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Artritis Presentation Transcript

  • 1. ARTRITISREUMATOIDEAYOSE RODRÍGUEZ CLAVERÍA
    ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA
  • 2. INTRODUCCIÓN
    • La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por una inflamación de las articulaciones, aunque también puede afectar a otros órganos.
    • 3. Puede producir una incapacidad laboral permanente, una importante pérdida de calidad de vida y un acortamiento medio de la supervivencia de unos 5 años.
  • EPIDEMIOLOGÍA
    • En España, según el estudio Episer, la prevalencia se estima entorno al 0,5% de la población (200-250000 personas).
    Presenta una relación por género (mujeres/hombres) de 3/1.
    Puede aparecer a cualquier edad pero presenta un pico de incidencia entre 30-50 años.
    Entre 10-20000 casos nuevos al año.
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA
    El 10% tiene un familiar de 1º con Artritis Reumatoide.
    El 40% presenta alguna discapacidad laboral a los 5 años.
    Expectativas de vida de 5-10 años menores que la población general.
    El coste de la enfermedad en España se ha estimado en 10000 Euros por paciente/año.
  • 5. ESTUDIO EPISER
    Diseño: Encuesta poblacional. Densitometría (absorciometríafotónica dual de rayos X en segunda falange de dedo medio en mano no dominante, DEXA-P) a todos los sujetos. La recogida de datos se llevó a cabo entre 1998 y 1999. Se utilizaron definiciones de caso validadas.
  • 6. ESTUDIO EPISER
    • La prevalencia de las enfermedades estudiadas en la población adulta española fue: a) lumbalgia (puntual): 14,8% [12,2-17,4] y (a 6 meses) 44,8% [39,9-49,8]; b) AR: 0,5% [0,3-0,9]; c) artrosis de rodilla: 10,2% [8,5-11,9]; d) artrosis de manos: 6,2% [5,9-6,5]; e) FM: 2,4% [1,5-3,2]; f) LES: 91 por 100.000 habitantes; g) osteoporosis: 3,4% [2,6-4,2].
  • 7. DEFINICIÓN
    Enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y multisistémica, cuyo signo característico es la sinovitis persistente.
    Generalmente afecta a articulaciones periféricas y de forma simétrica, acompañada de dolor, discapacidad y cambios radiográficos irreversibles asociados a daño articular permanente.
  • 8.
  • 9.
  • 10. DEFINICIÓN
    Puede presentar manifestaciones extraarticulares como:
    • Nódulos subcutáneos.
    • 11. Afectación pulmonar, pleuritis.
    • 12. Pericarditis.
    • 13. Vasculitis.
    • 14. Afectación ocular.
  • 15.
  • 16. DEFINICIÓN
    Se asocia con síndrome de Sjögren, complicaciones como la osteoporosis, y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.
  • 17. ETIOPATOGENIA
    La etiología es desconocida. Se considera el resultado de la acción de un antígeno (factor ambiental) en un individuo que tiene una base genética adecuada (factor genético).
  • 18. ETIOPATOGENIA
    El factor reumatoide (FR) y los anticuerpos frente a proteínas citrulinadas (AFPC) son autoanticuerpos que pueden detectarse en la mayoría de los pacientes, con una especificidad muy alta para A.R. Pudiendo preceder en meses o años antes del debut de la enfermedad.
  • 19. ETIOPATOGENIA
    Existe una interacción estrecha entre AFPC, el tabaquismo y los alelos HLA de clase II, DRB1 del “epítopo compartido” (EC) que predisponen a la enfermedad.
    Otros factores ambientales relacionados son la exposición a aceites minerales de distinta naturaleza, y la periodontitis (Porphyromonasgingivalis) como factores de riesgo en pacientes con seropositividad para anticuerpos.
  • 20. ETIOPATOGENIA
    Otros genes asociados a la AR que se han identificado hace poco son las variantes alélicas de la tirosina fosfatasa PTPN22, STAT4; CTLA4; PAD14; TRAF1-C5.
    La sinovitis reumatoidea se caracteriza por una actividad inmunológica persistente. La célula infiltrante predominante es el linfocito T. También infiltran gran número de linfocitos B, fibroblastos activados y macrófagos.
  • 21. ETIOPATOGENIA
    Los Linfocitos B se diferencian localmente a células plasmáticas productoras de anticuerpos (Ac. Policlonales y Fc. Reumatoide) con formación de inmunocomplejos, activación del complemento con la exacervación del proceso inflamatorio.
    Las células infiltrantes producen diversas citocinas (IL-1; IL-6; TNF-alfa).
  • 22. ANATOMÍA PATOLÓGICA
    La lesión microvascular y el aumento de células del revestimiento sinovial parecen ser las lesiones más precoces.
    La mayor parte de la destrucción del cartílago se produce en yuxtaposición a la sinovial inflamada o pannus.
    Episodios repetidos de inflamación llevan a la anquilosis de la articulación.
  • 23. CLÍNICA
    El desafio inicial se puede dividir en 3 partes:
    Determinar si estamos ante un proceso inflamatorio.
    Saber si se trata de una artritis persistente.
    Distinguir la artritis reumatoide de otras artropatías.
  • 24. CLÍNICA
    La clínica típica es de poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral con afectación de articulaciones pequeñas y grandes.
    El dolor en las pequeñas articulaciones de las manos y muñecas suele ser el primer síntoma de artritis reumatoide, acompañado de rigidez matutina de más de media hora, y discapacidad funcional.
  • 25.
  • 26. CLÍNICA
    Son habituales las manifestaciones generales inespecíficas, como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula.
    Alrededor del 25% tienen un comienzo diferente: poliarticular aguda, monoarticular (preferentemente rodilla), o tenosinovitis.
  • 27. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS
    Las muñecas se afectan en casi todos los casos. También casi constante la afectación de metacarpofalángicas (MCF); interfalángicas proximales (IFP); metatarsofalángicas (MTF); y rodillas. Rara la afectación de IFD y esqueleto axial (excepto región cervical).
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECÍFICAS
    Simétrica, bilateral, aditiva, crónica, erosiva, deformante, luxante y anquilosante.
  • 33. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ESPECIALES
    SUBLUXACIÓN ATLOAXOIDEA.
    QUISTE DE BAKER.
    SÍNDROMES DE ATRAPAMIENTO NEUROLÓGICO.
    ARTRITIS MUTILANTE.
    ARTRITIS SÉPTICA.
  • 34.
  • 35.
  • 36. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
    Pacientes con títulos altos de F.R. de larga evolución.
    La anemia es la afectación extraarticular más frecuente.
    Frecuentes la debilidad y la atrofia muscular (proximal).
    Osteoporosis (A.R.; corticoides; inmovilización).
    Fenómeno de Raynaud.
  • 37. MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
    NÓDULOS REUMATOIDEOS (20-30%).
    AFECTACIÓN OCULAR: Escleritis; queratoconjuntivitis seca » Síndrome de Sjögren (15-20%); epiescleritis; uveitis anterior.
    PLEUROPULMONARES: pueden aparecer antes que la afectación articular. Más frecuente en varones. Pleuritis, nódulos pulmonares periféricos, fibrosis intersticial, neumonitis, arteritis con HTP, derrame pleural.
    VASCULITIS: piel (necrosis, úlcera); SNP (polineuropatía, mononeuritis); gangrena distal; mesenterio. Renal rara.
    CARDÍACAS: la más frecuente pericarditis.
    RENALES: Suele deberse a depósito de amiloide, vasculitis o toxicidad medicamentosa.
  • 38. SÍNDROME DE FELTY:
    - AR crónica, esplenomegalia, leucopenia (neutropenia), anemia y/o trombocitopenia.
    - Títulos elevados de FR; HLA DR4 (95%); ANA + (95-100%); disminución del complemento, nódulos pulmonares, afectación sistémica, adenopatías, Sjögren.
    - Diagnóstico diferencial con lupus.
    - Tratamiento: esplenectomía, estimular granulopoyesis, sales de oro, D-penicilamina, Metrotexato a dosis bajas.
    MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES
  • 39. EXPLORACIÓN FÍSICA
    La característica principal es la persistencia de la sinovitis, que se manifiesta con dolor, tumefacción y discapacidad.
    Para cada articulación se evalúa la presencia de dolor a la presión, sobre la interlínea articular, y a la movilización pasiva.
  • 40. EXPLORACIÓN FÍSICA
    La tumefacción es el signo más fiable de sinovitis (fluctuación).
    El dolor suele ser más sensible a los cambios de actividad clínica.
    La inestabilidad articular, los trastornos de alineación y las subluxaciones deben ser valorados.
  • 41.
  • 42. EXPLORACIÓN FÍSICA
    MANOS:
    • Dedos en cuello de cisne.
    • 43. Dedos en ojal.
    • 44. Pulgar en Z.
    • 45. Manos en ráfaga (desviación cubital).
    • 46. Dedos en resorte por los nódulos.
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
    MUÑECAS:
    Afectación de la estiloides cubital + tenosinovitis del cubital + tendencia a la subluxación dorsal del estiloides.
    Desviación radial del carpo.
    Túnel carpiano.
  • 47. EXPLORACIÓN FÍSICA
    • CODOS:
    • 48. Dolor al final de la extensión.
    • 49. La reducción de la extensión puede ser un signo de daño estructural irreversible.
    • 50. HOMBROS:
    • 51. Dolor y limitación de la movilidad que afecta a todos los planos.
    • 52. Aparición tardía.
    • 53. La articulación acromioclavicular es a menudo causa del dolor.
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
    • CADERAS:
    • 54. Dolor inguinal y en cara anterior del muslo (+ frec.)
    • 55. Limitación en abducción y rotación interna.
    • 56. La bursitis trocantérea es común.
    • 57. TOBILLOS:
    • 58. No es frecuente el dolor y/o tumefacción inicialmente.
    • 59. Difícil diagnosticar cuando es bilateral, hay edema y/o miembros inferiores gruesos.
  • EXPLORACIÓN FÍSICA
    • RODILLAS:
    • 60. Se afectan con gran frecuencia.
    • 61. Lo más frecuente es dolor al andar y tumefacción.
    • 62. Pequeños derrames (signo rebote rotuliano, signo de la oleada).
    • 63. Aumento de temperatura prepatelar.
    • 64. Hipertrofia sinovial.
    • 65. Inestabiladad articular.
    • 66. Quiste popliteo con mecanismo valvular (Quiste de Baker).
  • 67. EXPLORACIÓN FÍSICA
    • PIES:
    • 68. La más frecuente es la articulación subastragalina(pie valgo, plano con aumento de la eversión).
    • 69. Los nódulos subcutáneos se localizan en región retroaquílea.
    • 70. La afectación MTF es muy frecuente al inicio (escasos síntomas).
  • 71.
  • 72. CLASIFICACIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL
    CLASE I: capacidad funcional normal que permite llevar a cabo todas las tareas habituales sin dificultades.
    CLASE II: capacidad funcional adecuada para desempeñar las actividades normales a pesar de que existan dificultades o molestias o limitación de la movilidad de 1 o + articulaciones.
    CLASE III: capacidad funcional adecuada para realizar tan solo unas pocas o ninguna de las ocupaciones habituales pudiendo existir problemas en el cuidado y aseo personal.
    CLASE IV: severa limitación o anulación de la capacidad funcional. Paciente encamado o confinado a silla de ruedas, con poca o nula capacidad para el cuidado personal.
  • 73. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
    Se utiliza un índice compuesto que resume la información obtenida de varios parámetros en un solo indicador.
    Se recomienda el uso del DAS (DiseaseActivity Score), del que deriva el DAS28.
    DAS28: 0,56 (raíz² nº articulaciones dolorosas) + 0,28 (raíz² nº articulaciones inflamadas) + 0,7 (VSG) + 0,014 (Evaluación global del paciente EGP)
  • 74. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
    La Sociedad Española de Reaumatología (SER) define como objetivo terapeutico deseable alcanzar un DAS 28 < 3,2 ó en defecto, un máximo de 5 articulaciones inflamadas o dolorosas.
  • 75. CURSO CLÍNICO
    Presenta un curso variable, si bien hay formas autolimitadas.
    La mayoría sigue un curso progresivo, con pacientes con avance constante, mientras otros lo harán en forma de brotes superpuestos a cierta actividad inflamatoria basal. Carácter fluctuante.
  • 76. CURSO CLÍNICO
    Los daños articulares y la afectación de la función se producen en fase temprana del proceso.
    El 70-75% de los pacientes con AR precoz presentarán erosiones óseas a lo largo de los 3 primeros años de evolución.
    Existe una correlación significativa entre los cambios de las puntuaciones radiológicas a corto plazo y el estado posterior de incapacidad.
  • 77. CURSO CLÍNICO
    Los nuevos tratamientos con inhibidores del TNF y el mejor manejo con FAME consiguen reducir al mínimo la actividad inflamatoria basal y mantener el máximo tiempo al enfermo en remisión.
    Las remisiones son más probables durante el primer año.
    Mejoran en el embarazo aunque recaen después del parto.
  • 78. Factores pronósticos
  • 79. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    ANALÍTICA:
    • Es frecuente la anemia de trastornos crónicos y en 1/3 de los pacientes hay trombocitosis. Los leucocitos suelen ser normales (pueden aumentar en fase de actividad y disminuir en Felty o fármacos).
    • 80. El valor de los reactantes de fase aguda es limitado, un 60% de los enfermos cursa con valores normales de PCR y VSG en fases iniciales. Tienen relación con la actividad. La PCR es mejor parámetro.
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Líquido sinovial inflamatorio con disminución de Complemento.
    • 81. ANA + en el 25-50% (antihistonas) pero anti-DNA negativo.
    • 82. La presencia de factor reumatoide Ig M es un criterio diagnóstico con valor pronóstico (60-90%). No específico. Sensibilidad baja (50%) en fases iniciales.
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Ac. AntipéptidoCitrulinado presenta una sensibilidad 48% y una especificidad 96% en AR precoz.
    • 83. La presencia de Fc. Reumatoide Ig M + AFPC aumenta la sensibilidad a 63%.
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    RADIOGRAFÍA:
    • Su utilidad principal es determinar la intensidad de destrucción del cartílago y de la erosión ósea para valorar tipo de tratamiento.
    • 84. Características sugestivas pero no diagnósticas:
    - Osteoporosis yuxtaarticular o en banda.
    - Disminución de línea articular.
    - Imágenes osteolíticas: erosiones subcondrales, geodas.
    - Lugares de elección: muñecas, MCF, IFP, MTF de forma simétrica.
  • 85. EVOLUCIÓN AR MANO EN 10 AÑOS
  • 86. EVOLUCIÓN AR MANO EN 10 AÑOS
  • 87. EVOLUCIÓN AR MANO EN 10 AÑOS
  • 88. EVOLUCIÓN AR MANO EN 10 AÑOS
  • 89. EVOLUCIÓN AR MANO EN 10 AÑOS
  • 90. EVOLUCIÓN AR MANO EN 10 AÑOS
  • 91. AR AVANZADA. ALINEACIÓN.
  • 92. AR AVANZADA. ANQUILOSIS.
  • 93. AR AVANZADA. OSTEOPENIA.
  • 94. AR AVANZADA. DESTRUCCIÓN ÓSEA
  • 95. AR AVANZADA. QUISTES SUBCONDRALES.
  • 96. CRITERIOS DEFINIDORES DE LA PROGRESIÓN RADIOLÓGICA.
    • ESTADÍO I (PRECOZ):
    1.- No se evidencia destrucción articular radiológica.
    2.- Puede existir osteoporosis yuxtaarticular radiológica.
    • ESTADÍO II (MODERADA):
    1.- Evidencia radiológica de osteoporosis, con o sin ligera destrucción cartilaginosa y/o ósea subcondral.
    2.- No deben existir deformidades articulares, salvo una discreta limitación de la movilidad articular.
    3.- Puede existir atrofia muscular periarticular.
    4.- Pueden aparecer lesiones en tejidos blandos: nódulos, tenosinovitis.
    • ESTADÍO III (SEVERA):
    1.- Evidencia radiológica de destrucción cartilaginosa y ósea, junto co n osteoporosis.
    2.- Deformidad articular (subluxación, desviación cubital, hiperextensión con o sin anquilosis fibrosa u ósea.
    3.- Atrofia muscular intensa.
    4.- Lesiones de tejidos blandos.
    • ESTADIO IV (TERMINAL):
    1.- Criterios estadio III.
    2.- Anquilosis fibrosa u ósea.
  • 97. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    ECOGRAFÍA (ALTA RESOLUCIÓN):
    • Detecta inflamación con mayor sensibilidad que la exploración física, y permite distinguir derrame de sinovitis.
    • 98. Con la tc. ECO doppler se puede localizar aumento de vascularización sinovial relacionada con actividad inflamatoria.
    • 99. Más accesible que la RMN pero dependiente del explorador (detecta erosiones antes que Rx).
  • 100.
  • 101.
  • 102.
  • 103.
  • 104. TRATAMIENTO
    No es curativo. Buscamos aliviar el dolor, mejorar la función y prevenir las secuelas.
    Medidas generales: alternar reposo (disminuye la intensidad de la artritis) y ejercicio (evita rigidez, previene deformaciones…). Reposo absoluto sólo en fases agudas y si gran afectación del estado general.
  • 105. TRATAMIENTO
    TRATAMIENTO MÉDICO:
    • Analgésicos-antiinflamatorios: disminuyen los signos y síntomas de la enfermedad, aunque sin efecto sobre la evolución.
    • 106. Los glucocorticoides en dosis bajas retrasan la aparición y progresión de erosiones óseas.
    Por vía intraarticular producen alivio transitorio cuando el tratamiento sistémico no elimina la inflamación.
  • 107. PRECUACIÓN EN USO DE AINES
    > 65 AÑOS.
    INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.
    CIRROSIS HEPÁTICA.
    ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL.
    TRATAMIENTOS CON DIURÉTICOS O ANTICOAGULANTES.
    ALERGIA AL ÁCIDO ACETILSALICÍLICO.
  • 108. TRATAMIENTO
    FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME): Mejoría clínica y serológica. Frenan la progresión. Escasos efectos antiinflamatorios. Efectos beneficiosos en semanas o meses. Alta toxicidad.
  • 109. TRATAMIENTO
    El más utilizado es el METOTREXATE (se administra 1 o 2 dosis por semana vía oral o inyección subcutánea o intramuscular).
    En ocasiones, para optimizar los efectos se pueden combinar metotrexate y otro FAME tradicional o biológico o bien otras combinaciones de FAME.
  • 110.
  • 111. TRATAMIENTO
    FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME) BIOLÓGICOS: elaborados pr ingeniería genética muy eficaces para frenar el proceso inflamatorio de la membrana sinovial y prevenir el daño articular. Los más utilizados bloquean o contrarrestan el FNT-α: el adalimumab,etanercept, infliximab, golimubab y certolizumabpegol.
  • 112. TRATAMIENTO
    No suelen generar efectos adversos graves (picor o reacciones locales alérgicas leves en zona de administración), infecciones (pulmonares).
    Hay otros FAME biológicos que actúan sobre otras vías de la inflamación: Rituximab, abatacept y tocilizumab.
  • 113.
  • 114.
  • 115. MANIFESTACIONES QUE DEBEN MOTIVAR UNA RÁPIDA CONSULTA CON UN REUMATÓLOGO Y FACTORES INDICADORES DE ARTRITIS PERSISTENTE
  • 116. FISIOTERAPIA
  • 117. BIBLIOGRAFÍA
    MONOGRAFÍAS S.E.R. (Sociedad Española de Reumatología). SEMIOLOGÍA DE ENFERMEDADES REUMÁTICAS. Editorial Médica Panamericana. 2006.
    MANUAL S.E.R. DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS (3ª EDICIÓN). Editorial Médica Panamericana). 2000.
    REUMATOLOGÍA CLÍNICA. Artritis reumatoide precoz. Edición en español de BestPractice & ResearchClinicalRheumatology. EarlyRheumatoidArthritis, Volume 23, Number 1, February 2009.
    ARTRITIS REUMATOIDE. Información actualizada para pacientes y familiares. Coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis). 2010.
    GUÍA DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO ENATENCIÓN PRIMARIA (2ª EDICIÓN). Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). 2009.
    REUMATOLOGÍA. Curso MIR Oviedo. 2005.
    DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN PATOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA (DIM). Curso de Formación . Clínica Universidad de Navarra. 2010.
    IMAGEN EN ARTRITIS REUMATOIDE (IMAR). WyethFarma S.A. 2008.
    YEAR BOOK OF RHEUMATOLOGY. American College of Rheumatology. 1994.
    ESTUDIO EPISER. Sociedad Española de Reumatología.
    Pubmed. Com.
  • 118. Presentación de la pantalla panorámica
    Aunque no tenga una pantalla panorámica, podrá crear y presentar diapositivas con el formato 16:9. La función Presentación con diapositivas de PowerPoint siempre ajusta el tamaño de las diapositivas para que encajen en cualquier pantalla.
    Esta plantilla tiene un formato con una relación de aspecto “panorámica” 16:9. Se trata de una formar ideal de aprovechar los equipos portátiles, televisores y proyectores equipados con pantallas panorámicas.
  • 119. Ventajas de la pantalla panorámica
    El material dispuesto verticalmente se ajusta de forma más natural.
    La pantalla panorámica aporta espectacularidad a los gráficos e imágenes.
  • 120. Gráficos en pantalla panorámica
    Incluso un solo gráfico, como un diagrama, se puede presentar de forma más espectacular en la pantalla panorámica.
  • 121. Imágenes en pantalla panorámica
    Las imágenes se presentan de manera más espectacular en pantalla panorámica.
  • 122. Crear presentaciones 16:9
    Si desea configurar una presentación para pantallas panorámicas, realice uno de los siguientes procedimientos:
    Empiece con esta plantilla. Simplemente elimine las diapositivas de ejemplo y agregue su propio contenido.
    O bien, vaya a la ficha Diseño y abra el cuadro de diálogo Configurar página. Haga clic en la lista desplegable de tamaño de la diapositiva y elija Presentación en pantalla (16:9) (Nota: también se admite la relación 16:10 que es una resolución común para portátiles con pantalla panorámica.)
    Importante: Comience siempre con el tamaño de las diapositivas establecido en la relación de aspecto que desea utilizar. Si cambia el tamaño de las diapositivas después de crear algunas de ellas, las imágenes y otros gráficos ajustarán su tamaño, de forma que su apariencia podría mostrarse distorsionada.
  • 123. Sugerencias de presentación con diapositivas
    Para realizar la presentación en formato panorámico verdadero, es necesario un equipo y, opcionalmente, un proyector o panel plano que pueda mostrar resoluciones en formato panorámico.
    Las resoluciones panorámicas comunes de un equipo son 1280 x 800 y 1440 x 900. (Realmente tienen una relación de aspecto de 16:10, pero funcionarán perfectamente en proyectores y pantallas con formato 16:9.)
    Las resoluciones de los televisores de alta definición estándar son 1280 x 720 y 1920 x 1080.
    Utilice el patrón de prueba de la diapositiva siguiente para comprobar la configuración de la presentación con diapositivas.
  • 124. Patrón de prueba de pantalla panorámica (16:9)
    Prueba de la relación de aspecto
    (Debe parecer circular)
    4x3
    16x9