Cvrs y ar

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Leflunomida: fármaco inmunomodulador en el tratamiento de la artritis reumatoide

Calidad de vida en la artritis reumatoide
Enrique Batlle-Gualda y Concepción Chalmeta Verdejo
Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de Alicante. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández.

Introducción Calidad de vida relacionada con la salud
La reumatología se encuentra en un gran momento. Si nos preguntaran por nuestro nivel de calidad de
Los reumatólogos estamos disfrutando de notables vida, a buen seguro que cada uno de nosotros se-
avances en enfermedades tan dispares como la ar- ría capaz de dar una respuesta más o menos ajusta-
trosis, la osteoporosis y la artritis reumatoide (AR). da a la realidad, basada en una idea más bien intui-
Se puede afirmar sin exagerar que tenemos la suer- tiva del significado de calidad de vida. Sin
te de asistir a una época fascinante con importantes embargo, la dificultad surge al dar un paso más y
cambios en el seguimiento y tratamiento de las en- tratar de definir el concepto de calidad de vida. En-
fermedades reumáticas. Una característica de la seguida se da uno cuenta de que varía con las per-
reumatología moderna es la utilización de instru- sonas, las circunstancias, los lugares y las culturas.
mentos de evaluación estandarizados en el segui- Es más, una misma persona puede cambiar de opi-
miento de los enfermos. Esto mismo ha ocurrido nión a lo largo de los años en función de su edad,
antes en otras especialidades médicas. Se trata de estado de salud, relaciones personales o nivel ad-
una necesidad ineludible si se quiere avanzar. En quisitivo, por citar algunos de los factores posibles.
la actualidad, con un conjunto reequilibrado de va- Y nadie negará que la calidad de vida también de-
riables podemos describir las características clínicas pende de factores medioambientales (clima, polu-
de los pacientes de una forma mucho más precisa, ción), sociales (conflictos, migraciones, guerras,
válida y sobre todo útil que antaño con el ya obso- entre otros), políticos (derechos, libertades) o eco-
leto: peor, igual o mejor. Es indudable que la apari- nómicos (PIB de un país) que no tienen una vincu-
ción de nuevos y superiores tratamientos para la lación tan directa con la salud. Se trata, pues, de un
AR debe ir acompañada de la utilización de méto- concepto complejo, multidimensional, que no sólo
dos clínicos más sensibles y completos, capaces de guarda relación con elementos relativamente objeti-
detectar las mejorías terapéuticas de una forma vos como la salud, el tipo de trabajo o el nivel so-
consistente. Entre las áreas de mayores avances en cioeconómico, sino que también depende de cues-
los últimos años destaca la evaluación de la calidad tiones tan subjetivas como la escala de valores, las
de vida, producto de un interés por aspectos cuali- creencias y las expectativas de cada persona, todo
tativos, centrados en el paciente, dando paso a una ello, a su vez, integrado en un marco biográfico in-
visión menos anatómica y más funcional de las en- dividual, familiar, social y medioambiental que
fermedades crónicas. En las siguientes líneas se re- cambia para cada persona, grupo o país. Un con-
visan algunos conceptos básicos sobre la evalua- cepto demasiado abstracto e impreciso, carente de
ción de la calidad de vida y los métodos más consenso previo sobre su significado y, por tanto,
extendidos para su medición en la AR. Se pasa re- sin una base suficiente para construir una teoría o
vista a los principales cuestionarios genéricos y es- un modelo de medición.
pecíficos, haciendo especial hincapié en el Health En ciencias de la salud se prefiere hablar de calidad
Assessment Questionnaire (HAQ). Al final se añade de vida relacionada con la salud (CVRS) cuando se
un anexo donde se explica de forma detallada el intenta evaluar aquélla en función del grado de sa-
procedimiento estándar de puntuación del cuestio- lud, en un intento de acotar el problema, con una
nario de discapacidad HAQ que esperamos facilite visión más realista, que huye de la ambigüedad e
su utilización y resuelva las dudas más frecuentes. imprecisión, dada la imposibilidad de definir el con-
cepto de calidad de vida1,2. Los contenidos de la
CVRS se suelen dividir en tres dimensiones: física,
psicológica y social, en una clara referencia a las
Correspondencia: Dr. E. Batlle-Gualda. distintas áreas en que se ha dividido el concepto de
Sección de Reumatología.
Hospital General Universitario de Alicante. salud. Se trata de conocer cómo los estados de sa-
Pintor Baeza, s/n. 03010 Alicante. lud –o si se prefiere, las distintas formas de enfer-
Correo electrónico: batlle_enr@gva.es mar– modifican la calidad de vida de las personas

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Revista Española de Reumatología Suplementos, Volumen 1, Número 1, 2002

significa que los cuestionarios carezcan de bases
Enfermedad
conceptuales, sino que se trata de las respuestas
dadas por los distintos creadores a una realidad
más que a una teoría.
Paciente
Experiencia personal Importancia
Valores/creencias
Expectativas En los dos últimas décadas se ha producido un rá-
Percepciones
pido crecimiento de la producción científica en el
área de la CVRS. Las razones de este llamativo inte-
rés son diversas. Por un lado, el aumento de la pre-
Capacidad Bienestar Interacción
física psicológico social valencia de las enfermedades crónicas como conse-
cuencia de un envejecimiento de la población y
más altos niveles de bienestar, seguido de una ma-
yor sensibilidad por conocer el punto de vista del
Calidad de vida propio enfermo sobre su estado de salud ante pro-
relacionada con la salud cesos que carecen de curación y cuyo principal ob-
jetivo puede ser la mejoría de la calidad de vida. En
Figura 1. Esquema conceptual de calidad de vida relacionada con cierto sentido, es el resultado de una humanización
la salud.
de la atención sanitaria, pero también el fruto de un
deseo de aumentar el conocimiento sobre la histo-
física, piscológica y socialmente, pero desde el pun- ria natural de estos procesos y establecer su interre-
to de vista del paciente (fig. 1). Muchos autores lación con factores pronósticos. Por último, los
añaden una cuarta dimensión: las sensaciones so- avances tecnológicos, acompañados de un rápido
máticas, en referencia a los síntomas o experiencias incremento en el gasto sanitario, han motivado una
desagradables relacionados con la enfermedad (do- mayor preocupación por la evaluación de los nue-
lor, rigidez, malestar, náuseas, disnea, etc.). Desde vos tratamientos y tecnologías, desde el punto de
un punto de vista pragmático se podría definir la vista del individuo y de la sociedad, para contar
CVRS como el efecto que una enfermedad y su tra- con mejores elementos de juicio ante la toma de
tamiento tienen sobre la distintas funciones del en- decisiones en planificación sanitaria. Bajo todos
fermo, pero tal como lo percibe el propio enfermo. esos planteamientos subyace una idea: toda aten-
A su vez, cada una de esas dimensiones se puede ción sanitaria, además de aliviar los síntomas y pro-
dividir en subdimensiones, dominios, categorías o longar la supervivencia, debe mejorar la calidad de
componentes, lo que suele depender de las prefe- vida y el bienestar de las personas.
rencias de los autores en la forma de enumerarlas.
Así, el dolor y la movilidad serían categorías, o do-
Evaluación
minios, de la dimensión física, mientras que la an-
siedad y la depresión constituirán categorías de la Los cuestionarios son el método convencional de
dimensión psicológica. Por supuesto, se puede medir de forma operativa la CVRS. Se parte de la
avanzar en el nivel de subclasificación, pero a me- base de que el mejor informador es el propio sujeto,
dida que se subdividen los dominios y categorías, por lo que estos instrumentos facilitan información
es cada vez mayor el grado de superposición y re- sobre salud autopercibida. Esta subjetividad ha sido
sulta menos clara la diferenciación entre los mis- tenida por muchos –cada vez menos– como uno de
mos, en especial en lo referente a las dimensiones sus puntos débiles («datos blandos»), lo que no deja
psicológica y social. El lector debe tener presente de ser un reflejo de cierto desconocimiento de los
que, a grandes rasgos, éste es el esquema seguido problemas de medición que plantean muchos de los
por los cuestionarios de CVRS; aunque con fre- considerados «datos duros». Por otra parte, ¿de qué
cuencia se utilizan denominaciones diferentes para otra forma se podría evaluar la CVRS? ¿Quién mejor
referirse a escalas o dominios que abordan concep- que el propio enfermo para explicar cómo su enfer-
tos idénticos o muy similares, lo que favorece cier- medad afecta a su calidad de vida? Otras opciones
ta confusión. Esto puede parecer extraño, pero se basadas en la observación o el juicio de terceras per-
trata de una consecuencia bastante lógica si se tie- sonas no son menos complejas ni están exentas de
ne en cuenta que los cuestionarios de CVRS más problemas. Además, se ha demostrado que los valo-
que ser el resultado de una elaborada teoría sobre res y preferencias que los pacientes y los médicos
el concepto de salud y su forma de medirlo surgen priorizan en esta materia pueden diferir bastante6.
de necesidades de medición concretas y diferentes, Los cuestionarios son instrumentos de medición,
transformadas en ítems, dominios, categorías o di- compuestos por preguntas agrupadas (ítems) en
mensiones por los investigadores en función de los una o más escalas que aportan información sobre
intereses operativos de cada momento3-5; esto no los componentes de la salud. Como ya se ha dicho,

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Batlle-Gualda E, et al. Calidad de vida en la artritis reumatoide

Cuestionarios

Genéricos Específicos

Capacidad Síntomas
física

Capacidad
Perfiles de salud Bienestar física
psicológico

Interacción Otras
social dimensiones

Figura 2. Diferencias entre cuestionarios genéricos y específicos.

existe cierta arbitrariedad en la elección del térmi- las enfermedades crónicas o la evaluación de nue-
no –escala, dominio, categoría, componente– bajo vos tratamientos1,8-10.
el cual se agrupan los ítems que evalúan un cons- Conviene no confundir los cuestionarios de CVRS,
tructo específico (p. ej., desplazamiento, cuidado verdaderos instrumentos de medición con caracte-
personal, rol social o distrés psicológico). Es indu- rísticas psicométricas bien conocidas, con los cues-
dable que la presencia de dolor, discapacidad, an- tionarios utilizados en las encuestas u otros tipos
siedad o limitación en la interrelación social son de estudios epidemiológicos o clínicos, de validez
consecuencias importantes de la enfermedad que menos contrastada y que obedecen a objetivos de
reducen la calidad de vida y modifican el pronósti- otra índole como, por ejemplo, la recogida sistemá-
co. Otra cuestión es cómo medir estos constructos tica de datos.
de una forma válida y fiable. Los cuestionarios de CVRS, en función de sus objeti-
Los autores tratan de capturar dicha información vos, se suelen clasificar en dos grandes grupos: cues-
de la forma más sencilla posible mediante la utili- tionarios genéricos de salud y cuestionarios específi-
zación de ítems y escalas que evalúan cuestiones cos para enfermedades o situaciones concretas11.
relacionadas con actividades frecuentes de la vida
diaria y que han demostrado su relevancia con
Cuestionarios genéricos
respecto al concepto que se intenta medir. Por
tanto, tras una apariencia relativamente sencilla, a Proporcionan una estimación del estado de salud
menudo se esconde una compleja y prolongada físico, psicológico y social, autopercibido por el su-
elaboración destinada a obtener el mejor instru- jeto, basándose en diferentes ítems sobre activida-
mento de medida que permita conseguir el objeti- des, sentimientos y emociones que abarcan un
vo propuesto. Los cuestionarios de CVRS evalúan gran número de situaciones de la vida diaria. Pre-
aspectos de la salud relevantes para el enfermo, el domina, por tanto, el componente subjetivo. Los
clínico, el investigador o el gestor de los servicios ítems agrupados en escalas, dominios o categorías
sanitarios, que no se pueden medir de otra forma varían de un cuestionario a otro, pero finalmente
y que van más allá del ámbito biológico, fisiológi- permiten obtener una puntuación para la salud físi-
co o clínico, evaluado con otras técnicas Las carac- ca, psicológica y social. En ocasiones la informa-
terísticas métricas de un cuestionario vienen dadas ción de todo el cuestionario se puede resumir en
por su fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio. una única puntuación, a menudo denominada índi-
Si bien su eficacia y cualidades métricas se han ce. Dado que permiten obtener una imagen del ni-
puesto de manifiesto en numerosas investigacio- vel de salud de una población, también se les co-
nes, su uso no está exento de críticas3,5,7. En la ac- noce como perfiles de salud. Entre sus ventajas
tualidad se han convertido en herramientas im- cabría citar que permiten describir el grado de sa-
prescindibles para la evaluación de la salud en lud de grupos de población o de enfermos, con
grupos de población, la medición del impacto de una misma o diferentes enfermedades, y comparar-

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TABLA 1. Componentes de la salud evaluados por los principales cuestionarios genéricos de salud
PCE PSN SF-36 EQ-5D*

Dimensión física
Movilidad (10) Movilidad física (8) Función física (10) Movilidad (3)
Desplazamiento (12)
Cuidado y movimiento
corporal (23) Cuidado personal (3)
Tareas domésticas (10) Limitaciones de las actividades Limitaciones del rol Actividades cotidianas (3)
cotidianas (7) por problemas físicos (4)
Trabajar (9)
Entretenimiento y
pasatiempos (8)
Comer (9)
Dormir-descansar (7) Sueño (5) Dolor (2) Dolor/malestar (3)
Dolor (8)
Dimensión psicosocial
Relaciones sociales (20) Aislamiento social (5) Función social (2)
Actividad emocional (9) Reacciones emocionales (9) Salud mental (5) Ansiedad/depresión (3)
Energía (3) Vitalidad (4)
Actividad intelectual (10)
Comunicación (9)
Limitaciones del rol por
problemas emocionales (3)
Salud general (5) Salud general (1)
Cambio estado salud (1) Cambio estado salud (1)
*Asignación de preferencias
a los estados de salud (14)
PCE: Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad (SIP); PSN: Perfil de Salud de Nottingham; SF-36: Cuestionario de Salud SF-36;
EQ-5D: EuroQol 5-D; *Este apartado es opcional (EQ-5D).

los entre sí, o evaluar el resultado de una interven- Es importante comprender que el contenido de un
ción: un nuevo fármaco, un programa de ejercicios, cuestionario depende de su objetivo y las bases con-
una estrategia de prevención. ceptuales sobre las que se ha construido. Para el pro-
A diferencia de los cuestionarios específicos, los fano es fácil caer en la tentación de juzgar por igual
cuestionarios genéricos no están orientados a nin- todos los cuestionarios de salud, como si se trataran
guna enfermedad en particular (fig. 2). Precisamen- de herramientas equiparables con idénticas finalida-
te por ello no incluyen síntomas en sus escalas, des y funciones. Nada más lejos de la realidad. Para
con la excepción del dolor –común a toda dolen- entender las diferencias que existen entre ellos es
cia–; de ahí que sean menos sensibles a los cam- fundamental prestar atención al objetivo de cada uno.
bios de la enfermedad, puestos de manifiesto con En este sentido puede ser de interés intentar conocer
variaciones de los síntomas que habitualmente sí las circunstancias o los retos que trataron de afrontar
recogen los cuestionarios específicos. En este senti- los autores con la creación de un nuevo cuestionario.
do suelen tener un contenido cuya apariencia es En cualquier caso, una comparación detallada de los
de menor relevancia para el clínico, en especial si mismos permitirá establecer las diferencias.
se comparan con los cuestionarios específicos, aun-
que proporcionan información complementaria. Valoración de los cuestionarios genéricos en la ar-
Además, suelen ser algo más largos y más comple- tritis reumatoide (tabla 1). Los cuestionarios genéri-
jos de administrar, lo que va seguido de cierta difi- cos de CVRS han demostrado ser válidos en el es-
cultad en su interpretación. A su favor está que tudio de los enfermos con AR.
ofrecen una visión más global del estado de salud El Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad
al incorporar el efecto de la morbilidad asociada y (PCE), por ser el más antiguo, fue utilizado en pri-
permiten comparar diferentes procesos entre sí. mer lugar con éxito en la AR18,19. La información
Entre los perfiles de salud de uso más extendido cabe que proporciona es muy completa, pero su exten-
citar el Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad sión –136 ítems agrupados en 12 categorías– lo
(Sickness Impact Profile), el Perfil de Salud de Notting- convierten en inviable para su uso clínico, por
ham (Nottingham Health Profile), el Cuestionario de Sa- lo que queda relegado a la investigación.
lud SF-36 (Short-Form-36) y el European Quality of Life El Perfil de Salud de Nottingham (PSN) consta de
Measure (EuroQol 5-D). Todos cuentan con una versión dos partes. La primera contiene 38 ítems, de res-
adaptada de forma rigurosa a nuestro país12-15. En la ta- puesta sí/no, agrupados en 6 categorías: energía, do-
bla 1 se resumen las principales características de estos lor, movilidad física, reacciones emocionales, sueño
cuestionarios. Se puede encontrar información adicional y aislamiento social13,20,21. La segunda incluye siete
en revisiones recientes16,17. ítems, también de respuesta sí/no, sobre limitación

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funcional en 7 actividades de la vida diaria. Hous- El Cuestionario de Salud SF-36 (SF-36) consta de
sien et al22 estudiaron el comportamiento de la pri- 35 ítems agrupados en 8 categorías: función física,
mera parte del PSN en un estudio transversal con limitaciones del rol por problemas físicos, dolor,
200 pacientes consecutivos y su relación con las va- percepción de la salud general, vitalidad, función
riables de actividad incluidas en el conjunto mínimo social, limitaciones del rol por problemas emocio-
de parámetros –se incluyeron el Disease Activity nales y salud mental; cada una de las cuales pro-
Score (DAS)– y el HAQ. Los resultados presentaron porciona una puntuación individual14,26,27. Un ítem
diferencias significativas en todas las subescalas del adicional evalúa el cambio de salud en el tiempo.
PSN entre los pacientes agrupados en tres niveles de Las 8 categorías se pueden resumir en dos escalas:
actividad, según valores del DAS. Así, las personas una física y una mental, con una puntuación para
con mayor actividad inflamatoria tenían peores pun- cada una de ellas27, pero no se puede obtener un
tuaciones para las escalas de dolor, sueño, movili- índice global para todo el cuestionario. La puntua-
dad, energía, reacciones emocionales o aislamiento ción final de las 8 categorías del cuestionario se
social. Estos datos apoyan la capacidad discriminati- basa en algoritmos complejos que precisan de un
va del cuestionario en relación con el grado de acti- programa informático para su cálculo.
vidad de la enfermedad. Estos autores prefirieron el Ruta et al28 evaluaron las características psicométricas
PSN al SF-36 o el EuroQoL, por presentar unos ítems del SF-36 en la misma población utilizada para eva-
redactados en lenguaje muy sencillo, de la calle, de luar el EQ-5D24. Observaron una buena fiabilidad en
fácil comprensión y respuesta (ítems de respuesta cada una de sus 8 categorías y también una acepta-
sí/no). Las características de este cuestionario facili- ble validez en 6 de ellas, con excepción de dos: limi-
tan su uso en la clínica diaria, aunque es algo me- taciones del rol por problemas físicos y limitaciones
nos sensible al principio de la enfermedad. del rol por problemas emocionales y salud mental. El
El EuroQol-5D (EQ-5D) consta de tres partes. La comportamiento de las dos escalas resumen, física y
primera permite evaluar el estado de salud a través mental, fue igualmente correcto. Posteriormente se
de 5 dimensiones: movilidad, cuidado personal, ac- han realizado muchos estudios que permiten afirmar
tividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/de- que el SF-36 es el cuestionario genérico de CVRS
presión15,23. Cada una tiene tres ítems que definen más ampliamente utilizado en reumatología.
tres niveles de gravedad –sin problemas, con algu-
nos problemas, con muchos problemas–, con lo Consideraciones prácticas. Las dudas iniciales so-
que es posible obtener 243 estados de salud dife- bre la utilidad de los cuestionarios genéricos de
rentes (3 × 3 × 3 × 3 × 3). El enfermo sólo tiene CVRS, sobre todo respecto a su sensibilidad29, re-
que escoger en cada dimensión el ítem que mejor sultado de los escasos estudios realizados hasta
refleja su estado de salud. La información de esta 1997, se han ido disipando gracias a la intensa in-
parte es equivalente a un cuestionario genérico de vestigación llevada a cabo en los últimos 5
salud. La segunda parte facilita una puntuación glo- años30,31. Los ensayos clínicos más recientes sobre
bal del estado de salud mediante una escala análo- terapias biológicas y leflunomida han demostrado
ga visual milimetrada vertical –termómetro– de 200 la capacidad de detectar cambios de estos instru-
mm cuyos extremos indican: 0, peor estado de la mentos y la importancia de la información comple-
salud imaginable, y, 100, mejor estado de salud mentaria que aportan. A partir de ahora cualquier
imaginable. La tercera parte, más compleja, incluye fármaco nuevo con efecto modificador de la enfer-
14 estados de salud diferentes que el individuo de- medad deberá demostrar su eficacia en la mejoría
berá evaluar para conocer los valores asignados de la CVRS. A modo de ejemplo, en la figura 3 se
por él a cada estado. También se pueden aplicar exponen los resultados de comparar la eficacia de
los valores obtenidos en muestras estándar de la leflunomida, metotrexato y placebo en la CVRS me-
población. Este último apartado corresponde a un dida con el SF-36 a los 12 meses de tratamiento32,33.
cuestionario de utilidad y se utiliza en estudios La leflunomida no sólo presentó una clara superio-
económicos de coste-efectividad. La primera y se- ridad frente a placebo, sino que demostró una me-
gunda parte son las de mayor uso por su sencillez. joría significativa frente a metotrexato en las cate-
Hurst et al24 evaluaron en un amplio estudio las ca- gorías de dolor y energía.
racterísticas métricas de las tres partes del EQ-5D Las recomendaciones sobre la utilización de estos
en 233 pacientes con AR. Observaron unos valores cuestionarios van más allá de los ensayos clínicos,
adecuados de fiabilidad, validez y sensibilidad al siendo deseable su uso en estudios observacionales34.
cambio, sobre todo para la escala visual análoga Debe tenerse en cuenta que la CVRS y las alteracio-
global y el módulo de utilidad. Sin embargo, Wolfe nes radiológicas pueden ser las únicas variables capa-
y Hawley25, en un estudio publicado el mismo año, ces de detectar cambios a largo plazo; mientras que
manifestaron serias dudas sobre la validez de este los indicadores de actividad inflamatoria –VSG, re-
cuestionario en pacientes con AR, aunque estos au- cuentos articulares, DAS– fluctúan e incluso mejoran,
tores usaron pesos obtenidos de la población gene- la discapacidad física, la interacción social, o el daño
ral sana para calcular el módulo de utilidad. radiológico tienden a aumentar y acumularse35.

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24 A:SF-36 Placebo
MTX
*
20
LEF
16

12
*

8

4

0
Función Rol físico Dolor Vitalidad Función Rol Salud
física Salud social emocional mental
–4 general

B:HAQ

Vestirse Levantarse Comer Caminar Higiene Alcanzar Prensión Actividades Total
0,2

0,1

0,0

–0,1

–0,2

–0,3

–0,4
* *
–0,5 * *
* *
–0,6

Figura 3. Mejoría en cada una de las 8 categorías del SF-36 (A) y cada una de las 8 áreas del HAQ (B) tras 12 meses de tratamiento con placebo,
metotrexato (MTX) o leflunomida (LEF). Las barras representan diferencia media (valor final menos valor basal). En el SF-36 los valores positivos
indican mejoría. En el HAQ los valores negativos indican mejoría. Análisis por intención de tratar. *P < 0,05 leflunomida frente a metotrexato.
Modificada de Strand et al 32.

Los cuestionarios genéricos permiten comparar po- lizar el perfil de salud de distintas enfermedades
blaciones diferentes entre sí. Por ejemplo, en el en- (se ha comparado el perfil de salud de los pacien-
sayo de leflunomida se compararon las puntuacio- tes con AR y lupus eritematoso sistémico36, artritis
nes de los enfermos con AR y la población sana psoriásica37, artrosis y fibromialgia25, así como com-
norteamericana32. Así se pudo comprobar que los parar el impacto de la AR con el de otras enferme-
enfermos con AR presentaban peores niveles de dades crónicas38.
CVRS en todas las categorías del SF-36, con una di- Aunque ningún cuestionario genérico ha demostra-
ferencia más acentuada en las categorías del com- do una clara superioridad sobre los demás, la reali-
ponente físico de la salud: limitaciones del rol por dad pone de manifiesto que el SF-36 se ha impues-
problemas físicos, dolor, función física y vitalidad. to en la mayoría de los estudios39. Cuando el lector
Los cuestionarios genéricos también permiten ana- desee elegir un cuestionario de CVRS, conviene te-

14



ner presente las razones que motivaron su creación TABLA 2. Modelo seguido en la versión completa
y el objetivo para el que fue diseñado, sus caracte- del Health Assessment Questionnaire (HAQ), con
rísticas psicométricas, los resultados previos en sus 5 dimensiones y subdimensiones*
otros estudios y la opinión de los expertos17,40. A 1. Muerte 4. Toxicidad, iatrogenia
menudo aspectos como la facilidad de com- A. Fármarcos
prensión de los enfermos a los que irá dirigido el 2. Discapacidad física B. Quirúrgica
A. Extremidades superiores C. Investigación
cuestionario, los recursos disponibles –tiempo, dis- B. Extremidades inferiores
ponibilidad de personal de apoyo para la cum- 5. Costes
plimentación, facilidad de puntuación y gestión 3. Malestar A. Médicos y quirúrgicos
electrónica– o la experiencia previa del equipo in- A. Físico (dolor, cansancio) B. Sociales
B. Psicológico (depresión, – Empleo
vestigador condicionarán la elección. ansiedad)
C. Satisfacción – Desplazamiento
– Ayudas
Cuestionarios específicos
*Modificada de Fries JF. The assesment of disability: from first to
Los cuestionarios específicos para enfermedades future principles. Br. J Rheumatol 1983;22(Suppl):48-58.
reumáticas están centrados en la enfermedad y, por
tanto, incluyen las dimensiones de la salud más
afectadas por dichas dolencias, en especial la di- La popularidad alcanzada por la escala de discapa-
mensión física, y dentro de ésta la discapacidad y cidad ha convertido la denominación HAQ en sinó-
el dolor (fig. 2). En algunos cuestionarios se abor- nimo de la misma, pasando a un segundo plano el
dan, además, aspectos psicológicos (ansiedad y de- resto de los componentes. El cuestionario de disca-
presión) y sociales (interrelación social). pacidad del HAQ consta de 20 ítems que evalúan
El HAQ es el instrumento específico para enfermeda- el grado de dificultad (discapacidad física) autoper-
des reumáticas más conocido por los reumatólogos. cibida para realizar 20 actividades de la vida diaria
La experiencia con este cuestionario es amplísima. Se agrupadas en 8 áreas: vestirse y asearse, levantarse,
ha aplicado a casi todo tipo de procesos con buenos comer, caminar/pasear, higiene personal, alcanzar,
resultados y numerosos estudios han demostrado su prensión y otras actividades42,43. En el anexo, al fi-
fiabilidad, validez y sensibilidad al cambio41. Conviene nal del artículo, se hace una descripción más deta-
recordar que el HAQ completo es un cuestionario llada del cuestionario y se especifica su forma de
muy extenso que incluye 5 dimensiones: malestar, dis- puntuación. El HAQ se puede administrar de forma
capacidad, toxicidad por fármacos, coste económico y autoaplicada, si bien con frecuencia el enfermo
muerte42-44. Su creación se basó en un modelo elabo- puede necesitar de cierta ayuda. El tiempo necesa-
rado por Fries a principios de los ochenta para evaluar rio para su cumplimentación varía entre 5 y 10
el impacto o desenlace (outcome) de las artritis cróni- min. Existe una versión adaptada a nuestro país46.
cas42,45, basado en el punto de vista de los enfermos, y Se han utilizado otros cuestionarios como HAQ Mo-
que se puede considerar todavía vigente. Los enfer- dificado (Modified Health Assessment Questionnai-
mos desean, en primer lugar, permanecer con sus re, MHAQ), que es una versión reducida del HAQ,
funciones normales; en segundo lugar, no tener do- con solo 8 ítems, uno de cada área47,48. Utiliza el
lor ni otros síntomas de carácter físico, psicológico o mismo tipo de escala (Likert, de 4 niveles) que el
social; tercero, no sufrir ninguna iatrogenia como HAQ y se puntúa como el valor medio de los 8
consecuencia del tratamiento; cuarto, permanecer ítems. Aunque el MHAQ deriva del HAQ, la infor-
económicamente solventes a pesar de la enferme- mación que proporciona no es comparable. La ver-
dad, y por último vivir el mayor tiempo posible. Por sión española del MHAQ pudo ser autoaplicada por
tanto, este modelo divide el desenlace en 5 dimen- la mayoría de una muestra de pacientes con AR49.
siones, también denominadas «cinco D»: malestar Su principal ventaja es su sencillez, lo que facilita
(discomfort), discapacidad (disability), fármacos su uso sistemático en el seguimiento de pacientes.
(drugs), coste (dollars) y muerte (death). A su vez, Sin embargo, esa ventaja constituye su principal in-
cada una de ellas se puede dividir en subdimensio- conveniente, pues aporta menos información que el
nes y éstas en componentes (tabla 2). Por ejemplo, la HAQ estándar y plantea problemas psicométricos50.
dimensión malestar se puede dividir en física y psí- Sus autores han aumentado el número de ítems
quica. En la subdimensión física se incluirían el dolor para mejorar las características del cuestionario51.
y el cansancio, mientras que en la psíquica cabrían la El Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) es
depresión y la ansiedad. Es interesante que ninguna un cuestionario más completo que, además de la
de estas dimensiones implica la realización de prue- capacidad funcional y el dolor, evalúa aspectos psi-
bas complementarias, radiografías o exploraciones fí- cológicos y sociales. Consta de 45 ítems agrupados
sicas44. Las variables consideradas de desenlace están en 9 escalas: movilidad, actividad física, destreza,
relacionadas con la evolución de la enfermedad y, actividades del hogar, actividades de la vida diaria,
por tanto, adquieren mayor importancia a medida ansiedad, depresión, interacción social y dolor52. El
que pasa el tiempo. AIMS puede cumplimentarse de forma autoaplicada

15



nomida, la evaluación de la eficiencia relativa ofre-
60 Placebo ció aún mejores resultados para el HAQ, ocupando
50
MTX el segundo lugar después de la evaluación global
LEF de la enfermedad efectuada por el enfermo33. Aun-
Porcentaje

40 que existen discrepancias, y es muy importante
30 contar con experiencia propia, se ha señalado que
en la práctica clínica diaria una variación de dos
20 pasos en la escala del HAQ (el HAQ se puntúa en
10 una escala de 0 a 3 graduada en pasos de 0,125),
es decir, una variación de 0,250 puntos equivaldría
0
ACR20 HAQ SF-36 física SF-36 mental a un cambio real57. Algunos autores han puesto en
duda esta cifra elevándola a 0,31 para tener una
Figura 4. Mejoría ≥ 20% en diferentes cuestionarios de calidad de confianza del 80% de que el cambio es real, o de
vida tras 12 meses de tratamiento con placebo, metotrexato (MTX) o 0,500 para una confianza del 95%60. En respuesta al
leflunomida (LEF). Las barras representan porcentajes de responde- trabajo anterior, los autores del HAQ consideran
dores (mejoría ≥ 20%) en el HAQ, la escala física del SF-36 y la esca-
la mental del SF-36, y ACR20. Valores tomados de Strand V et al 32.
que se trata de una variación excesiva que equival-
dría a pedir un cambio de 10 articulaciones tume-
factas o una variación de 40 mm en la VSG para
como el HAQ, pero precisa de más tiempo, unos 20 considerarlas reales, según sus propios análisis61. Al
min, y su corrección es más compleja. A principios igual que en la interpretación de otros parámetros,
de los noventa los mismos autores, tras realizar una es fundamental poseer una mínima experiencia con
profunda revisión del cuestionario, crearon el el HAQ para poder interpretar sus resultados, y
AIMS253. Se añadieron tres nuevas escalas –función siempre en el contexto del enfermo, y no de forma
del brazo, trabajo y apoyo social–, con un total de aislada, sino conjuntamente con otras variables.
12 escalas, se modificaron los nombres de las anti- Por último, conviene tener presente que durante el
guas escalas para evitar confusiones, se estandariza- seguimiento clínico de los enfermos el HAQ puede
ron las respuestas de los ítems y el marco temporal ser la única variable capaz de detectar cambios a
al último mes. Esta parte central contiene 57 ítems. largo plazo (5 o 10 años) cuando otras no varían o
Se agregaron secciones para evaluar la satisfacción, incluso mejoran62.
los problemas atribuidos a la artritis y la autoasigna- Es evidente que un objetivo básico del tratamiento
ción de áreas prioritarias en las que mejorar. Poste- es prevenir y evitar la aparición de discapacidad. La
riormente se ha propuesto una forma reducida del relevancia para el enfermo y el clínico de la disca-
AIMS2; el AIMS2-SF (Short-form), que aportaría in- pacidad física convirtieron su evaluación en un ele-
formación similar pero de forma más eficiente54. En mento más del conjunto mínimo de parámetros re-
los últimos años se han creado algunos cuestiona- comendados en la evaluación de los enfermos con
rios específicos para la AR55,56 que intentan de for- AR incluidos en los ensayos clínicos, y base de los
ma sencilla evaluar la CVRS de estos pacientes. criterios de mejoría individual definidos por el Ame-
rican College of Rheumatology63,64. Posteriormente
Valoración de los cuestionarios específicos en la AR. estas recomendaciones se ampliaron en la conferen-
Los cuestionarios específicos tienen por objeto eva- cia OMERACT IV al campo de los estudios observa-
luar las consecuencias más inmediatas de la AR y cionales34. Las recomendaciones realizadas en nues-
que más preocupan al enfermo: la discapacidad fí- tro país por un grupo de expertos de la Sociedad
sica y el dolor. La experiencia disponible demues- Española de Reumatología sobre el tratamiento con
tra que consiguen esa meta57. Características como terapias biológicas van más allá e incluyen la eva-
la fiabilidad o la validez, de criterio o de construc- luación de la discapacidad física y el dolor entre los
to, han quedado probadas en numerosos estu- parámetros recomendados para el seguimiento de
dios42,46,58,59. De igual forma su capacidad de detec- estos enfermos65. En esta misma línea cabe ver las
tar cambios, no sólo en los ensayos, sino también recomendaciones de la primera Guía de Práctica
en el ámbito clínico, ha sido confirmada57. Los en- Clínica publicada por la Sociedad Española de Reu-
sayos clínicos realizados con leflunomida mostra- matología para el tratamiento de la AR, que también
ron una mejoría en la puntuación global del HAQ y aconseja la evaluación sistemática de la discapaci-
en cada una de las 8 áreas que lo forman (fig. 3), dad física y el dolor66. A pesar de su relevancia, la
con un porcentaje de respondedores similar al ob- mayoría de los reumatólogos no incluyen estas va-
servado en otras variables (fig. 4)32. Es más, la eva- riables en su evaluación clínica habitual. Así Wolfe
luación de la eficiencia relativa de las distintas va- y Pincus, basándose en los datos de una encuesta
riables demostró que el HAQ fue tan eficiente realizada a 645 reumatólogos de Estados Unidos,
como el número de articulaciones tumefactas en su afirmaban que, si bien la mayoría de las personas
capacidad para detectar cambios entre metotrexato acuden al reumatólogo por dolor, discapacidad,
y placebo (fig. 5)33. En el grupo tratado con leflu- cansancio o estrés psicológico, menos del 15% de

16



NAD 1,00

NAT 0,91

EGEP 1,55

EGEM 1,44

Dolor 1,19

MHAQ 0,91

VSG 1,00

PCR 1,19

HAQ 0,91

SF-36-MS 0,00

SF-36-PS 0,80

SF-36-función física 0,71

SF-36-dolor 0,88

0,0 0,4 0,8 1,2 1,6

Figura 5. Eficiencia relativa de las variables de evaluación clínica utilizadas en el grupo tratado con metotrexato frente a placebo. Se toma como
referencia el número de articulaciones dolorosas (NAD). Los valores más altos indican mayor capacidad de la variable de encontrar diferencias
entre metotrexato y placebo. NAT: número de articulaciones tumefactas; EGEP: evaluación global de la enfermedad efectuada por el paciente;
EGEM: evaluación global de la enfermedad efectuada por el médico; SF-36-MS: escala mental del SF-36; SF-36-PS: escala física del SF-36. Modifi-
cada de Tugwell P et al33.

los reumatólogos recogen de forma cuantificada esa funcional (HAQ), la actividad inflamatoria (DAS) y
información57. En nuestro país, en una encuesta rea- el daño radiográfico (método de Sharp) en 132 mu-
lizada por Enrique Batlle y Alejandro Balsa (datos jeres con AR de inicio prematuro seguidas durante
no publicados) durante el Congreso de la Sociedad 12 años. Observaron un deterioro radiográfico pro-
Española de Reumatología en un taller de evalua- gresivo y constante a lo largo de todo el seguimien-
ción clínica de la AR, más del 95% de los reumató- to, pero con fluctuaciones en el DAS y el HAQ. Las
logos manifestaron utilizar la VSG proteína C reacti- variaciones en el DAS explicaron mucho mejor los
va (PCR), la rigidez matutina y los recuentos cambios del HAQ que el deterioro radiográfico. Al
articulares, un 64% el dolor y el 46% el HAQ, en su inicio de la enfermedad, la correlación entre HAQ e
práctica habitual. Estos últimos datos son alentado- índice de Sharp fue muy débil, aunque con el tiem-
res, aunque deben contemplarse con cautela pues po (a los 6 y 12 años) fue mejorando pero sin supe-
se obtuvieron de clínicos muy motivados e indican rar al DAS. En definitiva, HAQ y DAS presentan una
un aumento del interés por la utilización de estos relación mucho más estrecha que HAQ y daño ra-
instrumentos en la práctica clínica diaria, dejando diográfico. Hallazgos parecidos han sido descrito
de ser sólo una herramienta de investigación. por varios autores68,69. Esto explica por qué el HAQ
puede alcanzar valores muy altos al principio de la
Consideraciones prácticas. Un aspecto novedoso enfermedad para luego mejorar con el tratamiento y
que se ha destacado en los últimos años es la rela- más adelante aumentar de forma gradual a medida
ción entre HAQ, actividad inflamatoria y daño es- que aparece el deterioro estructural69. Otros trabajos
tructural. Para muchas personas la idea de discapa- han puesto de manifiesto que la relación entre daño
cidad va asociada a lesión anatómica y daño estructural y discapacidad (HAQ) es mejor a partir
estructural; sin embargo, hoy día se sabe que la dis- de los 7-8 años de evolución; aun así el daño radio-
capacidad es el resultado de múltiples factores, gráfico sólo alcanza a explicar el 25% de la variabi-
siendo la actividad inflamatoria de la enfermedad el lidad del HAQ68,70. Cuando se han analizado otros
más importante de ellos. Factores como el dolor, la determinantes de la discapacidad, aparecen de for-
fatiga o el número de articulaciones tumefactas son ma sistemática factores de carácter psicosocial, que
determinantes más importantes que el daño radio- en las primeras fases de la enfermedad no deberían
gráfico en el grado de discapacidad. Drossaers-Ba- despreciarse, y que explican una parte significativa
ker et al67 estudiaron la evolución de la capacidad de la varibilidad del HAQ67,69,71,72.

17



Los estudios también demuestran que un tratamien- vo asociada con ser mujer y con un HAQ > 1 en el
to temprano y secuencial con fármacos modificado- momento de acudir el enfermo por primera vez78.
res de la enfermedad comporta una mejor capaci- En la misma línea, la remisión fue más probable en
dad funcional en comparación con estrategias los varones y en los pacientes con HAQ basal < 1.
previas asociadas a mayor discapacidad73-77. A su Todos estos datos apoyan la utilización en la prác-
vez, el valor del HAQ al inicio de la enfermedad tica clínica diaria de los cuestionarios, que además
es capaz de predecir la evolución posterior mejor de ser instrumentos muy eficientes para el segui-
que otras variables57. Por ejemplo, los datos del es- miento de los enfermos, son una valiosa fuente de
tudio ERAS –Early Rheumatoid Arthritis Study– de- información en estudios observacionales tan decisi-
mostraron que una peor capacidad funcional (clase vos en el conocimiento de enfermedades crónicas
funcional III-IV) a los 5 años de seguimiento estu- como la AR35.

ANEXO. Puntuación del cuestionario de discapacidad Health Assessment Questionnaire (HAQ)
Descripción del cuestionario
El HAQ es un cuestionario autoaplicado de 20 ítems que evalúan el grado de dificultad física autopercibida para realizar 20
actividades de la vida diaria agrupadas en 8 áreas: a) vestirse y asearse (2 ítems); b) levantarse (2); c) comer (3); d) caminar/pasear
(2); e) higiene personal (3); f) alcanzar (2); g) prensión (3), y h) otras actividades (3). Cada ítem se puntúa de 0 a 3 según la
siguiente escala: 0 = sin dificultad, 1 = con alguna dificultad, 2 = con mucha dificultad, 3 = incapaz de hacerlo. La puntuación final
del HAQ es una media de las 8 áreas, por lo que su recorrido varía entre 0 (no discapacidad) y 3 (máxima discapacidad) (fig. 6).
El cuestionario tiene, además, varias preguntas correctoras, divididas en dos grupos que evalúan la necesidad de la ayuda de otra
persona o de utilizar utensilios o ayudas técnicas para realizar las actividades descritas en los 20 ítems. El interés de estas preguntas
es que pueden modificar (corregir) la puntuación de las áreas a las que afectan (véase más adelante).
1. El cuestionario pregunta de forma específica si se necesita la ayuda de otra persona para cada una de las 8 áreas. La enferma
sólo debe marcar aquellas áreas para las que precise ayuda. Si no precisa ayuda, dejará la casilla en blanco.
2. El cuestionario también pregunta si se utilizan utensilios o ayudas técnicas. Aquí pasa lo mismo. La enferma sólo debe marcar
aquellos utensilios o ayudas que utilice. Si no usa ninguno, dejará las casillas en blanco. Debe tenerse en cuenta que cada utensilio
afecta a un área diferente (véase la tabla). Es una cuestión de sentido común.
Área Utensilios
Comer Cubiertos de mango ancho
Caminar/pasear Bastón, muletas, andador, silla de ruedas
Higiene personal Asiento o barra especial para el baño, asiento alto para el retrete
Prensión Abridor para tarros previamente abiertos

Procedimiento de puntuación
Primero. En cada una de las 8 áreas (vestirse y asearse, levantarse, comer, etc.) del cuestionario, se escoge la puntuación más alta
de los 2 o 3 ítems que la componen, por lo que se obtienen 8 puntuaciones. Así, los 20 ítems iniciales quedan reducidos a 8.
Ejemplo: si en el área c) comer el enfermo ha contestado lo siguiente:
¿Es usted capaz de...
1. Cortar un filete de carne? [1] (con alguna dificultad)
2. Abrir un cartón de leche nuevo? [2] (con mucha dificultad)
3. Servirse la bebida? [0] (sin dificultad)
la puntuación elegida será dos [2]. Es decir, el valor más alto de los tres ítems que componen el área c) comer.

Segundo. Mirar las preguntas correctoras. Muchas personas se confunden en este punto. La labor se facilita si se comprende el
significado de las preguntas correctoras. Su finalidad es evitar puntuaciones demasiado bajas que se producen si la enferma
responde que hace sus actividades sin dificultad [0] o con alguna dificultad [1], pero reconoce que precisa ayuda de otra persona o
algún tipo de utensilio o ayuda técnica para realizar esas mismas actividades.
Si en un área se obtiene una puntuación de [2] o [3] no es necesario mirar las preguntas correctoras. Pero si en un área se obtiene
una puntuación de [0] o [1], se deberá corregir la puntuación sólo si la enferma contestó que precisaba de la ayuda de otra persona
o de algún utensilio para realizar cualquiera de las actividades incluidas en dicha área –basta con que sólo sea una–. En ese caso la
puntuación inicial del área de [0] o [1] se convierte en [2], pero nunca en [3].

Ejemplo: Si en el área d) caminar el enfermo ha contestado:
¿Es usted capaz de...
1. Caminar fuera de casa por un terreno llano? [0] (sin dificultad)
2. Subir 5 escalones? [1] (con alguna dificultad)
pero más abajo ha indicado que utiliza muletas, la puntuación del área «caminar» será [2] en vez de [1].

Tercero. Calcular la media. Hallar la media de los 8 valores correspondientes a las 8 áreas descritas: a) vestirse; b) levantarse; c)
comer,... h) otras actividades. Ésa será la puntuación final del cuestionario de capacidad funcional HAQ.
La puntuación del HAQ puede oscilar entre 0 (sin incapacidad) y 3 (máxima incapacidad). En el caso de no contestar algún ítem se
asigna el valor más alto de los restantes ítems que formen dicha área. Si hubiera una o dos áreas completas sin respuesta, la suma
de las 7 o 6 áreas restantes se dividiría por 7 o 6, respectivamente, para obtener el valor medio, que estará entre cero y tres [0-3].
Un cuestionario con menos de 6 áreas contestadas carece de validez.

18



Con Con Incapaz
Sin alguna mucha de
Durante la última semana, ¿ha sido usted capaz de..... dificultad dificultad dificultad hacerlo
Comer Levantarse Vestirse

1. vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones
y atarse los cordones de los zapatos?.............................
2. enjabonarse la cabeza?....................................................
3. levantarse de una silla sin brazos?...................................
4. acostarse y levantarse de la cama?..................................
5. cortar un filete de carne? .................................................
6. abrir un cartón de leche nuevo? .......................................
7. servirse la bebida?............................................................
Caminar

8. caminar fuera de casa por un terreno llano?.....................
9. subir 5 escalones?......................................................
0 0,000
10. lavarse y secarse todo el cuerpo? .................................... 1 0,125
Higiene

2 0,250
11. sentarse y levantarse del retrete? .................................... 3 0,375
4 0,500
12. ducharse?......................................................................... 5 0,625
6 0,750
7 0,875
Alcanzar

13. coger un paquete de azúcar de 1 kg de
8 1,000
una estantería colocada por encima de su cabeza?........ 9 1,125
10 1,250
14. agacharse y recoger ropa del suelo?............................... 11 1,375
12 1,500
15. abrir la puerta de coche? ................................................. 13 1,625
Prensión

14 1,750
16. abril tarros cerrados que ya antes 15 1,875
16 2,000
habían sido abiertos? ....................................................... 17 2,125
18 2,250
17. abrir y cerrar los grifos? ................................................... 19 2,375
20 2,500
18. hacer los recados y las compras?.................................... 21 2,625
0tras

22 2,750
19. entrar y salir de un coche? ............................................... 23 2,875
24 3,000
20. hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos?
Señale para qué actividades necesita la ayuda de otra persona:
Vestirse, asearse.... Levantarse... Comer ............... Caminar, pasear ......
Higiene personal..... Alcanzar... Abrir y cerrar cosas.... Recados y tareas de casa....
Señale si utiliza alguno de estos utinsilios habitualmente:
Cubiertos de mango ancho............................ Bastón, muletas, andador o silla de ruedas .....
Asiento o barra especial para el baño .......... Asiento alto para el retrete ...............................
Abridor para tarros previamente abiertos......

Figura 6. Versión española del Health Assessment Questionnaire (HAQ) traducida y adaptada por J. Esteve-Vives, E. Batlle-Gualda, A. Reig y Gru-
po para la Adaptación del HAQ a la Población Española.

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