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Hipo, ¿susto o muerte?
Ni susto ni muerte
TXEMA COLL
EAP DE VERGE DEL
TORO

13 DESEMBRE 2013

1
Caso clínico
Antonio E de 68 años de edad no tiene alergias conocidas.
Antecedentes personales:
o Hipertensión arterial
o Talasemia minor
o Sobrepeso
o Hiperuricemia sintomática.
o Síndrome ansioso-depresivo crónico
o Glaucoma leve
o Rinitis alérgica estacional
o Hábitos tóxicos: bebedor de 16 gr/ día. No fumador

2
Caso clínico
Tratamiento actual:
oRamipril 2,5 mgr 0-0-1

oAlopurinol 100 mgr 0-2-0
oParoxetina 20 mgr 1-0-0
oEbastina 20 mgr 1-0-0

oBimatoprost 0,1mgr/ml 1 gota/ d

3
Caso clínico
Enfermedad actual:

El día 3 de noviembre inicia hipo continuo sin desencadenante aparente .
Se mantiene por la noche con alteración del sueño.
Sin otra sintomatología acompañante, excepto una discreta distensión
abdominal y un episodio de pirosis que trató con omeprazol.

4
Caso clínico
Acude a nuestra consulta a los 5 días.
Con estos datos ¿Cuál sería nuestra actitud inicial?
1. Enviarlo al Servicio de Urgencias para su ingreso
2. Derivarlo a la atención hospitalaria para su estudio

3. Esperar la resolución espontánea del hipo
4. Realizar una historia clínica mas detallada y solicitar pruebas complementarias.

5
¿Qué es el hipo?
Contracción espasmódica, involuntaria y
repetitiva del diafragma y los músculos
intercostales que provoca una inspiración
súbita de aire generándose así un sonido
característico

6
¿Qué es el hipo?
Tipos de hipo:

Transitorio

48h

1 mes

Persistente (Singulto)
Intratable

7
¿Qué es el hipo?
Pocos datos epidemiológicos:
oEl hipo persistente es frecuente en personas ancianas
con morbilidades asociadas.
oMás frecuente en varones.
oEn casos de cancer avanzado: 1-9% hipo persistente

8
¿Cómo se produce el hipo?

El mecanismo exacto que provoca el
hipo es desconocido
No está claro cual es el papel fisiológico
del hipo
9
Causas
Hipo transitorio
Estimulación de ciertas zonas
esofágicas inervadas por el nervio
frénico (por distensión gástrica,
ingesta rápida o excesiva, deglución
de aire, etc.)

10
Causas

Hipo > 48h : posible enfermedad
potencialmente grave.

Causas hipo persistente
IRRITACION DEL NERVIO VAGO O FRENICO:
Causas digestivas (reflujo gastroesofágico(50%); cáncer
gástrico, úlcera péptica, pancreatitis, cirugía abdominal alta)
Causas torácicas (infarto de miocardio, alteraciones
mediastínicas, cáncer de pulmón, neumonía, bocio)
AFECTACIÓN DEL SNC
(Meningoencefalitis, accidente cerebrovascular, neoplasias,
Parkinson, esclerosis múltiple)
METABOLICAS (uremia, diabetes, alteraciones iónicas)
FÁRMACOS (corticoides, benzodiacepinas, barbitúricos,
metildopa)
OTROS ( idiopático,alcoholismo, embarazo, HIV)

11
Diagnóstico
Objetivar el hipo
Anamnesis: duración del hipo, enfermedades de base, hábitos tóxicos ( tabaco y alcohol) y
fármacos

Exploración general
Pruebas complementarias:
◦ Radiografía de tórax y electrocardiograma
◦ Analítica: Hemograma, iones, pruebas de función renal y hepática, glucemia y calcemia
◦ Ecografía abdominal o endoscopia digestiva alta ( sospecha digestiva)
◦ TAC y/o RMN ( sospecha de proceso neurológico,)
Si la causa sigue siendo desconocida o se requiere la
realización de pruebas no disponibles en atención primaria,
debe valorarse la derivación a atención especializada.
12
Tratamiento del hipo transitorio
Suele ser autolimitado

Ensayar medidas «caseras»:
◦ Aguantar la respiración o respirar en una bolsa (aumenta la PCO2, por lo que disminuye la
frecuencia del hipo)
◦ Beber tragos cortos de agua, tragar pan seco… (estimulación vagal al incidir sobre la
orofaringe)
◦ Traccionar la lengua, apretar los globos oculares (estimulación vagal)

13
Tratamiento del hipo persistente
Medidas que podrían ser útiles, pero que requieren más estudios:
◦ Acupuntura
◦ Estimulación faríngea por medio de sonda nasogástrica
Tratamiento farmacológico:

No se dispone de ensayos clínicos aleatorizados
ni revisiones sistemáticas que avale la efectividad
de tratamientos farmacológicos para el hipo
persistente
14
Tratamiento del hipo persistente
Tratamiento farmacológico:
Clorpromazina
◦ Único aprobado por la FDA
◦ Acción antidopaminérgica
◦ Efectos adversos: hipotensión, retención urinaria, glaucoma
◦ Pauta:
1. Via oral: 25 mg (50 mg.) cada 8h durante 7-10d (contraindicado en
ancianos con demencia).
2. Via IM/EV Una ampolla de 25 mg de clorpromazina por vía intramuscular
Alternativa: Haloperidol
15
Tratamiento del hipo persistente
Tratamiento farmacológico:

Baclofeno.
◦ Algunos lo consideran el tratamiento de elección
◦ Análogo GABA
◦ Efectos adversos: delirio, mareo, somnolencia
◦ Pauta:
Via oral : 10-25 mg cada 8 h (comenzar con dosis de 5 mg e ir
incrementando lentamente sin sobrepasar los 100 mg/día).
Gabapentina.(Si resistencia al baclofeno)
◦ Análogo GABA
◦ Efectos adversos: somnolencia
◦ Pauta: 300 mg. cada 8h
16
Tratamiento del hipo persistente
Tratamiento farmacológico:

Omeprazol o AntiH2 Si se sospecha la presencia de reflujo
gastroesofágico, añadir omeprazol o famotidina.
Procinéticos :
◦ Domperidona
◦ Metoclopramina ( antagonismo dopaminérgico)

17
Tratamiento del hipo persistente
Tratamiento farmacológico:
Otros:
◦ Nifedipino
◦ Metilfenidato
◦ Lidocaina
◦ Dexametasona
◦ Sertralina

18
Propuesta de tratamiento escalonado
1. Medidas caseras
• Contener la respiración
• Tragar pan seco
• Beber tragos de agua

2.Medidas físicas
• Estimulación faríngea

3. Fármacos

• Maniobras vagales
(masaje del seno carotídeo,
• En urgencias:
compresión
clorpromazina por vía
globos oculares)
intramuscular, 25 mg

4. Cirugía

• Tratamiento
ambulatorio:
– Clorpromazina
- Baclofeno,
• Alternativas:
Gabapentina, 400 mg/ 8 h
Metoclopramida,10 mg/ 6 h

19
20
¿Cuando derivar al especialista?
Sospecha de enfermedad de base grave (tumores, infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular)
Necesidad de estudios complejos para el diagnóstico de la
enfermedad de base (si no están disponibles en atención primaria)
Falta de respuesta al tratamiento correcto

21
Caso clínico
Enfermedad actual:

El día 8 de noviembre acude al centro de salud donde después de una
exploración física normal se le recomienda Clorpromazina 25 mgr cada 12h.
El día 9 de noviembre ante la persistencia del cuadro acude al Servicio de
urgencias del Hospital donde se decide su ingreso para estudio.

22
Caso clínico
138/68 FC 68
ACR normal

Ingreso hospitalario:
Pruebas complementarias:

Abdominal:
normal

Analítica : hemograma, pruebas hepáticas, iones,
PCR, TSH normales
Marcadores CEA, Ca19.9 ,PSA , αFP normales

Neurológica
normal

Rx torax (imatge)

Rx abdomen simple normal

23
Caso clínico

24
Caso clínico
Ingreso hospitalario:
Gastroscopia: esófago en sacacorchos con alteración motilidad esofágica.
Pequeña hernia hiato
RMN cervical: protusión discal C4-C5 y C5-C6 con estenosis foraminal de dichos
segmentos.
RMN cerebral: pequeñas imágenes hiperintensas compatibles con patología de
pequeños vaso sin alteraciones significativas para la edad del paciente.
TAC abdominal: mínimo derrame pleural. Pequeña hernia de hiato. Infiltración
de grasa en cabeza de páncreas.

25
Caso clínico
Ingreso hospitalario:

Diagnóstico alta
◦ HIPO persistente

◦Alteración de la motilidad esofágica
◦Espondilosis cervical

26
Caso clínico
Evolución:
Durante el ingreso se administra Clorpromazina endovenosa
remitiendo el hipo a los pocos días.
Complicaciones:
Mareo y vértigo secundario al tratamiento con clorpormazina

Crisis gotosa.

27
Caso clínico
Evolución:
Centro de salud

30 noviembre. Acude a los pocos días de ser dado de alta está asintomático y con
una pauta descendente de Clorpromazina hasta su retirada.
Revisamos TC abdomen (21/11/2013): Atrofia pancreática distal. Divertículo
duodeno y sigmoideo. El derrame pleural desaparece

12 diciembre. Ha presentado algún episodio de hipo autolimitado. Reconoce
ingesta alimentaria rápida

28
Resumen
oEl hipo es una contracción espasmódica, involuntaria y
espasmódica del diafragma y los musculos intercostales
resultado de una inspiración y con un cierre agudo de la
glottis.
oLas causas más habituales son digestivas (distension
gástrica). En casos raros puede ocultar una enfermedad
maligna.
oEl hipo transitorio (≤48 hours) es común y no require
evaluación.
oEl hipo persistente (>48 horas) se tiene que descartar una
patologia grave.

29
Resumen
oEl tratamiento debe ser causal

oSi no hay diagnóstico, las medidas no farmacológicas pueden
ser útiles
oEl tratamiento farmacológico se instaurará cuando persista el
hipo.

30
Resumen
oNo existen de ECA ni revisiones sistemáticas que avalen su
eficacia.

oLos fármacos utilizados para tratar el hipo persistente son la
clorpromazina , baclofeno, anticonvulsivantes o la
metoclopramida.
oSi no hay respuesta a los fármacos, la acupuntura y la cirugía
son otras opciones terapéuticas

31
Bibliografía
1.

Boz C, Velioglu S, Bulbul I, Ozmenoglu M. Baclofen is effective in intractable hiccups induced
by brainstem lesions Neurol Sci. 2001 Oct;22(5):409.

2.

Bredenoord AJ. Management of belching, hiccups, and aerophagia. Clin Gastroenterol Hepatol.
2013 Jan;11(1):6-12.

3.

Calsina-Berna A, Garcia-Gomez G, Gonzalez-Barboteo J, Porta-Sales J. Treatment of chronic
hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med. 2012 Oct;15(10):1142-50.

4.

Cimas Hernando J. Aquellas pequeñas cosas: Hipo. 2005;1(12):100-3.

5.

Howes D. Hiccups: a new explanation for the mysterious reflex. Bioessays. 2012
Jun;34(6):451-3.

6.

Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG. Interventions for treating persistent and
intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008768.

7.

Usta Y. Persistent hiccups: an unusual presentation and treatment. J Pain Symptom Manage.
2012 Feb;43(2):e7-8.

8.

Woelk CJ. Managing hiccups. Can Fam Physician. 2011 Jun;57(6):672,5, e198-201.

32

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Hipo

  • 1. Hipo, ¿susto o muerte? Ni susto ni muerte TXEMA COLL EAP DE VERGE DEL TORO 13 DESEMBRE 2013 1
  • 2. Caso clínico Antonio E de 68 años de edad no tiene alergias conocidas. Antecedentes personales: o Hipertensión arterial o Talasemia minor o Sobrepeso o Hiperuricemia sintomática. o Síndrome ansioso-depresivo crónico o Glaucoma leve o Rinitis alérgica estacional o Hábitos tóxicos: bebedor de 16 gr/ día. No fumador 2
  • 3. Caso clínico Tratamiento actual: oRamipril 2,5 mgr 0-0-1 oAlopurinol 100 mgr 0-2-0 oParoxetina 20 mgr 1-0-0 oEbastina 20 mgr 1-0-0 oBimatoprost 0,1mgr/ml 1 gota/ d 3
  • 4. Caso clínico Enfermedad actual: El día 3 de noviembre inicia hipo continuo sin desencadenante aparente . Se mantiene por la noche con alteración del sueño. Sin otra sintomatología acompañante, excepto una discreta distensión abdominal y un episodio de pirosis que trató con omeprazol. 4
  • 5. Caso clínico Acude a nuestra consulta a los 5 días. Con estos datos ¿Cuál sería nuestra actitud inicial? 1. Enviarlo al Servicio de Urgencias para su ingreso 2. Derivarlo a la atención hospitalaria para su estudio 3. Esperar la resolución espontánea del hipo 4. Realizar una historia clínica mas detallada y solicitar pruebas complementarias. 5
  • 6. ¿Qué es el hipo? Contracción espasmódica, involuntaria y repetitiva del diafragma y los músculos intercostales que provoca una inspiración súbita de aire generándose así un sonido característico 6
  • 7. ¿Qué es el hipo? Tipos de hipo: Transitorio 48h 1 mes Persistente (Singulto) Intratable 7
  • 8. ¿Qué es el hipo? Pocos datos epidemiológicos: oEl hipo persistente es frecuente en personas ancianas con morbilidades asociadas. oMás frecuente en varones. oEn casos de cancer avanzado: 1-9% hipo persistente 8
  • 9. ¿Cómo se produce el hipo? El mecanismo exacto que provoca el hipo es desconocido No está claro cual es el papel fisiológico del hipo 9
  • 10. Causas Hipo transitorio Estimulación de ciertas zonas esofágicas inervadas por el nervio frénico (por distensión gástrica, ingesta rápida o excesiva, deglución de aire, etc.) 10
  • 11. Causas Hipo > 48h : posible enfermedad potencialmente grave. Causas hipo persistente IRRITACION DEL NERVIO VAGO O FRENICO: Causas digestivas (reflujo gastroesofágico(50%); cáncer gástrico, úlcera péptica, pancreatitis, cirugía abdominal alta) Causas torácicas (infarto de miocardio, alteraciones mediastínicas, cáncer de pulmón, neumonía, bocio) AFECTACIÓN DEL SNC (Meningoencefalitis, accidente cerebrovascular, neoplasias, Parkinson, esclerosis múltiple) METABOLICAS (uremia, diabetes, alteraciones iónicas) FÁRMACOS (corticoides, benzodiacepinas, barbitúricos, metildopa) OTROS ( idiopático,alcoholismo, embarazo, HIV) 11
  • 12. Diagnóstico Objetivar el hipo Anamnesis: duración del hipo, enfermedades de base, hábitos tóxicos ( tabaco y alcohol) y fármacos Exploración general Pruebas complementarias: ◦ Radiografía de tórax y electrocardiograma ◦ Analítica: Hemograma, iones, pruebas de función renal y hepática, glucemia y calcemia ◦ Ecografía abdominal o endoscopia digestiva alta ( sospecha digestiva) ◦ TAC y/o RMN ( sospecha de proceso neurológico,) Si la causa sigue siendo desconocida o se requiere la realización de pruebas no disponibles en atención primaria, debe valorarse la derivación a atención especializada. 12
  • 13. Tratamiento del hipo transitorio Suele ser autolimitado Ensayar medidas «caseras»: ◦ Aguantar la respiración o respirar en una bolsa (aumenta la PCO2, por lo que disminuye la frecuencia del hipo) ◦ Beber tragos cortos de agua, tragar pan seco… (estimulación vagal al incidir sobre la orofaringe) ◦ Traccionar la lengua, apretar los globos oculares (estimulación vagal) 13
  • 14. Tratamiento del hipo persistente Medidas que podrían ser útiles, pero que requieren más estudios: ◦ Acupuntura ◦ Estimulación faríngea por medio de sonda nasogástrica Tratamiento farmacológico: No se dispone de ensayos clínicos aleatorizados ni revisiones sistemáticas que avale la efectividad de tratamientos farmacológicos para el hipo persistente 14
  • 15. Tratamiento del hipo persistente Tratamiento farmacológico: Clorpromazina ◦ Único aprobado por la FDA ◦ Acción antidopaminérgica ◦ Efectos adversos: hipotensión, retención urinaria, glaucoma ◦ Pauta: 1. Via oral: 25 mg (50 mg.) cada 8h durante 7-10d (contraindicado en ancianos con demencia). 2. Via IM/EV Una ampolla de 25 mg de clorpromazina por vía intramuscular Alternativa: Haloperidol 15
  • 16. Tratamiento del hipo persistente Tratamiento farmacológico: Baclofeno. ◦ Algunos lo consideran el tratamiento de elección ◦ Análogo GABA ◦ Efectos adversos: delirio, mareo, somnolencia ◦ Pauta: Via oral : 10-25 mg cada 8 h (comenzar con dosis de 5 mg e ir incrementando lentamente sin sobrepasar los 100 mg/día). Gabapentina.(Si resistencia al baclofeno) ◦ Análogo GABA ◦ Efectos adversos: somnolencia ◦ Pauta: 300 mg. cada 8h 16
  • 17. Tratamiento del hipo persistente Tratamiento farmacológico: Omeprazol o AntiH2 Si se sospecha la presencia de reflujo gastroesofágico, añadir omeprazol o famotidina. Procinéticos : ◦ Domperidona ◦ Metoclopramina ( antagonismo dopaminérgico) 17
  • 18. Tratamiento del hipo persistente Tratamiento farmacológico: Otros: ◦ Nifedipino ◦ Metilfenidato ◦ Lidocaina ◦ Dexametasona ◦ Sertralina 18
  • 19. Propuesta de tratamiento escalonado 1. Medidas caseras • Contener la respiración • Tragar pan seco • Beber tragos de agua 2.Medidas físicas • Estimulación faríngea 3. Fármacos • Maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, • En urgencias: compresión clorpromazina por vía globos oculares) intramuscular, 25 mg 4. Cirugía • Tratamiento ambulatorio: – Clorpromazina - Baclofeno, • Alternativas: Gabapentina, 400 mg/ 8 h Metoclopramida,10 mg/ 6 h 19
  • 20. 20
  • 21. ¿Cuando derivar al especialista? Sospecha de enfermedad de base grave (tumores, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) Necesidad de estudios complejos para el diagnóstico de la enfermedad de base (si no están disponibles en atención primaria) Falta de respuesta al tratamiento correcto 21
  • 22. Caso clínico Enfermedad actual: El día 8 de noviembre acude al centro de salud donde después de una exploración física normal se le recomienda Clorpromazina 25 mgr cada 12h. El día 9 de noviembre ante la persistencia del cuadro acude al Servicio de urgencias del Hospital donde se decide su ingreso para estudio. 22
  • 23. Caso clínico 138/68 FC 68 ACR normal Ingreso hospitalario: Pruebas complementarias: Abdominal: normal Analítica : hemograma, pruebas hepáticas, iones, PCR, TSH normales Marcadores CEA, Ca19.9 ,PSA , αFP normales Neurológica normal Rx torax (imatge) Rx abdomen simple normal 23
  • 25. Caso clínico Ingreso hospitalario: Gastroscopia: esófago en sacacorchos con alteración motilidad esofágica. Pequeña hernia hiato RMN cervical: protusión discal C4-C5 y C5-C6 con estenosis foraminal de dichos segmentos. RMN cerebral: pequeñas imágenes hiperintensas compatibles con patología de pequeños vaso sin alteraciones significativas para la edad del paciente. TAC abdominal: mínimo derrame pleural. Pequeña hernia de hiato. Infiltración de grasa en cabeza de páncreas. 25
  • 26. Caso clínico Ingreso hospitalario: Diagnóstico alta ◦ HIPO persistente ◦Alteración de la motilidad esofágica ◦Espondilosis cervical 26
  • 27. Caso clínico Evolución: Durante el ingreso se administra Clorpromazina endovenosa remitiendo el hipo a los pocos días. Complicaciones: Mareo y vértigo secundario al tratamiento con clorpormazina Crisis gotosa. 27
  • 28. Caso clínico Evolución: Centro de salud 30 noviembre. Acude a los pocos días de ser dado de alta está asintomático y con una pauta descendente de Clorpromazina hasta su retirada. Revisamos TC abdomen (21/11/2013): Atrofia pancreática distal. Divertículo duodeno y sigmoideo. El derrame pleural desaparece 12 diciembre. Ha presentado algún episodio de hipo autolimitado. Reconoce ingesta alimentaria rápida 28
  • 29. Resumen oEl hipo es una contracción espasmódica, involuntaria y espasmódica del diafragma y los musculos intercostales resultado de una inspiración y con un cierre agudo de la glottis. oLas causas más habituales son digestivas (distension gástrica). En casos raros puede ocultar una enfermedad maligna. oEl hipo transitorio (≤48 hours) es común y no require evaluación. oEl hipo persistente (>48 horas) se tiene que descartar una patologia grave. 29
  • 30. Resumen oEl tratamiento debe ser causal oSi no hay diagnóstico, las medidas no farmacológicas pueden ser útiles oEl tratamiento farmacológico se instaurará cuando persista el hipo. 30
  • 31. Resumen oNo existen de ECA ni revisiones sistemáticas que avalen su eficacia. oLos fármacos utilizados para tratar el hipo persistente son la clorpromazina , baclofeno, anticonvulsivantes o la metoclopramida. oSi no hay respuesta a los fármacos, la acupuntura y la cirugía son otras opciones terapéuticas 31
  • 32. Bibliografía 1. Boz C, Velioglu S, Bulbul I, Ozmenoglu M. Baclofen is effective in intractable hiccups induced by brainstem lesions Neurol Sci. 2001 Oct;22(5):409. 2. Bredenoord AJ. Management of belching, hiccups, and aerophagia. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Jan;11(1):6-12. 3. Calsina-Berna A, Garcia-Gomez G, Gonzalez-Barboteo J, Porta-Sales J. Treatment of chronic hiccups in cancer patients: a systematic review. J Palliat Med. 2012 Oct;15(10):1142-50. 4. Cimas Hernando J. Aquellas pequeñas cosas: Hipo. 2005;1(12):100-3. 5. Howes D. Hiccups: a new explanation for the mysterious reflex. Bioessays. 2012 Jun;34(6):451-3. 6. Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG. Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008768. 7. Usta Y. Persistent hiccups: an unusual presentation and treatment. J Pain Symptom Manage. 2012 Feb;43(2):e7-8. 8. Woelk CJ. Managing hiccups. Can Fam Physician. 2011 Jun;57(6):672,5, e198-201. 32