBG (sex hormon bağlayıcı globulin) ile kanda taĢınır. %10-40‟ı gevĢekçe albümin‟e bağlıdır, %1‟lik kısmı ise serbesttir. Hipertiroidism, gebelik ve östrojen uygulanımı SHBG seviyelerini arttırıken, kortikoidler, androjenler, progestagenler ve büyüme hormonu SHBG seviyelerini azaltır. Kilo alımı da SHBG seviyelerini azaltır. Öte yandan insülin resistansı ve hiperinsülinemi yaĢ ve kilodan bağımsız olarak SHBG seviyelerini azaltır. Kortisol, progesteron, deoksikortikosteron ve kortikosteron ise kanda ile taĢınır. Seks steroidlerinin biolojik etkisi serbest formların miktarı ile doğrudan ilgilidir.
  • 166. ÖSTROJEN METABOLİZMASI Prekürsörü androjenlerdir. Ġnsan overi tarafından üretilen major östrojen östradiol‟dür. Östriol(E3), östron(E1) ve ostradiol(E2)‟ün periferik metaboliti olup overde sentezlenmez. Östriol oluĢumu bir tür detoksifikasyondur. Biosentezi androjenlerden ve periferde androstenedionun aromatizasyonu ile olmaktadır: Teka interna hücreleri (LH etkisiyle) kolesterolü androstenediona dönüĢtürür. Androstenedionun bir kısmı östradiol‟e dönüĢür, bir kısmı da granüloza hücrelerine geçer. Granüloza hücrelerinde (FSH etkisiyle) östradiol üretilir. Bu östradiol foliküler sıvıya geçer (olgun granüloza hücrelerinde LH reseptörleri FSH etkisiyle belirir).
  • 167. Reprodüktif dönemde en fazla üretilen östrojen östradiol‟dür. Östriol ile denge halindedir. Östradiol ve östriol metabolize olarak östron‟a dönüĢmektedir. Östradiol‟ün %2‟si serbest, %60‟ı albümine, %38‟I SHBG‟e bağlıdır. Östrojenlerin tamama yakını over kökenlidir. Öte yandan deri ve adipoz hücrelerdeki serbest androjenler periferik olarak serbest östrojenlere dönüĢtürülür. Abdominal obezite daha çok androjen içerir ve postmenopozal kadınlarda kanama oluĢturacak kadar yeterli östrojen buradaki konversiyondan oluĢabilir. Gebe olmayan bir kadında östradiol oluĢum hızı 100-300 gr/gün‟dür. Kadındaki östrojenin toplamı=Östradiol+östron+periferik konversiyon‟dur.
  • 168. Östradiol-östron iki yönlü çevriminin devamlı olduğu dokulardan en önde geleni endometriumdur. Estradiol özellikle hipotalamusda fazla miktarda bulunan östradiol 2-hidroksilaz enzimi ile bir katekolestrojen olan 2-OH östradiol‟e dönüĢtürülür.
  • 169. PROGESTERON METABOLĠZMASI Gebe olmayan kadınlarda steroidlerin progesterona periferik dönüĢümü gözlenmez. Adrenal bez ve overde üretilir. Preovulator fazda salınımı günde 1mg iken luteal fazda 20-30mg/gün‟e kadar yükselir. Metabolizması, pregnanediole çevrimi ya da 17-OH progesteron üzerinden pregnanetriole dönüĢüm yolu ile olmaktadır. Karaciğerde glukuronid asid ile konjuge olup suda eriyebilen hale gelen bu metabolitleri idrarda saptamak mümkündür. Özellikle adrenogenital sendromda 17-OH progesteron birikmesi sonucu pregnanetriol‟in idrarda atılımı artar. Pregnanediol glukuronid ovulasyona kadar idrarda 1mg/gün‟den azdır ancak ovulasyondan sonra pregnanediol atılımı artar (3-6mg/gün).
  • 170. Progesteron idrarda pregnandiol olarak atılır. Progesteron 17-OH progesteron Prenanediol Pregnanetriol (*) * Pregnantriol 17-OH progesteron‟un temel metaboliti olup konjenital adrenal hiperplazi (adrenogenital sendromda) olgularda tanıda kullanılır. Ancak 17-OH progesteron‟un ölçümü pregnanetriol‟den daha güvenilirdir. Ovulasyondan sonra 200ng/dl‟ye kadar yükselir. Adrenal hiperplazide değerler 10-400 kat artar.
  • 171. Dehidroepiandrosterone (DHA) ve androstenedion‟un yarıya yakını adrenal bezden salınır. Androstenedion‟un diğer yarısı overden sentezlenirken DHA‟nun geri kalan kısmı over ve periferik dokularca sentezlenir. Öte yandan dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS)‟ın tamamına yakını adrenal bezden salgılanır. Testesteron‟un yarısı androstenedion‟un periferik dokulardaki dönüĢümü ile olurken kalan kısmı yarı yarıya over ve adrenal kaynaklıdır. Hedef dokularda 5 redüktaz yolu ile testesteron‟un metaboliti olarak sentezlenen dihidrotestesteron (DHT) ise oldukca yüksek androjenik aktiviteye sahiptir. ·
  • 172. · Sürrenal patolojilerin değerlendirilmesinde kullanılır. Tamamına yakını adrenal orjinlidir.
  • 173. ÜREME FİZYOLOJİSİ Hipotalamus Beyin tabanında yerleĢik küçük bir nöral yapıdır. Hipofize doğrudan bağlantılı olup birçok hipofiz salgısının kaynağını oluĢturmaktadır. Hipotalamusun asıl salgı ürünleri hipofizer serbestleĢtirici faktörler‟ dir: Gonadotropin serbestleĢtirici h.(GnRH) FSH ve LH sekresyonunu kontrol eder. Kortikotropin serbestleĢtirici h.(CRF) ACTH salgısını kontrol eder. Büyüme hormonu serbestleĢtirici h(GHRH) Büyüme hormonu salgısını kontrol eder. Somatostatin (Büyüme h.inhibe edici h) Büyüme hormonunu inhibe eder. Tirotropin serbestleĢtirici h (TRH) TSH salgısını kontrol eder. Prolaktin salınımın sağlar
  • 174. Gebelikte ACTH artıĢına neden olur. Prolaktin inhibe edici faktör (Dopamin) Prolaktin ve büyüme hormonu inhibisyonu Gonadotropin serbestleĢtirici hormonu (GnRH) üreten hücreler olfaktor bölgesinden kaynaklarını alırlar. · GnRH, hem folikül stimulan hormon (FSH) hem de lüteinizan hormon (LH) sekresyonunu stimüle
  • 175. Aynı anda iki hormonun (FSH ve LH) sekresyonunu düzenleyen tek serbestleĢtirici hormon GnRH‟dır. Menstrüel siklus regülasyonunda yer alan gonadotropinlerin siklus dönemlerinde farklı oranlarda olması (yani biri düĢerken diğerinin sabit kalması vb.) gonadal steroidlerin (östrojen ve progesteron) hipofizdeki gonadotropin serbestleĢtirici hücreler üzerindeki modifiye etkileri nedeniyledir. . Puberteden önce gonadlar ve sekonder seksüel dokular uygun hormon uyarılarına yanıt verme kapasitesindedirler. Doğumda over hCG stimulasyonuna maruz kalması nedeniyle tersiyer foliküller içerebilir.
  • 176. Puberte yaklaĢtıkça GnRH uyarısına FSH yanıtı olur ve gonadal steroidler (östrojen ve progesteron) arttıkça LH sekresyonu da oluĢmaya baĢlar. Hipotalamus, salgıladığı serbestleĢtirici hormonların son ürünleri veya bizzat kendileri tarafından kontrol edilir ki hedef organ hormonlarının (androjen ve östrojenler) hipotalamus üzerindeki etkileri uzun feed-back arkı ile, hipofiz hormonlarının hipotalamus üzerindeki etkileri ise kısa feed back ark ile denetlenir. Ayrıca bizzat hipotalamus hormonları direkt hipotalamusa supresor etki gösterir ki bu da ultra kısa feed-back ark kontrolu sağlar.
  • 177. GnRH‟ın sekresyon paterni gonadoropinlerin salınımı etkiler Sık pulslar veya sürekli GnRH uygulanımı gonadotropinlerin sekresyonunu azaltır (down-regülasyon!). Az sıklıktaki pulslar (3 saatte bir) LH seviyelerini etkilemezken FSH‟yı arttırır. Büyük amplitüdlü pulslar ise LH sekresyonunu artırır.
  • 178. GnRH ANALOGLARI 1- GnRH Agonistleri GnRH‟ın etki süresini arttırmak amacıyla agonist özellik gösteren analogları sentezlenmiĢtir. Böylece hipofizer yıkıcı enzimlere karĢı daha az duyarlı ve yarılanma ömrü uzamıĢ bileĢikler geliĢtirilmiĢtir. Öte yandan bu bileĢikler GnRH reseptörlerine daha yüksek afiniteleri vardır. Özgün GnRH molekülünün aminoasit dizilimindeki değiĢikler (6.veya10.pozisyon) agonist özellikli analog oluĢumuna neden olur.
  • 179. GnRH agonisti uygulaması, öncelikle hipofizer gonadotropinleri stimüle eder; böylece FSH ve LH sekresyonu ve beklenen gonadal yanıt oluĢur; ancak bir agonistin uygun olmayan Ģekilde (non-pulsatil) ya da fizyolojik olmayan dozlarda sürekli veya tekrarlayıcı olarak uygulanması, hipofiz-gonad eksenini inhibe eder (down-regülasyon) ve neticede dönüĢümlü medikal ooferektomi gerçekleĢir. Analogların inhibitör etkileri tamamen reversibldir. GnRH agonistleri klinik kullanım avantajlarına sahip, etkili terapötik ajanlardır. Oral kullanılmazlar. Bu nedenle de parenteral, nazal sprey ya da vajinal pesserler aracılığıyla kullanılırlar.
  • 180. Agonistler ilk kullanımda GnRH reseptörlerini arttırıcı (upregulasyon) etkiyle gonadotropin artıĢına (flare up effect) neden olurlar . Devamlı kullanımda ise GnRH reseptörlerinde azalma sonucu gonadotropinlerde azalmaya ( Ġl-kastro) yol açarlar. Böylece overler susturulmuĢ olur. GnRHa Yol Güç Leuprolide sc, im 15 Buserelin sc, in 100 Nafarelin in 200 Goserelin sc, implant 230
  • 181. GnRH analoglarının klinik kullanımı · Ovulasyon indüksiyonu · Endometriozis · Hormon bağımlı tm.ler (meme,over, end.) · Myoma uteri · Erken püberte · Disfonksiyonel Uterin Kanama · Puberte gecikmesi · Hirsutizm · Premenstrüel sendrom · Akut intermitant porfiria · Kronik pelvik ağrı · Luteal faz defekti
  • 182. 2)GnRH Antagonistleri Özgün GnRH molekülünün aminoasit dizilimindeki değiĢikler (2.veya 3.pozisyon) antagonist özellikli analog oluĢumuna neden olur. Antagonistler doğal GnRH ile kompetitif yolla GnRH reseptörlerine bağlanarak etki ederler bu nedenlede bu droglarda agonistlerde baĢlangıçta gözlenen flare-up etki ortaya çıkmaz. Antagonistlerde bu etki olmadığından GnRHa‟da görülen steroid artıĢına bağlı semptomlarda alevlenme yoktur. Ancak mast hücrelerinde degranülasyona neden olarak histamin açığa çıkmasına neden olurlar ki bu da anaflaktik reaksiyonlara sebep olur. Bu nedenlede henüz klinik kullanımları yoktur. Son yıllarda, bu bileĢiklerin erkek kontrasepsiyonunda kullanılması amacıyla yoğun çalıĢmalar gündemdedir çünki spermatogenezi inhibe ederler.
  • 183. Nal-Glu En fazla histamin salınımına yol açar Antide Histamin salımı azdır SB-75 RS-26306 Azaline B Histamin salınımı azdır Azaline C A-75998 Tam ovulasyon inhibisyonu yapmaz
  • 184. GnRH analoglarının yan etkileri ise hipoöstrojenemik çevre, trabeküler kemik kaybı, sıcaklık basması, kırılma kanaması, vajinal kuruluk ve nadirende göğüslerde atrofidir. Bunların içinde en en önemlisi osteoporoz olup 6 ay veya daha uzun süre kullanımda görülür. Tam olarak reversibl değildir. Öte yandan bu bileĢiklerle amenore oluĢturmak için en az 3-4 hafta gereklidir. Genellikle GnRHa tedavi baĢlangıcından sonraki ilk menses fazla olur. Uzun sürecek GnRHa tedavisi programlarına osteoprozu önlemek amacıyla östrojen ilave edilir. (add back therapy).
  • 185. HĠPOFĠZ Anterior, intermediate ve posterior olarak üçe ayrılır. Anterior hipofiz (adenohipofiz) embriyolojik olarak epidermal ektoderm kökenlidir ( Bu nedenle hipotalamusun uzantısı olan posterior hipofiz (nörohipofiz) gibi nöral doku içermez. Adenohipofizin kendine ait arteri bulunmamaktadır. Portal ven sistemi ile beslenmektedir. Nörohipofiz‟i ise superior, middle ve inferior hipofizeal arter beslemektedir.
  • 186. ADENOHİPOFİZ Asidofilik hücreler › Büyüme hormonu, Polaktin ve kısmen ACTH salınımı Bazofilik hücreler › FSH ve LH salınımı Nötral (Kromofob) hücreler › TSH salınımı yapmaktadır.
  • 187. GONADOTROPĠNLER Folikül Stimulan Hormon (FSH) ve Luteinizan Hormon (LH) olup glikoprotein yapısındadırlar. GnRH‟ın pulsatil stimulasyonuna yanıt olarak adenohipofizden salınırlar. Over folliküllerini stimüle eder. Karaciğer ve böbrekte metabolize olur ve büyük bir kısmı idrarla atılır. LH‟nın yarılanma süresi 20 dakika FSH‟nınki ise yaklaĢık 40 dakikadır.
  • 188. · FSH, LH, TSH ve HCG‟nin subunitleri ortaktır. Farkı yaratan ß subunittir. Menstrüel siklusda gonadotropinler östrojen ve bir dereceye de kadar progesteron‟un negatif feed back etkisyle kontrol edilir. FSH üzerine en önemli regülatör etki Östrojenin negatif feed back etkisidir. · Bu nedenlede FSH ve LH siklusun luteal fazında en düĢük seviyedir.Ancak hiçbir zaman FSH sıfırlanmaz ve bu düĢük FSH mevcut overian folliküler rezervi korumuĢ olur. Steroid seviyeleri düĢtükçe gonadotropinler yükselmeye baĢlar. Ovulasyondan hemen önce LH surge‟ü ile birlikte FSH düzeylerinde hafif bir artıĢ gözlenir.
  • 189. PROLAKTİN Polipeptiddir. Kimyasal olarak büyüme hormonuna benzer. Siklusun luteal fazında endometriumdan prolaktinin glikolize bir formu, gebelikte ise desiduadan sekrete edilir. Yarılanma süresi 5-10 dakikadır. Memede süt sentezinden primer sorumlu trofik hormon prolaktindir. Hipotalamik tonik inhibisyon (PĠF=Dopamin) ile salınımı kontrol edilmektedir.
  • 190. Serotonin ve TRH prolaktin salınımını arttırırken östrojen prolaktin sentezini arttırır. Hayvanların çoğunda prolaktin corpus luteum fonksiyonu için gereklidir fakat insanlarda bu durum söz konusu değildir. Doğumdan hemen sonra fetusdaki yüksek prolaktin seviyeleri hızlıca azalır. Siklusun luteal fazında hafifce yüksektir.
  • 191. Hiperprolaktinemi klinikte amenore-oligomenore ve galaktore ile belirti vermektedir. PRL üretimi inhibitör kontrol altında olmakla beraber · TRH, · GABA, · Vasopressin, · VĠP, · ß-endorfin, · Angiotensin-2 etkisiyle salınımı artmaktadır.
  • 192. · Hiperprolaktinemi saptanan olgularda mutlaka aranmalıdır. Öncelikle sella spot grafisi gerekirse sella CT veya MR istenir. · Gebelik öncesi hipofiz adenomu olan olgular ise görme alanı muyenesi ile adenomdaki büyüme izlenir. · saptanan olgularda tiroid fonksiyonları kontrol edilmelidir.
  • 193. NÖROHİPOFİZ farklı olarak hipotalamusun uzantısı olarak tamamen nöral dokudan meydana gelmiĢ bir yapıdır. Embriyolojik olarak ile oluĢmuĢtur. Oksitosin ve vasopressin (antidiüretik hormon) sekrete eder.
  • 194. Peptid yapılı hormondur. Hipotalamik paraventriküler nukleus kökenlidir. dokusunun kontraksiyonlarını sağlamaktır. Emzirme, duyma, görme ve koklama ile refleks salınımı söz konusudur. Doğum esnasında fetal hipofiz oksitosin ve vasopressin salgılar.
  • 195. BEYĠN PEPTĠDLERĠ Vazodilatatördür. Hipofizden hormon salınımı etkiler, vucut sıcaklığını azaltır Ġntestinal bir hormon olup beyinde de bulunur davranıĢ, doyma ve sıvı alımını regüle eder. Serebral korteksde, hipotalamusda ve hipofizde bulunur.
  • 196. DönüĢtürücü büyüme faktörü ailesinden peptidlerdir. Her ikisi de granulosa hücrelerinden salınır. Ġnhibin selektif olarak FSH‟yı inhibe eder ancak LH‟yı etkilemez. . Ġnhibin in A ve B olmak üzere 2 formu, aktivin‟in ise A, AB ve B olmak üzere 3 formu vardır.
  • 197. Folistatin Peptidtir. ÇeĢitli hipofizer hücrelerce sentezlenir (Gonadotroplardan da olmak üzere). FSH-supresor protein de denir çünki esas etkisi FSH sentez ve sekresyonunu inhibe etmek ve GnRH‟a FSH cevabını önlemektir.
  • 198. PUBERTE Çocukluktan eriĢkinliğe geçiĢ dönemidir. Sekonder seksüel karakterler geliĢmekte, iskelet sisteminde birdenbire büyüme gözlenmekte, karĢı cinse karĢı davranıĢlarda belirgin değiĢiklikler izlenmektedir.
  • 199. Puberte baĢlangıçının en önemli belirleyicisi genetik yapıdır. Kızlarda ortalama 8-13 yaĢ, Erkeklerde ortalama 9-14 yaĢ. coğrafi konum, ıĢığa maruziyet (KaranlıkMelatonin GnRH ), obezite, genel sağlık ve beslenme durumu ve psikolojik faktörler de rol oynamaktadır.
  • 200. GeliĢmiĢ ülkelerde puberte yaĢı küçüktür. MenarĢ için vücut yağ oranının %20‟lere çıkması gereklidir (48 kg). Bu nedenle anoreksia nervosa hastaları ve ağır sporlarla uğraĢanlar da menarĢ gecikmektedir.
  • 201. YaĢ YaĢam Dönemi Seksüel GeliĢim Dönemi >8 Prepuberte >12 Puberte >15 Seksüel olgunluk >16 Adölasan >18 Genç eriĢkin >25 EriĢkin
  • 202. Puberte evreleri : Akselere büyüme TelarĢ (10y) PubarĢ=adrenarĢ (12y) MenarĢ (13y)
  • 203. Meme geliĢimi genellikle 10 (8-13) yaĢında baĢlar ve yaklaĢık 14 yaĢında sona erer. Over folikülünden salgılanan östradiol meme geliĢimini baĢlatır ve sonraki yıllarda progesteron etkisi ile meme eriĢkin Ģekline dönüĢür. Östrojen duktal büyüme ve geliĢimi progesteron ise lobül ve alveollerin büyüme ve geliĢmesini sağlar. Tanner tarafından 5 geliĢim dönemine ayrılmıĢtır.
  • 204. PubarĢ TelarĢtan 6-12 ay sonra pubiste kıllanma baĢlar. Bundan 1 yıl sonrada aksiller kıllanma ortaya çıkar. Seksüel kılların geliĢimde özellikle testeron rol oynar. Ancak tam maturasyon için östrojen gereklidir (Turner sendromunda yeterli androjen olmasına karĢın pubik kıllanma azdır ancak eksojen östrojen kullanımından sonra matür düzeye ulaĢır).
  • 205. MenarĢ Ġlk adet kanamasıdır. 10-16 yaĢlarında olur. Yurdumuzda 12.1 yaĢdır. Genellikle maksimum büyüme pikinden sonra görülür. MenarĢ artan östrojen etkisi ile olmaktadır. BaĢlangıçda sikluslar anovulatuvar dır. Ancak en erken 1 yıl sonra ovulasyonlu hale gelir.
  • 206. Boy uzaması Çocukluk döneminde boy uzaması ortalama 6 cm/yıl dır. Kızlarda telarĢtan hemen sonra boy uzaması hızlanır ve ortalama 9cm/yıldır. Büyümenin maksimum olduğu dönem telarĢtan 2 yıl sonra ve menarĢtan 1 yıl öncesine rastlar.
  • 207. Akselere büyüme döneminde büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme faktörü-1 (normal pubertal geliĢimde esas faktördür), GnRH, östrojen, TSH artar. Kızlarda erkeklerden 2 yıl önce baĢlar. Büyüme hormonu salınımı pulsatil olup özelikle uykuda salınımı artar.
  • 208. Fetus, yenidoğan ve prepubertal dönemdeki çocukların hipotalamus, hipofiz ve gonadları eriĢkin düzeylerde hormon salgılayabilecek kapasiteye sahiptir. Fetal hayatta, midtrimesterde, FSH-LH seviyeleri eriĢkin düzeylere ulaĢır, ancak gebelikte yükselen steroid hormonların (-) feed back etkisiyle baskılanır. Yenidoğanda bu (-) feed back ortadan kalktığı için gonadotropinlerde doğumdan hemen sonra ani bir yükseliĢ olmaktadır. Bu dönemde geçici bir süre E2 salgısı da olmaktadır. Bu dönemi takiben en azından 8 yaĢına kadar gonadotropinler, hipotalamik inhibisyon nedeniyle çok düĢük seviyelere inmektedir.
  • 209. Aynı dönemde hipotalamus-hipofizer sistem östrojen‟in (-) feed back etkisine normalden 6-15 kat daha duyarlı hale gelerek inhibe olmakta ve çok düĢük östrojen düzeylerine (örneğin E2=10pg/ml iken bile) rağmen inhibe olarak kalmaktadır. Östrojenlere artmıĢ bir duyarlılık olmasının yanında santral bir inhibisyon da vardır. Normal pubertal değiĢiklikler, GnRH‟nın intrensek supresyonunun azalması ile hipofizer gonadotropin salınımının baĢlaması ve hipotalamik-hipofizer sistemin östrojenin (-) feed back etkisine duyarlılığnın azalması ile ortaya çıkmaktadır.
  • 210. GnRH pulsları baĢlangıçta uykuda olmakta ve noktürnal FSH-LH sekresyonu baĢlamaktadır. GeliĢim sürecinde pulslar 24 saate yayılmaktadır. Ancak puberteyi baĢlatan kesin sinyal henüz bilinmemektedir.
  • 211. Kız çocuklarında (prepubertal) kanda ilk artan steroid Kızlarda pubertenin ilk belirtisi telarĢ. Erkeklerde pubertenin ilk belirtisi ise skrotumda artan pigmentasyondur.
  • 212. Bu artıĢ 6 - 8 yaĢlarında baĢlar. Aynı zamanda da FSH artmaya baĢlar. Östrojen ve yaĢlarına kadar artmaz.
  • 213. Pubertal geliĢim bozuklukları 1.Puberte Tarda 13 yaĢına kadar sekonder seks karakterlerinin geliĢmemesi, 16 yaĢına dek menarĢın gözlenmemesi veya pubertal geliĢimin baĢlamasından 5 veya daha fazla yıl geçmesine rağmen menarĢın gözlenememesi durumudur. Panhipopitiütarizm, X0 kromozomal patern, gonadal disgenezi nedeniyle ortaya çıkar. Primer amenore gibi ele alınır ve tedavi edilir.
  • 214. 2. Asenkrone pubertal geliĢim Pubertal geliĢimin normal paternin dıĢına kaymasıdır. Androjen insensitivitesi karakteristik örneğidir. Pubik ve aksiller kıllanma miktarı ile orantısız Tanner evre 3 kadar meme geliĢimi vardır. 46 XY‟li olan bu olgularda bilateral testisler, diĢi eksternal genitalia, kör sonlanan vajen vardır ancak müllerian türevler yoktur uterus, tuba, 2/3 üst vajen). Tedavide pubertal feminizasyon tamamlanıncaya kadar testisler alınmaz. Androjenlere karĢı nasılsa duyarsızlık vardır ve bu androjenler periferal dokularda estrojenlere aromatize olur.Bundan yararlanmak için gonedektomi puberte sonrasına bırakılır. 24 yaĢ civarında gonadektomi yapılır.
  • 215. Pubertal değiĢikliklerden herhangi birisinin 8 yaĢından önce ortaya çıkması durumudur. Puberte prekoks kızlarda, erkeklere göre 5 kat sık ortaya çıkmaktadır. Genellikle 4 yaĢından küçük Puberte Prekoks olgularında santral sinir sistemi hastalığı bulunmaktadır. Ġlk belirtisi menarĢtır. Ancak en sık neden konstitüsyonel (yapısal) geliĢimdir.
  • 216. A.GnRH bağımlı puberte prekoks Santral, izoseksüel, komplet, gerçek puberte prekoks olarak adlandırılır. HHPO aksının erken matürasyonuna bağlıdır. %74 idiopatiktir, %7 geçrilmiĢ SSS hastalığına Posterior hipotalamik lezyon, tümor, ensefalit, menenjit, hidrosefali, nörofibromatozis bağlı ortaya çıkmaktadır. Prematür menopoz ile bir bağlantısı bulunmamaktadır. Epifizial plaklar erken kapanır ve uzun dönemde en önemli etki boy kısalığıdır.
  • 217. Ġdiopatik puberte prekoks : Kızlarda görülen fiziksel değiĢiklikler meme ve pubik kılların geliĢimi labia minoraklarda büyüme ve vajinal mukozanın matürasyonunu içerir. Genellikle sekonder seks karekterleri normal puberteye oranla daha çabuk geliĢir. Gonadal steroidlerin uyarılması GH ve hızlı büyümeyi sağlayan ILGF-1 salınımını artırır. Hafif olgularda kızların kemik yaĢının büyümesi yavaĢ olur ve normal geliĢimlerinde ulaĢmaları gereken boya ulaĢabilirler. Gerçek puberte prekoksta ovulasyon çocukluk çağında baĢlamıĢ olsada prematür menapoz görülmez. Gonadotropin ve gonadal steroidlerin plasma konsantrasyonları puberte sınırındadır.
  • 218. SSS TÜMÖRLERĠ : Gerçek puberte prekoksa neden olan SSS tümörleri kız ve erkekleri eĢit oranda etkiler. Astrostomalar, epandimomalar, optik ve hipotalamik gliomalar, ki bunlar sıklıkla nörofibromatozisle iliĢkilidir, tüberosklerozis, suprasellar kistler, sarkoid granülom, lösemi veya diğer tümörler için uygulanan post-kranial RT kraniofaranjiomalar gerçek puberte prekoksa neden olabilirler.
  • 219. Hidrosefali, ensafalit, beyin abseleri, statik serebral ansefalopati, sarkoid granülomalar, hipotalamik tüberkiloz ve kafa travmaları gibi diğer SSS hastalıklarıda gerçek puberte prekoksa neden olabilirler.
  • 220. Konjenital adrenal hiperplazi : Primer hipotroidi : Akselere büyüme evresi yokluğunda geliĢen puberte prekoks olgularında hipotroidi akla gelmelidir.
  • 221. B. GnRH‟dan bağımsız puberte prekoks Oogenez veya spermatogenez olmaksızın ortaya çıkmaktadır. Seks steroidlerinin GnRH‟dan bağımsız olarak fazla salındığı durumlarda görülmektedir. Periferik, yalancı veya inkomplet puberte prekoks olarak adlandırılmaktadır.
  • 222. 1- OTONOM OVER KĠSTLERĠ : Çocuklarda östrojen salgılayan kitlelerin en sık görülenidir.
  • 223. En sık puberte prekoksa neden olan over tümörü granüloza hücreli tümördür.
  • 224. 3- PEUTZ-JEGHERS SENDROMU : oluĢan ve nadir bir seks kort tümörü ile birlikte görülür. Tümörün östrojen sekresyonu sonucu feminizasyon ve inkomplet seksüel prekoksisite görülür. Nadirde olsa tümörler de olgularında görülebilir.
  • 225. 4- MC CUNE-ALBRĠGHT SENDROMU : Poliostatik fibröz displazi(progresif kemik hastalığı) + düzensiz hiperpigmente maküller(Cafe au lait lekeleri) ve GnRH den bağımsız prekoksitite ile karekterizedir. Tanı bu üç kriterden ikisinin varlığı ile konur. Fasial asimetri veya hiperosteozise neden olabilir. Otonom hiper fonksiyon sıklıkla overleri tutmasına rağmen adrenasl,troid,paratroid ve hipofizide tutabilir. Kemik lezyonlarından salınan faktörler hipofosfatamik vit-D e dirençli raĢitizm veya osteomalasiye yol açabilir. Patofizyolojisi otonom lüteinife follikül kistlerine bağlıdır. Tedavisinde GnRH agonistleri uygun değildir ve yararlı olabilir.
  • 226. 5-Adrenal patolojiler : Konjenital adrenal hiperplazi, östrojen salgılayan tm 6- Diğerleri : Ġlaç kullanımı ve troid patolojileri
  • 227. Artan androjen seviyelerinin sonucudur. Beklenen normal puberte zamanında karĢıt seks karakterlerinin geliĢmesidir. En sık neden polikistik overdir (basit olarak LH yüksekliğine bağlı hiperandrojenizm). Bir dereceye kadar obezdirler.
  • 228. Erken seksüel geliĢimli çocukların değerlendirilmesinde birinci basamak bazal gonadotropin seviyelerinin ölçülmesidir. Kızlarda virilizasyon organik hastalığın belirtisidir. En sık virilizasyona neden olan over tümörü YetiĢkinlerde virilizasyonun en sık nedeni PCOD dir.
  • 229. Ambiguis Genitalia DıĢ genitaliada görünüm olarak biseksüel geliĢimin mevcut olmasıdır. Ambiguis genitalia‟lı yeni doğanın baĢlangıç değerlendirilmesi dikkatli bir anamnez, fizik muayene, karyotip tayini, serum hormon analizleri ve radyografik çalıĢmaları içerir.
  • 230. Ambiguis genitalia‟lı yenidoğanın ayırıcı tanısı 4 kategoride incelenir:
  • 231. 1. DiĢi psödohermafroditizm Karyotipi 46,XX‟dir. Overleri vardır. Wolf kanal yapıları yoktur. Ġyi geliĢmiĢ müllerian kanal yapıları ve virilize olmuĢ eksternal genitalleri vardır.
  • 232. Tüm ambigüis genitalialı infantların %40-45‟inde konjenital adrenal hiperplazi bulunmaktadır. · Ambigus genitalyanın en sık nedeni konjenital adrenal hiperplazidir. · KAH nin en sık nedeni 21 hidroksilaz eksikliğidir. Diğer nedenleri arasında annenin gebelikte androjene maruz kalması, tümöral salgılar ve plasental aromataz eksikliğidir.
  • 233. N ote: cortisol feed s b ack to in h ibit p rod u ction an d release of C R H -> A C T H . In th e ab sen ce of th e feed b ack in h ib ition , (u su ally 11 - h y d roxy lation ), w ith h igh A C T H levels, th e p rod u ction of an d rogen s is d riven --R A L
  • 234. 2. ERKEK PSÖDOHERMAFRODĠTĠZM Karyotip 46,XY‟dir. Wolf kanalı yapıları normal, hipoplastik veya yoktur Müllerian kanal yapıları yoktur. DıĢ genitalia iyi virilize değildir. Testiküler dokunun varlığını araĢtırmak için MĠF bakılabilir.
  • 235. 3. Gerçek hermafrodit · Olgularda hem testis hem de over dokusu bulunur (gerçek hermafrodit) · Tanı histopatolajik kesinleĢir. · Veya bir disgenetik testis, bir streak gonad vardır. Over dokusu bulunmaz. (mikst gonadal disgenezi) 4. Malformasyon sendromları
  • 236. Yenidoğanda ambigüis genitalia‟nın ayırıcı tanısı DiĢi psödohermafroditizm (parsiyel virilizasyon) 21-hidroksilaz eksikliği 11- hidroksilaz eksikliği 3 -hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği Ġlaçlar Maternal konjenital adrenal hiperplazi veya virilizan tümör Plasental aromataz eksikliği (DHEASO4 yıkımının azalmasına bağlı hiperandrojenizm) Ġdiopatik
  • 237. Leydig hücre hipoplazisi veya agenezisi Testesteron biosentezinde defektler Androjenlere son organ cevabında resistans Testesteronun intrasellüler metabolizmasında defekt
  • 238. Ambigiüs genitalia‟ya yol açan androjenler ve progesteronlar Etkisi kesin olanlar Etkisi yok Yetersiz veri Testesteron enanthate Progesteron Etinodiol diasetat Testesteron propionate 17 -OH progesteron Dimethisteron Metilandrostenediol MPA Norgestrel 6 metiltestesteron Noretinodrel Desogestrel Ethisteron Gestodone Norethindron Norgestimate Danazol